Semiologia de la ictericia

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Semiologia de la ictericia
Definición: Acúmulo de pigmento biliar en el organismo. Puede estar acompañada de prurito, coluria y acolia.
· > 2mg/dl [bilirrubina sérica] – VN: 1-1,5mg/dl
División:
· Ictericias congénitas por hiper-bilirrubinemia no conjugada
· Trastornos de captación o transporte de la bilirrubina hasta los hepatocitos
· Deficit de Ligandinas intra-hepatocitarias
· Alteraciones de la conjugación intra celulares
· Alteración del transporte plasmático de la bilirrubina
· Alteración de la captación celular de la bilirrubina
· Sx de Gilbert
· Sx de Crigler-Najjar
· Ictericias congénitas por hiper-bilirrubinemia conjugada
· Transtornos en la excreción la bilirrubina conjugada
· Atresia de vías biliares
· Sx de Dubin-Johnson
· Sx de Rotor
· Ictericias adquiridas por hiper-bilirrubinemia no conjugada
· Aumento de la producción de bilirrubina
· Anemia hemolítica
· Esferocitosis hereditaria (anemia hemolitica, con presencia de esferocitos en sangre periferica y respuesta clinica favorable a esplenectomía).
· Hiper-esplenismos (Función excesiva del bazo con secuestro de eritrocitos, leucocitos y plaquetas)
· Eritropoyesis ineficaz
· Por incapacidad para metabolizar la bilirrubina por lesión hepatocítica
· Intoxicaciones por medicamentos, gases anestésicos o tóxicos
· Hepatitis viral
· Hígado de shock (Hepatocitos susceptibles a la disminución del aporte de oxígeno)
· Ictericias adquiridas por hiper-bilirruninemia conjugada
· Por lesión hepatocelular
· Hepatitis viral
· Hepatitis alcohólica
· Hepatitis medicamentosa
· Defecto excretor
· Intoxicaciones medicamentosas
· Embarazo
· Hígado de shock
· Linfomas de Hodgkin
· Deficit de alfa-1-antitripsina
· Lesiones de los conductos biliares intra y extra-hepáticas
· Cirrosis biliar primaria
· Colangitis esclerosantes (inflamación, destrucción y fibrosis de los conductos biliares)
· Quistes coledocianos
· Litiasis intra-hepáticas
· Sx de Mirizzi (un cuadro de ictericia obstructiva secundaria a la impactación de un lito en el infundíbulo de la vesícula o en el conducto cístico)
· Lesiones iatrogénicas de las vías biliares
· Tumores primarios de vías biliares (colangiocarcinomas)
· Tumores de la ampolla de Vater
· Compressión extrínseca benigna o maligna de las vías biliares
· Pancreatitis aguda y crónica
· Ulcera gastro-duodenal crónica terebrante
· Granulomatosis hepática
· Cancer hepático metastásico
· Hepatocarcinoma
· Cancer de la cabeza del pancreas
· Cancer de la vesicula biliar
· Metastasis o enfermedad maligna en ganglioos linfáticos peri-ductales
Color amarillenta de la piel y mucosas: niveles plasmaticos de bilirrubina >3gr (30mg/dl)
· Bilirrubinemia se debe a conjugación o no de la misma.
· Ocurre en el reticulo endoplásmico rugoso del hepatocito
· Glucoronil transferasa: Bilirrubina no conjugada (indirecta) >>> Bilirrubina conjugada (directa)
· Va a ser drenada por el hepatocito hacia los conductillos intra-hepáticos y después a la vía biliar principal
· Finalmente al duodeno por la ampolla de Vater.
Aparece en la orina solamente cuando su nivel hemático aumentan sobre el valor normal – Coluria.
Según el mecanismo fisiopatológico que determina elevación de la bilirrubina:Cursan con hiperbilirrubinemia no conjugada (infiltrable por el riñon) – no se observa coluria
a. Por aumento en la producción del pigmento
b. Por disminución en la captación hepática
c. Por alteración de la conjugación
d. Por disminución de la excreción de la bilirrubina conjugada (Disfunción intrahepática o obstrucción en la vía biliar extra hepática)
· Alteración de la excreción biliar, se acompaña hiperbilirrubinemia de predominio conjugado y de coluria
· En casos de obstrucción biliar completa o incompleta, se observa decoloración total (acolia) o parcial (hipocolia) de las heces.
Cuadro Clínico
En el RN, ictericia fisiologica en las primeras 48h es frecuente. Si persiste, descarta eritroblastosis fetal. 
Hepatitis virales son frecuentes en adolescentes y adultos jovenes.
No se debe omitir investigación en la consulta por ictericie y ascitis a cerca de los habitos viciosos por alcoholismo que pasa desapercibido en un paciente descompensado (insuficiencia hepática).
Historia crónica de colelitiasis debe se descartar el carcinoma de la vesicula biliar o la metastasis en ganglios peri-ductales (compresión extrinseca de la via biliar).
Motivo de consulta
· Coloración amarillenta de piel y mucosas
· Forma de inicio: brusca o paulatina
· Acompaña fiebre o dolor?
· Cuando es indolora, de largo tiempo de duración y otros factores: Patologia que cursa con ictericia – anemias hemoliticas, enfermedades de depositos, linfomas.
· Si es acompañada de dolor en hipocondrio derecho, con remisiones ocasionales, historico de intolerancia a grasas: coledocolitiasis
· Si es indolora, sin remisiones, con vesicula palpable, coluria y acolia: Tumor periampular ( Ca de cabeza de pancreas, tumores del coledoco distal, compresiones extrinsecas infra cisticas de la vía biliar principal, ampulomas [tumores malignos en la ampolla de Vater])
· Ictericia intermitente
· Melena o sangre oculta en las heces
· Crecimiento rápido produce necrosis central de la tumoración
· El dolor que presenta más frecuentemente en el paciente ictérico es de tipo CÓLICO.
· Periodos de remisión?
· Otros signos?
· Dolor abdominal
· Sensación de distensión (epigastrio o hipocondrio derecho)
· Coledocolitiasis – dolor de tipo cólico. Se inicia en el epigastrio con extension al hipocondrio derecho y el angulo inferior de la escapula derecha.
· Dolor precede ictericia (12-24h)
· Dolor provocada por litiasis ductales.
· Dolor ritmado por las comidas (grasas y alcohol), periodica (a cada 2 o 3 meses).
· Colecistitis aguda: Dolor agudo tipo puntada continuo con defensa muscular en el hipocondrio derecho.
· Estadios tempranos el cancer peri-ampular produce ictericia indolora
· Dolor continua en los tumores del pancreas – Tumores del cuerpo del pancre por infiltración directa o metastasica ganglionar.
· Se localiza en el epigastrio y cuadrante superior derecho
· Aumenta después de la ingestión alimentaria y a la noche.
· Posicion antalgica: Posición de plegaria mahometana (o se inclina hacia el frente) 
· Distensión abdominal
· Ictericia con distensión del abdomen superior, sensacion de plenitud pos-prandial temprana y vomitos no digeridos:
· Grandes tumores pancreáticos que causan compresión duodenal
· Ulceras duodenales terebrantes
· Carcinomas antrales o Cancer metastasicos a nivel ganglionar
· Pacientes alcoholicos con cirrosis hepatica micronodular: Distencion abdominal de forma paulatina y ocupa todo el abdomen.
· Presencia de ascitis en paciente ictérico:
· Cirrosis
· Carcinomatosis peritoneal
· Invasión tumoral de la vena porta
· Prurito
· Se presenta en pacientes con ictericia crónica de tipo obstructiva (en casos de carcinoma de la cabeza del páncreas y de vias biliares)
· Ocurre porque la bilirrubina conjugada se una a nivel de la dermis al tejido colágeno y a las fibras nerviosas libres (sensibilidad protopática)
· Acolia
· Color amarillento, pardo.
· Signo acompañante de la ictericia obstructiva de tipo conjugada.
· Coluria
· Ocurre en casos de ictericia obstructiva
· Cuando hay obstrucción a la salida de bilirrubina hacia el intestino, aumenta su concentración sanguinea y aparece en la orina. Pasa libremente por la barrera glomerular.
· Fiebre
· Contínua: Px con hepatitis viral aguda
· 7 o más dias despues de la fase icterica: Sospecha de mononucleosis infecciosa
· Febrícula con picos vespertinos en los abscesos hepáticos (a cada dos o tres días con escalofrios
· Fiebre + Ictericia + Dolor en hipocondrio derecho = TRIADA DE CHARCOT 
· Diagnostica Colangitis aguda supurada
· Reynolds y Dargan describen tambien Depresión del SNC y Shock
· Charcot + Reynolds: Pentada de Reynolds
· Melena
· Se encuentra por la necrosis del centro de los ampulomas (acompañado de remisión de la ictericia).
· Hemobilia (lesión comunica con el arbol biliar)
· Dolor cólico agudo
· Elevación de enzimas hepáticas
· Ictericia por obstrucciónbiliar (coágulo que obstruye la vía biliar)
· Trastornos digestivos altos
· Inapetencia, estado nauseoso y vómitos de contenido alimentario (son claro y no tenidos de verde), aversión a las comidas grasas y a las carnes.
· Constipación, debido a acción colérica de las sales biliares (en Px con ictericia obstructiva).
· Alteración del estado general
· Marcada anorexia
· Desnutridos y deshidratado
· Astenia
· Perdida de peso
· En estadios de descompensación (insuficiencia hepática):
· Estupor
· Obnubilación
· Insomnia
Examen físico
Ectoscopia
· Identificar si el paciente puede mantenerse en pie y que posición adopta en el lecho.
· Evalular presencia o no de ictericia bajo luz natural
Inspección
· Existencia o no de cambios en la conformación del abdomen
· Distensión abdominal simétrica: Ascitis
· Distensión abdominal asimétrica: Tumoraciones en epigastrio o hipocondrio derecho.
· Paciente cirróticos o con ascitis: Ombligo evertido (con franca hernia umbilical)
· Circulación colateral tipo cava superior-cava inferior o tipo cabellera de medusa en cirróticos con repermeabilización de la vena umbilical obliterada.
· Puede ser acompañada de un soplo venoso umbilical.
Palpación
En paciente muy delgados con tumoraciones epigástricas vesiculares o hepáticas, a la palpación profunda se confirma presencia de liquido libre en cavidad (Signo de la onda u oleada ascíticas).
Signo del témpano: detecta tumoraciones intra-abdominales en pacientes ascíticos.
Método de Mathiu 
Se procura enganchar el borde de toda prominencia o tumor que puede encontrarse debajo de toda la pared abdominal
Palpación bimanual del peloteo de Chaufard
· Obtención de impresión del borde y de la superficie así como la conistencia del organo.
· La mano derecha recibe el impacto de la mano izquierda en el espacio posterior costo iliaco y comienza en FID y va ascendiendo hasta recibir la sensación de choque o alcanzar reborde costal 
Método de Brugsch bimanual
· Metodo de elección para palpar hígado cirrótico.
· Determina las caracteristicas del borde, consistencia, sensibilidad y verificar si la superficie si es regular o irregular, utilizando las yemas de los dedos para identificar un nódulo.
· Hígado puede estar aumentado irregular por:
· Tumoraciones
· Abscesos
· Cirrosis post-necróticas
· Atrofia-hipertrofia (Obstrucción crónica de la vía biliar)
· Aumentado uniformemente en casos de congestión por insuficiencia cardiaca
· Enfermedades de depósito y linfomas (Obstrucción crónica de la vía biliar)
Vesícula biliar normalmente no se palpa, y cuando es palpable se identifica el Signo de Bard y Pic.
· Cuando la vía biliar principal está obstruida por un cálculo – dilatación vesicular rara
· Cuando el conducto está obstruido de alguna otra manera – dilatación frecuente
En casos de ictericia no recurrente e indolora, la palpación se presenta por obstrucción distal o infra-cística de la vía biliar (Tumores malignos de la cabeza pancreática, ampolla de Vater o colédoco terminal)
Enfermo sin ictericia, de vesícula biliar palpable indica obstrucción del conducto cístico.
Una vesícula biliar pequeña con ictericia indica presencia de cálculo en el colédoco.
Palpación al bazo:
Si palpable significa aumento de 2 a 3 veces su tamaño normal.
En ictericias hemoliticas: Hipertrófico aislado (sin exceder cicatriz umbilical)
Es acompañado por hepatomegalia en:
· Enfermedades de deposito
· Cirrosis post necrótica (Sx de hipertensión portal)
· Paludismo, fiebre amarilla…
Percusión
Función: Ubicar limite superior del hígado.
Tamaño determinado por distancia entre el borde superior (Percusión) y el borde inferior (Palpación)
Forma correcta de definir hepatomegalia.
Altura normal del hígado: 
· Linea medio clavicular – 10 a 11cm
· Linea axilar anterior – 5 a 6 cm
· Linea escapular – 9 a 10 cm
Normalmente se percute desde el quinto espacio intercostal derecho sobre la linea medio clavicular.
Matidez hepática puede desaparecer en perforaciones de víscera hueca.
Limite superior se encuentra descendido en:
· Enfisema pulmonar
· Multíparas con relajación de pared abdominal
· Individuos asténicos
· Absceso subfrénico
Borde inferior descendido unido a elevación o mantención del limite superior indica Hepatomegalia.
Tacto vaginal y rectal
En casos de neoplasias, para descartar nódulos en el fondo de saco de Douglas
Otros signos
Linfoadenopatías cervicales: Hepatitis viral, mononucleosis o Linfoma de Hodgkin
Hipogonadismo: atrofia testicular, perdida de la líbido, disminución de los pelos
Hiperestrogenismo: ginecomastia, arañas vasculares y eritema palmar
	Frecuente en pacientes cirróticos alcohólicos
Petequias e equimosis (defectos en la coagulación – trombocitopenia relacionada a cirrosis)
Metodos Auxiliares de DX
Laboratoriales
	Hemograma: 
· Anemia microcítica
· Anemia hipocrómica (perdida oculta o por melena)
· Anemia con alteración de la forma de los eritrocitos
· Anemia hemolíticas congénitas
· Esferocitosis hereditaria
· Recuento leucocitario alterado (Leucocitosis, colangitis supurada, abscesos hepáticos piógenos, colecistitis aguda o hígado de sepsis)
Glicemia-Urea-Creatinina:
· Hiperglucemia
· Colecistitis aguda en diabéticos es urgencia quirúrgica (por frecuencia en desarrollar colecistitis enfisematosas [gangrenosas])
Hepatograma
· Bilirrubunemia (determinar el tipo de ictericia)
· Normal: 1mg/dl
· Directa: 0,3mg
· Indirecta: 0,7mg
· Fosfatasa alcalina – marcador más importante de colestasis
· Cifras grandes en obstrucción completas de las vías biliares (causas neoplásicas) y también en obstrucciones benignas incompletas (pero no tan altas)
· Marcador fiable de metástasis hepáticas (aumenta rapidamente por obstrucción canalicular intra-hepática caracteristica de metastasis)
· GOT, GPT y Deshidrogenasa láctica – son marcadores de necrosis hepatocítica
Tiempo de protrombina (TP): factor dependiente de la vitamina K
· Marcador de coagulación sanguínea
· En casos de insuficiencia hepática, la administración de Vit. K no mejorara la actividad de TP
Proteinograma
· Capacidad de sintesis hepática
· Ayuda a establecer el nivel de ictericia
· Cuadro ictérrico con hipo-albuminemía y hiper-gamaglobulinemía indica ictericia de origen hepática.
Orina simple
· Bilirrubina en la orina: Ictericia hepática o post-hepática (conjugada u obstructiva)
Heces
· Coloración oscura, puede indicar presencia aumentada del pigmento biliar (ictericia pre-hepatica)
· Acolia o hipocolia – debido a obstrucción biliar
Imágenes
Ecografia:
· Metodo no invasivo, barato, reproducible y repetible
· Evalua vesicula biliar (espesor y caracteristicas de sus paredes, contenido)