Infeccion de Piel y Tejidos Blandos

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Infección de Piel y Tejidos Blandos 
 
La clasificación propuesta por la idsa nos propone un abordaje útil al momento de realizar el diagnostico 
y clasificar el tipo de infección de piel y tejidos blandos 
Basándose principalmente en la presencia o ausencia de pus 
De haber purulencia lo mas probable es que el agente causal sea un S.Aureus. 
Causante de Abscesos, furúnculos, carbúnculos 
 
Cuando no existe Pus, se debe considerar una celulitis no purulenta, erisipela o un tipo de infección de 
piel y tejidos blandos necrotizante. 
Estas por lo general son causadas por especies dentro de los Streptococos Beta hemolíticos 
 
ABSCESOS 
Son colecciones de material purulento en la dermis e hipodermis (Tejido celular subcutáneo) 
Se caracteriza por presentar dolor, a la palpación y nódulos fluctuantes. 
Suelen estar rodeadas por un alo eritematoso o una pustula. 
 
Habíamos hablado del S.Aureus 
Importante porque del 60-75% de los abscesos, corresponden a aislamientos de S.Aureus y de esteos 
50-70% son SAMR. 
Luego le siguen los Estafilococos coagulasa negativos. (S.Epidermidis) 
Seguido de Estreptococo Betahemolítico. 
Importante saber que es posible que en el 10% de los cultivos no se aíslen microrganismos. 
Tener en cuenta que consumidores de drogas inyectables IV pueden causar una etiología 
polimicrobiana, Principalmente streptococos orales y anaerobeos dddo porque disuelven la droga con 
saliva. 
Común en abscesos perineales. 
Factores de riesgo: Uso de drogas inyectabloes, rasurarse axilas, vello púbico 
 
MANIFESTACIONES CLINICAS: 
Se reconocen fácilmente por su apariencia 
Suelen tener en el centro un punto de necrosis o de drenaje espontaneo 
Abscesos localizados en hipodermis por lo general no van a presentar o presentaran muy pocas 
manifestaciones superficiales, tan solo eritema e induración (Como región glútea) 
 
DIAGNOSTIVO: 
La palpación de fluctuaciones son la primera línea de diagnostico y en la mayoría de los casos es todo lo 
que se rqueiere 
La Ultrasonografia puede ser de gran utilidad para complementar el dx cuando hay ausencia de 
fluctuaciones o es difícil de localizar 
 
 
 
Un metaanálisis de 8 estudios mostró una S 96.2% y E82.9% para dx abscesos 
De vital importancia cuanod no se pude idferenciar entre celulitis y absceso 
 
Podríamos también utulizat una tomografía en casos de infecciones mas profundas como 
intramusculares pero son raramente utilizadas. 
Cobra mucha importancia para la evaluación adecuada de infecciones en perineo y cuello. 
Los americanos no recomiendan cultivos de rutina ya que tienen bastante clara la etiología microbiana. 
La IDSA recomienda hacer Gram y cultivo en los casos de abscesos recurrentes. 
 
TRATAMIENTO 
La idsa recomienda Incisión y drenaje como tratamiento definitivo de carbúnculos, abscesos y 
forunculos grandes 
Se recomienda aspiración en territorio del cuello 
Hay autores que recomiendan lavar con fluidos mientras que otros no lo recomiendan por el riesgo de 
propagación de S.Aureus a otras superficies. 
Un trial reciente demostró no diferencia entre irrigar y no irrigar un absceso para reintervención en 30 
dias. Chinnock B, Hendey G. Irrigation of cutaneous abscesses does not improve 
treatment success. Ann Emerg Med 2016;2016(67):3. 
Empaquetar la cavidad abscedada con gaza. 3 estudios han demostrado no diferencia entre empaquetar 
y no empaquetar 
Sin embargo los empaquetados presentan mas dolor, con mayor requerimiento de analgésicos 
Reingreso seguro dentro de 48 h 
 
Tecnica de drenaje Loop. Reduce cicatrización y es menos doloroso 
 
 
 
La IDSA 2014 recomienda el drenaje incisional y reservar antibioticoterapia a abscesos grandes 
complicados (Signos sistémicos de inflamación ) , mayor a 5 cm o inmunosuprimidos. 
Se han hecho dos estudios evaluando el uso de antibioticoterapia conjunta de forma oral para abscesos 
no complicados . 
Se demostró un pequeño beneficio. Daum RS, Miller LG, Immergluck L, et al. A placebo-controlled trial of antibiotics 
for smaller skin abscesses. N Engl J Med 2017;376(26):2545–55. 
Talan DA, Mower WR, Krishnadasan A. trimethoprim-sulfamethoxazole for uncomplicated 
skin abscess. N Engl J Med 2016;375:285–6. 
 
Se recomienda entonces el uso de TMP-SMX o Clindamicina por 7 días 
 
Recordar que se debe lavar con agua y jabón 
 
 
CELULITIS PURULENTA 
Se asocia a purulas, ulceras o heridas purulentas 
Recordemos que donde hay pus, muy probablemente hay S.Aureus. 
Donde el 60 % son SAMR 
El tto recomendado es TMP-SMX y de segunda línea vancomicina IV, clindamicina VO o IV 
Debemos drenar l purulencia encontrada y tomar cultivos si se va a admitir en institución 
Si no se puede diferenciar entre celulitis no purulenta, purulenta o un absceso se debe usar la ecografía. 
Se ha podido comprobar que el uso de ultrasonografía ayuda a identificar purulencia hasta en un 48% de 
veces en los casos donde no es aparente. 
 
CELULITIS NO PURULENTA 
Dada por disrupción de la barrera física de la piel, sistema inmune o sistema circulatorio. 
Como factoresd e riesgo encontramos la DM II, obesidad, isuficiencia venoas, drenaje linfático 
inadecuado, drogas inyectadas y edad avanzada. 
 
Es difícil identificar el microorganizmo causal, ya que rara vez los cultivos son positivos. 
Sin embargo se ha pdido demostrar que las especies de S. Betahemoliticos son las mayormente 
implicadas. Mayormente el Piogenes o Del grupo A 
 
MANFESTACIONES CLINICA: 
Dolor local, sensibilidad a la palpación, inflamación y eritema 
Pueden haber signos inflamatorios sistémicos 
Importante examinar espacios intedigitales de los dedos de los pies en busca de maceraciones y fisuras 
que puden ser puerta de entrada y también indican coinfeccion por hongos. 
 
ERISIPELA: 
Infección limitada a la epidermis Tiene aparición aguda, fiebre, 
 Y demarcación clara entre piel comprometida y la no comprometida 
Mas comúnmente en ext inferiores 
IDSA no distingue entre celulitis y erisipela 
Es muy importante saber que hay otras entidades que pueden confundirse con una celulitis no purulenta, 
entre ellas, la mas importante es la infección de piel y tejidos blandos necrotizante. 
Se usa la eco para identificar posibles abscesos ocultos 
 
La IDSA recomienda hacer hemocultivo y examens de laboratorio en cualquier infección de piel y tejidos 
blandos que tenga signos inflamatorios sistémicos (Fiebre, taquicardia, hipotensión) 
- Hemograma 
- Creatin FosfoKinasa 
- PCR 
- Lactato 
Leucocitosis, hiponatremia y aumento de CPK nos hacen sospechar de Infeccion de piel y tejidos blandos 
necrotizante. 
TRATAMIENTO 
No purulenta no complicada: empírico y debe cubrir streptococos. 
En ausencia de purulencia no hay porque cubrir S.Aureus 
No hay diferencia entre tto con cefalexina + TMP-SMX (Buscando cubrir SARM) comparado con cefalexina 
sola 
La IDSA recomienda en estos casos 5 dias de antibiótico 
Cefalexina, dicloxacilina, Clindamicina o penicilina 
 
Cuando las no purulentas son complcadas se recomienda tto IV con Cefazolina, Ceftriazona o 
clindamicina. 
 
Cubrir SAMR en casos de heridas traumáticas o en casos donde el tto inicial no funciona 
EN esos casos hay que buscar por focos purulentos 
TMP-SMX o doxiciclina + el betalactámico o cambiar por clindamicina 
 
Cubrir con un Azol tópico si hay evidencia de fisuras o maceraciones 
 
Profilaxis: pacientes con mas de 3 episodios al año 
Penicilina o eritromicina por 1 año 
 
INFECCION DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS NECROTIZANTE: 
Hoy se sabe que la fascitis 
Se caracteriza por infección bacteriana rápida y necrosis del tejido adiposo subcutáneo, musculo y fascia. 
Por definición se requiere que estas infecciones se traten quirúrgicamente de forma urgente. 
Solo hay dos formas de dx: 
- Se sospecha el dx, se lleva a qx y se confirma la necrosis y el pte puede que sobreviva 
- No se sospechainicialmente, se coloca atb y fluidoterapia, el pte muere 
 
Factores de riesgo: 
Traumas, heridas o incluso sin nada aparente 
Drogas inyectadas, cx reciente, pie diabético, malnutrición, alcoholismo 
 
Se dividen en dos categorías: 
Tipo 1: Infecciones Polimicrobianas 
Tipo 2: Infecciones monomicrobianas 
 
Tipo 1: Streptococos, Enterobacterias, clostridium, anaerobeos no clostridios, Peptoestreptococo, 
Safilococos. 
 
Tipo 2: Streptococo Beta hemolítico del grupo A. 
 
Clostridium perfiringens puede estar en cualquiera de las dos. 
El SARM esta mayormente implicado en la tipo 2 
 
 
 
 
También se pude producir tormenta de citoquinas por Superantigenos de estreptococo : Shock toxico 
streptococcico 
 
MANIFESTACIONES CLINICAS 
Suelen estar ausentes al momento de ingresar a urg 
Incluyen crepitos, necrosis, déficit sensorial (Necrosis de nervios cutáneos) 
Inflamación con sensación de madera (Signo de Michelin ) 
Dolor severo, desproporcionado con los hallazgos al examen físico 
 
Cuando sospechar: 
- Pie diabético 
- Infección perineal (Fournier) 
- Infeccion odontogenia (Ludwig) 
- Infecciones en consumidores de drogas iv 
- Dolor severo muscular inexplicable 
DIAGNOSTICO 
Leucos mayor a 15,400 y sodio menor a 135 mmol/L identifica la IPTBN con VPP 26% y VPN 99% 
 
Leucos mayores a 30.000 puede dar incicis de infeccin por especies de clostridium 
 
CPK elevada nos habla de infección de fascia y musculo 
Se ha creado un Score basado en 6 parámetros de laboratorio L-RINEC 
 
Mayor a 6 o igual nos habla de riesgo moderado a severo de Fascitis y nos sirve para considerar imagees 
complemetarias y consulta con cirugía 
 
Tomografia es la mejor opción de image inicial, también es muy buen apara detectar gas 
Ecografía nos ayuda en la ug para identificar pacientes inestables . 
 
Sin embargo el gold standard esta dado por los hallazgos quirúrgicos 
 
TRATAMIENTO 
Tto definitivo es el quirúrgico 
Sobreviven mas los que reciben cx dentro de las sig 24 h desde el ingreso 
Aun mas dentro de las primeras 6 horas. 
TTo dirigido para sepsis 
 
Por lo general el agente etiológico no se sabe para el tiempo de la sospecha por lo que se va a requerir 
antibióticos de amplio espectro que cubra clostridium, gran negativos y SARM