Manual de bolsillo de tratamiento psicofarmacologico - Sadock - 5ta Edición - DubNoize Oficial

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Ciutat de la Justícia
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e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com
Traducción
M. Gonzalo Claros Díaz para MedicLingua
Cristina García López para MedicLingua
Revisión científica
Julio Pascual
Neurólogo;
Director del área de Neurociencias,
Hospital Central de Asturias
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información
presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores
y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las
consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan
ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del
contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada
con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales
sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos
que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material
que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará
en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta
publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un
uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la
situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica
clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)
Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en
parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o
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científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo
de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares
de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.
Copyright de la edición en español © 2012 Wolters Kluwer Health, S.A., Lippincott
Williams & Wilkins
ISBN edición en español: 978-84-15419-59-4
Depósito legal: M-15863-2012
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Kaplan & Sadock’s Pocket
Handbook
of Psychiatric Drug Treatment, fifth edition, de Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock
y Norman Sussman, publicada por Lippincott Williams & Wilkins
Copyright © 2012 Lippincott Williams & Wilkins
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106351
West Camden Street
Baltimore, MD 21201
ISBN edición original: 978-1-60913-968-1
Composición: alimon estudio, s.l.
Impresión: Data Reproductions Corp.
Impreso en USA
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Dedicado a todos los que cuidan
de aquellas personas
con una enfermedad mental
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Agradecimientos
Queremos dar las gracias especialmente a nuestras dos asistentes editoriales que
trabajaron en éste y otros libros nuestros: Nitza Jones-Sepulveda y Sara Cain. Sara Cain
nos fue de gran ayuda para la preparación de esta edición de Kaplan & Sadock. Manual
de bolsillo de tratamiento psicofarmacológico. Ambas afrontaron la complejidad de sus
tareas con dedicación, destreza y entusiasmo. También queremos agradecer a Victoria
Gregg, M.D., y a James Sadock, M.D., ambos médicos de urgencias, por su ayuda.
Finalmente, expresar nuestro agradecimiento a Charles Marmar, M.D., profesor de
psiquiatría y jefe del departamento en el Centro Médico de Langone en el New York
University Langone Medical Center, por sus ánimos y liderazgo.
Benjamin J. Sadock, M.D.
Virginia A. Sadock, M.D.
Norman Sussman, M.D.
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Prefacio
Nos encontramos ante la 5.ª edición de Kaplan & Sadock. Manual de bolsillo de
tratamiento psicofarmacológico, que cubre todo el espectro del tratamiento
farmacológico tal y como se utiliza en la práctica de la psiquiatría. Al igual que con cada
nueva edición, se han actualizado y revisado todos los apartados, se han añadido otros
nuevos y se han incluido los fármacos más recientes. Queremos expresar nuestro especial
agradecimiento al Dr. Samoon Ahmad, que ejerció como consulting editor de esta
edición. El Dr. Ahmad es un notable experto en psicofarmacología que nos brindó su
ayuda en cada aspecto del libro. Este manual de fármacos está destinado a psiquiatras,
residentes de psiquiatría y estudiantes de medicina que necesitan una información
actualizada sobre el uso de los fármacos con los que se tratan los trastornos psiquiátricos
en personas adultas y en la edad infantil.
A los profesionales de la medicina que no sean psiquiatras, en especial los especialistas
de la atención primaria que recetan psicótropos, este libro también les resultará valioso.
Otros profesionales de salud mental que trabajan en el ámbito de la enfermería, la
psicología y la asistencia social también encontrarán en el libro información sobre los
psicofármacos que recetan a sus pacientes o clientes.
CÓMO UTILIZAR ESTE LIBRO
Los fármacos se recogen alfabéticamente y cada apartado proporciona una enorme
cantidad de datos que incluyen: 1) nombre del fármaco; 2) preparación y dosis; 3)
acciones farmacológicas, con la farmacocinética y la farmacodinámica; 4) indicaciones
para su uso y aplicaciones clínicas; 5) uso en la edad infantil, la tercera edad y en
mujeres embarazadas y lactantes; 6) efectos secundarios y reacciones adversas y
alérgicas, e 7) interacciones farmacológicas.
Al comienzo del libro, el lector encontrará una tabla con los fármacos y el capítulo
donde se explica cada uno.
CLASIFICACIÓN
Hemos clasificado los fármacos según su actividad farmacológica y el mecanismo de
acción. Hemos introducido este enfoque para reemplazar las categorías de
antidepresivos, antimaníacos, antipsicóticos, ansiolíticos y timorreguladores, que son
términos amplios que no reflejan con exactitud el uso clínico de los psicótropos. Por
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ejemplo, muchos de los denominados antidepresivos se utilizan para tratar los trastornos
de ansiedad; algunos ansiolíticos se utilizan para tratar la psicosis, la depresión y los
trastornos bipolares; y fármacos de todas las categorías se utilizan para tratar otros
trastornos clínicos, como los trastornos de la alimentación, los trastornos de angustia y
los trastornos del control de los impulsos. Finalmente, fármacos como la clonidina, el
propranolol y el verapamilo sirven para tratar con eficacia una amplia gama de trastornos
psiquiátricos, pero no encajan en ninguna de las anteriores categorías de fármacos. Esta
clasificación sigue la utilizada en los principales manuales de texto de farmacología y es
igualmente aplicable a la psicofarmacología.
COMPLEMENTOS NUTRICIONALES
Hemos incluido un capítulo que cubre los complementos nutricionales, así como los
productos fitoterapéuticos con propiedades psicoactivas que utilizan muchas personas
que se automedican con estos compuestos. Si bien algunos podrían resultar beneficiosos,
no se han desarrollado estándares de uso, aunque muchos se encuentran en evaluación
clínica auspiciados por el National Center for Complementary and Alternative Medicine.
Los clínicos deben estar atentos a la posible aparición de efectos adversos con estos
fármacos, además de si aparecen interacciones farmacológicas con los psicótropos
recetados.
REFERENCIAS
Cada capítulo termina con una referencia a la 9.ª edición de Kaplan and Sadock’s
Comprehensive Textbook of Psychiatry, por si algún lector necesitara más información
sobre un determinado fármaco. Este manual no puede sustituir a un tratado completo de
psiquiatría como el que se acaba de mencionar ni a su compañero, Kaplan & Sadock.
Sinopsis de psiquiatría. El propósito del Kaplan& Sadock. Manual de bolsillo de
tratamiento psicofarmacológico es ser una referencia de fácil acceso para los
profesionales ocupados con la formación o la práctica clínica.
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Índice de capítulos
Agradecimientos
Prefacio
 1. Principios generales de psicofarmacología
 2. Agonistas del receptor adrenérgico α2, antagonistas del receptor adrenérgico
α1: clonidina, guanfacina, prazosina y yohimbina
 3. Antagonistas de los receptores adrenérgicos β
 4. Anticolinérgicos y amantadina
 5. Antiepilépticos
 6. Antihistamínicos
 7. Barbitúricos y fármacos de acción similar
 8. Benzodiazepinas y fármacos que actúan sobre los receptores de las
benzodiazepinas
 9. Bupropión
10. Buspirona
11. Bloqueadores de los canales de calcio
12. Carbamazepina y oxcarbazepina
13. Inhibidores de la colinesterasa y memantina
14. Disulfiram y acamprosato
15. Precursores de la dopamina y agonistas de los receptores dopaminérgicos
16. Antagonistas del receptor de la dopamina (antipsicóticos de primera
generación)
17. Lamotrigina
18. Litio
19. Agonistas de la melatonina: ramelteón y melatonina
20. Mirtazapina
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21. Inhibidores de la monoaminooxidasa
22. Nefazodona
23. Agonistas del receptor de opioides: metadona y buprenorfina
24. Antagonistas del receptor de opioides: naltrexona, nalmefeno y naloxona
25. Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
26. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina
27. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
28. Antagonistas de serotonina y dopamina, y fármacos de acción similar
(antipsicóticos atípicos o de segunda generación)
29. Simpaticomiméticos y fármacos relacionados
30. Hormonas tiroideas
31. Trazodona
32. Tricíclicos y tetracíclicos
33. Valproato
34. Complementos nutricionales
35. Intoxicación y sobredosis
Índice alfabético de materias
Sobre los autores
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INTRODUCCIÓN
Desde su aparición a mediados de la década de 1950, los fármacos utilizados para tratar
los trastornos psiquiátricos se han convertido en una de las clases de medicamentos más
prescritas. Además de los que la Food and Drug Administration (FDA) ha autorizado
usar en la intervención primaria de los trastornos mentales, se utilizan otros muchos
fármacos para indicaciones no autorizadas. De hecho, en muchos de los capítulos que
siguen se explican los compuestos diseñados para tratar afecciones generales neurológicas
o médicas.
Tres términos generales describen de forma intercambiable los fármacos para tratar
los trastornos psiquiátricos: los psicótropos, los psicofármacos y los fármacos
psicoterapéuticos. Tradicionalmente se han dividido en cuatro categorías: 1)
antipsicóticos o neurolépticos, para tratar la psicosis; 2) antidepresivos, para tratar la
depresión; 3) antimaníacos o timorreguladores, para tratar el trastorno bipolar, y 4)
fármacos contra la ansiedad o ansiolíticos, para tratar los estados de ansiedad (y que, en
dosis altas, también son eficaces como hipnóticos). Sin embargo, tales distinciones
categóricas resultan cada día menos válidas por las razones siguientes:
1. Muchos fármacos de una clase se utilizan para tratar trastornos asignados previamente
a otra clase. Por ejemplo, la mayoría de los antidepresivos se utilizan hoy también
para tratar un amplio abanico de trastornos de ansiedad.
2. Los fármacos que se introdujeron para tratar la esquizofrenia, como los antagonistas
de serotonina y dopamina (ASD), también están indicados para el tratamiento del
trastorno bipolar y presentan cierta actividad antidepresiva.
3. Los fármacos de las cuatro categorías se utilizan para tratar síntomas y trastornos
como el insomnio, los trastornos de la conducta alimentaria, alteraciones del
comportamiento asociadas a la demencia y trastornos del control de los impulsos.
4. Fármacos como la clonidina, el propranolol, el verapamilo, el modafinilo y la
gabapentina sirven para tratar con eficacia numerosos trastornos psiquiátricos y no
resulta fácil encajarlos en la clasificación tradicional.
5. Algunos términos psicofarmacológicos descriptivos son arbitrarios y su significado se
solapa con el de con otros. Por ejemplo, los ansiolíticos disminuyen la ansiedad, los
sedantes producen un efecto tranquilizante o relajante y los hipnóticos producen
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sueño. Sin embargo, la mayoría de los ansiolíticos funcionan como sedantes y se
pueden utilizar como hipnóticos a altas dosis, y todos los hipnóticos a dosis bajas se
pueden utilizar para una sedación diurna.
CLASIFICACIÓN
En este libro se utiliza una clasificación en la que cada fármaco se explica según su
categoría farmacológica. Cada uno se describe en términos de sus acciones
farmacológicas, que incluyen la farmacodinamia y la farmacocinética. También se
comentan las indicaciones, las contraindicaciones, las interacciones entre los fármacos y
los efectos secundarios adversos.
La tabla A (v. pág. xiii) recoge cada fármaco psicoterapéutico según su nombre
genérico y el título y número del capítulo en el cual se explica.
ACCIONES FARMACOLÓGICAS
Los principales determinantes de los efectos clínicos de un fármaco sobre un paciente se
determinan por sus propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas. En términos
claros, la farmacocinética describe lo que el cuerpo le hace al fármaco, y la
farmacodinamia describe lo que el fármaco le hace al cuerpo. Los datos
farmacocinéticos permiten seguir la absorción, distribución, metabolismo y excreción
del fármaco en el cuerpo, mientras que los datos farmacodinámicos miden los efectos del
fármaco sobre las células del cerebro y de otros tejidos del organismo.
Farmacocinética
Absorción. Los fármacos llegan al cerebro a través del torrente circulatorio. Los que
se administran por vía oral se disuelven en el líquido del tubo digestivo –según su
liposolubilidad y el pH local del tubo digestivo, la movilidad y el área de la superficie– y
luego se absorben en la sangre.
La acidez en el estómago se puede reducir mediante inhibidores de la bomba de
protones, como el omeprazol, el esomeprazol y el lansoprazol; mediante los bloqueadores
del receptor H2 de la histamina, tales como la cimetidina, la famotidina, la nizatidina y la
ranitidina; o mediante antiácidos. La motilidad intestinal y gástrica se puede enlentecer
mediante los anticolinérgicos, o se puede aumentar mediante los antagonistas del receptor
de la dopamina (ARD), tales como la metoclopramida. La comida también puede
aumentar o disminuir la velocidad y el grado de absorción del fármaco.
Como norma, la administración parenteral puede alcanzar una concentración
terapéutica en el plasma con más rapidez que la oral. No obstante, algunos fármacos se
emulsionan deliberadamente en una matriz transportadora insoluble para la
administración intramuscular, que da lugar a la liberación paulatina del fármaco durante
varias semanas. Estas formulaciones se denominan preparaciones de liberación
prolongada. La administración intravenosa es la vía más rápida para alcanzar la
concentración terapéutica en la sangre, pero también comporta el mayor riesgo de efectos
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adversos potencialmente mortales y súbitos.
Distribución y biodisponibilidad. Los fármacos que circulan unidos a las proteínas
plasmáticas se denominan fijados a las proteínas, y los que circulan sin fijar se
denominan libres. Sólo la fracción libre puede atravesar la barrera hematoencefálica.
La distribución de un fármaco al cerebro está gobernadapor el torrente circulatorio
regional del cerebro, la barrera hematoencefálica y la afinidad del fármaco por sus
receptores en el cerebro. Las acciones terapéuticas del fármaco se ven favorecidas por
un torrente circulatorio encefálico elevado, una alta liposolubilidad y una elevada afinidad
por el receptor.
Un volumen de distribución del fármaco es una medida del espacio aparente en el
cuerpo disponible para contener el fármaco, que puede variar con la edad, el sexo, el
contenido del tejido adiposo y el estado de la enfermedad. Un fármaco muy liposoluble,
como el diazepam, y que, por lo tanto, se distribuye con mucha facilidad por el tejido
adiposo, puede tener una actividad clínica breve a pesar de que la semivida de
eliminación sea muy larga.
La biodisponibilidad se refiere a la fracción de la cantidad total del fármaco
administrado que se puede recuperar posteriormente del torrente circulatorio. Se trata de
una variable importante, porque la normativa de la FDA especifica que la
biodisponibilidad de una formulación genérica no puede diferir de la de una marca
registrada en más del 30 %.
Metabolismo y excreción
Vías metabólicas. Las cuatro vías metabólicas principales para los fármacos son la
oxidación, la reducción, la hidrólisis y la conjugación. El metabolismo normalmente
produce metabolitos inactivos que se excretan con facilidad, pero también transforma
muchos profármacos inactivos en metabolitos activos desde el punto de vista terapéutico.
El metabolismo se produce principalmente en el hígado, y la bilis, las heces y la orina
son las vías principales de excreción. Los fármacos psicoterapéuticos también se
excretan en el sudor, en la saliva, en las lágrimas y en la leche materna.
Cuantificación del metabolismo y excreción. Los cuatro parámetros importantes
referentes al metabolismo y a la excreción son el tiempo para conseguir la concentración
máxima en el plasma, la semivida, el efecto de primer paso y la eliminación.
El tiempo entre la administración de un fármaco y la aparición de la concentración
máxima en el plasma cambia según la vía de administración y la velocidad de absorción.
La semivida de un fármaco es la cantidad de tiempo que se necesita para, mediante el
metabolismo y la excreción, reducir a la mitad una concentración plasmática
determinada. Un fármaco administrado uniformemente a intervalos más cortos que su
semivida alcanzará el 97 % de su concentración plasmática en equilibrio estacionario
después de cinco semividas.
El efecto de primer paso se refiere al metabolismo inicial de los fármacos
administrados por vía oral dentro de la circulación portal del hígado. Se describe como la
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fracción de fármaco absorbido que, sin ser metabolizado, alcanza la circulación sistémica.
La eliminación es una medida de la cantidad de fármaco excretado por el cuerpo en
un tiempo dado.
Enzimas del citocromo P450. El sistema enzimático del citocromo P450 (CYP) es
responsable de la inactivación de la mayoría de los fármacos psicoterapéuticos. Se ha
denominado así porque las enzimas contienen un grupo hemo que absorbe una gran
cantidad de luz a una longitud de onda de 450 nm. Aunque están presentes por todo el
cuerpo, estas enzimas actúan principalmente en el retículo endoplasmático de los
hepatocitos y de las células del intestino. Así pues, la fisiopatología celular, como la
ocasionada por la hepatitis vírica o la cirrosis, podría hacer que las enzimas CYP no sean
tan eficaces a la hora de metabolizar el fármaco.
Las enzimas CYP humanas comprenden varias familias y subfamilias bien definidas.
En la nomenclatura de las CYP, la familia está designada por un número, la subfamilia
por una letra mayúscula y el miembro particular de la subfamilia por un segundo número
(p. ej., 2D6). Las personas con polimorfismos genéticos en los genes de las CYP que
codifican versiones ineficientes se consideran metabolizadores lentos.
El sistema CYP está sujeto tanto a la inhibición como a la inducción (tabla 1-1):
Inducción. La expresión de los genes del CYP podría inducirse por el alcohol, por
determinados fármacos (barbitúricos, antiepilépticos) o por el tabaco. Por ejemplo, un
inductor del CYP 3A4, como la cimetidina, aumentaría el metabolismo y disminuiría la
concentración plasmática de un sustrato de 3A4, como el alprazolam.
Inhibición. Algunos fármacos no son sustratos de una determinada enzima, pero
podrían inhibirla indirectamente y enlentecer el metabolismo de otros que sí son
sustratos. Por ejemplo, la administración simultánea de un inhibidor del CYP 2D6, como
la fluoxetina, inhibiría el metabolismo y, por lo tanto, elevaría la concentración plasmática
de los sustratos del CYP 2D6, incluida la amitriptilina. Si se inhibe una enzima CYP,
entonces se acumula su sustrato hasta que se metaboliza por un CYP alternativo. La
tabla 1-2 recoge los psicótropos representativos que son sustrato de los citocromos P450
humanos junto con los inhibidores representativos.
Farmacodinamia
Las principales consideraciones farmacodinámicas son la molécula sobre la que se actúa,
la curva de respuesta a la dosis, el índice terapéutico y la aparición de tolerancia,
dependencia y síntomas de abstinencia.
Molécula sobre la que se actúa. Los psicótropos pueden actuar sobre muchas de las
moléculas de las células del cerebro. Algunos activan (agonistas) o inactivan
(antagonistas) los receptores de un neurotransmisor específico. Otros, en particular los
antidepresivos, se fijan a los transportadores que normalmente captan la serotonina o la
noradrenalina desde la hendidura sináptica al interior de la terminación nerviosa
presináptica (inhibidores de recaptación), y de esta forma los bloquean.
Algunos fármacos bloquean el paso de los cationes o de los aniones a través de los
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canales iónicos que atraviesan las membranas celulares (inhibidores o bloqueadores de
los canales). Otros se fijan a las enzimas catabólicas que se suelen encargar de inactivar a
los neurotransmisores, con lo que las inhiben y prolongan la vida útil de los
neurotransmisores activos (p. ej., inhibidores de la monoaminooxidasa). Finalmente,
varios fármacos actúan sobre muchas moléculas, aunque puedan desconocerse los sitios
relevantes desde el punto de vista terapéutico.
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Curvas de respuesta a la dosis. En la curva de respuesta a la dosis se representa la
respuesta clínica al fármaco en función de su concentración (fig. 1-1). La potencia se
refiere a la comparación de las dosis de diferentes fármacos que se necesitan para
conseguir un efecto determinado. Por ejemplo, el haloperidol es más potente que la
clorpromazina porque se necesitan unos 2 mg de haloperidol para conseguir el mismo
efecto terapéutico que 100 mg de clorpromazina. Sin embargo, el haloperidol y la
clorpromazina tienen la misma eficacia clínica (es decir, se alcanza la misma respuesta
clínica máxima).
Índice terapéutico. El índice terapéutico es una medida relativa de la toxicidad o
inocuidad de un fármaco. Se define como la proporción de la mediana de la dosis tóxica
(DT50) –la dosis a la cual el 50 % de las personas experimentan efectos tóxicos– por la
mediana de la dosis eficaz (DE50) –la dosis a la cual el 50 % de las personas
experimentan los efectos terapéuticos–. Por ejemplo, el haloperidol tiene un índice
terapéutico elevado, como se pone de manifiesto por el amplio margen de dosis a las que
se prescribe sin tener que vigilar su concentración en el plasma. Por el contrario, el litio
tiene un índice terapéutico bajo, por lo que conviene vigilar de cerca la concentración en
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el plasma para impedir que resulte tóxico.
Las variaciones a la respuesta a un determinado fármaco se producen entre las
personas e incluso dentro de la misma persona. Una persona podría ser hiporreactiva, de
reactividad normal o hiperreactiva a un determinado fármaco. Por ejemplo,mientras que
algunas personas necesitan 50 mg/día de sertralina, otras requieren 200 mg/día para
controlar los síntomas. Una respuesta al fármaco que no esté relacionada con la dosis y
que resulte impredecible se denomina idiosincrásica. Por ejemplo, el diazepam
administrado como sedante provoca, paradójicamente, agitación en algunas personas.
Figura 1-1. En las curvas de dosis-respuesta se representa el efecto terapéutico en función del aumento de la
dosis, a menudo en forma de logaritmo de la dosis. El fármaco A tiene una respuesta lineal a la dosis, los
fármacos B y C producen curvas sigmoideas y el fármaco D tiene una respuesta curvilínea. Aunque dosis más
pequeñas del fármaco B son más potentes que las dosis iguales del fárma co C, este último tiene una eficacia
máxima mayor que el B. El fármaco D presenta un margen terapéutico de tal forma que tanto las dosis bajas
como las altas resultan menos eficaces que las intermedias.
Tolerancia, dependencia y síntomas de abstinencia. Una persona que con el
tiempo acaba respondiendo menos a un determinado fármaco se dice que desarrolla
tolerancia a los efectos del mismo. La aparición de la tolerancia se asocia a la de la
dependencia física, que es la necesidad de continuar con la administración del fármaco
para prevenir la aparición de síntomas de abstinencia.
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Las interacciones farmacológicas pueden ser farmacocinéticas o farmacodinámicas, y su
capacidad para ocasionar problemas graves varía enormemente. Las interacciones
farmacológicas farmacocinéticas hacen referencia a los efectos de los fármacos en
función sus respectivas concentraciones plasmáticas. Las interacciones farmacológicas
farmacodinámicas se refieren a los efectos de los fármacos sobre la actividad de sus
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receptores correspondientes.
Las interacciones farmacodinámicas entre fármacos que provoquen cambios
bioquímicos aditivos podrían favorecer los efectos adversos tóxicos. Por ejemplo,
cuando los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) se administran a la vez que los
antidepresivos tricíclicos o que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), pueden desencadenar el síndrome serotoninérgico, en el cual la serotonina se
metaboliza lentamente y, por lo tanto, se acumula en exceso. La interacción del
disulfiram y el alcohol constituye otro ejemplo de toxicidad ocasionada por las
interacciones farmacológicas farmacodinámicas.
Se han estudiado bien algunas interacciones farmacológicas importantes desde el
punto de vista clínico y se ha demostrado su existencia; otras interacciones están bien
documentadas, pero tienen sólo un efecto modesto; y todavía quedan interacciones reales
que no se han demostrado, aunque son razonablemente plausibles. Los médicos deben
recordar que 1) los datos farmacocinéticos con animales no siempre se pueden extrapolar
directamente a los humanos; 2) los datos in vitro no reproducen necesariamente los
resultados obtenidos en las condiciones in vivo; 3) los informes de un caso aislado
pueden contener información engañosa, y 4) hay que ser críticos con los estudios de las
afecciones agudas, puesto que no siempre son relevantes para las afecciones
estacionarias crónicas.
Otra consideración está relacionada con las interacciones farmacológicas imaginarias.
La persona puede estar tomando sólo el fármaco A y más adelante recibir el fármaco A y
el B. El médico podría observar entonces cierto efecto y atribuirlo a la inducción del
metabolismo. De hecho, lo que podría haber ocurrido es que la persona cumplía mejor el
tratamiento en un momento de observación que en otro, o podría darse otro efecto del
cual el médico no fuera consciente. En la bibliografía clínica se podrían encontrar
informes de interacciones farmacológicas imaginarias que son raras o inexistentes.
Los médicos bien informados deben tener en cuenta estas consideraciones y centrarse
en las interacciones importantes para la práctica clínica, y no en las que sean leves, sin
probar o totalmente imaginarias. Al mismo tiempo, deben mantener una actitud abierta y
receptiva hacia la posibilidad de que se produzcan interacciones farmacológicas
farmacocinéticas y farmacodinámicas.
SELECCIÓN DEL FÁRMACO
No hay ningún psicótropo que sea eficaz en todos los pacientes con un diagnóstico
determinado. La posible eficacia de un fármaco sólo se puede predecir en parte y
depende de sus propiedades y de la biología del paciente. Las decisiones en cuanto a la
elección del fármaco y su uso se hacen caso por caso, basándose en el juicio de cada
médico. En la selección del fármaco intervienen tres factores que afectan a la
probabilidad de éxito: 1) el fármaco, 2) el paciente y 3) la experiencia y el juicio del
médico que lo prescribe. La tabla 1-3 destaca algunos factores que influyen en la
selección de los antipsicóticos.
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INDICACIONES TERAPÉUTICAS
Una indicación terapéutica es un diagnóstico psiquiátrico, tal y como se define en la
décima revisión de la Clasificación internacional estadística de enfermedades y otros
problemas de salud (CIE-10) o en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV-TR, Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, fourth edition, Text Revision), para los cuales un fármaco
específico mejora los síntomas. Los fármacos se aprueban basándose en estudios clínicos
a gran escala con un diseño cuidadoso que demuestran que el fármaco es seguro y que la
mejoría clínica es atribuible al fármaco y no al placebo. A continuación, la FDA concede
a un fabricante el derecho oficial de publicitar el fármaco como seguro y eficaz para
dicha indicación terapéutica.
Los médicos deben distinguir entre las indicaciones terapéuticas oficiales y las
extraoficiales, porque cada fármaco es de hecho seguro y eficaz para tratar no sólo las
indicaciones probadas en estudios a la escala de la FDA, sino también un abanico mucho
más amplio de indicaciones descritas en estudios más pequeños.
Proceso de autorización de un fármaco en Estados Unidos
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Según la Food, Drug, and Cosmetic Act de Estados Unidos, que se aprobó en 1938 y se
enmendó en su mayor parte más adelante, la FDA tiene autoridad para 1) controlar la
disponibilidad inicial de un fármaco al autorizar sólo los nuevos fármacos para los que se
demuestra su inocuidad y eficacia, y 2) asegurar que la ficha técnica propuesta para el
fármaco es verdadera y contiene toda la información pertinente para su uso eficaz y
seguro. La Drug Enforcement Administration (DEA) ha dirigido un paquete adicional de
normas estatales que clasifican los fármacos según su potencial de abuso (tabla 1-4). Se
aconseja a los médicos que extremen su atención cuando prescriban medicamentos
regulados.
En general, la FDA no sólo garantiza que un nuevo fármaco es seguro y eficaz, sino
que también es mejor que los ya existentes que se utilizan para las mismas indicaciones.
El nuevo fármaco no se suele autorizar a menos que la seguridad y la eficacia sean al
menos equivalentes a las de los fármacos existentes, cuando no superior. La tabla 1-5
resume las fases de investigación que conducen a la autorización de un nuevo fármaco.
Usos para indicaciones no autorizadas
Después de que se haya aprobado un fármaco para el uso comercial, el médico puede,
sin notificar a la FDA ni requerir su autorización, y como parte del ejercicio de la
medicina, recetar conforme a la ley una dosis diferente para una persona, o bien variar
las condiciones de uso para las que se autorizó en la ficha técnica. Es decir, la Food,
Drug, and Cosmetic Act no restringe la manera en la que un médico puede utiliza un
fármaco autorizado.
No obstante, aunque los médicos puedan tratar a las personas con un fármaco
autorizado para indicaciones no autorizadas –es decir, para indicaciones que no están
incluidas en la ficha técnica oficial del fármaco– sin violarla Food, Drug, and Cosmetic
Act, hacerlo aumenta el riesgo de incurrir en responsabilidad por malas prácticas. Se trata
de un problema importante porque, si no se sigue la ficha técnica autorizada por la FDA,
podrían pensar que el médico se está apartando del tratamiento de referencia prevalente.
Sin embargo, los médicos pueden recetar la medicación siempre que crean que está
indicada desde el punto de vista médico para el bienestar de la persona. Esta aclaración
no es baladí en vista de la escalada de reglamentos para médicos que están emitiendo las
agencias nacionales, federales, estatales y locales.
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Cuando utiliza un fármaco para una indicación no autorizada o en una dosis fuera del
intervalo usual, el médico debe documentar el motivo de esta decisión de tratamiento en
la historia clínica de la persona. Si un médico duda sobre un plan de tratamiento, debe
consultar a un colega o sugerir que la persona en tratamiento busque una segunda
opinión.
PRECAUCIONES Y REACCIONES ADVERSAS
En conjunto, los psicótropos son notablemente seguros, en especial si se usan poco
tiempo. Sólo unos pocos fármacos, como el litio, la clozapina, el ácido valproico y la
carbamazepina, requieren una estrecha vigilancia con análisis bioquí micos. También se
ha hecho evidente que es necesario realizar análi sis de san gre periódicos para vigilar los
cambios de la glucemia y de las concentraciones de lípidos cuando se utilizan los
antipsicóticos más nuevos.
Precauciones
Antes de usar un fármaco, es importante estar preparado para solventar sin percances
cualquier efecto secundario esperado. Los médicos deben estar perfectamente
informados de cualquier medida de seguridad o precaución de la bibliografía sobre el
producto, y deben prever la respuesta al menos para los efectos secundarios que se
describan con más frecuencia.
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Reacciones adversas
Los efectos secundarios constituyen un riesgo inevitable del tratamiento medicamentoso.
Aunque es imposible poseer un conocimiento enciclopédico de todos los posibles efectos
adversos de todos los fármacos, los médicos que los receten deben estar familiarizados
con los más habituales, así como los que conllevan consecuencias médicas graves. A
pesar de que la FDA obliga a que la ficha técnica contenga los resultados de los ensayos
clínicos, muchos de los efectos adversos recogidos no presentan realmente una relación
causal con el uso del fármaco, y con frecuencia se pasan por alto los efectos secundarios
durante los estudios clínicos. Por este motivo, es importante que los médicos sigan los
informes de los acontecimientos adversos asociados al tratamiento tras la
comercialización. Ningún texto ni documento únicos, ni siquiera la ficha técnica, contiene
una lista completa de los posibles acontecimientos emergentes del tratamiento.
Siempre es mejor anticiparse a los efectos adversos esperados, así como a los efectos
secundarios raros pero potencialmente problemáticos, y tener en cuenta que estos efectos
podrían resultar inaceptables para el paciente. Por ejemplo, la disfunción sexual, el
aumento de peso, la sedación diurna, la sudoración excesiva, las náuseas y el
estreñimiento seguro que harán que algunos pacientes interrumpan el tratamiento. Así
pues, resulta esencial explicar los posibles efectos adversos al paciente y determinar si
sería probable que algún problema que surja impediría el correcto cumplimiento. Los
efectos adversos suelen plantear menos problemas a las personas si se les ha advertido
que pueden tenerlos.
Los efectos secundarios de los fármacos se pueden explicar en buena parte por sus
interacciones con varios sistemas neurotransmisores, tanto en el encéfalo como en la
periferia. Los fármacos psicoterapéuticos más antiguos, por ejemplo, suelen provocar
efectos anticolinérgicos (tabla 1-6) o se unen a los receptores dopaminérgicos,
histaminérgicos y adrenérgicos, dando lugar a los efectos adversos recogidos en la tabla
1-7.
Los fármacos más recientes tienden a tener más actividad neurotransmisora específica
o combinaciones de efectos que los hacen más tolerables que los más antiguos. Sin
embargo, algunos de los efectos secundarios de los fármacos más recientes siguen siendo
problemáticos (tabla 1-8), y en algunos casos –como las náuseas, el aumento de peso y la
disfunción sexual, todos resultantes de la actividad serotoninérgica– estos efectos son
más frecuentes que con los fármacos más antiguos. No suele ser posible predecir qué
personas no tolerarán un fármaco serotoninérgico.
Tratamiento de las reacciones adversas habituales
Los fármacos psicoterapéuticos pueden provocar un amplio abanico de efectos adversos.
El tratamiento de cada efecto adverso es similar, independientemente del fármaco
psicoterapéutico que esté tomando la persona. Si es posible, se debe utilizar en su lugar
otro fármaco con unos beneficios similares pero con menos efectos adversos. En cada
apartado farmacológico se describen con detalle los efectos adversos habituales y su
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tratamiento.
Disfunción sexual. Se puede producir algo de disfunción sexual con el uso de
muchos psicótropos. Esto es con diferencia el efecto adverso más frecuente asociado al
uso de los ISRS. Cerca del 50 % al 80 % de las personas que toman un ISRS describen
alguna disfunción sexual, como disminución de la libido, eyaculación y erección
deficientes, o inhibición del orgasmo femenino.
Como norma, el mejor enfoque para el tratamiento farmacológico de la disfunción
sexual implica cambiar del ISRS a la mirtazapina o el bupropión, fármacos que es poco
probable que ocasionen disfunción sexual. Si se cree que lo indicado es un ISRS, añadir
un fármaco prosexual como el bupropión puede ser suficiente para revertir la inhibición
sexual debida al ISRS. Los fármacos prosexuales más potentes y mejor tolerados de los
que se dispone en la actualidad son los inhibidores de las fosfodiesterasas, como el
sildenafilo.
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Ansiedad, acatisia, agitación e insomnio. Muchas personas que inician un
tratamiento con antidepresivos serotoninérgicos (p. ej., fluoxetina) experimentan un
aumento de la activación psicomotora en las primeras 2 a 3 semanas. La agitación debida
a los ISRS aumentan modestamente el riesgo de exteriorizar impulsos suicidas en las
personas en riesgo de suicidio. Durante el período inicial del tratamiento con ISRS, las
personas con riesgo de autolesionarse deben permanecer en estrecho contacto con el
médico o hay que hospitalizarlas, según la evaluación del riesgo de suicidio que haga el
médico.
El insomnio y la ansiedad asociados al uso de los serotoninérgicos se pueden
contrarrestar con la administración de una benzodiazepina o trazodona durante las
primeras semanas. Si la agitación es extrema o persiste más allá del período inicial de 3
semanas, se debe considerar otro tipo de antidepresivo, como la mirtazapina o un
fármaco tricíclico. Tanto la medicación antipsicótica típica como la atípica se asocian a
los trastornos del movimiento que se comentarán en el capítulo siguiente sobre los
trastornos del movimiento inducidos por la medicación.
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Molestias digestivas y diarrea. La mayor parte de la serotonina del cuerpo se
encuentra en el tubo digestivo y los fármacos serotoninérgicos, en particular la sertralina,
la venlafaxina y la fluvoxamina, pueden, por lo tanto, producir dolor epigástrico de leve a
moderadamente grave, náuseas y diarrea, en ocasiones sólo durante las primeras
semanas de tratamiento. La sertralina puede producir diarrea y la fluvoxamina es más
probable que provoque náuseas.
Estos síntomas se pueden disminuir al mínimo si se inicia el tratamiento con una dosis
muypequeña y se toma el fármaco después de comer. La alteración de la dieta, como la
dieta a base de plátano, arroz, puré de manzana y tostadas, puede reducir la diarrea.
Estos síntomas suelen curarse con el tiempo, pero algunas personas nunca se acaban de
adaptar y deben cambiar a otro fármaco.
Hemorragia digestiva. Los fármacos que inhiben el transportador de la recaptación
de la serotonina, más notablemente los ISRS y los inhibidores de la recaptación de
serotonina y norepinefrina (IRSN), están asociados a un aumento de la tendencia a sufrir
hemorragias, sobre todo hemorragias digestivas. El riesgo es mayor en los pacientes que
están tomando anticoagulantes o que toman ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no
esteroideos, por lo que hay que vigilarlos por si aparece este efecto secundario; sólo se
deben utilizar si son necesarios.
Cefalea. Una pequeña fracción de las personas que comienzan el tratamiento con
algún fármaco psicoterapéutico pueden experimentar cefalea de leve a moderadamente
grave. A menudo se calman con analgésicos no sujetos a prescripción, pero algunas
personas puede que tengan que cambiar de medicación.
Anorexia. Los ISRS, al igual que el bupropión, podrían suprimir el apetito a corto
plazo. Estos fármacos se deben utilizar con cautela en los pacientes que ya estén
peligrosamente por debajo de su peso, y el tratamiento se debe vigilar muy de cerca. La
fluoxetina (60 mg/día) en el contexto de un programa integral de psicoterapia conductual
es un tratamiento autorizado para la bulimia y también resulta útil para el tratamiento de
la anorexia nerviosa. A menos de que se disponga de un programa psicoterapéutico
integral, los ISRS deben utilizarse con cautela con las personas que sufren trastornos de
la conducta alimentaria.
Aumento de peso. Los fármacos utilizados con más frecuencia inducen sobrepeso
mediante mecanismos tan diversos como la retención de líquidos, la estimulación del
apetito o la alteración del metabolismo. La olanzapina, la clozapina y la mirtazapina están
asociadas al aumento precoz, frecuente y a veces extremo o persistente de la masa
corporal. Los ISRS podrían estar asociados a un aumento de peso más gradual o de
aparición tardía que podría no perderse con dieta y ejercicio. En estos casos hay que
intentar ciertos regímenes de dieta y ejercicios de último recurso para hacer funcionar un
tratamiento que no resultaba eficaz. Todavía no se ha encontrado ningún fármaco que
suprima el apetito de modo seguro en todas las personas. Los supresores del apetito más
eficaces, las anfetaminas, no son de uso generalizado debido a que pueden provocar
adicción. La adición de topiramato, 25-200 mg/día, o de zonisamida, 50-150 mg/día,
puede ayudar a revertir el aumento de peso inducido por el fármaco, siempre que se deba
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al incremento de la ingesta calórica.
El edema se puede tratar elevando las partes del cuerpo afectadas o administrando un
diurético. Si la persona añade un diurético a un tratamiento con litio o con medicaciones
cardíacas, el médico debe vigilar las concentraciones sanguíneas, los análisis bioquímicos
de sangre y los signos vitales.
El orlistat no suprime el apetito, sino que bloquea la absorción de grasas en el
intestino, lo que reduce la ingesta calórica de alimentos grasos, pero no afecta ni a los
glúcidos ni a las proteínas. Dado que el orlistat provoca la retención de grasas de la dieta
en el intestino, con frecuencia produce un exceso de flatulencia.
Somnolencia. Muchos psicótropos provocan sedación. Algunas personas pueden
contrarrestar este efecto adverso con cafeína, pero esta práctica empeorará la hipotensión
ortostática.
Es importante que el médico alerte a la persona de la posibilidad de sedación y
documente que se avisó al paciente de que no condujera ni operara ningún equipo
peligroso si se sintiera sedado por los medicamentos. Afortunadamente, algunos de los
nuevos antidepresivos y antipsicóticos es mucho menos probable que provoquen
sedación, y los nuevos fármacos deberán sustituir a la medicación sedante cuando sea
posible. El modafinilo se puede añadir para contrarrestar los efectos sedantes residuales
de los psicótropos.
Xerostomía. La sequedad de boca se debe al bloqueo de los receptores muscarínicos
de la acetilcolina. Cuando las personas intentan aliviar la xerostomía chupando
constantemente caramelos duros azucarados, aumentan el riesgo de caries dental. Pueden
evitar el problema mascando chicles sin azúcar o chupando caramelos duros sin azúcar.
Algunos médicos recomiendan el uso de una disolución al 1 % de pilocarpina, un
agonista colinérgico, para lavar la boca tres veces al día. Otros médicos sugieren
comprimidos de betanecol, otro agonista colinérgico, 10-30 mg una vez o dos veces al
día. Es mejor comenzar con 10 mg una vez al día y aumentar la dosis lentamente. Los
efectos adversos de los colinomiméticos, como el betanecol, incluyen pequeños
temblores, diarrea, calambres abdominales y lagrimeo excesivo.
Vista borrosa. El bloqueo de los receptores muscarínicos de la acetilcolina provoca
midriasis (dilatación de la pupila) y cicloplejía (parálisis del músculo ciliar), lo que da
lugar a vista borrosa. El síntoma se puede aliviar con colirios colinomiméticos. Se puede
recetar una gota de solución de pilocarpina al 1 % cuatro veces al día. Como alternativa,
se puede utilizar betanecol de la misma forma que para la xerostomía. El topiramato, un
antiepiléptico utilizado a menudo para tratar al aumento de peso inducido por fármacos,
puede provocar glaucoma y, a la postre, ceguera. Se debe indicar a los pacientes que
informen inmediatamente en cuanto noten algún cambio en la vista cuando utilicen
topiramato.
Iscuria. La actividad anticolinérgica de muchos fármacos psicoterapéuticos puede
conducir a disuria inicial, goteo posmiccional, iscuria y aumento de infecciones de las
vías urinarias. El riesgo de estos efectos adversos aumenta en los ancianos con
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hiperplasia prostática. Para el tratamiento de los efectos adversos urológicos suele
resultar eficaz administrar 10-30 mg de betanecol tres a cuatro veces al día.
Estreñimiento. La actividad anticolinérgica de los fármacos psicoterapéuticos puede
ocasionar estreñimiento. Como tratamiento de primera línea se recetan laxantes
formadores de masa, disponibles en diversas marcas comerciales. Si el tratamiento falla,
se pueden probar purgantes, tales como el hidróxido de magnesio, u otros preparados
laxantes. El uso continuado de los purgantes puede acabar por hacerles perder su
eficacia. También se pude utilizar betanecol, 10-30 mg tres o cuatro veces al día.
Hipotensión ortostática. La hipotensión ortostática se debe al bloqueo de los
receptores adrenérgicos α1. El riesgo particular de los ancianos es el de sufrir una
hipotensión ortostática. El riesgo de rotura de cadera por caída aumenta
significativamente entre las personas que toman fármacos psicoterapéuticos.
Hay que enseñar a los pacientes, de la manera más simple posible, a levantarse
lentamente y a sentarse en cuanto sufran mareos. Los tratamientos para la hipotensión
ortostática son las siguientes: evitar la cafeína, ingerir al menos 2 l de líquido al día,
añadir sal a la comida (a menos que lo prohíba el médico), reevaluar las dosis de la
medicación hipotensora y llevar medias de sostén. Raramente se necesita fludrocortisona.
Sobredosis
Un efecto adverso extremo del tratamiento farmacológico es el intento de suicidio
mediante la sobredosis con un fármaco psicoterapéutico. Los médicos deben ser
conscientes del riesgo y deben recetar los fármacos más seguros posibles.
Cuando el paciente pueda tender al suicidio, es una buena práctica prescribir recetas
irrellenables para cantidades pequeñas de fármacos. En los casos extremos, hay que
intentar comprobar que las personas están tomando la medicación y no acaparando las
píldoras para un intento posterior de sobredosificación. Puesto que las personas podrían
intentarsuicidarse justo cuando empiezan a mejorar, los médicos deben seguir teniendo
cuidado al recetar cantidades grandes de medicación antes de que la persona se haya
recuperado casi completamente, y estos pacientes deben acudir a la consulta al menos
cada semana.
Los médicos también deben tener en cuenta la posibilidad de una sobredosis
accidental, en particular la de los niños en casa. Hay que informar a los pacientes de que
mantengan los fármacos psicoterapéuticos en un lugar seguro.
Síndromes de abstinencia (por suspensión definitiva)
Una serie de fármacos, entre ellos la paroxetina, la venlafaxina, la duloxetina, la
sertralina, la fluvoxamina y los fármacos tricíclicos y tetracíclicos, llevan asociada la
aparición transitoria de síntomas leves cuando la dosis se suspende definitivamente o se
reduce. Los síntomas de abstinencia más graves están asociados al litio (manía de
rebote), a los ARD (discinesias tardías) y a las benzodiazepinas (ansiedad e insomnio).
Los signos y los síntomas del síndrome de abstinencia después del uso de algún ISRS
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consisten en agitación, náuseas, desequilibrio y disforia. El síndrome es más probable que
tenga lugar si la semivida del fármaco en el plasma es breve, si se ha tomado el fármaco
durante al menos 2 meses, o si se utilizan dosis mayores y se deja de tomar el fármaco
abruptamente. Los síntomas duran poco tiempo y se pueden disminuir al mínimo
mediante una reducción gradual de la dosis.
DOSIFICACIÓN Y DIRECTRICES CLÍNICAS
Diagnóstico y la identificación de los síntomas a combatir
El tratamiento con los fármacos psicoterapéuticos comienza con la formación de un
vínculo terapéutico entre el doctor y la persona que busca tratamiento. La anamnesis
inicial se destina a definir el problema clínico tan exhaustivamente como sea posible, con
especial atención a la identificación de los síntomas específicos que deben combatirse y
cuya mejora indicará que el tratamiento farmacológico está resultando eficaz.
Antecedentes de la medicación. Los antecedentes pasados y presentes de la
medicación explican el uso de todos los fármacos con receta, sin receta, fitoterapéuticos
y drogas que haya tomado alguna vez, incluidos la cafeína, el etanol y la nicotina; la
secuencia con la que se tomaron los fármacos; las dosis utilizadas; los efectos
terapéuticos; los efectos adversos; detalles de cualquier sobredosis; y las razones para
suspender definitivamente cualquier fármaco.
Las personas y sus familias suelen ignorar los fármacos que se han utilizado antes, su
dosis y la duración del tratamiento. Este desconocimiento puede reflejar la tendencia de
los médicos a no explicar sus indicaciones farmacológicas antes de escribir las recetas.
Los médicos deben proporcionar el registro por escrito de sus prescripciones con
fármacos a cada persona, para que los presenten a los futuros cuidadores.
Hay que procurar obtener información de cómo respondió la persona a los fármacos
que haya tomado antes debido a que, por su trastorno mental, puede describir
inadecuadamente los efectos de un ensayo farmacológico anterior. Por lo tanto, si es
posible, conviene hacerse con la historia clínica de las personas para confirmar sus
respuestas.
Fundamentos, riesgos, beneficios
y alternativas al tratamiento
No debe simplificarse en exceso el uso de los psicótropos, ni debe pensarse que cada
diagnóstico tiene su píldora. Existen muchas variables que repercuten en la respuesta
psicológica de un individuo al tratamiento farmacológico. Algunas personas pueden ver
un fármaco como una panacea, y otras como una agresión. El cumplimiento de la pauta
posológica mejora si, en el momento de prescribir el fármaco, se permite que la persona
formule todas las cuestiones que le surjan, si se le facilitan folletos que refuercen el uso
adecuado de la medicación, si se le simplifica la posología tanto como sea posible y si se
le asegura que las consultas ambulatorias comenzarán a la hora de la cita programada.
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Elección del fármaco
Antecedentes farmacológicos. Se debe seleccionar un fármaco concreto según los
antecedentes del paciente respecto a la respuesta a los fármacos (cumplimiento, respuesta
terapéutica y efectos adversos), a los antecedentes familiares de respuesta al fármaco y al
tipo de efectos adversos esperados para esa persona en particular. Si un fármaco ya
había funcionado con eficacia en una persona o un familiar suyo, se debe utilizar el
mismo a menos que haya alguna razón específica para descartarlo.
Gama de reacciones adversas. Los psicótropos de una misma clase son igualmente
eficaces, pero difieren en los efectos adversos. Hay que seleccionar un fármaco cuya
probabilidad de exacerbar algún trastorno previo, tanto médico como psiquiátrico, sea
menor, y cuyos efectos secundarios más probables le resulten aceptables al paciente. No
obstante, podrían surgir reacciones idiosincrásicas.
Evaluación del resultado
Las mejoras clínicas que se produzcan durante el transcurso del tratamiento
farmacológico podrían no estar necesariamente relacionadas con los efectos
farmacológicos del fármaco. Por ejemplo, el sufrimiento psicológico a menudo mejora
cuando un cuidador médico transmite confianza al paciente. Muchos trastornos remiten
espontáneamente, por lo que «sentirse mejor» podría deberse a una coincidencia en vez
de a la medicación. Por lo tanto, resulta crucial identificar sin ambigüedad la naturaleza y
la evolución esperada de las mejorías clínicas debidas a los efectos farmacológicos de la
medicación.
En la práctica clínica, la impresión subjetiva de una persona sobre un efecto
beneficioso del fármaco es el único indicador coherente de la respuesta futura a ese
fármaco. La evaluación de la respuesta sintomática en estudios clínicos aleatorizados,
con doble ciego y controlados con placebo se basan en escalas de valoración psiquiátricas
cuantitativas, tales como la Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS, Brief
Psychiatric Rating Scale), la Escala para síndromes negativos y positivos, la Escala de
evaluación de Montgomery-Asberg para la depresión (MADRS, Montgomery-Asberg
Depression Rating Scale), la Escala de evaluación de Hamilton para la depresión (HAM-
D), la Escala de evaluación de Hamilton para la ansiedad (HAM-A) o la Escala de
evaluación de la actividad global (EEAG: GAF, Global Assessment of Functioning).
Ensayos terapéuticos. Los pacientes preguntan con mucha frecuencia por el tiempo
que tienen que estar tomando la medicación. Se les debe dar una explicación razonable
de probabilidades, pero se les puede decir que es mejor ver primero si la medicación
funciona en ellos y si los efectos secundarios les re-sultan aceptables. Cualquier
explicación más definitiva de la duración del tratamiento deberá esperar a que esté claro
el nivel de éxito. Incluso los pacientes con una aversión filosófica a tomar psicótropos
pueden decidir que continúan la medicación indefinidamente si la mejoría es grande.
El tratamiento se divide conceptualmente en tres fases: el ensayo terapéutico inicial, la
continuación y la fase de mantenimiento. El período inicial del tratamiento debe durar al
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menos varias semanas debido al retraso en los efectos terapéuticos que caracteriza a la
mayoría de las clases de psicótropos. La duración necesaria de un «ensayo terapéutico»
de un fármaco se debe explicar al comienzo del tratamiento, de modo que el paciente no
idee expectativas poco realistas de una mejora inmediata de los síntomas. Por desgracia,
es más probable que los pacientes sufran los efectos secundarios en el transcurso del
tratamiento farmacológico antes que algún alivio de su trastorno. Hay casos en los que la
medicación puede incluso empeorar algunos síntomas. Se les debe recordar que una
escasa respuesta inicial a la medicación no indica nada sobre el resultado final del
tratamiento. Por ejemplo, muchos pacientes con trastorno de angustia sufrenagitación o
un aumento de las crisis de angustia después de comenzar un tratamiento con ISRS o
con tricíclicos. Los agonistas benzodiazepínicos son una excepción de la regla de que
existe un retraso en el comienzo clínico. En la mayoría de los casos, sus efectos
ansiolíticos e hipnóticos resultan evidentes de inmediato.
La toma de la medicación no proporciona una protección absoluta frente a la recaída.
Sin embargo, el tratamiento continuo sí mostrará una protección significativa.
Razones posibles de los fracasos terapéuticos
El fracaso del ensayo de un fármaco específico debería hacer que el médico tenga en
cuenta una serie de posibilidades.
Primero, ¿el diagnóstico original fue el correcto? Esta consideración debe incluir la
posibilidad de que coexistiera un trastorno sin diagnosticar, o drogadicción o alcoholismo.
Segundo, ¿la persona tomó el fármaco como se le dijo?
Tercero, ¿se administró el fármaco a una dosis suficiente durante el tiempo adecuado?
Las personas pueden tener diferentes velocidades metabólicas y de absorción para un
mismo fármaco, y, si es posible, se debe obtener la concentración plasmática del fármaco
para evaluar esta variable.
Cuarto, ¿los efectos adversos del fármaco produjeron signos y síntomas que no están
relacionados con la enfermedad original? Si es así, ¿estos efectos contrarrestan la
respuesta terapéutica? Los antipsicóticos, por ejemplo, producen acinesia, que se parece
a la abstinencia de psicóticos; la acatisia y el síndrome neuroléptico maligno se parecen a
un incremento de la agitación psicótica. Los ISRS producen cansancio, insomnio y
embotamiento afectivo, síntomas que se parecen a las manifestaciones de la depresión.
Quinto, ¿la interacción farmacocinética o farmacodinámica con otro fármaco que se
estuviera tomando redujo la eficacia del fármaco psicoterapéutico?
Independientemente de la selección y uso óptimos del fármaco, algunos pacientes no
responden a los distintos ensayos de la medicación.
Se conoce mal el fenómeno de «fatiga» del fármaco, en el que los pacientes que lo
venían tomando durante mucho tiempo, con un buen efecto, de repente vuelven a
presentar los síntomas. Se han sugerido una serie de posibilidades para la pérdida del
efecto terapéutico, entre las que se encuentran:
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 Tolerancia farmacodinámica o farmacocinética (taquifilaxia).
 Efectos secundarios (apatía, anhedonia, embotamiento afectivo).
 Comienzo de un trastorno médico con morbilidad asociada.
 Incremento de la gravedad de la enfermedad o cambio en la patogenia de la
enfermedad (progresión).
 Agotamiento de la sustancia efectora (¿neurotransmisor?).
 Concentración plasmática del fármaco situada por debajo o por encima de su margen
terapéutico.
 Acumulación de los metabolitos perjudiciales.
 Diagnóstico inicial erróneo.
 Pérdida de la respuesta al placebo.
 Falta de bioequivalencia cuando se compara con una versión genérica.
Estrategias para incrementar la eficacia
La estrategia inicial más fructífera con la que incrementar la eficacia de un fármaco
psicoterapéutico consiste en revisar si el fármaco se ha tomado correctamente. Una
nueva evaluación clínica de los síntomas psiquiátricos y de los fundamentos del
tratamiento farmacológico constituye una de las herramientas más valiosas del
psicofarmacólogo con la que descubrir los impedimentos para la eficacia del fármaco que
pasaron desapercibidos con anterioridad.
Añadir un fármaco con otra indicación se denomina tratamiento adyuvante. El
aumento a menudo comporta el uso de un fármaco que no se considera en principio un
psicótropo. Por ejemplo, para tratar la depresión suele añadirse la hormona tiroidea a un
antidepresivo autorizado. En una situación típica, un paciente responde poco o nada a
una medicación y el médico añade un segundo fármaco para inducir una respuesta mejor,
de manera que, en algunos casos, la politerapia acaba siendo la norma. Casi todos los
pacientes con trastorno bipolar toman más de un psicótropo. La politerapia con fármacos
para la depresión hace tiempo que se considera la mejor opción para los pacientes con
depre sión psicótica. De igual forma, los ISRS suelen mejorar parcialmente a los
pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), por lo que la adición de un ASD
resultaría provechosa.
La medicación también se puede combinar para contrarrestar los efectos secundarios,
para tratar síntomas específicos y como una medida temporal para la transición de un
fármaco a otro. Añadir un nuevo fármaco sin retirar el fármaco anterior, en particular
cuando el primero ha resultado sólo parcialmente beneficioso, es una práctica habitual.
Esto se puede realizar como parte de un plan de transición desde un fármaco que no está
produciendo una respuesta satisfactoria o como un intento de mantener al paciente en
politerapia.
Una limitación del aumento es que se incrementan el incumplimiento y los efectos
adversos, y el médico podría ser incapaz de determinar si era el segundo fármaco solo o
la politerapia lo que dio lugar a un éxito terapéutico o a un efecto adverso determinado.
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La politerapia creará un efecto de amplio espectro y cambiará la proporción de los
metabolitos.
La disminución del riesgo de interacciones entre fármacos, la simplicidad y un coste
menor son algunos de los méritos de una monoterapia con un perfil farmacológico
diferente. Tomar un solo fármaco resulta menos trabajoso que dos o tres, y es menos
probable que el paciente se resista al tratamiento. Muchos pacientes son reticentes a
tomar incluso un fármaco, y menos aún dos.
COMBINACIÓN DE PSICOTERAPIA Y FARMACOTERAPIA
Muchos pacientes se tratan mejor con una combinación de medicación y psicoterapia. En
muchos casos, los resultados de combinar ambos tratamientos son superiores que cuando
se usa sólo uno. Por ejemplo, la medicación alivia la depresión que a menudo interfiere
con la introspección y la concentración que se necesitan para la psicoterapia. Y a la
inversa, los pacientes que ya están en psicoterapia tienen más probabilidad de seguir
tomando la medicación.
Duración del tratamiento
Uso de la dosis correcta. Las dosis subterapéuticas y las pautas incompletas de
tratamiento no se deben recetar únicamente para apaciguar la angustia del médico por la
aparición de efectos adversos. La prescripción de fármacos para los trastornos mentales
la debe realizar un profesional sanitario y requiere una observación clínica continua. Hay
que vigilar muy de cerca la respuesta al tratamiento y la aparición de los efectos
adversos. La dosis del fármaco se debe ajustar en concordancia, y tan rápido como sea
posible se instaurarán los tratamientos apropiados de los efectos adversos que aparezcan.
Tratamiento de mantenimiento a largo plazo. Las personas con trastornos del
estado de ánimo, de ansiedad y esquizofrénicos tienen mayor riesgo de recaída en la
enfermedad en casi cualquier fase de su vida. Aunque algunos pacientes suspendan
definitivamente el tratamiento porque los fármacos resultan ineficaces o se toleran mal,
muchos interrumpen la medicación porque se sienten bien. Esto podría deberse a un
tratamiento eficaz o simplemente a una remisión natural. Los médicos deben anticiparse
y alertarlos de las variaciones naturales que ocurren en las enfermedades psiquiátricas.
Por ejemplo, una persona que ha estado tomando medicación para tratar un episodio
psicótico agudo podría experimentar, inmediatamente después, un período relativamente
libre de síntomas, por lo que, de forma impulsiva, podría dejar de tomar la medicación
sin informar al médico.
Los datos a largo plazo demuestran que quienes dejan de tomar la medicación
después de que desaparezca un episodio agudo de enfermedad mental incrementan
notablemente el riesgo de recidiva durante el año siguiente en comparación con las
personas que cumplen el tratamiento de mantenimiento. El hecho es que la mayoría de
los trastornos psiquiátricos son crónicos o recurrentes. Con alteracionescomo el
trastorno bipolar, la esquizofrenia o la depresión acompañada de tentativas suicidas, las
consecuencias de la recaída son graves.
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Los médicos que vigilan el tratamiento están obligados a «educar» continuamente al
paciente y a insistir en la importancia de tomar la medicación. Al comparar las
enfermedades psiquiátricas con las afecciones médicas crónicas habituales, como la
hipertensión y la diabetes mellitus, los médicos ayudarán a los pacientes a comprender
que los psicótropos no curan los trastornos, sino que más bien evitan que sus
manifestaciones ocasionen sufrimiento o incapacidad.
POBLACIONES ESPECIALES
Niños. Quitando los fármacos para el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad y para el TOC, los psicótropos utilizados habitualmente no especifican en
la ficha técnica cómo usarlos con los niños. Cuando se utilizan para tratar a niños y a
adolescentes, los resultados se extrapolan de los estudios con adultos, por lo que
conviene hacerlo con cautela. Por ejemplo, en los niños, al ser más pequeño el volumen
de distribución, se debería usar una dosis más baja que en los adultos, pero al ser más
alto el índice metabólico, se necesitará una mayor proporción de miligramos de fármaco
por kilogramo de masa corporal.
En la práctica, conviene comenzar con una dosis pequeña e incrementarla hasta que
se observen los efectos clínicos. No obstante, el médico podría utilizar dosis adultas en
los niños si fueran eficaces y los efectos adversos resultaran aceptables.
Ancianos. Cuando hay que tratar a los ancianos, las alteraciones de la frecuencia
cardíaca, la hipotensión, la alteraciones cognitivas y las caídas constituyen las principales
fuentes de preocupación. Como seguramente metabolizarán los fármacos lentamente
(tabla 1-9), requerirán dosis bajas de medicación. Otro problema reside en que los
ancianos a menudo toman otros medicamentos, lo que requiere que los médicos tengan
en cuenta las posibles interacciones farmacológicas.
En la práctica, se debe comenzar el tratamiento con dosis bajas, típicamente en torno
a la mitad de la dosis normal, que luego se elevará con incrementos pequeños, y más
lentamente que con un adulto de mediana edad, hasta que se consiga un beneficio clínico
o la aparición de efectos adversos inaceptables. Aunque muchos ancianos requieren dosis
bajas de medicación, muchos otros requieren la dosis adulta habitual.
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Mujeres embarazadas y lactantes. Los médicos que tuvieran que recetar
psicótropos durante el embarazo deben sopesar los riesgos conocidos o la falta de
información sobre los riesgos que conlleva la falta de tratamiento. La regla básica
consiste en no administrar ningún fármaco a una mujer que esté embarazada (en
particular durante el primer trimestre) o que esté amamantando a su hijo, a menos que su
trastorno mental sea grave.
Si hubiera que utilizar un fármaco asociado al riesgo de defectos congénitos durante el
embarazo, será necesario explicar los riesgos y los beneficios del tratamiento, así como el
aborto terapéutico. Los psicótropos más teratógenos son el valproato, la carbamazepina
y, en menor grado, el litio. La exposición al valproato está asociada a un riesgo
significativo de espina bífida y anomalías craneofaciales de línea media, y la exposición a
la carbamazepina provoca defectos similares. El complemento preventivo con ácido
fólico reduciría el riesgo de espina bífida. La exposición al litio durante el embarazo
conlleva un riesgo pequeño de anomalía de Ebstein, una anomalía grave del desarrollo
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del corazón.
La administración de fármacos psicoterapéuticos durante el parto, o poco antes, puede
provocar sedación y depresión respiratoria neonatales, lo que posiblemente requeriría la
ventilación mecánica, o la dependencia física del fármaco, que requeriría la
desintoxicación y el tratamiento de un síndrome de abstinencia.
Prácticamente todos los psicótropos se secretan en la leche de las madres lactantes.
Personas con insuficiencia renal o hepática. Las personas con insuficiencia
hepática por cualquier causa, como cirrosis, hepatitis, trastornos meta bólicos y
obstrucción del conducto colédoco, corren el riesgo de acumular una alta concentración
de fármacos metabolizados en el hígado. Los fármacos que se excretan por los riñones se
acumularían a una concentración tóxica en las personas con insuficiencia renal por
cualquier causa, como ateroesclerosis, nefrosis, nefritis, trastornos infiltrativos y
obstrucción de las vías urinarias. La presencia de insuficiencia hepática o renal implica la
administración de una dosis reducida, normalmente la mitad de la recomendada para las
personas sanas. Se debe estar particularmente atentos a los signos y síntomas de los
efectos adversos de los fármacos en las personas con trastornos hepáticos o renales. Si
estuviera disponible, la vigilancia de la concentración plasmática del fármaco ayudaría a
guiar los ajustes de la dosis.
Personas con otras enfermedades médicas. Hay que descartar que la causa de los
síntomas psiquiátricos esté en un trastorno médico. Las consideraciones sobre el uso de
los psicótropos en las personas enfermas desde el punto de vista médico son un posible
incremento de la sensibilidad a los efectos adversos del fármaco, un aumento o
disminución del metabolismo y de la excreción del fármaco, e interacciones con otros
fármacos. Al igual que con los niños y con los ancianos, la práctica clínica más razonable
consiste en comenzar con una dosis baja, incrementarla lentamente y vigilar los efectos
adversos y clínicos. Hay que prestar una atención especial a las posibles interacciones
entre la enfermedad y el fármaco. Los pacientes con diabetes, por ejemplo, no deben
tratarse con fármacos como la mirtazapina ni la olanzapina por el riesgo a aumentar de
peso, ni con fármacos tales como la olanzapina o el valproato, que provocan resistencia a
la insulina. Los pacientes con trastornos convulsivos no deben tomar bupropión ni
maprotilina ni clomipramina, que disminuyen el umbral de las convulsiones.
Vigilancia bioquímica
La mayoría de los psicótropos utilizados con más frecuencia no requieren la
comprobación sistemática. No obstante, se pueden prevenir las complicaciones graves del
tratamiento con determinados fármacos con la vigilancia bioquímica de su concentración
plasmática o los indicadores analíticos de disfunción orgánica. Además de los fármacos
que requieren vigilancia, las pruebas analíticas y la vigilancia terapéutica de la sangre
dependerán del contexto clínico. El tratamiento con litio y clozapina hay que vigilarlo con
regularidad. Puesto que se ha incrementado la politerapia de antidepresivos con fármacos
antipsicóticos atípicos, resulta prudente realizar un ECG de partida y de seguimiento. En
el apartado donde se describe cada fármaco se encontrará más información sobre la
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vigilancia.
Para una explicación más detallada de este tema, véase «General Principles of
Psychopharmacology», apartado 31-1, pág. 2965, y «Pharmacokinetics and Drug
Interactions», apartado 31-2, pág. 2988, en la novena edición de Comprehensive
Textbook of Psychiatry.
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La clonidina se desarrolló inicialmente como hipotensor debido a sus efectos
noradrenérgicos. Se trata de un agonista del receptor adrenérgico α2 y reduce la
noradrenalina del plasma. Se ha estudiado en muchas afecciones neurológicas y
psiquiátricas, como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), los
tics, la abstinencia de opiáceos y de alcohol, y el trastorno por estrés postraumático
(TEPT). Se ha usado poco porque con frecuencia se produce sedación e hipotensión, y
porque en los niños afecta al corazón. La guanfacina, otro agonista del receptor
adrenérgico α2, se ha utilizado con más frecuencia debido a su afinidad diferencial por
determinadossubtipos del receptores adrenérgicos α2, lo que da lugar a que la sedación y
la hipotensión sean escasas. No obstante, existen menos estudios clínicos sobre la
guanfacina que sobre la clonidina.
La prazosina, un antagonista del receptor adrenérgico α1, ha resultado beneficiosa
para el tratamiento de los trastornos del sueño asociados a un trastorno por estrés
postraumático.
CLONIDINA Y GUANFACINA
Acciones farmacológicas
La clonidina y la guanfacina se absorben bien en el tubo digestivo y alcanzan una
concentración plasmática máxima 1-3 h después de la administración oral. La semivida
de la clonidina es de 6-20 h y la de la guanfacina, de 10-30 h.
Los efectos de los agonistas de la clonidina y de la guanfacina sobre los receptores
adrenérgicos α2 presinápticos en los núcleos simpáticos del cerebro dan lugar a una
disminución de la cantidad de noradrenalina liberada desde las terminaciones nerviosas
presinápticas. Esto sirve generalmente para reanudar el tono simpático del cuerpo a un
nivel inferior y disminuir la excitación.
Indicaciones terapéuticas
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En la psiquiatría clínica se ha experimentado mucho más con la clonidina que con la
guanfacina. Existe un interés reciente en el uso de la guanfacina para las mismas
indicaciones que responden a la clonidina porque la guanfacina tiene una semivida más
larga y carece, relativamente, de efectos sedantes.
Abstinencia de opioides, de alcohol, de benzodiazepinas o de nicotina. La
clonidina y la guanfacina son eficaces a la hora de reducir los síntomas autónomos por la
retirada rápida de los opioides (p. ej., hipertensión, taquicardia, dilatación de las pupilas,
sudoración, lagrimeo y rinorrea), pero no las sensaciones subjetivas que van asociadas.
La administración de clonidina (0,1-0,2 mg dos a cuatro veces al día) se inicia antes de la
desintoxicación y después se disminuye poco a poco durante 1 a 2 semanas (tabla 2-1).
La clonidina y la guanfacina reducen los síntomas de abstinencia del alcohol y de las
benzodiazepinas, como la ansiedad, la diarrea y la taquicardia. También reducen los
síntomas de deseo compulsivo, ansiedad e irritabilidad producidos por la abstinencia de la
nicotina. Para una buena desintoxicación, la formulación de la clonidina en parches
transdérmicos está asociada a un mejor cumplimiento a largo plazo que la formulación en
comprimidos.
Síndrome de Gilles de la Tourette. La clonidina y la guanfacina son fármacos
eficaces para el tratamiento del síndrome de Gilles de la Tourette. La mayoría de los
médicos comienzan a tratarlo con los antagonistas del receptor de la dopamina de
referencia (haloperidol y pimozida) y los antagonistas de serotonina y dopamina
(risperidona y olanzapina). Sin embargo, si los efectos adversos de estos fármacos
plantean problemas, se debe comenzar el tratamiento con clonidina o guanfacina. La
dosis inicial de la clonidina para los niños es de 0,05 mg/día, que se puede aumentar a
0,3 mg/día en varias dosis. Se necesitan 3 meses antes de que se puedan observar sus
efectos beneficiosos en los pacientes con el síndrome de Gilles de la Tourette. Se ha
descrito que la tasa de respuesta llega al 70 %.
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Otros trastornos con tics. La clonidina y la guanfacina reducen la frecuencia y la
gravedad de los tics de las personas que sufren estos trastornos con o sin TDAH
concomitante.
Hiperactividad y agresividad en los niños. La clonidina y la guanfacina pueden
ser alternativas útiles para el tratamiento del TDAH, sustituyendo a los
simpaticomiméticos y a los antidepresivos, que pueden producir un empeoramiento
paradójico de la hiperactividad en algunos niños con retraso mental, agresividad o
características en el espectro del autismo. La clonidina y la guanfacina pueden mejorar el
estado de ánimo, reducir el nivel de actividad y mejorar la adaptación social. Algunos
niños afectados pueden responder favorable-mente a la clonidina, pero otros simplemente
quedan sedados. La dosis inicial es de 0,05 mg/día; puede aumentarse a 0,3 mg/día en
varias dosis. La eficacia de la clonidina y de la guanfacina a la hora de controlar la
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hiperactividad y la agresividad suele disminuir tras varios meses de uso.
La clonidina y la guanfacina se pueden usar en politerapia con el metilfenidato o la
dextroanfetamina para tratar la hiperactividad y la falta de atención, respectivamente. Se
han descrito unos pocos casos de muerte súbita de niños que tomen clonidina y
metilfenidato a la vez; sin embargo, no se ha demostrado de modo concluyente que estos
fármacos hayan contribuido a estas muertes. El médico debe explicar a la familia que la
eficacia y la seguridad de esta politerapia no se ha investigado en estudios comparativos.
Si se utiliza esta politerapia, resulta imprescindible una evaluación cardiovascular
periódica que incluya los signos vitales y electrocardiogramas.
Trastorno por estrés postraumático. Las exacerbaciones agudas del TEPT
podrían estar asociadas a síntomas hiperadrenérgicos, tales como hiperexcitación,
respuesta de sobresalto exagerada, insomnio, pesadillas vívidas, taquicardia, agitación,
hipertensión y sudor. Estos síntomas podrían remitir con clonidina o, para lograr un
mayor beneficio durante la noche, con el uso de la guanfacina.
Otros trastornos. La clonidina también puede estar indicada para otros trastornos
de ansiedad (trastorno de angustia, fobias, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de
ansiedad generalizada) y manías, los cuales pueden ser sinérgicos con el litio o la
carbamazepina. En informes puntuales se ha señalado la eficacia de la clonidina para la
esquizofrenia y para la discinesia tardía. Un parche de clonidina reduce la hipersalivación
y la disfagia ocasionadas por la clozapina. Se ha descrito que el uso a dosis bajas resulta
eficaz contra los trastornos perceptivos persistentes por alucinógenos.
Precauciones y reacciones adversas
Los efectos adversos más frecuentes asociados a la clonidina son xerostomía,
xeroftalmía, cansancio, sedación, mareos, náuseas, hipotensión y estreñimiento, que dan
lugar a que el 10 % de los pacientes que la toman dejen de hacerlo. Algunas personas
también sufren disfunción sexual. Se puede desarrollar tolerancia a estos efectos
adversos. Un perfil adverso similar, pero más leve, se observa con la guanfacina, en
especial con dosis de 3 mg o más al día. Los adultos con la presión arterial (PA) por
debajo de 90/60 mm Hg o con arritmias cardíacas, en especial con bradicardia, no deben
tomar clonidina ni guanfacina. La aparición de la bradicardia obliga a una suspensión
definitiva escalonada y gradual del fármaco. La clonidina en particular está asociada a la
sedación, algo a lo que no se suele desarrollar tolerancia. La clonidina puede inducir
efectos adversos poco frecuentes del sistema nervioso central (SNC) entre los que se
encuentran el insomnio, la ansiedad y la depresión; los efectos adversos raros del SNC
incluyen sueños demasiado intensos, pesadillas y alucinaciones. La retención de líquidos
debida al tratamiento con clonidina se puede tratar con diuréticos.
La formulación del parche transdérmico de clonidina puede ocasionar irritación local
de la piel, que se puede disminuir al mínimo con la rotación de los sitios donde se aplica.
Sobredosis. Las personas que ingieran una sobredosis de clonidina pueden quedar
en coma y con las pupilas contraídas, síntomas que se parecen a los de una sobredosis de
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opioides. Otros síntomas de la sobredosis consisten en la disminución de la PA, del pulso
y de la frecuencia respiratoria. La sobredosis de la guanfacina produce una versión más
suave de estos síntomas. Hay que evitar la administración de clonidina y guanfacina
durante el embarazo y en las madres lactantes. Los ancianos son más sensibles al
fármaco que los adultos más jóvenes, y los niños son vulnerables a los mismos efectos