OBSTETRICIA NORMAL - FM

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Conceptos claves – Grupo de estudio Obstetricia Normal
Ecografía obstétrica en los distintos trimestres del embarazo:
Técnica de exploración -> mujer en decúbito dorsal
➢En exploraciones transabdominales → en ginecología o embarazos tempranos: la mujer
debe tener la vejiga llena así el útero se eleva fuera de la pelvis y se separa de la pared
abdominal anterior 
colocar gel sobre el abdomen materno 
efectuar dos tipos barridos -> uno transversal y otro
longitudinal
➢ En exploraciones transvaginales → no es necesario que la mujer tenga la vejiga llena 
el transductor se debe cubrir con un elemento descartable 
Características relevantes del examen ecográfico obstétrico normal:
Por vía abdominal:
5ta semana de amenorrea: útero → comienza a aumentar sus diámetros anteroposterior y
longitudinal, y se visualizan ecos en su interior sin estructura definida
6ta semana (aprox): se observa el saco gestacional (celoma extraembrionario), su
localización (fondo uterino, ocupa 1/3 de la cavidad) y cantidad de sacos; actividad cardíaca
Ecografía transvaginal:
Estas imágenes se observan alrededor de 2 semanas antes -> a partir de la 4ta semana de
amenorrea (aprox)
7-8 semanas: saco gestacional -> ocupa la mitad de la cavidad uterina y se comienza a
observar el embrión con sus latidos cardiacos y movimientos (alrededor de la 5ta-6ta
semana por vía transvaginal)
10-11 semana: saco gestacional -> ocupa toda la cavidad uterina; comienza a aparecer la
cabeza fetal, la cual es perfectamente visible y medible a las 13 semanas
20 semanas : se reconoce en sus detalles el polo cefálico 
A medida que progresa la gestación es factible ver las órbitas y el macizo facial, y el tórax,
corazón, área pulmonar y la aorta, el hígado, estómago (si el feto trago liquido), riñones,
vejiga fetal, genitales externos, columna fetal, miembros superiores e inferiores, es posible
medir la longitud de los huevos largos (húmero y fémur). La placenta es gris homogénea con
su placa corial nítida y lisa. Alrededor de las 36 semanas cambia (maduración placentaria)
Primer trimestre: Entre las semanas 11-14. Ideal para establecer EG y se ve la anatomía del
feto
Objetivos:
1.Confirmación de embarazo ortotópico (dentro del útero) 
2.Verificar EG
3.Número de embriones 
4.VITALIDAD
Antes de las 11 s. ver si o si
N° de embriones 
Corionicidad (mono o bi, en el caso de ser 2 o más embriones)
Edad Gestacional
VITALIDAD FETAL
Ortotópico, eutócico, molar
Entre las semanas 11-14
Longitud cráneo caudal -> dentro de 45 a 84 mm
Diámetro biparietal
Doppler del ductus venoso 
Doppler de la válvula tricúspidea
Translucencia nucal -> para detectar síndrome de Down
Hueso nasal 
Doppler de las arterias uterinas maternas 
Gonadotrofina coriónica humana y beta libre (si el test de embarazo da positivo y no se ve
útero gravídico en la eco, repetir a los 7 días, pedir subunidad beta, gonadotrofina coriónica
humana. La HCG debería dar 400 y después 800 para determinar que sí hay embarazo. En
un embarazo patológico, no va a duplicar, pero si aumenta)
Trisomía 13, 18, 21
RCIU
Neurosonografia del primer trimestre -> en la primera semana, la línea endometrial no debe
medir más de 15 cm
Gestosis
Posición de la placenta 
Se debe observar: entre las semanas 15-18 (16 con buen ecógrafo):
● Columna vertebral
● Calota craneana
● Extremidades
● Macizo facial 
● Corazón 
● Ubicación del estómago 
● Vejiga
Ecografía morfológica fetal: segundo trimestre -> a partir de las 20 semanas y depende del
equipo
Objetivos:
1.detectar malformaciones fetales
2.evaluar líquido amniótico, placenta, crecimiento y EG
De 20 a 24 semanas
VITALIDAD FETAL
Se verifica → cantidad de fetos
→ situación fetal
→ presentación fetal 
→ posición 
Ver cabeza: perímetro cefálico (circunferencia craneana [CC], valora el crecimiento hasta las
36 semanas) y diámetro biparietal (9,5 cm)
Ángulo que forma la frente con el hueso nasal
De frente → orbitas 
→ nariz
→ labio superior e inferior
Desde la pera hacia arriba: ver el paladar
Atrás: ver columna (18 semanas -> cierre total del tubo neural)
en longitudinal: primeras vertebras y después las segundas; ver las espinas
Tórax: 
→ corazón con 4 cámaras
→ pulmones (sin función en este momento)
→ VI -> aorta
→ VD -> pulmonar
Abdomen:
→ circunferencia abdominal (permite tener una valoración de los órganos abdominales)
→ estómago 
→ cordón umbilical: dos arterias y una vena; entrada del cordón
→ hígado
→ más abajo: vesícula
→ más abajo y a los costados de la columna -> riñones con líquido adentro
→ intestinos sin dilataciones 
→ más abajo: vejiga y órganos genitales 
Anatomía y genitales se ven si o si
Diámetro epifisario del fémur -> se pueden obtener medidas de los huesos largos
Posición de la placenta: 
normal → fondo, posterior o laterales 
previa → alto riesgo (síntomas: sangrado rojo, rutilante y en cualquier momento)
Maduración de la placenta 
Ascitis fetal 
Cantidad de líquido amniótico:
si no hay líquido → evaluar bien los riñones y vejiga
si hay mucho líquido → evaluar esófago y estómago 
EG
Peso fetal
Crecimiento fetal → normal/alterado
Tercer trimestre: después de las 24 semanas
Objetivos:
1.evaluar el crecimiento fetal
2.confirmar la presentación fetal
Después de las 24 semanas
VITALIDAD FETAL
Líquido amniótico -> suma cada uno de los 4 cuadrantes en que se divide el útero -> rango
normal entre 50 a 220 mm. Valores -> menores a 50 mm -> oligohidramnios 
->superiores a 220 mm -> polihidramnios 
Placenta -> observar su ubicación normoinserta o sus variables de placentas previas bajas
laterales y oclusivas parciales y totales
EG 
Peso (aproximado) -> con un error del 15% en más o en menos
Crecimiento y velocidad de crecimiento:
→ diámetro biparietal
→ circunferencia cefálica
→ circunferencia abdominal
→ longitud femoral
Todo lo que se podía observar en la anatomía 
Situación fetal, presentación y variedad de posición 
2da y 3er eco -> órganos genitales
Primera medida evaluadora de EG →longitud craneocaudal (LCC) 
longitud céfalonalga (LCN)
longitud embrionaria máxima (LEM)
esta medida se interpola en las tablas de percentiles y se
establece la primera edad gestacional ecográfica (EGPE)
Evaluación ecográfica del corazón fetal:
 vista de 4 cámaras
 ritmo cardiaco -> ritmo regular con rango normal de 120-160 latidos en el segundo trimestre 
 tamaño y posición -> normalmente desviado 45° hacia el lado izquierdo del feto -> situado en
levocardía
->cuando su localización implica que este ángulo se acerca a 0 ->
mesocardia 
->cuando el ángulo se desvía a la derecha -> dextrocardia
 relación que presenta el corazón con el tórax fetal -> en condiciones habituales -> situs
solitus -> está dada por la aurícula derecha que debe estar totalmente en el lado derecho del
feto
 ausencia de derrame pericárdico o hipertrofia del músculo cardíaco
 ambas aurículas deben ser aproximadamente iguales de tamaño, verificándose pequeñas
diferencias en la forma
 confirmar que ambos ventrículos son iguales en tamaño y sin hipertrofia de la pared cardíaca
 los grandes vasos por lo general son aproximadamente iguales en tamaño 
Ciclo Hormonal
Para su estudio el ciclo menstrual ha sido dividido en 3 fases: folicular, de ovulación y lútea.
Fase Folicular
- Dura 10 a 14 días gracias a la acción secuencial de una serie de hormonas.
- Folículo primordial: crecimiento inicial de un folículo primordial, el cual consiste de un ovocito 
detenido en profase meiótica y una capa única de células de la granulosa, rodeados por un 
lámina basal. El primer signo visible de selección es el aumento de tamaño del ovocito, seguido
de la transformación de las células de la granulosa a cuboidales, convirtiéndose de tal manera 
en folículo primario. En respuesta a la FSH se forman puentes de unión entre las células de la 
granulosa y el ovocito, que permiten el paso de nutrientes. El evento hormonal más importante 
de esta fase es el aumento de la FSH.
- Folículo preantral: El folículo progresa al estadopreantral cuando el ovocito se agranda y es 
rodeado por una membrana: la zona pelúcida. La capa granulosa prolifera a varias capas de 
células y la teca se organiza formando el estroma. Al aparecer el compartimiento tecal, el 
folículo adquiere vascularización. 
Las células de la granulosa tienen la capacidad de sintetizar las tres clases de esteroides 
sexuales, pero es mayor la producción de estrógenos. La actividad de la aromatasa 
(P450arom) se encarga de la conversión de andrógenos a estrógenos y parece ser un factor 
limitante en la producción ovárica de estrógenos. La aromatización es inducida por la acción de
la FSH. En la granulosa se encuentran receptores para FSH. Una de las principales acciones 
de la FSH en esta etapa del ciclo es aumentar el número de sus propios receptores en el 
folículo. La FSH no solo interviene en iniciar la síntesis de estrógenos; también estimula el 
crecimiento de las células de la granulosa. 
 Las células de la granulosa tienen también receptores específicos para andrógenos, los 
cuales no solo sirven como substrato para la aromatización inducida por FSH, sino que en 
concentraciones bajas pueden estimular la acción de la aromatasa. Cuando el folículo preantral
es expuesto a un medio rico en andrógenos se favorece la conversión de androstendiona a 
compuestos reducidos, que no pueden ser transformados a estrógenos e inhiben la 
aromatasa. Inhiben también la inducción de receptores para LH por FSH lo cual conduce a la 
atresia del folículo.
- Folículo antral: Bajo la acción de estrógenos y FSH hay un aumento en la producción de 
líquido folicular que se acumula en los espacios intercelulares de la granulosa. En presencia 
de FSH los estrógenos son la sustancia dominante en el líquido folicular, mientras que en 
ausencia de ella predominan los andrógenos. La LH normalmente no está presente hasta la 
mitad del ciclo.
Aunque tanto la teca como la granulosa tienen habilidad para producir progestágenos, 
estrógenos y andrógenos, la actividad de la aromatasa en la granulosa excede a la observada 
en la teca. Las células tecales en respuesta a LH producen andrógenos que son captados por 
las células de la granulosa; por acción de la enzima aromatasa son convertidos a estrógenos. 
Esto confirma la teoría de las dos células/dos gonadotropinas. Posiblemente el primer 
estrógeno producido es la estrona que rápidamente es convertido a estradiol.
La selección adecuada del folículo dominante ocurre hacia los días 5 a 7 del ciclo. 
Mientras que los estrógenos ejercen un efecto positivo sobre el folículo que madura, su 
retroalimentación negativa sobre la hipófisis le quita soporte gonadotrópico al resto de 
folículos.
La acumulación de una mayor masa de células de la granulosa se acompaña de un 
aumento del desarrollo vascular de la teca. Esto puede ayudar al ingreso preferencial de
gonadotropinas a este folículo. Para poder responder al pico ovulatorio, las células de la 
granulosa deben adquirir receptores para LH. En los grandes folículos antrales la FSH 
induce el desarrollo de receptores para LH.Para la aparición de receptores de LH es 
indispensable la presencia de los estrógenos.
- Folículo Preovulatorio: El folículo continúa su crecimiento después de ser seleccionado 
como dominante y entra en el estado preovulatorio, conocido también como folículo de 
De Graaf. Las células de la granulosa aumentan y adquieren inclusiones lipídicas, 
mientras que la teca se vuelve vacuolada y altamente vascularizada. A medida que llega 
a su madurez, aumenta la secreción de estrógenos, llegando a producir un pico 24 a 36 
horas antes de la ovulación. Este pico estrogénico induce la aparición del pico de LH. A 
través de la acción sobre sus propios receptores, la LH induce la luteinización de la 
granulosa, aumentando la producción de progesterona. La progesterona afecta la 
retroalimentación positiva a los estrógenos, actuando directamente sobre la hipófisis y 
ayudando a la aparición del pico de LH. El ovocito reasume la meiosis. Llegando a la 
madurez es mayor la cantidad de estrógenos producida. Al iniciarse el pico de LH, los 
demás folículos son conducidos a la atresia por su menor contenido de estrógenos y 
FSH, por lo cual se vuelven androgénicos.
Ovulación
- Sucede más o menos 10 a12 horas después del pico de LH y 24 a 36 horas después 
de que se logran niveles pico de estradiol. La iniciación del pico de LH parece ser el 
indicador más confiable de una próxima ovulación, apareciendo 24 a 36 horas antes de 
la ruptura folicular. Se debe mantener una concentración elevada de LH por 14 a 27 
horas para completar la maduración del ovocito.
 El aumento de LH hace que se reasuma la meiosis en el ovocito, lo cual lleva a la 
expulsión del primer cuerpo polar; además induce la luteinización de la granulosa, la 
expansión del cúmulo y la síntesis de prostaglandinas y otros indispensables para la 
ruptura del folículo. Los niveles de progesterona siguen aumentando hasta que se 
produce la ovulación, lo cual puede frenar el aumento de LH por retroalimentación 
negativa. Los niveles de estradiol disminuyen a medida que la LH alcanza su pico. Y 
conduce a la ruptura de la pared folicular y expulsión del óvulo.
 Las células de la granulosa unidas a la membrana basal cierran el folículo y se 
convierten en células luteínicas; las que están unidas al cúmulo se unen al oocito.
 El mecanismo que frena el aumento de LH es desconocido; se cree que puede 
contribuir la retroalimentación negativa de progesterona o la pérdida de estímulo al 
disminuir los estrógenos.
Fase Lutea
Después de liberado el óvulo, las células de la granulosa aumentan de tamaño y 
adquieren apariencia vacuolada y un pigmento amarillo, luteina. Durante los primeros 
tres días de la fase lútea las células de la granulosa continúan su crecimiento. Capilares 
penetran hacia esta zona gracias a la acción de factores que estimulan la angiogénesis 
secretados por células tecales y de la granulosa.
La adecuada función del cuerpo lúteo depende de un desarrollo preovulatorio adecuado,
así como de una buena vascularización. 
 El cuerpo lúteo no es homogéneo. Además de las células luteínicas tiene células 
endoteliales, macrófagos, pericitos y fibroblastos. Existen dos tipos de células luteínicas, 
unas pequeñas y otras grandes. Las grandes producen relaxina y oxitocina y tienen 
mayor capacidad de esteroidogénesis y producción de progesterona. Posiblemente a 
medida que el cuerpo lúteo va perdiendo función las células grandes se van convirtiendo
en pequeñas.
 La progesterona se empieza a producir en forma rápida después de la ovulación, 
alcanzando un pico aproximadamente 8 días después. Actúa en forma local y central, 
evitando el crecimiento de nuevos folículos. Este crecimiento es inhibido también por la 
baja concentración de gonadotropinas por retroalimentación negativa de estrógenos, 
progesterona e inhibina. Durante esta fase la secreción de inhibina es elevada; es 
controlada por la LH, permitiendo la caída de FSH necesaria para el comienzo del 
próximo ciclo.
 En el ciclo normal el tiempo entre el aumento de LH y la menstruación es de 14 días. El
cuerpo lúteo empieza a perder función 9 a 11 días después de la ovulación. Para que el 
cuerpo lúteo permanezca activo se requiere la presencia de HCG.
La FSH es indispensable para los cambios en las células de la granulosa. Debido a la 
disminución en la producción de esteroides e inhibina y al cambio en el patrón pulsátil de
secreción de GnRH, la FSH empieza a elevarse dos días antes de aparecer la 
menstruación.
PREGUNTAS GUIAS
1. Diametros de la pelvis. Planos de Hodge. ¿Cual es el diametro mas importante? Por
que?
2. Teoria de las dos células. ¿Por que se produce la ovulacion?
3. Modificaciones uterinas
4. Ganancia adecuada de peso por trimestre
5. Modificaciones en valores del hemograma normal de una embarazada.
6. Caracteristicas del control prenatal. Explicar cada una
7. Laboratorios a solicitar en cada trimestre
8. Explicar recomendación de consumode acido folico. ¿Y hierro cuando?
9. ¿Cuántas ecografías debe haber como mínimo en un embarazo? ¿En qué semanas se
realizan?
10. ¿Cuántos tipos de ecografía hay? Nombrarlos.
11.¿Cómo se le denomina a la ecografía del segundo trimestre? ¿Cuál es el objetivo
principal?
12. ¿Cuántas cámaras deben conformar el corazón? ¿Cuál es el rango normal del ritmo
cardíaco?
13. En una eco transabdominal ¿cuándo se puede observar la actividad cardíaca?
14. ¿Cuáles son las condiciones en las que tiene que estar la mujer para que se le
pueda realizar una ecografía transabdominal en el caso de que sea un embarazo de pocas
semanas?