INJ-Semiología Síndrome meningoencefalítico

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Síndrome meningoencefalítico
Implica la existencia de un trastorno irritativo de las leptomeninges y de las porciones del tejido nervioso adyacentes a ellas. Integrado por:
- Síndrome de hipertensión endocraneana de intensidad variable.
- Alteraciones del LCR.
- Manifestaciones dependientes de la irritación de las estructuras nerviosas o de su compresión por presencia de exudados.
Causas inflamatorias:
- bacterianas: s. pneumoniae, N. meningitidis, listeria, Staphylococcus, streptococcus, bacilos Gram -, anaerobios, micobacterias.
- virales: enterovirus, herpesvirus; micóticas: cryptococcus, coccidioides, candida, aspergillus.
- parasitarias: toxoplasma, trypanosomas, plasmodium, cysticercus.
Causas no inflamatorias:
- hemorrágicas: sangrado cerebromeníngeo por HTA, ruptura de aneurismas, diátesis hemorrágicas o traumatismos craneoencefálicos.
- neoplásicas: tumores y siembras meníngeas carcinomatosas.
Los meningismos son reacciones meníngeas a estímulos caracterizadas por cuadros leves o esbozados causados por inyección intratecal de sustancias de contraste o medicamento (quimioterápicos) o golpes de calor.
Manifestación clínica
Tríada clásica: fiebre, rigidez de nuca y deterioro de sensorio.
Las manifestaciones más importantes en el examen físico son la cefalea y las contracturas musculares.
La cefalea puede ser leve y persistente pero no aguda, aunque frecuentemente es intensa. El paciente puede expresar el dolor con gritos (grito hidrocefálico o meníngeo). Es generalizada, pero predomina en la región frontooccipital. Es continua, pero se exagera con cambios de decúbito, posición o cabeza, tos, estornudo, defecación y sacudidas. Acompañada por fotofobia, y puede existir algoacusia (sensaciones dolorosas por ruido) o sonofobia.
Las contracturas musculares se pueden referir como dolores dorsales o raquialgias, y son causa de los signos:
- rigidez de nuca: se evidencia pidiendo al paciente que se toque el pecho con el mentón sin abrir la boca (si la abre: signo de Lewinson). Al intentar flexionar o extender pasivamente la cabeza hay dolor. Si la contractura es extrema, puede haber actitud de opistótonos (cabeza hacia atrás y arco de concavidad inferior en la región posterior).
- rigidez del raquis: no puede o se le dificulta doblar el tronco. Cuando se sienta en la cama, lo hace con rigidez y envaramiento, apoyándose en los miembros superiores colocados por detrás (signo del trípode).
- contractura de músculos de los miembros inferiores: aparece la actitud en gatillo de fusil, con las piernas flexionadas y posición en decúbito lateral.
 - contractura de músculos abdominales: puede producir retracción o depresión de la pared anterior.
- contractura de músculos de la cara: poco frecuente, puede producir trismus por contractura de los masticadores o de la risa sardónica por contractura de los músculos de la mejilla.
- signos de irritación meníngea: los más importantes en el EF, se deben a la contractura de músculos flexores:
Signo de Kernig: con el paciente en decúbito dorsal, se coloca un brazo debajo de la espalda y se lo sienta pasivamente mientras se apoya la otra mano en las rodillas impidiendo que las flexione; con el paciente en decúbito dorsal, se levanta uno de los miembros inferiores por el talón y se observa la flexión de rodilla.
Signo de Brudzinski: con el paciente en decúbito dorsal, se coloca una mano en la nuca y otra sobre el pecho. Hay flexión simultánea de rodillas cuando se flexiona la cabeza contra el pecho. Si además hay midriasis se obtiene el signo de Flatau; el signo de la pierna contralateral se busca con el paciente en decúbito dorsal, flexionando una pierna sobre el muslo y este sobre la pelvis. La otra pierna imita el movimiento.
Otras manifestaciones del síndrome meníngeo son: vómitos de tipo cerebral (en chorro), convulsiones focales o generalizadas, hiperestesia cutánea o muscular (dolor por contacto o compresión) y fiebre cuando la etiología es infecciosa.
Si hay compromiso encefálico se puede hallar:
- Alteraciones psíquicas: somnolencia, cambios de carácter.
- Monoplejías o hemiplejías transitorias o definitivas: incluyen disfasias, compromiso de los pares III, IV VI o VII, o convulsiones.
- Instalacion del coma.
- Signos oculares: Oftalmoplejías con ptosis palpebral, estrabismo, diplopía, midriasis, nistagmo o catalepsia.
- Trastornos cardiorrespiratorios: bradicardia o ritmo patológico.
En los niños predominan las convulsiones y vómitos. En ancianos prevalece la obnubilación con escasa temperatura, sin cefalea ni rigidez de nuca.
Diagnóstico
La sospecha de meningitis es una urgencia neurológica e infectológica. Están indicados como estudios complementarios el examen del LCR y los exámenes neurorradiológicos (TC y RM).
Al principio, cuando se sospecha como causa una meningitis bacteriana, se debe realizar una PL en los treinta minutos del primer contacto con el paciente e iniciar un tratamiento empírico sobre la base de datos clínicos y el aspecto del líquido obtenido.
Si se sospecha de masa intracraneal, se comienza el tratamiento empírico, se realiza una TC y si no se comprueba una lesión ocupante de espacio se prosigue con la punción.
La obtención del LCR se hace habitualmente mediante PL, con técnica antiséptica, usando guantes estériles. Se extraen 10 mL de líquido en tres tubos. El último sirve para el examen bacteriológico, y los primeros para el físico, químico y citológico. Los tubos se mantienen a temperatura ambiente.
En el 95% de los casos sólo existirán dos de los siguientes signos y síntomas: cefalea, fiebre, rigidez de nuca y deterioro del sensorio, por lo que no hay que esperar encontrar la tríada clásica para sospechar el diagnóstico, sino que se debe comenzar el tratamiento lo antes posible.
Además, el LCR puede ser hemorrágico o xantocrómico. El hemorrágico puede serlo por ruptura vascular traumática durante la punción, en cuyo caso el aspecto hemático decrece desde el primer al último tubo. Si es una hemorragia subaracnoidea verdadera, el aspecto permanece invariable en todos los tubos. La xantocromía (color amarillo) implica cierto grado de degradación de hemoglobina concordante con sangrado que ha precedido en días al momento de la punción.
Si la proteinorraquia es mayor a 80 mg/dL puede haber xantocromía.
Cuando se deja aclarar la muestra de líquidos claros inflamatorios puede formarse un retículo de fibrina que flota al mover el tubo, es común en la meningitis tuberculosa.
Al aumentar la proteinorraquia aumenta el componente globulínico del líquido. Si la primera es mayor a 1000 mg/dL hay bloqueo del espacio subaracnoideo y suele aparecer el síndrome de Nonne-Froin, que consiste en xantocromía, hipercoagulabilidad, hiperproteinorraquia y celularidad normal o escasamente aumentada. Los últimos dos se denominan disociación albúmino-citológica y puede hallarse en tumores, donde la proteinorraquia puede superar los 300 mg/dL.
Para evaluar la glucorraquia se debe obtener la glucemia en el momento de la PL. La glucorraquia normal en un paciente hiperglucémico se interpreta como un descenso de la glucosa en el LCR.
Para apreciar la clorurorraquia se debe tener medido la cloremia al momento de la PL. Una hipocloremia secundaria a vómitos puede ser causa de un descenso del mismo en el LCR.
El recuento celular por mm3 puede ser: leve hasta 10 células; moderada hasta 50; intensa más de 50.
La pleocitosis leve se observa en respuesta a procesos de vecindad, como abscesos cerebrales, mastoiditis y sinusitis. La moderada o intensa se observa en procesos infecciosos, con predominio de polimorfonucleares en meningitis bacteriana, y linfocitos en las virales, tuberculosa o luética.
El examen se completa con la búsqueda de microorganismos a través de cultivos o métodos diagnósticos rápidos, como tinción de Gram, tinción de tinta china, contrainmunoelectroforesis, radio o enzimoinmunoanálisis, o prueba de látex-aglutinación y reacción en cadena de polimerasa.
Además, puede recurrirse a exámenes microbiológicos directos o por hemocultivos para identificarla presencia de bacterias, virus, hongos o parásitos y sus respectivos antígenos. También pueden efectuarse exámenes serológicos ante sospechas de sífilis, HIV, micosis o afecciones parasitarias.
Por último, el examen del LCR es útil en el control evolutivo de la patología. A las 24 hs de comenzado el tratamiento hay modificaciones en los parámetros, como un aumento en la glucorraquia, que indica evolución favorable.