HC EF Semiologia

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Histori� Clínic�
. Po�: An� Carolin� Lim�/ @accarol�
Relato ordenado y detallado de signos
y síntomas, que permiten llegar a un
diagnóstico de la afección. Es un
documento médico-legal.
. Tipos de Historia Clínica .
HC Hospitalaria
● Transversal: Comienza y
termina en un momento.
Depende de los signos y
síntomas que se presenten en
el momento.
HC del Consultorio (niño sano)
● Longitudinal:
・Es global, del entorno familiar
y social, nivel cultural.
・Integradora de las actividades
preventivas y exámenes de
salud.
・Ideal para la educación de los
padres.
HC orientada por problemas
(tradicional)
1. Anamnesis: Datos de filiación
(nombre, sexo, raza, domicilio, fecha y
lugar de nacimiento, religión, numero
de cel)
2. Motivo de consulta
3. AREA
4. Antecedentes del embarazo
✔ Datos perinatales: Infecciones,
STORCH, Hemorragias, HTA,
grupo sanguíneo de madre y
padre, medicamentos,
procedimientos.
✔ Datos del nacimiento: Duración
del embarazo, tipo y duración
del trabajo de parto, tipo de
parto, sedación y anestesia.
✔ Estado del RN al nacer:
APGAR, antropometría, examen
físico y neurológico, si tuvo
reanimación.
✔ Periodo neonatal: parálisis,
convulsiones, fiebre,
exantemas, dificultad en la
succión.
5. Antecedentes personales
✔ Desarrollo: habilidades, sostén
cefálico, sedestación, inicio de
la marcha, control de
esfínteres, inicio del lenguaje.
✔ Nutrición: Amamantamiento o
alimentación con fórmula,
suplementos, alimentos sólidos,
apetito.
✔ Inmunizaciones: inoculaciones,
inmunizaciones orales,
inyección de suero…
✔ Hábitos personales: sueño,
recreación, excretas,
preocupaciones de los padres
sobre el comportamiento,
hábitos en el adolescente,
higiene dental, seguridad.
✔ Conductas, relaciones sociales:
cómo se relaciona el niño con
otras personas?, es difícil de
tratar?
✔ Progreso escolar: actuación
académica, aptitudes o
problemas espaciales.
6. Antecedentes Patológicos
Personales:
✔ Hospitalizaciones, infecciones,
enfermedades contagiosas,
enfermedades no contagiosas.
✔ Cirugías: razón, tipo,
complicaciones.
✔ Accidentes: tipo,
complicaciones
7. Antecedentes Familiares
✔ Edad y estado de salud de los
padres
✔ Si vive con sus padres
✔ Información de hermanos
✔ Antecedentes del embarazo
✔ Padecimientos en la familia
8. Antecedentes Sociales.
✔ Estructura familiar
✔ Sistema de apoyo
✔ Escolaridad
9. Antecedentes ambientales
✔ Lugar de trabajo de los padres
✔ Contaminación de la zona
donde vive
10. Listado de problemas
✔ Toda enfermedad, trastorno o
anomalía que presente el
paciente pediátrico.
11. Diagnósticos etiológicos,
sindromaticos, nosológicos,
fisiopatológicos
12. Evolución de la enfermedad
actual:
✔ ¿Cuándo fue la última vez que
el paciente se encontraba bien?
✔ ¿Cómo y cuándo empezó ?
✔ ¿Cómo evolucionó? Orden
cronológico de los signos y
síntomas
✔ Datos negativos obtenidos
✔ Factores que alivian o
exacerban el cuadro
✔ Atención inmediata brindada
✔ Medicamentos que consumió
Exame� Físic�
● Sirve para determinar si el Rn
es sano o patológico
● Objetivos:
・Al nacimiento: buscar
malformaciones congénitas
(anormalidades)
・Antes de la alta: bienestar del
niño, peso, alimentación y
patologías concomitantes
・Semanas después:
alimentación, peso y motivo de
consulta
● Inspección
・Solo con la inspección ya se
puede diagnosticar 70% de las
enfermedades
・Observamos la posición de
flexión del RN, se realiza
movimientos espontáneos y
simétricos, y si es hipotónico o
no
・Se observa el llanto, si es
espontáneo y vigoroso, con
estímulo de arrugas en la cara
con movimientos faciales
simétricos (con esto se puede
evaluar 3 sistemas: pulmonar,
cardíaco y neuro)
● Se realizará una vez cumplida:
・Estabilización térmica
(Temperatura del ambiente 26-27
para que no se enfríe)
・La atención inmediata
・Cuando el RN ya superó el
primer período de la adaptación
al parto (en las primeras 6 horas)
● De la cabeza a los pies
. Valores Normales .
● FR: < 55
・Pretérmino: <55
・Termino: <60
● FC:
・Término: 100-160
・- 100: grave
・+ 180: grave, no tanto
● Temperatura: < 36 a 35.5
● Peso: 2.500 y 3.990
● Talla: 50 y 55 cm
● Perímetro craneal: 33 a 37 cm
● Perímetro torácico: 33 cm
● Saturación:
・Primer mes de vida < 93%
・Otros meses: > 94%
Semiologi� d� Cabez� � Cuell�
. Piel .
● Aspecto, color, variación
● Color:
・A término: suave y rosada
・Prematuro: rojo langosta
・Puede presentar discreta
acrocianosis: relacionado con el
frío
● Vermix Caseoso o Unto
Sebáceo
・Sustancia blanquecina y
grasosa (cuanto más a término,
menos vermix)
・Sirve para proteger al feto del
líquido amniótico
・Más presentes en la espalda y
en los pliegues
・No se saca
● Lanugo
・Pelos finos que caen en las
primeras semanas
・Más presentes en los
prematuros
● Hemangioma
・Mancha color rosada, roja o
violáceas
・Pueden estar presentes en la
región occipital, párpados,
narinas, frente y otros
● Mancha mongólica
・Conglomerado de melanocitos
・Pueden aparecer en la región
sacra, glútea, columna y muslo
・Más frecuente en la raza negra
● Eritema tóxico
・Erupciones
papulo-eritematosas con
vesícula central
・Presentes en cara, tronco
(respeta palmas y plantas)
・Frecuente en los locales que
tiene más glándulas
sudoríparas
・Causas: invierno, mucha ropa
・Aparece en el 2-3 días de vida
y desaparece después de 1
semana
. Cabeza .
● Valoración del tamaño de la
cabeza:
・Macrocefalia: > a 2
desviaciones estándar
・Microcefalia: < 2 DS
・La circunferencia de la cabeza
debe ser igual a la
circunferencia del tórax
● Simetría, fontanela (tamaño y
tensión y las suturas)
● Las suturas normalmente se
palpan como arrugas hasta que
los niños cumplan 6 meses
・Debe probarse su movilidad
para descartar craneosinostosis
・La sutura longitudinal puede
tener algunos mm de
separación
・La sutura escamosa nunca
debe presentar separación (si la
hay, debe descartarse hidrocefalia
congénita)
● Fontanela anterior:
・Mide entre 1 y 4 cm
・De diámetro mayor
・Forma romboidal
・Blanda, pulsátil y levemente
depresible
● Fontanela posterior:
・Pequeña (menos de 1 cm)
・De forma triangular
・Puntiforme
・Se cierra con 2 meses
● Se las fontanelas ya nacen
consolidadas, el cerebro no
puede crecer o expandir
● Cuando es patológica puede
ser:
・Abombada
・Deprimida
・Grande
(un tamaño mayor puede asociarse
a: un retraso en la osificación,
hipotiroidismo, hipertensión
intracraneana)
・Pequeña
● Cefalohematoma
・Dos tipos: subperióstico y
subaponeurótico
・Subperióstico: sangre bajo al
periostio, se caracteriza por
estar a tensión y no sobrepasar
las suturas; puede ocurrir en un
parto normal y no requiere
tratamiento ni tiene
consecuencias para el RN
・Subaponeurótico: por debajo
de la aponeurosis del cuero
cabelludo, generalmente
resultado de un parto difícil con
instrumentación; de
consistencia más blanda
sobrepasando los límites de las
suturas; puede contener gran
cantidad de sangre (anemia y
potencial hiperbilirrubinemia)
● Caput succedaneum o bolsa
serosanguínea
・Edema del tejido celular
subcutáneo del cuero cabelludo
por la presión del trabajo de
parto
・No respeta las suturas y puede
ser extenso
● Microcefalia
・Desviación por debajo del
percentil 3 según curvas de
referencia específicas,
dependiendo de la edad
gestacional y sexo.
・Causas:
- Variante genética normal
- Mecanismo recesivo y
autosómico dominante
- Proceso patológico
subyacente
- Factores ambientales,
infecciosos y genéticos
- Exposición durante el
embarazo al tabaco, al alcohol y
la radiación
・Rn vivos con menos de 37
sem de EG: curvas de Fenton
de acuerdo a edad gestacional
y sexo
・Rn nacido vivos con 37 sem
o más de EG: tablas de la OMS
para cada sexo
● Macrocefalia
・Aumento del perímetro cefálico
por encima del percentil 90
・Se les separa en dos grupos
de niños: con hidrocefalia y sin
hidrocefalia
↳ Macrocefalia sin
hidrocefalia
・Aumento en el tamaño del
cerebro o megaencefalia de los
espacios subaracnoideos y del
cráneo
・Deformidades del cráneo,
neurofibromatosis
・Esclerosis tuberosa
・Gigantismo cerebral,
acondroplasia, enfermedades
metabólicas, trastornos del
desarrollo y autismo↳ Macrocefalia con
hidrocefalia
・Hidrocefalia externa: aumento
transitorio de los espacios
subaracnoideos pero con
ventrículos normales o
discretamente aumentados; se
resuelve alrededor de los 4
años.
● Signos de alerta en la
exploración de la cabeza:
・Cambios en el canal de
crecimiento cefálico en
cualquier dirección
・Cierre precoz de las fontanelas
y suturas asociadas a la forma
del cráneo
- Craneosinostosis sagital
- Craneosinostosis coronal
unilateral
(Deforma rápidamente la cabeza
del niño - 4 meses - y la ventana
para el dx es corta)
・Hallazgo de una fontanela
abombada o tensa
- Efectos teratógenos por el
consumo de fenilhidantoína
- Hidrocefalia por obstrucción
del drenaje del líquido
cefalorraquídeo
- Toxicidad por hipervitaminosis
A
- Meningitis bacteriana
- Traumatismo craneoencefálico
que produzca algún tipo de
hemorragia
- Encefalopatías que produzcan
aumento de la PA intracraneana
・Palpación de suturas
separadas
・Retraso en el cierre de la
fontanela posterior
・Plagiocefalia deformativa
. Cara .
● Se le hace mirando la cara del
bebé y observando si parece
normal
● Examinar ojos, oídos, nariz y
boca
. Ojos .
● Estructuras externas
・Esclerótica: generalmente
fina, traslúcida y con una
coloración azulada
・Córnea: grande en el neonato
(10 mm) y alcanza el tamaño
adultos hacia los 2 años de
edad; en los prematuros puede
presentar una turbidez
opalescente transitoria
・Iris: azul o gris claro,
experimenta un cambio
progresivo mientras aumenta la
pigmentación del estroma en
los primeros 6 meses de vida
・Distancia interpupilar: 3,5 a
5,5 cm
・Fisuras palpebrales: 1,5 cm
en el prematuro y 1,8 cm en el
de término
● Motilidad Ocular
・Los movimientos son
incoordinados en el RN, con
cierto grado de estrabismo
・Alcanza la coordinación
adecuada a los 3-6 meses
・Cierto grado de hipermetropía
es normal a los 2-3 años
・Agudeza visual en el RN:
20/404
・Puede alcanzar 20/30-20/20
hacia los 2-3 años
● Reflejos pupilares a la luz
● Reflejo rojo pupilar
● Visión
・El desarrollo visual es muy
prematuro en los humanos,
alrededor de las 22 semanas de
vida fetal ya se puede identificar
potenciales visuales
・Los movimientos visuales y la
apertura de los párpados
ocurren hasta las 25 semanas
・El RN ve 20-30 cm
・Percibe en blanco, negro y
sombras en gris
・A la 3ra semana de vida
distingue lo claro de lo oscuro y
percibe vagamente las siluetas
・Aprende a enfocar sus ojos
mirando las caras
・A los 6 meses de edad la
agudeza visual ya es de 100%
● Párpados
・Simetría de apertura
・Lágrimas no se secretan hasta
los 2-3 meses
・Buscar edema de los párpados
● Señales de alarma en el
examen ocular
・Opacidad o turbidez corneal
・Asimetría o ausencia del rojo
pupilar
・Estrabismo en niño mayor de 6
meses o antes si compromete
siempre el mismo ojo y en la
misma dirección de la mirada
・Anisocoria de inicio brusco
・Alteración de los reflejos
pupilares
・Incapacidad de fijar la mirada
o vagabundeo ocular en niño
mayor de 2 meses
● Factores de riesgo asociados a
las alteraciones visuales:
・Trastornos del desarrollo
neurológico
・Hipoacusias
・Alteraciones motoras como la
parálisis cerebral
・Sx de Down
・Deficiencia cognitiva
・Retraso del desarrollo del
lenguaje
・Familiares de primer grado con
estrabismo o ambliopía
● Estrabismo
・Normal hasta los 4-6 meses
・Pérdida del paralelismo ocular
que puede ocurrir desde el
nacimiento o a lo largo de la
vida
・Factores: anatómicos,
sensoriales y motores
・Clasificación:
- Constante: Tropia
- Inconstante: Foria
・Diagnóstico:
- Clínico
- Método de Hirschberg
- Método del pantalleo (cover
test)
. Oído .
● Forma y implantación (punta de
la oreja hasta la región ciliar) del
pabellón auricular
・Tener en cuenta la simetría
・Implantación baja habla de
patologías genéticas y
malformaciones
● Tamaño, posición
● Tímpanos
・Difíciles de visualizar, tienen
apariencia opaca
● Conducto auditivo externo
・Más corto en el neonato que
en el lactante
・En los primeros días de vida
es frecuente encontrar detritus
que ocupan el CA y se depuran
espontáneamente
● Membrana timpánica
・Inclinada, horizontal, difícil de
visualizar
・Se va verticalizando al final de
la lactancia
● Trompa de Eustaquio
・En el lactante la trompa es
más corta (20 mm), más
abierta, con la parte ósea mayor
que la cartilaginosa y más
horizontal (10 grados) respecto
a la base del cráneo
● EF: explorar audición ante un
sonido, otoscopia en cada
consulta
● Pruebas para evaluar la
audición del niño:
・Pruebas objetivas:
otoemisiones acústicas en el
RN, potenciales evocados
auditivos (BERA) desde
lactante, impedanciometría
・Pruebas subjetivas:
audiometría
. Senos Paranasales .
● Se establecen en la vida
prenatal
● El más precoz es el seno
etmoidal que está presente en
el RN
● Primer el etmoidal anterior,
después el posterior
● El complejo osteomeatal que es
como el distribuidor y aireador
de los senos maxilares y
etmoidales
● El segundo seno a aparecer es
el maxilar, tiene 2 períodos de
crecimiento rápido. 1 entre el
nacimiento y los 2 años,luego
hay un crecimiento lento y
después otro período que va de
los 7 a los 10 años.
● El tercer seno es el esfenoidal,
aparece en el 2 años de vida y
va creciendo lentamente hasta
los 15 años
● El último es el seno frontal que
empieza a aparecer alrededor
de los 4 años
. Nariz .
● Buscar malformaciones (en la
atención inmediata con la sonda):
atresia de coanas
● Epistaxis
● Si hay aleteo
● Respiración sin ruidos
● Obstrucción de las vías
● Evaluar los senos paranasales
. Boca y Paladar .
● Simetría y integridad
● Si los labios está íntegros,
rosados y húmedos
● Evaluar a los dientes, si
corresponde a la edad del niño
● La primera evaluación
odontológica se hace desde el
RN
● Sialorrea
・Normalmente va de 4 meses a
1 año, asociado al
aparecimiento del primer diente
que se encuentra por arriba del
conducto salival
● Perlas de Ebstein
● Paladar hendido o labio leporino
. Cuello .
● Móvil, sin lesiones y simétrico
● Evaluar simetría
・Buscar tumoraciones
・Papera: tumoraciones
laterales, signo del
levantamiento del lóbulo de la
oreja levantada
● Cuello corto
・Hipotiroidismo
・Tortícolis Congénita: ECM más
corto de un lado que de otro
● Palpar la glándula tiroides