01 - Historia clinica

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SEMIOLOGÍA MÉDICA 
 
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Semiología médica 
Historia clínica 
Síndrome x enfermedad 
 Síndrome = Conjunto de signos y síntomas pero que 
puede tener varias etiologías 
 Enfermedad = conjunto de signos y síntomas que 
tiene apenas una etiología 
 
HISTORIA CLÍNICA 
• Datos psicobiopatológicos de un paciente 
• Todos los datos relativos a un enfermo (anteriores, 
actuales, personales y familiares) 
• Es el arte de ver, oír, entender y describir la 
enfermedad humana. 
 
TIPOS 
• Según la circunstancia 
 Emergencia 
 Consultorio 
 Hospitalización 
 Visita domiciliar 
 Ambulancia 
 Etc. 
• Según tipo de pacientes 
 Geriátrico 
 Pediátricos 
 Paliativo 
 Etc. 
 
ANAMNESIS 
 
• Información del paciente durante la entrevista 
• Interrogatorio sobre el paciente 
• Entrevista 
 Directa: Cuando es dada directo por el paciente 
 Indirecta: Cuando es dada por un familiar o un 
tercero 
 
1 – FICHA DE IDENTIFICACIÓN 
• Nombre 
• Edad 
 Infante – Crónica 
 Adulto – Puede tener a ver con su profesión 
 Anciano – Degenerativa, etc. 
• Lugar de origen 
• Lugar de residencia 
• Escolaridad 
 Como hablar con el paciente 
• Ocupación 
• Religión 
• Estado civil 
 
*Motivo de consulta: Con las palabras exactas del paciente 
 
2 - (PADECIMIENTO ACTUAL) 
• Descripción cronología y detallada de los signos y 
síntomas que el paciente nos refirió en el motivo de 
consulta. (Con palabras medicas) 
• Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de la 
enfermedad ha presentado, cómo han evolucionado en el 
tiempo, su inicio y su estado actual. 
 
 
3 – ANTECEDENTES 
• Heredofamiliares 
 Enfermedades presentes en la familia hasta abuelos 
• Personales no patológicos 
 Tipo de vivienda 
 Higienes personales 
 Escolaridad 
 Deportes 
 Pasatiempos 
 Inmunizaciones 
 Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía 
 Trabajo 
 Alimentación 
• Personales patológicos 
 Enfermedades de la infancia 
 Enfermedades quirúrgicas y no quirúrgica 
 Accidentes 
 Traumatismos 
 Fracturas 
 Transfusiones 
 Alergias 
 Incapacidades 
• Gineco – Obstétricos 
 Primera menstruación (menarca) 
 Menopausia 
 Características de la menstruación (duración, 
cantidad, frecuencia, dolor) 
 
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Historia clínica 
 FUM (Fecha de ultima menstruación) gravidez 
 Embarazos (cuantos, abortos, vaginales o mediante 
operaciones, número de hijos vivos 
 Métodos anticonceptivos 
 Fecha ultimo Papanicolau o PAP 
 Ultima mamografía 
 Enfermedades 
 Procedimientos ginecológicos 
 
ECTOSCOPIA 
Observación global y metódica de las particularidades del 
paciente. 
• Sexo 
• Estado de conciencia 
• Edad 
• Facies (Face) 
 Simétrico, asimétrico, coloración 
• Habito o tipo constitucional 
 Brevilíneos (pícnico) Bajo, miembros curtos, 
abdomen más prominente 
 Longilíneo – Mas alto, abdomen plano y miembros 
largos 
 Mediolíneo – aspecto fuerte y altura mediana 
• Actitud 
 Decúbito 
→ No puede adoptarlo 
 Ortopnea (insuficiencia cardiaca) 
 Genupectoral (pericarditis con derrame) 
→ Puede adoptarlo 
 Activo 
¤ Indiferente (sano) 
¤ Preferencial (dolor, disnea, 
palpitaciones) 
¤ Obligado (artropatías, parálisis, 
dolores) 
 Pasivo (coma, caquexia, parálisis) 
 Tipos de decúbito 
→ DORSAL 
 Astenia, adinamia, caquexia, 
deshidratación, distención abdominal, 
peritonitis) 
→ Ventral 
 Cólico intestinal, cólico hepático, ulcera 
gastroduodenal, pancreatitis, tumor de 
páncreas, pericarditis) 
→ Lateral 
 Cardiomegalia, pleuresías, hepatomegalia, 
opistótonos) 
• ¿O que llama atención en el paciente? 
 
ESTADO DE CONCIENCIA 
 
• Nivel de conciencia 
 Vigilia 
 Somnoliento 
 Estupor – No responde solo con dolor 
 Coma – No se despierta 
• Contenido de la conciencia 
 Orientación auto psíquica – orientado en persona, 
sabe sobre si 
 Orientación alopsíquica – Orientado em tempo y 
espacio (Dia, hora, onde está) 
 
Escala de Glasgow 
 
EXPLORACIÓN FÍSICA 
Inspección, auscultación, palpación y percusión. 
 
Se observa: 
• Actitud 
• Apatía 
• Excitación 
• Estado de nutrición: Obesidad, anorexia. 
• Hidratación 
Se anotan signos vitales: 
 Temperatura 
 Pulso 
 Frecuencia cardiaca 
 Frecuencia respiratoria 
 
Examen físico segmentario 
• Cabeza 
• Cuello 
• Tórax 
• Abdomen 
• Espalda 
 
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Semiología médica 
Historia clínica 
• Extremidades 
• Genitales 
 
TIPOS DE DIAGNÓSTICOS 
• Precoz 
 Previo a la aparición clínica de la enfermedad 
• Sindrómico 
 Establece la existencia de conjunto de signos y 
síntomas concretos, sin etiología. 
• Diferencial 
 Conjunto de enfermedades que pueden ocasionar 
una enfermedad. 
• Etiológico 
 Determinación de la causa de la enfermedad 
• Nosológico 
 Establece el diagnostico de la enfermedad causante 
de los síntomas y signos 
• Bacteriológico 
 Mediante estudio microbiológico 
• Radiológico 
 A través de estudios radiológicos 
• Patológico 
 Obtenido mediante una biopsia