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Clase 9 , URO IX
eliana
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UROLOGÍA Pedro Juan Caballero INFECCIONES DEL APARATO GENITOURINARIO Pielonefritis aguda Definición: inflamación del riñón y de la pelvis renal, súbito, producido por algún microorganismo, de aparición repentina, menor a 3 semanas de evolución INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Etiología: Escherichia coli es el organismo causante más común, klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas y después Streptococcus faecalis y Estafilococoaureus INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Fisiopatología: E. coli ataca el epitelio y activa una respuesta inflamatoria a travésde: Glicoesfingolípidos Receptores tipo toll-4 Activan IL-8 Atacanreceptor activadorde neutrófilos PMN cruzan la barrera epitelial hacia la orina. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Dos tipos de : Complicada Alteracionesanatómicas y funcionales Litiasis renoureteral Inmunodepresión Derivaciones urinarias Embarazo No complicada Características anatómicas yfuncionales optimas Microorganismo típico INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Clínica Fiebre: predominante Escalofríos: predominante Dolor en fosa renal: predominante Disuria Tenesmo vesical Polaquiuria 20-30% causan septicemias INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Métodos auxiliares de diagnóstico : Orina: Leucocitos Hematuria Urocultivo mayor a 100.000 UFC/ml. Hematológico Leucocitosis mayor a 10.000 Velocidad desedimentacióneritrocitaria aumentada Proteína C Reactiva aumentada INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Métodos auxiliares de diagnóstico TC con contraste No es necesaria a menos que el diagnóstico sea poco claro, puede considerarse como estudio de elección. Constricción de arteriolasperiféricas. Reduce la perfusión de los segmentos renales afectados. Hipertrofía renal Parénquima atenuado y sistemacolector comprimido. Gammagrafía conTc-ácidodimercaptosuccínicoDMSA Sensibilidad y especificidad similar a TC. Detección de defectos deperfusión. Ecografía Importante para descartarobstrucción concomitante de lasvías urinarias, pielonefritis. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Pielonefritis Aguda INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Tratamiento Empírico: A los pacientes complicados se lesdaráun tratamientohospitalario,en caso de no ser complicado, será unpaciente ambulatorio. Hospitalización: Estado de choque Deshidratación Intolerancia a la vía oral Falta de respuestaamanejo ambulatorio. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Antibioticoterapia Ampicilina + aminoglucósido Amoxicilina o cefalosporina de 3°generación (ceftriaxona) Cese de cuadros febriles Fluoroquinolonas TMP-SMX(Esquemas de 10-14 y cuando ha cedido el cuadro febril.) Ciprofloxacino 500mg (7d) Ciprofloxacino 1 g diario(7d) Levofloxacino 750 mg diario(5d) En resistencia : Ceftriaxona 1g iv Gentamicina 7 mg/kg iv Tobramicina 7 mg/kg Amikacina 20 mg/kg iv INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Pielonefritis enfisematosa Definición: infección necrotizante caracterizada por la presencia de gas dentro del parénquima renal o tejido periférico. Hasta el 80% de los pacientes con esta patología tienen diabetes mellitus, el resto están relacionados con cálculos renales o necrosis papilar. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Datos clínicos: Fiebre Dolor en fosa renal Vómito Neumaturia INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Métodos auxiliares de diagnóstico Radiografía abdominal simple Se observa gas sobre el riñón afectado. TC Más sensible en la detección de gas que la ecografía renal INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Pielonefritis enfisematosa INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Tratamiento Control inmediato deglucosa ensangre Alivio de la obstrucción urinaria. Reanimación con líquidos y antibióticos parenterales. Drenaje percutáneo Nefrectomía si hay o no hay función renal Datos de mal pronóstico : Concentración elevada de creatininasérica Trombocitopenia Presencia de líquidorenal, perirrenal o ambos INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Pielonefritis crónica Definición: resultado de infecciónrenal repetida que lleva a lacicatrización, atrofia renal y posterior insuficiencia renal. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Clínica Antecedentes de IVU frecuentes. HTA Trastornos visuales Cefalea Fatiga Poliuria INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Métodos auxiliares de diagnóstico: Orina: Leucocitos Proteinuria Pielografía IV, TC, Ecografía Riñón pequeño y atrófico de ladoafectado. Cicatrizaciónrenalgroserayfocal con abultamiento del cáliz subyacente. Ácido dimercaptosuccínicoDMSA Mejor modalidad para localizar cicatrización renal. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Pielonefritis crónica INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Tratamiento : Eliminación de las IVU frecuentes Identificación y corrección de cualquier problema anatómico ofuncional. Largo plazo de tratamiento conantibióticos profilácticoscontinuos. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Abscesos renales Definición: resultado de una fuerte infección que lleva a licuefacción del tejido renal. Pueden formarseabscesos perinéfricos(circunscrito a la zona renal) y paranéfricos (fuera de la cápsula de Gerota). INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Etiología: Microorganismo principales: E. coli Proteus Estafilococos Bacterias Gram positivas INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Fisiopatogenia : Infección del tracto urinario Afectación de la médula renal Licuefacción Apertura de la corteza renal INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Factores de riesgo : Infecciones de vías urinariasrecurrentes Cálculos renales Instrumentación del tracto urinario Reflujo vesicoureteral Cistopatía diabética Diseminación hematógena Diabetes mellitus Sometidos a hemodiálisis Abusan de drogas IV. Pielonefritis contigua Pielonefritis xantogranulomatosa INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Clínica: Fiebre Dolor en la fosa renal o abdominal Escalofríos Disuria Posible palpación de masa en flanco Infección mayor a 2 semanas sin cese. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Métodos auxiliares de diagnóstico: Orina Poco útil, no arroja aspectos de importancia. Urocultivo: Positivo en solo 50% Hematológico Hemocultivo : Positivo en 1/3 de los casos INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Métodos auxiliares de diagnóstico: Ecografía y TAC Masa anecoica dentro del riñón Desplaza al riñón a un depósitode líquido ecogénico que semezcla con grasa ecogénicadentro de la fascia de Gerota. TC Estudio de elección Riñón hipertrófico con áreaslocales de hipoatenuación enetapas tempranas. Signo del anillo: masa con un anillo de realce de contrasteEngrosamiento de la fascia deGerota. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Absceso Renal INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO ‹#› Tratamiento Si es menor a 5 cm: Antibioticoterapia: Ampicilina conaminoglucósido Cefalosporina de 3ªgeneración Si es mayor a 5cm son o hay respuesta: Drenaje percutáneo guiado por TACo ecografía. En caso de falla: Se hace una exploración quirúrgica Nefrectomía Cultivo del líquido con antibiograma INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Pielonefritis xantogranulomatosa Definición: forma de infección bacteriana crónica del riñón. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Fisiopatología: Infección bacteriana persistente Defecto en la degradaciónbacteriana por los macrófagos Defecto del metabolismo lipídico Alteraciones en el drenaje linfático Aparicióndemodulacionesamarillentas con lípidos abundantesy histiocitos Hay necrosis del parénquima Resultadode procesos inflamatoriosrepetidos o constantes. El riñón afectado se muestrahidronefrótico y obstruido. Lainflamaciónseverayla necrosisobliteran el parénquima renal. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Etiología: Microorganismos principales : E. coli y proteus Pielonefritis Xantogranulomatosa Clasificación : Difusa: 80% (Afecta todo el tejido renal ) Focal :( Afecta un cáliz o dos en un polorenal ) Otra I: confinada al riñón II:infiltraciónalafasciadeGerota. III: invadeaestructurasretroperitoneales. Pielonefritis Xantogranulomatosa Datos clínicos : Dolor en la fosa renal Fiebre Escalofríos Bacteriuria persistente Palpaciónde masa en flancocorrespondiente Puede simular Cáncer Métodos auxiliares de diagnóstico : Estudio histopatológico : Mejor estudio a realizar Cultivo del tejido afectado Orina Leucocitos Proteinuria Análisis de suero sanguíneo Anemia INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Métodos auxiliares de diagnóstico (Imágenes) Tomografía axial C Pata del oso: dato imagenológico patognomónico Método más confiable Masa heterogénea, reniforme. Parénquima renal marca diversas lesiones que indican cálices dilatados abscesos. Áreadecalcificación central rodeada por una pelvis contraída. Procesos inflamatorios se extiende a grasa perinefrica,retroperitoneo, órganos adyacentes. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Pielonefritis Xantogranulomatosa INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Métodos auxiliares de diagnóstico : Ecografía Estudio poco específico Riñónhipertrófico conárea ecogénica central grandey un parénquima anecoico. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Tratamiento : Antibioticoterapia Drenaje percutáneo Nefrectomía y se hace diagnóstico apartir de estudios patológico : - Total - Parcial - Resección grasaperiypararrenal Deben evitarse las fistulizaciones. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Cistitis Definición: inflamación de la vejiga INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Cistitis Aguda: infección primaria Sintomatología súbita, obstructiva o irritativa Mayor afección en mujeres Son de vía ascendente las másfrecuentes Contaminación de la periferia:Flujo vaginal, absceso perianal,higiene deficiente. E.coli como principal causal,también proteus, klebsiella,estafilococo saprofiticus. Es mayor en diabéticos Como antecedente hayinfecciónde vías urinarias inferiores. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Cuadro clínico Irritativos: - Disuria - Tenesmo - Polaquiuria - Urgencia Orina turbia/ fétida Hematuria Dolor suprapúbico Retención urinaria en hombres,poco común Diagnóstico: CLÍNICO INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Tratamiento : Fosfomicina 3 g (dosis única) Amoxicilina + ácido clavulánico500mg – 8h (5días) TMP-SMX 800/160 mg*8*3d Norfloxacino 400 mg*2*3d Cefixima 400 mg *3d Nitrofurantoína 50-100 mg *8*3d Fenazopiridina, Cloreto de metiltioninio para dolor Hidratación oral abundante concítricos Micción con horario c/3hrs. Micción después de cada relaciónsexual Higiene anal Uso de preservativo INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO ‹#› Prostatitis bacteriana Tieneuniniciomás insidioso,caracterizado por IVU recurrentes yrecidivantes, causada por lapersistencia del patógeno INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Clínica: Tiene una duración de al menos 3 meses. Es común en hombres de 20-50 años La causa más frecuente es IVUde repetición El patógeno usa la próstata como reservorio Puede presentarse sangrado transuretral sin signos de prostatitis aguda Puede preceder de una prostatitis aguda En caso de epididimitis leve no tratada,puede ser causante. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Clasificación Tipo I: aguda Tipo II: crónica bacteriana Tipo III: crónica abacteriana (dolorpélvico crónico con inflamación (leucocitos enmasaje prostático (sin leucosdespués de masaje prostático) sin inflamación Tipo IV: prostatodinia INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Cuadro clínico Síntomas menos intensos. Sintomatología irritativay obstructiva. Encaso microorganismo en líquido prostático Exploración rectal normal Análisis urináriopreviomasajeprostático Nosonnecesarios los estudios deimagen INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Tratamiento Duración al menos 3 meses Ciprofloxacino 500mg*2*28d Bloqueadora alfa adrenérgico Tamsulosina 6 sem Aines Sulindaco Ketorolac En recurrencia manejar TMP-SMX oNitrofurantoína La resección transuretralse usapara pacientes con enfermedadrefractaria INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Prostatitis granulomatosa Inflamación multifactorial Tiene dos variantes : Eosinofílica:alergia anteunantígeno desconocido. No eosinofílica:respuestainflamatoria, por respuesta anormaldel tejido al líquido prostáticoextravasado INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Cuadro clínico Obstructivo e irritativo Dolor Fiebre INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Tratamiento Antibioticoterapia Fluoroquinolonas Corticoesteroides Drenaje vesical para aliviarsíntomas de retención urinaria Resección transuretral prostáticacomo última opción. Absceso prostático Complicación de una prostatitis aguda Pacientes de riesgo : Diabético Diálisis crónica por insuficienciarenal Inmunosupresión Sondaje frecuente INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Cuadro clínico Irritativos y obstructivos Hay recurrencia generalmentemás intensos y complicados por el tiempode evolución Tacto rectal: dolorosay con inflamación Lasfluctuacionesson poco frecuentes 20-25% INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Métodos auxiliares de diagnóstico (Imagenología ) Ecografíatransrectal:hay zonashipoecoicas que muestranlicuefacción TAC - RMmás específico,esfácilubicar los sitios de abscesos INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO‹#› Tratamiento : Antibioticoterapia Drenaje - Guiado con imagen Resección transrectal prostática encasos necesario Buen pronóstico INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Orquiepididimitis Presente en todas las décadas de la vida. La más frecuente de las vías es laascendente, por lo regular, primero esepididimitis y luego orquitis.(extensión de la próstata o vías urinarias bajas) Si es de transmisiónsexual lasmásfrecuentes son N. Gonorrhoeae y C.Trachomatis. El microorganismo más frecuente de los 5-10 años es E. Coli En menores de 5 años suele ser viral. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Cuadro clínico Dolor intenso Aumento de volumen escrotal Enrojecimiento Diagnóstico: Si no hay un diagnóstico claro, el estudiode elección es ecografía Doppler. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Tratamiento: Elmanejoserádeacuerdoalmicroorganismo causante. Si es viral: es sintomático con AINES. Epididimectomia y orquiectomía: cuando elpaciente no responde al tratamiento inicial, con las consideraciones pertinentes INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Embarazo Aumento de la filtración glomerular Relajación del músculo liso ureteral Es más difícil el vaciamiento vesical Bacteriuria porvíaascendente de mayor facilidad de dispersión Mayor incidencia de Pielonefritis en el 2°trimestre. Aumento de prematurez y mortalidad porlas constantes infecciones urológicas. En este caso se debe tratar la IVU yhospitalizar a la paciente. Cultivar 2 muestras Darle seguimiento Manejo : Penicilina Cefalosporinas: 100 mg/kg Fosfomicina INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO VIH Más frecuente por microorganismos poco habituales= Mycobacteriumtuberculosis Su mayor complicación es el abscesoprostático= su tratamiento de 1°instancia debe drenarse. Antirretrovirales afectan la acción de los antibióticos. INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO Diabetes mellitus Hay mayor incidencia de Pielonefritis Hay mayor índice de complicación La neuropatía visceral aumenta el número de casos: hay relajación de la musculatura y esto provoca que no se libere la orina, lo que la infecta La reacción con los niveles de glucemia esimportante para un correctofuncionamiento de las respuestas inmunes. Tratamiento: El TMP-SMX tiene un efecto hipoglucemiante. Las quinolonas soneltratamiento deelección INFECCIONES INESPECÍFICAS DEL APARATO GENITOURINARIO
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