casos y controles

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Estudio de casos y controles 
Guzmán Castañeda Yessica Tatiana
Perdomo Rojas María del Mar
Pimentel Caviche Luz Andrea
Rojas Montes Laura Daniela
Toro Marín Laura Daniela
Historia
Los estudios de casos y controles fueron empíricamente empleados por John Snow en el siglo XIX durante sus investigaciones sobre las causas de la epidemia de cólera, cuando comparó casos y no casos en cuanto a su lugar de residencia y fuente de agua potable
Este tipo de diseño también fue utilizado por Lane-Clayton, en 1926, en un reporte sobre factores reproductivos y cáncer de mama. Sin embargo, es hasta los años cincuenta cuando se identifica como un diseño epidemiológico específico, en los trabajos reportados por Cornfield, y Mantel y Haenszel
estos autores proporcionaron las primeras bases metodológicas y estadísticas para su aplicación y análisis
DEFINICIÓN
Constituyen un procedimiento sencillo para investigar causas de enfermedad, en especial enfermedades infrecuentes. La investigación se compara en dos grupos de personas, uno que tiene la enfermedad u otra característica evolutiva (casos) y un grupo de ‘controles’ de comparación que no tienen la enfermedad.
Son llamados longitudinale, ni transversales. Se han llamado también ‘estudios retrospectivo’ ya que el investigador busca ‘’hacia atrás’’ a partir de una enfermedad. la posible causa de las misma.
Ventajas y desventajas 
Diseño de un estudio de casos y controles
Para examinar la posible relación de una exposición con una determinada enfermedad, identificamos un grupo de individuos con esa enfermedad (llamados casos) y, a efectos de comparación, un grupo de personas sin esa enfermedad (llamados controles) A continuación, determinamos qué proporción de los casos fue expuesta y qué proporción no fue expuesta. También determinamos qué proporción de los controles fue expuesta y qué proporción no fue expuesta. 
Diseño de casos y controles 
Existen a casos que fueron expuestos y c casos que no fueron expuestos. De manera similar, hay b controles que fueron expuestos y d controles que no fueron expuestos.
El número total de casos es (a + c) y el número total de controles es (b + d).
Si la exposición se asocia con la enfermedad, esperaríamos que la proporción de los casos que estuvieron expuestos fuese mayor que la proporción de los controles que no fueron expuestos.
Ejemplo
Sir Richard Doll (1912-2005) y Sir Austin Bradford Hill (1897-1991) realizaron uno de los primeros estudios sobre el hábito tabáquico y el cáncer de pulmón.
Podemos observar que hay menos fumadores empedernidos entre los controles y muy pocos no fumadores entre los casos de cáncer de pulmón, un hallazgo fuertemente sugerente de una asociación entre el tabaquismo y el cáncer de pulmón.
Análisis de resultados 
Medida de asociación más utilizada es la ODDS RATIO (OR) en los estudios de casos y controles.
 OR es el cálculo de la magnitud de la asociación entre la exposición y la enfermedad 
Es el cociente entre la Odds de exposición de casos y la Odds de exposición en el grupo control. 
	OR	Asociación 
	= 1	No hay asociación
	> 1 	Factor de riesgo
	< 1	Factor protector
Ejemplo
FÓRMULA
Los fumadores tienen 1,62 más riesgo de desarrollar una enfermedad coronaria que aquellos que no fuman. 
		Casos con enfermedad coronaria 	Controles sin enfermedad coronaria
	Fumadores 	112	176
	No fumadores	88	224
	Total	 200	400
CONTROL DE SESGOS Y FACTORES DE CONFUSIÓN 
1.Sesgo de selección
Son errores sistemáticos que se introducen durante la selección o el seguimiento de la población en estudio y que propician una conclusión equivocada sobre la hipótesis en evaluación.
Los sesgos de selección pueden ocurrir en cualquier estudio epidemiológico, sin embargo, ocurren con mayor frecuencia en:
estudios retrospectivos
estudios transversales
Los estudios de casos y controles son particularmente susceptibles a este tipo de sesgo ya que en la mayoría de sus aplicaciones se trata de estudios retrospectivos..
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2.1 Sesgo de memoria o recuerdo
Diferencia que existe entre el recuerdo o reporte sobre la exposición a factores de riesgo o protección en casos y controles, en la mayoría se dan por el uso de entrevistas.
Debido a errores cometidos en la obtención de la información que se precisa una vez que los sujetos elegibles forman parte de la muestra del estudio 
2. Sesgo de información
2.1 Sesgo de mala clasificación.
Es la clasificación incorrecta de sujetos, variables o atributos, dentro de una categoría distinta de aquella a la que debería haberse asignado.
sesgo de memoria: El sesgo de recuerdo es la forma principal de sesgo de información en los estudios de casos y controles debido a que existe una diferencia entre lo que el entrevistado recuerda y lo que se reporta referente al tema de interes, gran parte de la información relacionada con la exposición en los estudios de casos y controles a menudo implica la recopilación de datos de los sujetos mediante entrevistas. Debido a que prácticamente todos los seres humanos están limitados en diferente medida en su capacidad para recordar información, las limitaciones en el recuerdo es un tema importante en tales estudios.
sesgo de información y clasificacion leer 
Selección o fuentes de casos
Los casos se pueden seleccionar de una gran variedad de fuentes , entre ellas las siguientes:
Hospitales o clínicas
•Fácil acceso, económico, se escogen por listados.
•Sesgo de selección, no son representativos de todos los pacientes con una enfermedad dada.
Población general
•Más costoso y logísticamente complicado
•Refleja mejor la prevalencia en la población
•Evita el sesgo de selección hospitalaria, aumenta la capacidad de generalización y posiblemente de validez interna.
Grupos Especiales
•Forman parte grupos de apoyo, autoayuda (hemofílicos, alcohólicos anónimos). Sesgo de selección.
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Selección o fuentes de casos
4. Caso incidente o prevalente
•A menudo debemos esperar a que se diagnostiquen nuevos casos; mientras que, si utilizamos los casos prevalentes, que ya se han diagnosticado, a menudo se dispone de un mayor número de casos para el estudio.
El problema con el uso de casos incidentes es que a menudo debemos esperar a que se diagnostiquen nuevos casos; mientras que, si utilizamos los casos prevalentes, que ya se han diagnosticado, a menudo se dispone de un mayor número de casos para el estudio. Sin embargo, a pesar de esta ventaja práctica de usar casos prevalentes, en los estudios de casos y controles sobre la etiología de una enfermedad generalmente es preferible usar casos incidentes de la enfermedad. La razón es que cualquier factor de riesgo que podamos identificar en un estudio con casos prevalentes puede estar más relacionado con la supervivencia de la enfermedad que con el desarrollo de la enfermedad (incidencia)
Selección de controles
Fuente de controles
Los controles pueden seleccionarse de personas no hospitalizadas que viven en la comunidad, de clínicas ambulatorias o de pacientes hospitalizados ingresados por enfermedades distintas de aquellas por las que fueron
ingresados los casos.
Pacientes hospitalizados 
Paciente no hospitalizados
Ptes no hospitalizados: listas escolares, listas de votantes registrados y listas de compañías de seguros. Otra opción es seleccionar, como control para cada caso, un residente de un área definida, como el vecindario en el que vive el caso.
Diferencias entre estudio de casos y controles y estudio de cohorte. 
Lo que distingue los dos diseños de estudio es si el estudio comienza con personas enfermas y no enfermas (estudio de casos y controles) o con personas expuestas y no expuestas (estudio de cohortes).
En los estudios de cohortes se compara la incidencia de la enfermedad en los individuos expuestos y no expuestos, mientras que en los estudios de casos y controles se comparan las proporciones de quienes tienen la exposición de interés en las personas con la enfermedad y en las personas sin la enfermedad.Emparejamiento “matching”
Se refiere al proceso de seleccionar uno o más controles que se asemeje a un caso en los valores de determinadas variables, con la finalidad de controlar potenciales factores de confusión.
Casos: Ingresos bajos
Controles: Ingresos altos
Una de las principales preocupaciones al realizar un estudio de casos y controles es que los casos y los controles pueden diferir en características o exposiciones distintas de la que fue objeto de estudio. Si se encuentra que han sido expuestos más casos que controles, podemos preguntarnos si la asociación observada podría deberse a diferencias entre los casos y los controles en factores distintos a la exposición que se está estudiando.
El emparejamiento se define como el proceso de selección de los controles para que sean similares a los casos en ciertas características, como edad, raza, sexo, estado socioeconómico y ocupación
Por ejemplo, tenemos una enfermedad en la que la mayoría de los casos son de ingresos bajos y la mayoría de los controles son de ingresos altos, no sabríamos si el factor que determina el desarrollo de la enfermedad es la exposición al factor en estudio u otra característica asociada a tener ingresos bajos. Para evitar tal situación, se debe asegurar de que la distribución de los casos y controles por estado socioeconómico sea similar, por lo que una diferencia en la exposición probablemente constituya la diferencia crítica, y la presencia o ausencia de enfermedad no es probable que sea atribuible a una diferencia en el estatus socioeconómico. 
 El emparejamiento puede ser de dos tipos: 1) grupal e 2) individual. 
Emparejamiento individual
En este enfoque, para cada caso seleccionado para el estudio, se selecciona un control que es similar al caso en términos de la variable o variables específicas de interés
Caso de una mujer blanca de 45 años de edad, buscaremos como control a una mujer blanca de 45 años de edad. 
Este tipo de selección de controles produce pares de casos y controles coincidentes, es decir, cada caso se empareja individualmente a un control. En este caso hipotético, haríamos coincidir con exactitud los casos por género y raza/etnia, pero podríamos usar un rango de 3 o 5 años para la edad. Por lo tanto, podríamos emparejar a una mujer blanca de 45 años con un control que se tratase de mujer blanca de 42 a 48 años. 
Emparejamiento grupal
Consiste en seleccionar los controles de tal manera que la proporción de controles con cierta característica sea idéntica a la proporción de casos con la misma característica
El 25% de los casos están casados, los controles se seleccionarán de manera que el 25% de ese grupo también esté casado
Este tipo de selección generalmente requiere que todos los casos se seleccionen primero. Después de realizar los cálculos de las proporciones de ciertas características en el grupo de casos, se selecciona un grupo de control con las mismas características, en las mismas proporciones. Cuando el emparejamiento grupal se realiza por edad, por ejemplo, la distribución que es la misma en los casos y controles es la de los grupos de edad (p. ej., de 45 a 49, de 50 a 54); dentro de cada grupo, sin embargo, aún pueden existir diferencias entre los casos y los controles que deben considerarse: por ejemplo, aunque el 10% de los casos y los controles tienen entre 50 y 54 años, puede haber una mayor proporción de casos más cercana a los 54 años que de controles. 
Uso de múltiples controles
Estos controles pueden ser: 
1) Controles del mismo tipo 
2) Controles de diferentes tipos, como controles hospitalarios y de vecindarios o controles con diferentes enfermedades.
Controles del mismo tipo
Se obtiene solo hasta una proporción de aproximadamente 4 controles por cada caso.
Se podría preguntar «¿Por qué usar múltiples controles para cada caso? ¿Por qué no mantener la proporción de controles a casos en 1:1 y solo aumentar el número de casos?».
El número de casos no se puede aumentar sin extender el estudio en el tiempo para incluir más casos o realizar un estudio multicéntrico colaborativo, a menudo se elige la opción de aumentar el número de controles por caso. Estos controles son del mismo tipo (p. ej., controles de vecindario); solo ha cambiado la relación de controles a casos.
 
Para aumentar la potencia del estudio se utilizan múltiples controles del mismo tipo, se obtiene solo hasta una proporción de aproximadamente 4 controles por cada caso.
La respuesta es que para muchas de las enfermedades relativamente infrecuentes que se estudia, puede haber un límite en la cantidad de casos potenciales disponibles para el estudio. Una clínica puede ver sólo un cierto número de pacientes con un cáncer determinado o con un cierto trastorno del tejido conectivo cada año.
Múltiples controles de diferentes tipos jijiji
Es posible que la exposición de los controles hospitalarios utilizados en estudio no representa la tasa de exposición «esperada» en una población de personas sin enfermedad.
Los resultados obtenidos cuando se comparan los casos con los controles hospitalarios sean similares a los resultados obtenidos cuando los casos se comparan con los controles del vecindario. 
Si los resultados difieren, se debe buscar el motivo de la discrepancia. 
Es posible que la exposición de los controles hospitalarios utilizados en estudio no representa la tasa de exposición «esperada» en una población de personas sin enfermedad, es decir, los controles pueden ser un subconjunto altamente seleccionado de personas no enfermas y pueden tener una experiencia de exposición diferente.
Por ejemplo, los pacientes hospitalizados fuman más que las personas que viven en la comunidad, pero no se sabe cuál es el nivel de prevalencia del hábito de fumar en los controles en los pacientes hospitalizados o cómo interpretar una comparación de estas tasas con las de los casos. Para abordar este problema, se piensa en elegir un grupo de control adicional, como los controles de vecindario.
Al usar múltiples controles de diferentes tipos, el investigador idealmente debería decidir qué comparación se considerará el «referente de la verdad» antes de embarcarse en el estudio.
Grupos de estudio de Gold y cols. para tumores cerebrales en niños
¿Cuál fue la razón para
emplear estos dos grupos de control?
¿Las madres de niños con tumores cerebrales
sufrieron más exposición a radiación prenatal que las madres de controles?
-Usaron dos tipos de controles: niños sin cáncer (llamados controles normales) y niños con cánceres diferentes a los tumores cerebrales (llamados controles con cáncer) ¿Cuál fue la razón para emplear estos dos grupos de control?
-Consideremos la pregunta: Consideremos la pregunta «¿Las madres de niños con tumores cerebrales sufrieron más exposición a radiación prenatal que las madres de controles?”»
- Si la exposición a la radiación de las madres de niños con tumores cerebrales es mayor que la de las madres de los controles normales, y la exposición a la radiación de las madres de niños con otros tipos de cáncer también es mayor que la de las madres de niños normales, ¿cuáles son las explicaciones posibles? Una conclusión podría ser que la radiación prenatal es un factor de riesgo tanto para los tumores cerebrales como para otros cánceres, es decir, su efecto es el de un carcinógeno que no es específico del sitio. Otra explicación que considerar es que los hallazgos podrían haber resultado del sesgo de recuerdo y que las madres de niños con cualquier tipo de cáncer recuerdan mejor la exposición a radiación prenatal que las madres de niños normales.