9-12 CI

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9. generalidades
· Enfermedades CV: 1º causa de muerte mundial
	IRRIGACIÓN
	
	CI
	DA
	Septales
	· VI anterior y ápex
· Septo anterior
	· 
	
	
	Diagonales
	· 
	· 
	
	Cx
	Marginales obtusas
	· AI
· VI lateral
· Si dominancia izquierda (25%) DP
	· 
	CD
	Marginales agudas
	· AD
· VD
· Si dominancia derecha (75%): septo posterior, cara posterior de AI y VI
· NS (55% de la población), NAV (90%)
	· 
	
	DP
	· 
	· 
	TIPOS DE CI
	SCC
	SCA
	Otros
	· Angina crónica estable
· Angina microvascular (sd. X)
· Isquemia silente
	· SCACEST: IAM transmural/subepicárdico (onda Q)
· SCASEST: 
· IAM subendocárdico (sin onda Q)
· Angina inestable
· Angina Prinzmetal
	· IC
· Arritmias ventriculares
· Muerte súbita
	CONCEPTOS
	VIABILIDAD MIOCÁRDICA
	
· ETX + frc: aterosclerosis de arterias epicárdicas
· Oclusión/placa significativa: candidata a coronariogarfía
· ≥70%: isquemia en esfuerzo, frío o estrés
· Si ≥80-90%: isquemia en reposo
· ≥ 50%: tronco izquierdo
· Estabilidad de la placa: 
· Vulnerable: cápsula delgada, muchos lípidos y macrófagos con alto contenido en grasas y enzimas (proteolisinas, metaloproteasas) 
· Estable: cápsula gruesa, células musculares lisas con consolidación de una matriz extracelular 
· Factores: 
· ♂, Col > 200, LDL >160, HDL <40, HTA, DM (macrovascular)
· Tabaquismo: al dejarlo el riesgo CV ↓ a partir de los 6-12m y se iguala al no fumador en 15a. Mejor no fumar 24h preoperatorias.
· Obesidad, síndrome metabólico, hiperTGC
· AF y personales
· Hipercoagulabilidad: hiperfibrinogenemia, hiperhomocisteinemia
· PCR, contaminación ambiental, estrés, sedentarismo
· OH (forma de J), grasas mono/poliinsaturadas
· Estrógenos: en edad fértil protegen, en posmenopáusica riesgo
· Mayoría muertes en perfiles de bajo riesgo
· Cascada isquémica: 
1. Metabólicas: ↓ ATP
2. Contracción: diástole sístole
3. ECG
4. CLX: dolor anginosos arritmias ventriculares, muerte súbita
	· Miocardio aturdido e hibernado: dejan de contraerse para ahorrar O2
· Estudiar viabilidad miocárdica: resonancia cardíaca
· Puede hacerse un cateterismo en un alérgico si se hace PFLX previa con CC o anti-histamínicos
10. angina
ESTABLE
INESTABLE, SCASEST, IAM-NO Q, isquemia sin necrosis, subendocárdica
	VALORACIÓN DEL RIESGO
	CLX
	· Angina en reposo o prolongada
· Inestabilidad HD: IC, IM, hipoperfusión periférica
· >75a
· DM
	ECG
	· Cambios ST o inversión de profunda T en TODAS las precordiales
· ↓ ST con cada episodio de dolor
	ECO
	· Disfunción ventricular
· Anomalías extensas de la contracción
	A/S
	· ↑ marcadores: troponinas T o I, CPK-MB, PCR, NT-proBNP, BNP
· Deterioro renal
	Otros
	· CX de bypass previo
· ACTP en los últimos meses
· Angina postinfarto
CONCEPTOS
	Angina inestable
	Angina de Prinzmetal
	A. Reposo (>20’)
B. Reciente inicio (<2m) + limitación marcada de actividad
C. Acelerada
D. Post-infarto
	· Espasmos coronarios con ↑ del ST durante los episodios
· Jóvenes, por la noche, en reposo
· DX: coronariografía con test de provocación (acetilcolina, ergonovina)
· TX: BBCa, nitratos
· CI: BB
	Síndrome X o angina microvascular
	Isquemia silente
	· Dolor torácico isquémico típico + pruebas de detección isquemia positivas + coronarias epicárdicas angiográficamente normales
· Asociación: HTA y disfunción diastólica
· TX: nitratos acción prolongada + BBCa o BB + estatinas + IECA
· Buen PX
	· Cambios ECG de isquemia asintomáticos
	
	TX de revascularización de la angina ESTABLE
	
	ACTP 
	CX 
	Mortalidad
	<1% mortalidad
	1-4 % mortalidad
	Complicaciones iniciales
	+
IAM, disección, trombosis
	++++
IAM, infecciones, sangrado, taponamiento, mediastinitis
	Reestenosis
(3-6m iniciales)
	++++
	+
	Indicaciones
	· 1 vaso o tronco izquierdo <50%
· 2 vasos (no incluye DA proximal)
· Estenosis en bypass
	· Tronco izquierdo (>50%)
· 2 vasos (si incluye DA proximal)
· 3 vasos
· DM multivaso
	Extra
	Stent
	· Mamaria interna izquierda > safena interna
· Priorizar mamaria en DA
· Esternotomía media y corazón parado en diástole
· Solución cardiopléjica y circulación extracorpórea
	
	Sirolimus, everolimus o paclitaxel
	Metálico
	· 
	
	12m doble antiagregación (*nuevo: ahora 6m)
	1m doble antiagregación
	· 
	
	- reestenosis
	- trombosis
	· 
	· 
	Actuar solo sobre el vaso afectado, el resto en 2º tiempo
	
	EVALUACIÓN DE ISQUEMIA
	Ergometría
	Generalidades
	CI
	· Concluyente: si 85 % FC máxima (220-edad)
· S: 56-81%
· E: 72-96% 
	· Incapacidad: física o psíquica
· IAM reciente: < 3-4d
· Enf. desestabilizada: angina, EAo grave, arritmias, IC
· TEP, pericarditis, miocarditis, disección
	No utilidad
	Mal PX
	BRI
Marcapasos
Preexcitación (WPW)
	Cubeta digitálica
HVI
	· ↓ ST: precoz, a <130 lpm, mantenida >5-6’ tras terminar o ≥ 5 derivaciones
· ↑ ST (sin onda Q)
· PAS: ↓ o plana
· Clínica limitante: precoz o a <120 lpm
	Alternativas
	ECO de estrés
	+ S, + E
	· Dobutamina: ↑ demanda miocárdica
· Dipiridamol: robo coronario, CI en EPOC
	GMF de perfusión con SPECT 
(prueba de isótopos)
	+S, = E
	· Talio-201 o Tc-99m
· Angina: el defecto de perfusión aparece en ejercicio, pero no en reposo
· IAM: el defecto de perfusión aparece en ejercicio y reposo
	ESTUDIAR ANATOMÍA CORONARIA
	Coronariografía: indicaciones
	Angio-TC
	1. Angina estable: si mala clase funcional a pesar del TX médico o mal PX en pruebas DX
2. SCASEST: riesgo medio y alto, riesgo bajo con detección de isquemia positiva
3. IAM
4. SV de muerte súbita (salvo DX diferente)
	-
	5. Preoperatorio de valvulopatías con riesgo de enfermedad coronaria
6. Evaluación de cardiomiopatía dilatada: para excluir causa isquémica
7. Necesidad de establecer un DX seguro ante el dolor torácico
	· Alternativa en pacientes con bajo riesgo pretest de lesiones coronarias (alto VPN) calcium score
· Ventajas: no invasiva, sin contraste
11. iam
	Trombólisis
	CI absolutas
	CI relativas
	· Hemorragia activa (excluida menstruación)
· Antecedente de sangrado intracraneal
· Ictus isquémico 6m previos
· Lesión cerebral estructural conocida: neoplasia, trauma…
· Trauma grave, CX mayor o daño craneoencefálico 3s previas
· Hemorragia digestiva en último mes
· Punciones no comprimibles: lumbar, BX hepática…
· Disección aórtica
· Alteración hemorrágica conocida
	· AIT 6m previos
· ACO
· Úlcera péptica activa
· Embarazo o puerperio inmediato (1s)
· HTA refractaria (>180/110)
· Hepatopatía grave
· Reanimación prolongada o traumática
	Isquemia
	T
(mienTE)
	↑
	· Subendocárdico
	
	
	↓
	· Subepicárdico = transmural
	Daño/lesión
	ST
	↑
	· Subepicárdico = transmural
	
	
	↓
	· Subendocárdico
	Necrosis
	Q
	· Infarto antiguo
	GRADO DE COMPROMISO HD
	KILLIP: clínico
	FORRESTER: invasivo
	I
	· No IC
	
	II
	· IC leve: crepitantes, 3R, congestión pulmonar
	· 
	III
	· EAP
	· 
	IV
	· Shock cardiogénico
	· 
· DX de IAM: ↑ troponinas + 1
· CLX o muerte súbita
· ECG: ↑ ST, ↓ T, BRI de novo, nuevas ondas Q
· Nuevas anomalías en la contractilidad segmentaria o pérdida de tejido viable en pruebas de imagen
· AP con necrosis 
· Cambios ECG: 
1. ↑ T
2. ↑ ST y ↓ T
3. ↓ ST a isoeléctrico (necrosis completa) + onda Q (perdida R) para siempre
· T persiste o se normaliza en semanas/meses
· Si ST no normaliza: aneurisma ventricular o segmentos disquinéticos
· Troponinas utilizadas: no permite el DX de reinfarto
· T e I: de 4 a 8h a 1s, muy E y S
· Ultrasensibles: de 3h a 2h
· Otras: CPK-MB, GOT, LDH
	TX POSTERIOR
	↑ SV
	OTROS
	CI
	· AAS (indefinido) + prasugrel/ticagrelor (12m)
· Anticoagulación: solo en hospital
· Si ACTP: bivalirudina, enoxaparina (HBPM) o HNF IV
· Si fibrinólisis: enoxaparina (HBPM)
· Si nada: fondaparinux
· Estatinas: precoces
· BB: indefinidos, sin importar FEVI
· IECA: previenen remodelado adverso
· Esplerenona: FEVI ≤40% + IC de novo, CI creatinina >2,5 y K > 5
	· Otros si indicaciones específicas: nitratos (angina en fase crónica), diuréticos (congestión en IC), Mg (hipoMg o torsada), DAI o TRC
· Vacuna antigripal: a todos
· Medidas generales:
· Hb1Ac <7%, LDL <70, HTA <140/90
· Abandono tabaco, ↓ peso, dieta saludable· Ejercicio físico aeróbico precoz
· ECOcardiografia: primeras 24-48h ver FEVI
· ± ergometria: entre las 4 y 6 s ver isquemia residual
	· BBCa fase aguda de la CI, en IC sistólica
· IAM + IC en fase aguda BB, verapamilo/diltiazem, BBCa de acción rápida (nifedipino)
· Nitratos + DHP
· BB + V/D
	Indicaciones del DAI tras infarto
	Prevención 1ª: esperar >40d por el miocardio aturdido
	Prevención 2ª
	· FEVI <40% + TVNS + TVMS inducible en estudio electrofisiológico
· FEVI <35% + CF II-III
· FEVI <30 % + CF I
	· FV o TVMS >48h: mal tolerada o recuperados de muerte súbita
· TVMS > 48h bien tolerada: solo si fracasa la ablación
12. COMPLICACIONES
· Tipos de arritmias: primarias (fase aguda, <48h), secundarias (fase crónica, >48h, sustrato anatómico)
	ARRITMIAS VENTRICULARES
	Complicación
	Características
	TX
	Prevención
	
	
	
	1ª
	2ª
	FV
	< 48h
	Causa + frc de muerte extrahospitalaria
	CVE
	Reperfusión
BB
¡LIDOCAÍNA!
	Mg, K
	Amiodarona
	· No DAI
	
	> 48h
	
	· 
	
	TX de IC
DAI: ver arriba
	· 
	· DAI: siempre
	TVMS mal tolerada
	
	1º causa muerte súbita en fase crónica
	· 
	
	
	· 
	· 
	TVMS bien tolerada
	
	
	CVE o CVF
	
	TX de IC
	· 
	· Ablación DAI si fracaso
	Extrasístoles ventriculares
y TVNS
	< 48h
	Sin influencia PX
	BB
CI: Ic
	
	
	· Ablación DAI
	
	> 48h
	↑ muerte súbita
	
	
	
	· 
	Torsade: por QT alargado
	hipoCa, hipoMg, hipoxemia, hipoK…
	CVE si sostenida
	Reperfusión
Mg, K
	· Acortar QT: MP, isoproterenol
	RIVA
	· Automatismo ectópico ventricular
· Indica reperfusión
	No requiere
	-
	-
	ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
	Taquicardia sinusal
	· Infartos de gran tamaño con disfunción ventricular e IC
	FA
	· 
	Bradicardia sinusal
	· Fase aguda del infarto inferior por hipertonía vagal o 2ª a opiáceos
· 25 % de los casos (complicación + frc)
	
	BAV completo
	
	Suprahisiano (nodo-His)
	Infrahisiano (Purkinje)
	Ritmo de escape
	40-60 lpm
	< 40 lpm
	Tipo IAM
	INFERIOR
	Anterior
	Prevalencia
	+++
	+
	QRS
	< 0,20
	> 0,20
	ETX
	A. Fármacos frenadores
B. Hipertonía vagal: isquemia NAV
	A. Isquemia el sistema de conducción
B. Antiarrítmicos
	Atropina
	Responde
	No responde
	PX
	Bueno
	Malo
	MECÁNICAS
	Complicación
	Localización y tiempo
	FR
	CLX y DX
	TX
	Rotura de pared libre
Taponamiento
	ANTERIOR
1ª semana
	♀, anciana
HTA
1º IAM
 
	· Disociación E-M: falta de pulso
· Pérdida consciencia
· ↑ PVY + hipoTA
· Derrame pericárdico
	· RCP, pericardiocentesis y líquidos IV hasta CX
· CX inmediata (parches, colas) 
	Rotura tabique IV
CIV
	ANTERIOR
Posterior: peor PX
	
	· Shock (hipoTA), EAP (crepitantes)
· Soplo PANsistólico +++
· Frémito
· Salto oximétrico (AD-VD)
	· BCIAo, diuréticos, nitroprusiato
· CX urgente
	IM: + frc que CIV
Posible rotura 
del m. papilar
	INFERIOR
Papilar posterior
1ª semana
	
	· Si rotura: shock (hipoTA), EAP (crepitantes)
· Soplo sistólico +
· Onda V gigante en PCP
	· BCIAo, diuréticos, nitroprusiato
· Isquemia: reperfusión CX >3s
· Rotura o inestabilidad: CX urgente
	Aneurisma ventricular
No riesgo de rotura
	 ANTERIOR
Apical, DA
	1º IAM
	· ↑ ST persistente
· Doble impulso apical
· Asociación: IC, embolias, arritmias, endocarditis por Salmonella
	· TX médico IC o arritmias incoercibles CX (3m post-IAM)
	Pseudoaneurisma
Rotura contenida 
por trombo
	ANTERIOR
	
	Dolor torácico
	· CX urgente
	IAM VD
Forrester III
	INFERIOR
	
	· HipoTA + IY + no crepitantes
· ↑ ST en V4R, V3R
· Hipocinesia del VD
	· Reperfusión
· Soporte: 
· Líquidos IV +++ (CI diuréticos y VD)
· Inotropos: dobuta, dopa
· Recuperar RS si FA
	Complicaciones pericárdicas
	Complicación
	Características
	CLX Y DX
	TX = PERCARDITIS IDIOPÁTICA
	Pericarditis metainfarto
Epistenocárdica
	· <3d post-IAM
	· Dolor, roce y derrame pericárdicos
	· Pocas recidivas
	Pericarditis post-infarto
Sd. de Dressler
	· 1ª o 2ª semana post-IAM (a veces tras meses)
· AI
	· Fiebre + neumonitis + pleuropericarditis
	· CC útiles para alivio de síntomas
· Recidivas frecuentes
· Otras complicaciones:
· TEP: en infartos anteriores extensos con IC
· TVP
· Bloqueos de rama: BRI peor PX
· IC por fallo del VI:
· Causa + frc de muerte hospitalaria shock cardiogénico (Killip IV)
· Anteriores o anterolaterales
· ↑ mortalidad a corto y largo plazo
· Ver TX del EAP cardiogénico
· Isquemia post-infarto:
· Primeros días, sbt infartos sometidos a fibrinólisis
· 25 % de los no tratados con reperfusión urgente
· Indica tejido viable residual sometido a isquemia