Neumología

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Contenido
4. FISIOPATOLOGÍA	2
5. EPOC	6
6. ASMA	8
8, 13. INTERSTICIALES Y SARCOIDOSIS	9
9. POLVOS	10
10. EOSINOFILIAS	11
20. SAOHS	11
14. HTP	12
19. VENTILACIÓN	12
15. ETV	13
16. PLEURA, NTX, MESOTELIOMA	14
17. MEDIASTINO Y DIAFRAGMA	17
18. NEOPLASIAS PULMONARES	18
21. SDRA	20
4. FISIOPATOLOGÍA
	VENTILACIÓN PULMONAR
	Complianza
	ΔV/ΔP
	· Distensibilidad
	· ↓ C, ↑ E: fibrosis (intersticiales), EAP, atelectasia, obesidad, deformidad caja 
· ↑ C, ↓ E: enfisema
	Elasticidad
	ΔP/ΔV
	· Fuerza de retroceso
	· 
	Volúmenes estáticos
	VC = VT
	
Normalidad: 80% a 120%
	
	VR: pletismografía
	
	
	VRE
	
	
	VRI
	
	Capacidades
Suma de volúmenes
	CPT: pletismografía
	· 
	
	CFR: pletismografía
	· 
	
	CV
	· 
	
	CI
	· 
	EM fisiológico
	EM anatómico
	· 150 ml: vías
	· 
	
	+ EM alveolar
	· Alveolos no perfundidos
· Despreciable en sanos
	· 
	Ventilación
	Alveolar
	(VC – EM) · FR = 350 · 12-16
	· 
	
	Total
	VC · FR = 500 · 12-16
	· 
	Volúmenes dinámicos = flujos
Espirometría forzada (>6s)
	CVF
	· Volumen total espirado
	
	FEV1 = VEF1 = VEMS
	· Volumen espirado 1º segundo
	N: >0,8
	
	Flujo mesoespiratorio = FEF25%-75% = MMEF
	· La + S a obstrucción precoz: 1º alteración en fumadores
	N: >60%
	
	Tiffeneau = VEF1/CVF
	
	N: > 0,7
	Peak expiratory flow (PEF) = flujo espiratorio máximo (FEM)
	PEM y PIM
	
	
	· Presión VA = intratorácica
· Más alto cuanto más llenos estén
· Menor en obstructivos
	· Valoran fuerza muscular
· Útil en restrictivas
	
	Obstructivas
	Restrictivas
	
	
	Parenquimatosa
	Extraparenquimatosa
	
	
	
	Inspiratoria
	Inspiratoria-espiratoria
	Alteración
	Espiración
	Inspiración
	Inspiración + espiración
	CPT
	↑
	↓
	VR
	↑
	↓
	↑
	IT (VEF1/CVF)
	< 0,7
	≥ 0,7
	Variable
	PIM
	N
	N
	↓ en neuromusculares
	PEM
	N
	N
	↓ en neuromusculares
	Otros
	↓ FEF25%-75%
Curva flujo-volumen cóncava y alargada
	
	
	
	Patología
	· EPOC
· Asma
· Bronquiolitis
· Bronquiectasias
	· Linfangioleiomiomatosis
· Histiocitosis
· Silicosis
	· FPI
· Histiocitosis
· Sarcoidosis
· Neumonitis por hipersensibilidad
· Asbestosis
· Neumonía eosinófila crónica
	Neuromusculares
	
	· 
	
	
	Parálisis diafragmática
CVF ↓ más en decúbito
	Guillain-Barré
Distrofias, miastenia 
	
	· 
	
	
	Alt. caja torácica
	
	· 
	
	
	Cifoescoliosis
Obesidad
	EA
	Obstrucción de vía aérea superior: curva flujo-volumen
	
	Regulación nerviosa
	Voluntaria
	· Córtex
	Involuntaria
	Central Bulbo
	Quimiorreceptores
	· ↑ PaCO2: estímulo principal, se acomoda si >24-48h
· ↓ PaO2: en retenedores crónicos de CO2 (EPOC) pasa a ser el principal
· ↑ Tª
· ↓ pH 
	
	Periféricos
	
	· Cayado aórtico: vago
· Seno carotideo: glosofaríngeo
	
	
	Mecanorreceptores 
Estiramiento
	Pulmones, bronquios, bronquiolos
	· Hacen la respiración + corta y rápida (reflejo de Hering-Breuer)
	
	
	Centro pneumotáxico
	Protuberancia
	· 
	
	
	Receptores de irritación
	VR
	· Tos y estornudos
	
	
	Receptores “J”
	Yuxtacapilares
	· Se estimulan al aumentar el volumen de los vasos capilares
	CIRCULACIÓN PULMONAR
	Reflejo de vasoconstricción hipóxica
	· Evita perfundir alveolos mal ventilados y mantiene el equilibrio ventilación/perfusión
· Si se mantiene mucho tiempo HTP (1º causa de muerte en enfermedad pulmonar crónica)
	Swan-Ganz 
	· En corazón derecho
· Mide: PCP (enclavamiento) ≃ presión VVPP = presión VI = presión AI
· VN: 4-12 mmHg
	Zona de perfusión en bipedestación
En decúbito solo zona 3
	1
	-
	Enfermedad o PEEP
	PAlv > PAP > PCP
	
	2
	Intermitente (picos sistólicos)
	Vértices
	PAP > PAlv > PCP
	
	3
	Continuo
	Bases
	PAP > PCP > PAlv
· Bases: mejor ventiladas y perfundidas
· Si ↑ flujo pulmonar (ejercicio, ↑ GC) reclutamiento de capilares de reserva
	INTERCAMBIO GASEOSO
	Difusión
	· Difusión simple: gradiente de presiones
· CO2: O2 ratio 20:1 por ello la hipoxemia precede a la hipercapnia
· 1/3 inicial unión alveolocapilar es suficiente: en trastornos habrá hipoxemia solo de esfuerzo gracias al uso de los 2/3 de reserva
	Adecuación V/Q
VN: 0,8
	
	EVALUACIÓN
	Gasometría 
arterial
	· pH
· PaO2: libre (3%)
· PaCO2: 7% disuelto, mejor forma de evaluar la eliminación de CO2
· HCO3-: ↑ si retención crónica CO2. Un 70% del CO2 es transportado de esta forma.
· EB
	
	Hipoxemia
	· PaO2 <80
	
	Hipocapnia
	· PaCO2 <35 = hiperventilación
	
	Hipercapnia
	· PaCO2 >45 = hipoventilación
	Pulsioximetría 
	· Efecto Haldane: la unión del O2 a Hb desplaza el CO2 (20-30 unido en forma de carbaminoHb)
· Problemas si: baja perfusión o Tª cutánea, arritmias graves, temblores graves, carboxiHb, metaHb 
· Curva disociación Hb hacia la derecha: oxigena más por ↓ afinidad
· ↑ H+ (efecto Böhr)
· ↑ PaCO2
· ↑ 2-3 DPG
· ↑ Tª
	Sat. O2 (%)
	PaO2
	
	· 
	100
	100
	
	· 
	95
	80
	
	· 
	90
	60
	
	· 
	80
	50
	
	· 
	73
	40
	
	· 
	60
	30
	
	· 
	50
	26
	
	· 
	40
	23
	
	· 
	35
	21
	Test DLCO
CO difundido/min
Suele hacerse en restrictivas
	Factores
	· Superficie de intercambio: + importante 
· Grosor o espesor de membrana (intersticio)
· Vascularización y concentración de Hb
	>120%
	· Hemorragia alveolar
· IC (fases iniciales)
· PV
	
	· 
	· 
	<80%
	· Enfisema
· Intersticiales
· Patología vascular pulmonar: TEP, HTP
	D(A-a)O2
	· Necesita conocer PAO2 = 150 – 1,25 PaCO2
	Mecanismos de hipoxia: baja cantidad de oxígeno a nivel tisular
	Hipoxémica
	· ↓ O2 disuelto en sangre
	Anémica
	· Falta Hb (pero está bien saturada) o intoxicación por CO (baja saturación con PO2 normal)
	Circulatoria
	· ↓ GC o isquemia periférica
	Citotóxica/disóxica
	· Tóxico impide a mitocondrias captar o utilizar el O2 (cianuro, sepsis G-)
· D(A-a)O2: cálculo fácil aproximado
· Normal: <15, PaO2 + PaCO2 > 120
· Elevado: >15, PaO2 + PaCO2 < 120
	MECANISMOS DE HIPOXEMIA: baja cantidad de oxígeno disuelto en sangre
	PaCO2
	D(A-a)O2
	¿O2 corrige?
	Hipoxemia de reposo
	Mecanismos 
	ETX
	N o ↓
	↑
	
	
	Shunt
	· Atelectasia
· Ocupación: hemorragia alveolar, edema pulmonar, neumonías
· Cortocircuitos vasculares: Rendu-Osler, malf. por cirrosis, CIA
	
	
	
	Esfuerzo solo
	Difusión alterada
	· Enfisema
· Intersticiales
	
	
	
	
	V/Q alterado
+ frc
	· Vías aéreas: asma, EPOC
· Alveolares
· Infección respiratoria
· Intersticiales
· TEP
	
	N
	
	
	Ambiental
	· Altitud
· FiO2 < 21 %: hacinamiento, escape gas
	↑
	
	
	
	Hipoventilación 
	Extrapulmonar
Aislada
	· Intoxicación depresores
· Neuromusculares
· SAOS
· Cifoescoliosis
· Enfermedades del bulbo 
	
	↑
	
	
	
	Mecanismo pulmonar sobreañadido
	· Fatiga por neumonía, EPOC…
· ¡Obesidad posible!
	ALGORITMO DX
	
 
	IR
	Tipos
	I (parcial)
	· PaO2 < 60, PaCO2 normal
	
	II (total)
	· PaO2 < 60, PaCO2 >40
	Cianosis
Hb reducida >5 o pigmentos anómalos
	Central
	· Hipoxemia
· Sangre arterial
	
	Periférica
	· ↑ consumo O2 en tejidos o ↓ aporte
· Sangre venosa
	TX
	1. Etiológico
2. O2: objetivo PaO2 60mmHg
3. VMNI
4. VMI:
· ↓ nivel de conciencia
· Inestabilidad HD
· Hipoxemia grave refractaria (PaO2 < 45)
· Acidosis respiratoria grave (pH < 7.20)
	INTOXICACIÓN POR CO
	Tipos
	· Empeora a medida que ↑ % de carboxiHb
· Baja Sat. O2 sin ↓ de PO2
	CLX
	· Cefalea, náuseas, somnolencia, debilidad muscular y respiratoria, confusión, acidosis metabólica, color rojo cereza de piel y mucosas, edema pulmonar, coma
	TX
	· O2 en alto flujo (100%)
· Monitorización gasométrica: si moderada
· Alta: <5% y no CLX
5. EPOC
	Generalidades
	· Reacción inflamatoria anormal ante partículas nocivas y gases
· Limitación al flujo crónica, progresiva, no totalmente reversible
	FR
	Tabaco: 1º
	· > 20 paquetes/año: 1 cajetilla/d 20a o 2 cajetillas/d 10a
	
	Déficit AAT
<1%
	· Inhibe elastasa de neutrófilos: <80 (<35%) ya no protege
· AD (PiZZ graves), Cr 14, gen pleomórfico
· Enfisema panacinar y bronquiectasias a edades tempranas: disnea ≤40a en fumadores y ≤50a en no fumadores
	
	Contaminación
	· Profesional, ambiental, doméstica
	Tipo
	Localización
	Paciente
	
	Acino
	Pulmón
	
	Centroacinar: + frc
	Bronquiolo respiratorio
	CS
	· Tabaco, edad avanzada
	Panacinar: PIAN
	Todo el acino
	CI
	· Déficit de AAT
	Acinoso distal
Paraseptal
	Tabiquesy ductos alveolares
Alveolos
	Subpleural en CS
	· Jóvenes con NTX espontáneo 1ª (rotura de bullas apicales)
· Flujo aéreo conservado
	
	Enfisema: soplador rosado
	Bronquitis crónica: azul abotargado
	Afectación VA
	Distal
	Proximal
	Criterios
	Dilatación del acino y destrucción parenquimatosa
	Tos y expectoración ≥3m al año durante ≥2a consecutivos
	Edad al DX
	± 60
	± 50
	Fenotipo
	
	
	ICT
	↓: lágrima
	↑: cardiomegalia
	Disnea
	Grave y esfuerzo respiratorio intenso
	Leve
	CARACT.
	· DLCO ↓ 
	· Esputo abundante y purulento
· Hemoptisis: causa + frc de esta
· Agudizaciones frc
· IRC, HTP, CPC
· Resistencia a VA ↑
	PaCO2
	Hiperventilación: ↓ o N
	↑: el CR se acostumbra
	PaO2
	↓
	↓↓↓: poliglobulia (↑ EPO)
	Auscultación
	El aire silencia: ↓ MV y latido
	Moco: roncus y sibilancias
	RX
	· Hiperinsuflación: aplanamiento diafragma, hiperclaridia retroesternal y retrocardíaca, tórax en tónel, costillas horizontales
· Patron de deficiencia arterial: vasos no llegan a periferia
· A veces bullas: áreas radiolucentes > 1cm rodedadas por una pared muy fina, como “dibujada con compás”
	· Tórax sucio
· Rail de tranvía: engrosamiento de paredes bronquiales si se asocian bronquiectasias
· ↑ trama broncovascular
	Comorbildiades
	· CI, IC, FA, hiperTA, sd. metabólico, DM
· Anemia, osteoporosis, ansiedad/depresión
· Astenia, anorexia, pérdida de peso, acropaquias: raro, investigar cáncer, TBC, bronquiectasias…
· Sd. overlap (EPOC + SAOS): hipercapnia o poliglobulia desproporcionada para la afectación pulmonar
	
DX
	TX
	Espirometría post-BD
	Grupos de pacientes
	
	Confirmación 
	FEV1/CVF 
<0,7
	
	
	Grado 
obstrucción
FEV1
	L
	1
	≥80
	
	
	
	M
	2
	≥50
	
	
	
	G
	3
	≥30
	
	
	
	MG
	4
	<30
	
	
· mMRC: 0-4 (disnea)
· CAT: 0-40 (disnea, tos, calidad de vida)
	ARSENAL TERAPÉUTICO: en verde lo que ↑ SV
	No fármacos
	No tabaco
	· No recupera la función perdida, pero enlentece la caída anual del FEV1 
	
	OCD
Indefinido, >15h/d
>PaO2 60, ¡no más!
	Requisitos 
	Clínicos
	· No tabaco y TX BD completo bien cumplido
· Estable: 30d de la última agudización
	
	
	
	Gasométricos
	A. PaO2 <55 (Sat. ≤ 88%)
B. PaO2 55-59 (Sat. ≤ 89%) + HTC >55% / HTP / cor pulmonale
	
	VMNI domiciliaria
	· Pacientes seleccionados con hipercapnia persistente junto con oxigenoterapia
	
	RHB
	· Mejora CV, disnea y capacidad de ejercicio
· ↓ hospitalizaciones
	
	Vacunas
	· Gripe, neumococo
	Fármacos
	No usar
	· Mucolíticos, antitusígenos, inmunoreguladores, antioxidantes, CC sistémicos
	
	AAT sustitutiva
	
	
	Antiinflamatorios
↓ exacerbaciones
	CI
	
	
	
	
	Roflumilast
VO
	· Inhibidor PDE-4
	· Pocos ES: cefalea, pérdida peso y síntomas GI
	
	BD
	SABA
	4-6h
	· Salbutamol, terbutalina
	· Temblor
· Taquicardia: ↑ riesgo FA
	
	
	LABA
	12h
	· Salmeterol, formeterol
	· 
	
	
	
	24h
	· Indacaterol, vilanterol, olodaterol
	· 
	
	
	SAMA
	8h
	· Ipatropio
	· Xerostomía
· Accesos de tos, sabor metálico
· Midriasis o glaucoma
	
	
	LAMA
	12h
	· Aclidinio
	· 
	
	
	
	24h
	· Tiotoprio, glicopirronio, umeclidinio
	· 
	
	
	Teofilina
VO
	· Poca eficacia, rango terapéutico estrecho, muchos ES
· Poco utilizada
	· Cefalea, náuseas/vómitos, molestias abdominales, inquietud
· Arritmias, convulsiones, hipoTA
	CX
	CX ↓ de volumen
	· Enfisema HETEROGÉNEO predominante en CS con baja capacidad de esfuerzo
	
	Bullectomía
	· Gran bulla que comprime el parénquima vecino 
· TX de síntomas locales: hemoptisis, infección o dolor torácico
	
	Trasplante
	· EPOC joven sintomático muy grave + ≥1
	· FEV1 <20% + enfisema homogéneo/DLCO <20%
· Exacerbaciones frecuentes con hipercapnia
· HTP y/o cor pulmonale a pesar de OCD
	EXACERBACIÓN: Haemophilus > neumococo, Moraxella, virus
	SABA, SAMA
	· Teofilinas de 2L
	CC sistémicos
	· Ciclo corto
	O2
	
	ATB
	· 2/3 criterios de Winnipeg: esputo purulento (cambio color) + ↑ expectoración/disnea
· Ciclos de 5-10d: amoxi/clavu, macrólidos, FQ
· Si >3 ciclos de ATB en el último año sospecha P. aeruginosa usar cipro
	VMNI 
biPAP
	A. Acidosis respiratoria
B. Disnea grave con signos de fatiga muscular respiratoria
	Buen nivel de conciencia
	VMI 
IOT+VM
UCI
	A. Fracaso/intolerancia VMNI 
B. Inestabilidad HD grave
	↓ nivel de conciencia
	PX
	Mejores criterios para predecir SV
	· Edad
· FEV1 al DX
	Factor + importante en evolución
	· No dejar el tabaco
	Factores relacionados con mortalidad
	· ↓ anual del FEV1: el mejor
· IMC <21, edad avanzada, hipoxemia, HTP, hipercapnia, comorbilidades
	Indicación de trasplante
	· Índice BODE: Body Mass Index (IMC <21), Obstruction (FEV1), Disnea (mMRC), Exercise (test de marcha 6m)
6. ASMA
	FENOTIPOS DE ASMA GRAVE
	Alérgica
	Eosinofílica
	Neutrofílica
	Asociada a obesidad
	· La + frc
· Debut infancia
· Mediada por IgE (IgE total ↑)
	· Debut edad adulta
· Puede ser alérgica
· Eosinofilia periférica y en esputo
· Triada ASA
	· Debut edad adulto
· Neutrófilos en esputo
· Tabaquismo
· Mayor atrapamiento y ↓ FEV1
	· Predomina ♀
· Muchos síntomas y exacerbaciones
· Función pulmonar poco alterada
	CLX
	Típicos
	Atípicos
	· Tos seca, disnea, sibilancias espiratorias, opresión torácica
· Predominio de nocturno y de madrugada
· RX normal
· Curso paroxístico: temporadas libres
	· Inducida por esfuerzo
· Tos crónica: DD goteo postnasal, hiperreactividad bronquial RGRE, IECA, BB
	DX: CLX compatible + 1 prueba positiva
	Espirometría
	Normal
	Obstructivo: FEV1/FVC <0,7
	1. Reversibilidad
	Salbutamol
	↑ FEV1 ≥ 12% y ≥ 200mL
	1. Reversibilidad
	Salbutamol
	↑ FEV1 ≥ 12% y ≥ 200mL
	· Variabilidad: niños
	PEF
	≥ 20%
	2. FENO
	
	≥50 ppb
	· FENO
	
	≥50 ppb
	3. Espirometría tras prednisona VO 40 mg/d 2-3s
	
	Normalización
	· Hiperreactividad
	Metacolina
Histamina
	↓ FEV1 ≥20%
	
	
	
	
	IM
	Persistente
	
	
	Leve
	Moderada
	Grave
	Muy grave
	CLX diurna
	≤2 d/s
	>2 d/s
	Todos días
	Continua: varias veces al día
	CLX nocturna
	≤2 d/m
	>2 d/m
	>1 d/s
	FRC
	FEV1 o PEF
	>80%
	>60% a <80%
	≤60%
	Exacerbaciones anuales
	0
	≤1
	≥2
	Escalón
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	TX de base
	SABA a demanda
	+ GC VO
	
	
	GCI DB
	GCI DM
	GCI DE
	
	
	
	
	+ LABA
	
	
	
	
	
	
	
	
	Otras opciones
	
	ARLT
	GCI DM
	GCI DM
+ ARLT
	Si mal
control
	· + LAMA (tiotropio) y/o
· + ALTR y/o
· + teofilina
	Si persiste mal control:
· + termoplastia y/o
· GC IM (triamcinolona)
	
	
	
	GCI DB
+ ARLT
	
	Si persiste mal control TX por 
fenotipos
	· + omalizumab: alérgica
· + anti IL5 (mepolizumab/resilizumab): eosinofílica
· + azitromicina: neutrofílica
· + ↓ peso: asociada a obesidad
	
· GC: VO (prednisona, prednisolona), INH (budesonida, fluticasona, beclometasona) o IV (hidrocortisona, prednisolona)
· Cromonas (cromoglicato, nedocromil): en desuso, niños con asma leve o asma de esfuerzo pre-ejercicio
	
	CRISIS: monitorizar evolución con PEF
	
	Leve
	Moderada
	Grave
	Muy grave: parada inminente
	Disnea
	Esfuerzo
	Al habla
	Reposo
	
	Conciencia
	Normal
	Agitado
	↓
	FR
	Taquipnea
	>30
	
	Músculos accesorios
	No
	Sí
	Movimiento paradójico
	Sibilancias
	Sí
	Silencio
	Pulso paradójico
	No
	10-25
	>25
	No
	FC
	<100
	100-120
	>120
	FEV1 o PEF (postBD)
	>80%
	60-80%
	<60%
	
	PaO2
	N / ↓
	↓
	↓↓: <60
	PaCO2
	↓
	N
	↑: >45
	TX
	SABA 
2-4 INH/20m 1h
	· SABA + CC sistémicos (VO o IV)
· Si no responden pueden asociarse: SAMA, teofilina, GCI, sulfato Mg IV, O2
· Considerar UCI: cambio a características de muy grave
	VMNI en UCI
8, 13. INTERSTICIALES Y SARCOIDOSIS
	
	FPI: + frc
	Linfangioleiomiomatosis
	Histocitosis de Langerhans
	Sarcoidosis
	Proteinosis ALVEOLAR
	ETX
	¿? → fibrosis
	↑ E/P → ↑ m. liso, v. linfáticos
	Tabaco
	¿?
	1ª (IgG vs. GM-CSF), 2ª (polvos inorgánicos) o AD
	Sexo
	♂
	♀
	♂
	♀, negras
	♂ 
	Edad
	>50
	20-40
	20-40
	20-40, 
	20-50
	CARACT.
	Alveolitis fibrosante criptogenética
Neumonía intersticial usual
	· Empeora embarazo
· Mejora ooferectomía
	· ME: histiocitos dendríticos con gránulos intracitoplasmáticos de Birbeck (cuerpos X o raquetoides)
	· Granulomas no necrotizantes
· Multisistémica
	· NO INTERSTICIAL
· Acúmulo en alveolos de constituyentes tensioactivos del surfactante
	TabacoFR
	
	
	+
	
	
	CLX
	· Disnea, tos seca
· Crepitantes velcro: teleinspiratorios, bases
· Hipoxemia con esfuerzo
	· Disnea, tos seca, hemoptisis
· NTX espontáneo
· Quilotórax 
	· Asintomática, disnea, tos seca
· NTX espontáneo
	Crónica
	· Disnea esfuerzo, tos seca, sibilancias, fibrosis, obstrucción VRS
· Adenopatías
· EN > lupus pernio, anergia cutánea (Kveim), máculopápulas
· Uveítis anterior, coroiditis
· HEMG, alteración enzimas hepáticas, fiebre
· Parálisis VII UNIL, arritmias
· Artritis migratoria, lesiones óseas
· DI, hipopituitarismo, hiperCA (↑ síntesis VD), hipertrofia parotídea, ↑ testicular, hiperCauria
· Anemia, neutropenia, trombopenia, linfopenia, eosinofilia, hiperIg, ↑ VSG, ↑ ECA
	· Disnea, tos seca, ↓ peso, febrícula
· Crepitantes teleinspiratorios
· HiperIg, ↑ LDH
	
	Acropaquias
	Angiomiolipoma renal
	· Quistes óseos solitarios: planos + frc
· Diabetes insípida central
	Aguda
	· Löfgren: Fiebre, Artralgias, EN, AHB
· Heerfordt (fiebre uveoparotídea): fiebre + uveítis anterior + parotiditis + parálisis VII
	↑ riesgo Nocardia, M. avium y P. carinii
	RX
TCAR
	
	
	
	
	I
	AHB
	
	
	
	
	
	
	II
	AHB + intersticial
	
	
	
	
	
	
	III
	Intersticial
	
	
	
	
	
	
	IV
	Fibrosis
	
	
	Inferiores
	Superiores
	
	
	· Reticular/reticulonodular panal (destrucción), bronquiectasias
· Escaso vidrio deslustrado (inflamación)
	Reticular/reticulonodular panal
Quístico
	Reticular/reticulonodular panal
Adenopatías hiliares y mediastínicas
	· Infiltrados alveolares BIL perihiliares
	Patrón
	Restrictiva
	Obstructiva > restrictiva
	Restrictiva > normal u obstructiva
	Restrictiva > obstructiva
	
	DLCO: + S
	↓
	N, ↓
	
	LBA
	↑ PMN
	
	>5% céls Langerhans
	↑ LT CD4/CD8 >3,5
	Lechoso: macrófagos con material eosinófilo PAS+ y fosfolípidos
	DX
	A. BX
B. >50a + CLX >3m + FP + imagen + LBA
	A. CLX + imagen + FP + AcHMB-45
B. BX
	LBA
	CLX + RX + FP + BX transbronquial
	LBA
	TX
	· Evaluación cada 3m
· Nintedanib, pirfenidona: no modifican la historia
· Trasplante
	· Sirolimús
· Trasplante
	No fumar
	CC
	· Torácica: ≥ II + CLX / alteración funcional
· Cardíaca, uveítis, SNC, cutánea EXTENSA
· HiperCa o hiperCauria persistente
	LAB 
completo
	· Enfermedad progresiva
· Deterioro funcional importante 
	Fármacos con toxicidad pulmonar
	Retirar ± CC
	· Busulfán
· Bleomicina: QTP + frc con toxicidad pulmonar
· MTX: 50% eosinofilia, 1/3 granulomas, adenopatías hiliares o derrame
· Nitrofurantoina: neumonitis eosinófila aguda
· Amiodorona: >400 mg, macrófagos alveolares espumosos y neumocitos tipo II, neumonía organizativa (migratoria), CLX insidiosa (disnea, tos seca, febrícula, DLCO ↓ e hipoxemia)
9. POLVOS
	
	Neumonitis por hipersensibilidad o AAE
	SiliKOCHsis: cuarzo
	Asbestosis: amianto
	ETX
	· Polvo orgánico ocupacional: corcho, granja, caña azúcar, cereales, madera, champiñones, palomas y periquitos
· Calefacción, humidificación
	
	· Minería, canteras, chorro de arena, tunelizaciones, cortadores de piedra, industrias abrasivas y cerámicas, fundiciones
· ↑ riesgo de TBC y EPOC
	
	· Frenos/embragues, aislantes tuberías/calderas
· > 10a exposición
	CLX
	Aguda
	Crónica
	Clásica
>15-20a
	· Nódulos silicóticos <1cm + adenopatías hiliares/mediastínicas calcificadas en “cáscara de huevo”
· Suelen ser pacientes mayores
· Asintomática, tos, expectoración crónica, disnea de esfuerzo
	· Disnea, tos, expectoración
· Crepitantes basales
· Acropaquias
	
	Exposición intensa y corta
	Exposición de meses/años
	
	
	
	
	≈ neumonía infecciosa
HS I
CLX a las 4-8h
LBA ↑ PMN
	≈ bronquitis crónica
HS IV: granulomas
CLX insidiosa y progresiva
LBA LT ↓ CD4/CD8 <3,5
	Otras
formas
	· Masiva progresiva (complicada): continúa tras cese de exposición, conglomerados >1 cm
· Acelerada (5-10a): exposición intensa, asociada a esclerodermia
· Aguda (s/m): exposición muy intensa, mortal en <2a
	↑ riesgo
	· CA pulmón (adenoCA sbt): + FRC, sinergia con tabaco
· Mesotelioma: + típico
	
	
	
	
	
	RX
	Inferiores
	Superiores
	Inferiores y lateral
	
	Normal 
Infiltrados alveolares
	Reticulonodular, panal, vidrio
	
	· Placas pleurales calcificadas: solo indican exposición
· Patrón reticular: define asbestosis 
· Derrame pleural, atelectasias redondas
	Patrón
	Restrictivo
	Obstructivo
	Restrictivo 
	DLCO
	↓
	TX
	· CC: agudas y subagudas
	· Mantoux +: PFLX con H
	
· Bisinosis: algodón, “opresión torácica del lunes”
· Beriliosis: cerámica, tubos fluorescentes, RX y BX similar a sarcoidosis
· Antracosis: carbón, sd. de Caplan, como la silicosis pero no se asocia a más riesgo de TBC
10. EOSINOFILIAS
	CAUSA CONOCIDA
	CAUSA DESCONOCIDA
	· ABPA
· Parásitos
· Fármacos: nitrofurantoína (eosinofilia SP, LAB normal), AAS
· Sd. eosinofilia-mialgia: L-triptófano
	· Neumonía eosinófila aguda: cualquier paciente, LAB >25%, síntomas generales, no eosinofilia en SP inicial, hipoxemia, infiltrados alveolointersticiales BIL, cura <1s, CC sistémicos
· Sd. Löeffler
· Neumonía eosinófila crónica
· Sd. hipereosinófilo: eosinofilia >1500 >6m + disfunción multiorgánica
· Sd. Churg-Strauss
	ABPA
	CARACT.
	· 20-30a, historia de atopia
· Colonización Aspergillus HS: I, III y IV 
	
	CLX
	· Asma de difícil control, disnea, MEG, febrícula, hemoptisis
· Tos productiva con tapones mucosos marrones
	
	DX
	· Test cutáneo, Ig ↑
· Eosinofilia SP
· RX dedo de guante: infiltrados transitorios y bronquiectasias centrales
	
	TX
	· CC sistémicos + itraconazol
	
	Neumonía eosinófila crónica
	CARACT.
	· ♀, edad media
	
	CLX
	· Asociación: asma intrínseca de reciente comienzo
· Síntomas generales: fiebre, sudoración, MEG, ↓ peso, tos, disnea 
	
	DX
	· Infiltrados periféricos BIL: negativo del edema pulmonar
· Restrictivo (obstructivo si asma) + ↓ DLCO
· Eosinofilia SP, LBA >25% eosinófilos
· ↑ IgE
	
	TX
	· CC sistémicos: excelente respuesta, pero recidivante
	
20. SAOHS
	SAHOS
	4-5% población
	· Niños pequeños: hipertrofia amígdalas, adenoides
· ♂ edad media: obesidad
· Mujeres post-M: ¿trastorno hormonal?
	
	CLX
	Apnea
	· Hipoxemia: poliglobulia, HTP, cor pulmonale
· Hipercapnia: cefalea matutina
· Arritmias: FRCV
	· 
	
	Microdespertar
	· Hipersomnolencia diurna (Epworth): fatiga, pérdida memoria, dificultad concentración, irritabilidad
	· 
	Polisomnografía
IAH o IAR ≥ 5 (≥3 niño)
	Apnea
	No flujo ≥ 10s
	· Central: sin esfuerzo respiratorio
	
	
	
	· Obstructiva: esfuerzo, + frc
	
	Hipopnea
	· ↓ flujo + desaturación ≥ 3% y/o microdespertar
	
	Eram
	· Esfuerzo respiratorio asociado a microdespertar
	TX
	Generales
	· ↓ peso, OH, hipnóticos 
· Corrección de alteraciones anatómicas
	
	CPAP
	IAR ≥5 + ≥1
	· Síntomas (somnolencia excesiva, significativa) 
· Epworth ≥12
· Comorbilidades/FRCV: HTA mal controlada, por ejemplo
	
	
	IAR ≥30
	· Sin importar síntomas o comorbilidades: sobre todo si <70a
	
	DAM
	· Alternativa
	
	CX
	· Bariátrica: obesidad mórbida
· Amigdalectomía: niños
· Osteotomía maxilo-mandibular: retrognatia, jóvenes y delgados
· Traqueotomía: SAOS muy graves e incontrolables
14. HTP
· PAPm normal: 14 ± 3 HTP: PAPm ≥ 25 en reposo
	Grupo
	Problema localizado en…
	Ejemplos
	1
	Arteria pulmonar
(HAP)
	· Idiopática (primaria)
· Familiar
· Fármacos o tóxicos: anorexígenos, cocaína, aceite de colza
· Enfermedad del tejido conectivo (esclerodermia), hipertensión portal, VIH, cardiopatía congénita
· Alteraciones capilares o venosas: hemangiomatosis capilar pulmonar, enfermedad venooclusiva pulmonar
	2
	Corazón izquierdo (es postcapilar)
	· Disfunción sistólica o diastólica
· Valvulopatía mitral o aórtica
	3
	Pulmón y/o hipoxemia
	· EPOC
· Intersticiales
· Sd. hipoventilación alveolar, SAOS
	4
	Tromboembolia/embolia crónica
	
	5
	Miscelánea
	· Sarcoidosis, histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis
· Esplenectomía
· Causa + frc de HTP: tipo 2 (secundaria a cardiopatía)
· Causa + frc de HTP precapilar (1, 3, 4, 5): tipo 3 (EPOC + frc)
	HAP idiopática o primaria
	Algoritmo TX
	Epidemiología
	· Rara
· ♀ jóvenes + disnea crónica y progresiva, síncope, angina
	
	DX 
exclusión
	RX tórax
	· Normal
	· 
	
	ECO: screening
	· PAP sistólica(PSP) <35 mmHg descarta HTP
	· 
	
	Cateterismo 
derecho
DX
	PAP media
	· ≥ 25 en reposo
	· 
	
	
	PCP (enclavamiento)
	· Normal: ≤ 15
	· 
	
	
	Test de vasoreactividad
	+ si cumple los 3 requisitos
(¼ de los pacientes)
	· ↓ PAP ≥ 10
· PAP ≤ 40
· Sin ↓ GC
	· 
	TX
	Anticoagulación
	· Todos
	
	VD 
Potencia
	Baja 
	· BBCA
	
	
	Media 
	· Antagonistas receptores endotelina-1 (ARE): -entán
· IPD5: -filo
	
	
	Alta 
	· Prostanoides: iloprost INH, treprostinil SC, beraprost VO, epoprostenol IV (+ potente)
19. VENTILACIÓN
	Alteración
	Estímulo químico
	P0,1
	EMGd
	VVM
	PIM/PEM
	Flujos-volúmenes
	Gradiente (A-a)O2
	Impulso respiratorio
	↓
	↓
	↓
	N
	N
	N
	N
	Neuromuscular
	↓
	↓
	↓
	↓
	↓
	Alterado
	N
	Aparato ventilatorio
	↓
	N
	N
	↓
	N
	Alterado
	Alterado
	Hipoventilación alveolar primaria
Enfermedad de Ondina
	· Congénita: gen PHOX2b defecto del sistema de control metabólico
· Hipercapnia e hipoxemia crónicas desde el nacimiento RN, pueden hiperventilar voluntariamente o con esfuerzo
	· VM
· Estimulantes de respiración
· Suplemento de O2
· Marcapasos diafragmático
	Sd. obesidad-hipoventilación
	· IMC > 30, pCO2 diurna ↑ y ausencia de otras causa de hipoventilación
· Si además hipersomnia diurna se llama sd. de Pickwick
· 90% asocia SAHOS
	· Pérdida de peso
· CPAP
· Hiperventilación psicógena o de ansiedad: 
· Disnea y bajo CO2 en reposo, pero no durante el sueño o el ejercicio
· Alcalosis, hipocapnia, gradiente (A-a)O2 normal
15. ETV
	FR
	· Idiopáticos (20%): sospechar cáncer oculto
· AP: ETV (+ frc), ACV
· Inmovilización: CX últimos 3m, viajes avión
· Neoplasias, QT
· Anticonceptivos orales, THS, embarazo
· Obesidad, tabaco, HTA, EPOC, policitemia 1ª
· Trastornos congénitos protrombóticos
	
	CLX
	TVP
	· Asintomática: 50%
· Dolor pantorrilla, palpación dolorosa, edema de muslo
	· 
	
	TEP
	· Disnea > dolor pleurítico > hemoptisis, opresión, broncoespasmo, tos, febrícula
· Taquicardia, taquipnea, hipoTA, síncope, cianosis
· Disfunción VD: causa + frc de muerte
	· 
	Otras pruebas de interés
	RX
	· Normal
· Elevación hemidiafragma, atelectasias
· Derrame pleural: escaso y serohemático
· Hampton, Westermark, Palla
· Amputación vascular
	
	
	ECG
	· Taquicardia
· T negativa de V1 a V4
· Patrón S1Q3T3
· “p pulmonale”
· Desviación eje derecha, BRD
	
	
	A/S
	· ↑ troponinas, ↑ BNP, 
· Hipoxemia, hipocapnia (hiperventilación refleja)
· ↑ D(A-a)O2
	
	
	DD
	· ↑: IAM, neumonía, fallo D, CA, CX, inmovilización
	
	TX
	Riesgo
	Alto
	Intermedio
	Bajo
	CLX
	Shock o hipoTA
	Disfunción VD (ECG) o daño miocárdico
+ TA normal
	PA normal 
+ VD normal 
+ no daño miocárdico
	Mortalidad
	>15%
	3-15%
	<1%
	TX
	Fibrinólisis
	Individualizar
	Anticoagulación
	
	r-TPA > urocinasa, estreptocinasa
+ HNF
	· Anticoagulación: de elección
· Fibrinólisis: bajo riesgo sangrado + alto riesgo (p. ej., disfunción y daño)
	ACO + HBPM/HNF/fondaparinux
	TTO invasivo e indicaciones
	Filtros cava
	· CI o complicaciones de la anticoagulación en ETV
· TEP recurrente a pesar de ACO adecuada
· Otras: gran trombo flotante en VCI, realización simultánea de embolectomía/tromboendarterectomía, PFLX en riesgo extremo
	Embolectomía
	· Compromiso HD grave que no responde a fibrinolíticos o CI para su uso
	Tromboendarterectomía
	· HTP crónica 2ª a TEP con CLX grave
· Evitan TEP en fase aguda, pero ↑ R TVP: anticoagular siempre que sea posible
	ACO
	CI
	Absolutas
	· Diátesis y hemorragia activa: la hemoptisis y el derrame serohemorrágico no lo son
· HTA grave
· Hemorragia y aneurismas intracraneales
· Embarazo (ACO)
· CX retiniana o SNC reciente
	
	Relativas
	· Hipocoagulabilidad, OH, deficiencia mental, Hª úlcera péptica o hemorragia digestiva, trombopenia, uso de fármacos que interaccionan con ACO
	Duración
	1º TEP + FR reversibles 
	· 3-6m
	
	FR irreversibles o >1 TEP
	· Indefinidamente
	
	TVP pantorrillas
	· 3m
	PFLX 1ª
	· Movilización frc y precoz de EEII
· Compresión: medias, mecánica
· Farmacológica: indicada durante ≥5-10d en situación de alto riesgo
16. PLEURA, NTX, MESOTELIOMA
	GENERALIDADES
	EF
	· ↓ VV, matidez, hipofonesis
· Soplo pleural: espiratorio
· Roce pleural: inspiratorio y espiratorio
	CLX
	· Dolor pleurítico: + frc
· Disnea y tos improductiva
· Fiebre: si infeccioso
	1º RX 
PA y lateral
	· Borramiento ángulo costofrénico
· Menisco Damoisseau 
	Atípicas
	· Subpulmonar: elevación hemidiafragma
· Encapsulado: no moviliza, ECO para localizarlo (prueba + S en derrame)
· Masivo: mediastino a CL, de lo contrario sospecha de atelectasia por CA pulmonar 
	2º TORACOCENTESIS: DX etiológico, borde superior de costilla para evitar VAN, guiada por ECO
	Tipos
	Trasudado
Extrapulmonar
	0
	· PLP/ PS> 0,5
· LDHLP/ LDHS >0,6
· LDHLP >2/3 del LSN de LDHS
	Confirman
	· PS-PLP >3,1
· AlbSP – AlbLP >1,2
· NT-proBNP >1500: IC
	· IC
· Cirrosis hepática
· Sd. nefrótico
	
	Exudado
Local
	≥1
	· 
	
	· Paraneumónico, vírico, TBC
· Maligno
· Quilotórax, pseudoquilotórax
· AR, LES
· TEP
	Amilasa
	· Pancreática: pancreatitis
· Salival: ruptura esofágica, neoplasias
	HTC
	Hemático
	Arteria intercostal 
Mamaria/torácica interna
	· >1 a 49%
· Tumor > Trauma, TEP
	
	
	Hemotórax
	· 
	· ≥50%
· Trauma
	Tubo de drenaje >1500 ml o >200 ml/h durante 3-4h CX
	Células
	Leucos: >10.000
	· Paraneumónico o empiema
	
	Neutrófilos
	· Aguda: paraneumónico, TEP, pancreatitis, TBC inicial
	
	Linfocitos: >50%
	· Crónica: neoplasia, TBC, linfoma, sarcoidosis, IC, sd. pospericardiotomía, AR, quilotórax
	
	Eosinófilos: >10%
	· Aire, sangre, fármacos, asbesto, parásitos, Churg-Strauss
	
	Mesoteliales
	· > 5%: descarta TBC
	
	Atípicas
	· Neoplasia
	DX
	
Si al final no se llegase al DX ETX, convendría descartar TEP y valorar una broncoscopia
	TIPOS
	Tipo
	Características
	LP
	DX
	TX
	
IC
	· Derrame + frc
· TX previo diuréticos puede dar un falso exudado 
	· ↑ NT-proBNP: >1500 confirma
· >50% linfocitos
	Toracocentesis 
solo si
	· UNIlateral
· Fiebre o dolor pleurítico
· No cede con TX > 3d
	El de la IC
	Cirrosis
	· LA peritoneal a través del diafragma 
	
	
	El de la cirrosis y ascitis
	Paraneumónico
	· Exudado + frc 
· Descartar si neumonía no responde al TX
· Estafilocócicas y H. infuenzae + frc
	
	Toracocentesis SIEMPRE
	Tubo drenaje
	· Empiema: pus macroscópico, tinción G+ o cultivo +
· Complicado: Glu < 60, pH <7,20 o loculado
	
	· 
	
	· 
	Tabicación
	· + fibrinólisis intrapleural
	
	· 
	
	· 
	Fracaso
	· Toracoscopia, desbridamiento
· Decorticación
	Vírico
	
	
	No suelen diagnosticarse
	Resolución espontánea
	TBC
	· Exudado + frc en algunos países pobres
· Unilateral
· HiperS a Ag tuberculosos en cavidad pleural
	· >50% linfocitos: neutrofilia al inicio
· <5% mesoteliales
· Glu <60
· ADA >40: FP (empiema, AR, neo)
· ϒ-IF >140: + E
	· BX pleural cerrada: granulomas caseificantes
· Asumir DX si: ↑ linfos y ADA + <30a + Mantoux +
· Baciloscopia y cultivo L-J de LP: poco S, negativo habitualmente
· PCR: alta E
	Responde bien a tuberculostáticos
	Neoplásico
	· Causa + frc de derrame hemático
· 75%: pulmón, mama, linfoma
· 10%: no identifica tumor primario 
	· Glu <60
· >50% linfocitos
	Citología 
	+ en >50%
	· QTP: si el tumor es quimiosensible
	
	· 
	
	· 
	- y alta sospecha: toracoscopia
	Fracaso/CI/recidiva
+ CLX
	· Toracocentesis evacuadora + pleurodesis química (talco, bleomicina, tetra): descartar pulmón atrapado (atelectasia, obstrucción)
· Fracaso o CI: catéter tunelizado
	Quilotórax
	· Derrame pleural + frc en neonato
	· >50% linfocitos
· Lechoso
· Colesterol N
· Índice col/TG <1
· TGC: > 110
· Quilomicrones: patognomónico
	
	· Drenaje torácico + octreótida + TGL de cadena media
· Ligadura QX del CT (shunt pleuroperitoneal): si persiste ≥10d
· QT y/o RDT: si neoplásico
	
	ETX
	· Rotura CT: trauma (+ frc), CX
· Tumores mediastínicos: linfomas
	
	
	
	Pseudoquilotórax
	· Derrames de larga evolución: AR, TBC 
· Superficies pleurales engrosadas y, a veces, calcificadas 
	· Lechoso
· Colesterol: > 250
· Cristales de colesterol
	
	· El de la enfermedad subyacente
· Raro drenaje o decorticación
	AR
	·Raro, ♂ con nódulos SC
· Unilateral, Right
	· >50% linfocitos
· pH ↓, LDH ↑, ADA ↑
· Glu <30
	· FR+
· C ↓
	
	
	LES
	· Bilateral, Left
	· Células LE: son DX
· pH y Glu: normal o ↓ leve
	· ANA+
· C ↓
	
	
	NTX
	Tipos
	Traumático
	· Cerrados o abiertos
· Yatrógeno: + frc vía central
	· TX = espontáneo 1ª
	
	Espontáneo
	1ª
	· 20-40a, ♂, delgados, fumadores
· Enfisema paraseptal: ruptura bullas apicales subpleurales
· Recidiva: 50%
· Alta si pequeño y poco sintomático tras 3-6 de O2 y observación
	Grande o CLX 
	Estable / poca CLX
	· Aspiración / catéter válvula unidireccional (Heimlich)
	
	
	
	
	
	Inestable / CLX relevante
	· Tubo de drenaje
	
	
	
	· 
	Prevención
	Indicaciones
	· 2º episodio
· Bilateral simultáneo
· Fuga >3d
· Profesiones de riesgo
· Embarazo
	
	
	
	· 
	
	Técnica
	1. Bullectomía + pleurodesis mecánica
2. Fracaso o riesgo QX: pleurodesis química
	
	
	2ª
	· Ancianos EPOC + frc
· Siempre O2 + ingreso
	
	Indicaciones
	· Tras el 1º episodio
	
	
	
	· 
	Grande / CLX / >50a 
	· Tubo de drenaje
	
	
	
	· 
	Resto
	· Aspiración / catéter válvula unidireccional (Heimlich)
	
	A tensión
	· ETX: VM, tras RCP
· Colapso pulmonar con desplazamiento CL del mediastino
· hipoTA (↓ RV)
	· Urgente: aguja gruesa en línea medioclavicular a nivel del 2º espacio intercostal
· Definitivo: tubo de drenaje
	
	Catamenial
	· ♀ >25a
	· TX = espontáneo 1ª 
· Recidiva: anovulatorios + pleurodesis histerectomía/anexectomía (definitivo) 
	DX
	· Disnea y dolor (punta de costado) súbito ± cortejo vegetativo
· Timpanismo, hipofonesis
· RX en inspiración y espiración forzada (pequeño tamaño)
	Tamaño
	Pequeño (<30%)
	Grande (>30%)
	
	
	
	< 3 cm
	≥ 3 cm
	
	
	
	< 2 cm
	≥ 2 cm
	Mesotelioma
	Características
	CLX
	DX
	TX
	Maligno
	Asbesto
 20-40a de latencia
	· Exudado sero-sanguinolento, ↓ pH, ↓ Glu
· 1/3 placas pleurales coraza colapso pulmonar
· ± acropaquias (raro)
	BX con toracoscopia o toracotomía ¡BX cerrada NO sirve!
	· NO bien definido: QMT, RDT, IQ, pleurodesis…
· Mal PX
	Benigno
	No relación 
con asbesto
	· Asintomático 
· Derrame pleural sólo 10%
· ± sd. paraneoplásico: hipoGlu por IGF-II, osteoartropatía hipertrófica
	Toracotomía
	· CX
· Opacificación del hemitórax con desplazamiento del mediastino:
· Contralateral: derrame pleural masivo
· Ipsilateral: atelectasia, neumonectomía
· Centrado: atelectasia + derrame pleural CA broncogénico
17. MEDIASTINO Y DIAFRAGMA
	ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO
	Compartimentos
	Masa
	Características
	
	ANTERIOR
	· Timo
· Extensiones de tiroides y paratiroides
· Arco aórtico y ramas
· Venas innominadas
· Vasos y GG linfáticos
	Timoma: + frc
	· Miastenia, hipoIg, Cushing, aplasia pura roja
· Los + frc del compartimento
· Benignos mayoría, 15 % malignos
	
	
	
	Tiroides
	· Bocio endotorácico: GMF con I131, posible TC
· Adenoma paratidoideo: hiperCa
	
	
	
	Teratoma
	· Calcificaciones
· Ginecomastia, hipoGlu, tirotoxicosis
	
	
	
	Terrible linfoma
	· hiperCa
	
	MEDIO
	· Corazón y pericardio
· Tráquea
· Hilios
· Algunos linfáticos
· Frénico y vago
	Quistes de desarrollo
+ frc
	· Los + frc del compartimento
	
	
	
	Linfoma
	
	
	
	
	Hernia Morgagni
	+ frc: ángulo cardiofrénico derecho
	
	POSTERIOR
	· Esófago
· Ao descendente
· Ácigos y hemiácigos
· Conducto torácico
· GG linfáticos
· Vago y recurrente izq.
· Cad. simpática torácica
	Neurógenos: + frc del mediastino
	· Nervios: neurofibroma
· G. simpáticos: ganglioneuroma, neuroblastoma
· Paraganglios: paraganglioma, feocromocitoma
	
	
	
	Linfoma
	
	
	
	
	Esófago
	
	
	
	
	Quistes entéricos
	
	
	
	
	Otros
	· Hernia de Bochdaleck
· Meningocele
· Pseudoquiste pancreático
· Hematopoyesis extramedular
	
	
PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICAS
	Unilateral
	· Infiltración frénica por neoplasia
· Hemidiafragma elevado, diafragma durante inspiración inmóvil o asciende paradójicamente
· Radioscopia dinámica con “prueba del olfateo” 
	Bilateral
	· Lesiones medulares (C4 o más altas) 
· Disnea y ↓ CV que empeoran en decúbito supino
	· VMNI
· Marcapasos diafragmático si frénico intacto
18. NEOPLASIAS PULMONARES
	
	CCP
	CCNP
	
	Microcítico
	EPidermoide
	AdenoCA
	Células grandes
	CARACT.
	· + agresivo y peor PX
· + quimioS
· + diseminación hematógena
· Células de Kultchisky: neuroendocrinas
	+ cavita
	· + frc
· CCNCP con + diseminación hematógena
	Cavitaciones
	
	2º maligno + frc, 1º causa muerte por CA
Diseminación linfática: adenopatías regionales
M: hígado, cerebro, hueso, MO, SR, pulmón CL
1/5 localizado al diagnóstico, 1/3 sd. constitucional
	ETX
55-60a
♂
	Tabaco (90%): RR >10 activos, RR 1,5 pasivos , tras 15a de abandono el RR se aproxima a no fumadores (pero no será igual)
EPOC, fibrosis
Asbesto, radón: además potencian tabaco
Familiares 1G, mutaciones (p53 + frc), alt. cromosómicas
	
	· Mutación myc
· Del (3p): 90% de los casos
	
	· ♀, <45a, no fumadoras 
· Zonas cicatriciales (TBC)
· Mutación Ras
	
	CLX
	Central
	Periférico
	
	· TOS, hemoptisis, atelectasias, disnea, sibilancias, estridor
· Neumonía
· Parálisis frénica: elevación hemidiafragma
· Compresión esófago: disfagia
· Recurrente: disfonía
· Taponamiento
	· Asintomáticos: hasta fases avanzadas nódulo pulmonar solitario 
· Afectación pleural: dolor torácico, derrame maligno (sbt adenoCa)
	
	SCVS
	Pancoast
	· Bronquioloalveolar (crecimiento lepídico): células de clara, mejor PX, disemina vía área, abundante expectoración, patrón multinodular, DD neumonía (algodonoso)
· Derrame pleural maligno: ++++
	
	Acropaquias
	
	
	Paraneoplásicos
	· SIADH, PNA: hipoNa
· ACTH (Cushing agresivo): hipoK, hipeGlu, hiperpigmentación…
· Calcitonina, VIP, gastrina
· Neurología: Eaton-Lambert, ceguera retiniana, degeneración cerebral subaguda, disfunción cortical
	PTH-like: hiperCa, hipoP
	Osteopatía hipertrófica
	Ginecomastia (bHCG)
	
	Endocarditis marántica, anemia NN, CID, GMN membranosa, tromboflebitis migratoria (Sd. Trousseau)
Dermatopolimiositis, acantosis nigricans, eritema gyratum repens
	QTP según HTX
	Cisplatino/carboplatino + etopósido
	EGFR: gefitinib, erlotinib, afatinib → osimertinib si T790M+
ALK, ROS1, MET: crizotinib → ceritinib, alectinib
PD-L1: pembrolizumab
	
	
	Si nada de lo anterior
	
	
	Cisplatino + gemcitabina
	Cisplatino + pemetrexed ± bevacizumab
	DX
	1
	Sospecha
	· HC + EF + RX tórax + A/S
	2
	Localizar
	TC T-A
	· Definir características de lesión pulmonar e invasión local
· Identificar adenopatías patológicas (>1cm)
· Descartar M1 suprarrenales
	3
	DX 
	Centrales
	Broncoscopia 
+ BX bronquial/transbronquial
	
	
	
	Periféricos
	
	· Si no DX: PAAF transtorácica guiada por TC
	4
	M
	RMN craneal > TC craneal con contraste
	· Si CLX neurológica, microcíticos, o no microcíticos II y III que vayan a someterse a TTO radical
	
	
	PET
	· Si sospecha M1 o previo TX con intención curativa
	
	
	GMF ósea
	· Si dolor óseo, ↑ FA o ↑ Ca
	
	N
	Ecobroncoscopia
	· De elección
	· Adenopatías patológicas en imagen, N1
· Tumor central
· Tumor periférico: si >3cm o cualquier tamaño con baja captación PET
· Microcítico localizado pre-TX con intención curativa
	
	
	Mediastinoscopia
	· Alternativa
	· 
	
	
	 Mediastinotomía
Toracoscopia
	· De reserva cuando con las otras no llegamos: cadenas preaórticas, ventana aortopulmonar…
	· 
	ESTUDIO DE OPERABILIDAD
	Resecabilidad 
	· Depende de TNM
· Capacidad del cirujano para extirpar todo el tejido tumoral
	
	Operabilidad 
	· Depende de situación funcional y fisiológica del paciente 
· Capacidad del paciente para resistir la CX dejando suficiente parénquima sano para mantener un adecuado intercambio gaseoso
· Si resecable, pero inoperable:
· Pequeños: ablación RDFRC/crioablación
· Grandes: RTP ablativa
	
	TUMORES BENIGNOS: <5% de los primarios pulmonares
	Adenomas 
bronquiales
	General
	· 40a, centrales, no tabaco
· ¡Pueden causar M ganglionares y hepáticas!
	Resección
	
	Tipos
	· Carcinoides: 80% no necesitan M hepáticas para tener sd. carcinoide
· Cilindromas: 10-15%
· CA mucoepidermoides: resto
	
	
	CLX
	· Tos crónica, hemoptisis (muy vascularizados), atelectasia
· Sd. paraneoplásico: sd.carcinoides, sd. pelagroide, ACTH, ADH
	
	Hamartoma
	· ♂ >60a, benigno + frc, periferia, malformación con mezcla de tejidos
· Hallazgo asintomático 
· RX patognomónica: calcificación en palomita de maíz o grasa en su interior
	Nada
Resección si dudas DX
	COMPLICACIONES POST-QX
	Enfisema SC
	· Comprobar permeabilidad de drenajes ± instaurar 1-2 suplementarios
· Desaparece progresivamente una vez resuelta la situación causal
· Si afecta nivel facial: incisión cutánea cervical o múltiples agujas hipodérmicas
	Fístula en muñón
Dehiscencia
	· Empeoramiento súbito, disnea y expectoración de líquido serohemático 
· Urgente: drenaje endotorácico + decúbito lateral del lado operado
	< 3d post-CX
	· + reintervención
	
	· 
	> 3d post-CX
	· + toracostomía: drenaje de LP y cura
	Otros
	· Hemorragia, hipoTA
· Trastornos ritmo cardíaco
· Edema pulmonar: excesivo aporte de líquidos
· Atelectasias: mala realización de fisioterapia respiratoria si paciente no recibe analgesia adecuada
	NÓDULO PULMONAR SOLITARIO: opacificación ≤3cm rodeada de parénquima pulmonar sano, bordes bien delimitados, no asociada a otras alteraciones
	Benigna
	· Granulomas: tuberculoma, micetoma, AR, Wegener, sarcoidosis
	· <35a
· No crecimiento en 2a
· Calcificaciones
· Bordes regulares y redondos
· Nódulos satélite
	
	Maligna
	· Ca. broncogénico
· Carcinoide
· M solitaria
	· >35a
· FR: fumador, neoplasia previa
· Signo de la corona radiada
· >2cm: si <2cm el 50% malignos
· Cavitación o paredes gruesas
	
	Estadificación y TTO del CCP: microcítico
	Estadio
	Características
	Incluye
	TTO
	Si respuesta completa
	Localizado
	HEMITÓRAX
Abarcable en campo RTP
	· GG mediastínicos CL
· Supraclaviculares HL
· Recurrente
· SVCS
	QTP-RTP
	RT holocraneal 
profiláctica
	Extendido: + frc
	Supera límites anteriores
	· Derrame pleural IL
· Derrame pericárdico
· Pulmón CL
	QTP 
± RTP holocraneal: si M encefálicas
	
	Estadificación del CCNP: epidermoide, adenoCA, células grandes
	Tamaño (cm)
	≤3
	>3 y ≤5
	>5 y ≤7
	>7
	Cualquiera
	
	≤1
	>1 y ≤2
	>2 y ≤3 
	>3 y ≤4
	>4 y ≤5
	
	
	
	Criterios de extensión
	Nódulos satélite
	
	
	Mismo lóbulo
	Otro lóbulo
	· Pulmón CL
· Pleura 
· Pericardio
	
	
	
	Localización endobronquial
	
	· Bronquio principal
· Atelectasia o neumonitis obstructiva
	
	Carina traqueal
	Derrame pleural maligno
Derrame pericárdic maligno
	M extratorácica única
	M extratorácicas múltiples
	
	Invasión local
	
	Pleura visceral
	· Pleura parietal
· Pericardio parietal
· Pared torácica
· Pancoast
· Frénico
	· Diafragma
· Mediastino
· Corazón, GGVV
· Tráquea, esófago
· Recurrente
· CCVV
	
	
	
	IL
	CL
	N
	T1
	T2
	T3
	T4
	M1
	
	
	
	A
	B
	C
	A
	B
	
	
	A
	B
	C
	-
	0
	IA
	IB
	IIA
	IIB
	IIIA
	IVA
	IVA
	IVB
	
	
	1
	2
	3
	
	
	
	
	
	
	
	Hiliares
	
	1
	IIB
	IIB
	IIB
	IIIA
	IIIA
	
	
	
	Mediastínico
	
	2
	IIIA
	IIIA
	IIIA
	IIIB
	IIIB
	
	
	
	Subcarinales
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Hiliares
Mediastínicos
	3
	IIIB
	IIIB
	IIIB
	IIIC
	IIIC
	
	
	
	Supraclaviculares
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	TTO CCNP: epidermoide, adenoCA, células grandes
	Tis
	CX conservadora / hematoporfirina IV (+ fototerapia broncoscópica)
	N0
N1
	· CX: lobectomía + LFD mediastínica
	+ QTP : ≥4cm, afecta pleura visceral, nódulos satélites o N1
	N2
	QTP
	Si N2 desaparece: + CX 
	
	· 
	Si N2 persiste: QTP+RTP
	N3
	QTP+RTP
	M1
	QTP
	Excepciones
	· Pancoast
	· QTP+RTP + CX tras 3-6m si es resecable
	
	· N1 T4 invasivo: ¡individualizar!
· N2 T3-T4 invasivo
	· QTP+RTP
	
	· M cerebral/pulmonar/suprarrenal única y primario resecable
	· Valorar CX con intención curativa
	
	· M cerebrales, SVCS, M óseas dolorosas, compresión medular, hemoptisis
	· + RTP paliativa
21. SDRA
	SDRA
	General
	· ↑ permeabilidad membrana alveolocapilar shunt (no responde a O2)
· Mortalidad: 25-45%
· Complicaciones: barotrauma, toxicidad O2 (FiO2 >60% >3d), neumonía nosocomial
	Fases
	Exudativa
	· < 7d
	
	Proliferativa
	· 7-21d, mejoría
	
	Fibrótica
	· >21d: si ocurre hay mayor mortalidad, ↓ DLCO (secuela + frc) y ↓ complianza
	Criterios
	Desencadenante
	· Directa: neumonía, inhalación tóxicos, aspiración gástrica, contusión pulmonar
· Indirecta: sepsis (+ frc), politraumatismo, quemaduras, pancreatitis, politransfusiones
	
	Infiltrados alveolo-intersticiales BIL
	· Pulmón blanco
	
	No EAP cardiogénico
	· PCP o de enclavamiento normal (<18)
	
	PaO2/FiO2 ≤ 200
	
	TX que ↓ mortalidad
	· VMI con bajos volúmenes corrientes 
· Decúbito prono