placentacion y crecimiento fetal 4

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PLACENTACION Y CRECIMIENTO FETAL.
Placentación: 
· La placentación es el proceso a través del cual las células trofoblasticas dan origen a la placenta.
· Órgano único, autónomo y transitorio.
· Intercambio de oxígeno y nutrientes.
· Actúa como órgano endocrino transitorio, fuente de hormonas y mediadores químicos.
· En la especie humana se da una placentación hemocorial.
DESARROLLO PLACENTARIO:
· Periodo prevellositario: desde el día 6 al 13 
· - etapa prelacunar: 6 al 9
· - etapa lagunar: 9 al 13
· El grupo de células extraembrionarias se diferencian en: citotrofoblasto primitivo o trofoblasto vellositario: dará origen al árbol vellositario. Y sinciciotrofoblasto primitivo o trofoblasto extravellositario: masa más invasiva.
Periodo prevellositario:
· El cinciciotrofoblasto dará origen a lagunas que contactara con los vasos sanguíneos maternos. 
· Al mismo tiempo se formara una envoltura para el huevo, donde el contacto con el endometrio dará origen a la placenta y el resto a las membranas ovulares fetales.
· El número de capas entre las circulaciones materno fetal serán 3:
· - trofoblasto vellositario 
· - estroma
· - endotelio vascular fetoplacentario.
Periodo vellositario:
· Desde el día 13 pos concepción. El citotrofoblasto penetra el sinciciotrofoblasto dando origen al árbol vellositario: vellosidades primarias.
· Las vellosidades primarias son invadidas por el mesodermo extraembrionario dando origen a las vellosidades secundarias hacia día 17-20.
· Luego comienza la formación de vasos fetoplacentarios que invaden las vellosidades secundarias y las transforman en vellosidades terciarias. Esto ocurre 5-6 sem pos-concepción. Y se origina la circulación fetal.
· A medida que la placenta madura, los trocos vellositarios iniciales gruesos se van ramificando en subdivisiones más finas. 
· Cada tronco y sus ramificaciones constituye un cotiledón o lóbulo placentario.
· Cada cotiledón esta irrigado por una arteria y una vena: arteria: vena: cotiledón 1:1:1.
· En la placenta existe un “trafico” de celulas fetales, ADN libre, ácidos nucleicos.
DESARROLLO DE LAS VELLOSIDADES CORIONICAS:
Resumen de sucesos importantes de la placentación humana.
Anatomía y evaluación macroscópica de la placenta en el tercer trimestre:
· El reconocer las características de la placenta de término tiene importancia clínica. 
· El examen se realiza de rutina luego del alumbramiento para comprobar su integridad. 
· FORMA: la placenta humana se clasifica como discoidea, disco aplanado redondo u ovalado, diámetro: 20-25 cm, grosor: 3-5 cm.
· CONSISTENCIA: blanda.
· CARA FETAL: gris brillante, a veces verdosa (por meconio). En la cara fetal se observa la inserción del cordón umbilical (generalmente central).
· Cordón umbilical: 50-60 cm de largo, con 2 arterias y una vena. Los vasos están rodeados por tejido conectivo mucoide (gelatina de Wharton). El cordón se dispone de manera en espiral, por rotación fetal.
· CARA MATERNA: rojo vinoso, con cotiledones o lóbulos placentarios de distintos tamaños, en número variable de 10 a 38.
· PESO: 280 g (p10) a 700 g (p90).
MEMBRANAS OVULARES:
· Las membranas forman junto con la placenta el saco que contiene el líquido amniótico y el feto.
· Están formadas por diversas capas de orígenes y estructuras diferentes. 
· El trofoblasto que rodea al blastocito consta de dos partes: una que corresponde al polo de implantación y otra que tapiza el resto de la circunferencia del huevo. 
· Al aparecer las vellocidades, el corion frondoso (en contacto con el endometrio) constituirá la placa corial de la placenta. El corion capsular (cubriendo la superficie libre del blastocito), que entra en contacto con el endometrio un poco más tarde, originara el corion leve o calvo.
· El endometrio se subdivide en diferentes zonas, en función de sus relaciones topográficas con el huevo, la desidua capsular, que cubre la superficie libre del huevo, la desidua basal que se situa frente al corion frondos y la desidua parietal, que es el resto de la cavidad uterina que no entra en contacto aun con el blastocito.
· Al ir crecienco en huevo en las primeras semanas del segundo trimestre, la decidua capsular en contacto con la decidua parietal forman la envoltura fetal definitiva.
· La estructura de las membranas está compuesta por 3 capas (de adentro hacia afuera):
· 1) Amnios: membrana flexible, fuerte, resistente.
→ capa más externa de la bolsa de las aguas
→ estructura avascular en contacto con el líquido amniótico
→ tejido que provee casi toda la resistencia a la tensión de la bolsa
→ se diferencian 3 amnios: Amnios reflejo > se fusiona con el corion leve y tapizan la cavidad uterina
 Amnios placentario > cubre la superficie fetal de la placenta
 Amnios umbilical > cubre todo el cordón umbilical
· 2) Corion: el trofoblasto que rodea al blastocito consta de dos partes: una que corresponde al polo de implantación y otra que tapiza el resto de la circunferencia del huevo
Corion frondoso > en contacto con el endometrio. Constituirá la placa corial de la placenta
Corion capsular > cubre la superficie libre del blastocito, origina el corion leve o calvo
3) Decidua: 
Desidua capsular > cubre la superficie libre del huevo
Desidua basal > se sitúa frente al corion frondoso
Desidua parietal > resto de la cavidad uterina que no entra en contacto aun con el blastocisto
Circulación placentaria (circulación fetal)
· La sangre desoxigenada llega a la placenta por 2 arterias umbilicales (ramas de la arteria iliacas internas o hipogasticas).
· En la unión del cordon umbilical con la placenta, los vasos umbilicales se ramifican con la placenta, los vasos umbilicales se ramifican por debajo del amnios y de nuevo dentro de las vellosidades y finalmente forman una red capilar en las divisiones terminales.
· La sangre oxigenada va de la placenta al feto por la vena umbilical.
· Vasos coriónicos: recorren por la superficie fetal de la placenta. 
· Las arterias troncales: ramas perforantes que pasan a través de la placa coriónica. Cada arteria troncal irriga un cotiledón.
Circulación materna
· La homeostasis fetal depende de una circulación maternoplacentaria adecuada
· La sangre materna ingresa a través de la placa basal al espacio intervellosos a chorros y es llevada hacia la placa corionica por la presión arterial materna.
· La sangre se dispersa por el espacio intervelloso y baña la superficie externa de las vellosidades corionicas y luego drena a través de los orificios venosos de la placa basal hacia las venas uterinas.
· Durante las contracciones, tanto la entrada como la salida de sangre disminuyen, manteniendo el volumen de sangre en el espacio intervelloso, de modo que permite un intercambio continuo aunque reducido.
· Actualmente tanto el funcionamiento de la circulación maternoplacentaria como la fetoplacentaria y la fetal pueden ser evaluadas durante el embarazo a través de la flujometria Doppler de los distintos vasos. 
La placenta como órgano de intercambio.
· La placenta cumple funciones de alimentación, respiración y excreción a través de la “barrera placentaria” (tejido trofoblástico y células endometriales fetales).
· Transferencia de solutos específicos: agua e iones, gases respiratorios (O2 y CO2), glucosa, aminoácidos, lípidos, calcio, exocitosis/endocitosis.
 ↓
Transferencia de solutos específicos:
Agua y iones > transferencia maternofetal de agua > determinada por presiones osmóticas, hidrostáticas y coloidosmotica de la interfase placentaria
Gases respiratorios (O2 – CO2) > intercambio > por deficiencia de presiones a ambos lados de las membranas 
Glucosa > su paso por la membrana placentaria se realiza por medio de proteínas transportadoras
Aminoácidos > ingreso y egreso del sincitiotrofoblasto > mediado por proteínas de membrana tansporte- especificas
Liídos > circulan en la sangre materna unidos a proteínas transportadoras
Calcio > calcemia> mayor en el feto que en la madre
Exocitosis/endocitosis > procesos mediados por receptores
La placenta como órgano endocrino: principal órgano endocrino de la placenta > sincitiotrofoblasto > cubre las vellosidades corionicas y surge por fusión celular a partir del citotrofoblasto.
· Actúa como un órgano endocrino produciendo hormonas necesarias para el establecimiento y el mantenimiento del embarazo, el crecimiento y la salud fetal, la tolerancia inmunológica y el desarrollo de los mecanismos involucrados en el trabajo de parto.
· El principal tejido endocrino de la placenta es el sinciciotrofoblasto.
· Las principales hormonas se dividen en proteicas y esteroides.
Hormonas proteicas 
Hormona gonadotropina corionica humana (Hcg): 
Función principal > mantenimiento de la progesterona
Detectada en el plasma materno > 9-10 días después de la fecundación 
Duplica sus valores cada 48 horas hasta llegar a su pico máximo a las 10 semanas de gestación, en donde sus valores comienzan a descender
Somatotropina corionica u hormona lactogeno placentario:
Bioactividad lactogena, semejante a la hormona del crecimiento
Producción, aumenta gradualmente a partir de la segunda o tercera semana tras la fertilización del ovulo
Confiere al feto prioridad sobre la glucosa sanguínea materna, puede ser diabetogenico para la madre
Estimula el crecimiento de las mamas
Hormona liberadora de corticotropina (CRh): 	
 Participa en el pico de glucocorticoides fetales para la maduración fetal en el tercer trimestre
Potente vasodilatador 
Hormonas esteroideas
Progesterona > síntesis > en sincitiotrofoblasto, a partir del colesterol
Secreción > hacia ambos compartimentos, principalmente al materno
Propiedades uteroinhhibidoras, locales y sistémicas
Progesterona liberada al compartimento fetal > convertida en esteroides adrenales fetales
Estrógenos > no es necesaria para el mantenimiento del embarazo
 
La circulación placentaria: 
80-100 arterias espirales penetran a través de la envoltura citotrofoblastica externa
La sangre regresa a través de las venas uterinas
El espacio intervelloso ocupa unos 150ml de sangre que intercambien 3 o 4 veces por minuto
El flujo de sangre hacia la placenta es muy alto, 500ml por minuto, lo que favorece el intercambio de nutrientes, oxígeno y el paso de los productos de deshecho.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO FETAL.
Primer trimestre:
1. Desarrollo del neuroeje.
2. Comienza la formación de órganos. (organogénesis)
3. Comienza a latir el corazón. 
4. 4ta semana comienza el desarrollo de huesos, músculos y tejido conectivo. 
5. Formación cabeza, cuello, ojos y oídos. 
6. El polo cefálico es 2/3 del tamaño corporal. 
7. Comienza la diferenciación genital externa. 
8. La nutrición fetal está dada por la placenta. 
SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO
(libro) A las 5 semanas de amenorrea comienzan a aparecer los esbozos de los vasos sanguineos, que comunican al embrion con el saco vitelino de donde extrae los alimentos (circulacion alantoidea o corial)
La circulacion vitelina se va atrofiando y la alantoidea va adquiriendo mayor desarrollo, hasta trasformarse en cordon umbilical, estableciendose una comunicación definitiva entre la circulacion fetal y la placentaria
Desde la semana 6 de amenorrea comienza el latido del tubo cardiaco primitivo; a partir de la semana 6 es del tubo cardiaco primitivo; a partir de la semana 6 es posible visualizarlo con los ecografos de tiempo real trasvaginales
A las 16 semanas se pueden registrar las señales electrocardiograficas del feto, mientras que la auscultacion a traves de la pared abdominal de la madre recien es posible a partir de las 20 o 22 semanas. Ambos ruidos cardiacos se perciben con la misma intensidad y con intervalos iguales. Esta caracteristica se denomina ritmo embriocardico
La frecuencia cardiaca fetal basal va descendiendo a medida que progresa la gestacion, como concecuencia de un aumento del tono vaginal. De 154 lat/min a las semanas desciende paulativamente hasta llegar a 134 lat/min a las 40 semanas. 
Si se administra atropina a un feto de termino, aumenta a niveles de 160 latidos/min al no existir el freno vagal
(power) la fisiologia fetal viene marcada por los mecanismos desarrollados para adaptarsa las condiciones de hipoxia de la vida intrauterina. Entre estos mecanismos adaptativos destacan los de tipo circulatorio y hematologico.
Las grandes diferencias entre la circulacion fetal y del adulto vienen condicionadas por el hecho de que en el feto el intercambio gaseoso se realiza a nivel de la placenta y no en el pulmon, existiendo ademas una serie de cortocircuitos fisiologicos, que aseguran un mayor aporte sanguineo a los organos vitales para el feto (placenta, corazon, cerebro, suprarrenales): 
· El conducto venoso de arancio
· El foramen oval
· El doctus arteriosus de botal
Gasto cardiaco fetal: su volumen-minuto alcanza los 220 cc/Kg/minuto, es decir 3 veces el del adulto. Esto lo consigue a traves de:
El aumento de la frecuencia cardiaca (120-160 lpm)
Trabajo en paralelo de ambos ventriculos
Caracteres de la circulacion fetal:
El gasto cardiaco destinado al pulmon es solo de un 3-7%, en comparacion del 50% en el adulto
Las resistencias perifericas son menores
Con el avance de la gestacion y el aumento del volumen corporal fetal aumenta el porcentaje de flujo sanguineo destinado al cuerpo, mientras disminuye el destinado a la placenta.
(resumen) 
Feto > se realiza en la placenta
RN > lo hace en el pulmon
Feto > sangre vuelve al feto por la vena umbilical unica. Penetra en el feto por el anillo umbilical, transportando sangre oxigenada y asciende hasta alcanzar el higado. Dentro de este organo, la sangre de la vena umbilical sigue 3 direcciones: 
1) ramas que van a irrigar el lobulo izquierdo del higado
2) vena porta que irriga el lobulo derecho del higado
3) la sangre atraviesa el higado y alcanza la vena cava inferior por el conducto venoso
foramen oval > localizado entre la vena cava inferior y la auricula izquierda
La sangre proveniente de la vena cava inferior es bifurficada. El mayor caudal de sangre arterial oxigenada, proveniente de la vena cava inferior, desemboca directamente en la auricula izquierda a traves del foramen oval, mientras que una corriente menor de la misma pasa a la auricula derecha y se mezcla con la sangre venosa procedente de la vena cava superior.
En la auricula izquierda se mescla con la mayor la mayor cantidad de sangre proveniente de la vena cava inferior con una pequeña cantidad que procede de las venas pulmonares.
La sangre de la auricula izquierda pasa el venticrulo izquierdo y de este a la aorta. Esta sangre antes de mezclarse con el caudal del doctus arterioso, es enviada al corazon, al cerebro y a las extremidades superiores.
Circulacion tras el nacimiento:
La interrupcion de la circulacion umbilical en el parto, junto a la expansion pulmonar y vasodilatacion de su lecho vascular, producen un cambio en el gradiente de presiones que provoca el cierre de los cortocircuitos fisiologicos, que se colapsan. El aumento de la tension de oxigeno conduce tambien al cierre del ducto arterioso, a la vez que dilata el lecho vascular pulmonar. Se establece asi una circulacion como en el adulto
La sangre oxigenada y rica en nutrientes de la placenta alcanza al feto por la vena umbilical, que desemboca en el higado, pero un 50% de su flujo se desvia a la cava inferior a travez del conducto venoso de Arancio: Asi pues en la vena cava inferior se mezcla sangre bien oxigenada con la venosa procedentes de la porcion caudal del feto, siendo a este nivel la saturacion de oxigeno inferior a la de la vena umbilical, pero superior a la de la cava super ior
Al nivel de las auriculas la crista dividens separa la sangre procedente de la cava superior hacia la auricula derecha y la de la cava inferior a traves de la valvula del foramen oval a la auricula izquierda de forma preferencial, aunque una pequeña porcion de la sangre de la cava inferior se mezcla con la de la superior
La sangre de la cava superior, mezclada con una pequeñacantidad de la cava inferior, pasa a auricula y ventriculo derevhos, donde es impulsada a traves de la arteria pulmonar hacia el pulmon, pero como este no es funcional, a penas recibe la sangre que necesita para su nutricion, desviandose el mayor caudal a traves del ducto arterioso de Botal hacia la aorta descendente. La circulacion del ducto y pulmonar se hallan influidas reciprocamente por la pO2 de tal suerte que en caso de hipoxia fetal se mantiene abierto el ducto arterioso y se contrae la circulacion pulmonar.
Una porcion de la sangre de la aorta descendente se distribuye para irrigar los organos abdominales y miembros inferiores, en tanto que la mayor parte se reune en las dos arterias umbilicales que, a traves del cordon umbilical alcanzan la placenta.
El cordon umbilical tiene pues una vena, con sangre oxigenada y dos arterias con sangre venosa.
Circulacion en el recien nacido
Al expandirse los pulmones, disminuye la resistencia de los vasos pulmonares, por lo tanto, se incrementa el flujo sanguineo de dicho circuito.
Disminucion de la presion en el ventriculo derecho > determina el descenso de la presion de la auricula derecha. Esto, sumando al incremento de la presion en la auricula izquierda, por el flujo de las venas pulmonares, lleva al cierre del agujero oval.
APARATO RESPIRATORIO:
(libro) El pulmón, es un órgano pasivo durante la vida fetal.
El sistema respiratorio se desarrolla a partir de la faringe a las 6 semanas de amenorrea.
Se forman sucesivamente la laringe, traquea, bronquios y alveolos.
Estos últimos comienzan a completar su formación alrededor de la 28° y la finalizan después del nacimiento
También comienza la síntesis del agente tensioactivo (surfactante) que disminuye la tensión superficial de la interfase liquido pulmonar-aire facilitando la expansión pulmonar
El surfactante se produce mediante metilación, que da como resultado la lectina monosaturada, de menor poder tensioactivo que la dipalmitoil-lecitina
Esta última es sintetizada fundamentalmente por via de incorporación de la colina, la cual además de presentar mayor poder tensioactivo, es mas estable.
En esta edad (28 semanas, correspondiente a 1000g aprox) es la que marca la división entre feto inmaduro y prematuro, pues aumentan considerablemente las posibilidades de supervivencia extrauterina.
La incorporación de la colina, otro hito fundamental en la supervivencia de los neonatos, se desarrolla normalmente a las 35 semanas
Junto con estos hechos anatomohistoquimicos aparecen, tan temprano como a las 20 semanas, movimientos musculares semejantes a los respiratorios, con la consiguiente movilizando de líquido amniótico hacia los alveolos y de contenido alveolar hacia la cavidad amniótica. De ahí la presencia de sustancias surfactantes en el líquido amniótico, producidas por las células alveolares tipo ll.
El tipo de mov depende del desarrollo de los diferentes centros respiratorios. Los centros más elevados son más jóvenes filogenéticamente y se paralizan primero ante el déficit de oxígeno, desinhibiéndose los inferiores. Se distinguen el centro de jadeo, de la respiración periódica y como segmento más alto, el de la respiración rítmica.
Los mov respiratorios se hallan interrumpidos por periodos de apnea y la aparición de unos u otros depende, entre otros factores, de la oxigenación, del reposo de los niveles de glucemia materna, de la administración de sustancias supresoras, etc. 
Ademas pueden aparecer crisis de hipo de 4 a 5 minutos de duración, que son percibidas por la madre como sacudidas. 
La verdadera respiración comienza inmediatamente después del parto con la expansión pulmonar y el comienzo de la hematosis. Este hecho es responsable de los cambios circulatorios.
Riñón fetal: 
El riñón comienza a producir orina a partir de la semana 12, pero esta es poco concentrada (hipostenuria), como expresión de una función inmadura. Realmente su función es poco, importante pues dispone de la placenta para la eliminación de terminadas sustancias.
A partir de la semana 18 la orina fetal constituye la principal fuente de líquido amniótico, por lo que las malformaciones nefrourologicas cursan con oligoamnios
La diuresis de un feto a término oscila alrededor de 400 cc/día
El aclaramiento de creatinina en líquido amniótico puede ser una buena prueba de madurez fetal, como muestra de la maduración progresiva de la función renal hacia término
El sistema renina-angiotensina y la eritropoyetina son ya funciones alrededor de la semana 20.
Aparato digestivo
A las 20 semanas de gestación está suficientemente desarrollada la función gastrointestinal para permitir al feto deglutir líquido amniótico e impulsar la materia no absorbida hasta el colon distal,
El hígado por déficit de la glucuroniltransferasa, conjuga una pequeña fracción de bilirrubina: la no conjugada es eliminada de la circulación fetal por la placenta para ser conjugada por el hígado materno. 
El páncreas fetal responde a la hiperglucemia materna incrementando la insulina plasmatica
Aparato urinario:
Alrededor de las 13-14 semanas loa nefrones tienen cierta capacidad de excreción a través de la filtración glomerular y aumentan progresivamente su capacidad de concentración. No obstante ello, la orina es hipotónica con respecto al plasma fetal.
La tasa de producción horaria de orina fetal ha sido estudiada por medio de la ecografía de modo B, comprobándose que en fetos normales se incrementa de 10 ml a las 30 semanas a 30ml al término.
Glándulas endocrinas
Alrededor de la 12 semana de gestación se han encontrado en la hipófisis fetal, corticotropina, somatotropina y tirotropina. Si bien el tamaño de las suprarrenales y de la tiroides esta determinado por sus respectivas hormonas estimulantes, ninguna de ellas (aun la somatotropina) tiene influencia en el crecimiento fetal, ya que los fetos anencefalos sin tejido hipofisario no difieren en su tamaño de los normales.
El feto participa activamente de la producción de esteroides sexuales por intermedio de su hipófisis, suprarrenal, hígado y placenta, constituyendo la unidad fetoplacentaria.
Sistema Nervioso Fetal
A la 8 semana ya se aprecia actividad eléctrica cerebral, pero no madura hasta alrededor de los 13 años tras el nacimiento
A la 10 semana ya realiza movimientos espontáneos
La mielinizacion se inicia en el segundo trimestre y se completa tras el nacimiento 
Su inmadurez viene reflejada por: 
Hipotonía, con predominio flexor
Positividad de los reflejos extrapiramidales, expresión del control de medula y mesencéfalo sobre el cortex: Babinsky Moro (semana 26)
Sumacion de estímulos y reflejos
Tiene a término bien desarrollados loa reflejos de succión y puntos cardinales
Tiene desarrolladas las sensaciones de: 
Olfato
Gusto (más allá de la semana 12)
Auditiva (semana 24-26)
Vista: reflejo pupilar (semana 30) y orientación a la luz (semana 35)
Sensibilidad térmica
Piel fetal 
Tiene un color rosado, algo más rojiza vinosa en la raza negra, siendo inicialmente muy fina y transparente hasta la semana 16, luego aparece ya progresivamente el tejido celular subcutáneo
Está cubierta por lanugo y un unto sebáceo conocido como vernix caseosa
A las 25 semanas aparece pelo en la cabeza
Las glándulas sebáceas se hacen funcionales (contribuyen a la vernix) y hacia termino se desarrollan cejas, pestañas y uñas.
Sistema neuromuscular
El feto presenta movimientos activos intrauterinos desde las 7-8 semanas. A partir del 5to mes, la mama percibe los movimientos.
Tercer trimestre de embarazo > integración de las funciones nerviosas y muscular prosigue rápidamente
Líquido amniótico
Condiciones normales > claro a veces ligeramente opaco, blanco grisáceo o ambarino
Olor, semejante al del hipoclorito de sodio (esperma)
Constituido por agua (98%), albuminas, sales, glucosa, lípidos, urea, ácido úrico, creatinina, vitaminas, bilirrubina y hormonas
El volumen del líquido amniótico, aumenta progresivamente hasta las 34-35 semanas (1000 a 1500) y luego decrece en forma leve y gradual hasta alcanzar, al término de la gravidez unos 500a 800 ml
Permite movimientos fetales
Protege al feto contra traumatismos externos
Impide la compresión del cordón
Facilita la acomodación fetal
En el parto> distribución regular de la fuerza uterina sobre el feto durante la contracción
Origen > fetal, el feto orina en la cavidad amniótica desde la semana 20 en adelante. Es cualitativamente importante para la constitución del líquido amniótico
Reabsorción > a través del cordón umbilical, a través de las membranas, a través del feto
Circulación del líquido > se renueva en forma continua y mantiene un volumen constante