Consentimiento informado Terapia Online (1) - Gabriel Solis

Vista previa del material en texto

Consentimiento Informado Psicoterapia Online 
Quien suscribe y solicita recibir servicios de psicoterapia online, debe revisar el siguiente formulario de consentimiento y aceptar los términos y condiciones descritos en el documento antes de iniciar la terapia online. 
Yo ____________________________________________ solicito a la profesional Psicóloga ___________________________ brindar servicios psicológicos en modalidad online, para trabajar temas de mi interés, durante el tiempo que se estime conveniente. Estoy en conocimiento que la profesional mencionada cuenta con los debidos registros de salud y educación, lo que le permite realizar psicoterapia en modalidad individual tanto a niños como adultos.
Entiendo, además, que la terapia a distancia es una experiencia diferente a las “sesiones presenciales”, puesto que algunas señales visuales, comportamientos no verbales y expresiones emocionales pueden no ser notados por el terapeuta. Esto, sumado a los posibles problemas técnicos relativos a la conectividad que pudiesen interferir en la comunicación.
Privacidad de la información personal
Los datos relacionados con la atención psicológica online siguen el código de ética del Colegio de Psicólogos de Chile, en el cual se especifica que todos los datos proporcionados por el usuario son confidenciales y, por lo tanto, no pueden ser informados a otras personas sin la previa autorización de éste. 
Se consideran casos excepcionales, en los cuales será necesario informar a un tercero sobre lo comunicado en sesión, cuando la vida o integridad del usuario u otros cercanos a éste se encuentre en peligro, cuando exista una orden judicial que solicite la información, cuando el usuario cambie de terapeuta, u otros que se especificarán en el momento necesario. 
No se permiten grabaciones de las sesiones, excepto con el acuerdo por escrito del psicólogo y el usuario. 
Es importante comprender que la confidencialidad de la terapia online no se puede garantizar de la misma manera que la confidencialidad de las sesiones en persona (por ejemplo, alguien podría escuchar su conversación, etc.). Por lo mismo, el usuario debe responsabilizarse por utilizar un lugar físico lo más seguro y tranquilo posible cuando se encuentre realizando la sesión. 
Setting
Las sesiones terapéuticas se realizarán de forma semanal a través de la plataforma online zoom (u otra de ser necesario), intentando, en lo posible, llevarlas a cabo en un entorno de privacidad en la que, salvo acuerdo, no habrá terceras personas participantes.
En el caso de realizar sesión familiar, si algún miembro de ésta no se presente, la información compartida en esa sesión no se mantendrá como confidencial cuando se reanuden las sesiones familiares.
Se sugiere a los usuarios utilizar un computador en un espacio del hogar que se encuentre libre de ruidos o interrupciones. Asimismo, se sugiere tomar unos minutos antes de la sesión para prender el computador, revisar la conexión, así como mantener cerca un lápiz y papel. 
Pago por servicios
El pago del servicio de Terapia Online se realiza junto con la confirmación de la cita 24 Hrs antes. La sesión debe estar cancelada al menos 6 horas de anticipación de la hora reservada, siendo el valor por sesión individual de ____________. La sesión debe ser pagada vía transferencia /depósito acordado.
*NOTA: Si en las sesiones se dan interferencias o cortes, de manera transitoria o continua, que impidan cumplir con al menos el 50% de la sesión total, se acuerda dejar sin efecto la sesión (sin pago), siendo necesario re-agendar en día y horario acordado por ambas partes. Además, tanto el usuario como el terapeuta, se comprometen en hacer todo lo posible para solucionar los problemas técnicos que pueda estar influyendo en la efectividad de la conexión. 
· *NOTA 2: Si el usuario paga su sesión y esta no puede ser llevada a cabo en el día y hora acordado por razones de *fuerza mayor, se respetará el valor de la sesión como un pago anticipado de la siguiente sesión o se devolverá el dinero si el paciente decide abandonar el tratamiento. 
He leído, comprendo y acepto las condiciones anteriormente señaladas (de tener dudas no firme el documento, hable con el terapeuta primero).
Nombre:_______________________________________
Rut: __________________________________________
Firma: _________________________________________