ERGE Y Hernia Hiatal

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ERGE Y HERNIA 
HIATAL
Dra. Patricia Caballero
Esófago
 Cilíndrico, muscular, 
hueco
 18 – 26 cm X 2 cm
 Ms. Constrictor inf. de la 
faringe (C6)→ Cardias 
(T11)
 2 capas musculares
 3 Estrechamientos
C6, T4, T10
 3 Segmentos
 Cervical
 Torácico
 Abdominal
Segmentos - Relaciones
 Cervical
 Tráquea.
 Glándula 
tiroides.
 A.
carótida 
izq.
 N.
laríngeos 
recurrente 
s.
 Torácico
 Tráquea (C5).
 Pleura parietal
 Arco aórtico
(C4)
 Bronquio P. 
Izquierdo.
 Pericardio (AI)
 Conducto
torácico
 N. Vago
 Abdominal
 Hiato esofágico.
 N. vagos.
 Peritoneo.
 Trascavidad de 
los epiplones.
 Curvatura 
gástrica mayor.
Irrigación
 Cervical
 Tiroideas inferiores
 Torácica
 Bronquiales
 Aórticas
 Intercostales
 Abdominal
 Gástrica izquierda
 Gástrica corta
 Frénica inf. izquierda
Drenaje
 Cervical
 Tiroideas 
inferiores→Braquicefálicas
 Torácico
 Plexo esofágico
 Ácigos→Braquicefálica izq.
 Hemiácigos →VCS
 Abdominal
 Gástrica izquierda
 Gástricas cortas
 Frénica inf. izquierda
Inervación
 Parasimpática
 F. aferentes: Esófago →
Núcleo dorsal del N. Vago
 F. eferentes: Núcleo ambiguo
→ Ns. vagos anterior y 
posterior
 Plexo esofágico →Ns. 
Esplácnicos Mayores
 Peristalsis, Ms. Estriado 
proximal
 Simpática
 Ganglios simpáticos 
cervicales y torácicos
 Ms. Liso
Histología
 Capas
 Mucosa
 Epitelio y lamina propia.
 Muscular de la mucosa
 Submucosa
 Glándulas
 Vasos
 Neuronas (Meissner)
 Muscular propia (2)
 Adventicia
Unión gastroesofágica
 Línea Z
 Cambio de epitelios
 Esfínter esofágico inferior - 12-20 
mmHg
 Engrosamiento de ambas 
capas
 Pilar derecho→Lig. 
frenoesofágico
 Circular→Oblicua int. y circular 
media
 Collar de Helvetius/corbata Suiza
 Fibras preganglionares (N.X)
Sustancias que modulan la 
contractilidad del EEI.
ERGE
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
Introducción
 Reflujo del contenido gástrico a través 
del EEI
Esófago u orofarínge
 75% Enfermedades esofágicas; 90% 
Esofagítis
 Causa de morbilidad digestiva más 
frecuente en la población.
 Erosiones esofágicas, ulceraciones, 
estenosis, esófago de 
Barret→Adenocarcinoma esofágico
Definición
- Cualquier síntoma o afección 
clínica consecuencia de la
exposición del epitelio esofágico 
y supraesofágico al jugo gástrico
-
Epidemiología
 En EU:
 El 5-10% pirosis diaria
 18% pirosis 1/semana
 44% pirosis 1/mes.
 10-20% Esófago de Barret.
 ♀ = ♂
 Raza Blanca
 Edad ↑
 48-79% Embarazo.
 Pacientes con síntomas extraesofágicos no son 
diagnosticados adecuadamente.
Patogénesis
 Incompetencia del EEI
 Relajaciones transitorias del EEI sin anormalidades
anatómicas (sustancias moduladoras).
 Hipotensión del EEI sin anormalidades anatómicas 
(distención gástrica).
 Distorsión anatómica de la unión esófago-gástrica
(hernia hiatal).
 Daño valvular permanente
 Exposición del epitelio esofágico → lesión + 
síntomas
 H.Pyllori→ERGE resistente
 RDGE → Bílis, pepsina, enzimas pancreáticas
Factores de riesgo
 Obesidad
 Alcoholismo/Tabaquismo
 Alimentos grasosos/condimentados
 Medicamentos
 Teofilina, aminofilina, butilhiosida, bloqueadores 
de canales de Ca
 Enfermedades del colágeno
 Esclerodermia
Cuadro Clínico
Síntomas esofágicos
 Pirosis
 Reflujo ácido/alcalino
 Regurgitación
 Disfagia, odinofagia
 Nauseas
 Eructos
 Dolor abdominal
 Epigastrio
Síntomas
extraesofágicos
 Dolor torácico
 Disnea
 Tos
 Sibilancias
 Broncoespasmo
 Erosiones dentales
 Voz ronca
Diagnóstico
Serie Esofagogastroduodenal 
(SEGD)
 Alteraciones anatómicas
Estenosis, hernia hiatal, tumores, diverticulos
 Evaluar algunos aspectos de la motilidad 
esófago-gástrica
Endoscopia
 Diferenciación entre ERNE y ERGE
Valorar efecto del reflujo crónico sobre el 
esófago.
En usencia de esofagitis no se descarta la 
enfermedad.
Existencia o ausencia de esófago de Barret.
Clasificación Savary-Miller 
modificada
Clasificación de Los Ángeles
Manometría
 Determinar la presión del 
EEI y la actividad 
contráctil del cuerpo 
esofágico y de los 
esfínteres durante la 
deglución
 Presión reposo EEI ↓ 10 
mmHg – reflujo 
patológico
 Presión ↓ 6 mmHg 
correlacion con 
enfermedad más grave y 
con peor respuesta al
 pHmetría 24 hrs
 Exposición en tiempo real, correlación 
sintomática, capacidad de evacuación del ácido
 pH ↓ de 4 discriminador entre reflujo gastroesofágico
fisiológico (normal) y patológico (anormal)
 Puntuación de DeMeester (6): ↑ 14.72 (+)
Tratamiento ERGE
 Modificaciones dietéticas y del estilo de vida.
 Tratamiento médico
 Reducción de la acidez gástrica
 Fármacos tónicos del EEI.
 Tx. quirúrgico.
Cambios en estilo de vida y 
dietéticos
 Elevar cabezal de la cama
 Modificar cantidad y composición de las comidas
 Evitar consumo de tabaco y AINES
 Evitar irritantes gástricos (grasas, café, alcohol, 
chocolate, menta, cítricos).
 Realizar comidas frecuentes (3 – 5), ligeras y poco
especiadas; aumentar consumo de fibra y agua
Tratamiento médico
 Antiácidos
 Acción sintomática rápida.
 Tomar después de los alimentos.
 Bicarbonato de Na
 Óxido de Al
 Carbonato de Mg/Ca
 Bloqueadores H2
 8 semanas
 Cimetidina 800mg/día
 Ranitidina 150-300mg/12 hrs
 Nizatidina 150-300mg/12 hrs
 Famotidina 20-40mg/12 hrs
 IBPs
 30 – 60 min. antes de la comida
 Omeprazol 20-40mg/día
 Lanzoprazol 30mg/día
 Pantoprazol 40-80mg/día
 Rabeprazol 10mg/día
 Esomeprazol 20mg/día
 Procinéticos
 Facilitan el vaciamiento gástrico.
 Aumentan la presión del esfínter
esofágico inferior.
 Metoclopramida 10 – 5 mg 4 
veces /día
 30 minutos antes de las comidas 
y al acostarse
 Domperidona 10 mg 3 - 4
veces /día
 Cisaprida 10 mg 4 veces /día
 Cinitaprida 1mg, 3 veces/día
 15 min antes de cada comida.
Tratamiento quirúrgico
Cirugía antirreflujo
Restablecer la función del EEI (aumentar su presión); hacer una nueva 
válvula que impida el reflujo.
 Funduplicatura total (de 360º) o 
de Nissen
 Envoltura del fundus por detrás 
del esófago (bufanda)
 Mantiene el esófago distal
intraabdominal.
 Más utilizado, buenos resultados 
y control de los síntomas (88-
90%)
 Laparoscópica/abierta
 Atrapamiento de gas, estenosis
luminal
Hernia Hiatal
 Diferencia de presiónes
 Intratorácico → -6 mmHg
 Abdominal → 6 mmHg
 Debilitamiento
 Lig. Frenicoesofágica, lig. arqueado medial, fascia
preaortica, musculatura hiatal.
 Traumatismos, cifoescoliosis, fenómenos 
degenerativos (envejecimiento), alts. 
congénitas, inflamación y cicatrices
 Ausencia del retroceso normal del EEI a su posición 
infradiafragmática tras la deglución
Efecto vacío durante
inspiración 
Tracción del estomago
Acortamiento del Esófago
Clasificación
Tipo I
Por desliamiento
• 75-90% ; 45-50
años
• Desplazamiento 
unión esófago-
gástrica → 
mediastino 
posterior.
• Saco de peritoneo 
parietal
parcial, posterior
→ estómago.
Tipo II 
Paraesofágica
• 14%; ↑60 años
• Desplazamiento 
del fondo gástrico
• Unión esófago-
gástrica en su 
posición 
intraabdominal 
normal.
• Tipo IV 
(paraesofágica 
compleja): 
desplazamiento de 
todo el estómago 
(estomago 
invertido), intestino 
y otros
Tipo III 
Mixta
• 0.8%
• Desplazamiento de 
la unión esófago-
gástrica y del 
fondo gástrico.
Tipo I Tipo II
Tipo III
Tipo IV
Cuadro clínico – H. por 
deslizamiento
 Asintomático/presenta síntomas de ERGE
 Dispepsia
 Complicaciones → ERGE
Esofagitis-estenosis esofágica/esófago de 
Barret
Broncoaspiración nocturna del contenido 
gástrico con neumonía aspirativa
Sangrado crónico esofágico
Cuadro clínico - H. paraesofágica y 
mixta
 Plenitud posprandial, saciedad temprana
 Náuseas, disfagia intermitente Dolor opresivo retroesternal bajo (durante o 
justo tras la ingesta)
 Disnea tras las comidas (presente en hernias 
grandes, por ↓ reserva respiratoria)
 Hemorragias, gastritis agudas
Complicaciones graves
Vólvulo gástrico organoaxial
 Giro sobre sí mismo del estómago prolapsado)
 Enrollamiento progresivo del estómago hacia 
el tórax
 Síntomas
 Dolor epigástrico de inicio
súbito, náuseas, vómitos y ausencia de 
distensión abdominal (Dx. Diferencial IAM)
 Estrangulación, necrosis y perforación gástrica 
intratorácica
 Neumopericardio o hidroneumotórax
Diagnóstico
 Radiografía de tórax simple anteroposterior y 
lateral
Hallazgo inesperado
 AP: imagen redondeada de partes blandas 
superpuesta a silueta cardíaca con o sin nivel 
hidroaéreo (más frecuente en hernias 
grandes), ausencia de burbuja gástrica
 Lateral: ↑ densidad retrocardíaca, nivel 
hidroaéreo más típico
Hernia Hiatal
Hernia Hiatal
SEGD
 Prueba de elección, definitiva.
 Da información adecuada anatómica y funcional 
(localización y tamaño de la hernia, esófago corto, 
peristaltismo esofágico y gástrico)
Endoscopia
 El hallazgo de un espacio entre la línea Z y el 
hiato mayor de 2 cm es diagnóstico de HH
 Pliegues gástricos que ↑ hacia la HH a través 
de hiato atónico
 Gastroscopio en retroflexión
Observación directa de la mucosa
Toma de biopsias
Valorar complicaciones
Hallar lesiones ulcerosas en cuello y saco 
herniario
 TAC abdominal
 Útil en ciertas indicaciones específicas:
 Localización anatómica transversal más precisa
 Estadiaje carcinoma que se complique con una 
HH
 Manometría
 Determinar
localización, tamaño, funcionalidad, peristaltismo 
y presión del EEI
 Descartar trastornos de motilidad esofágica 
previos al tx qx.
Tratamiento
 No hay un 
tratamiento 
médico
 Problemas
asociados
(ERGE)
 Tratamiento 
quirúrgico
 Fuduplicatura de 
Nissen
 Cierre de Hiato
Bibliografia
 M. H. Flosch; Netter Gastroenterología; 
Editorial Masson; Barcelona, España 2006; pg 
2-26, 70-75, 84-90.
 M. A. Rosero Arenas, et.al; Hernia deHiato; 
FMC. 2012;19(4):211-20
 V. H. Córdova Pluma, et.al; La pH-metría y la 
manometría esofágica como estudios útiles en 
Medicina Interna; Medicina Interna de México 
Volumen 27, núm. 3, mayo-junio 2011
Gracias!