resumo - semiologia medica

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SINDROMES PARENQUIMATOSOS PULMONARES
NEUMONIA Y ATELECTASIA
PATOLOGIAS QUE AFECTAN EL PARENQUIMA PULMONAR
•ESPACIOS ALVEOLARES 
•EL INTERSTICIO
ESPACIOS ALVEOLARES
•SINDROME DE CONDENSACIÓN Y ATELECTASIA
INTERSTICIO
•INTERSTICIOPATIAS
ETIOPATOGENIA DEL SINDROME DE CONDENSACIÓN
1.Neumonía
2.Tumores
3.Hemorragiasalveolares
4.Edemapulmonardedistintascausas
5.Neumonitisnoinfecciosa
6.Atelectasia
SINDROME DE CONDENSACIÓN O CONSOLIDACIÓN
•Los espacios aéreos se llenan de liquido o exudado
¿Qué es la neumonía?Inflamación de las estructuras parenquimatosas pulmonares, como los alvéolos y bronquiolos, debido a un agente infeccioso.
CLASIFICACIÓN DE NEUMONIA
•Adquirida en el hospital (nosocomiales) o en la comunidad.
•El tipo de microorganismo causante (típico o atípico).
•Su localización(neumonialobular o bronconeumonía).
EPIDEMIOLOGÍA
•Incidencia de 5 a 15 % en la población adulta a nivel mundial.
•Su incidencia va en aumento.
•Es más frecuente en:
Extremos de la vida
Mayores de 65 años
Personas con factores de riesgo asociados
FACTORES DE RIESGO
Edad avanzada
Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatías, diabetes mellitus, hepatopatías, enfermedad renal, neoplasias) 
Consumo de tabaco 
Malnutrición por defecto 
Alcoholismo 
Hacinamiento
AGENTES MÁS COMUNES
•Streptococcuspneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en niños.
•Haemophilusinfluenzaede tipo b (Hib): la segunda causa más común de neumonía bacteriana.
•El virus sincitialrespiratorio es la causa más frecuente de neumonía vírica.
•Pneumocystisjirovecies una causa importante de neumonía en niños menores de seis meses con VIH/SIDA.
CLASIFICACIÓN
1.Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
2.Neumonía Nosocomial (NN)
•Típica
•Atípica
Neumonía adquirida en la comunidad
•Adquisición extrahospitalaria 
•Si hay hospitalización:
•O en las primeras 48 de una hospitalización.
Neumonía nosocomial
•Sedefinecomolaneumoníaqueocurredespuésde48horasomásdelingresoalhospital.
NNTemprana:Entre4y7días.
NNTardía:>7días.
Neumonía Asociada a Ventilador(NAV): Neumonía después de 48 a 72 horas de intubación oro traqueal.
ETIOLOGÍA NAC
Patógenos comunes:
•Streptococcus pneumoniae
•Haemophilus influenzae (frecuente en pacientes ancianos y en pacientes con EPOC)
•Micoplasma pneumoniae
•Chlamydia pneumoniae
•Influenza A/B
ETIOLOGÍA Neumonia Adquirida na Comunidade
Patógenos comunes:
•Streptococcus pneumoniae
•Haemophilus influenzae (frecuente en pacientes ancianos y en pacientes con EPOC)
•Micoplasma pneumoniae
•Chlamydia pneumoniae
•Influenza A/B
ETIOLOGÍA Neumonia Nosocomial
Patógenos comunes:
•Bacilos GRAM negativos (Enterobacter: E.coli, Klepsiella Pneumoniae, Serratia marcescens) 
•Bacilos GRAM negativos (Pseudomana Aeruginosa)
•S. Aureus(más frecuente en ventilación mecánica)
Patógenos no comunes:
•Streptococcuspneumoniae
•Haemophilusinfluenzae
•Legionellassp
•Mycoplasmapneumoniae
•Chlamydia pneumoniae
•Virus de influenza Ay B
•VRS
Factores de riesgo de NN
Intubación orotraqueal
Ventilación mecánica
Bronco Aspiración
Alternación del estado de conciencia
Tiempo de hospitalización
Uso de antibioticoterapia de amplio espectro
EPOC
> 60 años
Traumatismos y cirugías
Inmobilidaddel paciente
FISIOPATOLOGÍA
MECANISMO FISIOPATOLOGICO:
La inflamación del pulmón compromete a los alveolos
Leucocitos PMN migran junto con elementos formes de la sangre a los espacios alveolares junto con liquido exudado del tejido enfermo y microorganismos
La permeabilidad de las vías de conducción en este caso es el responsable de alguno de los hallazgos semiológicos característicos
Síntomas generales
Los síntomas de la neumonía vírica y los de la bacteriana son similares
•Respiración rápida o dificultosa
•Tos
•Fiebre
•Escalofríos
•Pérdida de apetito
•Sibilancias(más común en infecciones víricas)
•En casos de neumonía grave: los niños pueden presentar tiraje subcostal
•En lactantes muy enfermos, incapacidad para consumir alimentos o líquidos, así como pérdida de consciencia, hipotermia y convulsiones
Diagnóstico de Neumonías
Síntomas generales
•Tos
•Taquipnea
•Disnea
•Fiebre
•Escalofríos
•Dolor Torácico
•Expectoración mucopurulenta
SEMIOLOGÍA
•INSPECCIÓN: 
Excursión disminuida
Asimétrico
Taquipneico
•PALPACIÓN:
Vibraciones vocales aumentadas
Expansibilidad torácica disminuida
•Percusión:
Mate
•Auscultación:
Crepitantes
Soplo tubario
Broncofonía
Pectoriloquia
Recordatorio de conceptos…
•SOPLO TUBARIO (respiración brónquica): es la transmisión del soplo laringotraqueal a la periferia, auscultándose modificado. Es un soplo intenso, puede oírse en inspiración o espiración, es de carácter musical semejante a soplar una tuba. Se lo ve por ejemplo en las NEUMONÍAS.
•Requisitos: condensación superficial (cerca de la pared torácica), de 3 –5 cm de tamaño y en contacto con un bronquio permeable de grueso calibre.
•BRONCOFONÍA:es la exageración de la resonancia de la voz. Se ve en síndrome de condensación.
•PECTORILOQUIA:es la auscultación de la palabra clara y nítida, transmisión exagerada de la voz cuando el paciente susurra unas palabras. Se ausculta en los síndromes de condensación
RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR Y LATERAL DE TÓRAX
•LasmanifestacionesclínicasdelaNACsoninespecíficas,porloquelaradiografíadetóraxesobligadaparaestablecersu:
Diagnóstico
Localización
Extensión
Susposiblescomplicaciones
RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR Y LATERAL DE TÓRAX
Hay condensaciones lobulares y segmentarias
Condensaciónpuededefinirsecomounalesiónalveolarlocalizadaquenopresentalímitesredondeados(adiferenciadelosnódulosymasaspulmonares).
-Produceunaimagenradiográficaconsistenteenopacificacióndensayrelativamentehomogénea.
-Esnecesarioparalocalizarla:tenerlatomaposteroanteriorylateral.
Laboratorio
Leucocitosis con neutrofilia: 15.000-16.000 por microlitro
Aumento de la VSG y PCR, reactantes de fase aguda
Examen del esputo teñido por el Gram
Hemocultivos, positivos en un 20 a 30 % de las neumocócicas o por Gram negativos
Suero para anticuerpos
Contrainmunoelectroforesis: polisacárido neumocócico
Criterios de Gravedad -CURB-65
TRATAMIENTO
•1. Antibioticoterapia
•2. Terapia respiratoria (palmo-percusión) y nebulizaciones.
•3. Consumir mucho líquido para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema
•4. Controlar la fiebre con antipiréticos
ATELECTASIA
Se define como la perdida del volumen de un pulmón o un lóbulo o un segmento.
• También se le denomina “COLAPSO PULMONAR”.
• El volumen del área pulmonar colapsada, varia de 
acuerdo a la causa y también de la velocidad de 
obstrucción.
• En lesiones que ocluyen el bronquio de forma lenta, la retención de secreciones mas allá de obstrucción dificulta la reducción en tamaño de la atelectasia.
ATELECTASIA
•El pulmón pierde volumen a expensas de la reducción de los espacios aéreos y queda colapsado
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS VARIADOS COMO:
La obstrucción de un bronquio mediano o grande (con la consiguiente reabsorción del aire pulmonar)
La relajación del pulmón producida por la presencia de liquido o aire en el espacio pleural
Cicatricial
Extrinseca
ETIOPATOGENIA DE LA ATELECTASIA
1.Tumoresbronquiales
2.Cuerposextraños
3.Secrecionesespesasocoagulos
4.Neumotorax
5.Derramepleural
ETIOLOGIA
La apariencia que presenta un lóbulo 
colapsado, puede estar modificada,
si es que existe:
•COSOLIDACION
•LESIONES PREVIAS EN LA PLEURA O PULMON
• Un colapso pulmonar puede ser 
radiotransparente, si es que no existe 
acumulación de liquido (consolidación) o de 
infiltrado dentro del mismo o mostrar 
opacificación si presenta liquido o infiltrado.
TIPOS DE ATELECTASIAS
OBSTRUCTIVA -REABSORTIVA
Suele ocurrir cuando existe una existe una oclusión completa de la luz bronquial.
El aire distal al punto de obstrucción se irá reabsorbiendo a medida que, por la diferencia entre presiones parciales, los gases alveolares pasen a los capilares
Las atelectasias obstructivas son las más frecuentes
Las principales causas de colapso obstructivo son:
Obstrucción bronquial.: en adultos fumandores(tumores), en niños cuerpo extrañoObstrucción de las vías aéreas pequeñas: tapones de moco
Atelectasias por relajación. 
En este tipo de atelectasias una parte del pulmón es incapaz de expandirse por el efecto compresivo que ejerce sobre él algún proceso de la vecindad
Se definen 2 variantes: 
•atelectasia pasiva, en la que la lesión que impide la expansión del pulmón se halla en la pleura (ocupación pleural, tanto por derrame como por neumotórax)
•atelectasia compresiva, cuando la enfermedad causante del colapso se encuentra en el parénquima pulmonar vecino, que ejerce un efecto de masa que impide la expansión (hiperinsuflación, enfisema, neoplasia pulmonar, etc.)
NO OBSTRUCTIVA o ADHESIVA:
• Es una atelectasia con vías aéreas permeables, que probablemente esta relacionado con problemas de surfactante. síndrome de dificultad respiratoria aguda, membrana hialina, etc
CICATRICIAL o FIBROTICA:
• Es una perdida de volumen que acompaña a la fibrosis pulmonar y que es generalmente secundaria a lesiones inflamatorias crónicas, tales como tuberculosis.
CAUSAS:
Clínica
 
SEMIOLOGIA DE LA ATELECTASIA:
Tórax normal o RETRAIDO. Asimétrico
Disminución:
Expasibilidad
VV
Mate
Ausencia de MV
SIGNOS RADIOGRAFICOS Directos
(Broncogramaaereo)
(Apelotamientode vasos)
(Desplazamientode cisuras)
SIGNOS RADIOGRAFICOS indirectos
(Opacificacióndelparénquima)
(Hiperextensióndelresto delparenquima)
(Desplazamientodelmediastino)
(Elevacióndeldiafragma)
(Acercamientode lascostillas)
Desplazamiento cisural
Desviación traqueal:
Perdida de la aireación
Desplazamiento hiliar
Tratamiento 
•No quirúrgico dependiendo del caso
Broncodilatadores, esteriodes, Antibióticos, Quimioterapia 
Etc..
•Quirúrgico
DERRAMES PLEURALES MEDIANOS O MASIVOS
•Un derrame de mediana cantidad dará una matidezde la base del pulmón.
•LÍNEA DE ELLIS-DAMOISEAU, TRIÁNGULO DE GARLAND Y TRIÁNGULO DE GROCCO:
•La línea de Ellis-Damoiseaufue descrita por Ellis Calvin (EE. UU.) y por Louis HyacintheCeleste Damoiseau(Francia), de ahí que los americanos y franceses tienen sus preferencias a la hora de denominarla. 
•Dicha línea se obtiene por percusión en la pared posterior del tórax y delimita en los derrames pleurales de cierta consideración. El nivel superior del mismo, como una línea de ligera convexidad superior que tiene su punto más alto a nivel lateral, axilar. Este nivel más elevado se debe a que la presión pleural es más negativa en la zona axilar.
•La línea de Damoiseauo Ellis en la parte posterior es una línea curva ascendente inicia en la columna la cual es mate a esta altura y asciende hasta la línea de la mitad de la escápula, para descender nuevamente en la parte anterior del tórax(tiene forma parabólica).
•Si de la parte superior de la línea de Ellis (porción axilar), trazamos una línea recta paralela al suelo hasta la columna, se delimita una zona triangular de hipersonoridadque se denomina triángulo de Garland.
•El ángulo o triángulo de Garland traduce una zona de hipersonoridad abierto arriba y afuera, y está delimitadopor la columnay el borde superior del derrame.
•En el hemitórax OPUESTO AL LADO DEL DERRAME existe en la base, un TRIÁNGULO DE MATIDEZ llamado triángulo de KorangyiGrocco.
•Por lo tanto en la parte inferior del derrame y contralateralmente, al otro lado de la columna, se puede percutir una zona de matidez, debida al desplazamiento del mediastino por el derrame, cuando este es voluminoso, delimitando el triángulo ya mencionado KORANGYI GROCCO.
Ruidos pulmonares patológicos
•ESTERTORES (o rales) SECOS:
•SIBILANCIAS:
Carácter:musical. Intenso, continuo
Tonalidad: agudo
Similar a:‘’piar de los pájaros’’
NO SE MODIFICA CON LA TOS
Fisiopatología:por estrechamiento de la luz de los bronquios finos debido a secreciones o broncoespasmo
Se lo ausculta durante: I y E. Predomina en E
Patologías:ASMA
•RONCUS:
Carácter:musical. Intenso, continuo
Tonalidad: grave
Similar a:ronquido
SÍ SE MODIFICA CON LA TOS
Fisiopatología:por el estrechamiento de la luz de los bronquios de medianos y gruesos calibres debido a secreciones
Se lo ausculta durante: I y E
Patologías: ASMA, BRONQUITIS
•ESTERTORES (o rales) HÚMEDOS:
•CREPITANTES:
Carácter: fino. Discontinuo
Tonalidad:agudo
Similar a:frotar un mechón de cabello cerca del oído
NO SE MODIFICA CON LA TOS
Fisiopatología:despegamiento de las paredes alveolares adosadas debido al exudado (por ser alvéolo, no se modifica al toser)
Se lo ausculta durante: FINAL DE LA INSPIRACIÓN
Patologías:NEUMONÍA, EDEMA AGUDO DE PULMÓN
•SUBCREPITANTES:
Carácter:grueso, discontinuo
Tonalidad:grave
Similar a:freír la sal
SÍ SE MODIFICA CON LA TOS
Fisiopatología:indican exudación en los bronquiolos (por ser bronquiolo, al toser se mueven estas secreciones, por ello sí se modifican con la tos)
Se lo ausculta durante: I y E
Patologías:BRONQUITIS CRÓNICA, ENFISEMA, NEUMONÍA
•FROTE PELURAL:
Carácter:seco, entrecortado, áspero y grueso
Tonalidad: grave
Similar a: doblar cuero
NO SE MODIFICA CON LA TOS
Fisiopatología: se produce a consecuencia de la fricción entre la pleura parietal y visceral
Se lo ausculta en: I y E
Patologías:Pleuresía
EJEMPLO DE CÓMO DESCRIBIR: RONCUS:es un ruido pulmonar patológico tipo estertor seco, de carácter musical, intenso, continuo, tonalidad grave, se asemeja a un ronquido. Es auscultable tanto en inspiración como en espiración. Se observan en patologías como asma o bronquitis.
Otros ruidos patológicos
•SOPLO TUBARIO (respiración brónquica): es la transmisión del soplo laringotraqueal a la periferia, auscultándose modificado. Es un soplo intenso, puede oírse en inspiración o espiración, es de carácter musical semejante a soplar una tuba. Se lo ve por ejemplo en las NEUMONÍAS.
•Requisitos: condensación superficial (cerca de la pared torácica), de 3 –5 cm de tamaño y en contacto con un bronquio permeable de grueso calibre.
•BRONCOFONÍA:es la exageración de la resonancia de la voz. Se ve en síndrome de condensación.
•EGOFONÍA(voz de cabra): es la auscultación de la voz entrecortada y con carácter chillón. Se ausculta a nivel del borde superior de los derrames.
•PECTORILOQUIA:es la auscultación de la palabra clara y nítida, transmisión exagerada de la voz cuando el paciente susurra unas palabras. Se ausculta en los síndromes de condensación.
•PECTORILOQUIA ÁFONA: cuando la voz cuchicheada (murmurante) se oye claramente. Se ausculta en derrame pleural.
 SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO
Hay que recordar que todo examen físico haremos siempre en este orden: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN (salvo abdomen donde primero se ausculta, luego se palpa).
•Examen físico del tórax: inspección, palpación, percusión y auscultación.
INSPECCIÓN
•Con T°y luz adecuadas, paciente desnudo de pie, sentado y cómodo.
•Miembros superiores pendiendo y fláccidos.
•Para inspección de la región lateral miembros superiores detrás de la nuca.
•Enumeramos el ORDEN de cómo hay que describir un examen físico:
1.Conformación:
a)Experimenta modificaciones durante la vida: en lactanteses cilíndrico; en ancianoshay aumento del diámetro anteroposteriory costillas se acercan.
b)Adulto normal:
•Mitad derecha es más desarrollada + ligera escoliosis derecha.
•Hombros al mismo nivel.
•Ángulo de Charpy (epigástrico): 70°.
2. Simetría: 
Simétrico
Asimétrico
3. Tipo:
•Normal:hábito:
•Longilíneo:Charpy agudo, hay alargamiento verticaly aplastamiento anteroposterior.
•Brevilíneo:Charpy obtuso, aumento del diámetro anteroposterior, costillas horizontalizadas.
•Atlético: Predomina el desarrollo en la parte superior del tórax.
•Anormal:puede ser:
Hemitorácicas:-Abovedamientos
-Retracciones
Bilaterales:-Paralítico (TB crónica)
-Enfisematoso (enfisema)
-Cifoescoliótico
-Pecho de pollo (raquitismo, malnutrición)
-Pectumexcavatum(congénito o adquirido)
Abovedamiento
•El perímetro hemitorácicoy espacio intercostal de un solo lado son MAYOR que el lado opuesto.
•Hombro aumenta y columna incurvada (convexidad hacia el mismo lado).
•Se observa en: neumotórax, hemotórax.
Retracción
•Lo contrariode abovedamiento.•Se observa en: TB crónica, atelectasia, cáncer
Paralítico (tísico o en espiración permanente)
•Igual que el longilíneo + clavículas prominentes + espacios intercostales anchos+ fosa supra e infraespinosa prominentes.
•Se observa en: TB crónica avanzada.
Enfisematoso (en tonel, en inspiración permanente)
•Igual al brevilíneo+ cuello corto + fosas supra e infraclaviculares borradas+ convexidad posterior de la columna dorsal acentuada.
•Se observa en: enfisema.
Cifoescoliótico
•Incurvaciónanormal de la columna.
•Incurvacioneslaterales: escoliosis.
•Convexidad: anterior (lordosis); posterior (cifosis).
•Generalmente se las encuentra combinadas: cifoescoliosis es la más frecuente.
•Alteran la posición del corazón y predisponen a insuficiencia cardiaca o enfisema.
•Se observa en: Mal de Pott, raquitismo, osteomalacia.
Pecho de pollo (pectum carinatum)
•El esternón sobresale adelante. Esternón prominente.
Pectum excavatum (infundibuliforme)
•Depresióna nivel del esternón –xifoides.
•En el nacimiento se ve solo en la inspiración.
•Luego se hace permanente.
Otros puntos a ser evaluados en la inspección
Coloración de la piel.
Distribución pilosa (acorde a edad y sexo).
Relieves óseos (prominentes u ocultos por masa muscular o tejido celular subcutáneo).
Calidad de la excursión de la respiración, tipo, tirajes, retracciones o abovedamientos, cicatrices, estrías, tumoraciones.
Presencia de circulación colateral.
PALPACIÓN
1.RST:‘’mano de escultor’’, para reconocer:
Relieves, depresiones, tumefacciones.
Sensibilidad
Temperatura
2.Tono muscular: con el pulpejo de los dedos. Buscar contracturas o atrofias.
3.Trofismo: pinzar un pliegue de la piel. Buscar: edemasy grado de atrofia en regiones simétricas.
4.Elasticidad:
Técnica: comprimiendo con el talón de la mano, primero en la línea media, luego en cada hemitórax.
Puede estar:
Disminuida en ancianos, enfisema.
Aumentada en niños, mujeres, raquitismo, osteomalacia.
Disminuida unilateralmente: en grandes derrames pleurales y cáncer de pulmón de gran tamaño.
SI AUMENTA LA ELASTICIDAD = DISMINUYE LA RESISTENCIA
5.Expansibilidad: 
•Puede estar alterado bilateralmente(aumenta en procesos abdominales, y disminuye en enfisemaso dolores torácicos) o alterado unilateralmente(por ej. En lesiones pleuropulmonares agudas y crónicas.
•Técnica: verificar en:
•Vértice: con el paciente sentado, el examinador por detrás, coloca la mano a la altura del hombro sobre ambos trapecios, cuatro últimos dedos en la fosa infraclavicular, pulgares sobre T1. La expansión de los vértices se ven por la separación de ambos pulgares de forma simétrica. Se le hace respirar normal al paciente, luego respiración profunda.
•Expansión infraclavicular: colocar las manos en la región anterior del tórax, con el extremo de los dedos debajo de las clavículas. La expansión se reconoce por la ‘’sensación de desplazamiento’’ de las manos, que normalmente deben de ser simétricas.
•Expansión de las bases por delante: ambos pulgares por debajo del xifoides, manos en las regiones anterolaterales, extremos de los dedos en la línea axilar media.
•Expansión de las bases por detrás: abrazar con la mano la región posterolateral del tórax, a la altura del ángulo inferior de la escápula, pulgares a nivel de la columna, extremo de los dedos en la línea axilar media. Se le hace respirar al paciente.
6.Vibraciones vocales: 
•CONSISTE EN la percepción táctil de las vibraciones del sonido producido en la laringe y transmitido por la columna aérea traqueobronquial hasta el parénquima pulmonar el cual a su vez transmite a la piel a través de la pared torácica.
•Técnica: apoyando la palma de la mano al tórax en forma transversal, recorrerla de arriba abajo y luego comparativamente mientras el paciente dice en voz alta ‘’33’’ o ‘’40’’.
•En las fosas supraclaviculares hacerlo con el pulpejo de los dedos. 
•También hacer delimitación de bases con el borde cubital de la palma de la mano.
Hallazgos: 
Aumentada en SÍNDROME DE CONDENSACIÓN (ej. Neumonía)
Disminuida en EXCESO DE TEJIDO adipohemotorax
PERCUSIÓN
•TÉCNICA UTILIZADA EN LA ACTUALIDAD: ‘’Percusión digito –digital de Gerhardt’’, donde el DEDO PLESÍMETRO es el dedo índice o medio de la mano izquierda, y es aplicado firmemente en un espacio intercostal, paralelo a la costilla, y el DEDO PERCUTOR el dedo medio de la mano derecha flexionándolo a modo de martillo.
•Para percutir, el movimiento de la mano es ejercido solo por la muñeca, el golpe debe ser rápido levantando instantáneamente el dedo.
•Generalmente se hace dos golpes para cada zona.
•Podemos encontrar timpanismo(NEUMOTÓRAX), hipersonoridad(cuando hay MUCHA RETENCIÓN DE AIRE), sonoridad(lo normal) o matidez(DERRAMES PLEURALES).
Áreas donde percutir
•Campos de Kroning: Traduce sonoridad de los vértices. Percutir el borde superior del músculo trapecio, con el plesímetro apoyado transversalmente al mismo. 
Percutir desde la base del cuello yendo hacia el hombro.
•En condiciones normales, se registra matidez hasta dos travesesde dedo por fuera de la base del cuello, la aparición de sonoridad marca el límite interno del campo de Kronig, y la misma se extiende hasta una zona de matidez (límite externo) situado aproximadamente en la proyección de la unión de los dos tercios medio y externo de la clavícula.
•Normal: 4 cm.
•Región anterior: La percusión se inicia desde la región infraclavicularhacia abajo, siguiendo la línea hemiclavicular.
•El dedo plesímetro se apoya en los espacios intercostales, paralelo a las costillas.
•En condiciones normales, en el hemitóraxderecho se registra sonoridadhasta el cuarto espacio intercostal.
Submatidezen el quinto espacio (borde superior del hígado) y matidezpor debajo.
•En el hemitóraxizquierdo se registra sonoridadhasta el tercer espacio intercostal, luego submatidezy matidez(presencia del corazón) hasta la proximidad del reborde costal, en el que se produce timpanismo(espacio semilunar de Traube).
LÍMITES DEL TRÍANGULO DE TRAUBE: 
5to cartílago costal
Línea axilar anterior
Reborde costal izquierdo
•Región posterior: A partir del borde superior del trapecio siguiendo la línea que pasa por el espacio interescapulovertebraly continúa por debajo del ángulo inferior de la escápula.
•Limitación de bases: 
Delimitar el borde inferior con la respiración normal. 
Luego se le pide al paciente realizar inspiración forzada permaneciendo allí en apnea.
Seguir percutiendo hacia abajo hasta ubicar la matidez.
Con un lápiz marcar a la altura del borde superior del plesímetro.
A continuación se indica una espiración forzada y se percute hacia arriba hasta alcanzar la sonoridad, marcando con el lápiz por debajo del borde inferior del dedo plesímetro.
•Ambas líneas delimitan el área de excusión de las bases.
•En la línea axilar las bases llegan hasta el 9no espacio intercostal.
•Por detrás el límite inferior del pulmón llega hasta el 10mo espacio intercostal.
•Normalmente la base derecha está más elevada que la izquierda, en una extensión de cerca de 2 cm.
•Percusión de la columna: Directamente o con el dedo plesímetro. Desde C7 a T12. Son sonorasde C7 a T11.
AUSCULTACIÓN
•Puede ser: 
1. A distancia (sin aparatos): podemos escuchar:
Sibilancias:en pacientes asmáticos, bronquitis.
Cornaje:es un ruido que se produce cuando hay estenosis laríngea (tumor, cuerpo extraño, laringitis aguda, etc). Es un ruido de estenosis de tonalidad grave, en ‘’G’’, de predominio inspiratorio.
Estridor laríngeo: es el cornajeen los niños, tiene un tono alto similar al que hace el viento al pasar por una hendidura.
2.Inmediata:aplicando el oído al tórax.
3.Mediata:con el estetoscopio.
Se comienza por la auscultación del dorso de arriba –abajo y luego comparativamente, luego la región lateral pidiendo al paciente colocar la mano en la cabeza y luego la región anterior.
Ruidos Normales
•SOPLO LARINGOTRAQUEAL(o respiración brónquicao soplo glótico): solo se ausculta a nivel de la laringe, tráqueay en dorso sobre la columna cervical.
Es un ruido respiratorio normal, áspero, intensoysoplante, de tonalidad aguda, inspiratorio e espiratorio, pero más intenso en este último.
Se produce debido a la formación de remolinos de aire a nivel de la hendidura glótica. 
¿Cómo lo imitamos?: cerrar una mano como un tubo, colocando la boca como para pronunciar una ‘’G’’ y respirando a través.
•MURMULLO VESICULAR (respiración vesicular): 
Es un ruido suave como una ‘’brisa’’, tonalidad grave, se la ausculta en la inspiración y espiración, pero es predominio inspiratorio.
Se produce por la distención de los alveólosen la inspiración.
¿Cómo lo imitamos?: colocar los labios como para pronunciar la letra ‘’V’’ y aspirar suavemente.
•RESPIRACIÓN BRONCOVESICULAR: son zonas donde auscultamos a la vez a ambos ruidos citados anteriormente: en inspiración al MV y en la inspiración al SLTQ: región interescapular, especialmente a la derecha y por delante a nivel del manubrio esternal, a nivel de la articulación esternoclavicular, y por debajo de esta, a la derecha.
 ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
Introducción
•El índice de masa corporal (IMC) es una medida realizada en relación a la estaturay pesode cualquier individuo.
•La masa corporal indica la cantidad de materia que se haya presente en el cuerpo humano.
•Su conocimiento nos permitirá descubrir si la relación mencionada entre talla y peso es saludable o no.
Importancia del IMC para el estado de salud
•El IMC además de llevar un control del peso adecuado por estatura, también nos permite prevenir enfermedades, tales como la obesidad.
•Nos ayuda a medir la recepción o ausencia de los nutrientes en nuestro cuerpo.
•El valor de esta medida no es constante, varía dependiendo de la edad y el sexo; además de eso varía también la profesión u oficio de cada persona, no es igual la medida de un fisicoculturista a la de una persona promedio sedentaria.
•Para un estado saludable de salud debemos llevar una dieta balanceada, sin abusar de los excesos de grasas y calorías, estas así como los minerales, proteínas, nutrientes, grasa magra va a depender de la estatura, el peso y la actividad de cada individuo.
•Para un mejor control de la dieta o del propósito de mantenernos en un rango de peso e IMC adecuado, cada persona debe llevar estos cálculos por lo menos una vez por semana y anotarlos para comprobar el progreso.
•Nuestro organismo debe tener un equilibrio entre las calorías que consumimos y las que gastamos, por eso es recomendable al menos hacer ejercicio físico media hora por día, 4 a 5 veces por semana.
El índice de masa corporal (IMC) es una medida de asociación entre la masa y la talla de un individuo ideada por el estadístico belga AdolpheQuetelet, por lo que también se conoce como índice de Quetelet.
•Sin lugar a dudas la importancia del IMC es su sencillez para obtener las variables peso y talla para aproximar la situación ponderal del individuo sin complicaciones matemáticas. 
•En base a la fórmula se han ido estableciendo una serie de puntos de corte que catalogan a cada sujeto en función a su peso.
•Los puntos de corte se han ido modificando a través del tiempo.
•Al día de hoy los criterios de la OMS y de la mayoría de las autoridades y sociedades sanitarias consideran que se tiene:
Bajo peso cuando el IMC es menor a 18,5
Peso normal cuando el IMC está comprendido entre 18,5 y 24,9
Sobrepesocuando el IMC está comprendido entre 25 y 29,9
Obesidadcuando el IMC es superior a 30
 
Otro método que puede utilizarse..
Es la circunferencia de la cintura, que es una medida útil para determinar los riesgos de salud relacionados con el peso.La acumulación de grasa en la parte de la cintura y abdomen se asocia a un mayor riesgo de sufrir de enfermedades del corazón.
Con los datos de sexo y circunferencia de cintura, es posible estimar si existe un riesgo para la salud. Se considera obesidad abdominal:
•Mujer: circunferencia de cinturamayor a 80 cm
•Hombre:circunferencia de cintura mayor a 90 cm.
Conclusión
•Para concluir podemos decir que el índice de masa corporal es una herramienta sencilla de utilizar y útil a la hora de evaluarlos riesgos asociados a la salud tanto los relacionados con el sobrepeso, la obesidad como la delgadez extrema.
•Esta se calcula dividiendo el peso en (kg) entre la altura en (m2), por lo tanto queda expresado en kg/m2.
 SIGNOS VITALES: FRECUENCIA RESPIRATORIA Y TEMPERATURA CORPORAL
FRECUENCIA RESPIRATORIA
Proceso mediante el cual se inspira y espira aire de los pulmones para introducir oxígeno y eliminar dióxido de carbono, agua y otros productos de la oxidación.
•FR: normal: entre 14 y 24. Bradipnea(por debajo de 14). Taquipnea(por encima de 24).
Características de la respiración
•Frecuencia:es el número de respiraciones en una unidad de tiempo.
•Ritmo:es la regularidad que existe entre los movimientos respiratorios. 
Regular
Irregular
•Amplitud o profundidad: es la mayor o menor expansión en los diámetros torácicos según el volumen de aire inspirado.
Aumentada:hiperpnea
Disminuida:hipopnea
Amplitud y FR aumentadas: polipnea
Alteraciones de la respiración (frecuencia)
•Bradipnea:es la lentitud en el ritmo respiratorio con una frecuencia inferior a 14respiraciones por minuto en el adulto.
•Taquipnea:frecuencia respiratoria superior a 24 respiraciones por minuto en el adulto. Es una respiración superficial y rápida.
•Disnea:dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser:
Inspiratoria:se presenta por obstrucción parcial de la vía aérea superior y se acompaña de tirajes.
Espiratoria:se asocia con estrechez de la luz de bronquiolos y la espiración es prolongada (asma bronquial y enfisema pulmonar).
•Apnea:es la ausencia de movimientos respiratorios.
•Ortopnea:incapacidad de respirar cómodamente en posición de decúbito.
Alteraciones de la respiración (volumen)
•Hiperpneao hiperventilación: es la respiración profunda y rápida, de frecuencia mayor a 24 respiraciones/minuto.
•Hipoventilación:cuando existe respiración muy lenta producida por obstrucción de la vía aérea o por deficiencia en la función pulmonar.
Alteraciones de la respiración (ritmo)
Respiración de Kussmaul
Respiración de Cheyne–Stokes
Respiración de Biot
Respiración de CHEYNE -STOKES
•También llamada ciclopneao disnea periódica.
•Es una ‘’disnea de reposo’’.
•Tiene periodos progresivamente crecientes y luego decrecientes de polipnea, alternando con apneas alarmantes (15 –60 seg.).
•Se debe a un déficit circulatorio en el SNC: 
Insuficiencia cardíaca crónica, insuficiencia vasculoencefálica, HT endocraneal, coma, asterosclerosiscerebral.
Respiración de KUSSMAUL
•Es una ‘’disnea de reposo’’ caracterizado por hiperpneay regularidad respiratoria (en guarda griega).
Se ve en acidosis metabólica (cetoacidosisdiabética, insuf. Renal).
Respiración de BIOT
•Alterna hiperpnea–apnea. Respiración irregular rápida y superficial con periodos prolongados de apnea.
•Se ve en casos de daño cerebral.
•Ejemplo:meningitis.
TÉCNICA
•Concepto: es el procedimiento que se realiza para conocer el estado respiratorio del organismo.
•Objetivos:
Valorar el estado de salud –enfermedad
Controlar las respiraciones y los patrones respiratorio anormales e identificar los cambios.
Vigilar las respiraciones antes y después de la administración de un anestésico general o cualquier medicación que influya en la respiración.
Monitorizar a los pacientes con riesgo de alteraciones respiratorias.
•Equipo:reloj con segundero o indicador.
PROCEDIMIENTO
•Presentarse e informarle al paciente sobre lo que se le va a realizar.
•Se efectúa la higiene de manos.
•Se observa o se palpa o cuenta la frecuencia respiratoria.
•Se observan la profundidad, el ritmoy el carácterde las respiraciones.
•Se observa si el ritmo de las respiraciones es regular o irregular.
•Se valoran el carácterde las respiraciones, el sonido que producen y el esfuerzoque requieren. Razón:en condiciones normales, las respiraciones normales son silenciosas y se hacen sin esfuerzo.
•Se documentan la frecuencia, la profundidad, el ritmoy el carácterde las respiraciones en el lugar adecuado.
TOMA DE TEMPERATURA.TÉCNICA
•Bajar la columna termométrica a menos de 36 grados.
•Colocar el termómetro durante 3 –5 minutos.
•Tomar la temperatura cada 4 hs y trazar la curva termométrica diaria.
•La temperatura se puede tomar en: axila(normalmente a 37), boca(normal: menor a 37,3), recto(normal: llega a 37,5), ingle(37,4).
ETAPAS
1.INICIO: 
•Lento:fiebre tifoidea.
•Brusco:neumonía, sepsis.
2.PERIODO DE ESTADO: 
•Es el síndrome febril propiamente dicho.
3. PERIODO DE DECLINACIÓN:
•En crisis: descenso rápido (hs) con sudoración y poliuria.
•En lisis: descenso lento y gradual (aproximadamente ½ grado por día).
CLASIFICACIÓN
1.SEGÚN LAS CIFRAS (medidas axilares):
Estado subfebril o febrícula: temperatura rectal mayor a 37,4
a 38grados.
Fiebre ligera: cuando llega 38 a 38,5.
Fiebre moderada: cuando llega 38,5 a 39,5.
Fiebre intensa: cuando llega 39,5 a 40.
Hiperpirexia:mayor a 40grados.
2. SEGÚN LA CURVA TÉRMICA: 
Fiebre continua: temperatura mayor a 38 con oscilaciones MENORES a 1 grado. Se ve en NEUMONÍA. Con inicio y declinación bruscos.
Fiebre remitente: temperatura mayor a 38 con oscilaciones MAYORES a 1 grado pero SIN LLEGAR A VALORES NORMALES.
FIEBRE CONTINUA: (SOSTENIDA), presenta variaciones menores a 1 grado.
Ejemplo: neumonía neumocócica.
FIEBRE CONTINUA: (SOSTENIDA), presenta variaciones menores a 1 grado.
Ejemplo: neumonía neumocócica.
FIEBRE REMITENTE: Durante su evolución, nunca se alcanzan valores normales durante cada día de fiebre. La mayoría de las afecciones febriles se presentan así.
Fiebre intermitente: temperatura mayores a 38 con oscilaciones MAYORES a 1 grado llegando a cifras normales en ciertas horas del día. Se ve en sepsis, supuración, paludismo (pudiendo ser cotidiana, terciana, cuartana).
COTIDIANA: todos los días el paciente tiene fiebre.
TERCIANA: un día presenta fiebre y otro día apirético.
CUARTANA: un día con fiebre y dos días apiréticos.
Fiebre recurrente: periodos prolongados de fiebre alternando con otros de apirexia. Se ve en brucelosis, linfoma de Hodgkin.
**Fiebre ondulante: es igual a la recurrente, pero su aparición y desaparición es gradual en lisis. Se ve en fiebre tifoidea, cuyo periodo de estado es con fiebre continua por unos 15 –20 días.
FIEBRE INTERMITENTE: Las elevaciones térmicas retornan a valores normales durante cada día de la fiebre.
Ejemplos: sepsis, paludismo
FIEBRE RECURRENTE: reaparece luego de uno o más días sin fiebre cuantificada.
Fiebre héctica: es una fiebre intermitente con grandes oscilaciones irregulares, sudoración y postración. Se ve en tuberculosis avanzada.
Presión Arterial
•Fuerza que ejerce el flujo sanguíneo, por unidad de área en la pared de los vasos (arterias), durante cada ciclo cardiaco.
Presión arterial sistólica
•Representa la contracción cardíaca.
•Volumen de eyección ventricular.
Presión arterial diastólica
•Se produce cuando el músculo cardíaco se relaja.
La presión alcanza sus cifras menores a nivel de las venas cava, este gradiente de presión es vital para que la sangre circule en forma continua.
Medición de la presión arterial
•La presión arterial se mide en términos de milímetros de mercurio.
•La presión arterial promedio normal de un hombre adulto joven es de 120 mmHg, cifra sistólica; y de 80 mmHg, cifra diastólica.
•Suele representarse por la cifra 120/80.
•La diferencia entre estas dos cifras se llama presión de pulso.
Método auscultatorio
•Paciente en reposo, en lo posible sentado(sedestación).
•De preferencia auscultar el brazo izquierdo, debe estar posicionado a la altura del corazón.
•Manguito 2/3 parte del brazo, a 2 cm del pliegue, debe caber un dedo, brazo ligeramente flexionado.
•Insuflar el manguito hasta que desaparezca el pulso, una vez que desaparece insuflar 20 o 30 mmHgmás, para obtener nivel máximo de inflado.
•En el estetoscopio se percibe un ruido con cada pulsación.
•Estos ruidos son llamados ruidos de KOROTKOFF.
•Se determina la presión arterial sistólica y diastólica.
Método palpatorio
•Puede ser determinada insuflando el manguito, dejando luego caer la presión del manguito lentamente y determinando la presión a la cual se palpa por primera vez en el pulso radial.
•Insuflar, cuando desaparece o se deja de palpar el pulso radial, esa es la tensión arterial sistólica.
•Las presiones obtenidas por este método de palpación son usualmente 2 a 5 mmHg, más bajas que las registradas por el método auscultatorio.
Método oscilométrico
•La presión arterial puede estimarse, registrando el pulso radial o la pulsación en la parte baja del brazo con un oscilómetro mientras se insufla o desinsuflaun manguito en la parte alta del brazo.
•Un oscilómetroes un aparato de registro que indica las pulsaciones.
•Es muy útil para medir presiones cuando no se puede percibir los ruidos netamente en las arterias del antebrazo, ocurre en los niños muy pequeñoso en adultos cuando las arterias se hallan en espasmo.
Variaciones normales de la presión arterial
•Ejercicio.
•Esfuerzo intenso.
•Estado emocional.
•Dolor agudo.
•Postprandial.
•Cambios bruscos de posición.
 SEMIOLOGÍA DE LOS SIGNOS VITALES
AUSCULTACIÓN CARDIACA:La auscultación proporciona información acerca del estado anatómico y funcional del corazón.
-En condiciones fisiológicas se auscultan en la región precordial 2 ruidos separados por 2 silencios de diferentes duraciones:
1.Pequeño silencio: entre el 1er y 2do ruido –Sístole
2.Gran silencio: entre el 2do y el siguiente 1er ruido –Diástole
¿Qué se investiga en la auscultación de la región precordial?
Periodos de actividad cardíaca:
-Llenado ventricular (Díastole)
-Expulsión hacia los grandes vasos (Sístole)
1er Ruido: 
-Cierre de las válvulas AV
-Más grave –Más largo ‘’DUM’’
-Se ausculta mejor en la punta
2do Ruido:
-Cierre de las válvulas sigmoideas
-Más agudo –Más breve ‘’TAC’’
-Se ausculta mejor en la base
-Es de mayor intensidad
3er Ruido Fisiológico: 
-Periodo final del llenado ventricular rápido (se vincula con la distensión ventricular rápida)
-En niños, jóvenes
4to Ruido Patológico:
-Contracción auricular
Metodología de la auscultación
-Ambiente y elementos adecuados
-Habitación tranquila
-Paciente en decúbito dorsal, tórax descubierto, médico a la derecha
Estetoscopio:
-Receptor de membrana
-Receptor de campana: ruidos y soplos de baja frecuencia (3er ruido y estrechez mitral)
CONOCIMIENTO DE LOS FOCOS Y ÁREAS DE AUSCULTACIÓN
Cuatro son los focos fundamentales de auscultación valvular
1.Foco Aórtico: 2do cartílago costal derecho junto al esternón. Foco aórtico accesorio (Erb): 3er espacio intercostal izquierdo paraesternal.
2.Foco Pulmonar: 2do espacio intercostal izquierdo paraesternal.
3.Foco Mitral: Zona de choque de punta, en el 4to –5to espacio intercostal izquierdo a nivel de la línea medioclavicular.
4.Foco Tricuspídeo: Región xifoidea y paraxifoidea.
7 son las áreas de auscultación dinámicas de la pared torácica
1.Área ventricular izquierda: 
Alrededor del choque de punta
4ta –6ta costilla izquierda
Línea vertical: 2 cm del borde esternal izquierdo hasta la línea axilar anterior izquierda
2.Área ventricular derecha:
Parte inferior del esternón
4to –5to espacio intercostal: 
-2 –4 cm hacia la izquierda
-2 cm hacia la derecha
3. Área auricular izquierda:
Situación posterior
A la izquierda de la columna vertebral, a nivel del ángulo de la escápula hasta la línea axilar posterior
4. Área auricular derecha:
1-2 cm a la derecha del esternón
4to –5to espacio intercostal
5. Área aórtica:
Parte del foco aórtico accesorio y se extiende hacia arriba y hacia la derecha a lo largo del mango esternal hasta el 3er, 2do, 1er espacio intercostal derecho. Puede alcanzar la articulación esternoclaviculary fosa supraesternal.
6. Área pulmonar:
Parte del foco pulmonar
Arriba: articulación esternoclavicularizquierda
Abajo: 3er espacio intercostal izquierdo
7. Área de aorta descendente: 
Columna dorsal y zona paravertebral(T2 –T10)
Sistema de auscultación
-Técnica adecuada, reconocimiento de focos.
-La auscultación puede empezarseen la base o ápex (más frecuente).
-La palpación simultánea del latido carotídeopermitirá la individualización del 1er y 2do ruido (el tono que precede al latido carotídeoes el 1er ruido y la pausa auscultatoriaque coincide con el latido es la sístole)
Maniobras complementarias
1.Cambios de posición del paciente
2.Maniobras respiratorias y farmacológicas
Eventualidades ante las que se puede encontrar el médico al auscultar un paciente
1.Ruidos normales, fisiológicos
2.Ruidos anormales:
Modificación en las características de los ruidos cardíacos
Comprobación de los ruidos agregados
Presencia de soplos
Verificación de frotes
Que se ausculte ruidos con o sin variaciones fisiológicas
Desdoblamientos:son las modificaciones o alteraciones del sincronismo del cierre valvular que condiciona la posibilidad de que los fenómenos acústicos originados por cada una de las válvulas se escuchen separados con nitidez.
No son perceptibles al oído humano normalmente:
El cierre de la válvula mitral precede 0,02 –0,03 segundos al cierre de la válvula tricúspide.
El cierre de la sigmoidea aórtica precede a la sigmoidea pulmonar.
Desdoblamiento fisiológico:
-El tono escindido NOtiene separación neta.
-Desdoblamiento del 1er ruido solo se ausculta en el área tricuspídea(por la poca intensidad del componente valvular).
-Desdoblamiento del 2do ruido solo se ausculta en el área pulmonar (por la escasa intensidad del componente pulmonar).
-NO ES PERMANENTE ‘’DUM’’ –‘’TA’’ –‘’TA’’ (inspiración).
-Evidente en la inspiración (por el retraso que ocasiona en el cierre de la válvula pulmonar) ‘’DUM –‘’TA’’ (espiración).
Una maniobra ‘’la INSPIRACIÓN’’ provoca el retraso del cierre de la válvula pulmonar, esto permite auscultar separadamente en el área pulmonar a los componentes aórtico y pulmonar del 2do ruido: desdoblamiento fisiológico.
Desdoblamiento Patológico
-Persistencia durante la espiración
Desdoblamiento Patológico del 2do Ruido:
-Se ausculta en área pulmonar
3er Ruido Fisiológico: 
-Ritmo a tres tiempos
-Se ausculta en punta(decúbito lateral izquierdo).
-Baja tonalidad, difícil de auscultar (estetoscopio de campana).
-Intensidad similar al 1er ruido ‘’DUM’’ –‘’TAC’’ –‘’TU’’.
-Se atenúa o desaparece con la inspiración y el ortostatismo.
La auscultación aporta información acerca de las condiciones inherentes a la velocidad circulatoria o a la turbulencia de la corriente que originan vibraciones audibles prolongadas denominadas SOPLOS, que pueden ser de origen cardíaco o extracardíaco.
Cuando la intensidad de estas vibraciones permite que el fenómeno acústico generado también sea perceptible por la palpación se lo denomina FRÉMITO.