HIPERTIROIDISIMO - TTO y otra parte

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HIPERTIROIDISIMO
Tirotoxicosis: Es un término general para los niveles excesivos de hormona tiroidea circulante y tisular
· Caracterizado por concentraciones séricas y tisulares excesivas de tiroxina (T4), triyodotironina (T3) o ambas
· La tirotoxicosis se considera “manifiesta” cuando el nivel sérico de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) es bajo o indetectable y el nivel sérico de T4 (T4 libre o total), el nivel total de T3, o ambos están por encima del rango de referencia
· se considera “subclínica” cuando el nivel de TSH es bajo o indetectable pero los niveles tanto de T4 (T4 libre o total) como de T3 total están dentro del rango de referencia
· Por lo tanto, la tirotoxicosis manifiesta y subclínica se definen bioquímicamente sin tener en cuenta las características clínicas
· La prevalencia de tirotoxicosis en los Estados Unidos se estima en un 1,2 %, con aproximadamente un 40 % de casos manifiestos y un 60 % subclínicos (1).
Hipertiroidismo: Denota específicamente trastornos que involucran una glándula tiroides hiperactiva (enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico). 
· El término hipertiroidismo se refiere específicamente a la tirotoxicosis resultante de la hiperactividad de la glándula tiroides.
El hipertiroidismo se trata con fármacos antitiroideos, ablación con yodo radiactivo o tiroidectomía. Otros tipos de tirotoxicosis son monitoreados y tratados con bloqueadores beta para controlar los síntomas dado que la mayoría de estas condiciones se resuelven espontáneamente.
TAMIZAJE PARA HIPERTIROIDISIMO
¿Quién tiene un riesgo elevado de tirotoxicosis? 
Las personas con mayor riesgo de tirotoxicosis incluyen aquellas con:
· Bocio
· Diabetes tipo 1
· Otras enfermedades autoinmunes y antecedentes familiares de enfermedad tiroidea. 
· Los medicamentos que aumentan el riesgo incluyen amiodarona, interferón, interleucina-2, litio, yoduro, agentes de contraste yodados, inhibidores de puntos de control inmunitarios y alemtuzumab (2–5)
¿Deberían los médicos detectar tirotoxicosis? 
El cribado en la población general no es rentable debido a la baja prevalencia de tirotoxicosis (6). 
· Se recomienda la búsqueda de casos en personas que están en alto riesgo debido a condiciones comórbidas, antecedentes familiares o uso de medicamentos. 
· También se debe considerar la realización de pruebas en pacientes con afecciones médicas que pueden ser causadas o agravadas por la tirotoxicosis (osteoporosis, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular o insuficiencia cardíaca). También se recomienda el cribado en mujeres mayores de 50 años (6) debido a la mayor prevalencia de enfermedad tiroidea en este grupo.
¿Qué pruebas de detección se deben utilizar? 
La medición de TSH sérica es la mejor prueba para la tirotoxicosis.
· La TSH es indetectable o baja en la tirotoxicosis manifiesta y subclínica debido a la retroalimentación negativa por niveles elevados o normales de T4 y/o T3 en la glándula pituitaria. 
· Los análisis de TSH están estandarizados, son precisos y están ampliamente disponibles.
RESUMEN SCREENING – TAMIZAJE
La detección de tirotoxicosis en la población general no es rentable. Los expertos recomiendan medir los niveles de TSH en suero en personas con bocio, diabetes tipo 1, otras enfermedades autoinmunes, osteoporosis, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular, insuficiencia cardíaca o antecedentes familiares de enfermedad tiroidea; los que toman amiodarona, inhibidores del punto de control inmunitario o alemtuzumab; y mujeres mayores de 50 años.
¿Qué síntomas deberían llevar a los médicos a considerar la tirotoxicosis o el hipertiroidismo? 
· Los síntomas que sugieren tirotoxicosis incluyen nerviosismo, 
· aumento de la sudoración
· intolerancia al calor, 
· palpitaciones, 
· fatiga, 
· pérdida de peso, 
· taquicardia, 
· disnea, 
· debilidad, 
· edema en las piernas, 
· síntomas oculares, 
· labilidad emocional y 
· defecación frecuente (7–9). 
· Los pacientes ancianos tienden a tener síntomas más leves, más sutiles y menos típicos que a menudo están dominados por 
· fatiga, 
· depresión, 
· pérdida de peso 
· fibrilación auricular (7–10); 
· el término tirotoxicosis apática describe esta presentación.
· Algunos elementos de la historia también pueden sugerir la causa específica de la tirotoxicosis (Tabla 1 del Apéndice, disponible en Annals.org). 
· El dolor o la hinchazón de los ojos, 
· la visión doble o un 
· Trastorno de la piel en las espinillas apuntan a la enfermedad de Graves como la causa (1, 11). 
· El embarazo reciente plantea la posibilidad de tiroiditis posparto. 
· El dolor de cuello anterior, el malestar general, la fiebre y el dolor de garganta son característicos de la tiroiditis subaguda. 
· El uso de amiodarona, litio, interferón-, interleucina-2, yoduro de potasio, inhibidores del punto de control inmunitario (especialmente ipilimumab y nivolumab) (3, 4) o alemtuzumab (5) o la exposición reciente a agentes de radiocontraste yodados aumentan la probabilidad de inducción de yodo o fármacos. -tirotoxicosis inducida (2). 
· También se debe considerar la ingestión subrepticia de hormona tiroidea. 
¿Qué hallazgos del examen físico indican posible tirotoxicosis o hipertiroidismo? 
· Los signos físicos que a menudo se identifican con la tirotoxicosis de cualquier causa incluyen 
· taquicardia y/o frecuencia cardíaca irregular; 
· coto o bocio; 
· piel cálida y húmeda; 
· temblor de manos; 
· signos oculares adrenérgicos (retraso de la mirada y del párpado) (Tabla 1 del Apéndice) (7–9). 
· Otras características pueden indicar la causa específica. 
· La enfermedad de Graves se caracteriza por:
· bocio difuso, 
· soplo tiroideo, 
· signos oculares inflamatorios/congestivos (proptosis, edema periorbitario, quemosis, disfunción de los músculos extraoculares), 
· mixedema pretibial (generalmente en las espinillas) 
· acropaquia tiroidea (agrandamiento de los tejidos blandos y dedos en palillo de tambor). ) 
· El diagnóstico de bocio multinodular tóxico o adenoma tóxico se apoya en la:
· Palpación de múltiples nódulos tiroideos o de un nódulo solitario. 
· La fiebre y la sensibilidad tiroidea sugieren tiroiditis subaguda (12). 
¿Qué pruebas de laboratorio deben usar los médicos para diagnosticar tirotoxicosis o hipertiroidismo? 
· La medición de TSH sérica es la mejor prueba para el diagnóstico de tirotoxicosis. 
· Los niveles suelen ser indetectables en la tirotoxicosis manifiesta y bajos, pero a menudo detectables, en la tirotoxicosis subclínica. 
· Cualquiera de los dos debe indicar al médico que ordene una prueba de T4 libre o T4 total (si no hay T4 libre disponible). 
· Si el nivel de T4 libre o total es normal, se debe ordenar una prueba de T3 total porque algunos pacientes tienen niveles normales de T4, pero niveles elevados de T3 (toxicosis por T3).
· No se recomienda medir los niveles de T3 libre debido a la inexactitud de los análisis disponibles. 
· Una vez que se diagnostica la tirotoxicosis, se debe determinar la causa. 
· Cuando el examen físico sugiere fuertemente la enfermedad de Graves (bocio difuso, soplo tiroideo, orbitopatía tiroidea [signos oculares inflamatorios/congestivos], mixedema pretibial, acropaquia tiroidea), no es necesario realizar más pruebas (1, 11). 
· Sin embargo, SÍ la causa no está clara, se necesitan pruebas adicionales porque el tratamiento difiere considerablemente para causas específicas (Tablas 1 y 2; consulte también el Recuadro: Diagnóstico diferencial de tirotoxicosis con el uso de la prueba RAIU). 
· Se recomienda la medición de los anticuerpos del receptor de tirotropina (TRAbs) en suero si la palpación de la tiroides no identifica nódulos tiroideos o sensibilidad significativa (1, 11–13). 
· Si los niveles de TRAb son positivos, el diagnóstico suele ser enfermedad de Graves y no se necesitan más pruebas; 
· Los TRAb tienen una sensibilidad del 96 % al 97 % y una especificidad del 99 % para la enfermedad de Graves (11), pero pueden ser ligeramente positivos en la tiroiditis subaguda.· Si hay nódulos tiroideos o si los niveles de TRAb son negativos o positivos en el límite, se debe ordenar una prueba de captación de yodo radiactivo (RAIU) y una gammagrafía tiroidea (1). 
· El hipertiroidismo (tirotoxicosis con RAIU alta o normal) suele deberse a 1 de 3 trastornos: 
· Enfermedad de Graves, 
· Bocio multinodular tóxico 
· Adenoma tiroideo tóxico (Recuadro: Diagnóstico diferencial de tirotoxicosis con el uso de la prueba RAIU). 
· La gammagrafía tiroidea distingue entre estas 3 condiciones (1). 
· La captación isotópica difusa se observa en la enfermedad de Graves, 
· la captación irregular (múltiples nódulos) se observa en el bocio multinodular tóxico 
· la captación en un solo nódulo con supresión del resto de la glándula tiroides se observa en el adenoma tóxico.
· Otras pruebas que se pueden considerar cuando los niveles de TRAb son negativos y los estudios de radioisótopos están contraindicados o no se desean (por ejemplo, en mujeres embarazadas o lactantes, o debido a la preferencia del paciente) son:
· Ecografía tiroidea con o sin Doppler
· medición de inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides en suero, 
· anticuerpos de peroxidasa tiroidea en suero, 
· tiroglobulina en suero, 
· gonadotropina coriónica humana en suero, 
· tasa de sedimentación de eritrocitos o 
· excreción de yodo en orina de 24 horas; 
· o (raramente) exploración de cuerpo entero con yodo radiactivo (1). 
· La tirotoxicosis inducida por amiodarona (AIT) puede ser particularmente difícil de diagnosticar y tratar con precisión (14). 
· La AIT tipo 1 es una forma de tirotoxicosis inducida por yodo causada por el alto contenido de yodo en la amiodarona; típicamente ocurre en pacientes con enfermedad tiroidea nodular subyacente. 
· Los hallazgos que sugieren AIT tipo 1 incluyen nódulos tiroideos en el examen o la ecografía, aumento del flujo sanguíneo en el Doppler color y RAIU baja pero detectable.
· La AIT tipo 2 es una forma de tiroiditis inducida por amiodarona. 
· Los hallazgos que indican probable AIT tipo 2 incluyen hallazgos normales en el examen de tiroides y ecografía, disminución del flujo sanguíneo Doppler color, RAIU ausente o muy bajo y nivel elevado de interleucina-6 sérica (14).
¿Qué explicaciones alternativas deberían considerar los médicos en pacientes con posible tirotoxicosis?
· Las características clínicas que se asemejan a las de la tirotoxicosis pueden ocurrir con infecciones, sepsis, ansiedad, depresión, fatiga crónica, fibrilación auricular y feocromocitoma. 
· Las pruebas de hormona tiroidea por lo general pueden distinguir estos trastornos de la tirotoxicosis. 
· Sin embargo, los niveles séricos de TSH pueden ser bajos y los niveles de T4 libre pueden ser variables en el embarazo normal, la tirotoxicosis gestacional, la hiperémesis gravídica, el síndrome de enfermedad no tiroidea o el hipotiroidismo central (enfermedad hipotálamo-pituitaria) 
· y con el uso de algunos medicamentos, incluidos glucocorticoides, dopamina, bexaroteno, mitotano, metformina y heparina (1, 2). 
· Es particularmente importante tener en cuenta los efectos del uso de biotina en dosis altas en las pruebas de tiroides (2, 15)
· La biotina es un suplemento común en las preparaciones de venta libre para el tratamiento de la caída del cabello y las uñas quebradizas. En las altas dosis que se usan en estos productos, la biotina puede interferir con múltiples ensayos de hormonas porque es un reactivo clave que se usa en los ensayos; en consecuencia, el exceso de biotina en la circulación (y, por tanto, en el tubo de ensayo) puede alterar el rendimiento del ensayo y producir resultados falsos. Por ejemplo, la biotina en dosis altas puede resultar en niveles séricos bajos de TSH, niveles elevados de T4 libre y T3 total y niveles positivos de TRAb en una persona eutiroidea, un perfil que podría confundirse con la enfermedad de Graves hipertiroidea. 
· Los pacientes que toman suplementos de biotina en dosis altas deben dejar de tomarlos 2 o 3 días antes de las mediciones hormonales y pueden volver a tomarlos después si así lo desean (2, 15).
¿Cuándo deberían los médicos considerar consultar a un endocrinólogo? 
· Los médicos deben considerar consultar a un endocrinólogo cuando el diagnóstico de tirotoxicosis es incierto o la causa no está clara, como cuando los niveles de TRAb son negativos y la RAIU es baja o indetectable.
Diagnóstico... 
· La tirotoxicosis se diagnostica sobre la base de la historia clínica, el examen físico y los hallazgos de laboratorio característicos (nivel bajo de TSH sérica con niveles elevados de T4 libre y/o T3 total). Los médicos deben identificar la causa a partir de las características clínicas junto con la prueba TRAb, la prueba RAIU y la gammagrafía tiroidea, cuando esté indicado. En algunas situaciones, determinar la causa puede requerir pruebas adicionales.
TRATAMIENTO
¿Qué terapias no farmacológicas deberían recomendar los médicos? 
· Los pacientes con tirotoxicosis no controlada deben:
· Evitar el esfuerzo físico extenuante; 
· reducir o eliminar la ingesta de cafeína; 
· Dejar de fumar (1); 
· Evitar fuentes exógenas de yodo (kelp, suplementos de yodo, agentes de contraste yodados); 
· evite los suplementos de biotina, que pueden interferir con la precisión del análisis hormonal (2, 15). 
¿Cómo deben los médicos elegir y prescribir el tratamiento farmacológico? 
· Los medicamentos que están disponibles para tratar la tirotoxicosis se muestran en la Tabla 3.
· Los bloqueadores adrenérgicos son apropiados para pacientes sintomáticos con tirotoxicosis de cualquier causa (1, 16) independientemente de la terapia primaria elegida para la afección. 
ATD: Medicamentos antitiroideos
· El metimazol y el propiltiouracilo (PTU) son los 2 medicamentos antitiroideos (ATD) disponibles en los Estados Unidos; 
· El carbimazol se usa en partes de Europa, África y Asia. 
· Los ATD inhiben la síntesis de hormona tiroidea y reducen los niveles séricos de hormona tiroidea con relativa rapidez en pacientes con enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico o adenoma tiroideo tóxico (1, 16-18); 
· no suelen ser efectivos en otros tipos de tirotoxicosis (1).
· El metimazol es más potente que el PTU (1, 16-18), requiere una dosificación menos frecuente (una o dos veces al día) y se prefiere debido al mayor riesgo de toxicidad hepática con PTU (1). 
· La dosis inicial de metimazol depende del nivel inicial de T4 libre. 
· Cuando los niveles de T4 libre son de 1,0 a 1,5 veces el límite superior normal (LSN), la dosis inicial recomendada de metimazol es de 5 a 10 mg una vez al día; 
· cuando los niveles de T4 libre son de 1,5 a 2,0 veces el ULN, la dosis inicial es de 10 a 20 mg una vez al día; 
· y cuando los niveles de T4 libre son de 2,0 a 3,0 veces el ULN o más, la dosis inicial es de 30 a 40 mg una vez al día o en dosis divididas dos veces al día (1, 18). 
· La duración recomendada de la terapia con metimazol para la enfermedad de Graves es de 12 a 18 meses, después de lo cual puede reducirse o suspenderse si el paciente está asintomático, el nivel sérico de TSH es normal y los niveles de TRAb son negativos (1, 18). 
· La remisión ocurre en aproximadamente el 50% de los pacientes; sin embargo, los períodos de tratamiento más largos de hasta 5 años pueden mejorar significativamente la tasa de remisión (19). 
· En pacientes que inicialmente eran positivos para TRAb, un nivel negativo de TRAb al final del tratamiento predice fuertemente la remisión, 
· mientras que un nivel persistentemente positivo de TRAb predice una recaída una vez que se interrumpe la terapia con metimazol (1, 20, 21). 
· De manera similar, los niveles séricos de TSH persistentemente suprimidos con el uso de metimazol predicen una recaída si se suspende el uso del fármaco (1, 20, 21). 
· Cuando la terapia con metimazol no puede interrumpirse debido a niveles persistentemente positivos de TRAb o TSH suprimida, o si la enfermedad de Graves reaparece después de la interrupción de la terapia, generalmente se recomienda la ablacióncon yodo radiactivo (I-131) o la tiroidectomía.
· Alternativamente, el metimazol se puede administrar en dosis bajas (≤10 mg/d) como terapia a largo plazo en pacientes que así lo prefieran (1, 22, 23). 
· Los ATD reducen eficazmente los niveles de hormona tiroidea en pacientes con bocio multinodular tóxico o adenomas tiroideos tóxicos, pero no promueven la remisión en estas condiciones (el hipertiroidismo reaparece después de la interrupción del tratamiento con ATD). 
· Por lo tanto, la terapia con I-131 o tiroidectomía es el tratamiento primario preferido para estos trastornos. 
· No obstante, el metimazol en dosis bajas a largo plazo es razonable para los pacientes que eligen esta opción (1). 
· Antes de la I-131 o la tiroidectomía, a menudo se receta metimazol para controlar el hipertiroidismo y reducir el riesgo de tormenta tiroidea posterior al tratamiento (1). 
· La terapia con metimazol debe suspenderse 7 días antes de la administración de I-131 o justo antes de la tiroidectomía (1). 
· Los ATD no son efectivos en la tirotoxicosis lowRAIU y no deben usarse en estas condiciones. 
· Los trastornos tirotóxicos bajos en RAIU tienden a ser autolimitados y, dependiendo de la causa, generalmente responden sintomáticamente a bloqueadores beta, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o terapia con glucocorticoides (1). 
· Una excepción es AIT tipo 1, que puede responder a un ATD (1, 14).
· Los efectos adversos menores de los ATD incluyen:
· erupciones 
· elevaciones de las enzimas hepáticas (marcadores colestásicos [fosfatasa alcalina y bilirrubina] con metimazol y enzimas hepatocelulares [aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa] con PTU) (1, 16-18, 24). 
· Es de destacar que las elevaciones de las enzimas hepáticas de leves a moderadas pueden estar presentes al inicio debido a la propia tirotoxicosis y, a menudo, se resuelven después del inicio de la terapia ATD (1); 
· RECOMENDACIÓN: Se recomienda que la terapia ATD no se inicie cuando los niveles de enzimas hepáticas excedan 3 veces el ULN y se descontinúe si los niveles de enzimas hepáticas aumentan a estos niveles durante el tratamiento (1). 
· Debido a que la PTU puede causar necrosis hepatocelular grave con insuficiencia hepática (25, 26), en 2009 la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. FDA aconsejó a los médicos usar metimazol en lugar de PTU, excepto en casos de:
· Alergia al metimazol y en mujeres embarazadas durante el primer trimestre (1, 16 –18). 
· La agranulocitosis, un trastorno potencialmente mortal, se desarrolla en el 0,2 % al 0,4 % de los pacientes que toman ATD (1, 27), con mayor frecuencia en los primeros meses; ocurre más comúnmente con dosis altas (≥40 mg/d) de metimazol pero no está relacionado con la dosis de PTU (1). 
· La agranulocitosis a menudo se resuelve después de la interrupción de la terapia, pero puede persistir y requerir terapias específicas para la médula ósea si no se reconoce y el uso del medicamento no se suspende de inmediato. 
· En ocasiones, la PTU también puede causar una vasculitis positiva para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (28). 
· Cuando se administra a mujeres embarazadas en el primer trimestre, el metimazol se ha asociado con aplasia cutis, atresia de coanas y otros defectos congénitos; Se han informado defectos de nacimiento similares con PTU pero son menos comunes (1, 24, 29, 30). 
· Por lo tanto, se recomienda que las mujeres embarazadas con enfermedad de Graves sean tratadas con PTU durante el primer trimestre y luego cambien a metimazol en el segundo y tercer trimestre.
· Se ha informado que el yodo frío (no radiactivo) (yoduro de potasio oral) es una terapia efectiva a largo plazo para pacientes con enfermedad de Graves que no toleran un ATD pero que disminuyen o tienen contraindicaciones para el I-131 o la tiroidectomía (31). 
· La AIT tipo 1 (inducida por yodo) generalmente se trata con metimazol (con o sin perclorato, si está disponible), 
· y la AIT tipo 2 (tiroiditis) se trata mejor con terapia con glucocorticoides orales. 
· El metimazol y los glucocorticoides a veces se usan juntos cuando la distinción entre los tipos 1 y 2 no es definitiva (14).
· Algunos pacientes son resistentes incluso a dosis altas de estos medicamentos; la tiroidectomía es una opción eficaz en estos pacientes (32).
¿Cuándo deberían los médicos considerar la ablación con I-131 como terapia principal? 
· La ablación con I-131 es otra opción de terapia primaria para la enfermedad de Graves. 
· Eficaz y seguro de hacer
· Útil en contextos de enfermedad de Graves en que pacientes no tiene remisión con ATD primario
· Los pacientes con enfermedad de Graves deben recibir una dosis de I-131 que sea suficiente para causar hipotiroidismo (1, 16), 
· Alrededor de 10 a 15 mCi (milicurio) como dosis fija o una dosis calculada según el tamaño de la glándula y la RAIU (1, 16).
· Aproximadamente el 90 % de los pacientes con enfermedad de Graves responden bien y se vuelven hipotiroideos dentro de los 3 a 6 meses posteriores a la administración de I-131; 
· Tanto la T4 libre como la TSH deben controlarse de forma rutinaria durante ese tiempo para que el hipotiroidismo pueda reconocerse y tratarse rápidamente (1, 33). 
· Para los pacientes que no responden a la dosis inicial de I-131, se puede considerar la repetición del tratamiento 3 a 6 meses después. 
· La sialoadenitis es un efecto adverso ocasional de la absorción de I-131 por las glándulas salivales. 
· El embarazo es una contraindicación absoluta para la ablación con I-131 (1, 30) porque este radioisótopo puede destruir la glándula tiroides fetal en desarrollo. Por lo tanto, las mujeres en edad fértil siempre deben tener un resultado negativo documentado en la prueba de embarazo inmediatamente antes de recibir I-131 (1, 30). 
· Otras contraindicaciones para la terapia con I-131 incluyen 
· lactancia, 
· diagnóstico o sospecha de cáncer de tiroides y 
· la presencia de orbitopatía de Graves (GO) significativa (1).
· El empeoramiento de GO preexistente es una complicación bien conocida del tratamiento con I-131 (34, 35). 
· Otros factores de riesgo para la progresión de GO incluyen 
· fumar, 
· niveles altos de TRAb en suero e hipertiroidismo no tratado (1). 
· Los pacientes con GO inactivo o leve, pero sin factores de riesgo de progresión pueden recibir I-131 con una preocupación mínima por el empeoramiento de GO. 
· Los pacientes que tienen GO leve con factores de riesgo o GO de moderado a grave deben recibir cobertura de glucocorticoides orales si el I-131 es su terapia elegida (1). 
· La dosis recomendada de prednisona es de 0,4 a 0,5 mg/kg de peso corporal por día durante 1 mes, comenzando 1 a 3 días después de la administración de I-131, y disminuyendo gradualmente durante los 2 meses siguientes (1). 
· Además, se debe recomendar encarecidamente el abandono del hábito de fumar en todos los pacientes. 
· El I-131 es una de las dos opciones de terapia primaria preferidas para los bocios multinodulares tóxicos y los adenomas tiroideos tóxicos (1). 
· El hipotiroidismo es el principal efecto adverso y ocurre en 50% a 75% de los pacientes tratados. 
· Las dosis de I-131 requeridas en estos pacientes son de aproximadamente 20 a 30 mCi. Debido a que GO no ocurre en estas condiciones, la cobertura de glucocorticoides no es necesaria. 
· La terapia con I-131 no es efectiva en la tirotoxicosis con baja RAIU y no debe usarse (1). 
· Los niveles séricos de T4 y T3 a menudo aumentan de forma transitoria en las primeras 1 a 2 semanas después de la administración de I-131 (1). 
· Esto puede exacerbar los síntomas tirotóxicos y se ha informado que precipita la tormenta tiroidea en personas con hipertiroidismo grave previo al tratamiento (1, 16). 
· Los expertos recomiendan tratar a los pacientes muy sintomáticos o aquellos con niveles de T4 libres que excedan el ULN en más del doble con metimazol, bloqueadores o ambos hasta un mes antes de la terapia con I-131 (1, 16). 
· La terapia con metimazol debe interrumpirse 7 díasantes de la administración de I-131 porque puede reducir la eficacia de la terapia con I-131 (1).
¿Cuándo deben los médicos considerar la tiroidectomía como tratamiento primario? 
· La tiroidectomía se puede considerar como terapia primaria para cualquier paciente con hipertiroidismo (1), 
· en pacientes con enfermedad de Graves que no logran la remisión con la terapia ATD primaria, 
· en pacientes que tienen GO de moderada a grave 
· y en casos refractarios de AIT (32). 
· Para pacientes con hipertiroidismo que tienen nódulos tiroideos que podrían ser cancerosos, 
· para pacientes que rechazan o no pueden tolerar otras formas de terapia 
· y para mujeres embarazadas durante el segundo trimestre si el hipertiroidismo no se puede controlar con un ATD. 
· Los médicos deben recetar metimazol durante al menos un mes para lograr el eutiroidismo antes de la cirugía (1). 
· Los pacientes con enfermedad de Graves, pero no aquellos con bocio multinodular tóxico o adenomas tóxicos, también deben recibir yoduro de potasio por vía oral durante la semana anterior a la cirugía para reducir aún más los niveles de hormonas tiroideas y la vascularización de la tiroides (1). 
· Otras opciones para reducir los niveles de hormonas tiroideas en pacientes que no pueden tolerar los ATD incluyen 
· litio, 
· secuestrantes de ácidos biliares, 
· ácido iopanoico y 
· plasmaféresis. 
· Los resultados son mejores cuando un cirujano de tiroides de alto volumen realiza el procedimiento (36). 
· La mayoría de los pacientes desarrollan hipotiroidismo mediante cirugía y deben comenzar con dosis de reemplazo de L-tiroxina (1,6 mcg/kg por día) antes del alta hospitalaria (1). 
· La tiroidectomía no está indicada para la tirotoxicosis con RAIU bajo, excepto para pacientes con AIT refractaria (32). 
· La ablación por radiofrecuencia de nódulos tiroideos tóxicos únicos o múltiples puede ser eficaz cuando la realizan operadores experimentados para pacientes que prefieren evitar o tienen contraindicaciones para la terapia con I-131 o la tiroidectomía (1).
¿Cómo deben los médicos monitorear a los pacientes que están siendo tratados por hipertiroidismo? 
· Después de comenzar el tratamiento con ATD, se deben realizar 
· Pruebas de tiroides (medición de TSH, T4 libre y T3 total [si T3 inicialmente estaba elevada]) todos los meses durante 3 meses (Tabla 2 del Apéndice, disponible en Annals.org). 
· Una vez que los síntomas tirotóxicos se han resuelto y los resultados de las pruebas tiroideas están dentro del rango de referencia, se puede suspender el uso de bloqueadores y la dosis de ATD generalmente se puede reducir en un 30% a 50%. 
· Luego, las pruebas de tiroides deben realizarse cada 3 a 6 meses. 
En pacientes con enfermedad de Graves:
· Sí el nivel de TSH en suero es normal y el nivel de TRAb en suero se vuelve negativo después de 12 a 18 meses, la terapia ATD puede reducirse o detenerse para determinar si se ha producido una remisión (1, 16). 
· Un nivel de TSH en suero normal durante el tratamiento y un nivel de TRAb negativo a los 12–18 meses predicen una alta probabilidad de remisión, mientras que un nivel de TSH persistentemente bajo y un nivel de TRAb positivo indican que no se ha producido la remisión (1, 16, 20, 21) . 
· Debido a que la remisión no ocurre con los bocios multinodulares tóxicos y los adenomas tiroideos tóxicos, si se elige la terapia a largo plazo con metimazol, se debe realizar un control regular de TSH con o sin T4 libre cada 6 a 12 meses, con el objetivo de mantener el nivel sérico de TSH. (y nivel de T4 libre si se mide) dentro del rango de referencia (1). 
· Cuando se prescribe un ATD, los médicos deben considerar solicitar un hemograma completo (CSC) inicial y un panel hepático porque las anomalías de estas pruebas pueden deberse a la presencia de tirotoxicosis al inicio o pueden desarrollarse más tarde como un efecto adverso del fármaco. 
· Se debe recomendar a los pacientes que notifiquen a su proveedor si desarrollan síntomas de agranulocitosis (fiebre, dolor de garganta) o síntomas que sugieran daño hepático (ictericia, orina oscura, prurito, dolor abdominal, náuseas, vómitos) o vasculitis (fatiga, artralgias) (1 , 16 –18). 
· A continuación, se debe ordenar un CBC, panel hepático y/o velocidad de sedimentación globular, según corresponda, 
· y se debe interrumpir el uso del ATD si se identifican estos efectos adversos graves (1). 
· Sin embargo, no se recomienda el control rutinario de los niveles de CBC y enzimas hepáticas en ausencia de sospecha de toxicidad por ATD. 
· Los pacientes que reciben I-131 deben someterse a una evaluación clínica repetida y pruebas de tiroides 2 a 3 meses después (1, 16). 
· Cabe destacar que los niveles séricos de TSH pueden permanecer suprimidos hasta 6 semanas después de que los niveles de T4 y T3 crónicamente elevados disminuyan al rango normal o por debajo de este (33). 
· Por lo tanto, es importante medir la T4 libre junto con los niveles de TSH en los primeros 2 a 3 meses después de la terapia con I-131; 
· durante este tiempo, el hipotiroidismo a menudo se caracteriza por niveles séricos bajos de T4 libre con niveles persistentemente bajos o normales de TSH (1, 33). 
· En consecuencia, la terapia de reemplazo de hormona tiroidea debe iniciarse cuando el nivel de T4 libre sea bajo, incluso si la TSH no está elevada; la medición de los niveles séricos de T4 libre y TSH debe repetirse 6 a 8 semanas más tarde (1).
· Una vez que la glándula pituitaria se recupera de la supresión crónica, los niveles séricos de TSH vuelven a ser confiables y son la mejor prueba para monitorear la terapia de reemplazo. 
· A partir de entonces, los niveles de TSH deben mantenerse dentro del rango de referencia.
· Después de la tiroidectomía por hipertiroidismo
· se debe iniciar una dosis de reemplazo completa de L-tiroxina (1,6 mcg/kg diarios) al momento del alta hospitalaria o antes (1). 
· La TSH sérica debe medirse 6 a 8 semanas después 
· La dosis de L-tiroxina debe ajustarse a intervalos de 6 a 8 semanas hasta que el nivel de TSH esté dentro del rango de referencia; luego puede ser monitoreado anualmente
¿Cuáles son las consideraciones a largo plazo para las opciones de tratamiento primario para el hipertiroidismo? 
· Se ha informado un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con hipertiroidismo tratado; sin embargo, esto parece deberse a la duración general del hipertiroidismo insuficientemente tratado más que al método de tratamiento (37–39). 
· El riesgo de cáncer ha sido otra área de interés. Dos estudios anteriores no encontraron un aumento significativo en ningún tipo de cáncer después de la terapia con I-131 (40, 41). Posteriormente, un estudio de 18 805 pacientes informó asociaciones pequeñas pero estadísticamente significativas entre la terapia previa con I-131 y la mortalidad de todos los tumores sólidos combinados, incluido el cáncer de mama femenino (42). 
¿Qué es la tirotoxicosis subclínica y cuáles son las indicaciones de tratamiento? 
· La tirotoxicosis subclínica es un término utilizado para la tirotoxicosis leve que se manifiesta principalmente como niveles bajos de TSH sérica y niveles séricos de T4 libre y T3 total que aún se encuentran dentro de los rangos de referencia (1, 43, 44). 
· La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero algunos tienen síntomas leves compatibles con tirotoxicosis. 
· CUIDADO CON OTRAS CONDICIONES: Se debe tener cuidado para asegurar que este diagnóstico sea correcto porque se pueden observar perfiles de hormona tiroidea similares en otras condiciones, como embarazo normal, tirotoxicosis gestacional, hiperémesis gravídica, síndrome de enfermedad no tiroidea e hipotiroidismo central (enfermedad hipotalámica-pituitaria), y con uso de ciertos medicamentos, especialmente glucocorticoides, dopamina, bexaroteno, mitotano, metformina y heparina (2). 
· Cuando la tirotoxicosis subclínica se debe a hipertiroidismo (enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico, adenoma tiroideo tóxico), 
· los nivelesde TRAb suelen ser positivos o en el límite positivo (enfermedad de Graves), 
· la RAIU suele estar dentro del rango de referencia pero inapropiadamente normal para un nivel bajo de TSH, 
· y los hallazgos de la gammagrafía tiroidea son consistentes con la causa subyacente (1). 
· Se puede considerar el tratamiento del hipertiroidismo subclínico (enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico, adenoma tiroideo tóxico), pero normalmente no es necesario para otros tipos de tirotoxicosis subclínica (1). 
· Los expertos no están de acuerdo sobre si el hipertiroidismo subclínico requiere tratamiento porque muchos pacientes no tienen síntomas o solo los tienen leves y el curso a largo plazo es variable (1, 43, 44); los niveles séricos de TSH a veces vuelven a la normalidad dentro de los 6 a 12 meses sin tratamiento. 
· Sin embargo, los pacientes mayores con hipertiroidismo subclínico tienen un mayor riesgo de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, fracturas osteoporóticas y muerte prematura (45–49). 
· Por lo tanto, las guías actuales recomiendan tratar a los pacientes con niveles séricos de TSH inferiores a 0,1 mU/L, a los que son definitivamente sintomáticos y a los mayores de 65 años (1, 3, 43). Continúa el debate sobre el manejo óptimo de pacientes jóvenes asintomáticos con niveles de TSH bajos, pero de al menos 0,1 mU/L; en esta situación, el juicio clínico y la toma de decisiones compartida son primordiales (1, 43). 
· El metimazol en dosis bajas, 5 a 10 mg/d (o menos), es el tratamiento más común para el hipertiroidismo subclínico (1), 
· pero la ablación con I-131 y la tiroidectomía siguen siendo opciones.
¿Cómo se reconoce y trata la tormenta tiroidea? 
· La tormenta tiroidea, también llamada crisis tirotóxica o tirotoxicosis descompensada, es una emergencia potencialmente mortal caracterizada por manifestaciones exageradas de tirotoxicosis (50-54). 
· Por lo general, ocurre en pacientes con hipertiroidismo no reconocido o tratado inadecuadamente + evento precipitante, como: 
· tiroidectomía, cirugía no tiroidea, infección, traumatismo o terapia reciente con I-131. 
· La fiebre (temperatura >102 °F) es una manifestación cardinal. 
· La taquicardia supraventricular, la fibrilación auricular, la insuficiencia cardíaca y los síntomas cardíacos isquémicos se desarrollan con frecuencia, 
· y las náuseas, los vómitos, la diarrea y el dolor abdominal también son características comunes. 
· Las manifestaciones del sistema nervioso central incluyen hipercinesia, psicosis y coma. 
· Los niveles séricos de T4 libre y T3 total a menudo están muy elevados, y el nivel de TSH suele ser indetectable. 
· Aunque los niveles séricos de TSH son bajos y los niveles de T4 libre y/o T3 total están elevados en esta condición, los niveles hormonales no distinguen de manera confiable a los pacientes con tormenta tiroidea de aquellos con tirotoxicosis no complicada. 
· Por lo tanto, el juicio clínico de un médico experimentado es la clave para el diagnóstico. Los sistemas de calificación validados están disponibles para ayudar a los médicos a determinar cuándo es probable este diagnóstico (50, 51) (Tabla 3 del Apéndice, disponible en Annals.org), pero una herramienta de calificación no debe anular el juicio clínico.
 
· <25 Tormenta tiroidea improbable
· 25–44 Sugestivo de tormenta tiroidea
· ≥45 Tormenta tiroidea probable
Los objetivos inmediatos de la terapia (50-54) para la tormenta tiroidea son 
1) disminuir la síntesis de la hormona tiroidea con un ATD (metimazol o PTU [ambos se pueden administrar por vía oral, por sonda nasogástrica o por vía rectal, y el metimazol se puede administrar por vía intravenosa; PTU es normalmente se usa porque también disminuye la conversión de T4 a T3]); 
2) inhibir la secreción de hormona tiroidea con yoduro de potasio oral o yoduro de sodio intravenoso; 
3) reducir la frecuencia cardíaca con un bloqueante (esmolol, metoprolol, propranolol) y/o un bloqueador de los canales de calcio; 
4) apoyar la circulación con dosis de estrés de glucocorticoides intravenosos, fluidos intravenosos, oxígeno y enfriamiento (para hipertermia severa); 
5) identificar y tratar la condición precipitante (ver el Recuadro: Tratamiento de la tormenta tiroidea). 
· La plasmaféresis se puede utilizar para reducir rápidamente los niveles séricos de hormona tiroidea en pacientes que previamente han tenido una toxicidad significativa con un ATD. 
· Cuando se describió por primera vez la tormenta tiroidea, la tasa de mortalidad aguda era de casi el 100 % (50). 
· El pronóstico actual es significativamente mejor cuando la afección se diagnostica con prontitud y se instaura una terapia agresiva; las tasas de mortalidad en informes recientes han sido inferiores al 10% (52–54).
¿Cuándo se debe hospitalizar a los pacientes? 
· Los pacientes tirotóxicos deben ser hospitalizados si se confirma o sospecha una tormenta tiroidea. 
· También se debe considerar la hospitalización para pacientes que desarrollan agranulocitosis relacionada con ATD, toxicidad hepática grave o vasculitis grave. 
¿Cuándo deberían los médicos considerar consultar a un endocrinólogo u oftalmólogo? 
· Los médicos deben considerar consultar a un endocrinólogo para que les ayude a desarrollar un plan de manejo óptimo, cuando: 
· Ocurren eventos inesperados o complicaciones del tratamiento
· Cuando hay GO importante
· Sí la paciente está embarazada 
· y cuando hay presencia o sospecha de tormenta tiroidea. 
· Los médicos deben considerar consultar a un oftalmólogo cuando el paciente tiene: 
· Visión doble
· Problemas de agudeza visual
· Campos visuales o visión del color
· Incomodidad significativa en los ojos
· Proptosis mayor de 22 mm (con un exoftalmómetro, si está disponible); 
· o disfunción de los músculos extraoculares. 
Tratamiento... La tirotoxicosis con niveles positivos de TRAb o RAIU alto o normal (enfermedad de Graves, bocio multinodular tóxico, adenoma tiroideo tóxico) generalmente requiere tratamiento con ATD, ablación con I-131 o tiroidectomía. Los médicos deben informar a los pacientes sobre los beneficios y riesgos de cada terapia posible, después de lo cual es apropiado compartir la toma de decisiones. La tirotoxicosis con niveles negativos de TRAb y RAIU bajo generalmente se resuelve dentro de los 3 meses (excepto para AIT) y se trata mejor con bloqueadores para controlar los síntomas hasta que se resuelva el trastorno subyacente.