OBSTETRICIA NORMAL LIC EN OBSTETRICIA (1)

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Obstetricia normal
Primer parcial
UNIDAD I: ANATOMIA Y FISIOLOGIA MATERNA
Anatomía de los órganos femeninos de la reproducción
Genitales externos
· monte de venus -> prominencia celuloadiposa delante de la sínfisis cubierta de vello 
· vulva -> hendidura sagital mediana 
región labial -> origen ectodérmico 
contiene -> labios mayores y menores, clítoris y capuchón del clítoris 
región vestibular -> origen endodérmico
situada entre la sínfisis y el himen
Labios mayores -> cubren a los labios menores
por fuera -> recubiertos de piel y vello
por dentro -> superficie mucosa, contiene glándulas sebáceas y sudoríparas
Labios menores -> rodean al vestíbulo de la vagina y al orificio uretral; poseen glándulas sebáceas
Glándulas de bartholin -> glándulas acinosas situadas en las partes profundas de los labios mayores y menores
la secreción depende de los impulsos nerviosos provocados por la excitación sexual 
Clítoris -> parte anterior de la hendidura vulvar, por encima del meato urinario. Al rodearse de los labios menores, se forma el capuchón o prepucio 
Vestíbulo -> región entre los labios y el orificio de la vagina, en el desemboca el meato uretral
Glándulas de skene -> dos glándulas ramificadas situadas a ambos lados de la vagina, que desembocan en el vestíbulo
Genitales internos:
· vagina -> conducto musculomembranoso
posee contractilidad por sus capas musculares 
extremidad superior -> se ensancha y forma un fondo de saco circular que rodea el cuello uterino -> se divide en fondo de saco anterior, posterior y laterales 
Histología -> capa externa -> fibrosa 
capa media -> dos planos musculares 
capa interna -> mucosa
· útero -> órgano muscular hueco 
porción más delgada -> dirigida hacia abajo
situación -> en la cavidad pelviana, entre la vagina y el recto
dos segmentos -> cuerpo y cuello -> entre ellos se encuentra el istmo (región de transición)
Nulíparas -> longitudinal ( alto) -> 60-70 mm
anteroposterior ( profundidad) -> 30-40 mm
transverso ( ancho) -> 30-50 mm
Multíparas -> dimensiones aumentadas en 10 a 20 mm
Cuerpo -> porción superior
forma triangular aplanada en sentido anteroposterior
fondo uterino -> situada por encima de la inserción de las trompas
cuernos uterinos -> porciones donde se une el fondo con los bordes laterales del útero
Adelante -> se fijan los ligamentos redondos 
Atrás -> trompas y ligamentos uteroovaricos
Bordes laterales -> se insertan los ligamentos anchos
Cuello -> zona más baja del útero
mide entre 20 y 30 mm de largo 
inserción vaginal -> lo divide en supravaginal e intravaginal (hocico de tenca)
Intravaginal -> el hocico de tenca es lo que se ve con el especulo 
forma cilindrocónica
nulíparas -> orificio circular u ovalado 
multípara -> hendidura transversal o estrellada
Istmo -> se extiende entre ambos orificios internos (anatómico e histológico)
mide 10 mm aprox 
embarazo y parto -> se distiende formando el segmento inferior 
Estructura del útero -> 3 capas de afuera hacia adentro:
1. perimetrio o peritoneo visceral 
2. miometrio o musculo uterino 
3. endometrio o mucosa
estructura muscular del útero -> capa muscular externa -> delgada, en contacto con el peritoneo visceral. Sigue un trayecto longitudinal y en el cuello se une con otra capa similar que proviene de la vagina 
capa muscular media -> muy gruesa, vascular. Se origina en las trompas y sus fibras son en espiral. En los cuernos son verticales y llegando al cuello, horizontales
se extienden hasta el istmo -> esta zona musculoconjuntiva se denomina -> unión fibromuscular -> determina las modificaciones durante el embarazo, preparto y parto 
capa muscular interna -> en contacto con el endometrio -> consta de 2 capas:
· funcional -> superficial y descama
· basal -> profunda, adherida al miometrio
medios de fijación del útero:
1. músculos elevadores del ano, fascias que rodean el cérvix y vagina y las que cubren los músculos pelvianos
2. ligamentos redondos ->adelante y debajo de las trompas 
atraen el fondo del útero hacia adelante
3. ligamentos sacrouterinos 
4. ligamentos anchos -> repliegue peritoneal
se extienden a ambos lados desde el borde lateral del útero hacia las paredes de la pelvis
5.ligamentos cardinales -> unen los bordes del cuello uterino a las paredes laterales de la pelvis y se encuentran en la parte inferior de los ligamentos anchos 
· trompas uterinas (oviductos) -> 3 partes: intramural, ístmica y ampular
· intramural -> segmento mas angosto, en el espesor de la pared muscular del útero. 1 mm de diámetro y 10 mm de largo
· ístmica -> 20 a 40 mm de largo x 3-4 mm de calibre
· ampular -> blanda y flexuosa, forma de embudo formando un pabellón que termina en pequeños pliegues (fimbrias)
· franja ovárica -> adhiere al ligamento tuboovárico que forma el canal entre la trompa y el ovario
· mecanismo de aspiración del óvulo -> la trompa aspira desde la franja ovárica hacia el pabellón el óvulo liberado por el estallido del folículo de Graff
· ovarios -> glándulas con funciones 
· función generativa -> maduración folicular y estimulación progestacional del endometrio por las hormonas folicular y luteínica 
· función vegetativa -> el aparato genital recibe un estímulo trófico para su desarrollo y funcionamiento
· función somática -> acción del ovario sobre el organismo, imprime los caracteres de femineidad
irrigación sanguínea del aparato genital:
Arteria ovárica izquierda
Arteria renal
Arteria tubárica (se une a la arteria ovárica)
Rama descendente (cervicovaginal)
Rama ascendente (uterina)
Arteria uterina
Arteria iliaca interna (hipogástrica)
Arteria iliaca externa
Arteria iliaca común
Arteria ovárica derecha 
Aorta abdominal
Pudenda interna y hemorroidal media
Genitales externos y porción inferior de la vagina
Venas -> siguen el trayecto de las arterias y forman plexos ->vaginal
uterino
pampiniforme
Inervación del aparato genital -> los genitales externos y el primer tercio de la vagina están inervados por:
· abdominogenital mayor
· genitocrural
· pudendo
· inervación del cuello uterino -> procede del nervio pudendo
· endocérvix -> tiene muchas terminaciones nerviosas que son escasas en el exocérvix
Anatomía pelviana:
Canal de parto -> producto constituido por una ósea, la pelvis, y un conjunto musculoaponeurótico, el canal blando o suelo de la pelvis
Pelvis ósea -> formada por 4 huesos -> 2 coxales, sacro y cóccix. La pelvis menor determina el canal de parto 
entrada de este canal -> estrecho superior
saluda del canal -> estrecho inferior 
zona comprendida entre ambos -> excavación 
Estrecho superior -> atrás, promontorio, seguido a ambos lados por los alerones del sacro, las articulaciones sacroilíacas y la línea innominada, se continua hacia adelante con las ramas horizontales del pubis, las eminencias iliopectineas y el borde superior de la sínfisis pubiana
Excavación -> cilindro delimitado por los planos del estrecho superior y del estrecho inferior
Estrecho inferior -> osteofibroso. Constituido por dos planos triangulares, uno anterior y otro posterior
Diámetros internos de la pelvis
	Anteroposteriores
	Conjugado anatómico -> del promontorio al borde superior del pubis: 11 cm
	Conjugado obstétrico -> del promontorio al culmen retropubiano: 10.5 cm
	Conjugado diagonal -> del promontorio al borde inferior de la sínfisis del pubis: 12 cm
	Subsacrosubpubiano -> de la ultima vertebra del sacro al borde inferior de la sínfisis del pubis: 11 cm
	Subcoccisubpubiano -> del extremo del cóccix hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis: 9 cm
	Trasversos
	Trasverso útil o mediano -> a igual distancia del promontorio y del pubis: 13 cm
	Trasverso anatómico no útil -> une el punto mas alejado de las líneas innominadas: 13.5 cm
	Biciático -> entre ambas espinas ciáticas: 11 cm
	Biisquiático -> entre ambas espinas isquiáticas: 11 cm
	Oblicuos
	Izquierdo -> de la eminencia iliopectínea izquierda a la sincondrosis sacroilíaca opuesta: 12.5 cm
	Derecho -> de la eminencia iliopectínea derecha a la sincondrosis sacroilíaca opuesta: 12 cm
Planos deHodge:
· 1er plano -> borde superior de la sínfisis pubiana y llega al promontorio. Es en realidad el plano del estrecho superior
· 2do plano -> pasa por el borde inferior de la sínfisis pubiana y cae por detrás en la parte media de la 2da vertebra sacra
· 3er plano -> pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás a la articulación entre la 4ta y 5ta vertebra sacra (encajado)
· 4to plano -> pasa por la punta del cóccix y partes blandas
Tipos de pelvis:
	Pelvis ginecoide 
	Mas favorable para el parto natural
	Estrechos -> estrecho superior -> forma muy ligeramente ovoidea; segmento anterior amplio y redondeado igual que el posterior: diámetro trasverso -> forma redondeada
	Sacro -> curva e inclinación del hueso sacro -> de características medianas; escotaduras sacroilíacas -> 4amplitud mediana
	Pubis -> ángulo subpubiano -> amplio y redondeado
	Diámetros -> Biciático y biisquiático -> amplios, de 10.5 cm
	Pelvis androide
	Pelvis masculina, nada favorable para el parto natural 
	Diámetro trasversal y anteroposterior -> acortados
	Estrechos -> superior -> forma triangular; segmento anterior -> agudo y estrecho; segmento posterior -> amplio pero aplanado, ocasionalmente con salida del promontorio y los alerones del sacro 
	Sacro -> escotaduras ciáticas -> estrechas; sacro -> inclinado hacia adelante
	Pubis -> ángulo subpúbico -> agudo y estrecho
	Diámetros -> interespinoso e intertuberoso -> cortos
	Pelvis antropoide
	Pelvis ginecoide rotada a 90°
	Estrechos -> superior -> oval anteroposteriormente; segmento anterior y posterior -> largos y estrechos, pero algo redondeados
	Sacro -> escotaduras sacrociáticas -> amplias; hueso sacro -> largo y estrecho
	Pubis -> paredes laterales de la pelvis -> paralelos; ángulo subpubiano -> ligeramente estrecho
	Diámetros -> interespinoso e intertuberoso -> cortos; anteroposteriores -> amplios
	Pelvis platipeloide
	Estrechos -> superior -> oval en sentido trasverso; segmento anterior y posterior -> amplios y redondeados 
	Sacro -> escotaduras sacrociáticas -> estrechas; hueso sacro -> mediana inclinación de la curvatura
	Pubis -> ángulo subpubiano -> muy amplio y redondeado 
	Diámetros -> interespinoso e intertuberoso -> muy amplios; anteroposteriores -> cortos
Canal blando -> periné y diafragma pélvico:	
Músculos del periné -> piso de la pelvis -> constituido por el periné que se dispone en 3 planos:
· Profundo -> también llamado diafragma pelviano 
conformado por el músculo elevador del ano e isquiococcigeo
elevador del ano -> dos porciones: 
· Esfinteriana -> se inserta a 0.5 cm de la sínfisis del pubis, espina ciática, y de allí las fibras se dirigen a la cara posterior y lateral del conducto anal
· Elevadora -> se inserta en la porción restante del pubis y sus fibras se dirigen a la cara anterior y lateral del conducto anal
isquiococcigeo -> de espina ciática a la 1° vertebra coccígea y última vertebra sacra
· Medio -> trasverso profundo y esfínter externo de la uretra
· Esfínter externo de la uretra -> rodea la porción esponjosa de la uretra y se inserta en la uretra y en el centro tendinoso del periné
· Trasverso profundo -> se inserta en la rama isquiopubiana y en el centro tendinoso del periné
· Superficial -> trasverso superficial, esfínter externo del ano, isquiocavernoso.
· Esfínter externo del ano -> rodea al conducto anal y se inserta en el rafe ano-coccígeo y en el centro tendinoso del periné
· Trasverso superficial -> misma inserción que el profundo
· Isquiocavernoso -> se inserta en la rama isquiopubiana por encima del cuerpo cavernoso y lo acompaña hasta insertarse en la túnica albugínea del pene/clítoris
Hombre -> bulbocavernoso -> rodea el cuerpo esponjoso y se inserta en la porción anterior en la túnica albugínea 
Mujer -> bulbovestibular -> se divide en 2 y rodea a la vulva
constrictor de la vulva -> se encuentra en un plano más superficial que el bulbocavernoso
Fisiología del ciclo hormonal femenino:
Hipotálamo:
GnRH (hormona liberadora de gonadotrofina):
· Acciones -> síntesis de gonadotrofinas -> FSH y LH
liberación de gonadotrofinas
· Estimulación -> norepinefrina
· Inhibición -> endorfinas
serotonina
dopamina 
estrés
estradiol
melatonina
· Se secreta en forma pulsátil. Tiempo de vida media -> 3 min
· Por cada pulso de GnRH, corresponde un pulso de LH 
Gonadotropas -> célula que sintetiza FSH y LH -> reguladas por la secreción de GnRH
FSH -> tiene 2 subunidades alfa (92 AA) y beta (118 AA). Subunidad beta -> hormona específica y su síntesis limita la formación de la hormona. Es estimulada por la GnRH e inhibida por estradiol
->estimula la síntesis de receptores de FSH en las células de la granulosa
->estimula la síntesis de receptores de LH en las células de la teca interna del folículo antral
LH -> tiene 2 subunidades -> alfa (92 AA) y beta (114 AA)
->cuando esta incrementada, inhibe los receptores para LH
-> sigue incrementándose al comienzo de la fase folicular, pero a diferencia de la FSH, no declina después del día 7 del ciclo debido a la retroalimentación positiva por estradiol
-> a mitad del ciclo -> pico ovulatorio de LH 
-> fase lútea -> los niveles son más bajos que en la fase folicular hasta 4 días antes de la menstruación en que vuelve a incrementarse 
las gonadotrofinas actúan sobre el ovario a través de receptores 
Regulación periférica (ovárica) -> ciclicidad y pico de LH y FSH -> consecuencias de la actividad ovárica -> regula el comportamiento hipotálamo-hipofisiario: inhibina y estradiol (producido en el aparato folicular) -> regulan mediante retroalimentación negativa la secreción de FSH y LH, pero cuando los valores de estradiol superan los 250 picogramo (pg)/ml (folículo de Graff preovulatorio), la retroalimentación se invierte a positiva, induciendo el pico de LH y FHS, el que desencadena la ovulación y a continuación se forma el cuerpo lúteo que secreta progesterona. 
retroalimentación positiva y negativa -> ejercida a nivel hipofisiario
 
Inicio de la foliculogénesis -> folículo -> permanece en el ovario desde las primeras semanas de desarrollo embrionario
folículos primordiales -> constituidos por un ovocito rodeado de una hilera de células de la pregranulosa
fase folicular -> tiene como resultado -> desarrollo y permanencia de, habitualmente, un folículo maduro -> el proceso se completa en 10 a 14 días
Ciclo ovárico -> etapas de crecimiento folicular 
Folículo primordial -> 60-65 días independiente de FSH
Folículo preantral
Folículo antral dependiente de FSH
Folículo preovulatorio
Inicio de la foliculogénesis -> ocurre durante los últimos días del ciclo menstrual anterior
Teoría de las 2 células, 2 gonadotrofinas:
Luteogénesis y luteólisis -> antes de que se produzca la ovulación -> células de la granulosa sufren una vascularización y se produce un acumulo de un pigmento amarillo que es la luteína
a las 72 hs de la ovulación -> se forma el cuerpo lúteo -porque-> continúan creciendo las células de la granulosa y se entremezclan con células de la teca y del estroma circundante 
Cuerpo lúteo -> es una glándula endocrina -> fuente principal de esteroides sexuales secretadas por el ovario en la segunda mitad del ciclo
expectativa de vida funcional en ausencia de gestación -> 14 +/- 12 días. A partir de allí, comienza su regresión transformándose en -> cuerpo albícans 
LH -> responsable de su mantenimiento excepto cuando hay embarazo
en embarazo -> HCG (secretada por el trofoblasto fetal) -> mantiene la capacidad del cuerpo lúteo de secretar progesterona, hasta que se realiza el recambio luteoplacentario
Artesia folicular -> proceso de muerte folicular
comienza en la época embrionaria y termina cuando se agotan las reservas de folículos primordiales
Ciclo uterino -> cambios mas importantes -> en la capa endometrial 
->capa muscular y cuello uterino -> también hay modificaciones 
Ciclo endometrial:
1. Capa basal -> apenas sufre cambios cíclicos 
encargada de la regeneración postmenstrual del endometrio
2. Capa funcional -> es la que sufre los cambios cíclicosse descama al final de cada ciclo si no hubo fecundación 
Fase menstrual -> en ausencia de fertilización e implantación -> involución del cuerpo lúteo y descenso de los niveles de estrógeno y progesterona -> esta caída hormonal desencadena 3 fenómenos endometriales:
1. Reacción vasomotora
2. Perdida tisular
3. Menstruación
UNIDAD II: ORIGEN Y DESARROLLO DEL EMBARAZO
Embriogénesis -> primeros estadios del proceso reproductivo por el cual dos gametas, una femenina y una masculina, se unen para formar un nuevo huevo o cigoto y su posterior desarrollo, y se extiende hasta el comienzo de la etapa fetal
Procesos -> gametogénesis ->ovogénesis (femenina)
espermatogénesis (masculina)
transporte de gametos
fecundación
implantación del huevo
Ovogénesis -> a) multiplicación -> comienza en el embrión y alrededor del 5to mes de gestación alcanza el número máximo de células germinales 
b) meiosis -> comienza en la vida fetal y se completa con la fertilización del óvulo
es bloqueada en dos etapas precisas -> 1. A través del estimulo hormonal sobre el folículo antes de ser ovulado 
2. Con la fertilización
c) maduración o diferenciación -> alrededor del 5to mes de embarazo -> ovogonias comienzan la primera división meiótica para convertirse en ovocitos primarios -> se forman los folículos primordiales
maduración del ovocito -> progresión del primero al segundo bloqueo meiótico que lo prepara para ser ovulado v
1°cuerpo polar23
23
46 (2n)
46 (2n)
23
46 (2n)
23
(2n)
fertilización 1° y 2°
Primera Segunda cuerpo23
meiosis meiosis polar
Ovogonia ovocito primario 
Ovocito secundario cigota
(óvulo)
Espermatogénesis -> a) multiplicación -> inicio en la pubertad
espermatogonia -> célula madre, diploide
dará origen al espermatocito primario, diploide
b) meiosis -> cada espermatocito primerio produce cuatro espermátides (haploides)
c) maduración o diferenciación -> dos divisiones meióticas -> primero dos espermatocitos secundarios y luego cuatro espermátides 
Espermatogonia –mitosis-> espermatocito primario –1°meiosis-> espermatocito secundario –2°meiosis-> espermátide redonda –espermiogénesis-> espermatocito maduro
Transporte de los gametos -> ovulación -> liberación del ovulo y captación de éste por las fimbrias de la trompa, luego transportado a la cavidad uterina
espermatozoide -> debe reconocer un camino ascendente desde el fondo del saco vaginal hasta las trompas
paso de los espermatozoides por el tracto genital femenino -> doble función:
· Selección cuantitativa y cualitativa de gametas masculinos 
· Eliminación de la capa proteica periférica o captación para lograr una mayor capacidad fecundante
Fecundación y fertilización -> fusión de dos células haploides (espermatozoide y ovulo) -> finalidad -> construir un huevo o cigoto diploide
ocurre en -> región ampular de la trompa entre las 24 y 48 hs luego de la ovulación
Ovocito liberado -> formado por: corona radiada, zona pelúcida, membrana plasmática ovular, citoplasma ovular
Etapas de la fecundación:
· Migración del espermatozoide a través de la corona radiada
· Interacción del espermatozoide con la zona pelúcida generándose la reacción acrosómica
· Actividad del ovocito: 1) luego del ingreso de un espermatozoide, impedir la entrada de otros
2) formación de los pronúcleos, femenino y masculino
· Anfimixis o singamia y primera división -> unión de ambos conjuntos de cromosomas -> cigota diploide
cromosomas -> se organizan y forman la metafase de la primera mitosis -> dará lugar a dos células o blastómeras
· Clavaje y activación del genoma del cigoto -> desde las primeras divisiones celulares hasta la formación del blastocisto previo a la implantación
periodo de síntesis de ADN y replicación sin crecimiento
durante las primeras divisiones se produce la activación del genoma
· Compactación -> luego del periodo de 8 células -> embrión sometido a un proceso de compactación 
después de la compactación -> embrión se describe como Mórula -> se dividen en embrioblasto (epiblasto e hipoblasto) y trofoblasto (cito y sincitio -> placenta)
· Cavitación y formación del blastocisto -> periodo embrionario de 16 a 32 células
se forma la cavidad llena de líquido -> blastocele
células del trofoectodermo formarán -> placenta y tejidos extraembrionarios
Implantación embrionaria -> 6 o 7 días luego de la fertilización
receptividad endometrial -> endometrio más vascularizado y edematoso
3 estadios:
1. Aposición -> adhesión inicial inestable del blastocisto a la pared uterina 
generalmente el sitio de implantación es el fondo uterino en su cara posterior
2. Adhesión -> la unión se hace estable
incremento de la interacción entre el blastocisto y el epitelio uterino
3. Invasión -> sincitiotrofoblasto penetra en el epitelio intrauterino 
se establece la circulación uteroplacentaria
coloca al trofoblasto en contacto directo con la sangre materna -> configura una placentación de tipo hemocorial 
	
Placentación -> proceso por el cual las células trofoblásticas darán origen a la placenta -> órgano único, autónomo y transitorio
fin (objetivo) -> generar un medio de unión e intercambio de oxigeno y nutrientes entre las estructuras fetales maternas
tipo hemocorial ->sangre materna (hemo) contacta directamente con el trofoblasto (corion)
Desarrollo placentario:
· Periodo prevellositario -> del día 6 al 13. Comprende 2 etapas:
1. Prelacunar -> del día 6 al 9. cuando se anida el huevo, el grupo de células extraembrionarias se orienta en dirección de la superficie endometrial
se diferencian en dos grupos celulares -> cito y sincitiotrofoblasto 
2. Lacunar -> del día 9 al 13. Sincitiotrofoblasto primitivo -> se vacuoliza -> dará origen a grandes lagunas que contactaran posteriormente con los vasos sanguíneos maternos
numero de capas entre circulación maternofetal -> 3
1) Trofoblasto vellositario capa sincitiotrofoblasto (recubre las vellosidades)
 capa citotrofoblasto
2) Estroma
3) Endotelio vascular fetoplacentario
· Periodo vellositario -> desde el día 13 de la concepción
citotrofoblasto -> penetra en el sincitiotrofoblasto -> quedan constituidas las vellosidades primarias -> invadidas por el mesodermo extraembrionario -> dando origen a las vellosidades secundarias. Luego 
comienza la formación de vasos fetoplacentarios por medio de angiogénesis -> invaden las vellosidades secundarias y las transforman en vellosidades terciarias
a medida que la placenta madura -> troncos vellositarios iniciales gruesos se ramifican de forma repetida -> forman subunidades cada vez más finas y mayor cantidad de vellosidades cada vez más pequeñas. Cada uno de los troncos de una vellosidad y sus ramificaciones -> constituye un cotiledón o lóbulo placentario. Cada cotiledón -> irrigado por una arteria y una vena
Anatomía y evaluación macroscópica de la placenta en el tercer trimestre:
· Forma -> disco aplanado redondo u ovalado
diámetro -> 20-25 cm
grosor -> 3-5 cm
· Consistencia -> blanda
· Cara fetal -> normal: gris brillante 
inserción del cordón umbilical -> habitualmente central o excéntrica
longitud del cordón -> 50-60 cm aprox
cordón -> presenta dos arterias y una vena, rodeadas de tejido mucoide: gelatina de wharton
· Cara materna -> color rojo vinoso 
presenta cotiledones o lóbulos placentarios 
n° de lóbulos -> variable entre 10 y 38
· Peso -> varia entre 280 y 700 g. 500 en percentil 50
Membranas ovulares -> consta de 3 capas (de adentro hacia afuera):
1. Amnios ->membrana flexible, fuerte y resistente
capa más externa de la bolsa de las aguas 
estructura avascular en contacto con el líquido amniótico
tejido que provee casi toda la resistencia a la tensión de la bolsa
se diferencian 3 amnios: Amnios reflejo -> se fusiona con el corion leve y tapizan la cavidad uterina
Amnios placentario-> cubre la superficie fetal de la placenta
Amnios umbilical -> cubre todo el cordón umbilical
2. Corion -> el trofoblasto que rodea al blastocisto consta de dos partes: una que corresponde al polo de implantación y otra que tapiza el resto de la circunferencia del huevo.
Corion frondoso -> en contacto con el endometrio. Constituirá la placa corial de la placenta
Corion capsular -> cubre la superficie libre del blastocisto, origina el corion leve o calvo
3. Decidua -> decidua capsular -> cubre la superficie libre del huevo
Decidua basal -> se sitúa frente al corion frondoso
Decidua parietal -> resto de la cavidad uterina que no entra en contacto aún con el blastocisto 
Fisiología placentaria -> circulación placentaria -> circulación fetal -> sangre desoxigenada fetal llega a la placenta a través de las dos arterias umbilicales. En la unión del cordón umbilical con la placenta, los vasos umbilicales se ramifican por debajo del amnios y nuevamente dentro de las vellosidades y finalmente forman una red capilar en las divisiones terminales. La sangre oxigenada va de la placenta al feto por la vena umbilical
Circulación materna -> sangre materna ingresa a través de la placa basal al espacio intervelloso a chorros -> es llevada hacia la placa coriónica por la presión arterial materna. En las contracciones -> tanto la entrada como la salida de sangre disminuyen
 La placenta como órgano de intercambio -> cumple funciones de alimentación, respiración y excreción
Transferencia de solutos específicos:
Agua y iones -> transferencia maternofetal de agua -> determinada por presiones osmóticas, hidrostáticas y coloidosmótica de la interfase placentaria
Gases respiratorios (O2 – CO2) -> intercambio -> por deficiencia de presiones a ambos lados de las membranas
Glucosa -> su paso por la membrana placentaria se realiza por medio de proteínas transportadoras
Aminoácidos -> ingreso y egreso del sincitiotrofoblasto -> mediado por proteínas de membrana transporte-específicas
Lípidos -> circulan en la sangre materna unidos a proteínas transportadoras
Calcio -> calcemia -> mayor en el feto que en la madre
Exocitosis/endocitosis -> procesos mediados por receptores
La placenta como órgano endocrino -> principal órgano endocrino de la placenta -> sincitiotrofoblasto -> cubre las vellosidades coriónicas y surge por fusión celular a partir del citotrofoblasto 
Hormonas proteicas:
hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) -> función principal -> mantenimiento de la progesterona 
detectada en el plasma materno -> 9-10 días después de la fecundación 
duplica sus valores cada 48hs hasta llegar a su pico máximo a las 10 semanas de gestación, en donde sus valores comienzan a descender
Somatotropina coriónica u hormona lactógeno placentario -> bioactividad lactógena, semejante a la hormona del crecimiento 
producción -> aumenta gradualmente a partir de la segunda o tercera semana tras la fertilización del óvulo
confiere al feto prioridad sobre la glucosa sanguínea materna, puede ser diabetogénico para la madre
estimula el crecimiento de las mamas
Hormona liberadora de corticotropina (CRh) -> participa en el pico de glucocorticoides fetales para la maduración fetal en el tercer trimestre 
potente vasodilatador
Hormonas esteroideas:
Progesterona -> síntesis -> en sincitiotrofoblasto, a partir del colesterol 
secreción -> hacia ambos compartimentos, principalmente al materno
propiedades uteroinhibidoras, locales y sistémicas 
progesterona liberada al compartimento fetal -> convertida en esteroides adrenales fetales
Estrógenos -> no es necesaria para el mantenimiento del embarazo
Crecimiento y fisiología del feto (8va semana después de la fertilización):
Fisiología fetal -> aparato respiratorio -> desarrollo -> a partir de la faringe a las 6 semanas de amenorrea
se forman sucesivamente la laringe, tráquea, bronquios y alveolos -> comienzan a completar su formación alrededor de la semana 28 y finalizan después del nacimiento -> esta edad marca la división entre feto inmaduro y prematuro -> aumentan las posibilidades de supervivencia intrauterina
verdadera respiración -> comienza inmediatamente después del parto con la expansión pulmonar y el comienzo de la hematosis -> hecho responsable de los cambios circulatorios
aparato circulatorio -> 5ta semana de amenorrea -> comienzan a aparecer los esbozos de los vasos sanguíneos 
6ta semana -> comienzan latidos del tubo cardiaco primitivo
FCF basal -> va descendiendo a medida que progresa la gestación -> de 154 lat/min a las 15 semanas, desciende paulatinamente hasta llegar a 134 lat/min a las 40 semanas
circulación fetal -> feto -> se realiza en la placenta
RN -> lo hace en el pulmón 
feto -> sangre -> vuelve al feto por la vena umbilical única. Penetra en el feto por el anillo umbilical, transportando sangre oxigenada y asciende hasta alcanzar el hígado. Dentro de este órgano, la sangre de la vena umbilical sigue 3 direcciones: 1) ramas que van a irrigar el lóbulo izquierdo del hígado; 2) vena porta -> que irriga el lóbulo derecho del hígado y; 3) la sangre atraviesa el hígado y alcanza la vena cava inferior por el conducto venoso
foramen oval -> localizado entre la vena cava inferior y la aurícula izquierda. Sangre proveniente de la vena cava inferior -> bifurcada. Mayor caudal de sangre arterial oxigenada -> desemboca directamente en la aurícula izquierda a través del foramen oval. Corriente menor de la misma -> pasa a la aurícula derecha y se mezcla con la sangre venosa procedente de la vena cava superior 
sangre de la aurícula izquierda -> pasa al ventrículo izquierdo y de este a la aorta. Esta sangre, antes de mezclarse con el canal del ductus venoso, es enviada al corazón, al cerebro y a las extremidades superiores
circulación en el RN -> al expandirse los pulmones, disminuye la resistencia de los vasos pulmonares, por lo tanto, se incrementa el flujo sanguíneo de dicho circuito
 disminución de la presión en el ventrículo derecho -> determina el descenso de la presión de la aurícula derecha. Esto, sumado al incremento de la presión en la aurícula izquierda, por el flujo de las venas pulmonares, lleva al cierre del agujero oval
aparato digestivo -> a las 20 semanas de gestación -> suficientemente desarrollada la función gastrointestinal para permitir al feto deglutir líquido amniótico, absorber gran parte del agua que contiene e impulsar la materia no absorbida hasta el colon distal
intestino -> ocupado por meconio
aparato urinario -> alrededor de las 13-14 semanas -> nefrones tienen cierta capacidad de excreción a través de la filtración glomerular
glándulas endocrinas -> alrededor de la 12va semana de gestación -> se han encontrado en la hipófisis fetal -> corticotropina, somatotropina y tirotropina 
sistema neuromuscular -> feto -> presenta movimientos activos intrauterinos desde las 7-8 semanas. A partir del 5to mes, la mamá percibe los movimientos.
tercer trimestre de embarazo -> integración de las funciones nerviosas y muscular prosigue rápidamente
Líquido amniótico -> condiciones normales -> claro, a veces ligeramente opaco, blanco grisáceo o ambarino
olor -> semejante al del hipoclorito de sodio (esperma)
constituido por agua (98%), albuminas, sales, glucosa, lípidos, urea, ácido úrico, creatinina, vitaminas, bilirrubina y hormonas
->volumen -> aumenta progresivamente hasta las 34-35 semanas (1000 a 1500 ml) -> luego decrece en forma leve y gradual hasta alcanzar, al termino de la gravidez -> 500 a 800 ml
->permite -> movimientos fetales 
protege al feto contra traumatismos externos
 impide la compresión del cordón 
facilita la acomodación fetal
en el parto -> distribución regular de la fuerza uterina sobre el feto durante la contracción
origen -> fetal -> el feto orina en la cavidad amniótica desde la semana 20 en adelante. Es cualitativamente importante para la constitución del líquido amniótico 
reabsorción -> 1. A través del cordón umbilical 
2. a través de las membranas
3. a través del feto 
circulación del líquido -> se renueva en forma continua y mantiene un volumenconstante
UNIDAD III: MODIFICACIONES DE LA ANATOMIA Y FISIOLOGÍA MATERNAS PRODUCIDAS POR EL EMBARAZO
Modificaciones fisiogravídicas:
· Conjunto de cambios anatómicos y funcionales que afectan a casi todos los órganos y sistemas maternos
· Adaptación a un nuevo ser y a su mayor demanda metabólica
· IMPORTANCIA: fundamental para evitar confundir lo normal con lo patológico
Modificaciones generales:
Actitud y marcha -> embarazadas -> proyectan la cabeza hacia atrás, al igual que el tronco y establecen una lordosis lumbosacra de compensación. La marcha se torna lenta y pesada, algo balanceada
Peso corporal -> hay que tener en cuenta el peso anterior
al término de la gestación -> aumento normal -> 11kg, con una amplitud que se extiende desde 6kg a 15.6kg
Responsables del aumento de peso en la embarazada:
1. Crecimiento progresivo del feto, placenta y líquido amniótico
2. Crecimiento del útero y mamas
3. Aumento del líquido extracelular
Retención de H2O:
Factores que intervienen en la retención de H2O:
Aumento de estrógenos -> se modifica el tejido conectivo que acepta más agua
Aumenta la permeabilidad capilar
Hipoproteinemia -> favorece el pasaje de H2O a intestino
Posición de pie -> modificaciones hemodinámicas -> como consecuencia de los factores locales y de la retención hídrica generalizada, es común observar edemas en los miembros inferiores en el último trimestre de gestación. Si hay un aumento de más de 2kg al mes y sobre todo si es bruscamente, se debe investigar la causa
Edema en los miembros inferiores -> Aumenta la presión venosa femoral
Compresión de v. ilíaca y cava por útero (semana 17)
Compresión de v. cava por hígado
Compresión de v. ilíaca por cabeza fetal (semana 32)
Obstrucción hemodinámica por desagüe de sangre de útero en v. cava
Temperatura basal -> desde el comienzo del embarazo se registra un ligero ascenso térmico de 0.3 a 0.6°C sobre la temperatura basal preovulatoria
1ra mitad -> Primeros 90 días: + 0,3 a 0,6° C
Siguientes 40 días: T° oscilante
2da mitad -> T° a nivel preovulatorio 
Piel -> pigmentación acentuada en los tegumentos. Desaparece después del parto 
aparición de estrías -> actuales: rosadas, congestivas o pigmentadas
pasadas: blancas, nacaradas
hiperhidrosis -> especialmente en la región de la vulva, hipersecreción de las glándulas sebáceas y aparición de lanugo
 dermografismo -> enrojecimiento ante las presiones 
Tejido celular subcutáneo -> acumulación de tejido graso
Aparato locomotor -> músculos -> hiperplasia e hipertrofia, especialmente en dorso y abdomen
huesos -> aumento de estatura
osteofitos gravídicos -> acumulaciones de calcio por la irregular distribución
articulaciones -> movilidad -> para la lordosis compensadora: en intervertebrales
para el parto: sínfisis pubiana y articulación sacroilíaca
Sangre -> Volumen sanguíneo total: aumenta 1250 ml 
Volumen plasmático: aumenta 1000 ml (a partir de las 10 sem alcanzando el máximo 30-34 sem)
Volumen glóbulos rojos: aumenta 250 ml
Recuentos de leucocitos: aumenta hasta 9000 a 16000 /mm3.
concentración de hemoglobina mujeres no grávidas, sanas 13 y 14 g/100 ml
embarazadas disminuye hasta 11 g/ml hacia la semana 32 a 35.
· Concentración de Hb: ↓ hasta 11 g%
· Hto: ↓ hasta 5 unidades
· Recuento de GR: ↓ 700.000/mm3
Hemodilución relativa
ANEMIA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO
Modificaciones en la composición del plasma y del suero:
· Plasma: dilución acuosa por modificaciones en su composición.
· Electrolitos: (Na+, K+, Ca++, Mg++, HCO3-, Cl, HPO4=) ↓
· Enzimas: 
· Fosfatasa alcalina	↑ al doble
· LDH, TGO y TGP ↑ levemente 
(láctico-deshidrogenasa/aspartato-aminotransferasa/alanino-aminotransferasa)
· Aminoácidos ↓ 
· Proteínas:
· Proteínas totales	↓ VN emb: 6,8 ± 0,4 g%
· Globulinas		↑ (excepto γ globulinas)
· Albúmina		↓ VN emb: 3,1 - 3,9 g%
· Relación Alb/Glob ↓ pasa de 1,35 a 0,8
Función renal:
· Creatinina sérica: ↓ VN 3ºT: 0,38 - 0,89 mg%
· Clearance de creatinina: ↑ por aumento de FG (1ºT 200%; 3ºT 150%)
· Urea: ↓ (VN emb: 7 - 8 mg%)
· Ácido úrico: ↓ (VN 3ºT: 2,6 – 3 mg%)
Otros valores en sangre:
· Lípidos totales: ↑ (VN sem 40: 900 mg/ml)
· Colesterol: ↑ (VN sem 30: 300 mg%)
· Glucemia: ↓ en ayunas 
· ERG: (vel. de eritros) ↑ por ↑ del fibrinógeno y las globulinas
Coagulación de la sangre:
· Aumento de Plasminógeno
· ↑ casi 50 % fibrinógeno
 • Promedio: 450 mg/ml
 • Límite 300-600 mg/ml
· ↑ VES (velocidad de eritrosedimentación)
· ↓ Plaquetas (ancho y vol)
Vitaminas:
↑ B2 (Riboflavina)
B3 (Niacina)
E (Tocoferol)
↓ A (Retinol)
B1 (Tiamina)
B5 (Ácido pantoténico)
B9 (Ácido fólico)
B12 (Cianocobalamina)
C (Ácido ascórbico) 
Sistema cardiovascular:
· ↑ FC: 15-20 lat/min
· ↑ VM: 4500 ml/min → 6000 ml/min
· ↑ Volumen Cardíaco en 75 ml (semana 36)
· ↓ TA: 5-10 mm Hg en 1º mitad
· ↑ TA: 10-12 mm Hg en TRABAJO DE PARTO
· Soplo funcional sistólico
Sistema respiratorio:
· Mayor requerimiento de oxigeno (20% más) lo que provoca cambios respiratorios.
· En la fisiología de la respiración hay 4 “volúmenes”:
 1) volumen corriente (VC)
 2) volumen inspiratorio de reserva (VIR)
 3) volumen espiratorio de reserva (VER)
 4) volumen residual (VR)(reducido)
· 4 capacidades:
 1) capacidad pulmonar total 
 2) capacidad vital (no se modifica)
 3) capacidad inspiratoria 
 4) capacidad funcional residual 
· Después de las 20 sem aumenta el volumen minuto respiratorio, por lo tanto, la ventilación alveolar.
· Se produce una hiperventilación, hecho que se califica como una pseudodisnea.
· ↓ Volumen Pulmonar
· ↓ pCO2
· ↑ VM = VC x FR
· Respiración Torácica
Sistema urinario:
Riñón
Congestionado, aumento de tamaño y contenido de grasa.
↑ FG al comienzo hasta 140 ml/min (por ↑ de VMC)
↓ FG luego (por compresión uréteres y cava inf)
↑ Fracción de filtración (18% → 25%)
Uréteres
Dilatación, acodaduras y desplazamiento lateral por encima del estrecho superior
Lado derecho + cambios >19 sem obstrucción útero
Vejiga
Elongación incontinencia, hematuria, polaquiuria, RVU.
↓ peristaltismo uréter inferior facilita ascenso de gérmenes
· Proteinuria hasta 0,5 g/24 hs
· ↓ Umbral renal de GLC → desencadena DBT incipiente
Sistema digestivo:
BOCA
Tumefacción de encías (hipovitaminosis C), caries (alteración del Ca++)
ESÓFAGO
Acortamiento. Insuficiencia del cardias y píloro pirosis.
RECTO
Hemorroides y Constipación
HÁBITOS ALIMENTARIOS
Apetito aumentado
SINTOMAS DIGESTIVOS
Náuseas, vómitos (1ºT), sialorrea o sequedad
HÍGADO
Rechazado hacia el diafragma y rotado a la derecha.
Sobreactividad funcional.
VESÍCULA
↑ el riesgo de litiasis (distensión y espasmo del esfínter de Oddi).
PÁNCREAS
↑ actividad endócrina
Sistema nervioso:
· SÍNTOMAS: Insomnio o somnolencia, neuralgia, cefalea, parestesias, calambres, vértigo.
· SIGNOS: Parasimpático (bradicardia e hipotensión) y Simpático (taquicardia e HTA pasajera)
· SÍNTOMAS PSÍQUICOS: Cambio de carácter
Órganos de los sentidos:
· VISTA: Hipersecreción lagrimal, fatiga visual y trastornos de la acomodación
· AUDICIÓN: Disminución de agudeza auditiva (depósitos de Ca++ en tímpano)
· GUSTO: Alteración de la sensibilidad gustativa «antojos de la embarazada»
· OLFATO: Hipersensibilidad de rechazo
Sistema endocrino:
· LPH (Somatotropina placentaria)
· LUTEOTROFICA – INMUNOSUPRESOR
· ANTIINSULINICO – LIPOLITICO
· GCH (Gonadotrofina placentaria): 1-2 días post implantación.
· Inhibe las citohemoaglutininas (Implantación)
· Su subunidad β es el parámetro más precoz para detectar la gestación
· TIROTROFINA CORIONICA (Hormona estimulante de la tiroides placentaria)
 (1er trimestre hipertiroidismo fisiológico)
· CORTICOTROFINA PLACENTARIA: ↑ el tamaño de la suprarrenal y el cortisol
· PROGESTERONA: Producida por cuerpo lúteo hasta 8º sem y luego placenta
· ESTROGENOS: Su concentración aumenta durante todo el embarazo.
Modificaciones locales:
Mamas:Hipertrofia mamaria
Hiperplasia glandular
↑ de tejido adiposo
↑ de líquido extracelular
· Se ponen péndulas por disminución de consistencia 
· Grietas por distensión de la piel
· Pezón tensoy eréctil 
· Tubérculos de morgagni y Montgomery
· Pigmentación de areola secundaria
· Red venosa (Haller)
Pared abdominal:
· Aumento del espesor
· Distención de tegumentos
· Flaccidez en multigestas -> vientre péndulo
· Diástasis de los rectos -> separación de rectos abdominales anteriores
· Hundimiento luego aplanamiento del ombligo
Ovarios: 
· Hipertrofia -> x congestión y edema
· Cuerpo amarillo gravídico -> 9a y 17ª sem>tamaño corpus albicans.
Trompas:
· Hipertrofia
· Estiramiento y cambio de posición 
Ligamentos uterinos:
UTEROSACROS hipertrofia
REDONDOS	 alargamiento
		 ubicación vertical lados del útero
útero -> órgano pelviano que pasa a ser abdominal en el embarazo. Experimenta ampliación de sus paredes y de su luz
cuerpo -> modificaciones anatómicas e histológicas
· Crece por adaptación al contenido y por influencia hormonal
· 1º T: Crecimiento asimétrico (Prominencia de Piskacek)
· Las fibras ↑ mucho en longitud y espesor, pero poco en nº
· Volumen: ↑ 24 veces
	
	Altura
	Ancho
	Útero ingrávido
	6-8
	4-5
	Útero fin 3° mes
	13
	10
	Útero fin 6° mes
	21
	16
	Útero término
	32
	22
· Capacidad: ↑ 500 veces (5 litros)
· Peso: ↑ 16 veces (de 60g a 1Kg)
· Dimensiones: 33 x 25 x 23 cm
· Espesor de la pared: 2,5 - 3 cm
· Contenido de sangre: 1 litro
· Cambios de forma piriforme -> en la ingravidez hasta las 5-6 semanas
esférico -> a las 8 semanas
ovoide o globoso -> desde las 12 semanas en adelante, siendo fácilmente palpable a través del abdomen
· Aumento del útero el factor hormonal que conduce a la hiperplasia e hipertrofia de la fibra muscular lisa
 fuerza de expansión del huevo en vías de desarrollo
Segmento inferior -> estructura intermedia entre el cuerpo y el cuello uterino -> Se desarrolla del istmo durante el tercer mes de gestación al adelgazarse y distenderse
· Se adelgaza y distiende desde semana 16
· Nulíparas -> modifican mucho desde semana 24
· Multíparas -> modifican en preparto
· Capa media (espiralada) -> llevada hacia arriba por contracciones uterinas desde semana 28
· En el segmento queda la capa externa unida a la interna (fibras longitudinales)
· Este proceso es necesario para la dilatación
Características -> delgado 
menor aporte muscular -> solo fibras conjuntivas y elásticas -> le falta la capa plexiforme (teoría de Bayer)
crece de 7-8mm a 8-10 cm de altura 
Funciones -> Facilita la acomodación fetal en general y la presentación fetal en particular
Otorga mayor capacidad de volumen a la cavidad uterina
Forma el canal cérvico-segmentario durante el parto
Cuello-cérvix -> primigestas -> el OCE permanece cerrado
multíparas -> OCE -> 1-1.5 cm (apagavelas), entre las 36-40 semanas de gestación.
OCI -> ambas -> cerrado 
Longitud 3-4cm
Cuello del útero -> morfológicamente se observa que: 1) su aspecto lo muestra rosado o cianótico; 2) su forma exterior se modifica poco; 3) su situación varia con el correr del embarazo -> al principio esta posterior, y en el parto esta central al eje longitudinal de la vagina; 4) longitud -> 3-5cm
Características funcionales extensible
sensible
irritable
transmitiendo sus excitaciones al cuerpo en forma de contracciones 
es retráctil -> como lo prueba el cierre después del parto
se borra (afina y acorta)
en el trayecto cervical se constituye el tapón mucoso que opone una barrera defensiva al ascenso de gérmenes hacia la cavidad -> al iniciarse el parto, se expulsa
Vagina:
· Modificaciones estructurales: Crece en ancho y longitud, sus paredes se reblandecen
· Modificaciones quimicobiológicas: el flujo aumenta en cantidad y se hace blanco grumoso y el PH baja hasta 3,8-4 por aumento de ácido láctico
· Modificaciones bacteriológicas: Si hay aumento de PH o disminución de Lactobacilos de Döderlein en los dos tercios superiores, se pierde el equilibrio defensivo y sobreviene la invasión de gérmenes con secreción purulenta.
· Modificaciones citohormonales: La colpocitología es similar a la fase progestacional en 1º y 2º T y a la fase estrogénica el 3º T
Vulva:
· Hipertrofia de labios vulvares
· Prominencia de carúnculas
· Aparición de várices
· Mayor pigmentación
· Relajación muscular
· Hiperplasia del tejido elástico
UNIDAD IV: CONTROL PRECONCEPCIONAL Y PRENATAL
Asesoramiento y cuidado preconcepcional
Conjunto de intervenciones capaces de identificar y modificar factores de riesgo médicos, ambientales, conductuales o sociales previos a la concepción 
Objetivos -> Lograr el mejor estado de salud posible de los futuros padres, a fin de alcanzar el embarazo en las mejores condiciones
· Promocionar
· PrevenirEstrategia integral de la APS
· Diagnosticar
· Tratar 
· Referencia oportuna al nivel de atención correspondiente.
· Comunicación y flujo de información CLAVE
Objetivos del equipo de salud:
Brindar información a cada pareja: salud reproductiva, momento, cantidad de embarazos, periodo intergenésico (2 años).
Identificar factores de riesgo de cada embarazo, antecedentes personales y familiares, conductas poco saludables, factores ambientales.
Reconocer a las parejas con riesgo genético aumentado, información adecuada, consultas específicas
Pareja adecuadamente informada 
Edad materna -> <15 y >35 años
Embarazo adolescente -> riesgo aumentado de complicaciones obstétricas, soporte nutricional y emocional adecuado
Mujeres >35 años -> >riesgo de anomalías cromosómicas
Hábitos y estilos de vida:
Actividad física -> No está contraindicada en la gestación 
· Recomendadas: caminatas no extenuantes, ejercicios de fortalecimiento, relajación, Pilates, Yoga, agua
Nutrición -> Conocer peso habitual
· Llegar a la gestación con un peso adecuado
· Desnutrición: prematurez, RCIU, mortalidad perinatal y tubo neural
· Obesidad: DBT, HTA, macrosomía fetal alto riesgo perinatal
· Adolescencia: requerimientos mayores a los de una mujer adulta déficit de nutrientes
Ácido fólico -> VITAMINA
ingesta -> por lo menos 1 mes y ½ antes del embarazo y hasta 12 semanas
Cierre del tubo neural: 28 días
Recomendación uso preconcepcional:
- 0,4 mg/día prevenir ocurrencia de defectos de tubo neural
- 4mg/día prevenir recurrencia en mujeres con antecedentes de niños con malformaciones del tubo neural
Tomar ácido fólico cuando ya se conoce el embarazo, no ayuda a prevenir el defecto del tubo neural
Tabaco -> >riesgo complicaciones obstétricas: placenta previa, ab. Espontáneo, p.p
complicaciones fetales y R.N.: bajo peso al nacer, aumenta mortalidad perinatal 
Dar consejería en cada consulta y averiguar si la mujer fuma o está expuesta al humo
Evitar dar la opción de <de 5 cigarrillos, la meta es NINGUNO.
Consumo de alcohol -> debe evitarse en forma absoluta
Se asocia:
· Muerte intrauterina
· Restricción en el crecimiento pre y postnatal
· Bajo peso
· Alteraciones del SNC y de la conducta
· 1er cuatrimestre: malformaciones fetales
· Retardo mental
Consumo de drogas:
Cocaína
Heroína
Metadona
Anfetaminas
Marihuana 
RCIU
Muerte perinatal
Fármacos -> debe evaluarse el uso habitual, ya que algunos de ellos son teratogénicos
Hábitos laborales y ambientales:
PROHIBIDO -> trabajos pesados 
plaguicidas 
solventes orgánicos
contacto con material radioactivo 
Antecedentes relevantes:
	Familiares
	Obstétricos
	Enfermedades crónicas
	Violencia
	DBT
HTA
Hipotiroidismo
Enfermedades hereditarias
Cáncer
Enfermedades congénitas 
Retardo mental
Recién nacidos muertos
Ceguera
Sordera
Etc.
	N° de embarazos
Duración de los embarazos
Vía del parto
Cesáreas previas
Cirugías previas
Abortos
Muertes fetales o neonatales
Enfermedades congénitas
Peso de RN
	DBT
HTA
Tiroideopatías 
Enfermedades del tejido conectivo 
Renales
Respiratorias 
Infecciones crónicas 
	Pesquisar situaciones de violencia familiar 
Prevención de enfermedades:
VIH/SIDA -> conocer el estado serológico de ambos miembros de la pareja 
· detectar conductas de riesgo
· Informar sobre el riesgo de transmisión vertical
En mujeres VIH positivas:
· Elegir métodos anticonceptivos apropiados y efectivos
· Transmitir información: factores de riesgo para la transmisión perinatal delVIH, potenciales efectos, tto sobre el curso y el resultado del embarazo (hiperglucemia, anemia, toxicidad hepática, inhibición de lactancia, etc.)
· Interacción medicamentosa entre drogas antirretrovirales y anticonceptivos hormonales. Disminuye eficacia.
· Aconsejar sobre opciones reproductivas posibles: inseminación intrauterina o intravaginal, prevenir exposición de una pareja no infectada.
· Pacientes seropositivas: importancia de reducir la carga viral y no discontinuar el tto -> disminuye riesgo de transmisión vertical
Hepatitis B Riesgo de transmisión perinatal alto > parto
· 70%-80% neonatos infectados son portadores crónicos de antígenos HB
· Infección fetal: prematuridad, pequeños para E.G.
· MUJERES EN EDAD FERTIL DEBEN SER VACUNADAS CONTRA HEPATITIS B (3 DOSIS) O INCLUSO EN EL EMBARAZO
Rubeola -> 15% de mujeres en edad fértil no tienen inmunidad
· determinar AC IgG específica, niveles ELISA = o > a 15 UI/ml se consideran + y protectores
vacunar a: aquellas susceptibles, sin carné, si no se realiza laboratorio -> esperar 30 días para embarazarse 
· Virosis benigna para mujer
· Feto: embriopatías
· Infección de alta prevalencia en la edad adulta en el embarazo puede dar resultado + preexistente al embarazo
· >probabilidad de infección: mujeres en contacto con niños que usan pañales, orina.
· Vía de contagio: manos. Lavado de manos.
Toxoplasmosis -> solicitar IgG -> INMUNIDAD
	
RECOMENDACIONES PARA EVITAR EL CONTAGIO:
· Comer carne bien cocida
· Evitar comer huevos crudos y leche no pasteurizada
· Lavar bien los vegetales y comer frutas sin cáscara
· Evitar el contacto de la piel en forma directa con carne cruda, tierra, hortalizas guantes
· Evitar contacto con excreciones de gatos
Virus de inclusión citomegálica -> vía de contagio -> manos al manipular pañales con orina
Sífilis -> Solicitar prueba de tamizaje (VDRL) a la mujer y compañero sexual.
si es positivo -> realizar tto
· Otras ITS: igual
Enfermedad de chagas-mazza -> conocer estado serológico, controles y tto adecuado (tto en embarazo -> contraindicado)
Hepatitis C -> frecuentemente asintomática 
función hepática afectada -> transaminasas elevadas
diagnostico -> determinación de AC anti-hepatitis C
Consejería a la mujer infectada que desee embarazarse:
· De qué manera el embarazo puede afectar el curso de la enfermedad y/o viceversa. (emb: no afecta enf./ Colestasis)
· Cómo puede infectar a su compañero sexual. Raro.
· Cómo se reduce riesgo de transmisión vertical: 6%, relacionado con la carga viral materna. No afecta la vía de nacimiento, lactancia no se contraindica.
Infecciones bucodentales -> controles previos al embarazo
si existieran caries y otros procesos infecciosos -> resolverlos antes de embarazarse o durante el embarazo
Control de enfermedades crónicas:
HTA crónica -> modificar tto cuando se planea un embarazo
Diabetes mellitus -> control de glucemia antes del embarazo y durante el primer trimestre 
Anemia -> tratar
Patologías uterinas -> hacer papanicolaou
Carcinoma de mama -> examen clínico de mama y enseñar autoexamen
Análisis bioquímicos -> diagnosticar o prevenir patologías 
RUTINA DE LABORATORIO
· Hemograma completo
· Glucemia en ayunas
· Uremia
· Creatininemia
· Uricemia 
· Hepatograma
· Orina completa
· Grupo y factor sanguíneo
Vacunación:
Refuerzo de Tétanos y Difteria (Doble Adultos): cada 10 años.
Rubéola y Paperas (Doble Viral): única dosis, previo estudio serológico negativo.
Hepatitis B: 11 años de edad, o factores de riesgo.
Antigripal: grupos de riesgo
Enfermedades crónicas -> 15 al 20 % de las madres
Hipertensión crónica: + frecuente. Modificar tto para evitar efectos teratogénicos de drogas.
Diabetes mellitus: control de los niveles de glucosa antes y durante el 1 er trimestre de gestación.
Anemia: tratar.
Patología uterina: papanicolaou, miomatosis importantes, malformaciones uterinas, tumores de ovario evaluar y ttar.
Carcinoma de mama: examen clínico de mamas, autoexamen mamario.
Epilepsia: evaluación por neurólogo, medicación teratogénica.
Enfermedades tiroideas: deben ser controladas, pueden afectar la evolución del embarazo, afectación fetal.
Otras enfermedades crónicas: Lupus, Dermatomiositis o Miastemia Gravis. Afectan al embarazo y salud fetal. Trabajo interdisciplinario.
Examen clínico -> evaluación clínica completa
Tensión arterial
Peso
Talla
Examen genito-mamario
Diagnóstico de embarazo:
En la primera mitad:
1) Menstruación y ovulación: suprimidas. 
2) Modificaciones generales en el organismo materno
3) Modificaciones locales del útero y las mamas
Hechos que determinan aparición de signos y síntomas
1. Signos de presunción o generales -> inconstantes, variables
aparecen -> 4ta semana
finalizan -> 18va semana
manifestaciones: 
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· Sialorrea
· Nauseas
· Vómitos
· Modificaciones del apetito y gusto
· Perturbaciones de los órganos de los sentidos
· Modificaciones del carácter
· Mareos
· Lipotimias
· Palpitaciones
· Somnolencia
· Fatiga
· Desgano
· Hipertrofia de la tiroides
· Varices
· Polaquiuria
· Modificaciones de los senos
· Pigmentaciones 
· Etc.
2. Signos de probabilidad o locales -> las proporciona el aparato genital -> útero 
aisladamente ninguno es patognómio
Amenorrea -> a toda mujer sana, actividad sexual, periodos regulares, duración y aspecto habituales -> pensar en embarazo.
otras causas de amenorrea: 
-Fisiológicas: lactancia y menopausia
-Patológicas: anemias, ciclos monofásicos, TBC, etc.
-Psíquicas: emociones, stress, etc.
 Pérdidas sanguíneas: no descartar embarazo
Signos vulvovaginales -> vulva, vagina, cérvix -> cambian de color a violáceos
Signos uterinos -> tacto vaginal combinado con la palpación externa
Tacto bimanual -> vagina: elasticidad, amplitud del introito y paredes
· Sacos vaginales: libres u ocupados
· Cuello uterino: situación, tamaño, consistencia (reblandecimiento), forma y características del OCE
· Nulíparas: cilindrocónico, OCE cerrado
· Multíparas: grueso, OCE hendedura trasversal, lo / en 2 labios (sup e inf), forma de embudo
· Cuerpo uterino: cambios de tamaño, forma y consistencia.
Volumen -> primeras 8 sem: intrapélvico (naranja, pomelo, cabeza fetal 13 sem)
Causas de error: 
· Grande y duro: miomas, útero escleroso de menopaúsica
· Grande y blando: esperar menstruación, puérperas, mioma, cáncer, metritis sangrado.
Altura -> 12-13 sem -> por encima del pubis 
cinta métrica -> flexible e inextensible, desde el borde superior del pubis con los dedos de una mano, mientras entre los dedos índice y mayor de la otra se desliza la cinta hasta que el borde cubital alcance el fondo uterino
relación del fondo uterino con el pubis, el ombligo y el apéndice xifoides
	Semanas
	Altura uterina (cm)
	37
	29-34
	30
	24-28
	22
	17-23
	18
	14-16
Tamaño del útero puede no concordar con EG:
· Útero muy grande:
 Precisar bien la FUM
· Embarazo gemelar
· Malformación fetal
· Feto gigante
· Útero muy pequeño:
· Error en la FUM
· Fecundación premenstrual
· Muerte intrauterina
· Embarazo ectópico
· RCIU
Cambios de forma Fuera del embarazo: triangular, aplanado, caras anterior y posterior.
· Embarazo: aumentan dimensiones anteroposteriores, caras convexas.
· Piriforme: 8º sem
· Esférico o globuloso: 13º sem
· Ovoide: >18º sem
· Útero asimétrico: huevo cerca de inserción tubárica
· Fondo de sacos vaginales: ocupados. Tacto: útero globuloso curvado
Cambios de consistencia -> reblandecimiento gradual
Cambios de situación -> aumento de peso y tamaño = anteflexión del cuerpo uterina exagerada
Métodos auxiliares de diagnóstico: 
Laboratorio -> hCG -> gonadotropina coriónica humana
semanas 8 a 11 postmenstrual -> alcanza su punto máximo de secreción, luego baja y se mantiene. Se puede cuantificar por distintos medios -> sangre u orina 
Métodos auxiliares de laboratorio -> 
Subunidad beta hCG -> de alta sensibilidad 
Dx embarazo 7 días de la fecundación
más específica y más segura
Diagnostico por ecografía precoz -> transabdominal -> 5ª-6ª semana (de la FUM) -> dx embarazo -> visualización del saco gestacional
7ª-8ª semana -> Botón embrionariotransvaginal -> 4ª semana -> se ve saco gestacional 
5ª semana -> embrión 
6ª semana -> actividad cardiaca 
Diagnostico en la segunda mitad: 
1) SIGNOS DE CERTEZA (>20 SEMANAS)
· PERCEPCION DE MOVIMIENTOS FETALES -> entre 16 y 20 sem
· PALPACION ABDOMINAL:
- tamaño, consistencia, desviaciones útero 
- contracciones uterinas
- movimientos
- colocación fetal: actitud, situación, presentación
- nº fetos
· PELOTEO ABDOMINAL:
- signo del témpano, movimientos pasivos fetales
- maniobra bimanual
- 22º semanas
- región periumbilical
- 30º semanas peloteo cefálico
· PERCEPCION PALPATORIA DE LAS PARTES FETALES:
- a partir 26º semanas
- POLO CEFÁLICO: redondeado, regular, duro, irreductible, pequeño, pelotea, surco del cuello fetal.
- POLO PODALICO: grande, blanda, reductible, menos regular
- DORSO: superficie plana, ligeramente convexa, lisa y resistente
- MIEMBROS: pequeñas partes irregulares, que aparecen y desaparecen
 DIAGNOSTICO DE UBICACIÓN FETAL
· Dx actitud fetal: feto con actitud normal = FLEXION de la cabeza sobre el tronco, flexión de los miembros superiores cruzados sobre el pecho, y de los inferiores apelotonados sobre la pelvis OVOIDE
· Dx de presentación: palpación durante embarazo y tacto en el parto
· Dx de colocación fetal por medio de maniobras de Leopold:
1) Dando frente a la cara de la embarazada, hundir bordes cubitales de ambas manos en la parte superior del abdomen, abarcando fondo uterino: SE PALAPA POLO QUE OCUPA FONDO UTERINO.
2) Las manos que exploran se deslizan desde el fondo hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen, hasta el ombligo: POSICION.
3) Unimanual. Se abarca el polo entre el pulgar y el índice y medio (tenaza digital): SE PALPA EL POLO INFERIOR.
4) De espalda al rostro de la mujer, se aplican ambas manos en hipogastrio, deslizándolas lateralmente desde la parte inferior del abdomen hacia la pelvis, alcanzar y abarcar polo inferior del feto entre la punta de los dedos de ambas manos: POLO QUE SE PRESENTA. + IMPORTANTE.
 AUSCULTACION
- Descubrir y estudiar los ruidos cardiacos fetales
· Estetoscopio de Pinard -> Tubo con un extremo dilatado: COLECTOR O CAMPANA. Otro extremo, superficie circular ligeramente cóncava, con orificio central: AURICULAR, donde se apoya el pabellón de la oreja.
· LCF se perciben con este método a partir de 20º semanas, normales entre 120 y 160 latidos X min.
· Técnica -> foco de auscultación -> hombro fetal anterior
Pulso materno para diferenciar latidos
· efecto doppler:
· Detección de LCF a partir de las 8 semanas.
· E.G. en que los latidos alcanzan 180-200 latidos/min
Control prenatal integral
Serie de contactos, entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución del embarazo y obteniendo una adecuada preparación para el parto y la crianza del niño
Objetivos:
· Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia, y la crianza.
· Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
· Vigilar el crecimiento y vitalidad del feto.
· Detectar y tratar enfermedades maternas clínicas y subclínicas.
· Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo.
· Preparar a la embarazada física y psíquicamente para el nacimiento.
Características -> control prenatal eficiente -> precoz, periódico, completo, de amplia cobertura
1. Precoz -> control inicial -> lo más temprano posible -> 1º trimestre de la gestación.
 Hace posible una buena promoción, protección y recuperación de la salud. 
 Permite que se identifiquen precozmente los embarazos de alto riesgo
2. Periódico -> Mínimo 5 controles (normativa OMS).
Frecuencia varía según el riesgo que presente la embarazada.
Las de alto riesgo necesitan un mayor número de controles.
Frecuencia de los controles: 
· Preconcepcional: 1 año antes del embarazo.
· Primer consulta: post amenorrea.
· Mensual: hasta las 28 semanas.
· Quincenal: hasta las 36 semanas.
· Semanal: hasta el parto.
3. Completo -> Los contenidos del control deberán garantizar el cumplimiento efectivo de las acciones de educación, promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.
4. De amplia cobertura -> Si el porcentaje de la población controlada es más alto (ideal: que abarque a todas las embarazadas) mayor será el impacto positivo sobre la morbimortalidad materna y perinatal
Contenidos del control prenatal -> primer consulta -> examen clínico obstétrico completo
discriminar a embarazadas de BR y de AR
Cronología de actividades para las consultas prenatales de bajo riesgo:
Examen sistemático de pap y odontológico, estudios complementarios como la determinación de grupo sanguíneo y factor Rh, detección de diabetes gestacional y hemoglobina, serología para sífilis, examen de orina
Evaluación antropométrica de la embarazada -> peso y talla
ganancia de peso -> se calcula restando al peso actual, el peso pregravídico, en mujeres con IMC al comienzo de la gestación:
	Bajo (<19.8)
	13-16 kg al término
	Normal (19.8-26)
	11-13 kg al término
	Sobrepeso (26.1-29)
	8-11 kg al término
	Obesidad (>26)
	6-7 kg al término
	Madres adolescentes 
	Incrementar 1 a 2 kg adicional a los que indica la curva
Cuando el peso pregravídico es desconocido -> utilizar la tabla de valores que describe el peso alcanzado a cada edad gestacional según la talla materna
Medida de la altura uterina -> altura uterina en función a la EG -> muestra un crecimiento lineal hasta la semana 37, con un discreto aplanamiento posterior. Este crecimiento constante entre las semanas 20 y 35 es de 0.8 cm por semana (percentil 50) 
Vacunación antitetánica:Gestantes a controlar
Vacuna antitetánica previa
Esquema completo
Menos de 5 años
Toxoide tetánico: 1° dosis: 20-24 sem
2ª dosis: 26-32 sem
Toxoide tetánico 20-24 sem (0.5ml) refuerzo
No se vacuna
Cálculos de la EG -> tomar en consideración la FUM, calculando la semana actual de embarazo por las reglas clásicas o usando gestograma
Regla de Pinard -> al día que terminó la menstruación se le agregan 10 días y se retrocede 3 meses
Regla de Naegele -> al 1º día de la menstruación se le agregan 7 y se retroceden 3 meses
Regla de Wahl -> al 1º día de la última menstruación se le agregan 10 y se retroceden 3 meses. Más usada
FUM Confiable 
ciclos regulares
sin anticonceptivos (últimos 3 meses)
Gestograma -> facilita a partir de la FUM:
calcular la EG y del RN
vigilar el crecimiento fetal
verificar la normalidad del incremento de peso materno
contracciones uterinas
recuerda medidas antropométricas fetoneonatales ecográficas
Cinta obstétrica -> a partir del segundo trimestre
incremento normal -> medida entre percentiles 10 y 90 de la curva de altura uterina en función de la EG
Carnet perinatal -> curvas de incremento de peso -> valor normal -> entre p25 y p90
valor anormal <p25 y >p90 
Análisis de laboratorio y estudios complementarios:
Exámenes de 1º trimestre: 
· Hemograma completo
· Grupo y factor sanguíneo
· Glucemia en ayunas
· Orina completa
· Urocultivo
· Chagas 
· Hepatitis B
· VDRL
· Toxoplasmosis 
· HIV
· Ecografía obstétrica
· Consulta odontológica
Exámenes del 2º trimestre:
· Hemograma completo
· Glucemia en ayunas
· Orina completa
· Urocultivo
· VDRL
· Toxoplasmosis (si IgG ES -)
· HIV
· PTOG
· Ecografía obstétrica. 
· Vacunas antigripal y TBA
Exámenes del 3º trimestre:
· Hemograma completo
· Glucemia ayunas
· Orina completa
· Urocultivo
· Hepatitis B
· VDRL
· Toxoplasmosis 
· HIV
· Ecografía obstétrica
· Hisopado para EGBA
Enfoque de riesgo en obstetricia
Riesgo -> Probabilidad de daño, lesión, o pérdida, así como contingencia o proximidad de un daño
Alto -> grave, enorme
ALTO RIESGO -> aumento significativo o probabilidad grave de morbilidad o bien de mortalidad para la madre, el feto o el neonato
Población de AR:
· 20-30 % del total de embarazadas.
· 70-80% responsables de mortalidad perinatal.
Controles exhaustivos, más frecuentes:
 Con conocimientos científicos amplios
Utilización frecuente de metodologías complementarias de diagnóstico.
Identificación oportuna-> permite planificar en forma estratégica, elaborar criterios y realizar una referencia oportuna.
Detección de la población de AR:
Identificar factores de riesgo:
características biológicas, ambientales o sociales
Cuando están presentes se asocian a aumenta la posibilidad de sufrir un daño (riesgo) Madre, feto o ambos
Mortalidad perinatal -> mortalidad fetal -> se divide 3 componentes:
1. Temprana -> comprendida entre el inicio de la concepción y las 21 semanas completas de gestación, momento en el que el feto alcanza un peso aproximado de 500 g (aborto)
2. Intermedia -> comprendida entre las 22 y las 27 semanas completas de gestación -> pesos entre 500 y 999g
3. Tardía -> la que ocurre a partir de las 28 semanas -> 1000 g o más 
Mortalidad infantil -> la que ocurre en el primer año de vida. Se la divide en mortalidad neonatal (hasta los 27 días cumplidos) y que a su vez se subdivide en mortalidad neonatal precoz (hasta los 7 días) y mortalidad neonatal tardía (7 a 27 días); y mortalidad posnatal -> 28 días a 1 año
Mortalidad perinatal para la OMS -> mortalidad fetal intermedia y tardía junto con la mortalidad neonatal precoz
Mortalidad materna -> muerte de toda mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días posparto -> por cualquier causa relacionada o agravada por la gestación o por su manejo 
Muerte materna tardía -> muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas más allá de los 42 días, pero menos de un año después de la terminación del embarazo
Muerte materna de causa obstétrica directa -> muertes que resultan de complicaciones del embarazo, parto y/o puerperio, por inconvenientes, omisiones, tto incorrecto
Muerte vinculada con el embarazo -> muerte de una mujer mientras está embarazada, independientemente la causa de muerte
Causas más frecuente de mortalidad materna:
· Hemorragia y shock hipovolémico, especialmente en el posparto
· Infección puerperal
· Preeclampsia-eclampsia
· Aborto 
Factores de riesgo perinatal -> estas relaciones pueden ser de tipo:
a) Causal -> el factor desencadena el proceso
b) Predictivo -> las características que integran el factor de riesgo tienen una conexión con el daño, pero están asociadas a causas subyacentes no totalmente identificadas o mal comprendidas
Clasificación:
· Endógenos o biológicos: propios del individuo.
· Edad 
· Sexo
· Paridad
· Peso
· Talla
· Exógenos o del medio ambiente: 
· Sistema de salud
· Educación
· Económico 
· Social
Clasificación según el momento en que se identifican (CLAP):
Preconcepcionales -> su aparición precede al inicio del embarazo
· Bajo nivel socioeconómico	
· Analfabetismo 
· Malnutrición materna
· Baja talla 
· Obesidad
· Edades extremas
· Gran multiparidad
· Corto intervalo intergenésico
· Hábito de fumar
· Alcoholismo
· Drogadicción
· Uso de algunos medicamentos
· Exposición a teratógenos
· Antec. Genéticos
· Antec. Obstétricos
· Patologías previas
· ITS
· Violencia doméstica y sexual
Del embarazo -> aparecen cuando el embarazo está en curso
· Anemia
· Mal control prenatal
· Poca o excesiva ganancia de peso
· Hábito de fumar
· Alcoholismo
· Drogadicción
· Consumo de cafeína en exceso
· Preeclampsia, eclampsia
· Embarazo múltiple
· Hemorragias
· Restricción de crecimiento fetal
· Rotura prematura de membranas
· Infección ovular
· Incompatibilidad sanguínea fetomaterna
· ITS
· VIH/SIDA
· Herpes activo
· Condilomas extensivos
· Pielonefritis
· Diabetes
· Anomalías fetales
· Poli y oligoamnios
Del parto -> aparición durante el trabajo de parto y parto
· Inducción del parto	
· Amenaza de parto de pretérmino
· Presentación pelviana
· Trabajo de parto prolongado
· Insuficiencia cardiorrespiratoria
· Distocia de la contracción 
· Parto atendido por profesional no calificado
· Procidencia de cordón
· Sufrimiento fetal
· Macrosomía fetal
· Parto instrumental
Del RN
· Depresión neonatal
· Pequeño para la edad gestacional
· Pretérmino
· Malformaciones
· Infecciones
· Enfermedad de membrana hialina
· Hemorragias peri e intraventricular
· Leucomalacia periventricular
Del posparto
· Hemorragias
· Inversión uterina
· Infección puerperal
Otras consideraciones:
Factores de riesgo según el daño que puedan producir:
1) LOS QUE GENERAN RIESGO POTENCIAL:
- Preconcepcionales
- Población vulnerable
-Seguimiento estricto evitar que el riesgo sea real
2) CASOS CON PATOLOGÍA YA ESTABLECIDA:
- Según la patología que presente la embarazada será el nivel de atención 
Identificación oportuna jerarquización referencia oportuna 
Nivel primario de atención prenatal:
· Identificar los factores de riesgo materno-perinatal.
· Referir a las madres al nivel secundario o terciario según su riesgo.
· Efectuar el control prenatal a las embarazadas de bajo riesgo.
· Educar y empoderar a las embarazadas, efectuar el control posparto y SSyR.
Nivel secundario de atención prenatal:
· Confirmar o rechazar el diagnóstico de riesgo efectuado en el 1° nivel.
· Efectuar el control prenatal de las pacientes de alto riesgo.
· Atender recién nacidos normales o patológicos de 36 semanas o más.
· Referir a las embarazadas al nivel terciario en el momento oportuno.
Nivel terciario de atención prenatal:
· Atender a las embarazadas de alto riesgo que requieren hospitalización para su diagnóstico y tratamiento.
· Efectuar técnicas de evaluación fetal invasivas y no invasivas.
· Asistir el parto de embarazadas de alto riesgo y su recién nacido.
Enfoque de riesgo -> la misma condición de riesgo no actúa de igual forma en cada mujer o RN -> debemos hacer un enfoque y análisis individualizado 
La evaluación de los factores de riesgo no es una medida única que se implementa una sola vez, sino que es un procedimiento continuo durante todo el embarazo y el parto
Tamizaje (screening) y diagnóstico prenatal de anomalías cromosómicas
Etiología de las anomalías congénitas -> pueden deberse a -> defectos cromosómicos
mutaciones de genes
causa poligénica/multifactorial o secundarias a agentes o noxas ambientales
Anomalías cromosómicas -> 50% -> aborto espontaneo en el primer trimestre
5% -> muertes fetales
fuerte asociación entre -> edad materna y riesgo para trisomías
Anomalías genéticas -> causadas por cambios en la estructura de un gen -> transmitidas hereditariamente
Anomalías de origen poligénico/multifactorial -> malformaciones anatómicas aisladas -> sin origen conocido 
interacción entre disposición genética y factores ambientales
ocurren en forma esporádica sin antecedentes familiares previos
Agentes ambientales -> exposición durante la etapa embriofetal a ciertas noxas ambientales -> pueden producir malformaciones
Diagnóstico prenatal de anomalías congénitas:
Métodos invasivos de diagnóstico prenatal:
*Amniocentesis -> introducción de una aguja a través de la pared abdominal, pared uterina y cavidad amniótica -> bajo guía ecográfica
se extrae -> 20cc de líquido amniótico -> se obtiene -> información genética, bioquímica o fisiológica del feto
color -> claro a transparente, si cambia, es patológico:
· Amarillo -> eritroblastosis
· Verde -> meconio
· Rojo oscuro o marrón -> muerte fetal 
Indicaciones -> presencia de riesgo elevado de anomalías cromosómicas
Complicaciones y riesgo -> procedimiento invasivo prenatal con menor tasa de complicaciones 
Aspiración de vellosidades coriónicas o biopsia -> diagnóstico prenatal de trastornos genéticos durante el primer trimestre
Indicaciones -> similar a las indicaciones de amniocentesis
Resultados citogenéticos del diagnostico prenatal -> cariotipo normal -> resultado más frecuente después de obtener una muestra de líquido amniótico o de vellosidades coriónicas 
UNIDAD V: CRECIMIENTO Y VITALIDAD FETAL
(Nasiff)
Fisiología fetal. Cardiotocografía anteparto:
Efecto de la edad gestacional en la FCF -> a mayor EG, más frecuentes serán las aceleraciones periódicas de la FCF, tendrán mayor amplitud y la variabilidad será más notoria
Respuestas cardiovasculares a la hipoxia -> incluye la desaparición de las aceleraciones espontáneas, la disminución de la variabilidad y la presencia de caídas de la FCF (desaceleraciones)Metabolismo fetal -> FCF -> valor normal: 110-160 lat/min
Metodología del estudio -> monitorización fetal -> monitorización externa -> 2 transductores, uno (de ultrasonido, Doppler) recibe el movimiento de las válvulas cardiacas e indica la FCF promediada en lat/min, y el otro (de presión) refleja los cambios en la pared abdominal materna (contracciones)
paciente en posición semisentada 
transductor de ultrasonido -> sobre el abdomen materno, sobre el dorso fetal
transductor de presión -> sobre el fondo uterino
Interpretación del trazado. Parámetros de normalidad -> parámetros a tener en cuenta:
· FCF
· Variabilidad
· Cambios en la FCF: aceleraciones o desaceleraciones
· Actividad uterina 
· Duración del estudio
Frecuencia cardiaca fetal -> rango de normalidad -> entre 110-160 lat/min
debe ser evaluada en un lapso de al menos 5 min debido a las normales fluctuaciones
Variabilidad -> FCF oscila constantemente y ésta es la expresión de la interrelación entre los componentes del sistema nervioso autónomo
Clasificación de la variabilidad: 
	RANGO DE AMPLITUD
	CLASIFICACION
	Indetectable 
	Ausente 
	Indetectable, 5 latidos 
	Mínima 
	6-25 latidos
	Moderada
	>25 latidos
	Marcada
Aceleraciones -> fetos de EG menores a 32 semanas -> amplitud debe ser de 10 latidos y durar 10 seg
EG superior -> deberá ser de 15 latidos y duración de 15 segundos
para considerarlas signo de bienestar fetal deben reconocerse al menos 2 de estas aceleraciones dentro de un lapso de 10 min
Desaceleraciones (Dips) -> 3 tipos
Tipo I, precoces o cefálicas -> caída gradual (tarda al menos 30 seg en llegar al fondo de la desaceleración) transitoria de la FCF sincrónica con la contracción uterina
Dip cefálico -> simultaneo a la contracción uterina
esta desaceleración se atribuye a la compresión de la cabeza fetal y a la descarga vagal resultante de la misma
Tipo II, tardías o de estasis del espacio intervelloso -> (patológico -> causa: bradi y taquicardia)
caida gradual, transitoria de la FCF que comienza tardiamente respecto de la contracción uterina y recupera la linea de base luego de que la contracción termina
indica hipoxia fetal generalizada -> por reduccion del aporte de O2 materno hacia el espacio intervelloso de la placenta
aparición de varios dips tardios consecutivos -> desarrollo de hipoxia-acidosis metabolica en el feto	
Tipo III, variables o umbilicales -> caída abrupta (tarda menos de 30 segundos en llegar al fondo de la desaceleración) de la FCF
amplitud de al menos 15 latidos y duración de entre 15 seg y 2 min
inicio y duración -> varían respecto de las contracciones y/o de los movimientos fetales
mecanismo por el cual se producen -> compresión de los vasos umbilicales
al ocluirse la vena, el retorno venoso cae abruptamente, ante esta hipotensión venosa la respuesta fisiológica es un aumento de la FCF mediada por el sistema nervioso simpático
Duración del estudio -> período de reposo en feto saludable -> duración máxima de 45 min
tiempo mínimo para asumir que un estudio no cumple con los parámetros de normalidad -> 40 min
En resumen:
	TRAZADO REACTIVO (buena salud fetal)
	TRAZADO NO REACTIVO
	FCF basal -> entre 110-160 lat/min
	Cuando no se observan al menos 2 aceleraciones relacionadas con los movimientos en un lapso de 10 min
	Variabilidad -> 6-25 latidos
	El estudio deberá tener una duración mínima de 40 min
	Presenta al menos 2 aceleraciones relacionadas con los movimientos 
	Se repite a las 24 hs (no olvidar recomendaciones de azúcar)
	No se registran desaceleraciones o solo algunas de tipo variable 
	
	Tiempo mínimo de registro -> 20 min. Se extenderá a 40 si no se observan los parámetros de normalidad
	
Prueba de Tolerancia a las Contracciones (PTC) -> en el trabajo de parto
se utiliza para evaluar la “reserva de oxígeno” fetal
fundamentalmente en pacientes con patologías
trazado reactivo y no reactivo
Nueva nomenclatura -> prueba reactiva -> Normal
Prueba no reactiva -> Atípica -> línea de base de entre 100 y 110 o de más de 160 por más de 30 min
->trazados con variabilidad mínima (1-5 latidos) 
->presencia de desaceleraciones variables de 30 a 60 segundos de duración 
->aceleraciones separadas por más de 10 min una de otra
Anormal -> no hay aceleraciones luego de 80 min o presenta anormalidad en la FCF basal o presenta desaceleraciones severas
Periodicidad de las pruebas -> prueba normal -> semanalmente 
pacientes diabéticas, insulinodependientes -> al menos 2 veces por semana
(power)
Bienestar fetal:
Pruebas de bienestar fetal -> tecnologías que se aplican a la madre y permiten una predicción del posible riesgo fetal o pronostico del estado actual del feto que puede indicar la necesidad del parto y una posible reanimación por el neonatólogo
Dentro de las pruebas encontramos:
· Monitoreo de movimientos fetales por la madre
· Auscultación de latidos cardiacos fetales
· Monitoreo cardiaco fetal, non-stress test (NST)
· Prueba de tolerancia a las contracciones (PTC)
· Ecografía bidimensional
· Perfil biofísico
· Ecografía Doppler de vasos fetales
Líquido amniótico:
Cavidad amniótica -> formada desde las 9 semanas -> 30 ml
luego de las 16 semanas -> 200-300 ml
26 semanas -> 400-1400 ml
34 semanas -> 300-1400 ml
40 semanas -> 30-1400 ml
Funciones:
· Permitir movilidad al feto
· Proteger al feto
· Mantener la temperatura
· Disminuir el efecto de las contracciones sobre el feto
· Favorecer la dilatación cervical al termino
Composición y características del líquido amniótico -> similar al agua, incoloro 
olor característico -> similar al semen o hipoclorito de sodio
cantidad -> varía según semana de gestación 
composición -> similar al plasma materno:
· Agua -> 98-99%
· Densidad -> 1,0007
· Presenta -> O2, CO2, Zn, Co, Mg y Fe
· Componentes nitrogenados
· Hormonas
· Citología
· Presenta -> proteínas, vitaminas, enzimas y carbohidratos
· Lípidos
*Amniocentesis:
· Para valorar madurez fetal (fosfolípidos)
· Espectrofotometría del líquido amniótico
· Porcentaje de células naranja en el líquido amniótico
· Dosificación de fosfolípidos en el líquido amniótico:
· Test de Clements
· Coeficiente lecitina/esfingomielina (L/S). si este coeficiente es mayor de 2, concluimos que el pulmón fetal tiene una cantidad de surfactante que corresponde a un pulmón maduro
· Concentración de creatinina en el líquido amniótico
Monitoreo cardiaco fetal -> control de la FCF en condiciones basales y sin stress
registro de actividad cardiaca fetal en un periodo de 20 min -> relacionada con los movimientos fetales captados por la madre
inicio estudio de bienestar fetal con NST:
· Bajo riesgo -> s. 40
· Alto riesgo -> s. 32-34
· Muy alto riesgo -> s. 26-28
periodicidad -> semanal o menor
bajos falsos negativos -> 0,08-0,09%
altos falsos positivos -> 30-60%
Valoración de los resultados -> reactividad -> variación de la FCF de más de 15 lat/min por mas de 10 a 15 seg (aceleración), en 2 oportunidades, con un trazado de 20 min. Si no se producen en los primeros 20 min, se debe prolongar por 40 min.
· Desaceleraciones 
· Taquicardia 
· Bradicardia
· Variabilidad -> corresponde a un cambio en la FCF basal de ± 5 latidos fetales x min
· Reactivo y variable 
· No reactivo y variable 
· No reactivo, ni variable 
Prueba de tolerancia a las contracciones -> NST en pacientes que presentan dinámica uterina, espontáneas o provocadas
DIPS I -> desaceleraciones tempranas (en relación con la contracción) de mas de 15-20 LCF/min con una duración menor a 20 seg.
DIPS II -> desaceleraciones más tardías (en relación con la contracción) de mas de 15-20 LCF/min con una duración de mas de 20 seg. y menores a 60 seg.
DIPS III -> desaceleraciones de más de 15-20 LCF/min que no se refleja o relaciona con la contracción uterina y nunca luego de los 18 seg. de la misma. Retoman a la FCF basal de manera brusca y pueden presentar un aumento de la FCF antes o inmediatamente después 
Perfil biofísico -> toda prueba de bienestar fetal anteparto tiene una denominación común, y es evitar un óbito en útero y evitar algunas complicaciones hipóxicas en el