HISTORIA CLINICA

Vista previa del material en texto

321
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
Diagnóstico
probable
Diagnóstico
definitivo
Médico:
Médico:
SALA: SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:
FECHA DE
INGRESO
Día AñoMes
HORA:
a.m p.m.
FECHA DE
EGRESO
Día AñoMes
ESTADÍA:
a.m p.m. Días
NOMBRE:
DIRECCIÓN:
CENTRO DE
TRABAJO
¿Fue lesionado en su trabajo?
SÍ NO
REMITIDO POR:
LOCALIDAD (ciudad, pueblo, etc.) BARRIO MUNICIPIO PROVINCIA
DIRECCIÓN:
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES TELÉFONO
 A A A A A
Nombre del padre: Vivo
Muerto
Viva
Muerta
Nombre de la madre:
Localidad (ciudad, pueblo, etc.) Barrio Municipio Provincia Teléfono
Dirección:
Ocupación: Rama de la actividad económica: Categoría de la ocupación:
Empleador Trabajador por cuenta propia
Empleado Trab. familiar no remunerado
Clasificación económica
No pensionista
Pensionista
Certificado de prevención de enfermedades:
No tiene
En tramitación
Soltero
Casado
Viudo
Divorciado
Unión consensual
(Acompañado)
Estado civil:
Masculino
Femenino
Sexo:
Blanca
Negra
Amarilla
Mestiza
Raza: Lugar de nacimiento:
Día AñoMes
Fecha de
nacimiento
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES EDAD:
Años cumplidos
No.
A T A
A A
T A A
Unidad:
Mod. 54-03
Serie: Número:
HORA:
322
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
MOTIVO DE INGRESO O CONSULTA:
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
CONDUCTA A SEGUIR:
EXAMEN FÍSICO:
323
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
MOTIVO DE INGRESO: 
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: (descripción de la afección refiriendo su comienzo, la aparición cronológica de los
síntomas, su evolución y terapéutica recibida)
PACIENTE - Primer apellido:
Sala: Servicio de: Médico de asistencia:
Nombres: Historia clínicaSegundo apellido:
No.
T A
Mod. 54-05
324
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
Sarampión
Parotiditis
Varicelas
Tos ferina
Difteria
Escarlatina
Rubéola
F. tifoidea
Influenza
Sinusitis
Amigdalitis
Bronquitis
Alergia
Bronconeumonía
Asma
Urticaria
Parasitismo
Disentería
Paludismo
Sífilis
Tuberculosis
Blenorragia
Diabetes
Reumatismo A. A.
Hipertensión arterial
Ictericia
Psicopatías
Apendicitis
Encefalitis
Poliomielitis
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Reacción a medicamentos (especificar cuáles): 
Transfusión sanguínea previa (especificar si se le ha hecho): 
Traumatismos: 
Operaciones:
Antecedentes hereditarios y familiares: 
Tabaco
Café
Hábitos tóxicos:
Alcohol
Drogas
Género de vida:
Horas diarias de trabajo:
Horas diarias de recreación
Alimentación:
Buena
Regular
Mala
Vacunaciones recibidas:
Anti-polio
Anti-tífica
Triple
Toxoide tetánico
Cuádruple
Anti-variólica
B.C.G. Serie:
Certificado de prevención de enfermedades:
Número:
No tiene
En tramitación
Vivienda: 
Piso: Techo: Agua:
Tierra
Cemento
Mosaico
Guano
Cinc
Tejas
Concreto
En tubería dentro de la vivienda
En tubería fuera de la vivienda
Agua de Río Pozo Manantial
De acueducto
De algibe o pozo
Servicios sanitarios en la vivienda:
Baño o ducha en la vivienda:Interior uso exclusivo
Exterior uso exclusivo
Exterior uso de varios
Sin inodoro o letrina
Uso exclusivo
Uso de varios
Sin baño o ducha
Inodoro
Letrina
Inodoro
Letrina
Inodoro
Letrina
325
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
Mod. 54-07
PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLÍNICA
No.
RESPIRATORIO
Disnea, tos, expectoración,
hemoptisis, vómica, cianosis,
dolor, etc.
SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:
T AT T A
HISTORIA CLÍNICA
CARDIOVASCULAR
Dolor, disnea, vértigo,
palpitaciones, edema, cefalea,
tos, astenia, acroparestesias,
lipotimias, epistaxis, etc.
DIGESTIVO
Disfagia, pirosis, acidez,
dolor (características),
cólicos, náuseas, vómitos,
hematemesis, melena,
enterorragia intolerancia
alimenticia, aerogastria
(eructos), aerocolia (flatus),
diarreas (características),
tenesmo rectal, constipación,
ictericia, hemorroides, etc.
GENITOURINARIO
Dolor, hematuria, uretorragia,
nicturia, disuria, polaquiuria,
retención, incontinencia,
hemospermia, tumor, fístulas,
cálculos, orina turbia,
exudación uretral, frigidez,
impotencia, erotismo, etc.
SALA:
326
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
GINECOLÓGICO
Última menstruación,
fórmula menstrual, menarquía,
menopausia, leucorrea,
abortos, partos, menalgia,
metromenorragia, amenorrea,
tumor, dolor (características),
frigidez, etc.
HEMOLINFOPOYÉTICO
Adenopatías, bazo,
púrpura, fragilidad capilar,
equimosis, petequias, etc.
NERVIOSO
Cefalea, vómitos, traumas
craneales, convulsiones
(comienzo y forma);
alteraciones de la personalidad,
sensoriales, motoras, de los
sentidos (gusto, olfato,
audición, vista y tacto), etc.
ENDOCRINO
Relativo a: hipófisis,
tiroides, paratiroides,
páncreas, suprarrenales,
ovarios o testículos, etc.
HISTORIA CLÍNICA REALIZADA POR (INTERNO):
OTROS DATOS
Astenia, anorexia, pérdida
de peso, fiebre,
sangramientos, sistema
osteoarticular, etc.
HISTORIA CLÍNICA SUPERVISADA POR:
327
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
Mod. 54-06
PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLÍNICA
No.
GENERAL
Tipo, deambulación,
marcha, decúbito,
facies, piel y mucosas,
fanera, tejido celular
subcutáneo, peso actual,
talla, SOMA, etc.
SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:
A F
HISTORIA CLÍNICA
REGIONAL
Y POR
SISTEMA
RESPIRATORIO
Inspección, palpación,
percusión, auscultación,
cianosis, disnea, tiraje,
enfisema, derrame,
condensación, desplaza-
mientos mediastínicos, etc.
CARDIOVASCULAR
Pulso, presión arterial
(máx., mín. y dif.),
ruidos cardiacos, soplos,
ritmo, edemas, hidrotórax,
etc.
SALA:
328
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
DIGESTIVO
Boca, lengua, garganta,
puntos dolorosos: epigástrico,
pilórico, duodenal,
pancreático, coledociano,
vesicular, apendicular, etc.;
maniobras de Rovsing,
Murphy, Blumberg, Meltzer,
etc.; hemorroides, tracto
rectal, etc.
HEMOLINFOPOYÉTICO
Adenopatías, bazo, etc.
NERVIOSO
Motilidad, sensibilidad,
reflectividad, pares
craneales, etc.
GINECOLÓGICO
Genitales externos,
tacto vaginal, palpación
bimanual, espéculo, etc.
HISTORIA CLÍNICA REALIZADA POR (INTERNO):
GENITOURINARIO
Abdomen, fosas lumbares,
genitales externos, tacto
rectal, etc.
HISTORIA CLÍNICA SUPERVISADA POR:
329
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
PACIENTE - PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: HISTORIA CLÍNICA
No.
SERVICIO DE: MÉDICO DE ASISTENCIA:
 A T A
HISTORIA CLÍNICA
Mod. 54-19
SALA:
330
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN II
T A A A T A
331
CAPÍTULO 23 ENTREVISTA MÉDICA. HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
T A A
Mod. 54-03
Unidad:
Historia clínica A 
Día Mes Año
Hora:
a.m. p.m.
PACIENTE - Primer apellido:
Sala: Servicio de: Médico de asistencia:
Nombre: Historia clínicaSegundo apellido:
No.
Firma del médico que da el alta
Motivo del ingreso:
Resumen sindrómico:
Resumen examen físico
(datos de interés):
Tratamiento:
Completo Incompleto No practicado
Operaciones:
Evolución:
Satisfactoria No satisfactoria Complicaciones
Diagnóstico definitivo
al egreso:
Resultado: Curado Igual Sin especificar
EmpeoradoMejorado
OBSERVACIONES: 
Antes de 48 horas ing.
Después de 48 horas
Si
No
Muerto Autopsia
ì
í
î
ì
í
î
Otros diagnósticos: