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| UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE CIENCIAS MÉTODO DE COTIZACIÓN DE REASEGURO EN VIDA PARA FUERZAS DE SEGURIDAD T E S I S QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: A C T U A R I A P R E S E N T A ANA MARÍA IBARRA RIVERA Tutor: ACT. JOSÉ FABIÁN GONZÁLEZ FLORES 2012 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 1.- Datos de la alumna Ibarra Rivera Ana María 56530353 Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Ciencias 099154464 2.- Datos del Tutor Actuario José Fabián González Flores 3.- Sinodal 1 Actuario Ricardo Villegas Azcorra 4.- Sinodal 2 Actuario Ricardo Álvarez Castañeda 5.- Sinodal 3 Actuaria Cruz Campos Martínez 6.- Sinodal 4 Actuario Fernando Alonso Pérez-Tejada López Título Método de cotización de reaseguro en vida para fuerzas de seguridad 94 páginas Agradecimientos A la Universidad Nacional Autónoma de México por darme la oportunidad de formar parte de ella, compartiéndome su espacio y conocimientos. Al Act. José Fabián González Flores, por la dedicación y el tiempo empleado en este proyecto, guiándome en cada momento, mostrándome a través del ejemplo que el apoyo a los demás hace la diferencia para que logremos nuestros objetivos . Al jurado conformado por el Act. Ricardo Villegas Azcorra, Act. Ricardo Álvarez Castañeda, Act. Cruz Campos Martínez y al Act. Fernando Alonso Pérez-Tejada López quienes me apoyaron en la revisión y mejora de esta Tesis y que han aportado mucho en mi vida, ya sea en mi etapa de estudiante o en el transcurso de mi carrera profesional. Dedicatorias A Dios, por darme la oportunidad de vivir y disfrutar cada momento, proporcionándome las herramientas para llegar a donde estoy y alcanzar uno de mis más grandes sueños. A mi madre, que es la persona más admirable en mi vida, quien me ha enseñado que todo es posible y me ha apoyado de manera incondicional a lo largo de mi trayectoria, creyendo y alimentando mis sueños, celebrando mis triunfos, levantándome en mis derrotas y dándome el ejemplo de que siempre hay que seguir adelante mostrando una sonrisa a la vida. A Sarahí, que me ha demostrado que este sueño es posible, creyendo siempre en mí, alentándome a llegar cada vez más lejos y brindándome su tiempo y dedicación a lo largo de este proyecto. A July, que ayudó a formar los cimientos que hoy me sostienen, gracias a los cuales he logrado lo que soy y me permitirán afrontar el futuro. A Arnulfo, quien siempre ha estado ahí para apoyar y compartir los buenos y malos momentos, ofreciendo su desvelo y cuidado a lo largo de mi vida. A Dafne y Mauricio, quienes me recuerdan lo importante que es disfrutar la vida y me alimentan con sus sonrisas y sorpresas, en quienes tengo depositada mi fe y amor incondicional. A todas las personas que han estado a mi lado ofreciendo su apoyo y comprensión, animándome y viviendo cada momento de este proyecto. Ana María Ibarra Rivera. Índice General Índice de cuadros ........................................................................................................................... I Índice de gráficas ........................................................................................................................... II Introducción .................................................................................................................................. 1 Capítulo 1. Seguro de vida y análisis específico del riesgo ............................................................... 3 1.1 Contextualización del riesgo .................................................................................................... 3 1.2 Seguro de vida .......................................................................................................................... 4 1.2.1 Propósito .......................................................................................................................... 7 1.2.2 Coberturas ........................................................................................................................ 8 1.3 Reaseguro ............................................................................................................................... 11 1.3.1 Esquemas de reaseguro ................................................................................................. 12 1.3.2 Selección del riesgo desde el punto de vista del reasegurador ..................................... 15 1.3.2.1 Por riesgo ocupacional ............................................................................................... 18 1.3.2.2 Por riesgo moral ......................................................................................................... 20 1.3.2.3 Por riesgo médico ....................................................................................................... 22 1.3.2.4 Por riesgo de deportes y/o aficiones peligrosas ........................................................ 23 1.3.2.5 Por riesgo financiero .................................................................................................. 25 1.3.3 Pleno de retención ......................................................................................................... 27 1.3.4 Criterio de la utilidad esperada ...................................................................................... 29 1.4 Análisis del comportamiento en la siniestralidad .................................................................. 31 1.4.1 Fuerzas de seguridad ...................................................................................................... 32 Capítulo 2. Teorema De Finetti y la aplicación en la tarificación de reaseguro. .............................. 35 2.1 Antecedentes ......................................................................................................................... 35 2.2 Teorema de Bruno de Finetti ................................................................................................. 37 2.3 Planteamiento del Modelo..................................................................................................... 39 2.3.1 Supuestos ....................................................................................................................... 41 2.3.2 Variable aleatoria costo total ......................................................................................... 42 2.4 Cedente .................................................................................................................................. 45 2.5 Reaseguradora ....................................................................................................................... 48 2.5.1 Determinación de niveles ............................................................................................... 50 2.5.2 Variabilidad de las reclamaciones .................................................................................. 51 Capítulo 3. Aplicación al riesgo de vida en una cartera de fuerzas de seguridad ............................ 533.1 Campo de aplicación .............................................................................................................. 53 3.1.1 Fuerzas de seguridad ...................................................................................................... 54 3.1.2 Siniestralidad .................................................................................................................. 56 3.1.2.1 Riesgo de mayor frecuencia ....................................................................................... 60 3.1.2.2 Montos de sumas aseguradas pagadas ...................................................................... 62 3.2 Diseño del método de cotización ........................................................................................... 65 3.2.1 Valoración....................................................................................................................... 67 3.2.2 Estimación de Prima ....................................................................................................... 68 3.2.3 Negociación .................................................................................................................... 81 Conclusiones ............................................................................................................................... 83 Bibliografía .................................................................................................................................. 85 Cibergrafía .................................................................................................................................. 86 I Índice de cuadros Cuadro 1.1 Clasificación del riesgo por su naturaleza u origen versus por su origen y alcance ........... 3 Cuadro 1.2 Beneficios y alcances de un seguro de vida ......................................................................... 5 Cuadro 1.3 Tipos de planes del seguro de vida ...................................................................................... 6 Cuadro 1.4 Esquema de beneficios adicionales en el seguro de vida .................................................... 9 Cuadro 1.5 Cobertura por pérdidas de miembros y disfunciones orgánicas ...................................... 10 Cuadro 1.6 Edades límites de aceptación en aseguramiento y reaseguramiento .............................. 11 Cuadro 1.7 Distribución de riesgos en un esquema cuota-parte ......................................................... 13 Cuadro 1.8 Distribución de riesgos en un esquema excedente ........................................................... 14 Cuadro 1.9 Tabla de requisitos de asegurabilidad en el reaseguro de vida_a/ .................................... 17 Cuadro 1.10 Clasificación de los factores de riesgo ............................................................................. 19 Cuadro 1.11 Impacto en las empresas de los factores de riesgo de sus trabajadores ........................ 20 Cuadro 1.12 Criterios para la suscripción del seguro de vida por prácticas deportivas y aficiones peligrosas ............................................................................................................................................... 24 Cuadro 1.13 Clasificación de los deportes de alto riesgo y aficiones peligrosas ................................ 25 Cuadro 1.14 Tipos de distribución límite .............................................................................................. 29 Cuadro 1.15 Clasificación de los siniestros .......................................................................................... 31 Cuadro 1.16 Principales valores y principios de las fuerzas de seguridad ........................................... 33 Cuadro 1.17 Ocupaciones de las fuerzas de seguridad ........................................................................ 34 Cuadro 2.1 Detalle de la siniestralidad ................................................................................................. 40 Cuadro 2.2 Modelos de distribución ..................................................................................................... 43 Cuadro 3.1 Semaforización de los estados de la República Mexicana ................................................ 57 Cuadro 3.2 Defunciones generales por ocupación según año de registro .......................................... 58 Cuadro 3.3 Personal destinado a funciones de seguridad pública por entidad y municipio según su ocupación ............................................................................................................................................... 59 Cuadro 3.4 Indicadores de siniestralidad de la SSP, PF y Estado Mayor ............................................. 61 Cuadro 3.5 Perfil de cartera, grupos de fuerzas de seguridad ............................................................. 63 Cuadro 3.6 Perfil de siniestros, grupos de fuerzas de seguridad ......................................................... 64 Cuadro 3.7 Balance entre la prima individual y la de la cartera .......................................................... 66 Cuadro 3.8 Cartera de personas aseguradas y siniestros por año de vigencia y quinquenio, experiencia Patria para muerte ............................................................................................................ 69 Cuadro 3.9 Cartera de personas aseguradas y siniestros por año de vigencia y quinquenio, experiencia Patria para accidente ......................................................................................................... 72 Cuadro 3.10 Cartera de personas aseguradas y siniestros por año de vigencia y quinquenio, experiencia Patria para invalidez .......................................................................................................... 75 Cuadro 3.11 Cartera de siniestros por año de vigencia y quinquenio, estadística INEGI para accidente ................................................................................................................................................ 78 Cuadro 3.12 Prima de credibilidad para muerte .................................................................................. 79 Cuadro 3.13 Prima de credibilidad para accidente .............................................................................. 80 Cuadro 3.14 Prima de credibilidad para invalidez ................................................................................ 80 Cuadro 3.15 Obtención de prima de tarifa ........................................................................................... 81 II Índice de gráficas Gráfica 1.1 Distribución de riesgos en un esquema cuota-parte y excedente .................................... 14 Gráfica 2.1 Variable aleatoria continua ................................................................................................ 42 Gráfica 2.2 Variable aleatoria discreta ................................................................................................. 43 Gráfica 2.3 Costo total ........................................................................................................................... 51 1 Introducción El objetivo de esta tesis es analizar el comportamiento de la siniestralidad que tienen las carteras compuestas por grupos específicos de fuerzas de seguridad en el ramo de vida y a partir del teorema de Bruno de Finetti proponer un método de cotización de reaseguro facultativo que permita una mayor certeza en la valoración, estimación de prima y negociación de este riesgo ocupacional. Una parte muy importante en la selección de riesgos de personas es la valoración de la ocupación, ya que ésta puede agravar el riesgos no sólo de muerte sino también el de accidente e invalidez, haciendo que el costo del seguro se eleve considerablemente e incluso sea declinado por los seleccionadoresde riesgos; entre las ocupaciones más difíciles de tarificar en el ramo de vida se encuentran: fuerzas de seguridad, cuerpos de rescate y personas políticamente expuestas. Con la finalidad de otorgar cobertura a las personas o grupos que desempeñan las ocupaciones arriba mencionadas, las compañías de seguros (cedentes) recurren al reaseguro facultando estos casos, ya que en la mayoría de las ocasiones desconocen las actividades específicas que realizan los diferentes grupos haciendo imposible su correcta tarificación y adicionalmente les es posible dispersar el riesgo, logrando así, otorgar en la mayoría de las ocasiones, las coberturas solicitadas. Para ello, el esquema más recurrido es el llamado cuota-parte o de participación, en donde tanto la cedente como el reasegurador participan en las primas y eventuales siniestros, en la misma proporción que participan en la suma asegurada. El teorema de Bruno de Finetti indica que una sucesión de variables aleatorias intercambiables es una sucesión tal que las observaciones futuras se comportan igual que las pasadas, es decir, cualquier reordenación de un subconjunto finito de muestras tiene la misma probabilidad de ocurrir, es importante notar que el concepto de intercambiabilidad generaliza al concepto de independencia condicional (un conjunto de observaciones independientes idénticamente distribuidas son siempre un conjunto de observaciones intercambiables). Al utilizar el teorema de De Finetti como base para el análisis de la siniestralidad que presentan las fuerzas de seguridad, es posible obtener una valoración más adecuada del riesgo, permitiendo al reasegurador ofrecer una prima más competitiva sin exponerse a que ésta sea insuficiente. La mayoría de los grupos de fuerzas de seguridad que son facultados a reaseguro corresponden al sector gubernamental, por lo regular son policías municipales, en donde las sumas aseguradas se mueven en el rango de $ 100,000 a $ 300,000 pesos y el número de personas que conforman el grupo varía mucho dependiendo del municipio o sector al que correspondan. Para un mejor análisis, el reasegurador debe apoyarse en técnicas como la semaforización de los estados que componen la República Mexicana, identificando las zonas de mayor, mediana y menor exposición, mantenerse al día de los cambios que sufre el país y contar con un buen control de siniestros de los diferentes grupos que permita crear una experiencia adecuada. 2 Dada la exposición ocupacional que tienen los grupos de fuerzas de seguridad y la gran variedad de cuerpos que las conforman (policías municipales, militares, judiciales, cuerpos especializados en lucha contra el narcotráfico y delincuencia organizada, entre otros) es importante poner especial atención en la tarificación que se les debe asignar, por lo que es conveniente recurrir a técnicas cuantitativas que permitan agilizar la suscripción, las cuales adquieren mayor certeza mientras más información se tenga del grupo (condiciones de asegurabilidad de vigencias anteriores y la experiencia siniestral detallada de por lo menos tres años); cabe resaltar que el grupo deberá de ser lo suficientemente grande (por lo que para grupos de menos de mil asegurados se podrá tomar la experiencia del conjunto de varios, siempre y cuando el riesgo ocupacional que presenten sea similar y para grupos de más de mil asegurados se tomará su propia experiencia) para que las técnicas arrojen información certera y de utilidad. El comportamiento que presenta la siniestralidad en los grupos de fuerzas de seguridad ha incrementado considerablemente y es posible notar que ahora resaltan estados del país que anteriormente no eran representativos. Debido a ello, es indispensable que el Actuario presente nuevas alternativas que permitan al sector asegurador seguir ofreciendo las coberturas habituales en el ramo de vida, más aún en estos grupos tan expuestos. La tesis se presenta grosso modo en tres capítulos. En el primer capítulo se expondrá la importancia que tiene el seguro de vida, su propósito, los aspectos a analizar que permiten la adecuada selección del riesgo, el alcance del reaseguro y los diferentes esquemas que actualmente operan, así como el valor de la siniestralidad, poniendo especial atención en los grupos de fuerzas de seguridad. En el segundo capítulo se abordará el teorema de Bruno de Finetti, su aplicación y vínculo con el análisis de carteras específicas de grupos conformados por fuerzas de seguridad en el ramo de vida, utilizando el criterio de utilidad esperada y la variabilidad de las reclamaciones. En el tercer capítulo se ahondará sobre los cuerpos que conforman las fuerzas de seguridad, como grupo de riesgo, dando una descripción general de sus actividades, cifras relevantes y estados del país en los que se encuentran con mayor exposición ocupacional y, finalmente, se calculará a través del teorema de De Finetti, la obtención de una prima más certera facilitando, así, la negociación. 3 Capítulo 1. Seguro de vida y análisis específico del riesgo 1.1 Contextualización del riesgo El hombre en su evolución y desarrollo ha estado regido por la incertidumbre o riesgo, el cual puede definirse como un evento fortuito, o bien, como la posibilidad de que ocurra un suceso desfavorable o la proximidad de un daño, sobre todo porque no existe la certeza de qué ocurrirá, cuándo y cómo se presentará; por lo tanto, ha buscado la forma de eliminarlo, reducirlo, retenerlo o transferirlo. Para ello, el seguro ha sido el instrumento creado para reducir esta preocupación o incertidumbre y, así, cubrir una parte o la totalidad de los aspectos adversos al riesgo, los cuales pueden clasificarse como se muestra en el cuadro 1.1. Cuadro 1.1 Clasificación del riesgo por su naturaleza u origen versus por su origen y alcance Riesgo Descripción Puro Cuando ocurren siempre provocan una pérdida o perjuicio económico como muerte, invalidez, accidentes y enfermedades. Objetivos o Cuantitativos: Pueden ser medidos con ciertos parámetros universales (tabla de mortalidad a_/ , tabla de morbilidad b_/ ). Riesgos subjetivos o cualitativos: No pueden ser medidos tan fácilmente, dependen más de la educación, experiencia o idiosincrasia de las personas, lo que regula el comportamiento de éstas haciendo que puedan ser más o menos expuestas a un determinado riesgo. Especulativo Cuando ocurren pueden provocar pérdidas o ganancias económicas (juegos de azar, pronósticos o la compra de acciones de renta variable e incluso el invertir en un negocio). En estos casos se puede perder lo que se invirtió o se puede ganar más de lo que se invirtió. a_/ Expresa las probabilidades de mortandad, una por cada edad, indicando el porcentaje de personas vivas al principio del año y las que posiblemente morirán al final del mismo, es el resultado de años de observación de grupos homogéneos de personas b_/ Expresa el número de individuos para cada edad expuestos al riesgo de enfermedad, así como el número real de individuos que las han sufrido en el último año. Estadística actuarial que muestra la incidencia y la duración de las enfermedades Fuente: Elaboración propia a partir de Seminario de Selección de Riesgos, Reaseguradora Patria, S. A. B. Las aseguradoras cubren normalmente los riesgos puros, debido a que es relativamente más fácil evaluarlos y determinar una probabilidad cierta, con estadísticas confiables. 4 Partiendo de estos dos conceptos se puede definir a la selección de riesgos como la fase a través de la cual se separan o eligen los diferentes riesgos de los futuros asegurados, estableciendo por medio de esta clasificación las condiciones bajo las cuales una solicitud ha de concretarse o no. El seguro está basado en la Ley de los Grandes Números1 y en el cálculo de probabilidades;sin embargo, de la adecuada selección de los riesgos y de la valorización que se tenga de los mismos, dependerá que las condiciones no desvíen el pronóstico de la siniestralidad. En específico, el seguro de vida constituye la asociación de personas, con el objeto de reparar el impacto financiero para la familia originado por el fallecimiento o invalidez de una de ellas. En este sentido, se contextualiza al riesgo como la posibilidad de la pérdida de la vida en forma prematura o la ocurrencia de que pierda ciertas facultades o aptitudes a causa de un accidente o enfermedad2. Hoy en día existen diferentes herramientas que le permiten al suscriptor poder hacer una selección más adecuada de los riesgos, las cuales han sido perfeccionadas a través de los años, no hay que perder de vista que el desarrollo de la medicina y la tecnología influyen directamente en la forma de vida de las personas, haciendo que los riesgos que se tenían antes hoy sean diferentes o, simplemente, ya no existan, o bien, surgen nuevos riesgos3. Por ello, es necesario que el suscriptor tome en cuenta los actuales, los cuales corresponden a las condiciones políticas, económicas, sociales y tecnológicas que se tienen hoy en día y, por otra parte, los futuros, los cuales se definen como aquellos que se desconocen pero son indispensables de prever ya que pueden llegar a ser catastróficos; por ejemplo, los riesgos por contaminación. 1.2 Seguro de vida Es el contrato de seguro por medio del cual el asegurador, a cambio de una prima única o periódica, se obliga a satisfacer al asegurado, o a la persona que se designe, un capital o una renta cuando fallezca o llegue a determinada edad la persona asegurada4. Por un lado, este seguro ofrece tranquilidad a las personas en cuanto a su futuro y, por otro lado, ayuda a prevenir el desequilibrio económico de los seres queridos o beneficiarios por la muerte del asegurado así como el que éste 1 Establece que los fenómenos eventuales, que circunstancialmente se producen al examinar continuadamente un mismo acontecimiento, decrecen en su irregularidad hasta adquirir una constante, a medida que aumenta el número de veces en que la observación es realizada o se extiende la masa de hechos a que se aplica dicha observación Las consecuencias derivadas de la Ley de los Grandes Números, cuando su aplicación se efectúa sobre una adecuada y suficiente base estadística, determinan el grado de posibilidad de que se produzca determinado acontecimiento (fallecimiento de una persona dentro de una colectividad humana). Por ello, esta ley es la base fundamental de la técnica actuarial en cuanto se refiere al cálculo y determinación concreta de las primas que deben aplicarse para la cobertura de riesgos (http://www.mapfre.com/wdiccionario/general/diccionario-mapfre-seguros.shtml) 2 Si bien es cierto que el ser humano conoce desde su nacimiento que va a morir, ignora el momento en que esto va a ocurrir o si su calidad de vida puede verse afectada antes de que ocurra el fallecimiento 3 s/autor, Seminario de Selección de Riesgos, Reaseguradora Patria, S. A. B. 4 Ibídem http://www.mapfre.com/wdiccionario/general/diccionario-mapfre-seguros.shtml 5 sufre como consecuencia de un accidente o una invalidez permanente, es decir, comprende todos los riesgos que puedan afectar la existencia, la integridad corporal o la salud de una persona, como se muestra en el cuadro 1.2. Cuadro 1.2 Beneficios y alcances de un seguro de vida Riesgo Beneficios Alcance Vida Muerte Cubre la muerte por cualquier causa Resarce la pérdida económica sufrida por los beneficiarios a causa de la muerte del asegurado Supervivencia Funciona como un ahorro, el cual será entregado al asegurado en caso de sobrevivir al término del plazo del seguro Al término del plan, el asegurado contará con un ahorro que le permita mantener el estilo de vida que tenía al momento de contratar el seguro Salud Preventivo Brinda al asegurado consultas médicas periódicas y proporciona tratamientos para padecimientos leves y de bajo costo Evita que un padecimiento se complique y así no tener que llegar a tratamientos costosos o que requieran de una intervención quirúrgica Gastos médicos Correctivo Proporciona atención médica y hospitalaria Evita que el asegurado tenga que desembolsar fuertes sumas de dinero para poder atender un padecimiento o enfermedad Integridad física Invalidez Cubre la invalidez del asegurado ya sea que ésta se haya producido a causa de un accidente o de una enfermedad La suma asegurada pagada permite al asegurado solventar los tratamientos de rehabilitación, medicamentos y demás gastos generados a consecuencia de la invalidez Accidente Fuente: Elaboración propia a partir de Seminario de Selección de Riesgos, Reaseguradora Patria, S. A. B. Este seguro es clasificado en vida individual y vida grupo. El primero, como su nombre lo indica, es una póliza contratada que tiene la finalidad de cubrir a una persona física y, el segundo, es una póliza que cubre a dos o más personas que, generalmente, pertenecen a una misma empresa o mantienen un vínculo o interés común que sea lícito, previo e independiente a la celebración del contrato de 6 seguro5. Existen diferentes tipos de planes que son contratados de acuerdo a las necesidades de cada asegurado, como se muestra en el cuadro 1.3.6 Cuadro 1.3 Tipos de planes del seguro de vida Plan Características Vitalicio o vida entera Cubre al asegurado durante toda su vida y la aseguradora se obliga a pagar a los beneficiarios designados la suma asegura al momento del fallecimiento. Temporal Cubre al asegurado durante un período determinado (el cual es pactado al inicio de la contratación del plan) y la aseguradora se obliga a pagar a los beneficiarios designados si el fallecimiento ocurre dentro del período fijado. Dotal puro o de ahorro Cubre al asegurado durante un período determinado (el cual es pactado al inicio de la contratación del plan) y la aseguradora se obliga a pagar al asegurado si éste sobrevive después del período fijado. Dotal mixto Cubre al asegurado durante un período determinado (el cual es pactado al inicio de la contratación del plan) y la aseguradora se obliga a pagar si el asegurado fallece durante el período fijado o sobrevive después de éste. Fuente: Elaboración propia a partir de Seminario de Selección de Riesgos, Reaseguradora Patria, S. A. B. Para el caso de accidentes, se puede contratar como un beneficio adicional a la cobertura de vida, o bien, como un seguro independiente que cubra únicamente la muerte o desmembración a causa de un accidente. Este último es mucho más económico comparativamente con el seguro de vida debido a que la probabilidad de que ocurra un siniestro, exclusivamente a causa de un accidente, disminuye en comparación a la reclamación de un seguro de vida. Generalmente, son contratados por plazos menores o iguales a un año, debido a que el asegurado, en estos casos, desea cubrir su exposición a riesgos específicos; por ejemplo, la asistencia a un determinado evento, o bien, la realización de un viaje. Por otra parte, la cobertura del seguro de salud ampara a las enfermedades, desde su diagnóstico y con la finalidad de que no se compliquen y, así, en caso de que el asegurado llegue a necesitar tratamientos más agresivos e incluso a caer en operaciones u hospitalización, en cuyo caso aplicaría el seguro de gastos médicos, previniendo así el impacto económico de una hospitalización que afecta de manera directa el estilo de vida y los planes que tiene el asegurado. 5 Secretaria de Hacienda y Crédito Público, Reglamento del Segurode Grupo para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo para la Operación de Accidentes y Enfermedades, Diario Oficial de la Federación, 2009 6 s/autor, OP CIT 7 1.2.1 Propósito El objetivo principal de un seguro de vida es resarcir la pérdida económica que sufren los beneficiarios designados, derivada de la ocurrencia del fallecimiento ó la invalidez del asegurado. En la actualidad, el seguro de vida no sólo sirve para que los familiares o seres queridos que dependen económicamente del asegurado no se vean afectados; existen otros vínculos que justifican la existencia del seguro, por ejemplo, si el asegurado ha solicitado un préstamo a una institución bancaria o hipotecaria, es importante que exista un seguro que cubra el adeudo del asegurado en caso de que éste se invalide o fallezca. Otro caso es el seguro de hombre clave, el cual consiste en asegurar a una persona que realice actividades muy importantes (claves) dentro de una compañía, siendo el contratante (quien paga las primas) y, a su vez, el beneficiario la compañía. Aquí la justificación del seguro es que en caso de que el asegurado se invalide o fallezca la compañía no se vea afectada por la pérdida que puede causar la ausencia de la persona clave -perder clientes importantes que sólo el asegurado conocía o trataba, dejar de operar o realizar ciertas actividades de las que el asegurado estaba encargado, entre otros aspectos, así al cobrar el seguro, la compañía tendrá tiempo de capacitar o contratar a una nueva persona que realice las actividades que el asegurado desarrollaba sin sufrir una pérdida económica significativa. Un tema de controversia en los seguros de vida es el asegurar a amas de casa7, la razón es que ellas no perciben un salario por las actividades que realizan y estrictamente al ocurrirles una invalidez o al fallecer la familia no sufre una pérdida económica, como tal, pues no dejan de percibir un ingreso; sin embargo, si se analiza el caso es posible darse cuenta que su ausencia provoca un gasto debido a que ya no habrá quién se dedique a mantener el orden en el hogar y/o educar a los hijos lo que generará un gasto, justificándose así la razón de ser del seguro. Actualmente, es posible asegurar a las amas de casa, pero es importante cuidar la suma asegurada que se le otorga, ésta no deberá de ser demasiado alta, ya que en la mayoría de las ocasiones el contratante y el beneficiario es el esposo (a) lo que podría tentarlo (a) a que se produzca el siniestro. Otro aspecto a considerar es la edad de la persona que se desea asegurar, actualmente la tabla de mortalidad utilizada en México es la de la CNSF-2000 y está diseñada para poblaciones a partir de los 12 hasta los 100 años de edad -considerándose ésta última como la muerte actuarial-8. Hay que resaltar que entre el asegurado y el beneficiario siempre debe existir una relación económica o una razón que justifique la existencia del seguro (interés asegurable), por lo que es indispensable tener claro que el seguro de vida no es una herencia y de perderse de vista lo anterior, podría fácilmente hablarse de la posibilidad de un fraude. 7 U hombres que se dedican a las labores domésticas 8 Las personas menores a los 12 años de edad no sólo carecen de interés asegurable sino que no tienen la conciencia ni fuerza suficiente para defenderse en caso de que alguna persona tente contra su vida 8 Los trabajadores gubernamentales y no gubernamentales hacen uso de las diferentes instituciones de seguridad social creadas para cubrirlos en caso de fallecimiento o invalidez (entre otros beneficios que otorgan)9. Por otra parte, los trabajadores (dependiendo de las prestaciones laborales con las que cuenten) pueden tener, adicionalmente o de forma única, acceso a un seguro de vida contratado a una compañía privada. En este caso, las compañías no gubernamentales dan cumplimiento a lo establecido a la Ley Federal del Trabajo “… los patrones, independientemente de su naturaleza serán responsables por los accidentes y/o enfermedades que sufran sus trabajadores con motivo de su trabajo…”, teniendo a su favor que, de cumplirse ciertas condiciones, puede tratarse de un tratamiento fiscal preferencial que se establece en la Ley del Impuesto Sobre la Renta, es decir, las primas pagadas por el patrón son deducibles al 100 % o un porcentaje menor, dependiendo del plan. En este sentido, hay que destacar que la contratación de un seguro representará un beneficio realmente importante y necesario para los beneficiarios, ya que a pesar de que por ley los trabajadores cuenten con este beneficio, las sumas aseguradas que otorgan las instituciones de seguridad social tienden a ser muy pequeñas por lo que el seguro contratado será el que realmente ayude a resarcir la pérdida económica, cumpliéndose así el objetivo. 1.2.2 Coberturas De manera contradictoria a su nombre, el seguro de vida protege principalmente la muerte del asegurado; sin embargo, existen otras coberturas amparadas por el mismo, mejor conocidos como beneficios adicionales a la cobertura básica. La cobertura básica o de fallecimiento, es la que opera en caso de que el asegurado fallezca no importando la causa que provoque la muerte (salvo una). Es importante mencionar que únicamente existen cuatro maneras de que una persona muera: accidente, enfermedad, suicidio u homicidio. De éstas, solamente el suicidio puede ser considerado como improcedente para efecto del pago del seguro, si éste es producido durante los dos primeros años de vigencia. Lo anterior se debe a que el asegurado puede comprar el seguro de vida con el objeto de suicidarse realizando así un fraude. Se considera que si el asegurado compra un seguro de vida con la intención de suicidarse, difícilmente esperará dos años para llevar a cabo esta acción, por lo que en caso de que una persona fallezca a consecuencia de un suicido después del segundo año de vigencia del seguro, éste será procedente. Dentro de los beneficios adicionales más comunes se encuentran los descritos en el cuadro 1.4. 9 Estas Instituciones, principalmente son: el Instituto Mexicano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado y los Institutos estatales de seguridad social 9 Cuadro 1.4 Esquema de beneficios adicionales en el seguro de vida Beneficios adicionales Invalidez Accidente Enfermedades Coberturas adicionales Pago anticipado de la suma asegurada Indemnización por muerte accidental Enfermedades graves Gastos funerarios Exención de pago de prima Doble indemnización por muerte accidental o colectiva Renta mensual Indemnización por pérdida de miembros Fuente: Elaboración propia a partir de Seminario de Selección de Riesgos, Reaseguradora Patria, S. A. B. - Beneficio de invalidez. Cubre al asegurado en caso de sufrir una invalidez a causa de un accidente y/o enfermedad y la suma asegurada contratada debe de ser menor o igual a la cobertura básica, debido a que es independiente de ésta10. Dentro de las clasificaciones más comunes de invalidez se tienen: i) invalidez total y permanente; ii) invalidez permanente parcial; e, iii) invalidez temporal. El mercado asegurador, en general, se limita a cubrir únicamente la invalidez total y permanente, entendiéndose a ésta como la pérdida total de facultades o aptitudes de una persona, cuyo origen sea derivado de un accidente o enfermedad que lo imposibilite para desempeñar cualquier trabajo por el resto de su vida. A fin de determinarla, se requerirá que haya sido continua durante el período establecido en la carátula de la póliza. - Beneficio de accidente: Cubre al asegurado en caso de muerte accidental y la suma aseguradacontratada debe de ser menor o igual a la cobertura básica, ya que es independiente de ésta. Es importante resaltar que se entenderá por accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita y violenta, absolutamente ajena a la voluntad del asegurado y que le origine directamente y con independencia de cualquier otra causa, la muerte. Por lo anterior, muchas aseguradoras no consideran el homicidio como accidente, debido a que no cumple con ser fortuito, por ser un acto premeditado para la persona que lo realiza aunque no necesariamente para el asegurado. En la actualidad, existen endosos que permiten que el homicidio sea cubierto como accidente haciendo que el pago del siniestro sea mucho más ágil. A su vez, se puede contratar el beneficio de pérdidas orgánicas (desmembración) en cuyo caso existen tablas (varía de aseguradora a aseguradora) en la que se detalla el porcentaje de suma asegurada que se indemnizará en caso de la pérdida de uno o más miembros a causa de un 10 De acuerdo al Instituto Mexicano del Seguro Social, se entiende por invalidez la disminución, parcial o total, de las facultades o aptitudes de una persona para trabajar, ocasionada por un accidente o enfermedad no profesional 10 accidente. En el cuadro 1.5 se muestra un caso particular de la cobertura por pérdida de miembros y disfunciones orgánicas. Cuadro 1.5 Cobertura por pérdidas de miembros y disfunciones orgánicas Por la pérdida de: % de suma asegurada - Ambas manos, ambos pies o la vista de ambos ojos 100 - Una mano y un pie 100 - Una mano o un pie conjuntamente con la vista de un ojo 100 - Una mano o un pie 50 - La vista de un ojo 30 - El pulgar de cualquier mano 15 - El índice de cualquier mano 10 - Los dedos índice, medio anular y meñique 25 - El dedo medio, anular o meñique 5 Fuente: Elaboración propia a partir de Seminario de Selección de Riesgos, Reaseguradora Patria, S. A. B. - Beneficio de enfermedades graves: Cubre al asegurado hasta la suma asegurada contratada, en caso de presentar cualquiera de las enfermedades descritas en la carátula de la póliza. La enfermedad grave se define como aquella enfermedad cubierta que sea diagnosticada por primera vez durante la vigencia de la póliza y después de transcurrido el período de espera - establecido en las condiciones generales- contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de la cobertura. - Beneficio de gastos funerarios: Como su nombre lo indica, tiene la finalidad de cubrir los gastos que representa el dar sepultura al asegurado. La suma asegurada de este beneficio puede ser adicional o como anticipo de la suma asegurada de la cobertura básica y, generalmente, es un porcentaje de ella. Si el asegurado determina reducir la suma asegurada contratada para la cobertura básica, automáticamente se reducirá en la misma proporción el importe que corresponda a los beneficios adicionales. En el mercado asegurador, las edades promedio de aceptación y cancelación que se manejan son las que se detallan en el cuadro 1.6. Es importante resaltar que el reaseguro, generalmente, amplía dichas edades con la finalidad de cubrir a aquellas aseguradoras que manejan límites más amplios al promedio. 11 Cuadro 1.6 Edades límites de aceptación en aseguramiento y reaseguramiento Cobertura Aseguradora Reaseguro Edad límite de aceptación Edad límite de cancelación Edad límite de aceptación Edad límite de cancelación 11 Básica 16 70 12 100 Accidente 16 70 12 70 Invalidez 16 60 12 65 Enfermedades graves 16 55 12 59 Gastos funerarios 16 70 12 100 Fuente: Elaboración propia a partir de Seminario de Selección de Riesgos, Reaseguradora Patria, S. A. B. 1.3 Reaseguro Los orígenes históricos del reaseguro no son muy claros, varios autores coinciden en afirmar que es paralelo al desarrollo del seguro, por lo que se considera como una institución casi tan antigua como el seguro mismo y esto es debido, primordialmente, porque en un principio los aseguradores no aceptaban más responsabilidad que la que ellos mismos podían soportar. El desarrollo que han tenido las industrias del seguro y reaseguro a nivel mundial lejos de disminuir, va adquiriendo un ritmo cada vez más acelerado, debido primordialmente por los siguientes factores: i) aumento de las dimensiones de los riesgos; ii) creciente concentración de valores; y, iii) explosión demográfica. La póliza es el documento en el cual se plasman las condiciones bajo las cuales un bien o una persona será asegurada, mejor conocido como valores asegurados, los cuales pueden llegar a ser de una magnitud tal que el monto asegurado resulte superior a lo que establece la normatividad legal bajo la cual opera la aseguradora o el riesgo puede ser tan alto que se encuentre fuera de las políticas que tiene establecidas. Así, la aseguradora busca un mecanismo que le permita cubrir el excedente o dispersar el riesgo que desea suscribir y lo hace a través de otra institución que tenga la facultad de realizar una operación, conocida como reaseguradora, quien a su vez está sujeta a una normatividad legal y propia, por lo que si aceptara reasegurar un monto mayor al que puede soportar por cuenta propia debe recurrir a una retrocesionaria12 quien tomará el excedente que la reaseguradora no pueda asumir. 11 Para los casos de las Coberturas básica y gastos funerarios existen planes que cubren durante toda la vida, por lo que el límite de edad de cancelación se considera 100 años por considerarse éste la muerte actuarial 12 Es el reasegurador que acepta el riesgo ofrecido por otro reasegurador (http://www.mapfre.com/wdiccionario/general/diccionario-mapfre-seguros.shtml) http://www.mapfre.com/wdiccionario/general/diccionario-mapfre-seguros.shtml 12 El contrato de reaseguro es el único documento en el cual se detallan de manera técnica, comercial y legal diversos aspectos bajo los cuales tanto la aseguradora como el reasegurador participarán en el riesgo y harán frente a las responsabilidades obtenidas, por lo que es indispensable que cuente con la siguiente información: - Ubicación y nombre tanto de la cedente como del reasegurador. - Indicar el tipo de negocio, ubicación y la moneda en que operará. - La participación que tendrá la cedente (retención o prioridad), la participación del reasegurador y el límite del contrato. - Especificar la comisión de reaseguro, el traspaso de cartera (en caso de que exista) y la constitución de la reserva. - Procedimiento a seguir para la formulación y envío de estados de cuenta; así como para la liquidación de saldos a favor de quien resulte. - Clausulado. - Procedimiento a seguir en caso de siniestros. - Procedimiento para el cálculo de participación sobre utilidades, en caso de que se negocie. - Fecha de inicio de vigencia del contrato y firmas autorizadas por ambas partes. Es importante resaltar que el principio más importe del contrato de reaseguro es “la máxima buena fe”, debido a que la aseguradora es la única que tiene contacto directo con el asegurado y en la mayoría de las ocasiones el reasegurador desconoce el detalle de los negocios que son introducidos al contrato, recibiendo únicamente el pago de primas y el cobro de siniestros. Debido a lo anterior, la reaseguradora deberá confiar en la aseguradora y, a su vez, la aseguradora no debe hacer mal uso del contrato. Para formular un contrato de reaseguro automático, es indispensable reunir una serie de requisitos técnicos, entre los que destaca: - Debe de existir un volumen de riesgos similares, con el objeto de que las primas alimentadas representen un monto similar al límite máximo de responsabilidad delcontrato. - La aseguradora debe de contar con una experiencia de su cartera. - La cartera debe de ser cualitativamente homogénea. - Las cesiones se efectúan bajo términos y condiciones originales, siguiendo el reasegurador en todo momento la suerte de la cedente (comunidad de suertes). 1.3.1 Esquemas de reaseguro Un esquema de reaseguro es la forma en la que se reparten la responsabilidad de los valores asegurados entre la aseguradora (cedente) y la reaseguradora. Los esquemas de reaseguro tradicional son básicamente tres: 13 I. Reaseguro automático proporcional: Surge de la necesidad de ahorrar el costo administrativo que representa el enorme papeleo y trabajo de ofrecer una gran cantidad de riesgos de manera individual durante el ejercicio. Bajo este esquema, la cedente se compromete a ceder y el reasegurador se obliga a aceptar un porcentaje previamente establecido sobre todos los riesgos que se cedan al contrato automático. En este caso, la cedente establece para su participación (retención), un porcentaje fijo sobre todas las pólizas que suscriba y el reasegurador participa en las primas y eventuales siniestros en la misma proporción que participa en la suma asegurada. Las formas más comunes de aplicar este esquema son: - Cuota-parte o de participación: La repartición de primas y siniestros se hace sobre todo el riesgo de acuerdo al porcentaje de participación pactado al inicio del contrato. En este tipo de contratos, en todo momento la cedente y el reasegurador están corriendo con la misma suerte. La notación utilizada es: C. P. (x / y), en donde “x” representa el porcentaje que la cedente retiene en cada riesgo y “y” es el porcentaje de cada riesgo a cargo del reasegurador. En el cuadro 1.7 se muestra un ejemplo en donde el esquema manejado es el de un C. P. (20/80) con límite de $ 2’000,000. Cuadro 1.7 Distribución de riesgos en un esquema cuota-parte Asegurado Suma asegurada al 100 % Cuota-parte (20/80) Retención Cesión 1 1’000,000 200,000 800,000 2 250,000 50,000 200,000 3 2’000,000 400,000 1’600,000 4 500,000 100,000 400,000 5 800,000 160,000 640,000 Total 4’550,000 910,000 3’640,000 - Excedente: La cedente define su retención como un monto fijo, de tal manera que los riesgos que sobrepasen dicha retención serán a cargo del reasegurador, hasta un límite previamente fijado. La notación utilizada es: Excedente a x, en donde “x” representa el monto que la cedente retiene en cada riesgo y “y” es el monto de cada riesgo que excede a “x” a cargo del reasegurador. En el cuadro 1.8 se muestra un ejemplo en donde el esquema manejado es el de un excedente a $ 300,000 con límite de $ 2’000,000. 14 Cuadro 1.8 Distribución de riesgos en un esquema excedente Asegurado Suma asegurada al 100 % Excedente a 300,000 Retención Cesión 1 1’000,000 300,000 700,000 2 250,000 250,000 0 3 2’000,000 300,000 1’700,000 4 500,000 300,000 200,000 5 800,000 300,000 500,000 Total 4’550,000 1’450,000 3’100,000 Como puede apreciarse, el segundo riesgo queda totalmente a retención debido a que no supera los $ 300,000. - Cuota-parte y excedente: Es la combinación de ambos; en este caso, el excedente aplica después del cuota-parte. En la gráfica 1.1 se muestra un ejemplo en donde el esquema manejado es el de un C. P. (20 / 80) con límite de $ 300,000 y un Excedente al C. P. con límite de $ 2’000,000. Gráfica 1.1 Distribución de riesgos en un esquema cuota-parte y excedente Como puede apreciarse en la gráfica anterior, el segundo riesgo se comparte únicamente en el esquema cuota-parte, debido a que no supera los $ 300,000. 0 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000 2,000,000 Asegurado 1 Asegurado 2 Asegurado 3 Asegurado 4 Asegurado 5 Cesión al excedente Cesión al cuota-parte Retención 15 II. Reaseguro automático no proporcional: El propósito es reducir la pérdida a cargo de la retención neta de la cedente de un contrato automático proporcional, cuando dicha pérdida excede un monto determinado. Éste se caracteriza por establecer una repartición de las responsabilidades entre la cedente y el reasegurador, tomando como base los siniestros. En este caso, la cedente se compromete a pagar todos los siniestros hasta una cantidad acordada previamente (prioridad). Las formas más comunes de aplicar este esquema son: - Operativo o Working Cover (XL W.C.). Su propósito es limitar la pérdida máxima a la cedente en riesgos individuales. La recuperación del contrato se hará aplicando la prioridad a cada uno de los riesgos afectados. - Catastrófico (XL Cat.). La cobertura sólo puede ser afectada cuando la suma de todas las pérdidas individuales a consecuencia de un mismo evento o causa, producen una pérdida neta final superior al monto establecido como prioridad. III. Reaseguro Facultativo: Como el nombre lo indica, la cedente tiene la facultad de ceder y el reasegurador tiene la facultad de aceptar los riesgo, los cuales se manejan de manera individual, estableciéndose las condiciones que han de regular la cesión y la aceptación para cada caso. 1.3.2 Selección del riesgo desde el punto de vista del reasegurador La selección de riesgos es la actividad que implica la mayor responsabilidad dentro de una compañía de seguros. Ésta se realiza antes de cualquier otro proceso administrativo, ya que es la fase a través de la cual se revisan las características del solicitante para evaluar si son aptos para el seguro establecido; existen dos tipos de selección: - Selección médica: El asesor médico es la persona responsable de realizar la revisión de la documentación requisitada por el médico examinador; así como de las pruebas de laboratorio, electrocardiogramas y cualquier otro documento relacionado a los antecedentes patológicos y hábitos del solicitante. Esta es una labor de gran importancia dentro de la evaluación y tarificación del riesgo, ya que permite el adecuado comportamiento de la estadística evitando la selección adversa. - Selección no médica: Es la apreciación de todos los aspectos de un riesgo que no derivan directamente del estado de salud del solicitante como son información financiera, práctica de deportes y/o aficiones peligrosas, las actividades laborales que desempeña el solicitante y evaluar si la información proporcionada no presenta incongruencias. El análisis de riesgos también analiza las subnormalidades de los grupos o colectividades que desean asegurarse. En este caso, se buscará que el giro y las actividades de la empresa se encuentren dentro de las políticas de aceptación de la aseguradora, aún cuando éstas pudieran ser riesgosas. Por otra 16 parte, el número de asegurados es importante sobre todo en los seguros voluntarios o personales, ya que frecuentemente se aseguran aquellas persona con problemas de salud, de tal manera que es importante que se asegure por lo menos el 75 % del personal elegible o, en su caso, fijar reglas para que las personas no puedan ingresar tan fácilmente en años posteriores, controlándolo a través de cuestionarios de salud o exámenes médicos. Existe una gran cantidad de riesgos que la aseguradora envía a reaseguro ya sea por montos altos de suma asegurada, exposición médica, ocupacional, financiera o moral, logrando dispersarlos y ampliando su capacidad de suscripción. Por su parte, el reasegurador, puede suscribir riegos más expuestos debido a que su experiencia le permite tener estadísticas confiables en las que puede basar su suscripción. Para el caso del seguro de vida individual, el análisis del riesgo debe de ser enfocado en cinco puntos: 1. Riesgo ocupacional. 2. Riesgo moral. 3. Riesgo médico. 4. Riesgo en deportesy/o aficiones peligrosas. 5. Riesgo financiero. El análisis del conjunto de los puntos anteriores permitirá al suscriptor conocer más a fondo el riesgo que se pretende suscribir y otorgar un dictamen: 1. Aceptar el caso como un riesgo normal13. 2. Aceptar un caso como un riesgo subnormal14. 3. Aplazar el negocio. 4. Declinar el negocio. Es importante mencionar que para el caso de vida individual la cantidad de información dependerá de la edad y suma asegurada que se solicite. Para ello, existe la tabla de requisitos de asegurabilidad que es una herramienta elaborada por los seleccionadores, que no necesariamente son actuarios, en conjunto con los asesores médicos, basándose en las estadísticas de mortalidad y los resultados de la siniestralidad al final del año, considerando a su vez la tendencia del mercado asegurador, esta tabla permite saber con precisión la documentación mínima (médica y financiera) con la que el suscriptor debe contar para hacer una adecuada selección del riesgo; hay que resaltar que la tabla es indicativa mas no limitativa, en caso de que el suscriptor requiera ampliar la información sobre algún aspecto 13 Entiéndase por riesgos normales aquellos que por sus características no ameritan ningún recargo al momento de la tarificación 14 Entiéndase por riesgos subnormales o extraprimados aquellos que por sus características ameritan un recargo al momento de la tarificación 17 encontrado en la documentación con la que cuenta, está en posibilidad de solicitar mayor información a fin de aclararlo. Por su parte, el reasegurador debe ajustarse a la tabla de requisitos de asegurabilidad que maneja cada aseguradora (unas son más competitivas que otras, es decir, piden menos información a los solicitantes). Conocer las diferentes tablas que se manejan en el sector, le permite al reasegurador poder obtener un promedio sobre la información que solicita y darse una buena idea del tipo de suscripción que realiza cada aseguradora, como se muestra en el ejemplo del cuadro 1.9. Cuadro 1.9 Tabla de requisitos de asegurabilidad en el reaseguro de vida_a/ Edad cumplida Solicitud sin examen médico Solicitud y pruebas de laboratorio 1 Solicitud y pruebas de laboratorio 2 Solicitud y pruebas de laboratorio 3 hasta hasta hasta hasta 12 a 17 1’000,000, más de 1’000,000 no se otorga No aplica No aplica No aplica 18 a 30 3’500,000 4’000,000 5’000,000 10’000,000 31 a 40 3’000,000 4’000,000 5’000,000 10’000,000 41 a 49 3’000,000 3’500,000 5’000,000 10’000,000 50 a 59 1’700,000 2’500,000 3’500,000 10’000,000 60 a 70 1’000,000 1’250,000 3’500,000 10’000,000 a_/Esta tabla se utilizará para dólares, convirtiendo la suma asegurada al tipo de cambio vigente. Fuente: Ejemplo realizado a partir de las tablas de requisitos con la que cuenta Reaseguradora Patria, S. A. B. al 31 de diciembre de 2011. - Comprobantes de ingresos: a) Para sumas aseguradas de $ 5'000,000 o mayores se considerará cada caso en particular e igualmente para casos evaluados con subnormalidad de 200 % o mayores y así mismo se requerirá que el prospecto llene debidamente el cuestionario financiero. b) Para sumas aseguradas de $ 10'000,000 o mayores se requerirán los estados financieros auditados y la declaración fiscal anual completa del último año o recibos de nómina. c) Para los seguros de hombre clave y socios se requerirán los estados financieros auditados, la declaración fiscal anual completa del último año, acta constitutiva de la empresa y cuestionario financiero. - Electrocardiogramas: No se practicarán ECGE15 en personas mayores de 70 años o con antecedentes de enfermedad coronaria o infarto del miocardio. Todos los ECGE se practicarán en banda sin fin y deberán tener una frecuencia mínima de 150. 15 Electrocardiograma de esfuerzo 18 - Pruebas de laboratorio 1: Examen médico; examen general de orina; perfil XII16; GGT17; colesterol HDL; biometría hemática; drogas de abuso18; prueba de ELISA19. - Pruebas de laboratorio 2: Examen médico; examen general de orina; perfil XII; GGT; colesterol HDL; biometría hemática; electrocardiograma en reposo; drogas de abuso; prueba de Elisa. - Pruebas de laboratorio 3: Examen médico; examen general de orina; perfil XII; GGT; colesterol HDL; biometría hemática; antígeno prostático20; C19-9 marcador de tumores; drogas de abuso; prueba de Elisa; electrocardiograma en reposo y esfuerzo; Radiografía de tórax; entrevista personal vía campo; comprobantes de ingresos. Para el caso del seguro de vida grupo, la selección del riesgo se realiza con base en el número de personas que conforman el grupo, la edad, la experiencia siniestral (en grupos grandes, es importante contar con varios años de información, ya que esto permite al suscriptor tener una mejor idea del riesgo) el giro o actividades que desempeña el grupo. Es significativo conocer el detalle de éstas, pues se podrá tener una mejor apreciación del riesgo. En la actualidad, los cotizadores de vida permiten que el suscriptor pueda obtener el costo del seguro de una manera sencilla, sin embargo, dicho cotizador no determina qué sea lo que se cobre, ya que se debe contemplar toda la información con la que se cuenta de modo que el suscriptor primero defina si el riesgo es o no tarificable, en caso de serlo el precio podría ser menor, igual o mayor al indicado por el cotizador. 1.3.2.1 Por riesgo ocupacional En su trabajo, el hombre realiza diversas actividades y dependiendo de qué hace, cómo, dónde, con qué, cuándo, con quién, para qué, durante cuánto tiempo, forma de transportación y el nivel tecnológico utilizado, se determina la clase y grado de riesgo que enfrenta. Es por ello que el suscriptor tiene la tarea de analizar diversos aspectos, basándose en la documentación con la que cuenta, su experiencia, manuales de suscripción y el uso de la herramienta Internet a través de la cual es posible realizar consultas a sitios que permiten obtener información a la que se tiene acceso de manera pública. (cuadro 1.10). 16 Glucosa, creatinina, colesterol, triglicéridos, transaminasas glutamo ozaloacéticas, transaminasa glutamo pirúvica, fosfatasa alcalina, fosfatasa ácida, ácido úrico, urea 17 Gama glutamil transferasa 18 Cocaína, mariguana, anfetaminas 19 Son las siglas del nombre en inglés Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay que traducido al español significa Ensayo Inmunoenzimático Ligado a Enzimas y permiten detectar la presencia de VIH 20 Aplica sólo para varones 19 Factores de riesgo Contaminación del ambiente Insalubridad locativa y ambiental deficiente Sobrecarga física Sobrecarga psíquica Biológico Físico Químico Manejo de herramientas pesadas o peligrosas y armas Cuadro 1.10 Clasificación de los factores de riesgo Fuente: Elaboración propia a partir de Seminario de Selección de Riesgos, Reaseguradora Patria, S. A. B. - Contaminación del ambiente: Comúnmente se encuentran en el ambiente, pero en exceso pueden producir alteraciones. a) Físico: Ruido, vibraciones, radiaciones ionizantes. b) Químico: Polvos, humo, gases, vapores. c) Biológico: Bacterias, virus, hongos, animales venenosos, vegetales tóxicos. - Insalubridad locativa y ambiental deficientes: Se caracterizan por ser fuente de molestias o posibles enfermedades para el trabajador (desechos y olores desagradables, acumulación de basura, laboratorios deteriorados). - Sobrecarga física: Fatiga muscular que desencadena o agrava patologías. - Sobrecarga psíquica: Afectan la psiquis y las relaciones sociales de los trabajadores en el ámbito laboraly familiar -duración de la jornada, trabajo nocturno, ritmo del trabajo-. - Manejo de herramientas pesadas o peligrosas y armas: Factores que pueden causar accidentes por mal uso, descuido o a consecuencia de la labor propia. En toda empresa existen factores de riesgo y la posibilidad de que surjan las enfermedades generales ocupacionales y los accidentes. Las consecuencias de éstos, serán el ausentismo de los trabajadores por lesiones y enfermedad así como los daños a los equipos y materiales, que al final se traducen en pérdidas, con grandes repercusiones no sólo para la empresa, sino también para su entorno, como se muestra en el cuadro 1.11. 20 Empresa Factor de riesgo Enfermedad ocupacional Enfermedad general Accidente de trabajo Ausentismo Pérdidas Empresa Familia Trabajador Cuadro 1.11 Impacto en las empresas de los factores de riesgo de sus trabajadores Fuente: Elaboración propia a partir de Seminario de Selección de Riesgos, Reaseguradora Patria, S. A. B. En cualquier actividad laboral existen riesgos inherentes a la labor; por lo que es necesario que el suscriptor logre clasificar el riesgo en: normal, subnormal, aplazamiento o declinación, de tal manera que en caso de otorgar una tarificación, la prima sea la suficiente para hacer frente a los posibles siniestros. Para el caso de los seguros de vida grupo, no hay que olvidar que éste puede estar formado por personas que desempeñan diversas labores, por lo que es necesario que el suscriptor conozca el detalle de las actividades de las personas que conforman el grupo, así como la acumulación de riesgos que podrían llegar a ser afectados por un mismo evento como consecuencia del desempeño de sus labores. Los manuales ocupacionales que han surgido a lo largo de la historia del seguro, permiten que el sector otorgue recargos muy similares, la diferencia es que dependiendo de la experiencia y las políticas de cada compañía el riesgo podrá o no ser aceptado por éstas. 1.3.2.2 Por riesgo moral Este es uno de los riesgos más complejos de evaluar debido a que difícilmente el solicitante declarará tener un riesgo de este tipo. El suscriptor debe de contar con amplia experiencia en la selección de riesgos que le permita determinar, a través de la información con la que cuenta y la que puede encontrar haciendo uso de la herramienta Internet, si el riesgo se encuentra agravado por moralidad. 21 Para analizar el riesgo moral es necesario que el suscriptor centre su atención en la parte social, honradez, honorabilidad y reputación que tiene el solicitante, en muchas ocasiones no se cuenta con documentación suficiente para conocer a profundidad estos detalles; sin embargo, la solicitud del seguro contiene preguntas que permiten evaluar esta parte del riesgo. Para casos en los que la suma asegurada solicitada es elevada (habrá que referirse a la tabla de requisitos de asegurabilidad) se cuenta con una entrevista personal vía campo, que consiste en una entrevista realizada al solicitante, ya sea en su casa o en las oficinas en las que labora, la tarea del entervistador es detallar en el informe todos los aspectos encontrados durante la entrevista como son: - Nombre, edad, historial personal (escuela y trabajos) e historial familiar. - Descripción del lugar en donde se realizó la entrevista (tipo de instalaciones, medios de transporte, seguridad con la que cuenta). - Apariencia física, forma de vestir y de actuar del solicitante (se mostró amable, sincero, titubeaba al momento de contestar, sus respuestas fueron amplias y claras o cortas y renuente a dar detalles). - Actividades que realiza en el día a día, práctica de deportes, medios de transporte, aficiones. - Hábitos. - Detalle de la manera en que ha construido el patrimonio con el que cuenta. - Otros seguros -en caso de tenerlos- y explicación del por qué desea adquirir el que se está analizando. - Bienes materiales con los que cuenta (propiedades, medios de transporte, cuentas bancarias), así como deudas crediticias. - Experiencias vividas en el sentido de inseguridad, como secuestros. - Referencias de personas que conozcan al solicitante. Con la información arriba mencionada es más fácil que el suscriptor tenga una percepción más real sobre el solicitante, ya que los puntos tratados en la entrevista son comparados con las declaraciones hechas por el solicitante en la solicitud del seguro y en ocasiones éstas no coinciden, al no haber congruencia en la información, el suscriptor puede pedir que el solicitante aclare las contradicciones con la finalidad de tomar una decisión sobre el riesgo que se pretende suscribir. La evaluación del riesgo se puede hacer sólo una vez por lo que es importante que se valore la posibilidad de que el riesgo no se agrave a futuro por cambios en la conducta del solicitante, en ocasiones esto puede predecirse. Una herramienta utilizada por el medio asegurador es la Oficina de Intercambio de Información (O.I.I.) que consiste en suministrar una base de datos por medio de de claves alfanuméricas (predeterminadas) que indican antecedentes patológicos, práctica de deportes, uso de aviación particular y profesiones riesgosas que tuvo o tiene el asegurado. En este sentido, si las aseguradoras consultan la información, tienen la obligación de alimentar esta base de datos cuando detecten algún aspecto relevante debido a que el solicitante puede requerir un nuevo seguro en otra compañía sin hacer declaración de la información que de antemano sabe que agravará el riesgo, de esta manera, al 22 consultar la O.I.I. la nueva aseguradora podrá percatarse de la existencia de información relevante, pudiendo así pedir al solicitante mayor detalle de lo declarado en la solicitud. El agente de seguros es una pieza crucial en la evaluación de este riesgo debido a que es quien trata de manera directa con el solicitante y en ocasiones pudiera darse cuenta de que la persona que solicita el seguro cuenta con información valiosa que por alguna razón esconde. 1.3.2.3 Por riesgo médico El seguro de vida está basado en la esperanza de vida de las personas aseguradas, el que se deriva de la mortalidad general de la población y del estado de salud de los solicitantes. La información médica dependerá de la edad y suma asegurada que se solicite, de acuerdo a lo establecido en la tabla de requisitos de asegurabilidad. En ocasiones, únicamente es posible contar con la solicitud del seguro la cual presenta la información mínima que permitirá al suscriptor evaluar el estado de salud del solicitante como es: edad; hábitos; talla; peso; antecedentes familiares (padre, madre y hermanos); antecedentes patológicos (padecimientos presentes o pasados, así como los tratamientos médicos a los que fue o está sometido). Toda esta información es proporcionada por el solicitante y la aseguradora y el reasegurador deben de hacer uso de la buena fe. Con la finalidad de evitar fraudes a consecuencia de inexacta o falsa declaración por parte del solicitante, se establece un periodo de disputablidad en el que, una vez ocurrido el siniestro, la aseguradora valora si la información con la que se contaba al momento de la suscripción del riesgo era real o no, en caso de que se haya negado u omitido algún dato que de haberse tenido hubiera modificado el dictamen de aceptación del seguro, el siniestro puede ser rechazado. Una vez que concluye el período de disputabilidad el siniestro deberá de ser pagado independientemente de lo que haya o no declarado el asegurado al momento de solicitar el seguro. Una vez más, adquiere un gran valor que el suscriptor haga uso de la O.I.I., la cual podrá ampliar la visión de éste en caso de que se encuentren antecedentes en ella. Otra herramienta de gran utilidades el examen médico, ya que a diferencia de la solicitud, éste debe de ser requisitado por el médico examinador resultando primordial que proporcione datos verídicos, precisos y detallados de los prospectos a ser asegurados. En el examen médico se encuentran no sólo los datos que se tiene en la solicitud, sino que a demás se detallan aspectos como: cifras de presión arterial, pulso, perímetro de tórax, región precordial21, exploración física, consideración de la salud por parte del médico examinador; y, fecha, lugar, hora y firma del médico examinador. El dictamen médico es una decisión, que una vez establecida se sostendrá durante toda la vigencia del seguro, si las condiciones del asegurado llegan a empeorar una vez que la solicitud del seguro se 21 Región en la que se encuentra situado el corazón 23 ha aceptado, no habrá forma de que el dictamen pueda ser adaptado a las nuevas condiciones del asegurado, es por lo anterior que al momento de la suscripción se deben de evaluar de manera conjunta todos los datos con los que se cuenta (antecedentes familiares, antecedentes patológicos, hábitos, edad, talla, peso, examen médico, laboratorios, electrocardiogramas y demás información médica en caso de que se cuente con ella) de tal manera que se pueda valorar el riesgo a futuro y la prima cobrada considere ese riesgo. En caso de que por alguna razón se solicite rehabilitar la póliza22 es posible realizar nuevos exámenes, aunque estos serán reducidos. Una vez que el seleccionador cuente con la información proporcionada por el médico examinador23, éste debe de verificar que todas las preguntas se encuentren contestadas de manera clara, precisa y amplia. El suscriptor podrá solicitar que se repitan pruebas médicas en caso de que encuentre alguna incongruencia en la información proporcionada; en ocasiones, los solicitantes saben que tiene un padecimiento y hacen uso de algún medicamento que normalice las cifras de los laboratorios, sin embargo el suscriptor puede darse cuenta de ello haciendo uso de información complementaria y así solicitar más pruebas que permitan obtener un dictamen acertado. La información recabada por la compañía de seguros es totalmente confidencial y de su propiedad, por lo que se debe de tener especial cuidado con la redacción del dictamen que se dé al solicitante pues en ocasiones desconoce que padezca alguna enfermedad (que le es detectada durante el proceso de selección) y la compañía de seguros no debe de informarle de ésta. El riesgo médico debe de contemplar la agravación que éste puede tener a causa de la ocupación, las aficiones o deportes peligrosos que realice el solicitante. 1.3.2.4 Por riesgo de deportes y/o aficiones peligrosas Las actividades recreativas, deportes y aficiones son un tema de gran importancia que no debe de ser descuidado por el suscriptor debido a que son aspectos que influyen directamente en el riesgo y pueden agravarlo considerablemente, lo cual no implica que éste deba de ser declinado, en la mayoría de las ocasiones basta con hacer un recargo en la tarificación el cual permite cubrir el riesgo. Los riesgos que se pueden agravar son: accidente, invalidez, enfermedad y, en algunos casos, hasta la muerte. El riesgo de accidente e invalidez se ve agravado por los siguientes factores: 22 Acto por el que, desaparecidas las circunstancias que motivaron la suspensión de efectos de una póliza, las garantías de ésta vuelven a adquirir plena vigencia (http://www.mapfre.com/wdiccionario/general/diccionario-mapfre-seguros.shtml) 23 El nombramiento de médico examinador por parte de la AMIS es otorgado a los médicos de una población, de acuerdo a su capacidad profesional y su integridad moral. Únicamente los médicos nombrados por la AMIS pueden practicar exámenes a los solicitantes de seguro http://www.mapfre.com/wdiccionario/general/diccionario-mapfre-seguros.shtml 24 - Tipo de deporte que se practica. - Lugar en donde se practica el deporte. - Manera como se practica (profesional o amateur). - Medidas de seguridad que se toman al momento de practicar el deporte. - Edad en que se practique. - Estado de salud del solicitante. Hay que tomar en cuenta que en caso de que el solicitante declare estar enfermo o tener antecedente de alguna lesión es necesario evaluar si dichos antecedentes se agravan con la práctica de la actividad recreativa o deportiva. Algunas de las enfermedades ligadas a los deportes son: - Desgarres musculares. - Desgaste de las articulaciones. - Trastornos cardiacos. - Trastorno neurológicos. - Consecuencias del doping. - Lesiones por golpes o caídas. - Fracturas. - Esguinces. En el caso de deportistas profesionales también se debe de considerar lo siguiente: - Medio de transporte. - Lugar o país de estancia. - Enfermedades por falta de higiene. - Enfermedades locales. - Terrorismo. - Guerra, guerrilla, conflictos sociales, revueltas, entre otras. - Delincuencia. En el cuadro 1.12 se muestran se muestran las principales diferencias entre deportista profesionales y aficionados que deben de tomar en cuenta al momento de la suscripción: Cuadro 1.12 Criterios para la suscripción del seguro de vida por prácticas deportivas y aficiones peligrosas Aficionados Profesionales Intensidad y duración limitadas Intensidad y duración elevadas Menor preparación física Buena preparación física pero riesgo de sobre-entrenamiento Tratamiento improvisado Mejores cuidados Entrenamiento aleatorio Problemas de dopaje 25 Aficionados Profesionales Poca suma asegurada pero mucho riesgo Poco riesgo pero suma asegurada elevada Fuente: Elaboración propia a partir de Seminario de Selección de Riesgos, Reaseguradora Patria, S. A. B. Una herramienta de gran utilidad para el suscriptor es contar con cuestionarios que permita conocer a detalle la actividad o deporte que practica el solicitante, mientras más información se tenga, la apreciación del riesgo será más certero. En el cuadro 1.13 se muestra una clasificación que, generalmente, se utiliza para los deportes. Cuadro 1.13 Clasificación de los deportes de alto riesgo y aficiones peligrosas Deportes de motor Deportes aéreos Automovilismo Aviación Motociclismo Parapente Deportes extremos Artes marciales o de contacto Paracaidismo Box Rafting Sumo Bungee Aikido Alpinismo Tae - Kwon - Do Surf Lucha libre Deportes de invierno Deportes acuáticos En pista Esquí Esquí en nieve Buceo Golf sobre nieve Motonáutica Rafting sobre nieve Remo Navegación sobre hielo Vela Deportes con animales Otros deportes Carreras de caballos Ciclismo Caza Patinaje Trineos con perros Fútbol soccer Pesca Fútbol americano Tauromaquia Gimnasia Fuente: Elaboración propia a partir de Seminario de Selección de Riesgos, Reaseguradora Patria, S. A. B. 1.3.2.5 Por riesgo financiero El incremento de operaciones de lavado de dinero o bloqueo de capitales y de la delincuencia financiera ha suscitado una mayor conciencia con respecto al análisis del riesgo financiero. Hoy en día, es una práctica común en el mercado nacional e internacional. 26 La selección financiera se realiza, principalmente, en los riesgos de sumas aseguradas elevadas y los resultados que arroje el análisis son cruciales para el dictamen del caso ya que un negocio puede ser aceptado como normal o agravado por el riesgo ocupacional o el de deporte y/o afición peligrosa; sin embargo, si la información financiera no cumple con los requisitos de asegurabilidad, entonces el caso será declinado o la suma asegurada será limitada. La selección del riesgo financiero permite: - Adaptar la cobertura de seguro a las verdaderas
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