Diarrea y Estreñimiento (1)

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FISIOPATOLOGIA DE LA DIARREA
Características de la pared gastrointestinal
Las funciones motoras del intestino corren a cargo del músculo liso.
La pared intestinal se compone de cuatro
capas:
Serosa
Músculo liso longitudinal Músculo liso circular Submucosa
Mucosa
El músculo liso GI es un sincitio , en el cual los impulsos viajan en todas direcciones
Actividad eléctrica del músculo liso GI
Mantienen un ritmo por frecuencias de ondas lentas propias del potencial de membrana, por las bombas Na/K
Los potenciales en espiga son impulsos reales de potenciales de acción y producen la contracción muscular
El potencial de reposo normal es de -56mV, pero puede ser alterado por:
Despolarización: estiramiento muscular, acetilcolina, estimulación por nervios parasimpático u hormonas
Hiperpolarización: Noradrenalina o adrenalina, estimulación por nervios simpáticos
Reflejos Gastrointestinales
El control gastrointestinal depende de tres tipos de reflejos
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Reflejos íntegros dentro del SN entérico
Secreción
Peristaltismo
Contracciónes
Reflejo que van del TD a los GS y regresan al TD
Reflejo Gastrocolico
Reflejo Ileocecal
Reflejos del TD que van a la ME y regresan al TD
Reflejo Doloroso
Reflejo Defecatorios
Reflejos Estomacales
Tipos de Movimientos Funcionales en el Tubo Digestivo
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Peristaltismo es el movimiento propulsivo básico GI
Las contracciones locales determinan la mezcla en el tubo digestivo
La distensión del tubo digestivo crea un anillo contráctil que se desplaza hacia el ano, con la relajación ulterior.
Esto se denomina el reflejo mientérico, y junto a la dirección al ano se denomina «Ley del intestino»
Algunas veces el peristaltismo ocasionan la mezcla, cuando hay un obstáculo.
En otras condiciones, la contracciones locales duran unos segundos y luego aparecen en otros puntos.
ROTAVIRUS
NOROVIRUS (VIRUS NORWALK)
ADENOVIRUS ENTÉRICOS
Que de manera primordial afectan a niños menores de 24 meses de edad 
Responsable de la mayoría de los casos de gastroenteritis epidémica no bacterianos transmitidos por alimentos en todos los grupos de edad
 Que afecta con más frecuencia a niños de 6 a 24 meses de edad
Infección bacteriana 
Mecanismo patogenicos …..
Los efectos patogénicos de las infecciones bacterianas dependen de la capacidad del microorganismo para adherirse a las células del epitelio mucoso, sintetizar enterotoxinas y luego invadir a las células de la mucosa 
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Ingestión de toxinas preformadas presentes en alimentos contaminados
Infección por microorganismos toxigénicos
Infección por microorganismos enteroinvasivos
Proliferan en el lumen intestinal y sintetizan una enterotoxina
Proliferan en el lumen e invaden y destruyen las células del epitelio mucoso. 
Las infecciones bacterianas generan efectos más graves que las infecciones virales. 
Staphylococcus aureus (toxinas asociadas con la «intoxicación alimentaria»), Escherichia coli, especies de Shigella, Salmonella y Campylobacter 
Pérdida masiva de líquidos o a la destrucción de la mucosa intestinal
Las complicaciones de la enterocolitis bacteriana se deben a la pérdida masiva de líquidos o a la destrucción de la mucosa intestinal, 
Dos variantes en particular graves de enterocolitis bacteriana 
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Deshidratación
Perforación 
Septicemia
Hidratacion 
La Fluidoterapia intravenosa
CONSTITUYE UNA DE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS MÁS IMPORTANTES Y FRECUENTEMENTE UTILIZADA EN MEDICINA DE
Urgencias y Emergencias.
Su objetivo
Primordial consiste en la corrección del equilibrio hidroelectrolítico alterado
Su utilización constituye un arsenal terapéutico de vital importancia en Cuidados Críticos.
SIGNOS CLÍNICOS.
Monitorizar en todos los pacientes cada cierto tiempo dependiendo de la severidad del estado clínico (frecuencia horaria, cada 2 – 4 horas):
Diuresis.
Frecuencia cardíaca.
Presión arterial.
Frecuencia respiratoria.
Temperatura.
Nivel del estado de alerta.
Son signos de hipervolemia:
Ingurgitación yugular.
crepitantes basales.
Aparición de tercer ruido cardíaco.
Edemas.
Son signos de hipovolemia:
Sequedad de piel y mucosas.
Pliegue cutáneo (+).
Ausencia / debilidad de pulsos distales.
DATOS DE LABORATORIO.
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Concentración plasmática de glucosa. Urea.
Creatinina. Sodio.
Potasio. Cloro.
Gasometría arterial. Relación N ureico/creatinina. Osmolaridad plasmática.
Los datos de más valor son:
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Iones séricos. Osmolaridad.
TIPOS DE SOLUCIONES. CARACTERÍSTICAS Y CLASIFICACIÓN
SOLUCIONES CRISTALOIDES.
Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azúcares aportar energía. Pueden ser:
Hipo.
Iso.
Hipertónica respecto del plasma.
Su capacidad de expandir volumen esta relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda como promedio unos 15 min en abandonar el espacio intravascular.
CRISTALOIDES HIPOTÓNICAS.
HIPOSALINO AL 0,45%.
Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solución fisiológica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa.
CRISTALOIDES ISOOSMÓTICAS.
Se distribuyen fundamentalmente en el líquido extracelular, permaneciendo a la hora sólo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular.
Se distinguen varios tipos
SOLUCIÓN FISIOLÓGICA AL 0,9%.
Indicada para reponer líquidos y electrolitos especialmente en situaciones de pérdidas importantes de cloro (ej: estados hipereméticos) ya que en la solución fisiológica la proporción cloro-sodio es 1:1 mientras que en el líquido extracelular es de 2:3.
Se requiere infundir de 3-4 veces el volumen de pérdidas calculado para normalizar parámetros hemodinámicos.
Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro
Su administración en exceso puede dar lugar a:
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Edemas.
Acidosis hiperclorémica.
Por lo que no se indica de entrada en cardiópatas ni hipertensos.
SOLUCIÓN DE RINGER.
Solución electrolítica balanceada en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es sustituida por calcio y potasio.
Su indicación principal radica en la reposición de perdidas hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular.
SOLUCIÓN DE RINGER LACTATO.
Similar a la solución anterior, contiene además lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de Cori.
La vida media del lactato plasmático es de 20 min aproximadamente y puede llegar a 4- 6 horas en pacientes en estado de schock. Los preparados disponibles contienen una mezcla de D-lactato y L-lactato.
El D-lactato tiene una velocidad de aclaramiento en 30% mas lenta que la forma levógira. En condiciones fisiológicas existe en plasma una concentración de D- lactato inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones superiores a 3 mmol/l pueden dar lugar a encefalopatía.
La presencia de hepatopatías o bien una disminución de la perfusión hepática disminuiría el aclaramiento de lactato y por tanto aumentaría el riesgo de daño cerebral, por lo que se debe usar con precaución en estos casos.
SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5%.
Sus indicaciones principales son como solución para mantener vía, en las deshidrataciones hipertónicas (por falta de ingesta de líquidos, intensa sudoración).
Y para proporcionar energía durante un periodo corto de tiempo.
Se contraindica en la enfermedad de Adisson ya que pueden provocar crisis adissonianas.
SOLUCION GLUCOSALINA ISOTÓNICA.
Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos.
CRISTALOIDES HIPERTÓNICAS.
SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA.
Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400 mOsm/L.
Es aconsejable monitorizar los niveles de sodioplasmático y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L respectivamente.
SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y 40%.
Aportan energía y movilizan sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto.
La glucosa produciría una deshidratación celular, atrapando agua en el espacio intravascular.
Cálculo de líquidos	en pediatría
Fórmula Holliday-Segar.
11 a 20
> 20
Para determinar calorías (y volumen de líquidos) en un paciente promedio hospitalizado.
Peso (kg)	kcal/día o mL/día
0 a 10	100 x kg de peso
1,000 + 50 x (kg de
peso – 10)
1,500 + 20 x (kg de
peso – 20)
Holliday y Segar en 1957 diseñaron un método fácil para calcular los líquidos que requiere un niño normal sin necesidades extras.
A este método se le conoció como relga de 4-2-1.
Método de	Holliday Segar.
Niños de 1 a	10	kg	de	peso.
Método clásico de Holliday Segar
Θ Niños desde 1 a 10 Kg de peso requieren 4 mL/kg/hora de soluciones parenterales.
Ejemplo: Niño de 8 Kg de peso Sustituyendo en la fórmula anterior el peso
4 mL x (8Kg)hora = 32 mL/hora
Para 24 horas = 32 mL/hora x 24 horas = 768 mL para 24 horas.
Método abreviado basado en los cálculos de Holliday Segar
Θ Los primeros 10 Kg el niño requerirá 100 mL por cada uno de esos Kg de peso.
Ejemplo: Niño de 8 Kg de peso
8 Kg x 100 mL/kg = 800 mL
Niños de	más de 10	Kg	de peso.
Veamos el caso de un niño que pese 15 Kg
Por los primeros 1 – 10 kg de peso se requiere 4 mL por kg hora, por los siguientes kg después de los primeros 10 Kg se administran 2 mL kg hora:
Sustituyendo la fórmula:
(4 mL x (los primeros 10 Kg de peso) por 24 horas) +(2 mL (siguientes 5 kg después de los primeros 10 kg)x 24 horas) = 960 mL+ 240 mL = 1,200 mL para 24 horas.
Por el método abreviado:
Θ Por los primeros 10 Kg son 100 mL por cada kg = 100 mL/kg x 10 kg = 1000 mL
Θ Por los siguientes 11–20 Kg requieren 50 mL por cada kg extra= 5kgx50 mL= 250 mL
La suma total nos daría 1250 mL de agua para 24 horas
La diferencia es de 50 mL por uno u otro método y no es un volumen relevante estrictamente hablando.
Niños	de más de 20 kg de peso.
Ejemplo en un niño de 30 Kg:
Θ Por los primeros 10 kg de peso serán 4 mL/kg/hora
Θ Por los siguientes kg del 11 al 20 se sumarán 2 mL/kg/hora Θ Por los siguientes kg del 21 en adelante se debrán sumar 1 mL/ kg/hora.
Θ Por los primeros 10 kg son (4 mL (10 kg de peso) x 24 horas) + (2 mL (10 kg de peso) x 24 horas) + (1 mL (10 kg) x 24 horas)
= 960 mL + 480 mL + 240 mL = 1680 mL para 24 horas.
Por el método abreviado serían:
Θ 1 – 10 kg serán 100 mL/kg más
Θ 11 – 20 serán 50 mL/kg más
Θ 21 en adelante 20 mL/kg (10 Kg son 100 mL x (10 kg) + (10 kg)
x (50 mL) + (10 x (20 mL)= 1700 mL para 24 horas
Tx Diarrea
ANTIDIARREICOS
En los adultos se debe reservar para los pacientes con síntomas importantes o persistentes.
Retrasan la eliminacion de los microorganismos y aumentan el riesgo de invasion sistemica por los microorganismos infecciosos; tambien pueden desencadenar complicaciones locales, tales como megacolon toxico.
LOPERAMIDA:
Se administra en forma de clorhidrato por vía oral.
Actúa sobre receptores MOR
40-50 veces mas potente que la morfina
SEMIVIDA : 11 HORAS
Metaboliza en el HIGADO
FARMACOCINÉTICA Y METABOLISMO
REACCIONES
ADVERSAS
Dolor abdominal
Estreñimiento acusado
Niños: mareo, desorientación ,reacciones distonicas Sobredosificacion: DEPRESION del SNC e illeo paralitico
NO usar en enfermedad inflamatoria intestinal: MEGACOLON
SUBSALICILATO DE
BISMUTO
Inhibe la síntesis de prostaglandinas
“diarrea del viajero”
OCTREÓTIDA
NEOPLASIAS ENCOCRINA
MECANISMO DE ACCION
Inhibición de la secreción
de acido y pepsinógeno
en el estomago
Inhibición de la secreción
intestinal de líquidos y
bicarbonato
Disminución de la
contractilidad del m. Liso
SEMIVIDA : 90 minutos
EL HIGADO extrae 1/3 de la dosis y
aparecen cantidades equivalentes en la
orina
REACCIONES ADVERSAS
DOLOR EN SITIO DE LA INYECCION
NAUSEAS Y VOMITOS
FLATULENCIA
COLETISIASIS EN 10-20%
RACECADOTRIL
INHIBIDOR DE LAS ENCEFALINASAS (V. ORAL)
Diarrea asociada al cólera.
Lactantes mayores de 3 meses , niños y adultos
10 mg cada 8h(lact.)
100 mg cada 8h (adultos) PERIODO 7 DÍAS
VIA ORAL
SEMIVIDA: 3 HORAS
QUELANTES DE SALES BILIARES
COLESTIRAMINA Y COLESTIPOL
Son resinas intecambiadoras
de aniones no absorbibles
Tto de hiperlipemias y prurito (hepatopatías cronicas colestasicas)
Diarrea asociada a la mala
absorción de sales biliares
DOSIS ADULTOS: 12-16 mg/diarios de COLESTIRAMINA y de 15-30
mg/dia de COLESTIPOL EN 3
Antibioticos
Azitromicina 
Trimetoprim-Sulfametoxazol
Norfloxacino
Ciprofloxacino
Ampicilina 
Amoxicilina 
Cefalosporinas
Nauseas y Vómitos
El ondansetron es el fármaco prototipo de esta clase. Desde que se comenzó a utilizar a principios de la década de 1990, los antagonistas del receptor 5-HT3 se han convertido en los fármacos mas ampliamente utilizados para tratar el vomito por la quimioterapia. hiperémesis gravídica
en menor grado en las nauseas posoperatorias pero no contra la cinetosis
En general estos fármacos son muy bien tolerados los efectos adversos mas frecuentes son estreñimiento o diarrea, cefalea y mareos
Antagonistas de receptor de dopamina
Las fenotiazinas como la proclorperazina, la clorpromazina son algunos de los antinauseosos y antiemeticos de uso mas frecuente para “fines generales”.
mecanismo de acción es el antagonismo de receptor D2 en la CTZ (chemoreceptor trigger zone)
Antihistamínicos H1 de la histamina se utilizan principalmente para la cinetosis y el vomito posoperatorio.
La ciclizina, la hidroxizina, la prometazina y la difenhidramina son ejemplos de esta clase de farmacos.
Estreñimiento 
Definición
Criterios	Roma III:
2 o mas criterios, en el 25 % de las defecaciones.
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Consistencia	de las heces: dura secas o escíbalos Frecuencia: inferior a 3 veces por semana
Características de la defecación: esforzada,difícil, o dolorosa.
Sensación de:
Evacuación incompleta
Obstrucción o bloqueo anorrectal
Requiere de: Maniobras manuales o facilitadoras
Ausencia de criterios	suficientes para el síndrome de intestino irritable
Clasificación.
El estreñimiento agudo
El estreñimiento crónico (EC) cuyas maifestaciones han permanecido mas de tres meses en los últimos 6 meses se puede	clasificar en :
ECF primario o idiopático constituye el 95 % 
EC secundario
Tratamiento 
Tratamiento.
Fase I limpieza de ampolla rectal Fase II Laxantes
Fase III lubricantes
+ Dieta

Se recomienda, entre los 3 y los 20 años, una ingesta mínima de fibra equivalente a la edad del niño en años más 5 ( = g de fibra al día), con una ingesta máxima de la edad en años más 10.
•
¿A partir de que edad se indica fibra en los niños?
A partir de los 6 meses con una introducción progresiva de fibra dietética en forma de frutas y vegetales hasta llegar a 5 g/día.
•
FARMACOLOGÍA
DEL ESTREÑIMIENTO
Se producen menos de 3 a 5 deposiciones semanales.
Peso inferior a 35g
LESIONES ESTRUCTURALES del colon y canal anal.
Medidas higienico-dieteticas: constituyen la primera línea de tratamiento: pautas de conducta, maniobras posturales , ejercicio físico.
AGENTES LUBRICANTES Y
 EMOLIENTES	
Aceites vegetales o minerales
Utilizacion durante epispdios transitorios
Glicerina: SUPOSITORIOS (2.5 g en adultos y 2g en niños)
Dioctilsulfosuccinato: humedece y emulsiona las heces (500mg diarios) oral o rectal
Aceite de parafina:
(15-45 ml diarios)
LAXANTES, CATÁRTICOS Y TRATAMIENTO DEL ESTREÑIMIENTO
A menudo se utilizan de manera intercambiable
los terminos laxante, catártico, purgantes, purificante y evacuante.
Clasificación
dulcolax
Laxantes tiempo de accion
Compuestos osmóticamente activos
Compuestos de magnesio: sulfato de magnesio, hidróxido de magnesio, citrato de magnesio y fosfato de sodio.Compuestos catarticos: retiene agua mediada por la presion osmotica que luego estimula la peristalsis.
Las sales de fosfato se absorben mejor que los compuestos a base de magnesio y por tanto se deben administrar en dosis mas altas para provocar la catarsis
Por cada meq adicional de Mg2+ en la luz intestinal, el peso de las heces aumenta ~7 g.
La dosis usual de sales de magnesio contiene 40 a 120 meq de Mg2+ y produce 300 a 600 ml de heces al cabo de 6 hSe deben utilizar preparados que contienen magnesio y fosfato
Debe evitarse en pacientes con insuficiencia renal, cardiopatia o anomalias electroliticas preexistentes lo mismo que en pacientes con tratamiento diuretico
Glúcidos no digeribles y alcoholes
Lactulosa: disacarido sintetico de galactosa y fructosa que resiste a la actividad de la disacaridasa intestinal.
el sorbitol y el manitol son hidrolizados en el colon para formar ácidos grasos de cadena corta, los cuales estimulan la motilidad propulsora colonica al extraer osmóticamente agua hacia la luz intestinal.
El sorbitol y la lactulosa se usa tratamiento del estreñimiento causado por opioides y vincristina,
estreñimiento de ancianos y crónico idiopático
 		LAXANTES
OSMÓTICOS	
VIA ORAL O RECTAL
LACTULOSA:	galactosa y fructosa se adminitra via oral en dosis de 15-60 ml diarios(FLATULENCIA)
LACTITIOL:	via oral en dosis de 20 g diarios
Estan disponibles en soluciones al 70% las cuales se administran en dosis de 15 a 30 ml por las noches
El malestar o la distensión abdominal y la flatulencia son relativamente frecuentes en los primeros días del tratamiento
Soluciones electrolíticas con polietilenglicol
Los polietilenglicoles de cadena larga (PEG; peso molecular ~3 350 Da)
no se absorben bien	son retenidas en la luz intestinal debido a su naturaleza altamente osmótica.
han reemplazado a los fosfatos de sodio orales como los preparados mas ampliamente utilizados para la limpieza del colon antes de procedimientos radiologicos, quirurgicos y endoscopicos.
La dosis habitual es 17 g de polvo por día en 240 ml de agua.
Laxantes estimulantes (irritantes)
Derivados del difenilmetano: El bisacodilo (DULCOLAX).
La dosis diaria oral habitual de bisacodilo es de 10 a 15 mg en los adultos y de 5 a 10 mg en los ninos de 6 a 12 anos de edad.
Se hidroliza por las esterasas endogenas en el intestino para activarse su efecto	no se producen en <6 h.
Los supositorios tienen una acción mucho mas rápida, al cabo de 30 a 60 min.
El bisacodilo es excretado principalmente en las heces; ~5% se absorbe y se excreta en la orina.
Su uso frecuente pueden lesionar la mucosa e iniciar una respuesta inflamatoria en el intestino delgado y el colon asi como cólicos intensos.
 		FÁRMACOS	S 	 ESPASMOLÍTICO
Ejercen su efecto terapéutico mediante la relajación de la fibra muscular lisa de la pared gastrointestinal .
PAPAVERINA, MEBEVIRINA, FENPIPRAMIDA, PRAMIVERINA, PITOFENOMA Y TRIMEBUTINA. Dosis altas: Hipotensión
Dolores cólicos gastrointestinales , ureterales y uterinos
Dolor abdominal en pacientes con intestino irritable