CLASE 4 - PATOLOGIA HEPATICA

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Patología Hepática No Tumoral 
Degeneración y acumulación intracelular: 
 Degeneración balonizante: tumefacción y edema 
 Degeneración espumosa: tumefacción esponjosa 
 Esteatosis: gotitas lipídicas intracelulares 
 E. Microvesicular: hepatopatía alcohólica aguda y 
esteatosis hepática aguda del embarazo. 
 E. Macrovesicular: alcohólicos crónicos, personas 
obesas, diabéticos 
 
Lóbulo clásico Lóbulo portal Acino hepático 
 
 Necrosis coagulativa isquémica: cuerpos de 
Councilman 
 Necrosis lítica: tumefacción y fragmentación de 
hepatocito 
 Necrosis Zonal: 
- Centrolobulillar (isquemia) 
- Mediozonal o periportal( eclampsia) 
- Focal ( algunos hepatocitos 
 Necrosis en puente: de hepatocitos contiguos 
(porto-portal; porto-central; centro-central) 
 Necrosis submasiva: lobulillos enteros 
 Necrosis masiva: gran parte del hígado. 
 Abscesos macroscópicos 
 
 
 
 
 
 
 
Corte histológico de hígado normal 
Necrosis hepática masiva 
Necrosis hepática submasiva 
 
Necrosis centrolobulillar 
 
Enfermedades no neoplásicas 
 Malformaciones Inflamatorias: hepatitis 
 Cirrosis 
 Hepatopatías por fármacos y tóxicos 
 Errores innatos del metabolismo 
 
 Trastornos circulatorios 
 Alterciones de la vía biliar intrahepática 
 Alteraciones vinculadas a transplante 
Aspecto macroscópico del corte hepático. Hígado 
moscado por congestión pasiva aguda (necrosis 
hemorrágica centrolobulillar). Las áreas de color rojizo a 
oscuro se corresponden con las venas centrolobulillares y 
los sinusoides asociados, distendidos por la congestión y 
la hemorragia. Existe una diferente coloración del corte 
entre la periferia y las zonas centrales, que señalan la 
penetración del formol y la buena fijación de las áreas 
periféricas de la muestra, a diferencia de la escasa fijación 
de las áreas centrales. (demarcan el límite de penetración 
del formol). 
 
Aspecto microscópico hepático que demuestra la 
necrosis hemorrágica de las áreas 3 y 2 del acino hepático 
( centrolobulillar y mediozonal ) shock – dependiente con 
tendencia al puenteo hemorrágico, entre dos venas 
centrolobulillares. 
 
 
Imagen histológica del hígado, en la zona central de la imagen se 
pueden apreciar hepatocitos bien conservados, delimitados por 
los contornos geográficos de la necrosis masiva confluente de las 
áreas centrales de los lobulillos (tricrómico) 
 
 Ictericia 
 Prurito 
 Hepatomegalia 
 Insuficiencia hepatocítica 
 Hipertensión portal 
Colestasis 
 Acumulación de pigmentos biliares en el parénquima 
hepático 
 
 Degeneración espumosa de hepatocitos 
 
 Proliferación de conductos biliares 
 Lagos biliares 
 Fibrosis portal ---- > cirrosis 
 
Hepatitis 
 Bacterianas inespecíficas o específicas 
 Micóticas 
 Amebiásicas 
 Tóxicas 
 La gran mayoría son virales 
 Corresponde a la afectación del parénquima hepático 
por virus hepatotropos, virus de la hepatitis A, B, C, 
D, E, G. 
 Otros virus pueden afectar el hígado: herpes, Epstein 
Barr, citomegalovirus, fiebre amarilla. 
El grado de afectación varía de caso a caso todos 
presentan: 
 Desorganización de los acinos 
 Infiltrado inflamatorio portal 
 Balonamiento de los hepatocitos 
 Cuerpos apoptóticos dispersos 
 Necrosis periportal 
 Hiperplasia de células de Kupffer 
Desorganización de los acinos 
 
1.Balonamiento 2. Cuerpos de Councilman: apoptosis 3. 
Hiperplasia de células de Kupffer 
 
Degeneración balonizante 
 
Necrosis. Colapso de la trama reticulínica 
HEPATITIS A 
 RNA VIRUS. 
 TRANSMISIÓN  FECAL-ORAL. 
 2-6 SEMANAS. 
 NIÑOS. 
 CONTAMINACION DE ALIMENTOS 
 IgM ANTI-VHA. (Infección aguda) 
 IgG ANTI-VHA. (años) 
 MARISCOS CRUDOS O COCIDOS AL VAPOR 
VHB 
 Hepadnaviridae - DNA 
 Incubación 4 a 26 semanas 
 VHB en sangre en periodos agudo y crónica 
 Resistente altos grados de °C 
 Transmisión: contacto con sangre y fluidos 
corporales 
 Virión maduro “Partícula Dane”. 
Genoma del VHB 
 Proteína de nucleocápside o “core” (HbcAg) 
 Envoltura glucoproteíca (HbsAg) 
 DNA polimerasa con actividad de transcriptasa 
reversa. 
 Proteína de la región X (HBx), disregulaión de la 
replicación hepatocitaria 
HEPATITIS AGUDA  HEPATITIS CRÓNICA, 
EVOLUCIÓN A CIRROSIS  HEPATITIS FULMINANTE 
CON NECROSIS HEPÁTICA MASIVA  PORTADOR 
ASINTOMÁTICO  RESERVORIO P/ HEPATITIS D. 
 Hepatitis crónica (portadores de virus en replicación 
activa, fuente de infección). 
 Hepatocarcinoma. 
 Ac. IgG neutralizan VHB. 
Fases de la infección 
Proliferativa: DNA episómica – viriones completos. 
HBsAg – HBcAg+ MHC I  activan LCD8+ Destrucción 
de hepatocitos. 
Integración: DNA se incorpora al genoma del huésped 
Diagnóstico serológico 
 IgG anti- HBc Transaminasas 
 La IgG anti – HBs aumenta al termina la fase aguda 
 Persiste toda la vida. 
 Portador: HBsAg 
 
 
 
 
 
Necrosis en migaja 
 
Hepatocitos en vidrio esmerilado, núcleos arenosos 
VHC 
 Hepatitis asociada a transfusión. 
 Infección persistente y hepatitis crónica. 
 No detectable clínicamente. 
 Cirrosis 20% y carcinoma hepatocelular. 
 Elevación episódica de transaminasas. 
 Flaviviridae. hepacivirus 
 Inoculaciones y transfusiones sanguíneas. 
 Drogas intravenosas 60% 
 Hemodiálisis y trabajadores de la salud 5%. 
Diagnóstico serológico 
 Incubación 2 a 26 semanas 
 1a 3 semanas: RNA, transaminasas. 
 En la infección aguda, detección de anticuerpos anti- 
VHC, sólo en el 50 al 70% 
 Infección crónica persiste RNA circulante del VHC. 
 
Esteatosis, virus C 
VHD 
 
Tipos de virus y cambios histológicos 
 
 Exudado linfocitario portal 
 Necrosis en migaja 
 Necrosis en puente 
 Fibrosis portal 
 Fibrosis en puente 
 Apoptosis 
 Esteatosis (VC) 
 Hepatocitos en vidrio esmerilado (VB) 
 
Virus B 
 Infiltrado portal y septal 
 Necrosis en migaja 
 Necrosis en puente 
 Fibrosis portal 
 Fibrosis en puente 
 Proliferación ductal 
 
Virus C 
 Infiltrado portal con agregado linfocitario 
 Inflamación ductal 
 Destrucción de la lámina limitante 
 Necrosis en migaja 
 Esteatosis 
 
HEPATITIS CRÓNICA 
Fibrosis Periportal 
 Produce insuficiencia hepatocítica con encefalopatía 
en 2 a 3 semanas 
 Puede producirse como coinfección, siendo uno de 
los virus el B 
 Puede producirse por fármacos (paracetamol, alfa 
metil dopa, isoniazida, antidepresivos) o tóxicos 
 Puede afectar áreas o todo el hígado 
 Macroscópicamente el hígado se ve gelatinoso 
 Microscopicamente: gran necrosis con destrucción 
de la trama 
 Escaso exudado inflamatorio 
 Si el paciente sobrevive, se ve regeneración de los 
hepatocitos 
 
Hepatitis fulminante por paracetamol 
Enfermedades metabólicas 
 Enfermedad de Wilson: cobre 
 Hemocromatosis: hierro 
 Deficiencia de α -1 antitripsina: glóbulos PAS + 
 Hígado graso no alcohólico 
Hepatopatía alcohólica 
3 cuadros: 
 Esteatosis (REVERSIBLE) 
 Hepatitis alcohólica (REVERSIBLE) 
 Cirrosis 
 
 Están en alto riesgo de hapatopatía alcohólica 
quienes consumen en promedio más de 100 grs. 
diarios de etanol durante 10 años (con variación 
individual). 
Efectos del Alcohol en el Hígado 
 Esteatosis: por efecto directo del alcohol y debida a 
la desnutrición. 
 Balonamiento de hepatocitos: por acumulación de 
agua intracelular. 
 Necrosis celular de predominio centrolobulillar. 
 Megamitocondrias (alteración del hepatocito más 
específica del daño por alcohol). 
 Inflamación: a expensas de PMN. 
 Fibrosis. 
 Cuerpos de Mallory: material hialino 
(glicoproteínas) 
 Depósito de Hierro en hepatocitos y células de 
Küpffer. 
 Acumulación de colágeno.Esteatosis: micro y macrovacuola. Se inicia en el centro 
del lobulillo, puede llegar hasta la VCL. Hepatomegalia 
amarilla y frágil 
Hepatitis alcohólica: Tumefacción y necrosis 
hepatocítica, cuerpos de Mallory, infiltración por PMN en 
el lobulillo infiltración por linfocitos y macrófagos 
portales, fibrosis perisinusoidal y perivenular 
Cirrosis alcohólica 
 
 Consecuencias clínicas, biológicas y morfológicas de 
la acción tóxica del alcohol sobre los hepatocitos. 
 Es una inflamación hepática aguda, potencialmente 
reversible, pero que puede progresar hacia la cirrosis. 
 La histopatología muestra necrosis celular 
centrolobulillar con infiltrado inflamatorio de PMN. 
 En el interior de los hepatocitos hay acúmulo de 
material acidófilo (sustancia hialina alcohólica o 
cuerpos de Mallory). 
Esteatosis: macroscopía 
Esteatosis microscopia 
Hepatitis alcohólica 
 
 
Hepatitis alcohoólica. Infiltrado inflamatorio. Mallory: ubiquitina, 
CK. Fibrosis peri VCL 
 
 Afección difusa del hígado caracterizada por 
destrucción y regeneración del parénquima 
hepático con presencia de fibrosis y nódulos 
regenerativos. 
 Alteración de la arquitectura 
 Tabiques fibrosos 
 Nódulos de regeneración 
 La alteración es difusa 
 Es irreversible 
 Alteraciones vasculares y biliares 
Clasificación 
 Macroscópica: micronodular, macronodular y mixta 
 Histológica: portal, post-necrótica, post-hepatítica y 
biliares 
 Etiológica 
- TÓXICA: alcohol-drogas (HIN-metildopa) 
- INFECCIONES: virus B, C y D de hepatitis. 
ENFERMEDAD BILIAR: cirrosis biliar primaria 
atresia biliar obstrucciones biliares 
- CONGESTIVA: pericarditis constrictiva, 
estenosis tricuspídea y Budd-Chiari 
- AUTOINMUNE: hepatitis cr. Autoinmune 
- METABÓLICAS: enfermedad de Wilson 
IDIOPÁTICAS: (criptogénicas) 
Cuadro clínico 
 La cirrosis hepática compromiso del estado general. 
 Hemorragias y alteraciones de la coagulación 
sanguínea. 
 Palma hepática, arañas vasculares, dupuytren, 
hipertrofia parotídea. 
 Ginecomastia. 
 Pérdida del vello corporal hepatomegalia. 
 Esplenomegalia. 
 Ictericia. 
 Ascitis – edemas. 
 Encefalopatía portal. 
Cirrosis micronodular 
 
Cirrosis macronodular 
 
Tumores hepaticos 
 Las masas hepáticas pueden manifestarse de varias 
formas, pueden dar sensación de plenitud gástrica y 
malestar. 
 Pueden detectarse de forma accidental durante un 
examen físico de rutina, o estudios radiológicos 
solicitados por otras razones 
 En la edad infantil los tumores más comunes son los 
primarios, fundamentalmente el hepatoblastoma. 
 En la edad adulta son más frecuentes las metástasis, 
siendo el CHC el tumor primitivo más prevalente. 
 El hemangioma es el tumor hepático benigno más 
común, mientras que los restantes son muy 
infrecuentes. 
 Los tumores originados en los tejidos del hígado 
se denominan tumores hepáticos primitivos, 
benignos o malignos. 
 Los que afectan a este órgano pero están originados 
en otros órganos constituyen los tumores hepáticos 
secundarios o metástasis hepáticas. 
 
 El carcinoma hepatocelular (CHC) constituye el 80-
90% de los malignos primitivos. 
 Presenta importantes variaciones geográficas. 
 Edad media > 50 años, pero puede verse en jóvenes e 
incluso niños. 
 Más frecuente en varones. 
 Alteraciones genéticas o moleculares 
 Activación de B catenina (40%) e inactivación de p53 
(60%) 
 Menos probabilidad de estar asociados a VHB 
Caracteristicas clínicas 
 Principales: dolor abdominal. Ascitis. 
Hepatomegalia. Ictericia obstructiva. 
 Otras manifestaciones sistémicas: hipoglucemia, 
hipercolesterolemia, hipercalcemia, síndrome 
carcinoide, producción ectópica de gonadotrofina 
coriónica y prostaglandinas. 
 Elevación de la -feto proteína >75% 
Factores predisponentes 
CIRROSIS 
 60-80% de los casos de CHC. Puede ser silente o 
manifiesta. 
 Forma macronodular. 
 Todas las causas de cirrosis. La cirrosis hepática en 
relación a hemocromatosis o porfiria cutánea tarda 
posee un mayor riesgo para el desarrollo de este 
tumor. 
 Índice de progresión / año de 3%. 
 Mayor tendencia a la diseminación intrahepática. 
 En un 5% de los pacientes con cirrosis hepática 
compensada se detecta un CHC si se exploran 
intencionadamente y este porcentaje alcanza un 15% 
al explorar pacientes que ingresan por hemorragia 
por varices esofágicas y/o descompensación de su 
hepatopatía. 
DISPLASIA HEPATOCITARIA 
 Evento pre – maligno. 
 Se relaciona mayoritariamente con la infección 
crónica por el VHB. 
 1% de los hígados normales. 7% en los CHC no 
cirróticos. 20% en pacientes cirróticos. 65% en CHC 
+ cirrosis. 
 Aparece relacionada también con otras formas de 
hepatitis viral y con deficiencia de 1 -AT. 
HIPERPLASIA ADENOMATOSA 
 Lesiones nodulares “atípicas”. 
 No cumplen todos los criterios para el diagnóstico de 
CHC. Sin embargo, tampoco pueden clasificarse como 
hiperplasias totalmente “benignas”. 
 Aparece en hígados con cirrosis. 
 Posiblemente representen precursores del CHC. 
VIRUS HEPATOTRÓPICOS 
 Fuerte evidencia del rol patogénico de los virus 
hepatotrópicos en el CHC. 
 No solo en los hígados cirróticos, sino también en los 
no – cirróticos. 
 Índice de desarrollo de CHC para VHB de 27% y para 
VHC de 75% a los 15 años. 
 Presencia de VHBs-Ag y/o VHCs-Ag > 90% en 
pacientes con VHC. 
 VHB: Existe una coincidencia geográfica entre las 
áreas de alta incidencia de CHC y las zonas con una 
gran tasa de penetración del VHB. Su mecanismo 
oncogénico se cree relacionado con la integración 
del ADN vírico en el genoma del hepatocito. 
 VHC: Su acción oncogénica se alcanzaría por unión 
de proteínas víricas a factores de transcripción y/o 
por el daño oxidativo del ADN debido al proceso 
crónico de inflamación / reparación hepática. 
DIÓXIDO DE TORIO 
 Thorotrast®. 
 Contraste radiográfico. 
 Desarrollo de CHC tras largo periodo (20 años). 
ESTEROIDES ANABÓLICOS 
 Administración prolongada de esteroides en varones. 
 Muchos son adenomas. Algunos tienen potencial de 
malignidad. 
AGENTES PROGESTACIONALES 
 Se han reportado casos de CHC en mujeres que 
consumen contraceptivos orales. 
 Solos o en asociación con adenomas hepáticos. 
DEFICIENCIA DE 1-AT 
 Se han reportado casos de asociación de cirrosis por 
deficiencia de 1 -AT y CHC. 
AFLATOXINAS 
 Productos metabólicos del crecimiento de 
Aspergillus flavus y Aspergillus parasiticus. 
 Buena correlación entre el nivel de contaminación y 
el desarrollo de CHC. 
 En algunos países donde la incidencia del CHC es 
elevada se han hallado altas concentraciones de 
aflatoxina en muestras de mandioca, maíz y 
cacahuete. 
 Su metabolización hepática daría lugar a un epóxido 
que, al fijarse a las bases nitrogenadas de los ácidos 
nucleicos, alteraría la replicación o la transcripción 
del DNA. 
ESQUISTOSOMIASIS 
 Schistosoma mansoni. No hay evidencia concluyente. 
 Es posible que se superponga la parasitación con la 
infección vírica y/o el alcoholismo 
Macroscopia 
 TIPOS MACROSCÓPICOS: Solitario, multinodularr y 
difuso. 
 La cirrosis se asocia con el tipo multinodular. 
 Tamaño variable. 
 Tumor pequeño / diminuto: 3-5 cm de diámetro 
mayor. 
 Trombosis portal en una gran proporción de casos 
avanzados. 
 
 
Microscopia 
 TIPOS MICROSCÓPICOS: Trabecular, sólido, tubular 
(acinar o pseudoglandular), fibrolamelar 
(infrecuente, pacientes jóvenes, buen pronóstico) 
 Bien diferenciados. 
 Moderadamente diferenciados. 
 Pobremente diferenciados. 
 Indiferenciados. 
 Habitualmente está formado por células de 
características similares a los hepatocitos 
normales, pero con grados variables de anaplasia o 
de pleomorfismo. 
 Células neoplásicas rodeadaspor una red de vasos 
sinusoidales (patrón sinusoidal). 
 Estroma escaso 
 Características de malignidad: hipercromasia 
nuclear, figuras mitóticas atípicas, invasión vascular, 
nucléolo prominente. 
 Acumulación intracitoplasmática de pigmento biliar, 
hialina de Mallory, glóbulos hialinos redondeados 
(AFP, 1 -AT), cobre, fibrinógeno. 
 Formación de estructuras canaliculares biliares entre 
las células tumorales. 
 
Diseminación y metástasis 
 Permeación del sistema porta y diseminación 
intrahepática. Puede presentar crecimiento 
intravenoso. 
 Sitios de metástasis: pulmón, linfonodos regionales, 
hueso. 
 Primera manifestación de la enfermedad en algunos 
casos. 
 Más frecuentes en los tipos difuso y masivo. 
Principales factores pronósticos 
 Afectación de la vena porta: signo de mal pronóstico. 
 Tipo microscópico. Actividad mitótica. 
 Presencia de cirrosis. Niveles séricos de AFP. 
 Hormonas progestacionales: mejor pronóstico. 
 Edad y sexo. 
Pronostico 
 Sobrevida media sin tratamiento de 4 meses. 
Sobrevida a los 5 años con tratamiento 3%. 
 Principales causas de muerte: insuficiencia hepática, 
hemorragia digestiva. 
Tratamiento 
 El tratamiento más efectivo es la resección total, 
quimioterapia. Y embolización arterial. 
 Proceso tumoral maligno del árbol biliar que se 
origina en los conductos biliares intra o 
extrahepáticos 
 Menos comunes que el CHC. Representa el 10-20% de 
los tumores hepáticos malignos. 
 No tienen relación directa con la cirrosis hepática. 
Características clínicas 
 Edad media > 60 años. 
 Dolor abdominal. 
 Pérdida de peso. 
Factores predisponentes 
 Enfermedad de Caroli. 
 Fibrosis hepática congénita. 
 Infección parasitaria (Clonorchis sinensis u 
Opisthorchis viverrini). 
 Administración de Thorotrast. 
 Terapia con esteroides anabólicos. 
 Hepatolitiasis. 
Macroscopia 
 Macroscópicamente puede ser difícil de distinguir del 
CHC. 
 La multicentricidad es común. 
 Tienden a ser más blancos y firmes que los CHC. 
 Invasión portal menos frecuente. 
 
Microscopia 
 Es un adenocarcinoma. Células neoplásicas muy 
heterogéneas dentro de la misma glándula. 
 Tendencia a la invasión entre las trabéculas de 
hepatocitos, las paredes de los ductos y en relación 
con los nervios. 
 Estroma abundante rodeando las células neoplásicas. 
Desmoplasia estromal 
 Invasión vascular y perineural. 
 
 
 Hemangioma: el más frecuente. 
 Linfangioma: frecuente en infantes y niños. 
 Angiosarcoma. 
 Leiomioma. 
 Lipoma. 
 Sarcomas: excepcionalmente raros (fibrosarcoma, 
leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, osteosarcoma) 
 
hemangioma 
 
 Extensión directa: vesícula biliar, ductos biliares 
extrahepáticos, páncreas y estómago. 
 Metástasis carcinomatosa: intestino grueso, 
pulmón, mama, páncreas, riñón, estómago. 
 Metástasis sarcomatosa: sarcoma de partes blandas 
o viscerales. 
 75% de los casos diagnosticables por punción 
percutánea. 
 Más de 1/3 de pacientes con tumores malignos 
presentan metástasis hepática. Sólo el 6% son 
solitarios. 
 Es imperativo obtener la confirmación histológica de 
toda lesión sugestiva de metástasis hepática, sin 
importar la apariencia de la misma. 
 Diagnóstico diferencial: cicatrices fibrosas, 
granulomas curados, hamartoma y adenoma de los 
ductos e hiperplasia nodular. 
 
metastasis