FIEBRE PUERPERAL unidad 4

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FIEBRE 
PUERPERAL 
LAS PRINCIPALES CAUSAS DE FIEBRE PUERPERAL SON: 
 
 1. Endometritis puerperal 
 2. Infección herida quirúrgica (incluye celulitis, infección episiotomía) 
 3. Mastitis puerperal 
 4. Pielonefritis aguda 
 5. Otras infecciones sistémicas 
 6. Tromboflebitis pélvica séptica (se considera diagnóstico de exclusión) 
FIEBRE PUERPERAL: temperatura superior a 38 ºC, en dos 
ocasiones separadas al menos seis horas, desde las 24 h del parto 
hasta seis semanas postparto 
FACTORES DE RIESGO 
ANAMNESIS completa 
EXAMEN FISICO 
Completo, por órganos y sistemas en búsqueda de algún signo clínico de 
infección 
 
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 
 Hemograma, VES y pruebas de coagulación. 
 Ecografía ginecológica transvaginal. 
 Urocultivo 
 Dos hemocultivos (espaciados 30 minutos y de dos venas distintas) 
 Cultivo endometrial 
 - En los casos de cuadro febril con foco se realizarán los cultivos específicos 
 - Valorar la realización de pruebas de imagen 
 
CRITERIOS DE INGRESO ANTE CUADRO FEBRIL DE ORIGEN 
DESCONOCIDO 
 Patología materna 
 Signos de alarma analíticos 
 Mal estado general 
 Cuadro clínico compatible con retención de restos 
ovulares (metrorragia persistente, subinvolución 
uterina) 
 Intolerancia tratamiento oral. 
 Imposibilidad de acudir a tratamiento o seguimiento 
ambulatorio 
 Factores sociales 
 Fracaso de tratamiento ambulatorio. 
ENDOMETRITIS PUERPERAL 
 Cuadro infeccioso bacteriano consecuencia de la infección 
postparto del tejido endometrial 
 Se trata de un cuadro habitualmente polimicrobiano 
(aerobios/anaerobios) causado por una infección ascendente sobre 
todo cuando aparece después de las primeras 24 hs 
 La endometritis de aparición precoz (primeras 24 horas posparto) 
es frecuentemente monomicrobiana (Staphylo. aureus, S.pyogenes 
y S.agalactiae y Clostridium.) 
 Cuadro clínico: fiebre 38ºC en dos ocasiones separadas 6 horas 
(excluyendo el día del parto), asociado a dolor abdominal 
hipogástrico, dolor movilización uterina, útero subinvolucionado, 
metrorragia persistente, loquios malolientes… 
FACTORES DE RIESGO 
 VIA DEL PARTO, es el mas importante. La cesárea, 
especialmente si es urgente o en curso de parto, 
multiplica el riesgo de endometritis x 10. Es por ello 
que se recomienda la profilaxis antibiótica, ya que 
permite una reducción del riesgo de endometritis 
en un 60-70% 
 FACTORES DE RIESGO MATERNOS: SGB +, 
inmunosupresion, DBT, anemia, enfermedades 
sistémicas como IRC. 
 CARACTERISTICAS DEL PARTO 
 Los partos vaginales instrumentados, constituyen un factor de riesgo. 
 La profilaxis antibiótica sistemática no está indicada, aunque puede valorarse 
ante importantes traumatismos de los tejidos blandos, hematomas y/o equimosis 
extensas. 
 
 Alumbramiento manual o revisión manual de cavidad uterina: favorecen el 
ascenso de los microorganismos a través del canal del parto. 
 Se realizará profilaxis antibiótica 
 
 Procedimientos intraparto: no existe evidencia de que la utilización de guantes 
estériles o los lavados con clorhexidina o suero reduzcan el riesgo; 
 
Es importante intentar reducir a) el número de tactos 
vaginales y b) la utilización de registros internos. 
TRATAMIENTO 
 
 Tratamiento antibiótico hospitalario (parenteral ev): De elección, 
CEFTRIAXONA 1g/ 12-24 h + METRONIDAZOL 500 mg/ 12 h 
 Alérgicas penicilina: CLINDAMICINA 600 mg/8h + GENTAMICINA 3-5 
mg/Kg 
 
 Legrado aspirativo: Ante signos ecográficos 
compatibles con retención de restos placentarios 
Se realizará el legrado espirativo tras un minimo de 6-12 
horas de antibiótico endovenoso 
EVOLUCION CLINICA 
 
 ATB parenteral se mantendrá hasta 48 hrs afebril 
 
 Luego completar 7-10 días de tratamiento oral. (amoxi- 
clavulanico c/8hrs o clindamicina) 
 
 Fracaso de tratamiento: ausencia de mejoría clínica y/o 
persistencia de síndrome febril tras 72 horas de tratamiento 
 Reevaluar paciente, repensar diagnostico 
INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA 
 
 La incidencia de infección de herida oscila entre 3 y 10 % 
para la cesárea electiva y entre 30 y 40 % para las no 
electivas. 
 
 Las infecciones pueden ser endógenas (a partir de la flora 
cutánea o por contaminación de gérmenes procedentes de 
la cavidad amniótica) o exógenas 
 
 Los signos más precoces se detectan a partir de las 48 y 72 
horas con eritema e induración. Luego se agrega exudado 
seropurulento y supuración 
Guía de Prevención y Tratamiento de las Infecciones Congénitas y 
Perinatales.Ministerio de Salud de la Nacion. 
 En la evaluación resulta muy importante el control clínico de 
la herida cada 1 a 2 horas para evaluar progresión rápida de 
la región. 
 La realización de una punción aspiración de la herida para 
un examen directo con tinción de Gram y cultivo, serán 
fundamentales para orientar la terapéutica. 
 La exploración con desbridamiento de la misma resulta 
mandatoria 
 El tejido necrótico retrasa la cicatrización además de ser un 
medio de proliferación bacteriana, por lo que debe de ser 
removido 
 De ser necesario, realizar lavado quirúrgico con 
debridamiento cortante ( bisturí o tijeras) 
 
Guía de Prevención y Tratamiento de las Infecciones Congénitas y 
erinatales.Ministerio de Salud de la Nacion. 
 
 Microorganismos responsables son Staphylococcus aureus y 
Streptococcus del grupo A. 
 
 No es infrecuente la sobreinfeccion por bacilos anaerobios 
(Bacteroides y Peptoestreptococcus) que originan celulitis 
flemonosa de la pared abdominal y secreciones fétidas 
 
 La mionecrosis por Clostridium es una infección grave. Se 
presenta con pus maloliente, bullas y crepitación. 
 
 Con un índice de masa corporal de 35 o más el riesgo de 
infección de la herida quirúrgica es de 2 a 7 veces. 
 
 
 
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Infección en Herida Quirúrgica Post cesárea. 
México: Secretaría de Salud, 2011 
TRATAMIENTO 
 A. Pacientes SIN criterios de ingreso hospitalario: 
 De elección: AMOXICILINA CLAVULÁNICO 875 mg/8 h vía oral x 5-7 
días. 
 Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 300 mg/8h vo + CIPROFLOXACINO 
 500mg/12h vo durante 5-7 d. 
 B. Pacientes CON CELULITIS y/o CRITERIOS DE INGRESO hospitalario: 
 De elección: AMPICILINA SULBACTAM 1,5 g/6 h ev. 
 Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 900 mg/8h ev + GENTAMICINA 240 
 mg/24h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg/día en caso de IMC extremos, >40). 
 • Valorar desbridamiento quirúrgico (cicatriz cesárea o episiorrafia) en 
caso de absceso o dehiscencia de sutura sobreinfectada. 
Maniobras para disminuir el inóculo 
bacteriano en el sitio operatorio 
 
Baño preoperatorio 
 Su realización con clorhexidina reduce el numero de 
microorganismos en el sitio de incisión, en comparación con 
el uso de povidona o agua y jabón. 
 
 Baño tarde anterior y en la mañana es mas efectivo en la 
reducción de colonias de morg, que un único baño. 
 
 Limpieza con un paño impregnado de clorhexidina justo 
antes de la operación brinda remoción adicional de las 
bacterias de la piel 
 
 
Recomendaciones actualizadas para el control de las infecciones del sitio quirúrgico Intramed 
Dres. Wesley AJ, Solomkin JS, Edwards MJ Ann Surg 2011; 253(6): 1082-1093 
 
http://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/2011/06000/Updated_Recommendations_for_Control_of_Surgical.7.aspx
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Remoción del vello 
 
 
 La no remoción del pelo se asocia con menor infección 
 En caso que el vello deba ser removido, realizar el 
procedimiento inmediatamente antes de la cirugía 
 No se debe usar nunca el rasurado. Corte del vello con 
cuidado evitando lesiones en piel 
 En cesárea programadase recomienda a la paciente una 
ducha con agentes antisépticos la noche anterior al 
procedimiento 
 
 
 
Recomendaciones actualizadas para el control de las infecciones del sitio quirúrgico Intramed 
Dres. Wesley AJ, Solomkin JS, Edwards MJ Ann Surg 2011; 253(6): 1082-1093 
 
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Infección en Herida Quirúrgica Post cesárea. 
México: Secretaría de Salud, 2011 
http://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/2011/06000/Updated_Recommendations_for_Control_of_Surgical.7.aspx
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Reducción de las consecuencias de la 
contaminación: Antisepsia 
 
Suturas 
 Las suturas monofilamento son menos propensas a 
potenciar las infecciones que las suturas multifilamento, por 
una disminución en la bioadherencia de la bacteria y a una 
mejora en la habilidad de las células fagocíticas para 
alcanzar a la bacteria sobre o dentro de las suturas. 
 
 Las suturas continuas del mismo material se asocian con 
menos infecciones que las suturas interrumpidas, por 
reducción de la necrosis tisular en los sitios de sutura. 
 
 
Recomendaciones actualizadas para el control de las infecciones del sitio quirúrgico Intramed 
Dres. Wesley AJ, Solomkin JS, Edwards MJ Ann Surg 2011; 253(6): 1082-1093 
 
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Daño tisular y cuerpos extraños 
 
 El uso del electrobisturí para la apertura de las heridas es 
frecuentemente empleado, aunque existe una clara 
evidencia de que puede incrementar la incidencia de 
infección. 
 
 El consenso de expertos es que si se va a usar el 
electrobisturí, el mismo debería ser empleado 
primariamente para el tratamiento de sangrados localizados 
con precisión y no para todas las incisiones (una excepción 
podría hacerse en presencia de una coagulopatía). 
 
 
 
 
Recomendaciones actualizadas para el control de las infecciones del sitio quirúrgico Intramed 
Dres. Wesley AJ, Solomkin JS, Edwards MJ Ann Surg 2011; 253(6): 1082-1093 
 
http://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/2011/06000/Updated_Recommendations_for_Control_of_Surgical.7.aspx
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Drenajes 
 
 Su uso a través de la incisión operatoria aumenta la 
incidencia de infección. 
 
 Los drenajes aspirativos cerrados pueden ser útiles para 
remover líquido de grandes espacios muertos potenciales, 
pero no previenen, por sí solos, la infección. 
 
 
 
 
Recomendaciones actualizadas para el control de las infecciones del sitio quirúrgico Intramed 
Dres. Wesley AJ, Solomkin JS, Edwards MJ Ann Surg 2011; 253(6): 1082-1093 
 
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Antibióticos profilácticos sistémicos 
 
 La administración de antibióticos sistémicos profilácticos perioperatorios, 
está entre los métodos más importantes para prevenir la infección de la 
herida. 
 El momento más efectivo para la administración es dentro de los primeros 
30 minutos antes de efectuarse la incisión. 
 Las cefalosporinas brindan una buena penetración temprana dentro de las 
heridas. 
 Si el tiempo quirúrgico excede las 3 horas, o la perdida hemática es mayor 
de 1,500 ml , se debe administrar una dosis adicional de antibiótico de 3 a 
4 horas posterior a la dosis inicial . 
 La evidencia combinada no muestra beneficios para la administración de 
antibióticos después del cierre de la herida, en la gran mayoría de los casos 
en donde no ha existido contaminación masiva. 
 ATB: Cefazolina 2gr.- Cefalotina 2gr 
 
 
Recomendaciones actualizadas para el control de las infecciones del sitio quirúrgico Intramed Dres. Wesley AJ, Solomkin JS, 
Edwards MJ Ann Surg 2011; 253(6): 1082-1093 
 
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Infección en Herida Quirúrgica Post cesárea. México: Secretaría de Salud, 2011 
http://journals.lww.com/annalsofsurgery/Abstract/2011/06000/Updated_Recommendations_for_Control_of_Surgical.7.aspx
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MASTITIS PUERPERAL 
 Infección del parénquima mamario, especialmente 
relacionado con la lactancia materna. 
 La fuente principal de microorganismos causales son la 
boca y faringe del recién nacido (Streptococcus y 
anaerobios) y con menor frecuencia la piel (Staphylococcus 
aureus), por lo que es necesario un tratamiento antibiótico 
de amplio espectro. 
 El momento de presentación más habitual es a las 2 – 3 
semanas del inicio de la lactancia. 
 Se estima que ocurre en 2-10% de las madres que lactan 
pero el porcentaje de las que requieren ingreso es mucho 
menor. 
TRATAMIENTO 
 Tratamiento sintomático y antiinflamatorio: Antiinflamatorios no 
esteroideos (AINEs) de forma pautada y medidas físicas (frío local). 
 Corregir la técnica de amamantamiento. 
 importancia de NO interrumpir la lactancia materna y el correcto 
vaciado de la mama. 
 
ABORTO 
COMPLICADO 
DEFINIENDO.. 
 Aborto Infectado Simple 
 Es aquel aborto provocado o espontáneo donde la infección esta 
circunscripta a la cavidad uterina (endometritis), o se encuentra 
bloqueada en el hemiabdomen inferior (flemón del ligamento ancho y 
pelviperitonitis) 
 
 CLINICAMENTE. 
 síndrome febril, examen ginecológico doloroso, empastamiento de los 
anexos y la eliminación de secreciones fétidas, sin tener un gran 
compromiso general. 
 Aborto Séptico 
 la infección se ha propagado por vía linfática, hemática y/o canalicular, 
con diseminación a distancia o por contigüidad, comprometiendo de 
esta manera la estructura y función de otros órganos 
 
 CLINICAMENTE. 
 pelviperitonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana y/o signos de 
diseminación de los microorganismos o sus toxinas (sepsis, alteraciones 
hemodinámicas, hígado, pulmón y riñón de sepsis, trastornos de la 
coagulación, encefalopatía, hemorragia digestiva). 
 Síndrome de Mondor 
 Variable grave del aborto séptico provocado o espontáneo. Suele 
aparecer dentro de las 24 a 48 horas, es extremadamente grave, 
presenta una alta tasa de mortalidad (alrededor del 60 %) y es 
provocado por gérmenes anaerobios esporulados (Clostridium 
perfringens en el 80 % de los casos) 
 
 Tiene una tríada sintomática característica compuesta por anemia, 
ictericia y cianosis (tricolor) 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS 
DIAGNOSTICO 
 - ANAMNESIS 
 
 - EXAMEN FISICO 
 
 - LABORATORIO GENERAL 
 
 - CULTIVOS. HEMOCULTIVOS X 2, CULTIVO DIRIGIDO SEGÚN CUADRO 
CLINICO