Semiología de la apendicitis aguda y del plastrón 2011-1

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Inflamación aguda del apéndice cecal, cuya etiología específica no se puede establecer en la mayoría de los casos
	Gran impacto socioeconómico
	Mortalidad general: 1%
	Se conoce que en la época medieval aparece la descripción de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoración grande conteniendo pus y que fue denominada “Fosa Ilíaca”.
Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilíaca era originada por la inflamación del ciego y no del apéndice. 
	Se conoce que en la época medieval aparece la descripción de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoración grande conteniendo pus y que fue denominada “Fosa Ilíaca”.
Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilíaca era originada por la inflamación del ciego y no del apéndice. 
	El término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su notable “Inflamación perforante del apéndice vermiforme”. 
	Se conoce que en la época medieval aparece la descripción de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoración grande conteniendo pus y que fue denominada “Fosa Ilíaca”.
Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilíaca era originada por la inflamación del ciego y no del apéndice. 
	El término apendicitis fue propuesto en 1886 por el patólogo Reginald Fitz en su notable “Inflamación perforante del apéndice vermiforme”.
	En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa por ruptura del apéndice y a partir de entonces la operación para apendicitis se hizo común.
 
	La primera apendicectomía fue practicada por Claudius Amyand, cirujano principal del Hospital San Jorge de Londres en octubre de 1736.
	Charters Symonds extrajo un enterocolito del apéndice por un acceso posterior sin abrir la cavidad peritoneal (1885).
	Reginald Heber Fitz (1886) fue el primer cirujano que empleó el término apendicitis.
	McBurney (1887) describió su técnica la que se emplea aún extensamente.
	En 1971 se practica por vía laparoscópica (Mainz - Alemania)
	El apéndice vermiforme no es un vestigio, sino un órgano linfoide bien desarrollado.
	Depende del intestino medio.
	Existe sólo en el hombre y en los antropoides.
	Se origina en la cara postero-medial del ciego, en la unión de las tres tenias, a 2,5 cm de la valvula ileocecal.
					vista posterior
	Ausencia congénita del apéndice: Se han dado casos de personas a las que, mediante laparoscopia o laparotomía, se les ha descubierto una ausencia congénita del apéndice, aunque estos casos son muy raros y sólo se dan aproximadamente en una de cada 100.000 personas. 
	De estas personas que carecían de apéndice, no se ha conocido ningún caso de una función gastrointestinal o inmunitaria dañada.
	Variaciones en la posición: 
	Normal: región posterointerna del ciego a 2,5 cm por debajo de la válvula ileocecal. Este punto de origen en el ciego siempre es constante, no así su cuerpo y punta que pueden ser móviles.
	Variaciones: 
	retrocecal fija o libre  65,28%, 
	pélvica  31,01%, 
	subcecal  2,26%, 
	preileal  1%, 
	retroileal  0,4%. 
	Su incidencia exacta se desconoce por que no es una enfermedad de denuncia obligatoria.
	Se estima: 
	1,33 casos por mil hombres.
	0,99 casos por mil mujeres.
	De 10 a 20 años de edad la incidencia es más alta.
	Poco frecuente por debajo de los 2 años y en mayores de 60.
	Lifetime risk of undergoing appendectomy is between 7% and 12%.
	The maximal incidence occurs in the second and third decades of life.
	The male:female ratio of approximately 2:1 gradually shifts after age 25 years toward a 1:1 ratio.
	Típicamente se inicia con un disconfort progresivo en el medio del abdomen o en el epigastrio, causado por la obstrucción y del apéndice, estimulando los nervios viscerales autonómicos ( T8 a T10).
	Sigue un estado de anorexia y febrícula (<38.5°C) .
	A medida que la distensión del apéndice progresa, la congestión venosa estimula la peristalsis intestinal, causando una sensación dolorosa que rápidamente es seguida de nauseas y vómitos
	Otros síntomas incluyen anorexia (90%), nauseas and vómitos (70%), y diarrea (10%).
	Una vez que la inflamación se extiende en forma transmural hasta el peritoneo parietal las fibras somáticas del dolor son estimuladas y el dolor se localiza en FID. 
	La irritación peritoneal se asocia al dolor en movimiento, fiebre y taquicardia.
	Un cuarto de los pacientes se presentan dolor localizado y sin síntomas viscerales
	Cronología de Murphy:
	Dolor epigastrio, peri umbilical.( es un dolor continuo sordo, de intensidad moderada, que aumenta con la tos, los movimientos respiratorios o la deambulación y no cede al emitir ventosidades ni tras el vómito.)
	Náuseas.
	Vómitos.(95% de los pacientes)Chutro: “el vomito nunca precede al dolor”
	Dolor localizado en FID luego de 6 horas (El dolor es el síntoma más constante)
	Signo de Mc Burney en FID (punto de Mc Burney)
	Signo de Rovsing: palpación dolorora en FID al comprimir la FII.
	Signo de Dunphy: dolor al toser
	Palpación de masa abdominal: plastrón o absceso
	Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor. 
Signo de Chutro :		desviacion del ombligo
Signo de Mc Burney : 		dolor en el punto 
Signo de Blumberg : 		descompresion brusca
Signo de Aaron :		dolor en epigastrio.
Signo de Britain :		ascenso testicular 
Signo de Dunphy : 		dolor al toser.
Signo de Giordano : 		PP da dolor en FID 
Signo de Rousing-Meltzer: se le ordena al paciente que trate de elevar el muslo del plano de la cama con la pierna extendida. Será positivo cuando el miembro se detiene a cierta altura por le dolor (compresión del apéndice entre el dedo y el plano del psoas contraído). Se ve con frecuencia en las apendicitis retrocecales.
Signo de Horn : se produce dolor en la FID por tracción del testículo derecho. 
	Variaciones en la posición: 
	El apéndice cecal también se puede localizar en el lado izquierdo, lo cual puede ocurrir en cuatro casos: situs inverso viscerum, mal rotación intestinal, ciego migratorio o móvil y apéndice cecal extremadamente largo que pasa la línea media.(El apéndice más largo que se ha extirpado fue el de un hombre pakistaní, Con 23'5 cm, ha entrado en el Libro Guinness de Récords.)
	Se puede ubicar en el epigastrio o por debajo del lóbulo derecho del hígado
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	Variaciones en la posición: 
	Normal: región posterointerna del ciego a 2,5 cm por debajo de la válvula ileocecal. Este punto de origen en el ciego siempre es constante, no así su cuerpo y punta que pueden ser móviles.
	Variaciones: 
	retrocecal fija o libre  65,28%, 
	pélvica  31,01%, 
	subcecal  2,26%, 
	preileal  1%, 
	retroileal  0,4%. 
	Cuando el apéndice es retrocecal o detrás del íleon, puede estar separado de la pared abdominal anterior y los signos que localizan el dolor pueden estar ausentes o minimizados.
	La irritación de estructuras adyacentes pueden causar diarreas, aumento de la frecuencia urinaria, piuria o hematuria microscópica dependiendo de la localización. 
	Cuando el apéndice esta localizado en la pelvis puede simular una gastroenteritis aguda, con dolor difuso, nauseas, vómitos y diarrea. El diagnostico puede ser sospechado si el examen rectal produce dolor.
	Signo de Lennander : Diferencia de más de 1° c entre la temp axilar y rectal.
 Signo de Cope : Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro. Se ve en una apendicitis laterointerna descendente o una peritonitis generalizada.
 Signo de Dieulafoy : ( hiperestesia cutánea ): En la apendicitis aguda existe una gran sensibilidad dolorosa al pellizcar la piel 
 Signo de Chapman : Imposibilidad de levantarse o aparición de dolor al ordenar levantarse a un enfermo con los brazos pegadosal cuerpo.
Punto de Morris 
Punto de Lecene
Punto de Lanz
Punto de Cope
 
	TACTO 
	Solo dolor en FID…..precedido de epigastralgia signo de Rove. 
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	Signo de Aaron: Dolor o angustia en la región de epigastrio o la precordial, al presionar el punto de McBurney.
	Signo de Bassler: Dolor agudo al presionar el apéndice contra el músculo ilíaco.
	Signo de Bastedo: Dolor en la fosa ilíaca derecha al insuflar el colon con aire.
	Signo de Blumberg (de Owen): Dolor al descomprimir bruscamente la región cecal.
	Signo de Brittain: Retracción del testículo derecho al palpar el cuadrante inferior derecho del abdomen.
	Signo de Brown (de gravitación): El agravamientos, ya sea en extensión, dolor o rigidez, del área dolorosa después de 15 a 30 minutos, acostado sobre el lado sano.
	Signo de Cope (del Obturador): Dolor en la región apendicular al rotar hacia adentro el miembro inferior derecho flexionado.
	Signo de Chase: Dolor en la región cecal al pasar la mano rápidamente por el colon transverso, de izquierda a derecha con la otra mano, sujetando el colon descendente.
	Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha.
	Signo de Deaver: Dolor abdominal al toser o respirar profundo el paciente.
	Signo de Donnelly: Dolor al presionar por encima y debajo del punto de McBurney, con la pierna derecha en extensión y aducción.
	Signo de Dubard: Dolor por la compresión en el cuello del nervio vago derecho.
	Signo del Femoral: Dolor por debajo del arco crural derecho al comprimir la arteria femoral.
	Signo de Guéneau de Mussy: Dolor difuso a la descompresión brusca en cualquier región del abdomen.
	Signo de Holman: Percusión dolorosa del abdomen.
	Signo de Horn (de Ten Horn): Dolor a la tracción moderada del testículo y el cordón espermático derechos.
	Signo de Iliescu: Si al comprimir el nervio frénico en el cuello, a ambos lados del triángulo que se forma por las ramas de origen del esternocleidomastoideo, aparece alivio del dolor, indica lesión supradiafrgmática.
	Signo de Wynter: Abdomen inmóvil.
	Signo de Jacob: Dolor a la descompresión brusca en la fosa ilíaca izquierda.
	Signo de Kahn: Bradicardia asociada al cuadro abdominal.
	Signo de Lapinsky (de Jaborski, de Meltzer, del psoas): Dolor al comprimir el punto de McBurney con la pierna derecha extendida y elevada. También se conoce como el dolor en la fosa ilíaca derecha al extender esa pierna con el paciente acostado sobre el lado izquierdo.
	Signo de Lockwood: Borborigmos repetidos en la fosa ilíaca derecha comprimida durante más de 4 minutos.
	Signo de Lennander (de Madelung): Temperatura rectal elevada 0.50C o más, con respecto a la axilar.
	Signo de Mannanberg: Acentuación del segundo ruido cardíaco relacionado al cuadro abdominal.
	Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular relacionado al cuadro abdominal.
	Signo de Meltzer: Dolor al presionar el punto de McBurney con la pierna derecha extendida y elevada.
	Signo de Morris: Presión dolorosa sobre el punto de Morris. Se sitúa a 4 cm del ombligo en una línea que va de éste a la espina ilíaca anterosuperior.
	Signo de Mortola (de Dieulafoy, de hiperalgesia cutánea, reflejo peritoneo-cutáneo de Morley): Aumento de la sensibilidad dolorosa al pellizcar la piel o pasar el bisel de una aguja por la zona triangular delimitada desde el ombligo a la espina ilíaca antero-superior derecha y de allí al pubis (Triángulo de Livingston).
	Signo de Ott: Sensación dolorosa de estiramiento dentro del abdomen, estando el paciente en decúbito lateral izquierdo.
	Signo de Piulachs (del pinzamiento del flanco): Al pinzar con la mano el flanco derecho del paciente, el dolor no permite cerrar la mano.
	Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de mantener elevada la pierna derecha.
	Signo del psoas: Sensibilidad al presionar el músculo psoas derecho.
	Signo de Reder: Punto doloroso por encima y a la derecha del esfínter de O'Beirne* al realizar el tacto rectal (*bandas de fibras musculares en la unión colorrectal).
	Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.
	Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.
	Signo de Rovsing: Dolor en la fosa ilíaca derecha al presionar un punto equivalente al de McBurney en el lado izquierdo, de modo que los gases del colon se desplacen hacia el ciego.
	Signo de Sattler: Dolor al presionar el ciego en un paciente sentado con la pierna derecha extendida y elevada.
	Signo de Soresi: Dolor en el punto de McBurney al toser con las piernas flexionadas y con la flexura hepática del colon comprimida en espiración profunda.
	Signo de Tejerina-Fotheringhan: Dolor en la fosa ilíaca derecha al descomprimir bruscamente la fosa ilíaca izquierda.
	Signo de Tressder: Alivio del dolor con el decúbito prono.
	Signo de Volkovitsch: Relajación muscular notable en la fosa ilíaca derecha.
	Signo de Wadrenheim-Reder: Dolor al palpar la región ileocecal en un tacto rectal.
	Dolor migrante fosa ilíaca derecha 		 1 punto Anorexia						 1 punto 
	Náusea y vómitos				 1 punto 
	Dolor en la fosa ilíaca derecha 		 2 puntos 
	Dolor de rebote a la palpación 		 1 punto 
	Fiebre 						 1 punto 
	Leucocitosis 					 2 puntos
	 Neutrófilos inmaduros 			 1 punto 
	Puntaje total 10 
	El score demostró una sensibilidad de 0,87, especificidad de 0,94 y exactitud
	diagnóstica de 0,95. El score diagnóstico de apendicitis demuestra una elevada especificidad, sensibilidad
	y exactitud diagnóstica para el diagnóstico correcto de apendicitis.
	A. Padecimientos intraabdominales quirúrgicos 
	 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación)  
2) Obstrucción intestinal con estrangulación  
3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno  
4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético)  
5) Aneurisma disecante de aorta abdominal  
6) Trombosis mesentérica  
7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto  
8) Torsión testicular  
9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica)  
	GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía  
	 1) Enfermedad acidopéptica no complicada  
2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático  
3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)  
4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral  
5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual  
6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos)  
7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes  
8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis  
	GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo 
	  1) Infarto agudo del miocardio  
 2) Pericarditis aguda  
 3) Congestión pasiva del hígado  
 4) Neumonía  
 5) Cetoacidosis diabética  
 6) Insuficiencia suprarrenal aguda  
 7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-Schönlein  
	Laboratorio 
	Rx 
	Ecografia abdominal
	Tomografia 
Exámenes Complementarios
	Laboratorio.
	Radiografías Simples de Tórax y Abdomen.
	Colon por enema
	Ecografía.
	Tomografía.
	Laparoscopia.
Exámenes Complementarios
	Laboratorio: 70% de los pacientes tiene leucocitosis superior a 10000. Es muy sensible pero poco específico, por eso no es de utilización habitual en la practica.
	La utilidad de un recuento normal es la decision de observar en vez de operar directmente.
Exámenes Complementarios
	RX de tórax
	Rx de abdomen: existen signos radiologicos:
	Gas o fecalito en el apendice.
	Deformidad, edema u obliteracion del ciego
	Borramiento de la sombra del psoas
	Gas en el retroperitoneo o gas libre intraabdominal 
Exámenes ComplementariosColon por enema: se utiliza debido a que con este procedimiento se administra bario al organo, donde el apendice no puede ser llenado debido a que este se encuentra inflamado, sin embargo el normal si puede ser llenado.
Exámenes Complementarios
	Ecografia: puede confirmar o excluir el dx, e identificar sus complicaciones evolutivas. Con cifras de sensibilidad y especificidad aceptables. 
	La demostración de un apéndice no compresible de mas de 7 mm de diámetro anteroposterior es el criterio de dx mas importante. 
	Fecalito: estudio (+) sin importar el tamaño del órgano.
El apéndice inflamado aparece como una estructura tubular que termina en saco ciego, en un corte longitudinal.
Corte transversal de un apéndice de 9 mm de diámetro máximo (flechas)
Exámenes Complementarios
	TAC: presencia de un apéndice engrosado mayor de 6 mm con signos imflamatorios periapendiculares y/o la deteccion de flemones o abscesos pericecal asociado a un fecalito calcificado.
	Muy exacta para determinar complicaciones.
Exámenes Complementarios
	Laparoscopia: la principal ventaja es la capacidad para observar directamente el apendice. 
	Criterio dx: identificacion de un apendice inflamado o presencia de signos infalmatorios en FID sin patologia abdominal concomitante.
	Principal desventaja: invasividad, necesidad de anestesia general y posibles complicaciones.
	NIÑOS 
	NIÑOS
	EMBARAZADAS 
	NIÑOS
	EMBARAZADAS
	ADULTOS MAYORES 
	NIÑOS
	EMBARAZADAS
	ADULTOS MAYORES
 
	Dx difícil  por imposibilidad de realizar un adecuado examen clínico
	Dolor abdominal difuso
	Fiebre, vómitos, diarreas e irritabilidad son los síntomas mas frecuentes
	Hallazgo mas común es la distención abdominal
	Alta incidencia de perforación apendicular
	Es la patología quirúrgica de urgencia más frecuente en la embarazada 1/1500.
	En el primer Trimestre no hay mayores problemas en diagnóstico y tratamiento: Tamaño Uterino.
	En el último Trimestre hay varios cambios propios del embarazo que confunden.
	La altura uterina cambia la posición del apéndice.
	En el último Trimestre es frecuente el cuadro de infección urinaria.
	La peritonitis es grave para la madre y el feto: Mortalidad del 10 al 35%.
	Poco expresivo en su inicio.
	Trastornos vasculares propios de la edad.
	Modificaciones del Trofismo Muscular.
	Frecuente simulación de oclusión intestinal incompleta.
	Todo esto explica hallazgo frecuente de perforación.
	Diagnóstico no oportuno.
	Formas oclusivas…….
	Formas tumorales…………..
	PROCESO PLASTICO DE APARICION POSTERIOR A UN EPISODIO DE DOLOR A FID DE MAS DE 48 HS DE EVOLUCION. 
	Muchas veces el paciente evoluciona con un cuadro de apendicitis aguda con síntomas poco relevantes y no consulta o bien lo hace tardíamente (5 a 7 días)
	 Un Plastrón es una masa inflamatoria, que se localiza en un determinado lugar, para no extenderse al resto del abdomen.
	 Una de las posibles causas es por una "Apendicitis Aguda", 
	En otros términos un "Plastrón", es una reaccion defensiva del cuerpo, 
	 
Tamaño de 5 a 15 cm 
Tamaño de 5 a 15 cm
Mayor sensibilidad en el centro
 
Tamaño de 5 a 15 cm
Mayor sensibilidad en el centro
Consistencia solida pastosa 
Tamaño de 5 a 15 cm
Mayor sensibilidad en el centro
Consistencia solida pastosa 
Bordes difusos pero delimitable 
Tamaño de 5 a 15 cm
Mayor sensibilidad en el centro
Consistencia solida pastosa 
Bordes difusos pero delimitable
No existe separacion entre la tumoracion y la espina iliaca anterosuperior derecha “ hace cuerpo” 
	Curacion 
	Absceso
	Peritonitis
	Oclusion