1 - EPI

Vista previa del material en texto

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
 
1 
 
@MedicEstudos 
Ginecología y Obstetricia 
EPI 
* = no siempre 
Síndrome caracterizado por la infección del tracto genital 
superior y sus estructuras adyacentes Se manifiesta 
clínicamente x dolor pelviano espontaneo o provocado, con o 
sin reacción peritoneal con o sin presencia de masas o 
emplastamientos anexiales, se completa c/ fiebre*, 
leucocitosis*, VSG acelerada, PCR positiva* 
eritrocedimentacion 
 
Inferior 
Vulva, vagina y cuello uterino 
Superior 
Cuerpo uterino, anexos (trompa y ovario) – endometritis, 
salpingitis y ovaritis 
 
INCIDENCIAS 
Es máxima en adolescentes y mujeres menores de 25 años 
ETIOLOGÍA 
• Endógenas 
 flora endógena normal o patológica del TGI o de 
órganos vecinos (gonococos, chlamydia, 
tricomonas, anaerobios, estreptococos, 
estafilococos, E. coli.) carácter polimicrobiano 
• Exógenas 
 Maniobras instrumentales 
 Actividad sexual: 1- chlamydia y 2- gonococos 
 
FACTORES DE ALTO RIESGO 
• Adolescencia 
• Menstruación reciente 
• Múltiples parejas sexuales 
• Compañeros sexuales c/ uretritis o ETS asintomático. 
• Episodio previo de EPI o ETS 
• Inserción resiente de DIU en pac. C/ cervicitis 
• Farmacodependencia 
• Nivel sociocultural bajo 
• Falta de empleo de métodos anticonceptivos 
(progesterona - espesamiento del moco cervical – 
proliferación de bacterias) 
• Prueba endocervical positiva para Gonococo o Chlamydia 
FACTORES DE RIESGO DISMINUIDO 
• Monogamia 
• Uso de ACO 
• Métodos de barreras 
• Uso de espermicida 
 
CLASIFICACIÓN 
• Según su evolución clínica 
 Crónica >6 meses 
 Aguda 
• Según su etiología 
 Exógena 
 Endógena 
• Según su origen 
 Primaria o ascendente 
 Secundaria o por contigüidad 
• Según estadios clínicos 
 I salpingitis y/o endometritis sin reacción 
peritoneal 
 II salpingitis c/ reacción peritoneal, sin masas 
anexiales 
 III Absceso tubo ovárico o absceso central del 
ovario, masa palpable 
 IV Peritonitis difusa, rompimiento de los abscesos 
• Según características laparoscópicas 
 leve 
 Moderado 
 Grave 
 
FISIOPATOLOGÍA 
Vías de propagación de la EPI 
• Vía canalicular o ascendente: más frecuente: 
endometritis → endosalpingitis → ovaritis 
• Vía linfática - absceso central del ovario 
• Vía hemática – infección del aparato urinario → 
germen → vía hemática → cuerpo uterino 
CLÍNICA 
• Dolor pélvico 
• Fiebre* 
• Presencia de dolor en la palpación o una masa en los 
anexos, secreción purulenta* 
• Síntomas generales o sistémicos: náuseas, vómitos, 
anorexia, diarrea, decaimiento del estado general. – 
peritonitis difusa o generaliza* 
• Dispareunia* 
• Frenkel positivo bilateral 
• Irritación peritoneal, abdomen agudo médico. 
Hemiabdomen inferior. 
• Dolor en H.D. (sx de Fitz- Hugh- Curtiz) * 
FORMAS CLÍNICAS D/L EPI 
• A - Cervicitis: presencia de secreción purulenta en exo 
y o endocérvix 
 
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
 
2 
 
@MedicEstudos 
Ginecología y Obstetricia 
EPI 
• B - Endometritis: infección localizada en la mucosa 
endometrial – secreciones purulentas por la vagina 
• C - Miometritis o Endomiometritis: las manifestaciones 
clínicas locales incluyen dolor hipogástrico espontáneo, 
continuo y/o cólico. la compresión del útero puede 
evidenciar una tumefacción dolorosa con 
reblandecimiento del miometrio. Las manifestaciones 
generales son subjetivas 
• D - Celulitis pelviana- parametritis y flemones del 
ligamento ancho: es el resultado de la infección de una 
herida del aparato genital Que se propaga al tejido 
celular pelvisubperitoneal – con síntomas generales 
• E - Anexitis o salpingoovaritis: la infección de trompas 
y ovarios se produce por vía canalicular. En trompas se 
manifestará primero por una endosalpingitis, sin 
alteración del aspecto exterior y con ostium externo 
abierto, hasta aquí cura sin secuelas, si la infección 
progresa la mucosa tendrá alteraciones irreversibles y 
obstrucción de sus orificios. 
En los ovarios: si la infección es por vía canalicular → 
ovaritis, periovaritis o periooforitis. Si es por vía 
linfática los microorganismos en su trayecto x el 
pedículo linfático superior Alcanzará el hilio ovárico 
(Absceso central del ovario) 
• F - Peritonitis: (pelvisperitonitis) puede estar 
localizada en 
 La pelvis 
 Difundido al peritoneo abdominal 
 Vías 
→ Canalicular, linfática, hemática, directa x 
herida o estallido de piosálpinx, pioovario 
 Abdomen agudo medico 
• G - Tromboflebitis 
Los gérmenes pueden alcanzar la luz venosa a partir de un 
foco séptico. 
No controlado, puede ocasionar embolias sépticas 
Según la localización del foco séptico, será el sector venoso 
comprometido. 
Cuando la tromboflebitis afecta los miembros inferiores 
Síntoma: dolor, edema e impotencia funcional, la piel 
palidece y se enfría (flegmasía alba dolens) 
 
VARIEDADES ANATOMO CLÍNICAS 
• Flemón d/l base del ligamento ancho 
• Flemón del ligamento ancho propiamente dicho 
 
 
CLÍNICA D/L CELULITIS PELVIANA 
Síntomas generales: hipertermia, escalofríos, taquicardia 
Laboratorio: HMG, PCR, Eritrosedimentación alterados 
Síntomas locales: depende d/l localización del flemón y se 
manifiestan por dolor pelviano de variable intensidad. Los 
signos y síntomas propios de c/ localización son: 
• Flemón d/l base del lig. ancho: por el tacto vag. se puede 
apreciar el acortamiento del fondo de saco y un 
empastamiento doloroso extendido desde un borde 
uterino hasta la pared pelviana, según su evolución la 
consistencia irá cambiando (flemón leñoso, absceso, 
resoluc. completa) 
• Flemón alto del ligamento ancho: al tacto los fondos de 
saco aparecerán normales, al profundizar el tacto 
podrá reconocerse el límite inf. del tumor inflamatorio 
(DIFÍCIL) 
• Parametritis (todas las partes del cuello) posterior 
aguda: el emplastamiento se toca a través del fondo 
de saco posterior 
• Parametritis anterior aguda: a través del saco anterior 
de límite imprecisos que sigue el trayecto d/l ligamentos 
pubovesicouterinos (difícil x vejiga) 
CLÍNICA D/L ANEXITIS 
• Dolor espontáneo y provocado en la región o regiones 
anexiales (frenkel bilateral positivo) 
• Palpación de los anexos agrandados y/o tumefacto, 
empastamiento. 
• Signos de infección: fiebre, leucocitosis, PCR positiva 
eritrosedimentación elevada. 
CLINICA PELVI PERITONITIS 
• La infección queda localizada en el peritoneo pelviano. 
 En su forma aguda, inicial: dolor, defensa o 
contractura y síntomas generales de infección. 
 En su forma supurada: forma el absceso del fondo 
de saco de Douglas 
 
EVOLUCIÓN 
• Desaparecer (poco usual) 
• Peritonitis difusa 
PERITONITIS DIFUSA O GENERALIZADA 
• La infección se ha propagado al peritoneo abdominal 
en forma progresiva o bruscamente por la rotura de 
una colección. 
• Signos y síntomas 
 Dolor 
 Fiebre, Taquicardia, Taquipnea, Hipotensión 
 
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
 
3 
 
@MedicEstudos 
Ginecología y Obstetricia 
EPI 
 Náuseas, Vómitos 
 Sg. de Blumberg, íleo paralítico, dist. abd., timpanis, 
rha -, deterioro del estado general 
DIAGNÓSTICO 
• Clínica. 
• Laboratorio 
• Radiología de abdomen de pie. 
TRATAMIENTO PERITONITIS GENERAL. 
• Tríada terapéutica 
 Correcta hidratación 
 Esquema de tratamiento con antimicrobiano 
 Tratamiento quirúrgico adecuado y precoz 
EX. COMPLEMENTARIOS EPI 
• Exámenes de laboratorio general: BHCG, HMG, PCR, 
Eritro. 
• Exámenes de laboratorio microbiológico: cultivo 
endocervical para gonococo y chlamydia. 
• Diagnóstico por imágenes: Eco (trompas engrosadas, 
hidrosalpinx, abscesos) 
• Laparoscopia (órganos pélvicos, hiperémicos, 
congestivos, adherencias, secreciones) 
DIAGNOSTICO DE EPI 
• interrogatorio 
• Examen ginecológico 
• Exámenes complementarios 
 
CRITERIOS DE WËSTRON 
• Criterios mayores: dolor abd. inf, dolor anexial 
bilateraly signos de infección del TGI 
• Criterios menores: fiebre, masa anexial por palpación, 
leucocitosis., VSG, PCR ↑, test + p/ gonorrea Y Chlamydia 
DX DIFERENCIAL 
• Infecciosas. 
 apendicitis diverticulitis, infecciones urinarias 
• No infecciosas 
 embarazo ectópico, rotura folicular o luteínicos, 
endometriosis, torsión de pedículo de quiste de 
ovárico, mioma ut. complicado. 
EPI SILENTE 
La EPI causada por Chlamydia trachomatis, es 
frecuentemente asintomático u oligosintomática. Puede 
provocar escaso o nulo dolor pelviano, sucediendo lo mismo 
con la VSG, la PCR y la fiebre 
 
TRATAMIENTO 
• MÉDICO 
 Tratamiento ambulatorio 
Para pacientes que solo presentan dolor y no hay 
comprometimiento de otras estructuras. Evaluación de la 
paciente en 48-72h si hay empeoramiento tiene que 
cambiar para el tratamiento hospitalario con antibiótico 
por vía parenteral. 
 Tratamiento hospitalario 
72h de tratamiento antimicrobiano por vía parenteral. 
Para determinar el alta, tiene que tener no mínimo 48h 
de apirexia + 24h de evaluación de la paciente. 
 Tratamiento antimicrobiano 
TRATAMIENTO SUGERIDO EN PAC AMBULAT. 
• Ofloxacino 400mg o Ciprofloxacina 500mg c/12vo x/10/d + 
Metronidazol 500mg c/12/vo/10/d o clindamicina + 
gentamicina 
• Agregar: azitromicina 1gr dosis única – chlamydia y 
ureaplasma 
CRITERIOS DE INTERNACIÓN 
• Mal estado Gral. 
• Fiebre 
• Signos de irritación peritoneal 
• Masas palpables 
• Falla del Tto ambulatorio 
• Adolescente 
• Uso de drogas 
• Instrumentación intrauterina reciente 
• Leucocitosis mayor de 15 mil 
 
TRATAMIENTO SUGERIDO EN PAC HOSPITALIZADAS 
• Ofloxacino 400mg o Ciprofloxacino 200mg IV/c/12hs 
Metronidazol 500mg IV/c/8hs/x/48hs/luego/VO/10d 
• Mínimo de tratamiento por vía parenteral es de 48h 
pero lo más aceptable son 72h como mínimo. 
CRITERIOS QUIRÚRGICOS 
• Rotura de absceso 
• Peritonitis difusa 
• Absceso igual o mayor a 8 cm. 
• Falla del Tto médico 
• Se hace laparotomía exploradora o laparoscopia (de 
elección) 
 
 
 
 
 
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
 
4 
 
@MedicEstudos 
Ginecología y Obstetricia 
EPI 
QUIRÚRGICO 
• Laparotomía exploradora. 
• Laparoscopia 
• Colpotomia posterior – ABSCESO DE DOUGLAS 
• Ligadura d/vena cava inferior y de ambas venas 
ováricas, x encima del nivel del trombo – 
TROMBOFLEBITIS PELVICA 
• Heparinización: HBPM 8 hs post- Cx 
CRITERIO DE CURACIÓN D/L EPI 
• Los criterios clínicos 
• Los criterios biológicos 
• Criterios laparoscópicos 
SECUELA DEL EPI 
• Esterilidad 
• Embarazo ectópico 
• Dolor crónico abdominopelviano 
• Predisposición a recurrencias 
PREVENCIÓN DEL EPI 
• Prevención primaria, higiénicas, dietéticas Y 
sexualmente 
• Prevención secundaria manejo etiológico del germen 
• Prevención terciaria, tratar EPI 
 
Pronóstico: Bueno 
Mortalidad: Baja con tto adecuado 
EPI y DIU: no retirar, tratar la EPI. 
EPI CRÓNICA 
• El T.G.S. y el celular pelviano experimentan alteraciones 
histopatológicas (inflamación crónica) 
 Reinfección del proceso 25% 
 Dolor pelviano, Dispareunia 20% 
 Esterilidad 21 – 25% 
 2do o 3er episodio; ectópico 33% 
• Síntomas: dolor pelviano crónico, 
• Diagnóstico: antecedente de EPI más dolor pélvico, la 
precisión es baja, un criterio para establecerlo es la 
presencia de hidrosalpinge por ecografía, sin embargo, 
este trastorno se determina por medios 
histopatológicos (inflamación crónica) 
• Tratamiento: médico (ATB y AINES) y quirúrgico 
(neurectomía presacra)- DOLOR INCAPACITANTE. 
 
Embarazo: ampicilina + sulbactam 
Amoxicilina + sulbactam 
Metronidazol 
Procedimientos hechos: 
• < 20 sem predisposición aborto 
• > 20 sem parto prematuro