examen físico del aparato respiratório

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examen físico del aparato respiratório
topografía torácica
proyección de los lóbulos pulmonares sobre la superficie del tórax
		Anny Caroline - 3º F - Semiología Médica IV
reparos anatómicos
 Se deben reconocer por inspección y palpación los reparos anatómicos, que son constituídos por:
· Clavículas;
· Esternón: horquilla;
 ángulo esternal de Louis;
 apéndice xifoides;
 ángulo epigástrico.
· Mamilas;
· Escápulas: espina → su extremo interno corresponde a la 3ª vértebra dorsal.
 ángulo inferiror → corresponde a la 7ª vértebra dorsal. 
· Apófisis espinosa prominente de la 7ª vértebra cervical.
técnica para contar las costillas
 Entre los pulpejos de los dedos índice y médio se reconoce la arista (transversal) del ángulo de Louis que corresponde a la inserción del 2º espacio intercostal y sin perder contacto con la pared torácica, se deslizan los dedos progressivamente hacia fuera, tanto para la derecha, como para la izquierda, presionando y contando sobre los espacios intercostales. Si el ángulo de Louis no es apreciable, se palpará la primera costilla inmediatamente por debajo de la extremidade interna de la clavícula y por debajo de ella se encuentra el primer espacio intercostal.
inspección
 Durante la inspección es posible evaluar alteraciones generales de gran valor diagnóstico, como:
· El estado de nutrición;
· La cianosis;
· El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos em la crisis asmática;
· Las facies características;
· El decúbito lateral que suele observarse en los grandes derrames pleurales (hacia el lado del derrame) para aliviar la disnea o facilitar la expansión pulmonar.
 La inspección del tórax debe comenzar con la observación de la piel, el tejido celular subcutâneo y los músculos. 
· Cicatrices por cirurgías o traumatismos;
· Nevos en araña en las hepatopatías crónicas;
· Vesículas o costras en el zoster intercostal;
· Fístulas por osteomelitis costal o actinomicosis;
· Atrofias musculares debidas a procesos pulmonares crónicos (tuberculosis); 
· Circulación venosa colateral y edema en esclavina en el síndrome mediastínico;
· Ginecomastia.
FORMAs de tórax
tórax estático
 Se procede luego a la evaluación del llamado tórax estático para detectar la presencia de deformaciones de origen congénito o adquirido. Estas pueden ser:
Bilaterales, que afectan todo el tórax. La más característica es la del paciente con enfisema pulmonar que caracteriza el tórax enfisematoso, que se manifiesta por el aumento de sus diámetros, en especial el anteroposterior. 
Tórax paralítico
 También llamado de plano o tísico se distingue por um alargamiento del diâmetro vertical y una reducción del anteroposterior; puede ser una variante congénita normal o la consecuencia de una tuberculosis crónica.
Tórax cifoescoliótico
 Cuando el tórax presenta deformaciones en la coluna vertebral.
 
Pectus excavatum 
 También llamado de tórax aplanado o de zapatero, corresponde al desarollo anormal del diafragma que genera un tórax em embudo o infundibuliforme. 
 
Pectus carinatum 
 Es cuando las costillas crecen de manera desproporcional. 
 
tórax dinámico
 El análisis dinámico o de los movimientos del tórax con la respiración permite evaluar:
· Tipo respiratório, que em condiciones normales es:
 - Costal superior en la mujer;
 - Costoabdominal en el hombre;
 - Abdominal en el niño.
· Frecuencia respiratoria, em condiciones normales es :
 12 - 24 rpm en el adulto (promedio de 20).
 Se observa mejor colocando la mano sobre el tórax del paciente y contando las respiraciones en por lo menos 30 segundos a 1 minuto.
Taquipnea → aumento de la frecuencia respiratória.
Polipnea o Hiperpnea → aumento de la frecuencia y aumento de la profundidad respiratorias.
Bradipnea → disminución de la frecuencia respiratória. 
· Amplitud respiratória.
Batipnea o Respiración profunda → aumento de la amplitud respiratória.
Hipopnea o Respiración superficial → disminución de la amplitud respiratória. 
· Ritmo respiratório, es decir, la regularidad de los ciclos en cuanto a la relación cronológica entre inspiración, espiración y apnea (lo normal es 3:2:1 respectivamente).
Tipos patológicos respiratórios
 Respiración periódica de Cheyne Stokes (ciclopnea): se observa series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un período variable de 10 a 30 segundos. 
 Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono. 
 La respiración de Cheyne-Stokes afecta 30% de los pacientes con insuficiência cardíaca estable y se observa también en muchos transtornos neurológicos como aterosclerosis, meningitis, encefalitis, hemorragias, infartos, traumatismos y tumores del SNC.
Respiración de Biot: en este outro tipo de respiración las apneas son de duración variable en los ciclos de respiraciones de igual o distinta profundidad. Es característica de la meningitis.
Respiración acidótica de Kussmal: consiste en uma inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguida por una breve pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa, para dar paso a una nueva pausa más prolongada. Se observa en casos de acidosis diabética o la urémica. 
Signos de dificultad respiratória
· Aleteo nasal inspiratório;
· Utilización de la musculatura accesoria (músculos esternocleidomastoideos, trapecios y intercostales);
· Respiración em balancín: durante la inspiración, el abdome se deprime;
· Tiraje (es el hundimiento o retracción de los espacios intercostales o de las fosas supraclaviculares. Se debe a un aumento de la presión negativa intratóracica);
volet costal o tórax inestable
 Es cuando se produce fracturas múltiples, bilaterales o asociadas con fracturas del esternón hay pérdida de la estabilidad torácica con gran deterioro de la función pulmonar. 
palpación
Palpación general de las partes blandas y de la cajá torácica, evalua:
· Alteraciones de la sensibilidade;
· Edemas;
· Deformaciones;
· Tumefacciones, masas y tumoraciones.
· Enfisema subcutáneo (presencia de aire en el TCS y si percibe en la palpación como finas creptaciones. Es posible observarlo en neumotórax, especialmente traumático, en la perfuración esofágica y en los pacientes sometidos a la ventilación mecánica).
· Frémito o roce pleural (es uma vibración especial, percibida por la palpación, de carácter patológico y originada por el roce de ambas hojas pleurales.Constituye el equivalente palpatório del frote auscultatório. Se palpa mejor en la inspiración y su localización más frecuente es en las regiones infraxilar y inframamaria.) 
· Frémito brónquico o roncus palpable (se producen cuando existen secreciones espesas que obstruyen el árbol traqueobronquial. Se modifican con la tos.)
· Adenopatías (estado patológico de inflamación en los ganglios linfáticos).
· Trofismo muscular;
· Tono muscular;
· Grosor panículo adiposo.
Elasticidad tóracica
 Se explora colocando una palma de la mano por delante y la otra opuesta por detrás, comprimiendo al final de la espiración tratando de acercalas. Se debe examinar comparativamente ambos hemitórax.
 La disminución de la elasticidad puede deberse a alteraciones de la caja torácica o de su contenido. El ejemplo es el enfisema pulmonar, los derrames pleurales voluminosos y los grandes tumores. 
Expansión torácica
 Se evalúa colocando simétricamente ambas manos en los vértices, en las bases y en las regiones infraclaviculares del tórax. 
2 cm en promedio. (dado del slide).
Vibraciones locales 
 Se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna aérea traqueal y bronquial hasta el parênquima pulmonar, que vibra y transmite estas vibraciones através de la pleura y la pared hasta alcanzar la superfície del tórax. Así, pues, todo cuanto facilite o impida la propagación influirá en la mayor o menor propagación de estas vibraciones. 
 Son más notórias en hombres que en mujeres y niños.
 Lasvibraciones vocales se exploran con las palmas de las manos, recorriendo comparativamente ambos hemitórax de arriba abajo, mientras el enfermo pronuncia las palavras ‘’treinta y tres’’. Se comienza por detrás, luego por delante y em las regiones laterales del tórax. 
Anormalidades: aumento, disminución o abolición.
percusión
 Se utiliza la técnica digito-digital de Gerhardt, en la cual un dedo percutor (el índice o médio de la mano derecha) golpea sobre un dedo plexímetro (el dedo médio o el índice de la mano izquierda) apoyado horizontalmente en un espacio intercostal. 
sonidos obtenidos por la percursión del tórax
Sonoridad: se obtiene percutiendo el pulmón aierado. Es un sonido de intensidade fuerte, tono bajo y duración prolongada. Se lo encuentra con toda su pureza en la zona infraclavicular. 
Matidez: aparece cuando se percute sobre un pulmón privado totalmente de aire (neumonía, atelectasia) y por eso, está incapacitado de vibrar, también se produce cuando la superfície del tórax se interponde de líquido como ocurre em el derrame pleural, que também impede la propagación de las vibraciones. Es un sonido de escassa intensidad, tono alto y duración breve. Es idêntico al que se obtiene al percutir sobre órganoz macizos como el hígado, bazo o sobre las masas musculares. 
Timpanismo: normalmente se percibe percutiendo sobre órganos de contenido sólo aéreo como el estómago y intestino. Es un sonido musical con intensidad superior a los otros, duración máxima y tonalidade intermedia entre el mate y el sonoro. En el tórax lo encuentra sobre el espacio de Traube.
Submatidez: es una variación del sonido mate con mayor sonoridad y tono más grave. Se encuentra en zonas del pulmón con menor aieración o cuando disminuye la lámina del pulmón por encima de un órgano sólido. El ejemplo característico es la submatidez hepática, a nível de la 5ª costilla derecha, uma zona intermedia entre la sonoridad pulmonar y la matidez hepática.
Hipersonoridad: constituye una variedad de la sonoridade más fuerte, más grave y de mayor duración, pero sin el característico musical del timpanismo. Se encuentra en los pulmones superaierados, como ocurre en el elfisema, crisis de asma y neumotórax.
auscultación
 Se realiza con el estetoscópio, el paciente debe respirar en forma lenta y profunda con la boca aberta.
 Se utiliza la membrana del estetoscópio que se apoya firmemente sobre el tórax desnudo.
 Se le ausculta en diferentes regiones del tórax:
Hallazgos normales:
· Ruido respiratorio (pulmonar) o murmullo vesicular;
· Ruido glótico o soplo laringotraqueal;
· Ruido o murmullo broncovesicular;
· Voz.
ruidos agregados
auscultación de la voz
· Se pide para el paciente repetir el “33;
· En condiciones normales la voz se ausculta sin que pueda distinguirse con claridad las vocales, las consonantes y palabra articulada;
· Disminución o abolición → se produce cuando hay algún obstáculo a la propagación de las vibraciones desde la laringe hasta la pared del tórax.
· Broncofonía → es el aumento de la ressonância de la voz, pero sin mayor nitidez.
· Pectoriloquia (pecho que habla) → la voz que se oye es clara y fuerte. 
· Pectoriloquia áfona.
· Egofonía (voz de cabra) → la voz tiene un cáracter tembloroso.
motivos de consulta del aparato respiratorio
tos
 Serie de contracciones espasmódicas bruscas durante la espiración que tiene como finalidade expulsar del árbol respiratório secreciones y/o cuerpos extraños. 
 Es un acto reflejo del organismo, es un mecanismo de defensa.
receptores de la tos
· Senos paranasales;
· Pared posterior de la faringe;
· Conductos auditivos internos y externos;
· Tráquea; 
· Bronquios;
· Pericardio;
· Diafragma.
factores desencadenantes
· Inflamatório;
· Mecánico (obstrucciones por cuerpos extraños);
· Químico (inhalación de produtos tóxicos);
· Temperatura (frio, calor).
clasificación
Tos ferina o quintosa: es producida por la coqueluche, se caracteriza por accesos de tos paroxística (a los qué se llamo quintas, pues se producen en grupos de cinco o cada cinco horas) que se inician con espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una inspiración intensa y ruidosa provocada por el espasmo de la glotis. Los accesos suelen terminar terminar con la eliminación de mucosidad escasa y pegajosa, son emetizantes y predominan por la noche. 
Tos coqueluchoide: se parece com la anterior, pero falta el componente inspiratório. La produce excitación del neumogástrico generada por tumores mediastínicos.
Tos ronca o perruna: es seca, intensa, se presenta como accesos noturnos y es provocada por laringitis glótica o subglótica.
Tos bitonal: es de dos tonos por la vibración diferente de las cuerdas vocales debido a la parálisis de una de ellas generada por compromisso del nervio recurrente a causa de tumores mediastínicos. 
Tos emetizante: es la que provoca vómitos. Se observa más en niños. 
clasificación de acuerdo con el ojo clínico
Seca: Sin expectoración y sin secreción bronquial.
Húmeda: Presenta secreción bronquial.
Puede ser productiva y no productiva.
Es productiva cuando las secreciones se exteriorizan y no productiva cuando es sin expectoración. 
clasificación según la evolución em tiempo
A. Aguda = < 3 semanas;
B. Subaguda = 3-8 semanas;
C. Crónica = > 8 semanas.
A → Vías respiratórias altas: Rinitis, Sinusitis, Otitis, Obstrucción por cuerpo extraño y pólipos nasales.
B → Cuadros hiperreactivos post viral: Proceso post infeccioso, Pleuritis, Pericarditis, EPOC, Pleuresia. 
C → Tabaquismo: Cáncer de pulmón, Reflujo gastroesofágico, ICC.
causas
complicaciones
· Vómitos;
· Sangrado;
· Neumotórax;
· Fracturas costales;
· Desgarros musculares;
· Cansancio/fatiga.
anamnesis
· Característica de la tos;
· Tiempo de evolución;
· Síntomas acompañantes;
· Ingesta de fármacos.
Exámenes complementários
· Rx de tórax;
· Rx de los senos paranasales;
· Exámenes de laboratório;
· Espirometria;
· Estúdio citológico y bacteriológico del esputo (si hay).