INJ-Semiología Examen-físico-SNC

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Motilidad
Trofismo muscular
Se puede tener una evaluación global del tamaño o trofismo muscular, a través de la medición del diámetro de los miembros con una cinta métrica, haciendo una evaluación comparativa con un nivel simétrico del otro miembro o subjetivamente, toando a mano llena la masa muscular en cuestión.
- Hipotrofia muscular o amiotrofia: Disminución del tamaño muscular. Se evalúa inspeccionando los relieves y forma, su distribución y signos asociados. 
- Amiotrofias de origen neurogénico: Por lesión de las motoneuronas periféricas de la vía piramidal, suelen ser asimétricas, con predominio distal; hay hipotonía, disminución de la fuerza, arreflexia osteotendinosa y presencia de fasciculaciones (contracciones musculares parcelares de fascículos musculares aislados, involuntanrias, visibles debajo de los tegumentos como movimiento ventriculares de la masa muscular).
- Atrofias miogénicas producidas por patologías musculares: Se caracterizan por su distribución proximal, son simétricas con reflejos osteotendinosos disminuidos, con preservación de la sensibilidad y ausencia de fasciculaciones. La respuesta idiomuscular se pierde, éste se evalúa percutiendo con el martillo la masa muscular, se observa una fugaz depresión longitudinal de esta por contracción de la banda de fibras que fue estimulada, informa sobre las propiedades contráctiles intrínsecas del músculo.
- Amiotrofias reflejas: También llamadas por desuso, acompañan a patologías articulares, con disminución de fibras musculares pero es reversible.
- Hipertrofia muscular: Aumento de la masa muscular (enfermedad de Thomsen; actividades musculares intensas y repetitivas).
- Seudohipertrofia muscular: Reemplazo de la masa muscular por tejido graso que simula un aumento de tamaño del músculo; hay reducción de fuerza.
- Contractura muscular: Aparece en músculos sometidos a acortamientos prolongados, la limitación del estiramiento máximo, acompañado con frecuencia de dolor.
Tono muscular
Es la resistencia activa que ofrece normalmente un músculo esquelético ante su estiramiento pasivo y se evidencia como una semicontracción muscular ligera y sostenida. El reflejo miotático se integra a nivel espinal modulad por influencias supraespinales. Las terminales intrafusales de las fibras del huso neuromuscular son sensibles al estiramiento que representa su estímulo específico. El cuerpo neuronal se halla en el ganglio espinal de la raíz posterior, su prolongación central hace sinapsis con motoneuronas α en el asta anterior medular, las prolongaciones axiales salen de la médula por las raíces anteriores e inervan a los músculos correspondientes.
La inspección releva a través de los relieves y formas musculares, el estado del tono muscular. Si están más o menos aumentados, hipertonía; poco marcados y aplanados, hipotonía. 
La palpación debe efectuarse ubicando a cara palmar de los dedos del explorador perpendicular al eje mayor de las fibras del músculo evaluado, revela una consistencia aumentada en los estados de hipertonía; o masas musculares blandas en hipotonía.
La motilidad pasiva consiste en la movilización efectuada por el médico de los segmentos corporales del paciente. Recoge información sobre el tono muscular y, estado de estructuras osteomioarticulares. 
La extensibilidad es la máxima separación entre los puntos de inserción de un músculo, y se halla reducida e las contracturas musculares y aumentada en la laxitud ligamentosa.
La pasividad informa sobre el grado de resistencia que opone un músculo a su alargamiento pasivo. Las pruebas de pasividad de André Thomas se realizan con el paciente de pie con los brazos a ambos lados del cuerpo; tomándolo desde la cintura, se imprimen movimientos de rotación de un lado al otro. El movimiento pasivo e os miembros superiores será más amplio en los hipotónicos respecto de la normalidad, y en los casos de hemihipotonia excursionará más ampliamente el lado hipotónico. Con el paciente de pie, se pueden tomar sus miembros superiores en abducción y proyectarlos decididamente hacia adentro y atrás. En la maniobra de Stewart Holmes, forma parte de los fenómenos de rebote, se le solicita al paciente que flexione el antebrazo sobre el brazo mientras el explorador intenta extenderlo. Se suelta de forma brusca y el miembro debe hacer un ligero desplazamiento en contra y retornar rápidamente a su posición. En casos de hipotonía, este retorno es más prolongado.
Alteraciones
La hipotonía puede ser de 3 tipos: por lesiones musculares (miopatías y enfermedad de Oppenheim); por afecciones del SNP debido a la interrupción del arco reflejo del tono (enfermedad de neurona motora periférica, lesiones radiculares y polineuropatías) y; afecciones del SNC (enfermedades de médula, afecciones cerebelosas, trastornos extrapiramidales).
La hipertonía existen 2 tipos: espasticidad por lesión de la vía piramidal, se pone en manifiesto como una resistencia plástica a los movimientos pasivos. Cesado este, el movimiento tiende espontáneamente a recuperar su postura inicial. Al efectuarse el movimiento muscular, se puede asistir a la brusca reducción de la resistencia, asociándose la contracción de los músculos antagonistas, a éste fenómeno se lo denomina signo de la navaja. 
En la hipertonía por disfunción extrapiramidal se denomina rigidez, predomina en los músculos flexores de los miembros, condicionando una postura en flexión permanente. Tiende a manifestarse con resistencia al estiramiento desde el inicio mismo y persiste a lo largo de este con igual intensidad. En la rigidez del parkinsonismo es característico el fenómeno de la rueda dentada con una sucesión de reducciones pequeñas y transitorias de la hipertonía frente al movimiento pasivo de un miembro flexionado.
Motilidad activa voluntaria
Capacidad del paciente de efectuar sin ayuda los movimientos solicitados por el examinador. Se le pide movimientos utilizado grupos musculares sinérgicos en el cuello, miembros superiores, tronco y miembros inferiores. Se debe estudiar la capacidad de producir los movimientos, su calidad, amplitud, velocidad y esfuerzo necesario.
- Fuerza muscular: Explora la fuerza de la contracción muscular al realizar un movimiento activo voluntario. Se explora pidiéndole al paciente contraer un segmento específico mientras el explorador genera fuerza en sentido opuesto. Tanto en miembros superiores como inferiores, se realizan movimientos de flexión y extensión, rotación interna y externa, abducción y aducción, de todos los componentes.
La maniobra de Mingazzini demuestra paresia en miembros superiores e inferiores. El paciente debe mantener los miembros superiores extendidos hacia el frente con los ojos cerrados. Ambos miembros deben descender simultáneamente. El lado con paresia lo hará más rápido. Para los miembros inferiores, se debe ubicar al paciente en decúbito dorsal, con los miembros extendidos y algo separados para evitar que tomen contacto entre sí o bien flexionando los muslos sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo, pidiéndole al paciente que los mantenga en ésta posición el mayor tiempo posible. 
La maniobra de Barré se coloca el paciente en decúbito ventral con las piernas en ángulo recto con el muslo. Normalmente ambas piernas caerán de manera suave y paulatina, y en caso de paresia, la del lado afectado lo hará antes que la del sano. Evaluar la presencia de debilidad en los miembros superiores que consiste en pedir al paciente que gire sus dedos índices (prueba rotatoria de los índices) uno sobre el otro a una distancia entre ambos de 10cm durante aproximadamente diez segundos, al principio con los ojos abiertos y luego cerrados. La prueba se considera positiva cuando el miembro parético disminuye o deja de girar.
Alteraciones
La incapacidad de efectuar un movimiento es una parálisis, su reducción o dificultad para llevar a cabo, paresia. Plejía es ausencia de motilidad.
- Hemiplejía: Pérdida de la motilidad activa de un hemicuerpo. Puede ser faciobraquiocrural o braquiocrural.
- Hemiparesia: Reducción de la motilidadactiva de un hemicuerpo con consideraciones similares a la hemiplejía.
- Cuadriplejía: Pérdida de motilidad en los cuatro miembros.
- Cuadriparesia: Reducción de la motilidad en miembros superiores e inferiores.
- Paraplejía: Pérdida de motilidad en miembros homólogos, especialmente los inferiores. En el caso en que estén afectados solo ambos MS, diplejía braquial.
- Paraparesia: Reducción de motilidad activa en miembros inferiores.
- Monoplejía: Pérdida de la motilidad activa en un miembro aislado. Su reducción es monoparesia.
- Fatigabilidad: Situaciones en que el movimiento inicial se efectúa con fuerza normal pero se debilita rápidamente. Representativo de las lesiones en la placa neuromuscular cono la miastenia graves.
Motilidad activa involuntaria
Los reflejos son respuestas motoras involuntarias a estímulos sensitivos o sensoriales de diferente calidad. Su producción se basa en el arco reflejo de la médula espinal.
Reflejos osteotendinosos o profundos
Resultan de la percusión de un tendón o superficie ósea que produce la aparición de contracción del músculo vinculado con el estímulo. Su base es el reflejo miotático o de estiramiento. 
Se debe explorar la funcionalidad y el estado estructural del receptor y vías aferente y eferente. El estímulo aplicado con el martillo de reflejos debe ser único, breve y preciso, sobre el músculo relajado; se repetirá según la necesidad luego de unos segundos, evitando el período refractario del reflejo.
En el caso de personas ansiosas o en el que aquellas cuya colaboración es escasa, se puede apelar a diversos recursos para distraerlas respecto de la prueba que se va a realizar.
La maniobra de Jendrassik, en el cual se le pide al paciente que enganche los dedos de ambas manos tirando en sentidos opuestos. Sirve para distraer al paciente y aumentar las probabilidades de encontrar el reflejo.
Los reflejos profundos se deben estudiar en orden, en sentido rostro-caudal:
1. Reflejo nasopalpebral o glabelar: Se percute encima del entrecejo produciendo contracción de los orbiculares de los párpados. Vía trigémino-facial, y su centro reflejo ubicado en protuberancia.
2. Reflejo superciliar: Se percute encima de la mitad de la arcada superciliar y se contraen ambos orbiculares de los párpados. Vía trigémino-facial, y su centro reflejo ubicado en protuberancia. Se debe efectuar desde arriba y atrás, para evitar el cierre palpebral como respuesta del reflejo oculopalpebral.
3. Reflejo maseterino: El paciente con la boca entreabierta, se percute sobre el dedo plexímetro apoyado sobre el mentón. Se contraen los músculos maseteros y temporales, con ascenso de la mandíbula. Vía trigémino-trigeminal, centro reflejo en protuberancia.
4. Reflejo bicipital: El miembro a explorar se coloca en semiflexión y supinación, reposando sobre la mano izquierda del explorador. Se percute el tendón del bíceps y se contraen el bíceps y el braquial anterior. Segmento C5.
5. Reflejo estiloradial: Se coloca el miembro superior en flexión con el borde cubital de la mano reposando sobre la mano del explorador. Se percute la apófisis estiloides del radio produciendo la flexión del antebrazo sobre el brazo con ligera flexión de los dedos y de la muñeca, y discreta supinación. Segmento C5-C6.
6. Reflejo tricipital: El brazo se coloca horizontalmente, dejando en péndulo el antebrazo. Se percute el tendón del tríceps y se logra la extensión del antebrazo sobre el brazo por contracción del tríceps. Segmento C6-C7.
7. Reflejo cubitopronador: Se coloca el antebrazo ligeramente flexionado y, la mano en pronación sobre el muslo. Se percute la porción inferior del cúbito, encima de la apófisis estiloides. Se produce pronación del antebrazo con ligera aducción. Segmento C8.
8. Reflejo mediopubiano: El paciente sentado con dorso extendido, muslos en abducción y piernas pendiendo fuera de la camilla. Se percute el pubis sobre la línea media. Se contraen los músculos del abdomen, en particular de la porción inferior del recto anterior, y la aducción de los muslos. Segmentos D11-D12 (abdominal) y L1-L2 (crural).
9. Reflejo rotuliano: El paciente sentado al borde de la camilla con piernas pendiendo verticalmente. Se percute el tendón rotuliano y se obtiene la extensión de la pierna sobre el muslo por contracción del cuádriceps. Segmento L3-L4. Se puede realizar en decúbito dorsal apoyando la pierna sobre el brazo del explorador.
10. Reflejo aquiliano: Se coloca al paciente sentado con las piernas pendiendo en vertical Se flexiona el pie y se percute el tendón de Aquiles. Se produce la extensión del pie sobre la pierna por contracción de los gemelos y el sóleo. Segmento S1. Se puede realizar arrodillando al paciente sobre la camilla con los pies hacia afuera y flexionados o con el paciente en decúbito dorsal con pierna flexionada a nivel de la rodilla apoyada en la otra pierna que está extendida y con el pie ligeramente flexionado.
Alteraciones
- Hiperreflexia osteotendinosa: Aumento de la amplitud del reflejo. Común en lesiones piramidales, ansiedad o hipertiroidismo.
- Hiporreflexia y arreflexia osteotendinosa: Reducción y abolición de la respuesta motora. Acompañan patologías del SNP y bloqueos de la unión neuromuscular, atrofias musculares, lesiones en asta posterior medular y las motoneuronas del asta anterior.
- Inversión del reflejo osteotendinoso: Se obtiene la respuesta contraria (flexión o extensión) a la normal. Informa de lesión en segmento correspondiente.
- Clonus: Respuesta muscular refleja con contracciones más o menos rítmicas. Común en la lesión piramidal. 
0. Clonus de rodilla: Se explora desplazando la rótula hacia abajo manteniéndola en esa posición.
0. Clonus de pie: Paciente en decúbito dorsal, se flexiona la pierna sobre el muslo en ángulo recto, apoyando la pierna en el antebrazo del explorador. Se toma la planta del pie y se lo flexiona, manteniendo la postura.
0. Clonus de mano: Antebrazo flexionado y apoyado sobre una superficie con la mano en extensión. Se aplica un movimiento brusco de extensión de la muñeca y se mantiene la posición.
0. Clonus de mandíbula: Se mantiene el estiramiento de los músculos maseteros y temporales.
Reflejos cutaneomucosos o superficiales
Se obtienen por estímulos que actúan sobre la superficie cutánea o mucosa. Tienden a ser polisinápticos, multineuronales, y la respuesta motora posee una latencia más prolongada. Se los considera reflejos de defensa.
1. Reflejo corneopalpebral: Se roza suavemente la córnea con un trozo de algodón. Se contrae el orbicular de los párpados y cierre palpebral. Respuesta consensual. Vía trigémino-facial, centro reflejo en protuberancia.
2. Reflejo conjuntivo palpebral: Se roza suavemente la conjuntiva con un trozo de algodón. Se contrae el orbicular de los párpados y cierre palpebral. Vía trigémino-facial, centro reflejo en protuberancia.
3. Reflejo velopalatino: El paciente abre la boca y se roza con un bajalengua el borde libre del velo del paladar. Se eleva el velo palatino por la contracción de sus músculos. Vía glosofaríngeo-vagal. Se debe hacer exploración bilateral.
4. Reflejo faríngeo: Se roza la pared faríngea con un bajalengua o con un hisopo. Se contraen los constrictores de la faringe y se produce una sensación nauseosa. Vía glosofaríngea-vagal, centro reflejo en bulbo.
5. Reflejos cutáneos abdominales: Paciente en decúbito dorsal, relajado con miembros superiores en reposo a los costados del cuerpo. Se desplaza de adentro hacia afuera una punta roma sobre el ombligo (superior), por debajo (inferior) y a los lados (medio). Se contraen los músculos de la pared abdominal homolateral y el ombligo se desplaza al lado estimulado. Segmento D7-D8 (superior), D9 (medio) y D11 (inferior).
6. Reflejo cremasteriano: El paciente en decúbito dorsal con muslos en abducción. Se desplaza una punta roma de arriba hacia abajo sobre la cara interna del muslo. Se contrae el cremáster homolateral con elevación del testículo de ese lado. Segmento L1.
- Reflejo plantar: Se desplaza una punta roma por la palma del pie, transversalmentede afuera hacia adentro hasta la cabeza de los metacarpianos. Hay flexión del hallux y de los dedos del pie. Segmento S1.
- Reflejo bulbocarvernoso: Se roza la mucosa del glande y se contrae el músculo bulbocavernoso. Segmentos S3-S4.
- Reflejo anal: El roce de una punta con la piel de la región anal produce contracción visible y/o palpable del esfínter externo del ano. Segmento S5.
Alteraciones
- Signo de Babinski: Inversión del reflejo plantar. Hay extensión de los dedos del pie. Por lesión de la vía piramidal. Fisiológico en niños. No debe confundirse con la extensión mucho más rápida del hallux y el resto de los dedos, que incluye en ocasiones la flexión del pie como expresión de una respuesta de defensa en sujetos nerviosos o ante un estímulo excesivo o doloroso
La respuesta extensora se puede obtener también después del estímulo del borde lateral del pie por debajo del maléolo externo, maniobra de Chaddock; comprimiendo la masa gemelar, maniobra de Gordon; comprimiendo el tendón de Aquiles, maniobra de Schäffer; deslizando los dedos índice y medio sobre la cara anterior de la tibia, maniobra de Oppenheim. 
Reflejos patológicos
- Reflejo flexor de la extremidad Inferior: Un estímulo intenso sobre la parte distal del miembro inferior produce flexión de la cadera, rodilla y tobillo (reacción de triple flexión). Puede ser monofásica (flexión de la extremidad) o bifásica (flexión seguida de extensión, ocurre en lesiones medulares incompletas).
- Reflejo cruzado en extensión: Al aplicar un estímulo similar en un miembro, se activa la respuesta en el otro. Ocurre en lesiones medulares incompletas.
- Impulso extensor: Se coloca la pierna en flexión pasiva y se empuja la planta del pie hacia arriba. Se produce extensión del pie, seguida de flexión. Fisiológico en recién nacidos.
- Contracción abdominal: Contracción de la pared abdominal ante estímulos sobre esta o los miembros inferiores.
- Respuesta plantar en extensión: Signo de Babinski.
- Respuesta en masa: Después de la aplicación del estímulo se produce una flexión de los MI asociado con una respuesta vegetativa.
- Reflejo de succión: Si se presionan los labios con el pulpejo de un dedo se produce un movimiento similar a la succión. Fisiológico en lactantes.
- Reflejo de hociqueo: Se comprime con un dedo la línea media en labio superior o inferior y se protruyen los labios. En patologías frontales. Fisiológico en niños.
- Reflejo de prensión forzada: Se coloca un objeto en la palma de la mano del paciente. Se flexionan los dedos. En patologías frontales. Fisiológico en niños.
- Reflejo palmomentoniano de Marinesco: Paciente con boca entreabierta, se desplaza una punta roma sobre la eminencia tenar. Se contraen los músculos de la barba de ese lado con elevación del labio inferior. Frecuente en patologías frontales y extrapiramidal.
- Reflejo de Hoffman: Se toma la segunda falange del dedo medio reteniéndola con los dedos medio e índice mientras con el pulgar se flexiona bruscamente la tercera falange del mismo dedo. Se observa flexión distal de los otros dedos. Frecuente en lesiones piramidales.
- Reflejo de Rossolino: Se percute la cabeza de los metatarsianos, produciendo flexión plantar en lesión piramidal.
- Reflejo Plantar Tónico: Paciente en decúbito dorsal o sentado en camilla con piernas colgando. Se presiona con punta roma la piel de la planta, entre los metatarsianos y los dedos, produciendo flexión de estos que se cierran sobre el objeto que estimula.
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Sensibilidad 
Existen dos tipos sensibilidad superficial (dolorosa, térmica y táctil) y, profunda (visceral).
Sensibilidad superficial
Se le debe informar al paciente en que consiste la prueba y los datos que tiene que aportar, las consignas deben ser claras, precisas y sencillas. Hay que examinar al paciente en un ambiente adecuado, tranquilo y de temperatura agradable, desprovisto de ropas y con los ojos cerrados. Se procederá de acuerdo a un orden, cabeza, cara, cuello, miembros superiores, tronco y miembros inferiores. Se deben comparar ambos hemicuerpos, los estímulos deben aplicarse con igual intensidad, ya que se interrogará sobre la intensidad de la misma. Los resultados deben referirse según un esquema, en caso de duda, debe repetirse.
1. Sensibilidad táctil: Se usa un objeto de extremo duro o una bola de algodón, se lo aplica suavemente sobre la superficie cutánea, se pide al paciente que identifique el estímulo diciendo “toca” u otra clave elegida.
2. Discriminación táctil: Para detectar la discriminación de dos puntos táctiles se usa el compás de Weber, se apoyan ambas puntas del compás en un área cutánea dada, y se van separando paulatinamente, interrogando cuándo el paciente percibe como distintos ambos extremos y leyendo la separación de estos. 
Normalmente, la separación mínima de ambas puntas es de 1mm en lengua, en el pulpejo de los dedos de la mano entre 2-4mm, fluctúa entre 4-8mm en el dorso de estos, aumentando a 8-12mm en la palma y, entre 20-30mm en el dorso de la mano. 
3. Sensibilidad dolorosa: Se explora usando una aguja u objeto puntiagudo sin llegar a lesionar. El paciente al percibir el estímulo, responderá “pincha” o “duele”.
4. Sensibilidad térmica: Se utiliza dos tubos de ensayo, uno con agua caliente (40-45°) y otra con agua fría (10-15°), se los pone en contacto con la piel, evitando producir una sensación dolorosa. El paciente debe diferenciarlos, contestando “caliente” o “frío”.
Sensibilidad profunda
1. Sensibilidad a la presión o barestesia: Se investiga presionando con el pulpejo de los dedos del paciente o usando diferentes pesos sobre ellos. El paciente debe referir si identifica estos estímulos como presión.
2. Sensibilidad vibratoria o barognosia: Se utiliza un diapasón de 128 o 256 Hz (vibraciones/seg), que se coloca vibrando sobre relieves óseos (acromion, apófisis estiloides, olecranon, etc.) se puede completar la prueba reduciendo la amplitud de la vibración hasta que deja de ser percibida para tener una noción del umbral.
3. Sensibilidad postural o batiestesia: Es la posibilidad de distinguir si un segmento corporal se mueve en forma pasiva, cinestesia, y en qué posición se lo ubica, estatoestesia. 
4. Grafestesia: Reconocimiento de cifras trazadas en la piel con un instrumento, mientras se mantienen los ojos cerrados. La incapacidad se conoce como agrafestesia, puede justificar la existencia de una lesión cortical.
5. Sensibilidad dolorosa profunda: Se comprimen masas musculares o tendones que son poco sensibles generalmente.
Alteraciones
- Hipoestesia: Sensibilidad reducida, ya sea global o localizada.
- Hipoalgesia: Disminución de la sensibilidad dolorosa.
- Anestesia: Ausencia de sensibilidad, ya sea global o localizada.
- Analgesia: Ausencia de sensibilidad dolorosa.
- Hiperestesia: Sensibilidad aumentada con descenso del umbral perceptivo.
- Alodinia: El paciente percibe como doloroso un estímulo no nociceptivo.
- Hiperpatía: Percepción exagerada de un estímulo una vez que supera un umbral elevado. Suele ser difusa.
- Aloestesia: El paciente refiere el estímulo como aplicado a ambos lados del cuerpo de forma simétrica.
- Poiquiloestesia: Un estímulo único se percibe como múltiple.
- Exosomestesia: Un estímulo se percibe como actuando fuera del cuerpo.
- Estimulación doble: Se aplica el mismo estímulo en puntos simétricos del cuerpo a ambos lados. Si no se perciben ambos se denomina extinción sensitiva o inatención sensitiva.
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Coordinación neuromusular: Los movimientos normales deben efectuarse de manera ordenada y armónica, coordinadamente con un reparto adecuado de fuerza, tono, tiempos y velocidad. De esta armonía resultará la taxia (precisión, justeza y adecuación del movimiento). Las estructuras involucradas en lataxia son centrales (cerebelo, corteza y conexiones corticoespinales, corticocerebelosas y cerebroespinales) y periféricas (información propioceptivas y exteroceptiva). 
Exploración: Comienza con la inspección de la actitud postural (de pie, sentado, en sus desplazamientos), cuando manipula sus ropas u otros objetos, al acostarse y al incorporarse, evaluando la rapidez, precisión, amplitud, dirección y sentido de sus movimientos, y capacidad de realizar movimientos alternativos. 
Ataxia: Cuando, en ausencia de trastornos significativos de la fuerza y eventualmente del tono muscular, los movimientos resultan afectados por su incoordinación; puede darse por defectos en información sensitiva, alteraciones periféricas, centrales a nivel medular, cerebelosa, de conexiones vestibulares centrales, del tálamo y de la corteza cerebral o mixtas.
Taxia estática: explora la actitud del paciente y el mantenimiento de postura (de pie y sentado), mediante la Maniobra de Romberg: se le pide al paciente que se coloque de pie, con pies juntos y mirada al frente y luego de comprobar que puede mantener esa actitud, se solicita que cierre los ojos. Normalmente mantiene correctamente la postura, y a lo sumo se observan leves oscilaciones. Si la maniobra es positiva se denomina signo de Romberg: en este caso el paciente al cerrar los ojos queda privado de la información exteroceptiva, pierde el equilibrio y cae bruscamente. En casos dudosos pedir que coloque un pie por delante del otro o que apoye un solo pie, flexionando la otra pierna sobre el muslo. 
En pacientes con compromiso cerebeloso tiene ataxia y dificultad para mantener la postura de pie porque debe aumentar su base de sustentación para no caer y no puede realizar la prueba. 
Taxia dinámica: en miembros superiores se explora con la prueba índice-nariz, se le indica al paciente que primero con ojos abiertos y luego manteniéndolos cerrados toque con la punta del dedo incide de una y la otra mano el extremo de su nariz; se evalúa velocidad con que se efectúa, fluidez, corrección en dirección y sentido, precisión para ubicar el destino y lograr el cometido indicado). En miembros inferiores se realiza la prueba talón-rodilla, el paciente luego de adoptar decúbito dorsal, debe tocarse con uno y otro talón la rodilla opuesta, primero con ojos abiertos, luego cerrados, y diferenciar velocidades, evaluando también la coordinación solicitando al paciente que primero con los ojos abiertos y luego cerrados, deslice sus talones desde la rodilla hasta el empeine del pie opuesto y viceversa, repitiendo a distintas velocidades. En ataxia se comprueban defectos:
· Discronomia: en duración e iniciación de movimiento. 
· Asinergia: fragmentación en movimientos elementales.
· Dismetria: inadecuación de amplitud para arribar a su destino.
· Hipermetria: titubeos, dificultades e imposibilidad para precisar el blanco, sobrepasándolo.
· Hipometria: no alcanzándolo.
La taxia dinámica también se puede explorar mediante las maniobras de Fournier, en ellas se evalúan: el pasaje del decúbito dorsal a posición de sentado; cuando paciente se incorpora; el caminar en línea recta hacia delante y hacia atrás (primero con los ojos abiertos y luego cerrados), durante la realización de marcha se le indica que se detenga o que se de vuelta para proseguirla en sentido contrario;el ascenso y descenso de una escalera. 
Exploración de movimientos alternantes: La capacidad de realizar movimientos alternantes sucesivos, con un segmento corporal debe ser explorada comparativamente en ambos hemisferios del cuerpo. 
En los miembros superiores, extendiendo y flexionando alternativamente los dedos, efectuando movimientos rápidos y alternantes de oposición entre los dedos de la mano y el pulgar y movimientos de pronosupinación, de los antebrazos y las manos. En miembros inferiores colocando ambos pies sobre una superficie y apoyándose sobre los talones, efectuando movimientos alternantes de flexoextensión. 
La dificultad o incapacidad para efectuar con cierta velocidad y precisión movimientos alternantes indica presencia de una paresia discreta, anomalías en el tono, lo que se denomina adiadococinesia.
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Praxia: realización adecuada de un movimiento voluntario o un gesto proposicional.
Exploración:
Movimientos voluntarios (gestos intransitivos) no implican la utilización de un objeto, comprende:
· Gestos elementales: se le ordena al paciete que cierre los ojos, puños, etc. Se efectúan tanto con la cara como con el cuello, tronco, miembros.
· Gestos expresivos genéricos: se pide que muestre alegría o satisfacción (sonrisa), enojo (seño fruncido), sorpresa(elevación de las cejas).
· Gestos descriptivos: se le pide al paciente que se peine, atrape un insecto volando, planchar, etc.
· Gestos simbólicos: se indica que realice el saludo militar, se persigne, etc. 
Estos gestos deben realizarse en los dos hemicuerpos.
Movimientos voluntarios (gestos transitivos): involucran en su ejecución de utilización de objetos. Se explora: la capacidad de vestirse y desvestirse a la órden, la precisión con que se efectúa, sucesión ejecutiva, la facilidad o destreza en el manejo de cada hemicuerpo, resultado final, tiempo utilizado, numero de errores y su corrección; encender un cigarrillo o vela, realizar gestos transitivos reflejos (rascarse).
Movimientos o gestos de imitación: se pide que efectúe mov similares a los que realiza el explorador (mostrar los dientes, fruncir el ceño, indicar cifras con dedos, etc). 
Praxia constructiva: capacidad para hacer dibujos, esquemas, construcciones de cubos, etc. Se evalúa pidiéndole al paciente que realice: figuras geométricas simples y elemetales: diseños simples o algo complejos (casa, árbol); esquemas que requieran cierta articulación interior (bicicleta).
Apraxia: dificultad manifiesta o incapacidad para llevar a cabo el gesto como elemento de acción o de representación cuando no existe alteración motora o sensitiva que lo justifiquen, en individuo lucido y capaz de comprender consignas; indica compromiso de lóbulos frontales.
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Gnosia: Conocimiento producto de elaboración de experiencias sensoriales, involucra el reconocimiento. Para su exploración es fundamental que no presente alteraciones sensitivas. Cada modalidad sensitiva debe explorarse por separado, tanto de un lado como del otro, utilizando los estímulos adecuados. Agnosia: falla o alteración. 
Exploración: 
· Gnosias táctiles: requiere identificación por palpación y con ojos cerrados de un objeto conocido e identificable (ej. Llave), tanto con mano derecha e izquierda. Esta cualidad se denomina estereognosia. Se debe valorar el reconocimiento o gnosia de intensidad, que requiere la identificación del material que constituye el objeto a través de la textura, resistencia, peso relativo, conductividad térmica, superficie, etc. También se valora el reconocimiento de datos morfológicos del objeto o gnosia de extensidad o morfognosia, es el reconocimiento de formas, su distribución y localización, espesor y tamaño; luego de reconocer todo esto, se procede al reconocimiento y a su nominación.
La astereogngosia es la falla en el reconocimiento palpatorio sin alteraciones sensitivas. 
· Gnosias visuales: 
· Reconocimiento visual de objetos: se evaluara a través de designación (el explorador le dice el nombre y el debe identificarlo), descripción del objeto, de posición relativa global y partes que lo constituyen, pruebas de emparejamiento (paciente debe hallar entre muchos, aquellos que sean iguales o similares), el dibujo de silueta del objeto, demostración, como se utiliza.
· Reconocimiento de imágenes: simples y sencillas, como figuras geométricas, dibujos simples y esquemáticos como una casa o un barco, cruz, diseñoscomplejos.
· Reconocimiento de fisonomías o prosopognosia: reconocer caras de individuos reales, como miembros de familia del paciente, personal del lugar donde se encuentra internado, etc. Se puede hacer por fotografías o por modelos reales. Reconocimiento de la propia fisionomía reflejada en un espejo, de fotografías propias, de personalidades públicas conocidas, sujetos famosos, gestos faciales.
· Reconocimiento de colores: la falla de reconocimiento de colores es la acromatopsia, la agnosia para los colores a su vez se revela por indemnidad de percepción y posibilidad de emparejamiento, la anomia de colores mantiene incólumes los elementos perceptivos, pruebas de emparejamiento, coloreamiento de dibujos y la correspondencia color/objeto pero falla el reconocimiento y la denominació de los colores puros.
· Gnosias visuoespaciales evalúa el reconocimiento de nociones espaciales a través de: 
· Orientación espacial: se interroga respecto del hecho de haberse extraviado de la casa, su barrio (lugares conocidos por el paciente) o defectos en el reconocimiento de ámbitos familiares que involucra la alteración de la memoria topográfica y defectos en el reconocimiento espacial unilateral. Se evalúa por prueba de determinación del punto medio, el paciente debe reconocer el punto medio en línea horizontal. En agnosia espacial unilateral lo ve en mitad derecha. Se realiza también la prueba de supresión poniendo imágenes de conjunto heterogéneo al azar y pidiéndole al paciente que junte las iguales, van a ser más las suprimidas a la derecha que a la izquierda.
· Memoria topográfica: ubicación de ciudades, países, diseño de plano rudimentario de la habitación donde se encuentra o de su casa.
· Localización de objetos en el espacio: evaluando precisión y adecuación
· Gnosias auditivas: evaluar el reconocimiento de palabras escuchadas y sonidos elementales, identificación, significado y fuerte productora, percepción de ruidos y tonos y melodías, y la identificación de las letras y del compás de temas musicales.
· Gnosias corporales o somatognosias: estudio del conocimiento de diferentes partes del cuerpo (autotopognosia), con señalación y designación de partes corporales designadas por el explorador, sea directamente sobre el cuerpo del paciente o sobre un esquema gráfico corporal. 
· Hemiasomatognosia: reconocimiento global como propio de un hemicuerpo.
· Anosognosias: desconocimientos, reconocimientos de deficits funcionales orgánicos manifestado por el comportamiento del paciente.
Lenguaje: principal medio de comunicación social entre los seres humanos. Presenta una serie de características que lo sigularizan y reposa sobre un código arbitrario que es la lengua. Hay un nivel representado por fonemas que son unidades carentes de significado pero capaces de modificarlo. El otro nivel está representado por los monemas, que son las unidades mínimas que tienen significado, se combinan de acuerdo con las reglas de la sintaxis y formar sintagmas y estos, frases. 
En la evolución ontogénica, las redes neuronales que configuran el sustrato anatomofuncional del lenguaje se distribuyen en ambos hemisferios, pero en particular en el hemisferio izquierdo en la mayoría de los diestros. Esta localización hace que este hemisferio se denomine como “dominante” mientras que el otro es “subdominante”
La lateralidad de Humphrey se utiliza para ver la dominancia hemisférica evaluando en varios ítems el uso preferencial de una mano, pie u ojo para determinadas acciones. La prueba de Wada consiste en la administración intracarotídea de un barbitúrico de acción ultracorta que da déficit sensitivomotor contralateral. 
Exploración: Se realiza para tipificar trastornos existentes, asi como para su seguimiento evolutivo. Se exploran:
Exploración oral: se evalúa el lenguaje espontáneo o aquel que surge libremente durante una entrevista (edad, nombre, motivo de consulta, etc); el leguaje automático (repetición de días, meses, año); el lenguaje provocado (denominación de objetos que se le muestra al paciente, partes del cuerpo que se le muestran, etc); y el lenguaje elaborado que es la explicación de un refrán, descripción e interpretación, discurso. Se deben considerar:
· La facilidad o grado de dificultad con que se inicia la producción verbal.
· La cantidad de monemas o palabras emitidas en unidad de tiempo. El paciente normal puede producir 100 a 160 palabras por minuto. La expresión oral será fluida (producción verbal normal), no fluida (cuando se producen pocas palabras en un min), o logarreica (cuando es frondosa).
· La calidad semántica de palabras utilizadas (sustantivos, verbos).
· Organización de fonemas para construir palabras. Parafasias: alteración (por omisión, sustitución, desplazamiento o repetición de un fonema o varios). La parafasia modificada adultera o anula el significado y puede dar lugar a neologismos: si son abundantes transforman el mensaje en una jerga incomprensible o jerafasia. Las parafasias verbales son aquellas en las que una palabra es omitida, reemplazada por otra o repetida.
· Organización sintética de palabras y frases: Su alteración se denomina lenguaje telegráfico o agramatismo.
· La existencia de trastornos de músculos facio-linguo-faringeo-laringeos corresponden a alteraciones del habla que originan la disartria: defecto en articulación oral; anartria: alteraciones de elocución.
· El timbre, la melodía e inflexión de producción oral o prosodia lingüística, así como entonación emocional o prosodia emocional, la disprosomia es una alteración en cualidad oral, aprosodia es lenguaje monotono, carente de inflexiones lingüísticas o emocionales.
Afasia de expresión, motora o de Broca es la pérdida de habilidades lingüísticas adquiridas y previamente idemnes por una lesión hemisférica unilateral. La lesión radica en el pie de la 3ra circunvolución frontal izquierda para los diestros. 
Compresión oral: se estudia a través de
· Pruebas de designación: por las cuales el paciente elige o señala objetos, cosas o imágenes nominadas por el explorador.
· Ejecución de órdenes: dadas por el explorador. Las órdenes deben ser expresadas con claridad y precisión y no repetirse.
· Lenguaje repetido: por el cual es paciente debe repetir textualmente lo escuchado.
La afasia de compresión, sensoria o de Wernicke es la alteración de comprensión oral del lenguaje, por lesión en lóbulo temporal izquierdo para los diestros.
Expresión escrita a través de la escritura espontánea de palabras y de una o varias frases.
· Disgrafía: alteración en escritura.
· Agrafia: alteración grave o incapacidad para efectuarla en ausencia de aquellas.
Compresión escrita: por lectura, comprende lectura y reconocimiento de letras, deletreo de palabras, compresión entre texto e imágenes u objetos, comprensión de ordenes escritas y evaluación de su ejecución, lectura de un texto en voz alta para luego explicarlo, etc.
· Alexia: alteración o imposibilidad para lectura.
· Dislexia: dificultad de adquisición de lectura.
· Hemilexia: dificultad en un campo visual determinado. Recae particularmente en los hemicampos homónimos izquierdos en los pacientes diestros.
Exploración del cálculo: Informa la habilidad matemática del individuo. Se explora haciendo contar hacia delante y hacia atrás una serie de dígitos, escribir cifras de complejidad creciente al dictado y leerlas, efectuar mentalmente cálculos simples y escritos simples y complejos. Los resultados refieren el nivel cultural del sujeto y la explotación debe amoldarse a sus posibilidades.
· Acalculia: reducción o pérdida de las habilidades aritméticas personales adquiridas y previamente indemnes.
· Anaritmetica: si el defecto está limitado a esta área, o ser secundaria cuando acompaña a una afasia, alexia, agnosia visuoespacial, etc.