Neoplasias_proliferativas_Besses - Saúl Veloz

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sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia 
o cualquier otra, ni por uso o aplicación de métodos, productos, instrucciones o ideas con-
tenidos en el presente material. Dados los rápidos avances que se producen en las ciencias 
médicas, en particular, debe realizarse una veri!cación independiente de los diagnósticos y 
las posologías de los fármacos.
Esta publicación ha sido patrocinada por Laboratorios Shire.
ISBN electrónico: 978-84-9022-648-3
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III
Manuel Abecasis
Serviço de Transplantatação de Medula Óssea, 
Instituto Português de Oncologia, Lisboa
Alberto Álvarez Larrán
Servicio de Hematología, Hospital del Mar, Barcelona
Rosa Ayala Díaz
Servicio de Hematología, Hospital Universitario 12 de Octubre. 
Universidad Complutense, Madrid
Santiago Barrio
Servicio de Hematología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Beatriz Bellosillo
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital del Mar, Barcelona
Luigi Gugliotta
Deparment of Hematology, L. eA. Seragnoli, S. Orsola Malpighi Hospital, 
University of Bolognia, Italia
Juan Carlos Hernández Boluda
Servicio de Hematología y Oncología Médica, Hospital Clínico de Valencia
Índice de autores
IV
Neoplasias mieloproliferativas
Jesús Honorato
Departamento de Farmacología Clínica, 
Universidad de Navarra, Pamplona
Ana Kerguelen
Servicio de Hematología, Hospital Universitario La Paz, Madrid
Luz M. Martínez-Avilés
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital del Mar, Barcelona
Joaquín Martínez López
Servicio de Hematología, Hospital Universitario 12 de Octubre. 
Universidad Complutense, Madrid
Blanca Polo
Serviço de Hematologia, Hospital de Santa Maria, Lisboa
Julián Sevilla
Servicio Hemato-Oncología Pediátrica, 
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid
VII
Presentación
Desde que cinco grupos de investigadores describieran en 2005 la mutación V617F del 
gen JAK2, el conocimiento cientí!co sobre la patogenia y diversos aspectos diagnósti-
cos, biológicos y clínicos de las neoplasias mieloproliferativas clásicas ha experimenta-
do en los últimos años un avance difícilmente comparable al producido en otras áreas 
de la oncología hematológica. La clasi!cación de las neoplasias hematológicas de la 
OMS ha incorporado, en su edición de 2008, las alteraciones moleculares recurrentes 
como elementos imprescindibles para el diagnóstico de cada entidad. La correlación de 
la mutación JAK2V617F y otras mutaciones descritas posteriormente con las caracte-
rísticas clínicas y biológicas de los pacientes, su impacto en la evolución clínica y su 
signi!cado pronóstico, han sido motivo de análisis por los expertos en esta área de la 
medicina. Gracias a ello, actualmente podemos entender mejor el comportamiento de 
los progenitores hematopoyéticos neoplásicos y aspectos clínicos que hasta hace poco 
constituían hechos conocidos, pero sin conexión con la patogenia molecular de estas 
enfermedades.
Aunque los principales progresos en el conocimiento de este grupo de enfermedades han 
sido llevados a cabo mayoritariamente por la comunidad cientí!ca anglosajona, en Espa-
ña también hay investigadores que han contribuido con su tenacidad y esfuerzo a impor-
tantes avances conceptuales en aspectos pronósticos y en el manejo terapéutico de los 
pacientes con neoplasias mieloproliferativas. Esto indica que en nuestro país existen clí-
nicos y biólogos moleculares que también realizan valiosas aportaciones al conocimiento 
cientí!co de todos aquellos aspectos propios de las enfermedades mieloproliferativas cró-
nicas. Desde hace unos años, la industria farmacéutica ha promovido y facilitado la cele-
bración de reuniones cientí!cas sobre neoplasias mieloproliferativas que, precisamente, 
actualizan y ponen de mani!esto la actividad y experiencia de investigadores en esta área 
del conocimiento. Cómo clínico sénior, he estado presente en todos los Cursos de Exper-
tos en Neoplasias Mieloproliferativas que se han celebrado periódicamente desde hace 
unos 10 años, lo que me ha permitido asistir al desarrollo y crecimiento de iniciativas 
cientí!cas, impulsadas sobre todo por las nuevas generaciones de investigadores.
El presente libro recoge las ponencias presentadas en la reunión de 2012 en Valencia 
por diversos expertos en enfermedades mieloproliferativas. Se trata de una aportación 
posible gracias a la ayuda de Shire, que fue la impulsora en su momento de este Curso 
de Expertos, y a quién hay que agradecer su compromiso con los hematólogos que nos 
dedicamos a esta patología. 
Espero que esta iniciativa continúe en los próximos años y que contribuya a difundir el 
trabajo y el progreso cientí!co de nuestros investigadores.
Carles Besses
Patogenia de las neoplasias mieloproliferativas
Joaquín Martínez López, Santiago Barrio y Rosa Ayala Díaz
1
C A P Í T U L O 1
Patogenia de las neoplasias 
mieloproliferativas 
Joaquín Martínez López
Santiago Barrio
Rosa Ayala Díaz
La presencia de una hematopoyesis clonal y la sensibilidad a citocinas son los dos me-
canismos !siopatogénicos fundamentales presentes en las neoplasias mieloproliferati-
vas crónicas (NMPC) Phi negativas. Existen varias teorías sobre cómo se originan las 
NMPC, pero la más extendida es que sobre una hematopoyesis policlonal aparece una 
mutación primaria aún desconocida, que afecta a un progenitor hematopoyético y que 
va reemplazando la hematopoyesis policlonal paulatinamente. Sobre ese clon original 
se produce otro evento que conducirá a un fenotipo mieloproliferativo. Este evento ge-
neralmente es la presencia de mutaciones activadoras en la vías de señalización de ci-
tocinas: la más importante es la mutación JAK2 V617F, pero existen otras, como las 
mutaciones en el exón 12 de JAK2 o en el gen MPL. Finalmente, sobre esta hematopo-
yesis mieloproliferativa puede recaer otra segunda oleada de mutaciones que dirijan al 
enfermo a un fenotipo mielo!brótico o leucémico. 
La mayoría de las mutaciones que encontramos de forma recurrente en las NMPC no 
son exclusivas de las mismas y también las podemos encontrar con frecuencia en otras 
patologías mieloides e incluso en otro tipo de tumores. 
Aunque son patologías clonales de la célula stem hematopoyética, su arquitectura y je-
rarquía es compleja y, a veces, impredecible. A la presencia de mutaciones en los genes 
JAK2 y MPL, se han añadido mutaciones en diferentes fases de la enfermedad de TET2, 
ASXL1, IDH1, IDH2, CBL, IKZ, LNK y EZH (tabla 1-1). Muchos de estos genes están im-
plicados en la regulación epigenética. No obstante, la mayoría de estas mutaciones se en-
cuentran en los progenitores, pero no representan necesariamente un evento primario. 
En este capítulo nos vamos a centrar en la importancia !siopatológica de los meca-
nismos epigenéticos, vías de señalización intracelular y otras alteraciones. 
Mecanismos epigenéticos
En la mayoría de las neoplasias mieloides se han detectado importantes alteraciones de 
los mecanismos de regulación epigenética, y las NMPC no son una excepción. Los prin-
cipales mecanismos de regulación epigenética son tres: la metilación, la acetilación de 
las histonas y los micro-RNA. 
La regulación epigenética permite modular la expresión génica sin alterar la secuen-
cia del ADN. Fallos en la maquinaria de regulación de estos procesos producen per!les 
de expresión patológicos. 
2
Neoplasias mieloproliferativas
Recientemente se han encontrado mutaciones en genes relacionados con la maqui-
naria de regulación de histonas,como TET2 (15% NMP), ASXL1 (10-15%), EZH2 (3-
13% NMP) o IDH1, que pueden ocurrir antes de la adquisición de JAK2, produciendo 
una predisposición fenotípica o, tras dicha alteración, actuando como factores de dife-
renciación1. Además, el propio JAK2 puede traslocar al núcleo2,3, donde actúa directa-
mente sobre la cromatina (!g. 1-1).
Los micro-RNA son fragmentos de ARN monocatenario de 21 a 25 nucleótidos, que 
pueden, por homología de secuencia, interferir en la traducción de sus ARNm diana. 
En las NMPC su importancia !siopatogénica es pequeña. Zhan et al han descrito en 
2012 una desregulación diferencial de más de 71 micro-RNA entre casos de PV y TE4.
Por otro lado, no parece que las alteraciones de la metilación sean muy relevantes en 
la patogenia de estas enfermedades. Se ha publicado que la hipermetilación de las pro-
teínas SOCS, en concreto SOCS1 y SOCS3, que son los reguladores negativos de múl-
tiples cinasas como la JAK2, permite la activación de la vía JAK/STAT5. Recientemente 
nuestro grupo encontró que un único gen estaba metilado diferencialmente entre poli-
citemia vera respecto a controles y trombocitemia esencial, ZNF5776. TET2, también 
implicado en la regulación de la metilación, se encuentra mutado en las NMP, especial-
mente en la mielo!brosis, aunque no se sabe realmente si la mutación del mismo afec-
ta la metilación. Respecto a las histonas, su papel es más importante, sobre todo en la 
mielo!brosis y la evolución clonal a leucemia, ya que algunos de los genes implicados 
en la acetilación de las histonas se encuentran mutados con frecuencia en estas situa-
ciones; este es el caso de ASXL1 y EZH2. 
Tabla 1-1. Frecuencias aproximadas de mutaciones 
adquiridas en las diferentes neoplasias 
mieloproliferativas y a lo largo de su evolución
Gen Exón/mutación Localización genómica Proteína
JAK2 Exón 14; V617F 9p24 JAK2
JAK2 Exón 12; indels 9p24 JAK2
MPL Exón 10; S505N, W515K/L/A 1p34 TpoR
CBL Exones 8 y 9 11q23 CBL
SH2B3 Principalmente exón 2 12q24 LNK
TET2 Mutaciones inactivadoras 4q24 TET2
IDH1/2 Principalmente IDH1-R132 2q34/15q26 IDH1/2
ASXL1 Mutaciones inactivadoras 20q11 ASXL1
EZH2 Mutaciones inactivadoras 7q36 EZH2
DNMT3a Mutaciones inactivadoras 2p23 DNMT3A
IKZF1 Deleciones 7p12 Ikaros
Patogenia de las neoplasias mieloproliferativas
Joaquín Martínez López, Santiago Barrio y Rosa Ayala Díaz
3
Alteración de vías proliferativas intracelulares y su papel 
en el aumento de la sensibilidad de las citocinas
El fenotipo mieloproliferativo se produce por alteraciones en las cascadas de señaliza-
ción de citocinas. Ejemplo de ello son las alteraciones del gen JAK2. Este gen, perte-
neciente a la familia de las janus cinasas, está involucrado en los procesos de transduc-
ción de señal mediados por citocinas y es clave en la activación, proliferación y super-
vivencia de las células hematológicas.
JAK2 es activado en respuesta a la unión de un gran número de receptores de cito-
cinas con su ligando, entre ellos EPOr, c-MPL, G-CSF o IL3 e IL5. A su vez, JAK2 ac-
tiva diferentes cascadas de señalización, como STAT, MAPK o AKT.
La familia STAT está compuesta por siete miembros, que actúan como moléculas 
efectoras en diferentes procesos de señalización. STAT1 y STAT2 se relacionan con 
las señales promovidas por INF; STAT4 y STAT6 son clave en el desarrollo de los lin-
focitos Th1 y Th2 respectivamente. Dentro de esta familia, los genes más importan-
tes para la hematopoyesis, y que se relacionan con JAK2, son STAT56 y, en menor me-
dida, STAT37.
Las principales alteraciones relacionadas con la !siopatogenia de las NMP son la mu-
tación V617F del gen JAK2, presente en un 95% de las PV y un 50% de las TE y MFP; 
mutaciones en el exón 12 de JAK2, encontradas en un 3% de las PV JAK2 WT, y las 
mutaciones del gen MPL, presentes entre un 3 y 5% de las TE JAK2 WT.
El reemplazamiento de la guanina 1849 por una tirosina (G >T) en el gen JAK2 provo-
ca el cambio de una valina por un fenilalanina en la posición 617 de la proteína !nal. Es-
Frecuencia de la mutación en NMP (% de casos)
PV TE MF Fase bástica
95-97 60 60 50
1-2 Raro Raro Desconocido
Raro 3-5 5-10 Desconocido
Raro Raro 5-10 Desconocido
1 3-6 3-6 10
10-20 5 10-20 20
Raro Raro 6 20-36
2-5 2-5 13-20 20
1-3 1 5-10 Desconocido
5-10 1-5 5-10 20
Raro Raro Raro 20
4
Neoplasias mieloproliferativas
Figura 1-1. Principales alteraciones genéticas en NMPc. Se presentan en rojo los 
principales genes con mutaciones descritas en casos NMPc, y la implicación en la 
maquinaria epigenética a nivel de modi!cación de histonas.
STAT5
STAT5IDH1
P
P
STAT5
STAT5
P
P
AKT
PI3KPI3K P
PRMT5
RAS
P
RAF
P
MEK
P
ERK
P
JAK2
JAK2 JAK2
P P
EP
OR
EP
OR
JAK2 JAK2
P P
MP
L
MP
L
CBL
LNK
DNMT3A
TET2
SuZ12
MMEEDEZH2
HCF1
OGT
BAP1
ASXL1
met
met
met
met
Hmet
H2AR3
H2AK119
H3Y41
H3K27
STAT5
STAT5
P
P
met
Ub
P
C
C
C
P Ub met HmetFosforilación Ubiquitinación Metilación Hidroxi-metilación
Patogenia de las neoplasias mieloproliferativas
Joaquín Martínez López, Santiago Barrio y Rosa Ayala Díaz
5
ta posición se encuentra en el dominio JH2 seudocinasa, y la mutación impide que este 
dominio inhiba el dominio JH1 cinasa, produciéndose una activación constitutiva de la 
proteína JAK28. Esta activación se produce en ausencia de la unión de ligando a los di-
ferentes receptores de citocinas (EPO, G-CSF, c-MPL) y de forma independiente a los dis-
tintos mecanismos de regulación descritos, provocando la activación de las vías prolifera-
tivas, como JAK-STAT, AKT y MAPK anteriormente descritas.
Las principales alteraciones del gen MPL son la mutación del gen MPLW515K/L/A9. 
Posteriormente se descubría otra en el mismo codón, S505N. Estas mutaciones están 
presentes en aproximadamente el 10% de las MFP, y en el 3% de las TE.
Actualmente se conocen más de 20 mutaciones en el exón 12 de JAK2, pertenecien-
tes al dominio autoinhibidor, que implican mecanismos de mutación, deleción y dupli-
cación, y se detectan en el 3% de las PV. 
Las mitogen activated protein kinase (MAPK) son tirosina cinasas citosólicas que me-
dian en procesos de proliferación, migración y supervivencia celular. Estas proteínas no 
se engloban dentro de una única vía lineal de señalización, sino en tres vías paralelas, 
que pueden estar interconectadas formando una red de señalización que, pese a ser re-
dundante, es mucho más robusta y modulable. Estas tres vías son: la vía MAPK clásica 
(RAF/RAS/MEK/ERK), la vía alternativa (P38) y la vía JNK10. La última cascada de se-
ñalización relacionada con la vía JAK/STAT es la de PI3K/AKT. Después de la activación 
a través de los receptores de citocinas de PI3K, se produce en ciertos fosfolípidos una 
cascada de modi!caciones de la membrana que termina activando AKT. Tras activarse, 
AKT puede actuar a su vez sobre distintos sustratos relacionados con diversas funcio-
nes !siológicas, como la proliferación celular, la inhibición de la apoptosis, la migración 
celular, la angiogénesis y el metabolismo de la glucosa11.
Por último, la activación y sobreexpresión de proteínas pertenecientes a la cascada 
MAPK, como p38, RAF1 o MEK, ha sido relacionada previamente con la patogénesis 
de las NMP12. Resultados similares se encuentran en proteínas de la cascada PI3K/
AKT13, sin embargo aún no se han de!nido las alteraciones o mecanismos moleculares 
que desencadenan esta funcionalidad aberrante. 
Otros mecanismos 
Finalmente, otros mecanismos que pueden estar contribuyendo de forma independien-
te a la activación de la vía JAK/STAT son las chaperonas. Las chaperonas son proteínas 
acompañantes que protegen a sus dianas de la degradación y ubiquitinación. Chapero-
nas en exceso, como heat shock protein (HSP) 70 y 90, protegen a JAK2 de su degra-
dación, esto permite que haya un exceso de moléculas de JAK2 y un aumento de su 
función. Aunque no se conoce por qué se produce este exceso de HSP, sí que se está 
investigando su utilidad como diana terapéutica con resultados prometedores14. 
La presenciade inestabilidad genética es un hecho presente en todas las NMPC. La 
aparición de nuevas mutaciones conforme evoluciona la enfermedad y, a pesar de la ba-
ja frecuencia (1-3%), el hecho de que se encuentren varias mutaciones simultánea-
mente en los genes JAK2, MPL e incluso BCR/ABL, son hechos que nos con!rman la 
presencia de esta inestabilidad. Los mecanismos por los que se produce son múltiples. 
6
Neoplasias mieloproliferativas
Hay casos en que la inestabilidad podría ser inherente: aparición de dos mutaciones en 
dos clones distintos en mujeres con un patrón de inactivación del cromosoma X dife-
rente; o debida a la presencia de mutaciones que favorecen la inestabilidad de ese 
clon; dos mutaciones en el mismo clon; e incluso la aparición de dos mutaciones en di-
ferente clon, lo cual explicaría que el fenómeno causante de la inestabilidad precede-
ría a la aparición de ambas mutaciones15. 
La agrupación en familias de uno o más casos de NMPC es conocida desde hace 
años, sin embargo los estudios de acoplamiento siempre han fallado. Este hecho es 
consistente con la sospecha de que las anormalidades subyacentes son heterogéneas y 
de penetrancia incompleta. Solo mutaciones del gen MPL (S505N) pueden ser hereda-
das y dar origen a trombocitosis familiares. Por otro lado, la predisposición genética po-
blacional se ha estudio mediante estudios epidemiológicos a gran escala. Se ha descri-
to que el haplotipo 46/1 incluido en el gen JAK2 predispone a la adquisición de muta-
ciones en los genes JAK2 y MPL.
Bibliografía
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15. Gallardo M, Fernandez M, Paradela A, et al. Proteomic analysis identi!es HSP70 as a novel target therapy to 
PV. 53th ASH Annual Meeting (2011). San Diego, CA. 118,2827.
Diagnóstico molecular de las neoplasias mieloproliferativas
Beatriz Bellosillo
7
C A P Í T U L O 2
Diagnóstico molecular de las 
neoplasias mieloproliferativas
Beatriz Bellosillo
Introducción
Las neoplasias mieloproliferativas Filadel!a negativas (NM Ph negativas) clásicas 
comprenden la trombocitemia esencial (TE), la policitemia vera (PV) y la mielo!bro-
sis primaria (MFP). Los criterios diagnósticos actuales según la Organización Mundial 
de la Salud (OMS) se basan en un conjunto de datos clínicos, biológicos, histológicos 
y moleculares que de!nen entidades nosológicas. 
Se trata de un grupo de enfermedades que se caracteriza por una hematopoyesis clo-
nal aumentada que conduce a una producción excesiva de células sanguíneas como 
JAK2 JAK2
TPO
P P JAK2 JAK2
EPO
P P
TPO-R EPO-R
P Grb2
Ras
SOS
P
P P
P
MAPK
MAPK
P
P P
P
P
MAPK
activo
TF
s
ac
tiv
o
P
P
STAT
STAT
P
P
ST
AT
ST
AT
GDP
isocitrato
5mC ! 5hmC
"KG
CH3 CH3
EZH2 ASXL1
CBL
LNK
DNMT3a
TET2
IDH1/2
MAPK
MEK
Raf
GTPP
STAT
MPL W515K
MPL W515L
MPL W515A
MPL S505N
JAK2 V617F
JAK2 exón 12
CBL mutaciones 
(11q aUPD)
LNK mutaciones
ASXL1 
mutacionesEZH2 mutaciones
DNMT3a 
mutaciones
IDH mutaciones
TET2 mutaciones
Figura 2-1. Diagnóstico molecular de las neoplasias mieloproliferativas: mutaciones principales.
8
Neoplasias mieloproliferativas
consecuencia de una hipersensibilidad o independencia respecto a la regulación nor-
mal por citocinas y factores de crecimiento. Estas características permiten diferenciar-
las de las patologías reactivas.
En la presente revisión se detallan los marcadores moleculares más importantes co-
munes a este grupo de enfermedades y su utilidad diagnóstica. Estas alteraciones se 
hayan representadas en la !gura 2-1.
Mutaciones en el gen JAK2: mutación 
V617F y mutaciones en el exón 12
La proteína JAK2 es una cinasa que forma parte de la vía de transducción de seña-
les JAK-STAT, que utilizan los receptores de citocinas tipo I como el receptor de la 
EPO, G-CSF, GM-CSF o la TPO. La mutación JAK2 V617F resulta del cambio de una 
guanina por una timidina en la posición 1849 localizada en el exón 14 del gen 
JAK2, que supone un cambio de valina (V) por fenilalanina (F) en la posición 617. 
Este aminoácido se localiza en el dominio pseudocinasa JH2 de la proteína JAK2 
que, en condiciones normales, tiene actividad inhibidora sobre el dominio cinasa. 
EPO
TPO
JAK2
P
P
P
STAT
JAK2
P
P
P
STAT
P
P
P
P
CITOPLASMA
NÚCLEO
Receptor de citocinas tipo I
EPOR
TPOR
G-CSF
Transcripción de genes
G > T
GTC ! TTC
Val (V) ! Phe (F)
G G A G T A T G T N T C T G T G G A G A
Figura 2-2. Mutaciones en el gen JAK2.
Diagnóstico molecular de las neoplasias mieloproliferativas
Beatriz Bellosillo
9
Como consecuencia de la mutación JAK2 V617F, se produce una activación consti-
tutiva de la proteína JAK2 en ausencia de la unión del ligando al receptor hemato-
poyético. Se trata, por tanto, de una mutación que provoca una ganancia de fun-
ción; es decir, una activación permanente de esta vía de transducción de señales1,2 
(!g. 2-2).
Con posterioridad al descubrimiento de la mutación JAK2 V617F se describieron 
mutaciones en el exón 12 de JAK2 en casos de PV y eritrocitosis idiopática negativas 
para JAK2 V617F3. Las mutaciones en el exón 12 afectan a la zona de unión entre los 
dominios SH2 y JH2, y producen un efecto similar al de la mutación V617F. Sin em-
bargo, estas mutaciones parecen estar asociadas a un fenotipo más eritroide y no se 
han descrito en casos de TE o de MFP, ni tampoco en casos de PV que presenten la mu-
tación JAK2 V617F.
El descubrimiento de la mutación JAK2 V617F supuso un importante avance en el 
conocimiento de la patogenia de las NM Ph negativas y su detección fue incorporada 
por la OMS en 2008 como criterio diagnóstico mayor en lastres entidades: PV, TE y 
MFP4.
La mutación JAK2 V617F, localizada en el exón 14, se detecta en más del 95% 
de los pacientes de PV, y un 2-3% del total de pacientes con PV presentan diversos 
tipos de mutaciones en el exón 12. Los pacientes que presentan mutaciones en el 
exón 12 son negativos para JAK2 V617F y presentan un curso clínico similar al de 
los pacientes con la mutación JAK2 V617F. Prácticamente todos los pacientes con 
PV presentan una mutación en la proteína JAK2 (tabla 2-1) y, por este motivo, la 
determinación del estado mutacional de este gen es imprescindible en el diagnós-
tico de esta enfermedad. Según la clasi!cación de la OMS, la presencia de muta-
ciones en el gen JAK2 y la existencia de eritrocitosis son dos criterios mayores que 
permiten el diagnóstico de PV si existe además un criterio menor (niveles bajos de 
eritropoyetina sérica, biopsia medular con panmielosis o crecimiento endógeno de 
colonias eritropoyéticas). 
En trombocitemia esencial y en mielo!brosis primaria, la mutación JAK2 V617F se 
detecta en aproximadamente un 60% de los casos (tabla 2-1), y en ambos casos cons-
tituye un criterio mayor del diagnóstico de estas entidades. 
La mutación JAK2 V617F se ha detectado en algunos casos de NM atípicas (30-50% 
de pacientes con anemia sideroblástica con trombocitosis o pacientes con trombosis ve-
nosa esplácnica)1,2. También se ha descrito en menor frecuencia en casos de leucemia 
mielomonocítica crónica (8%), y más ocasionalmente en leucemia aguda mieloide de 
novo, síndromes mielodisplásicos e incluso leucemia mieloide crónica. Estudios pobla-
cionales han detectado la presencia de la mutación en la población general, pero su sig-
ni!cado en este contexto no está claro por el momento.
El estudio de la mutación JAK2 V617F puede realizarse en sangre total, granuloci-
tos, plaquetas, médula ósea o progenitores hematopoyéticos obtenidos por cultivos ce-
lulares in vitro5. Existen diferentes técnicas para estudiar la presencia de la mutación, 
siendo la PCR-aleloespecí!ca mediante PCR en tiempo real la que tiene una mayor sen-
sibilidad (tabla 2-2). 
10
Neoplasias mieloproliferativas
Tabla 2-1. Resumen de las mutaciones adquiridas 
descritas en las neoplasias mieloproliferativas Ph negativas
Gen 
Locali-
zación 
cromo-
sómica
Proteína Tipo de mutaciones
Frecuencia de mutaciones 
en NM (%)
PV TE MF
JAK2 9p24 JAK2
V617F (exón 14) 95-97 60 60
Exón 12: K539L, 
deleciones, 
indels
1-2 - -
MPL 1p34 Receptor TPO
Exón 10: W515K/
L/A; S505N - 3-5 5-10
LNK/
SH2B3 12q24 LNK Exón 2 1 3-6 3-6
CBL 11q23 CBL Exones 8-9 Infrecuente Infrecuente 5-10
TET2 4q24 TET2 Mutaciones inactivantes 10-20 5 10-20
IDH1/
IDH2
2q34/ 
15q26 IDH1/2
Frecuentemente
IDH1-R132 o 
IDH2-R140
Infrecuente Infrecuente 6
DNMT3A 2p23 DNMT3A Mutaciones inactivantes 5-10 1-5 5-10
IKZF1 7p12 Ikaros Deleciones Infrecuente Infrecuente Infrecuente
ASXL1 20q11 ASXL1 Mutaciones inactivantes 2-5 2-5 13-20
EZH2 7q36 EZH2 Mutaciones inactivantes 1-3 1 5-10
SF3B1 2q33.1 SF3B1 Mutaciones inactivantes Infrecuente 3 4-7
SRSF2 17q25.1 SRSF2 Mutaciones inactivantes Infrecuente Infrecuente 17
Diagnóstico molecular de las neoplasias mieloproliferativas
Beatriz Bellosillo
11
Mutaciones en MPL
Se han descrito diversas mutaciones que afectan al gen que codi!ca el receptor de la 
trombopoyetina, MPL, y provocan una ganancia de función. Estas mutaciones se pro-
ducen en el exón 10 del gen y afectan principalmente al aminoácido 515, y en me-
nor frecuencia, al 505. Estos aminoácidos forman parte de una región an!pática lo-
calizada en el dominio yuxtamembrana del receptor que impide la dimerización del 
receptor en ausencia del ligando. Las alteraciones descritas en esta región (W515K, 
W515L, W515A, S505N) provocan la dimerización del receptor en ausencia del li-
gando y la activación constitutiva de la vía de transducción de señales dependiente 
de este receptor. Las mutaciones en el exón 10 se han descrito en un 5% de la MFP 
y el 1% de la TE, que puede llegar al 8-15% si únicamente se consideran los casos 
negativos para JAK2 V617F2,6,7. No se detectan mutaciones del gen MPL en pacien-
tes afectos de PV, lo que sugiere que estas mutaciones favorecerían el desarrollo de 
la línea megacariocítica más que la eritroide8 (tabla 2-1). 
El análisis de las mutaciones en el exón 10 de MPL se considera útil en el diagnóstico 
de la TE y la MFP en los pacientes negativos para la mutación JAK2 V617F. 
Tabla 2-2. Técnicas más frecuentemente utilizadas 
en el estudio de mutaciones en neoplasias mieloproliferativas
Técnica Sensibilidad (%) Mutaciones
Secuenciación
• Secuenciación Sanger
• Pirosecuenciación
10-20%
5%
Conocidas + Nuevas
Conocidas + Nuevas
PCR alelo-especí!ca en tiempo real
• Scorpions ARMS
• TaqManR
3%
0,01%
Conocidas
Conocidas
Técnicas de enriquecimiento de alelo mutado 
• PNA-LNA clamp
• Digestión con enzimas de restricción
• COLD-PCR
• CAST-PCR
1%
0,2%
1-10%
0,01
Conocidas
Conocidas
Conocidas + Nuevas
Conocida
DHPLC 0,1-1% Conocidas+Nuevas
PCR-RFLP 5-10% Conocidas
ARMS: ampli!cation refractory mutation system. PNA-LNA clamp: sondas con PNA (peptide nucleic acid) y LNA 
(locked nucleic acid). COLD-PCR: co-ampli!cation at lower denaturation temperature-PCR. CAST-PCR: competitive 
allele speci!c TaqMan PCR. DHPLC: cromatografía líquida de alto rendimiento desnaturalizante (denaturing high 
performance liquid chromatography). RFLP: restriction fragment length polymorphism.
12
Neoplasias mieloproliferativas
Otras mutaciones descritas en NM Ph negativas
Recientemente se han descrito mutaciones en un pequeño porcentaje de pacientes con 
NM Ph negativas en diferentes genes, que por su función podemos clasi!car en:
1. Genes implicados en señalización intraceular: LNK, CBL.
2. Genes implicados en regulación epigenética: TET2, ASXL1, IDH1/IDH2, IKZF1, 
EZH2, DNMT3A. 
3. Genes implicados en el procesamiento del ARNmensajero (o splicing): SF3B1, 
SRSF2.
LNK, también denominado SH2B3, pertenece a una familia de proteínas adaptado-
ras que juega un papel importante en la hematopoyesis al regular negativamente a 
JAK2. Se han descrito mutaciones con baja frecuencia en TE, MFP y en casos de eri-
trocitosis, y con una mayor frecuencia (13%) en transformaciones a leucemia aguda2. 
El gen CBL (Casitas B-lineage lymphoma proto-oncogene) codi!ca para una proteí-
na con actividad E3 ubiquitina ligasa, que media en la ubiquitinación, internalización 
y degradación del receptor activado (MPL, KIT y FLT3), así como de proteínas con ac-
tividad tirosina cinasa. Se detectan mutaciones en este gen en un 5-10% de pacien-
tes con MF2,9,10. 
El gen TET2 (Ten-Eleven Translocation-2) pertenece a una familia constituida por 
tres genes (TET1, TET2, TET3). Codi!ca para una enzima 2-oxoglutarato hidroxilasa, 
dependiente de Fe(II), que transforma los residuos de 5-metilcitosina en 5-hidroxi-
metilcitosina, que jugaría un papel en la desmetilación de citosinas. Se detectan mu-
taciones en este gen en un 14% de las NM Ph negativas, siendo menos frecuente en 
la TE que en la PV o la MFP (tabla 2-1). Se han descrito tanto mutaciones puntuales 
(nonsense o missense) como pequeñas deleciones e inserciones que se distribuyen a 
lo largo de todo el gen. Si bien las mutaciones en TET2 se describieron inicialmente 
como un evento que precedía a la adquisición de JAK2 V617F, publicaciones poste-
riores has demostrado que también puede adquirirse posteriormente2,11,12. 
Las mutaciones en el gen TET2 se han descrito también en otras patologías de línea 
mieloide (mastocitosis sistémica, leucemia mielomonocítica crónica y síndromes mie-
lodisplásicos) con una frecuencia mayor que en las NM Ph negativas. El signi!cado pro-
nóstico de las mismas está todavía por determinar.
El gen ASXL1 (Additional Sex Combs-Like 1) codi!ca una proteína implicada en el 
remodelamiento de la cromatina. Se han detectado mutaciones que producen un codón 
stop (nonsense) o una alteración de la pauta de lectura y que selocalizan fundamen-
talmente en el exón 12 de este gen. En MFP se detectan entre un 13-20%, mientras 
que en PV y TE son < 5% (tabla 2-1). Muy recientemente se ha demostrado que este 
gen parece tener signi!cado pronóstico en MFP, tanto en supervivencia global como en 
supervivencia libre de transformación leucémica13.
Los genes IDH (Isocitrate dehydrogenase) 1 e IDH2 codi!can para las proteínas iso-
citrato deshidrogenasa 1 y 2, que están implicadas en la transformación del NADP+ en 
NADPH. Las mutaciones en estos genes se describieron inicialmente en gliomas y pos-
teriormente en leucemias agudas de novo, y son infrecuentes en otros tumores. Las mu-
Diagnóstico molecular de las neoplasias mieloproliferativas
Beatriz Bellosillo
13
taciones descritas en IDH1 se localizan principalmente en la posición R132, y en 
IDH2, en R140 y en R172. En las NM Ph negativas, las mutaciones en IDH1 e IDH2 
son infrecuentes en fase crónica, pero se detectan hasta un 22% en fase blástica9.
El gen IKZF1 (IKAROS family zinc !nger 1) codi!ca para un factor de transcripción 
implicado en la diferenciación linfoide B y T. Recientemente se han descrito deleciones 
del gen en un 19% de pacientes con NM Ph negativa en fase blástica, pero no en NM 
en fase crónica2.
EZH2 (Enhancer of zeste homolog) codi!ca para la proteína que pertenece al com-
plejo represor polycomb y que tiene actividad metiltransferasa. Se han descrito muta-
ciones que trucan la proteína o afectan a aminoácidos esenciales para su funcionalidad. 
Se han asociado a mal pronóstico y son más frecuentes en MF que en PV y TE (tabla 2-1). 
También pueden detectarse en otras neoplasias mieloides y linfoides2.
DNMT3A codi!ca para una DNA citosina metiltranferasa. Las mutaciones descritas 
en las series publicadas hasta el momento se encuentran en PV o PMF y con mayor fre-
cuencia en casos en transformación blástica14. 
Finalmente, se han descrito mutaciones en los genes que codi!can proteínas impli-
cadas en el procesamiento del ARN mensajero (splicing), entre los que destacan: 
SF3B1 y SRSF2.
SF3B1 codi!ca para la proteína Splicing factor 3B subunit 1. Se han descrito muta-
ciones en pacientes con TE (3%) y MF (4-7%), si bien no parecen tener relevancia pro-
nóstica15.
SRSF2 codi!ca para la proteína serine/arginine-rich splicing factor 2. Se han descri-
to mutaciones en este gen en un 17% de pacientes con MFP y la presencia de estas 
mutaciones se asocia a mal pronóstico16.
Tabla 2-3. Recomendaciones para el diagnóstico molecular 
de las neoplasias mieloproliferativas Ph negativas
Determinación de JAK2 V617F
• Todos los casos con sospecha de NM. 
• Es necesario que el ensayo utilizado detecte la mutación con una sensibilidad del 1-3%.
• Un resultado positivo con!rma el diagnóstico de NM, pero no informa del subtipo. 
• Un resultado negativo no excluye el diagnóstico de una NM.
JAK2 - mutaciones del exón 12
• Solo en los casos JAK2 V617F negativos con evidencia clínica de PV 
MPL mutaciones exón 10 
• Solo en los casos JAK2V617F negativos con sospecha de MFP o TE. 
Nuevos genes (TET2, ASXL1, EZH2, SRSF2, SF3B1, etc.) 
• Coste alto. 
• Su papel diagnóstico/pronóstico está por determinar.
• No indicado por el momento en el diagnóstico de rutina.
14
Neoplasias mieloproliferativas
La detección de mutaciones en estos genes se realiza mayoritariamente mediante 
técnicas de secuenciación convencional (secuenciación Sanger o pirosecuenciación), 
que permite analizar múltiples mutaciones, si bien con una sensibilidad limitada. 
La incorporación de las nuevas tecnologías de secuenciación masiva permitirá anali-
zar determinados genes con una mayor sensiblidad y a un menor coste. 
Conclusiones
El diagnóstico de las NM Ph negativas se ha basado históricamente en criterios clí-
nicos, biológicos e histológicos. La descripción en los últimos años de mutaciones 
en los genes JAK2 y MPL ha supuesto un cambio en la aproximación diagnóstica de 
estos pacientes. La determinación de la mutación JAK2 V617F constituye el mar-
cador molecular de más utilidad diagnóstica. La determinación de mutaciones en el 
exón 12 de JAK2 está indicada en pacientes con sospecha de PV que no presenten 
la mutación JAK2 V617F. Por otra parte, la detección de mutaciones en el exón 10 
de MPL está indicada en los pacientes con sospecha de TE o MFP que no presen-
ten la mutación JAK2 V617F (tabla 2-3). Finalmente, el papel de los nuevos genes 
descritos en las NM, en la hematopoyesis y en la patogénesis de las NM, así como 
su impacto pronóstico y su potencial como dianas terapéuticas, está todavía por de-
terminar.
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Biología molecular de la trombocitemia esencial negativa a JAK2Luz M. Martínez-Avilés
17
C A P Í T U L O 3
Biología molecular 
de la trombocitemia 
esencial negativa a JAK2
Luz M. Martínez-Avilés
Neoplasias mieloproliferativas. La trombocitemia esencial
Bajo el término neoplasias mieloproliferativas (NM) clásicas se incluyen la trombocite-
mia esencial (TE), la policitemia vera (PV) y la mielo!brosis primaria (MFP). Se trata de 
enfermedades clonales de la médula ósea caracterizadas por un incremento persisten-
te de células sanguíneas maduras, un riesgo incrementado de complicaciones trombó-
ticas y/o hemorrágicas y, a largo plazo, una tendencia a la transformación en mielo!bro-
sis y leucemia aguda. 
La trombocitemia esencial es la neoplasia mieloproliferativa (NM) negativa a BCR/ABL 
más frecuente, siendo su incidencia de 2-3 casos cada 100.000 habitantes/año, y la 
media de edad en el momento del diagnóstico de 60 años, con un predominio del sexo 
femenino (relación mujer/hombre 1,6:1). La TE se caracteriza por un incremento persis-
tente de la cifra de plaquetas (" 450 x 109/l) en sangre periférica, hiperplasia megaca-
riocítica en médula ósea y una tendencia a presentar complicaciones trombóticas y, en 
menor grado, hemorrágicas. 
Marcadores moleculares 
Como se ha comentado en el capítulo 2, el descubrimiento de la mutación V617F del 
gen JAK2 en el año 2005 supuso un avance importante para la comprensión de la pa-
togenia de las neoplasias mieloproliferativas, y hoy es uno de los criterios mayores para 
el diagnóstico de la TE según los criterios de la Organización Mundial de la Salud 
(OMS). La mutación JAK2 V617F se detecta en un 50-60% de los casos con TE, aun-
que la utilización de técnicas de alta sensibilidad puede aumentar hasta casi un 70% 
el total de casos positivos. 
En el año 2006 se describió la presencia de alteraciones activadoras en el gen del re-
ceptor de la trombopoyetina (MPL, myeloproliferative leukemia protoncogen), en cuya 
vía de señalización también interviene JAK2. Las mutaciones en MPL se detectan en un 
3-4% de las TE1,2 y en un 4,8% de las MFP, pero no en pacientes con PV1,3,4. El porcen-
taje de mutaciones en MPL puede llegar a ser del 10-21% si solo se consideran aque-
llos pacientes con TE sin la mutación V617F de JAK2. Este rango de frecuencia depen-
de de las series estudiadas y de la sensibilidad de los métodos empleados para la detec-
ción de mutaciones en cada uno de los estudios1,5,6. Las principales mutaciones de MPL 
afectan al aminoácido triptófano en la posición 515, que forma parte del dominio yux-
18
Neoplasias mieloproliferativas
tamembrana an!pático (RWQFP) responsable de mantener el receptor en una con!gura-
ción inactiva en ausencia de la unión del ligando. Los cambios más frecuentes que afec-
tan a la posición 515 son: p.W515L, p.W515K (esta última puede resultar de dos sus-
tituciones nucleotídicas distintas) y, con menor frecuencia, se han detectado casos con 
las mutaciones p.W515R y p.W515A1,3,4 (!g. 3-1). Otra de las mutaciones descritas en 
el gen MPL es la p.S505N que afecta al residuo S505 localizado en el dominio trans-
membrana. Todas estas alteraciones provocan la dimerización del receptor de la trombo-
poyetina con independencia de la unión del ligando (TPO). La mutación p.S505N se 
describió inicialmente como una alteración hereditaria, en un caso de TE familiar, pero 
estudios posteriores la han detectado en casos de TE esporádicos, como una alteración 
somática no presente en línea germinal1,7.
Estudios in vitro en los que se transfectan las mutaciones p.S505N y p.W515K/L de-
muestran que estas alteraciones con!eren crecimiento celular independiente a la unión 
de citocinas y fosforilación de las moléculas dianas de MPL, como por ejemplo STAT5, 
indicando que tienen un papel oncogénico4. Por otro lado, se han descrito otras altera-
ciones, como la p.V501A o la p.G509C, que coexisten con una alteración en el aminoá-
cido W515, pero su signi!cado biológico está por determinar5,6. 
Excepcionalmente, se han descrito otras alteraciones potencialmente patogénicas 
en MPL. Ohashi et al documentaron una alteración compleja en la que se pierden 
cuatro aminoácidos de la secuencia y se insertan dos nuevos (p.W515_P518delins-
KT) en un paciente con TE. Dado que el motivo an!pático de MPL está codi!cado por 
los aminoácidos 514-518 y esta mutación afecta a gran parte del dominio, es proba-
ble que la mutación p.W515_P518delinsKT sea la causante de la TE en este pacien-
TPO
JAK2
P
JAK2
P
Espacio extracelular MPL
Citoplasma
p.K39N
p.S505Np.V501A
p.W515L/K/A/Rp.G509C
p.W515_P518delinsKT
Figura 3-1. Mutaciones descritas en el gen MPL, que codi!ca para el receptor de la 
trombopoyetina, en pacientes con trombocitemia esencial.
p.Y252H
Biología molecular de la trombocitemia esencial negativa a JAK2
Luz M. Martínez-Avilés
19
te8. Más recientemente, Lambert et al han descrito el caso clínico de una paciente 
pediátrica con TE con la mutación p.Y252H localizada en el dominio extracelular de 
MPL, que causa una capacidad aumentada de proliferación en medula ósea, un au-
mento de la vía de señalización activada por la TPO y un moderado aumento de las 
plaquetas9. Estudios in vitro demuestran que esta mutación incrementa el crecimien-
to celular mediado por la TPO, aunque el efecto es más débil que el de otras muta-
ciones más frecuentes de MPL.
Los pacientes con mutaciones en MPL tienen un fenotipo clínico caracterizado por 
presentar niveles de hemoglobina más bajos, así como niveles de plaquetas más eleva-
dos y proliferación megacariocítica aislada comparada con los pacientes con TE positi-
vos para JAK2 V617F1,2.
Los resultados descritos con anterioridad sugieren que las alteraciones que afectan 
principalmente al exón 10 de MPL son causantes de la TE en los pacientes positivos 
para MPL y que su análisis debería realizarse cuando se sospecha TE, especialmente 
en casos negativos a JAK2 V617F, para detectar un posible marcador de clonalidad. 
Más recientemente se han ido identi!cando nuevas alteraciones en genes en distin-
tas NM10-12. Estos genes podrían clasi!carse en tres grupos:
1. Genes implicados en vías de señalización que producen la activación de la vía JAK-STAT.
• El gen LNK, también llamado SH2B3, codi!ca para una proteína adaptadora que re-
gula negativamente la vía de señalización JAK-STAT tras la activación del receptor de 
la EPO o el receptor MPL, entre otros. Las mutaciones en LNK afectan principalmen-
te al dominio de homología pleckstrin (PH), responsable de su localización en la 
membrana plasmática, aunque también se han descrito alteraciones con pérdida de 
función en otras regiones del gen, como en el dominio SH2, encargado de la interac-
ción con JAK2. 
• CBL codi!ca para una familia de proteínas adaptadoras multifuncionales con actividad 
ubiquitina-ligasa, añadiendo ubiquitinas a los residuos de lisinas de su proteínas dia-
nas activadas (por ejemplo, los receptores tirosina cinasa), que llevan a la internaliza-
ción del complejo receptor/ligando y a la subsiguiente degradación del mismo, inacti-
vando así la vía de señalización previamente activada. Las mutaciones en CBL afectan 
principalmente a los exones 8 y 9 de manera que se inactiva la actividad E3 ligasa. La 
pérdida de actividad catalítica, pero el mantenimiento de otras funciones, da lugar a 
un aumento de la función y de hipersensibilidad a múltiples citocinas. 
2. Genes implicados en modi!caciones epigenéticas, entendidas como cambios en el fe-
notipo o la expresión genética que se heredan mediante división celular, pero que se pro-
ducen por otros mecanismos distintos a los cambios directos en la secuencia del ADN, 
como por ejemplo la metilación del ADN o mediante la modi!cación de las histonas. 
• Metilación del ADN: 
– El gen TET2 codi!ca para una proteína encargada de convertir la 5-metilcitosina 
(5mc) en 5-hidroximetilcitosina (5hmc), probablemente un paso intermedio implica-
do en la demetilación del ADN. Las mutaciones en TET2 pueden estar presentes a lo 
20Neoplasias mieloproliferativas
largo de toda la secuencia codi!cante del gen y producen una disminución en los ni-
veles de 5-hidroximetilcitosina.
– Los genes IDH1 e IDH2 codi!can para unas enzimas NADP+ que catalizan la decar-
boxilación oxidativa del isocitrato a alfacetoglutarato. Cuando IDH1 (R132) o IDH2 
(R140, R172) están mutadas se genera el metabolito 2-hidroxiglutarato, pero no el 
alfacetoglutarato, que es uno de los sustratos requeridos por TET2. Por este motivo, 
las alteraciones en TET2 e IDH tienen consecuencias similares.
• Remodelación de la cromatina: 
– El gen ASXL1 codi!ca para una proteína probablemente implicada en el control de la 
estructura de la cromatina, y forma parte de un complejo que deubiquitina la lisina 119 
de la histona H2A. Las mutaciones en ASXL1 afectan principalmente al exón 12, aun-
que pueden detectarse a la largo de toda la secuencia codi!cante del gen. 
– El gen EZH2 codi!ca para una de las subunidades catalíticas del complejo polycomb 
repressive complex 2 (PRC2) que contribuye, entre otras funciones, a la regulación 
de la estructura de la cromatina. En neoplasias mieloides se han descrito alteraciones 
que comportan pérdida de función y que pueden afectar a toda la secuencia codi!-
cante del gen. Sin embargo, en neoplasias linfoides se ha detectado una alteración 
recurrente en el aminoácido Y641 que conlleva ganancia de función.
3. Genes implicados en la maquinaria del splicing del ARN mensajero 
• El gen SF3B1 codi!ca para una de las subunidades del complejo proteico de la ma-
quinaria del splicing del ARN mensajero. Las mutaciones en este gen afectan princi-
palmente a los exones 14-15 y todavía se desconocen cuáles son los genes dianas 
afectados por las alteraciones en este gen. 
Ninguno de los marcadores moleculares mencionados con anterioridad es especí!co 
de una entidad concreta, sino que se detectan en distintas neoplasias mieloides en por-
centaje variable. En el caso de la TE, la presencia de alteraciones en estos genes es ba-
ja: TET2 (5%), ASXL1 (2-5%), LNK (3-6%), EZH2 (1%), IDH1/2 (< 1%), SF3B1 (3%) 
(tabla 3-1). La frecuencia de mutaciones en algunos de estos genes aumenta si la TE 
evoluciona a mielo!brosis o a leucemia aguda mieloide. 
En resumen, desde el punto de vista del diagnóstico molecular, un 60% de los pa-
cientes con TE presentan la mutación JAK2 V617F, un 10% de los pacientes negativos 
a JAK2 V617F presentarían mutaciones en MPL y alrededor de un 5% de las TE po-
drían presentar alguno de los nuevos marcadores moleculares. Aun así, queda un por-
centaje signi!cativo de pacientes con TE que no tienen un marcador molecular conoci-
do, pero que sí presentan una hematopoyesis clonal. 
Estudios de clonalidad mieloide
Existen diferentes trabajos que analizan la clonalidad mieloide en pacientes con TE y 
PV. Los estudios de clonalidad se basan en el análisis del patrón de inactivación de uno 
de los dos cromosomas X (X-Chromosome inactivation pattern, XCIP), por lo que este 
tipo de análisis solo se puede realizar en mujeres.
Biología molecular de la trombocitemia esencial negativa a JAK2
Luz M. Martínez-Avilés
21
Durante la embriogénesis femenina se produce el fenómeno de lyonización, que 
consiste en la inactivación al azar de uno de los dos cromosomas X mediante metila-
ción de las islas CpG localizadas en las regiones promotoras de distintos genes. Una 
vez !jada, la inactivación de uno de los dos cromosomas X se mantiene estable y la 
descendencia de cada célula heredará el mismo cromosoma X inactivo en cada futura 
ronda de mitosis. Como la inactivación del cromosoma X se produce al azar, la inacti-
vación de cada uno de los cromosomas X (materno y paterno) debería ser del 50%, 
aunque como este fenómeno se da en las primeras fases de la embriogénesis, cuando 
existen pocas células, se acepta como normalidad hasta una proporción del 75:25. 
Cuando una célula se vuelve neoplásica, todas las células derivadas de esta célula 
neoplásica original tendrán el mismo cromosoma X inactivado, con lo cual se detecta-
rá un desequilibrio en el patrón de inactivación igual o superior a 80:20, lo que indi-
ca clonalidad (!g. 3-2).
Para realizar este tipo de análisis es necesario estudiar genes polimór!cos que estén 
localizados en el cromosoma X y que estén sujetos a la inactivación mediante metila-
ción. Uno de los primeros análisis para el estudio de la XCIP fue el estudio de las iso-
formas de la glucosa-6-fosfato (G6PD) pero, dada su baja heterocigosidad (30%), se 
empezaron a realizar otros análisis en el ADN y se analizaron otros genes, como la fos-
foglicerato cinasa (PGK) o la hipoxantina fosforribosiltransferasa (HPRT), que presen-
tan en ambos casos una heterocigosidad del 30-50%. Posteriormente, se estudió el gen 
del receptor de andrógenos humano (HUMARA), que ha sido uno de los genes más fre-
Figura 3-2. Esquema del patrón de inactivación del cromosoma X (X-Chromosome 
Inactivation Pattern, XCIP) durante la embriogénesis femenina, según la hipótesis de Lyon 
(A). Desequilibrio del XCIP durante un proceso neoplásico (B).
Población 
policlonal
Población 
clonal
Célula neoplásica
50:50
75:25
80:20
Hipótesis de Lyon:
Inactivación aleatoria
A B
Cromosoma X maternoCromosoma X paternoInactivación
22
Neoplasias mieloproliferativas
cuentemente utilizados para el estudio de la clonalidad mieloide dada su alta heteroci-
gosidad (83-90%). También se ha estudiado la clonalidad mediante el análisis de poli-
mor!smos exónicos de genes, como la iduronato-2-sulfatasa (IDS), la proteína de mem-
brana MPP1 (MPP1 o p55), la tirosina cinasa de Bruton (BTK) o la G6PD, en el ARN 
de granulocitos y las plaquetas.
En el estudio de Levine et al13 se demostró que un 22% de las TE negativas para JAK2-
presentan hematopoyesis clonal, analizada mediante análisis de polimor!smos en el gen 
HUMARA, y que un 23% de las TE y un 3% de las PV positivas a JAK2 V617F presen-
tan una carga alélica de JAK2 V617F del 2-25%, pero un porcentaje de clona mieloide 
superior. Estos resultados y otros relacionados14, sugieren que la TE es una enfermedad 
heterogénea en la que existen varios mecanismos moleculares implicados en su patoge-
nia, y que incluso en la TE JAK2 V617F positiva debe existir otra alteración que desen-
cadene la neoplasia mieloproliferativa dando lugar a una hematopoyesis clonal, siendo la 
adquisición de la mutación JAK2 V617F un evento tardío, lo que explicaría que la muta-
ción no se encuentre en todas las células neoplásicas. 
En ausencia de otro marcador molecular, la determinación de la clonalidad mieloide 
puede ser de utilidad diagnóstica para establecer un origen neoplásico. Aun así, se ha 
demostrado que este tipo de análisis debe interpretarse de forma cuidadosa en ciertos 
casos, ya que varios estudios han documentado que aproximadamente un 23-39% de 
las mujeres hematológicamente normales y mayores de 60 años pueden presentar des-
equilibrio en los patrones de inactivación del cromosoma X, indicando la presencia de 
hematopoyesis clonal, particularmente en granulocitos15,16. Este hecho puede atribuir-
se a la depleción de células madre, o bien a presiones selectivas, aunque algunos es-
tudios, como el de Swierczek et al, sugieren que estos resultados se podrían atribuir a 
un problema técnico en el ensayo del gen HUMARA17. En el estudio de Swierczek et al 
se evaluó el patrón de inactivación del cromosoma X mediante una nueva técnica basa-
da en PCR aleloespecí!ca con la que miden la expresión aleloespecí!ca y no la metila-
ción aleloespecí!ca de varios genes que presentan polimor!smos exónicos como IDS, 
p55, FHL1, G6PD y BTK. Con este ensayo no detectaron clonalidad en ninguna de las 
40 mujeres sanas analizadas con edades comprendidas entre 65-92 años. Sin embar-
go, utilizando el análisis del gen HUMARA, un 30% de los casos presentaban hemato-
poyesis clonal, lo que indica que el análisis del gen HUMARA no es el mejor marcador 
para estudiar en mujeres de edad avanzada. Aun así, este siguesiendo un aspecto con-
trovertido, ya que otros estudios demostraron clonalidad mieloide en un 40% de muje-
res sanas, utilizando tanto la nueva técnica (analizando la expresión de polimor!smos 
exónicos) como mediante el análisis del gen HUMARA18. 
En conclusión, el análisis de la clonalidad mieloide en mujeres con TE sin otro mar-
cador molecular puede tener utilidad diagnóstica, aunque los resultados deberían inter-
pretarse con cautela en pacientes mayores de 60 años.
Cultivos de progenitores hematopoyéticos
Una de las características de las NM es la independencia o la hipersensibilidad de 
los progenitores hematopoyéticos a numerosas citocinas, algo que no se ha observa-
Biología molecular de la trombocitemia esencial negativa a JAK2
Luz M. Martínez-Avilés
23
do en individuos sanos o en pacientes con trombocitosis reactivas o eritrocitosis se-
cundarias. Por este motivo, en un porcentaje de los casos con TE de los que carece-
mos de un marcador de clonalidad, el cultivo in vitro de progenitores mieloides pue-
de permitir realizar el diagnóstico diferencial entre la TE y situaciones de tromboci-
tosis reactiva. 
El estudio de Florensa et al19 demostró la presencia de crecimiento endógeno de colo-
nias megacariocíticas en 38 de 60 (63%) pacientes con TE, así como crecimiento endó-
geno de colonias eritroides en 42 de 60 (70%) de los casos, lo cual indica que un 91% 
de los pacientes con TE presentaría crecimiento endógeno de colonias megacariocíticas 
y/o eritroides, y por tanto, evidencia de un comportamiento mieloproliferativo. Sin embar-
go, ninguno de los 10 pacientes con trombocitosis reactiva ni de los 21 controles sanos 
presentó crecimiento endógeno de colonias megacariocíticas o eritroides.
A pesar de que el crecimiento endógeno de colonias megacariocíticas parece ser más 
característico de la TE y no tanto de la PV, donde también se detecta en un 33-55% de 
los casos, este tipo de estudio es útil para identi!car una trombocitosis mieloprolifera-
tiva, pero no es útil para discriminar entre el tipo de NM (TE vs. PV).
Alteraciones cromosómicas
Al igual que los marcadores moleculares descritos con anterioridad, no existe una al-
teración cromosómica asociada especí!camente a las neoplasias mieloproliferativas. 
Sin embargo, existen alteraciones citogenéticas, como la deleción del brazo largo del 
cromosoma 20 (20q), y del cromosoma 13 (13q), las trisomias 8 y 9 y la duplicación 
de segmentos de 1q, que se han detectado en NM en el momento del diagnóstico, lo 
que sugiere que pueden ser alteraciones tempranas implicadas en la patogenia de la 
enfermedad. Alrededor de un 5% de los pacientes con TE presentan una alteración 
cromosómica, siendo las más frecuentes la deleción del brazo largo del cromosoma 
20 (20q), y del cromosoma 13 (13q), y las trisomias 8 y 9, aunque se han descrito 
con menor frecuencia otras alteraciones en la mayoría de los cromosomas. Algunos 
estudios más recientes indican que estas alteraciones no predicen la evolución a una 
fase más agresiva de la enfermedad ni se asocian a una menor supervivencia20.
Factores de predisposición genética
La existencia de familias con varios miembros afectos de alguna neoplasia mieloide su-
giere la existencia de factores de predisposición genética, presentes en línea germinal, 
que predisponen al desarrollo de una NM. Uno de los marcadores de predisposición al 
desarrollo de una NM es un haplotipo localizado en el locus del gen JAK2, conocido co-
mo haplotipo 46/1 o GGCC. 
El estudio de Jones et al observó que el haplotipo se detecta más frecuentemente 
en NM positivas a JAK2 (48-54%), comparado con controles sanos o casos con eri-
trocitosis idiopática en los que la frecuencia era similar entre sí (24%). El papel del 
haplotipo 46/1 en las NM negativas a JAK2 sigue siendo un tema controvertido. Al-
gunas series describen una mayor frecuencia del haplotipo en pacientes con TE o 
MFP negativos a JAK2 respecto al grupo de control, y otros estudios no encuentran 
24
Neoplasias mieloproliferativas
diferencias en la frecuencia del haplotipo entre TE positivas y negativas a JAK2, pe-
ro sí respecto a la población control. Sin embargo, otras series muestran resultados 
opuestos, no detectando diferencias signi!cativas entre NM negativas para mutacio-
nes JAK2 y el grupo control, con lo que se precisan más estudios para determinar la 
relevancia del haplotipo de JAK2 en el desarrollo de la TE21,22.
Conclusiones
El diagnóstico de la trombocitemia esencial se ha basado históricamente en criterios de 
exclusión. En el año 2005, el descubrimiento de la mutación JAK2 V617F supuso un 
avance importante para el diagnóstico de las neoplasias mieloproliferativas, incluyendo 
la TE, donde la mutación se detecta en un 60% de los casos. Se han descrito otras al-
teraciones en distintos genes en un porcentaje variable de pacientes con TE negativos 
a JAK2 V617F, así como coexistiendo con la mutación de JAK2, pero ninguno de estos 
marcadores es especí!co de esta patología. Actualmente, la incorporación del análisis 
de todos estos nuevos marcadores moleculares en el diagnóstico de rutina es todavía 
muy costoso, por lo cual otras técnicas como los ensayos de clonalidad mieloide, la ci-
togenética y los cultivos de progenitores hematopoyéticos pueden aportar información 
relevante para establecer el diagnóstico de TE en pacientes sin otro marcador molecu-
lar conocido.
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Diagnóstico y tratamiento de la trombocitemia esencial en edad pediátrica
Julián Sevilla
27
C A P Í T U L O 4
Diagnóstico y tratamiento 
de la trombocitemia esencial 
en la edad pediátrica
Julián Sevilla
Introducción
La trombocitemia esencial (TE) es un trastorno mieloproliferativo Filadel!a negativo (Ph 
negativo) típico de edades medias de la vida y de edades avanzadas. Es una enferme-
dad extremadamente rara en la edad pediátrica, por lo que la información referente al 
diagnóstico y tratamiento en niños es muy escasa1-9.
En los últimos 10-15 años se ha avanzado mucho en las bases moleculares de la en-
fermedad, lo que ha permitido clari!car el diagnóstico en muchos casos1-9. Actualmen-
te, el diagnóstico se basa en los criterios revisados recientemente por la Organización 
Mundial de la Salud (OMS)10, en vez de los criterios clínicos más clásicos de!nidos por 
el Grupo de Estudio de la Policitemia Vera (Polycythemia Vera Study Group)11. En cual-
quier caso, en pediatría, la frecuencia de trombocitosis secundarias es in!nitamente 
más alta, y en muchas ocasiones, identi!car el agente primario no es sencillo. Por otro 
lado, en muchos casos la etiología monoclonal del cuadro no es adquirida, sino que la 
trombocitemia es congénita y con carácter familiar12,13. Por todo esto, el adecuado diag-
nóstico de TE en la infancia sigue siendo un desafío.
En lo que respecta al tratamiento, también existe poca casuística en pediatría. El uso 
de los agentes citorreductores, idénticos a los empleados en adultos, es la base del tra-
tamiento cuando se indica el mismo. Sin embargo, en los niños la di!cultad radica en 
identi!car aquellos que obtendrán bene!cio con el tratamiento, ya que los factores de 
riesgo establecidos para adultos no son adecuados en la infancia. Además, en algunos 
pacientes con diagnóstico de TE –por ejemplo, los que llevan más de un año con trom-
bocitosis– se observa con el tiempo un descenso de las cifras de plaquetas que nunca 
más alcanzan los límites precisos para el diagnóstico (450.000/ml). En otros casos, el 
tratamiento consigue la normalización de los recuentos, no precisando en adelante más 
tratamiento, al contrario de lo que ocurre en adultos.
Todas estas controversias y peculiaridades serán discutidas en este artículo para tra-
tar de ampliar el conocimiento de la enfermedad.
Diagnóstico
Como hemos comentado, el diagnóstico de la TE en edad pediátrica no siempre es sen-
cillo. Las trombocitosis en estos pacientes son casi exclusivamente secundarias1. Los 
procesos infecciosos e in"amatorios son la primera causa de trombocitosis, pero es obli-
28
Neoplasias mieloproliferativas
gatorio descartar ferropenia, hemorragia, hemólisis u otras (tabla 4-1). De manera ge-
neral, se considera más probable la trombocitosis secundaria que la primaria en pacien-
tes menores de dos años, con procesos intercurrentes como infección o in"amación, 
con aumento de reactantes de fase aguda en los estudios analíticos (!brinógeno, pro-
teína C reactiva, factor von Willebrand), a menudo con !ebre y sin esplenomegalia. En 
el estudio morfológico de la médula ósea, se demuestra un aumento del número de me-
gacariocitos en ambos casos, aunque según algunos autores en los casos de tromboci-
tosis reactiva estos son morfológicamente normales, y en los casos primarios los mega-
cariocitos demuestran alteraciones morfológicas, aunque poco especí!cas (megacario-
citos gigantes con núcleos hiperploides) (!g. 4-1A).
El recuento de plaquetas en ambos casos se sitúa por encima del límite diagnóstico 
de 450.000/ml. Aunque algunos autores indican que los recuentos de plaquetas son 
más altos en los casos de TE, casi constantemente superiores a 1.000.000/ml; sin 
embargo, podemos encontrar trombocitosis reactivas superiores a 1.500.000/ml con 
mucha frecuencia (!g. 4-1B). De hecho, no existe un acuerdo evidente en el número 
de plaquetas que condicionan la presencia de trombocitosis en niños. Así, algunos au-
tores hablan de trombocitosis “leve” si el recuento es menor de 700.000 /ml, “mode-
rada” si el recuento se sitúa entre 700.000 y 900.000 /ml, y “grave” si es mayor de 
900.000/ ml9.
También se describen anomalías morfológicas en las plaquetas en sangre periférica. 
Los pacientes con TE presentan plaquetas grandes o pequeñas, pero dismór!cas (gi-
gantes, formando conglomerados, fragmentos de megacariocitos, hipogranulares). En 
los casos reactivos, normalmente se observan plaquetas grandes pero de morfología 
normal.
A pesar de todas estas características clínicas y de laboratorio, no existen hallazgos 
especí!cos que permitan el diagnóstico diferencial en la mayoría de los casos. La de-
mostración de la mutación JAK2 V617F podría ser de gran ayuda diagnóstica, pero tal 
Tabla 4-1. Causas de trombocitosis
Primarias Secundarias
• Trombocitemia esencial
• Policitemia vera
• Mielo!brosis primaria
• Otros:
– Mielodisplasia con del (5q)
– Anemia refractaria con sideroblastos 
en anillo con trombocitosis
– Leucemia mieloide crónica
– Mielodisplasia/Mieloproliferativo 
no clasi!cable
• Infección
• Dé!cit de hierro
• Hemorragia 
• Daño tisular
• Hipoesplenismo
• In"amación
• Cáncer
• Hemólisis
• Medicamentosa (drogas, citocinas...)
• Recuperación de quimioterapia 
mielosupresora
Diagnóstico y tratamiento de la trombocitemia esencial en edad pediátrica
Julián Sevilla
29
y como se ha demostrado en varios trabajos, la frecuencia de esta alteración molecu-
lar en las trombocitosis primarias en niños es muy variable. Aunque no existe un 
acuerdo general y el rango de demostración varíe desde el 0 al 50%, parece que po-
dría situarse en torno al 30% en la trombocitosis esencial esporádica, similar a la de-
mostrada en adultos.
En la infancia, además, algunos casos primarios no son propiamente trastornos ad-
quiridos, sino congénitos. Así, todo el espectro de las trombocitosis familiares se sitúaen este apartado y deben abordarse antes de alcanzar el diagnóstico de TE. El estudio 
de padres y hermanos para descartar trombocitosis es obligatorio. En caso de demos-
trarse trombocitosis en otros miembros de la familia, deben estudiarse las alteraciones 
genéticas descritas hasta el momento en estos casos, como son las mutaciones en el 
gen de la trombopoietina (TPO), o en el gen de su receptor (c-MPL)12,13.
Como ya se ha comentado, las trombocitosis esenciales en la edad pediátrica pre-
sentan mutaciones en JAK2 con una frecuencia de en torno al 30% de los casos, pero 
más importante que esto es el hecho de que en pocos casos puede demostrarse clona-
lidad. Randi et al estudiaron una serie de 20 pacientes pediátricos y compararon los 
hallazgos moleculares con un grupo de 47 adultos diagnosticados de TE. Solo en un 
28,5% de los casos pediátricos se demostró clonalidad, mientras que en adultos este 
porcentaje alcanzó el 45%6. Sin embargo, otros trabajos, como el realizado por Teo!li 
et al, no solo demostraron una frecuencia mayor de mutaciones en JAK2 en estos pa-
cientes (39%), sino también un mayor porcentaje de casos monoclonales (73%)5.
Debido a la escasa información existente en la actualidad y a la discrepancia de ha-
llazgos entre las investigaciones, se ha promovido un registro internacional de casos pe-
diátricos que pueda aclarar algunos de estos datos en el futuro. Los primeros datos del 
mismo se comunicaron recientemente, y son aún escasos los pacientes analizados en 
esa primera comunicación. Sin embargo, el reclutamiento del registro ha sido excelen-
Figura 4-1. A: Hematoxilina-eosina x10. Imagen de médula ósea en la que se observa una 
población trilineal con una marcada hiperplasia de megacariocitos sin características 
displásicas. B: Hematoxilina-eosina x20. Sangre periférica de paciente con trombocitosis 
extrema (> 5.000.000/ml).
A B
30
Neoplasias mieloproliferativas
te, superándose las previsiones iniciales, lo que permitirá ampliar nuestro conocimien-
to de la enfermedad en este rango de edad8.
Con los datos existentes en la actualidad, y aquellos que se obtengan con este regis-
tro y otros estudios prospectivos, podrán de!nirse mejor los criterios diagnósticos de la 
enfermedad en el área pediátrica, ya que los criterios actuales de la OMS han sido re-
petidamente discutidos4.
Solo una correcta evaluación de cada caso concreto, descartando el carácter familiar 
del cuadro y las más frecuentes causas de trombocitosis, junto con una trombocitosis 
claramente patológica mantenida durante un largo período de tiempo, permiten el diag-
nóstico en niños. Incluso en esos casos, con frecuencia, tras meses e incluso años, el 
recuento de plaquetas se normaliza sin evidenciarse otros cambios clínicos.
Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad puede dirigirse a eliminar síntomas relacionados con 
el elevado número de plaquetas y fenómenos oclusivos en la microcirculación; o puede 
tratar de disminuir el riesgo trombótico relacionado con la enfermedad. En adultos exis-
ten diversos algoritmos que permiten evaluar el riesgo de trombosis en pacientes diag-
nosticados de TE en relación a la edad, recuento de plaquetas, otros factores de riesgo 
cardiovascular, o antecedentes de trombosis o hemorragia. Sin embargo, en niños, de-
bido a la escasez de datos existentes que ya se ha comentado, no es posible evaluar el 
riesgo de complicaciones de manera adecuada, por lo que en general se recomienda un 
abordaje conservador, aunque se insiste en la importancia de realizar la toma de deci-
siones caso a caso.
Los pocos datos clínicos existentes parecen indicar una escasa incidencia de sín-
tomas clínicos en los niños diagnosticados de TE. La manifestación clínica más fre-
cuente es la cefalea, que se demuestra entre un 25 y un 47% de los casos7,8. Los fe-
nómenos trombóticos son excepcionales, aunque se describen en casi todas la se-
ries5,7. Al ser tan escasas las trombosis, resulta imposible demostrar evidentes facto-
res de riesgo.
De manera general se aconseja realizar tratamiento con antiagregantes plaquetarios 
en los casos con clínica de afectación microvascular. En niños sería adecuado el trata-
miento con ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis de 2-3 mg/kg al día. Es importante re-
cordar el riesgo de síndrome de Reye en los niños tratados con AAS. Este riesgo es es-
caso con estas dosis de AAS, y es más frecuente en niños menores de 15 años. Por es-
te motivo se pre!eren dosis bajas en los niños menores de 15 años.
En los casos de trombocitosis reactiva, incluso en casos extremos, no se aconseja 
realizar tratamiento, ya que la incidencia de trombosis es muy escasa1. Sin embargo, 
es frecuente en la práctica clínica que en los casos extremos, o en aquellos con recuen-
tos de plaquetas muy elevados y mantenidos en el tiempo, se inicie tratamiento con 
AAS. En pediatría, y en ausencia de otros factores de riesgo trombótico, esta práctica 
parece inadecuada.
La indicación de uso de agentes citorreductores en la edad pediátrica no está clara-
mente de!nida14. Como se ha comentado, la evolución clínica de estos pacientes es va-
Diagnóstico y tratamiento de la trombocitemia esencial en edad pediátrica
Julián Sevilla
31
riable, con algunos casos con resolución espontánea, lo que todavía di!culta más la in-
dicación del tratamiento15.
Los agentes citorreductores empleados en pacientes pediátricos cuya experiencia te-
rapéutica se extrapola de los adultos, son básicamente tres: hidroxicarbamida, anagre-
lida e interferón alfa (tabla 4-2)14.
La hidroxicarbamida (Hydrea) es actualmente el fármaco empleado de manera más 
amplia. Actúa inhibiendo la síntesis de DNA celular, lo que provoca muerte celular en 
la fase S del ciclo celular al inhibir la ribonucleótido reductasa. De manera general, es 
un medicamento bien tolerado, siendo menos de un 10% los pacientes que precisan 
suspender el tratamiento por efectos adversos. Habitualmente se inicia el tratamiento 
con dosis de 15 mg/kg/día y la respuesta es rápida: se observa un descenso del recuen-
to de plaquetas en pocos días. Es frecuente encontrar preocupación en las familias por 
el uso de este agente quimioterápico durante largos períodos de tiempo, debido a la po-
sibilidad de tener cierto efecto mutagénico y, consecuentemente, provocar la aparición 
de tumores de manera secundaria. Hasta el momento no se ha demostrado mayor inci-
dencia de tumores en pacientes diagnosticados de TE y tratados con hidroxicarbamida. 
Tampoco ha podido demostrarse este aumento de riesgo en amplias series de niños 
diagnosticados de enfermedad falciforme tras más de 10-15 años de tratamiento.
El segundo medicamento utilizado en TE en niños es la anagrelida, un inhibidor de 
la fosfodiesterasa III dependiente de AMP cíclico. El efecto terapéutico que consigue 
es un descenso del recuento de plaquetas, sin afectar al resto de líneas celulares de la 
médula ósea. Actúa disminuyendo la cantidad de megacariocitos en la médula ósea y 
su ploidía. De este modo disminuye la reposición de plaquetas en sangre periférica. Es 
un fármaco bien tolerado en general, aunque se describen como efectos secundarios 
cefalea (14%), retención hídrica, hipotensión, taquicardia, arritmias, diarrea y dolor ab-
dominal. Estos efectos adversos suelen aparecer en los primeros 15 días de tratamien-
to, y desaparecen en dos semanas si se mantiene el tratamiento. El tratamiento a largo 
plazo es seguro, no se han descrito leucemias secundarias, aunque hasta un 25% de 
los pacientes pueden desarrollar anemia. La pauta de tratamiento es de 1 mg/día, divi-
dido en dos dosis de 0,5 mg inicialmente y aumentando la dosis según sea la respues-
ta al tratamiento y los efectos adversos encontrados. En adultos lo habitual es realizar 
el tratamiento con dosis de 1-3 mg/día.
Tabla 4-2. Opciones terapéuticas en niños con trombocitemia esencial
Actitud / Medicamento
Asintomáticos / Sin factores de riesgo1 • Observación
Sintomáticos • Ácido acetilsalicílico
• Hidroxicarbamida2