Comparacion-de-caractersticas-del-endotelio-corneal-medidas-por-microscopia-especular-antes-y-despues-de-tratamiento-con-Crosslinking-Epi-Off-y-Epi-On-en-pacientes-con-queratocono

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA DIVISION ESTUDIOS DE POSGRADO 
INSTITUTO DE OFTALMOLOGIA “FUNDACIÓN CONDE DE VALENCIANA” 
 
“Comparación de características del endotelio corneal medidas por 
microscopia especular antes y después de tratamiento con Crosslinking 
Epi-Off y Epi-On en pacientes con queratocono” 
 
ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA 
OFTALMOLOGÍA 
 
 
PRESENTA: 
DR. RICARDO BLAS MEDINA 
 
 
 
TUTOR 
DR. ARTURO RAMÍREZ MIRANDA 
MÉDICO ADSCRITO AL DEPARTAMENTO DE CORNEA Y CIRUGIA 
REFRACTIVA INSTITUTO DE OFTALMOLOGÍA “CONDE DE VALENCIANA” 
 
 
 
 
 
 
México, D. F. Febrero 2017 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	 2	
INDICE 
 
 
 
- Introducción 3 
- Pregunta de investigación 20 
- Justificación 20 
- Hipótesis 21 
- Objetivo general 21 
- Objetivos específicos 21 
- Diseño 21 
- Criterios de inclusión 22 
- Criterios de exclusión 22 
- Metodología 23 
- Análisis 25 
- Cronograma 26 
- Resultados 27 
- Conclusiones 31 
- Anexo 32 
- Bibliografía 37 
 
 
 
 
 
	 3	
Introducción 
El queratocono se define como una condición ectásica progresiva asimétrica 
que puede conducir a una discapacidad visual significativa.1 Se considera un 
trastorno no inflamatorio, en el que no se produce infiltración celular ni 
vascularización corneal.1,2 Aunque afecta a los dos tercios centrales de la 
córnea, por lo general el vértice del cono se encuentra situado justo debajo del 
eje visual, con mayor frecuencia en el cuadrante temporal inferior.3 Fig 1 
 
Figura 1 Adelgazamiento corneal central en un paciente con queratocono 
 
Es la ectasia corneal más frecuente. Comienza en la pubertad y progresa a lo 
largo de la segunda o tercera década de la vida hasta que se estabiliza. La 
gravedad de esta ectasia puede variar desde un astigmatismo irregular leve a 
un adelgazamiento severo con protrusión grave y cicatrización corneal que 
requiera una queratoplastia. Como resultado, esta enfermedad conlleva una 
pérdida de la función visual de un grado leve a moderado.4 
 
 
 
	 4	
Epidemiología 
La prevalencia y la incidencia del queratocono varían ampliamente en la 
bibliografía según las distintas regiones y también según el método de estudio 
de la población. La incidencia oscila entre 50 y 230 casos por 100.000 
habitantes en la población general (aproximadamente 1/2.000 
habitantes/año).1,5 
Clásicamente se ha aceptado el queratocono como una patología con igual 
distribución entre ambos sexos. Sin embargo, en los últimos años se han 
encontrado discretas diferencias en esta proporción. En estas últimas series el 
porcentaje de hombres varía entorno al 59-62%.6 
 
Factores de riesgo 
Existen diversas teorías sobre la etiología del queratocono debido a sus 
numerosas asociaciones con enfermedades sistémicas y oculares. Sin 
embargo, la verdadera causa de esta alteración corneal sigue siendo un 
enigma. Entre los múltiples factores que pueden estar relacionados con esta 
enfermedad, la predisposición genética parece ser uno de los más influyentes.7 
 
Fisiopatología 
A pesar de los años de investigación básica y clínica sobre la etiología y la 
patogénesis del queratocono, los mecanismos específicos que provocan esta 
enfermedad son aún desconocidos. Aunque la naturaleza genética del 
queratocono es evidente, y cada vez se revelan más datos sobre mutaciones 
genéticas específicas, existe un aumento de la evidencia que demuestra que la 
inflamación tiene un papel importante en algunas formas de queratocono. 
	 5	
Distintos mecanismos han sido propuestos para explicar la asociación entre el 
frotamiento de los ojos y el queratocono. La hipótesis más probable, es que el 
trauma ocular provoque una disminución de la resistencia del estroma corneal 
a las fuerzas de cizallamiento, lo que permite el adelgazamiento y protusión 
corneal. El trauma epitelial relacionado con el frotamiento dispara la liberación 
de mediadores inflamatorios y la respuesta de cicatrización en los 
queratocitos.8 
La hipótesis de la etiología del queratocono más plausible sería que tras varios 
estímulos inflamatorios, tal como el frotamiento crónico ocular y enfermedades 
alérgicas e inflamatorias de la superficie ocular; el epitelio corneal secreta 
citocinas proinflamatorias y enzimas proteolíticas. Estas citocinas estimulan el 
epitelio de la superficie corneal y los queratocitos del estroma. Las enzimas 
degradan la matriz estromal provocando un daño tisular, con adelgazamiento 
corneal y el consiguiente riesgo aumentado de queratocono.9 
 
Diagnóstico clínico. 
Los síntomas oculares varían dependiendo de la gravedad de la enfermedad. 
Entre los que se encuentran: Visión borrosa y/o distorsionada progresiva, 
fotofobia, deslumbramiento, diplopía monocular e irritación ocular. La 
sensibilidad al contraste puede afectarse en primera instancia aún antes de 
que se evidencie disminución en la agudeza visual.1 
Los signos clínicos pueden ser visibles a través de una inspección externa con 
retinoscopía y biomicroscopía, producto de la deformación cónica de la córnea 
y la cicatrización que ocurre con el progreso de la enfermedad. El signo clínico 
más temprano son las “sombras en tijera” en la retinoscopía. Otros signos 
	 6	
evidentes que debemos buscar intencionadamente son: Signo de Munson,Fig. 2 
estrías de Vogt,Fig. 3 anillo de Fleischer, signo de Rizzuti y nervios corneales 
prominentes, además de astigmatismo irregular alto en las queratometrías.11 
 
Figura 2 y 3 Signo de Munson, Estrías de Vogt en un paciente con 
queratocono 
 
En la refracción se puede mostrar miopía alta y astigmatismo irregular y que 
pueden no mejorar totalmente. En los casos más avanzados, pueden verse 
opacidades profundas en el vértice del cono. El hydrops agudo, se produce por 
la infiltración del estroma por el humoracuoso a través de rupturas en la 
membrana de Descemet.Fig4 Se presenta con dolor inmediato, edema corneal y 
disminución de la visión. Las rupturas se resuelven al cabo de 3 a 6 meses y el 
edema corneal se aclara gradualmente, dejando leucomas profundos que 
pueden afectar a la visión. 11 
 
	 7	
 
Figura 4 Hydrops agudo 
 
El diagnóstico clínico del queratocono moderado o avanzado no es difícil 
debido a los signos clínicos clásicos anteriormente descritos. Sin embargo, el 
diagnóstico temprano de esta enfermedad ha adquirido una importancia crítica 
en los últimos años por dos motivos fundamentales: la necesidad de 
contraindicar la práctica de técnicas de cirugía refractiva corneal que pueden 
acelerar la evolución del queratocono y la posibilidad de emplear nuevas 
terapias que puedan frenar o retrasar su progresión.12 
 
Diagnóstico Diferencial. 
El diagnóstico diferencial del queratocono se realiza con otras ectasias y 
adelgazamientos corneales, como por ejemplo queratocono frustro, 
degeneración marginal pelúcida,Fig5 degeneración marginal de Terrien y 
queratoglobo.13 Fig6 Existen diferencias significativas tanto en el manejo como el 
pronóstico de estas enfermedades. Este diagnóstico diferencial se puede 
realizar mediante el examen con lámpara de hendidura y la topografía corneal. 
 
	 8	
 
Figura 5 Degeneracion marginal pelúcida 
 
 
Figura 6 Queratoglobo 
 
Clasificación. 
Se han propuesto diferentes clasificaciones de queratocono, pero ninguna de 
ellas ha sido aceptada de forma generalizada. Existen clasificaciones que sólo 
evalúan de forma aislada un parámetro ya sea la queratometría, la morfología 
de la córnea o la paquimetría. Estas clasificaciones tienen limitada su 
aplicación clínica al considerar sólo una característica de la enfermedad.10 
Entre ellas, la clasificación de Amsler-Krumeich que combina defecto refractivo, 
	 9	
queratometrías, signos clínicos y paquimetría, es la clasificación más utilizada 
en la práctica clínica, esta clasificación mide la severidad del queratocono en 
cuatro grados.14Fig7 
 
 
Figura 7 Clasificación de Amsler-Krumeich 
 
Actualmente, las nuevas tecnologías imponen nuevos criterios, la topografía y 
la aberrometría ocular han sido recientemente implementados en el 
Keratoconus Severity Score para clasificar el estadio de evolución del 
queratocono desde la no afectación (grado 0), la topografía atípica (grado 1) y 
la sospecha basada en la topografía corneal (grado 2), a los diferentes grados 
de afectación y evolución del queratocono propiamente dicho (grados 3, 4 y 
5).15 Figura8 
	 10	
 
Figura 8 Escala de Severidad de Queratocono (KSS – Keratoconus Severity 
Score) 
 
	 11	
Manejo actual del queratocono. 
Durante los últimos años, el tratamiento del queratocono ha avanzado y sigue 
estando en progreso. Es importante recordar que actualmente no existe cura 
para el queratocono, y todos los tratamientos pretenden únicamente la 
compensación óptica satisfactoria de la irregularidad corneal16, proporcionar un 
refuerzo estructural a la córnea17 o eliminar el área afectada y substituirla por 
tejido sano de un donante.18 
 
El tratamiento del queratocono necesita ser individualizado. Los múltiples 
criterios para considerar la técnica o el tratamiento más adecuado para 
cualquier paciente incluyen la refracción, la edad, el grado de adelgazamiento, 
el astigmatismo irregular y la presencia o no de cicatrices.19Fig9 
 
 
Figura 9 Algoritmo propuesto para el tratamiento del queratocono. 
	 12	
PRK: queratectomía fotorrefractiva; PTK: queratectomía fototerapéutica; ICRS: segmentos 
del anillo corneal intraestromal; DALK: queratoplastia lamelar anterior profunda; CXL: 
crosslinking del colágeno corneal; IOL: lentes intraoculares; PK: queratoplastía penetrante; 
TILK: Queratoplastia lamelar "Tuck-In"; PALK: DALK asistido por paquimetría. 
 
Las modalidades de tratamiento para el queratocono se pueden dividir en 
invasivas y no invasivas. 
 
Tratamiento no invasivo. 
El manejo no invasivo incluye la corrección óptica con lentes aéreos y la 
tecnología más avanzada en lentes de contacto. 
 
Corrección con lentes aéreos. 
En algunos casos iniciales de queratocono, los lentes aéreos pueden ser 
suficientes para corregir el astigmatismo regular y graduaciones bajas de 
astigmatismo irregular. Pero en casos moderados, los lentes aéreos pueden 
ser la mejor opción cuando el caso es estable y el error refractivo, la calidad y 
cantidad de visión son razonables. 
 
Lentes de contacto. 
Los lentes de contacto (LC) son el tratamiento de elección para el 90% de los 
pacientes con queratocono. El grado de queratocono influye en la selección del 
tipo de lente de contacto y también muchos de los pacientes que han sido 
tratados con queratoplastia penetrante usan lentes de contacto.20 
 
 
	 13	
A medida que avanza la condición, los lentes aéreos ya no pueden 
proporcionar al paciente un grado satisfactorio de agudeza visual. Una vez que 
la potencia cilíndrica aumenta más allá de 4.0 dioptrías, puede producirse 
intolerancia visual y en ese momento se necesitan lentes de contacto. Las 
lentes de contacto proporcionan una superficie de refracción regular sobre el 
cono por medio de un fluido lagrimal que llena el espacio entre la superficie 
irregular de la córnea y la superficie interior lisa y regular de la lente, creando 
así el efecto de una córnea más regular. 
 
 
 
Figura 11 Composición de imágenes de tomografía de coherencia optica 
(OCT) de una córnea normal (gris) y una córnea con queratocono (color rosa-
azul). Las regiones azules y negras revelan áreas de elevada dispersión de luz 
debido a las anomalías histológicas y cicatrización en la región del ápex de la 
ectasia. 
 
 
 
 
 
	 14	
Tratamiento invasivo 
Los procedimientos quirúrgicos para tratar el queratocono pueden ser 
clasificados en tratamientos para regularizar la superficie corneal y tratamientos 
para lograr la estabilización corneal. La regulación de la córnea puede ser 
categorizada como substractiva, cuando se realiza ablación láser, o aditiva, 
cuando se utilizan segmentos de anillos intraestromales o queratoplastia 
lamelar. Los dos aspectos más importantes a considerar para abordar el 
queratocono de forma quirúrgica son el astigmatismo irregular y la inestabilidad 
biomecánica corneal, la cual es tratada con crosslinking corneal (CXL) con una 
buena tasa de éxito. 
 
Crosslinking. 
En los últimos tiempos, la evidencia ha demostrado que el entrecruzamiento 
corneal de las fibras de colágeno “crosslinking” (CXL) contribuye a mejorar la 
biomecánica corneal.21 
 
La introducción del CXL en la práctica clínica de rutina ha cambiado el manejo 
del queratocono. El CXL es una técnica que utiliza riboflavina 
(fotosensibilizador, vitamina B2) y radiación ultravioleta-A (UVA). La reacción 
fotoquímica entre los dos en el estroma corneal conduce al desarrollo de 
enlaces químicos entre las fibras de colágeno. De este modo el CXL fortalece 
la córnea, disminuye o incluso detiene la progresión del queratocono y la 
ectasia corneal.22 
 
	 15	
Esta técnica se usa para mejorar la estabilidad mecánica de la córnea 
aumentando la formación de uniones covalentes intra e interfibrilares mediante 
oxidación fotosensible. También puede disminuir el incurvamiento corneal y 
mejora el error refractivo minimizando el astigmatismo irregular inducido por la 
inestabilidad biomecánica de la cornea.23 
 
El entrecruzamiento corneal de las fibras de colágeno (CXL) es un 
procedimiento internacionalmente reconocido para el tratamiento del 
queratocono progresivo. Este procedimiento puede retrasar o detener la 
progresión del queratocono y reduce la necesidad de la queratoplastia lamelar 
o penetrante.24 
 
Para lograr el entrecruzamiento entre las fibras de colágeno vecinas, se activa 
el fotosensibilizador (Riboflavina)con un rayo inicial de UVA, seguido de 
exposición con luz UVA, la riboflavina es excitada a un estado de tripletes, con 
lo que se generan especies reactivas del oxigeno. Este proceso induce la 
formación de nuevas uniones covalentes entre los amino acidos de las 
moléculas de colágeno vecinas25,26 así como también establece uniones entre 
las proteínas nucleares de los proteoglicanos (PG). La producción de especies 
reactivas del oxigeno solo sucede cuando la riboflavina absorbe los UVA, por lo 
que se desea que se absorba la mayor cantidad de UVA posible, y esto se 
logra con la selección de la longitud de onda para su máxima absorción que es 
de 370nm.27 
 
 
	 16	
En el protocolo de Dresden, después de la debridamiento epitelial y las 
saturación del estroma con riboflavina por 30 minutos, se utiliza luz UVA (365 
nm) en la intensidad de 3 mW / cm2 durante 30 minutos. Esto resulta en 5,4 J / 
cm2 de energía total en la córnea. Se ha intentado acortar la duración del 
tratamiento para mejorar la cooperación y la comodidad del paciente, 
aumentando la intensidad de radiación. Al aumentar la intensidad, se plantea 
con una hipótesis basada un una ley de fotoquímica fundamental. La ley de 
Bunsen-Roscoe de reciprocidad, se puede aplicar en elCXL. De acuerdo con 
esta ley, los efectos de la reacción fotoquímica son similares si la intensidad y 
el tiempo se cambia mientras que el total de la energía se mantiene igual. Por 
lo tanto, la energía total entregada y la cantidad de entrecruzamientos inducida 
en CXL estándar (3 mW / cm2 para 30 minutos) debe ser similar a la irradiación 
con 9 mW / cm2 durante 10 minutos y 18 mW / cm2 para 5 minutos, con un 
resultado total de 5,4 J / cm2.21 
 
Seguridad en CXL 
En este procedimiento, se pueden inducir entrecruzamientos dentro o entre las 
fibras de colágeno de la córnea. Utilizando rayos ultravioleta A (UVA) y 
riboflavina como foto-mediador. Si este procedimiento se realiza de acuerdo a 
los protocolos estándares, es seguro. Sin embargo a pesar del alto perfil de 
seguridad, hay algunos informes de eventos adversos después del CXL, como 
edema corneal persistente.22 
 
La riboflavina tiene una doble función actuando como fotosensibilizador para la 
producción de radicales libres de oxigeno, que inducen el entrecruzamiento 
	 17	
físico de las fibras de colágeno y absorbe la radiación UVA previniendo el daño 
a las estructuras oculares posteriores como el endotelio, el cristalino y la 
retina.28,29 
 
De acuerdo a las “guias en el limite de exposición de radiación ultravioleta de 
longitudes de onda entre 180 y 400nm” el limite de la exposición de radiación 
de 1J/cm2 en radiaciones prolongadas. Este nivel es recomendado para 
exposiciones crónicas y es considerablemente menor que la exposición de 
radiación de 5.4 J/cm2 aplicado durante el CXL.30 
 
Sin embargo cuando se toma en cuenta el efecto protector de la riboflavina, 
estas guías se aplican al endotelio corneal y estructuras mas profundos. El 
efecto protector de la riboflavina se describe por la ley de Lambert-Beer, la cual 
es una expresión matemática de cómo la luz es absorbida por la materia. En la 
capa corneal saturada por riboflavina de 400 um, la ley de Lambert-Beer 
produce una reducción significativa de radiación UVA causada por absorción. 
(25) por lo tanto debido al efecto protector de la riboflavina, todas las 
estructuras por detrás del estroma corneal son expuestas solo a un resiudla de 
la radiación uv que es menor a 1J/cm2. 30 
 
La citotoxicidad del tratamiento con riboflavina-UVA sobre los queratocitos y las 
células endoteliales se ha estudiado por Wollensak. La riboflavina y la radiación 
con luz UVA puede ocasionar daño fotoquímico mediante la formación de 
radicales libres de oxigeno resultando en la apoptosis de los queratocitos. (9) 
sus estudios demostraron un umbral abrupto de nivel de radiación de la 
	 18	
combinación del tratamiento Riboflavina/UVA a 0.5mW/cm2 para los 
queratocitos. Usando la ecuación de Lambert-Beer se calculo que en corneas 
humanas la radiación para producir citotoxicidad de los queratocitos por una 
radiación de UVA de 0.5mW/cm2 alcanza una profundidad estromal de 
300um31 De acuerdo con estos hallazgos el daño masivo de queratocitos se 
observa por debajo de esta profundidad estromal, pero 6 meses después del 
tratamiento con CXL, existe una repoblación completa del estroma con una 
densidad normal de queratocitos.26,32 
 
Tal daño celular puede ser tolerado en la población de queratocitos pero no en 
el endotelio corneal. Debido a que las células endoteliales no se regeneran, 
cualquier daño al endotelio corneal puede ser irreversible. Por lo que la 
preservación del endotelio es crucial para cualquier tratamiento cornea; de 400 
a 800 células endoteliales /mm2 es la densidad celular mínima necesaria para 
mantener transparente una cornea.33 Wollensak demostró un umbral citotoxico 
especifico para el tratamiento combinado de Riboflavina-UVA en la eficacia y la 
seguridad del procedimiento estándar de CXL para la estabilización de 
queratocono se ha investigado en varios estudios. 
 
CXL Transepitelial. 
Las mejoras realizadas al CXL convencional se han enfocado a reducir las 
complicaciones graves que potencialmente pueden asociarse al debridar el 
epitelio como lo son la infección, el haze , y el melting corneal. 
 
	 19	
Varias modificaciones al CXL convencional se han propuesto para superar las 
desventajas potenciales de la eliminación del epitelio, tales como el uso de 
múltiples aplicaciones de colirios anestésicos tópicos (por ejemplo, cloruro de 
benzalconio [BAK] y tetracaína) con el fin de aflojar las uniones estrechas del 
epitelio corneal, la creación de un patrón de desepitelización en rejilla, o la 
creación de un bolsillo central corneal con laser de femtosegundo.34 
 
En general, se ha encontrado que el coeficiente de difusión de la riboflavina es 
más bajo para el epitelio que para el estroma. Por lo que recientemente, 
algunos autores han buscado el uso de formulaciones oftálmicas de riboflavina 
innovadoras, que puedan difundir de manera eficiente en el stroma a través del 
epitelio intacto. Como la iontoforesis que ha demostrado poder entregar 
riboflavin-5-fosfato (solución hipotónica 0,1%) de manera eficiente a través del 
epitelio intacto y para mejorando la rigidez mecánica del estroma anterior 
después de la irradiación UV.35,36 
 
La iontoforesis es una técnica no invasiva en el que una corriente eléctrica 
débil (1 mA / cm2) se usa para mejorar la penetración de moléculas cargadas 
eléctricamente a través del tejido; Por lo tanto, esta técnica no sólo deja el 
epitelio intacto sino también acorta el tiempo de pretratamiento (5 minutos).37 
 
 
 
 
 
	 20	
Pregunta de investigación. 
¿Existen cambios característicos en la ME después del tratamiento con CXL 
Epi-Off y Epi-On en pacientes con queratocono? 
¿Existe diferencia en los hallazgos de la ME entre las dos técnicas de CXL? 
 
Justificación. 
La existencia de múltiples alternativas terapéuticas y la escasez de estudios 
sobre ellas, dificulta una elección según la medicina basada en la evidencia, 
especialmente de los tratamientos más recientes. Por tanto, se considera 
importante tratar de comprobar si este tipo de tratamientos quirúrgicos, menos 
agresivos que las queratoplastias y con mayor potencialidad de conseguir 
resultados definitivos que los segmentos intracorneales, realmente mejoran la 
capacidad visual de los pacientes. Es necesario, por tanto, estudios que como 
éste analicen si las nuevas terapias para el tratamiento del queratocono son 
realmente efectivas y seguras. Existen pocos datos en cuanto al cambio de las 
características de la microscopia especular endotelial en pacientes tratados con 
CXL. Evaluar y comparar las características de las células endoteliales de la 
córnea en pacientescon queratocono tratados con CXL Epi-Off, y Epi-On 
mediante microscopía especular corneal nos ayudará a un mejor entendimiento 
de los cambios estructurales a nivel celular en estas dos técnicas para poder 
ofrecer una mejor decisión quirúrgica al paciente, ya que es una técnica no 
invasiva, fotográfica que permite la visualización y el análisis del endotelio 
corneal, con respecto al tamaño, forma, y la densidad de células endoteliales. 
Asegurando así la seguridad y eficacia del tratamiento. 
 
	 21	
Hipótesis. 
Existen diferencias en las características de la microscopia especular endotelial 
en pacientes con queratocono posterior al tratamiento con CXL Epi-Off y Epi-
On 
 
Objetivo General. 
Determinar las características de la ME en pacientes con queratocono antes y 
después de tratamiento con CXL Epi-Off y Epi-On. 
 
 
Objetivos Específicos. 
Evaluar la seguridad a largo plazo de CXL sobre el endotelio corneal por 
microscopía especular endotelial comparando las características de la 
microscopia endotelial antes y después del procedimiento. 
 
Determinar las diferencias en Densidad celular, Hexagonalidad y coeficiente 
de variación celular posterior al tratamiento con CXL en un periodo de 6 meses 
 
Comparar los valores de los parámetros de la ME entre las dos técnicas de 
CXL. 
 
Diseño del estudio. 
Estudio longitudinal, comparativo, prospectivo, intervencional no aleatorizado. 
 
 
	 22	
Material y Métodos. 
 
Se incluyeron sujetos con diagnóstico clínico y topográfico de QC, del 
departamento de Córnea y Cirugía Refractiva del Instituto de Oftalmología 
“Conde de Valenciana” I.A.P del periodo de Julio de 2015 a Julio de 2016. 
 
Criterios de Inclusión 
1. Sujetos con edad mínima de 12 años 
2. Sujetos con diagnóstico topográfico de QC 
3. Sujetos con QC con evidencia de progresión topográfica (Incremento 
igual o mayor a 1 dioptría (D) en 1 año en la queratometría más curva (Kmax) ) 
 
Criterios de Exclusión 
1. Cirugía ocular previa 
2. Comorbilidad ocular 
3. Grosor corneal mínimo menor a 300 micras (�m) 
 
Criterios de Eliminación 
1. Sujetos que retiraron su consentimiento informado 
2. Sujetos con un seguimiento menor a 3 meses 
 
El diagnostico de queratocono se baso en las medidas verificadas por 
tomografía corneal de Scheimpflug 
 
	 23	
La progresión se estableció cuando en los pasados 6 meses se registro un 
aumento tanto de la miopía como del astigmatismo en mas de 1.0 D o una 
queratometria media con un aumento de 1.50 D. 
 
 
Se realizó evaluación oftalmológica completa que consistió en determinación 
de agudeza visual sin corrección (AVSC) y agudeza visual con corrección 
(AVCC) mediante escala logarítmica (logMAR), biomicroscopia mediante 
lámpara de hendidura, y revisión fundoscópica. Asimismo, se realizó topografía 
corneal mediante el dispositivo SIRIUS (SCHWIND eye-tech-solutions GmbH & 
Co. KG, Kleinostheim, Alemania) de manera prequirúrgica y a los 6 meses de 
seguimiento postquirúrgico, microscopía especular y paquimetria por ME 
NIDEK’s CEM-530 (Nidek Co. LTD Gamagori, Japón) 
 
Se registro el espesor corneal (paquimetría), la densidad de las células 
endoteliales, pleomorfismo y polimegatismo de las células endoteliales con 
microscopía especular antes CXL y después en un periodo de 6 meses 
 
Previo al procedimiento, todos los sujetos se sometieron a anestesia tópica 
corneal con 1 gota de tetracaína (PONTI; Laboratorios Sophia, Guadalajara, 
México). 
 
Procedimiento CXL Epi-Off: 
Posterior a la colocación de blefaróstato, se aplicó una solución de alcohol al 
20% sobre el centro de la córnea contenidos por un trépano circular de 9 
	 24	
milímetros durante 30 segundos. Posteriormente se realizó irrigación con 
solución salina balanceada, sobre la superficie ocular y se removió el epitelio 
corneal con una navaja. 
El sujeto fue sometido al protocolo Vibex Rapid (Avedro, Waltham, MA, EEUU) 
el cual consiste en impregnar la córnea durante 10 minutos con riboflavina 
isotónica en una solución al 0.1%. Posteriormente se lleva a cabo irradiación 
corneal de 30 mW/cm2 con rayos ultravioleta (UVA) durante 4 minutos de 
manera continua. 
 
 Procedimiento CXL Epi-On: 
Posterior a la colocación del blefaróstato, se aplicaron 4 gotas de Paracel 
(Avedro, Waltham, MA, EEUU) para cubrir la córnea y se instiló una gota cada 
minuto de manera adicional durante 4 minutos a manera de impregnación. 
Posteriormente, se irrigó la superficie corneal con Vibex Xtra (Avedro, Waltham, 
MA, EEUU) con 1 gota adicional cada minuto por un total de 6 minutos. La 
radiación UVA se realizó por 2 minutos con 40 segundos a con una irradiación 
de 45mW/cm2. 
 
Finalmente en ambas técnicas de procedimiento de CXL, se realizó un lavado 
de la superficie corneal con 10 ml de solución salina balanceada. Se colocaron 
gotas de profilaxis antibiótica con antiinflamatorio a base de Gatifloxacino 0.3% 
y Acetato de prednisolona al 1% (ZYPRED; Allergan, Irvine, CA, EEUU) y se 
prescribieron QID durante una semana. Asimismo, se indicó la aplicación de 
lubricante ocular a base de hialuronato de sodio al 0.4% (LAGRICEL Ofteno; 
Laboratorios SOPHIA, Guadalajara, México). 
	 25	
 
Todos los sujetos firmaron consentimiento informado y en caso de ser menores 
de edad, se obtuvo el asentimiento y la firma del consentimiento de los padres 
y/o tutores. Dicho protocolo obtuvo la aprobación por parte del comité de ética 
y bioseguridad del hospital y se apegó a la declaración de Helsinki. 
 
Variables 
 
Edad: cuantitativa, discreta, expresada en años 
Género: Dicotómica. 
AVSC: Cuantativa, continua, expresada en escala logarítmica. 
AVCC: Cuantativa, continua, expresada en escala logarítmica 
K max: Cuantativa, continua, expresada en dioptrías 
Paquimetría corneal más delgada: Cuantitativa, discreta, expresada en micras. 
Densidad de células endoteliales: Cuantitativa, expresada en Número de 
células por mm2 
Polimegatismo: Cualitativa, expresada en porcentaje Coeficiente de variación 
de tamaño celular 
Hexagonalidad: Cualitativa, expresada en Porcentaje de hexagonalidad 
 
 
 
 
 
 
	 26	
Análisis de Resultados 
Los datos obtenidos se analizaron a partir de una base de datos creada en 
Microsoft Excel, con los datos de los pacientes con diagnostico de 
queratocono, en quienes se realizo CXL Epi-Off o Epi-On dependiendo del 
grosor corneal minímo. 
El análisis de los resultados obtenidos se analizó mediante la prueba T de 
Student pareda. 
 
Cronograma 
1. Desarrollo de Marco Teórico. 01 de Abril – 15 de Junio 2016 
2. Recolección de la muestra y realización de experimentos, con 
evaluación pre quirúrgica y seguimiento por 6 meses. 01 de Mayo de 2015 - 
Diciembre 2016. 
3. Análisis de datos. 10 de Diciembre 2016 – 10 Enero de 2017. 
4. Redacción de conclusiones 11 de Enero de 2017 – 15 de Enero de 
2017. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 27	
Resultados 
Se incluyeron 22 pacientes (36 ojos) de los cuáles 15 fueron del género 
masculino (68%) y 7 femenino (32%), con una edad promedio de 20.22 años 
(rango de 11 a 38 años). Se realizo CXL Epi-Off en 20 ojos (55%) y CXL Epi-
On en 16 ojos (45%). 
 
En la comparación por la prueba de T de student pareada entre los valores 
prequirúrgicos y postquirúrgicos de las variables analizadas, considerando a la 
población global, se encontró una mejoría estadísticamente significativa entre 
los grupos de AVSC (p=0.0035), AVMC (p=0.0184). en las características de la 
microscopía especular no se encontraron diferencias estadísticamente 
significativas entre el conteo endotelial, coeficiente de variación y 
hexagonalidad. Tabla 3. 
 
 
 Población general 
Variable Pre quirurgico 
Promedio (DE) 
Postq 
Promedio (DE) 
Valor de p 
AVSC (LogMAR) 0.93 (0.08) 0.74 (0.06) 0.0035 
AVMC (LogMAR) 0.38 (0.30) 0.27 (0.23) 0.0184 
KM 51.33 (0.77) 51.50 (0.76) 0.2861 
K1 47.84 (0.64)48.05 (0.59) 0.2266 
K2 54.85 (0.94) 55.01 (0.96) 0.5098 
	 28	
Paquimetría 
mínima 
441.86 (8.32) 441.52 (7.85) 0.9100 
Paquimetría 
apex 
467.44 (7.91) 467.58 (7.57) 0.9783 
Conteo 
endotelial 
2451.88 (396.11) 2390.11 (503.11) 0.599 
Coeficiente de 
variación 
37.82 (9.82) 34.73 (8.41) 0.196 
Hexagonalidad 54.93 (14.87) 55.07 (16.88) 0.819 
Tabla 3 Datos pre y postquirúrgicos de la población general 
 
Al analizar o resultados por grupos de Epi-On y Epi-Off. Se encontró mejoría 
significativa en la AVSC únicamente en el grupo de Epi-On (p=0.0049). 
 
En relación a la queratometria mas plana K1 se observó con un aumento 
estadísticamente significativo en el grupo de Epi-Off (p=0.0292), aunque sin 
cumplir criterios de progresión por lo que es clínicamente no significativo. 
 
 Grupo Epi-On Grupo Epi-Off 
Variable Pre 
quirurgico 
Promedio 
(DE) 
Post 
quirurgico 
Promedio 
(DE) 
Valor 
de p 
Preqx 
Promedio (DE) 
Postqx 
Promedio 
(DE) 
Valor 
de p 
AVSC 
(LogMAR) 
1.25 (0.11) 0.91 (0.08) 0.0049 0.67 (0.08) 0.60 (0.09) 0.2824 
	 29	
 
Tabla 4 Datos pre y postquirúrgicos divididos en grupos dependiendo el 
tratamiento 
 
Al comparar la densidad celular endotelial basal con cada una de las visitas 
entre ambos grupos, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas 
a los 12 meses, los cambios registrados respecto al valor basal no fueron 
estadísticamente significativos en ninguno de los grupos, al igual que la 
evolución en el tiempo 
AVMC 
(LogMAR) 
0.52 (0.09) 0.38 (0.07) 0.0801 0.26 (0.03) 0.19 (0.03) 0.1210 
KM 53.35 
(1.09) 
53.36 
(1.10) 
0.9586 49.71 (0.97) 50.01 (0.95) 0.1243 
K1 50.57 
(0.83) 
50.52 
(0.78) 
0.8557 45.66 (0.61) 46.08 (0.57) 0.0292 
K2 56.58 
(1.56) 
56.84 
(1.72) 
0.5189 53.46 (1.08) 53.55 (0.97) 0.7882 
Paqui min 399.18 
(5.32) 
404.62 
(5.29) 
0.2673 476.00 (8.60) 471.05 
(9.13) 
0.1661 
Paqui apex 431.56 
(9.02) 
442.62 
(8.95) 
0.2612 496.15 (7.65) 487.55 
(9.62) 
0.0667 
Conteo 
endotelial 
2256.8 
(431.10) 
2215 (55-
65) 
0.440 2456.13(455.9) 2.435.12 
(421.12) 
0.591 
Coeficiente de 
variación 
39.35 
(10.81) 
37.81 
(7.27) 
0.433 35.58 (7.59) 35.93(7.85) 0.772 
Hexagonalidad 54.93 
(14.87) 
56.73 
(14.73) 
0.087 55.87 (16.54) 51.80 
(15.94) 
0.681 
	 30	
Al comparar el coeficiente de variación y porcentaje de hexagonalidad basal 
con cada una de las visitas entre ambos grupos, no se hallaron diferencias 
estadísticamente significativas. A los 12 meses, los cambios registrados 
respecto al valor basal no fueron estadísticamente significativos en ninguno de 
los grupos, al igual que la evolución en el tiempo 
 
El parámetro de seguridad más importante en el tratamiento con CXL es sin 
duda el endotelio corneal. Después del estroma corneal, es la siguiente 
estructura donde puede afectar la radiación UVA. Su alteración puede provocar 
la pérdida de la transparencia corneal con la consiguiente disminución en la 
agudeza visual. En ninguna de las tres variables del estudio del endotelio 
corneal analizadas en este estudio (densidad celular, coeficiente de variación y 
porcentaje de hexagonalidad), se encontraron cambios estadísticamente 
significativos a los 12 meses del seguimiento. Tampoco se encontraron 
diferencias significativas entre ambos grupos al comparar cada una de las 
visitas con la variable basal ni en la evolución a lo largo del estudio 
 
Conclusiones 
 
El empleo del crosslinking corneal es una técnica eficaz a largo plazo en el 
tratamiento del queratocono progresivo incipiente o moderado. La agudeza 
visual, con y sin corrección, refracción, valores queratométricos, índices 
topográficos y paquimetría mejoraron o se estabilizaron a los 12 meses del 
tratamiento respecto a los valores preoperatorios, objetivándose un 
empeoramiento inicial transitorio en alguno de los citados parámetros. Los 
	 31	
resultados de este estudio en sus dos modalidades (CXL Epi-on y Epi-off) 
evidencio que no hay perdidas en las líneas de visión ni progresión 
clínicamente significativa. 
 
Ambos procedimientos muestran ser efectivos para detener la progresión del 
QC. No existen cambios en las características del endotelio corneal al final del 
seguimiento en pacientes con queratocono tratados con crosslinking en sus 
dos modalidades. 
El crosslinking corneal es una técnica segura. No se detectaron efectos 
secundarios en el estudio endotelial con microscopia especular a los 12 meses 
después del tratamiento. No se observaron otras complicaciones relacionadas 
con el procedimiento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 32	
ANEXO I 
CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
Investigador principal: Dr. Ricardo Blas Medina, teléfono: 5591859737 (celular). 
Investigadores asociados: Dr. Arturo Ramírez Miranda 
Lugar donde se realiza el estudio Departamento de Cornea y Cirugía Refractiva 
del Instituto de Oftalmología Fundación Conde de Valenciana. 
Nombre del paciente_________________________________________ 
Usted ha sido invitado a participar en este estudio de investigación médica. 
Antes de decidir participar, debe conocer y comprender cada uno de los 
siguientes apartados. Este proceso se conoce como ¨consentimiento 
informado¨. Sienta la libertad absoluta de preguntar cualquier aspecto que 
ayude para la aclaración de sus dudas. 
Una vez que se encuentre comprendido en que consiste el estudio y si es que 
usted desea participar, se solicitara su firma en esta forma de consentimiento, 
el documento completo será entregado con copia y fecha. 
 
 
 
 
	 33	
1. JUSTIFICACION DEL ESTUDIO 
Determinar que el crosslinking es un procedimiento efectivo y seguro para el 
tratamiento del queratocono, que ha demostrado mejoras en los resultados 
topográficos, refractivos y visuales. Sin alterar las características del endotelio 
corneal 
2. OBJETIVO DEL ESTUDIO 
Usted ha sido invitado a participar en un estudio de investigación que tiene 
como objetivo, comparar las características del endotelio corneal medidas por 
microscopia especular antes y después de tratamiento con Crosslinking Epi-Off 
y Epi-On en pacientes con queratocono 
3. PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO 
En caso de tomar la decisión de aceptar participar en el estudio mencionado, 
se realizara un estudio denominado microscopía especular, que evalúa las 
características del endotelio corneal. 
4. MOLESTIAS O RIESGOS ASOCIADOS CON EL ESTUDIO 
No existe ningún riesgo para su salud al realizar el estudio. 
5. BENEFICIOS QUE PUEDE OBTENER DEL ESTUDIO 
Evaluar las características topográficas de la cornea, seguimiento y progresión 
del queratocono. 
6. ACLARACIONES: 
- Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria. 
	 34	
- En el proceso del estudio usted podrá solicitar información sobre cualquier 
pregunta y/o referente a los procedimientos, riesgos y beneficios. 
- Si decide participar en el estudio, puede retirarse en el momento que lo 
deseé, aun cuando el investigador responsable no se lo solicite, pudiendo 
manifestar o no, las razones de su decisión, está será respetada en su 
integridad. Sin que esto cree prejuicios para continuar su cuidado y tratamiento. 
- La información obtenida en el estudio y utilizada para la identificación de cada 
paciente, será mantenida con estricta confidencialidad por el grupo de 
investigadores. 
- El investigador tiene la obligación de proporcionarle información actualizada 
referente a los avances del estudio. 
- No recibirá ninguna remuneración económica por su participación, el material 
necesario para realizar el estudio no tendrá costo alguno para usted. 
- No habrá ninguna consecuencia desfavorable para usted en caso de tomar la 
decisión de no participar en el estudio. 
Sí considera que no hay dudas ni preguntas acerca de su participación, deberá 
firmar la Carta de Consentimiento informado que forma parte de este 
documento.35	
7. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 
 
Yo, ______________________________________ he leído y comprendido la 
información anterior y mis preguntas han sido respondidas de manera 
satisfactoria. He sido informado y entiendo que los datos obtenidos en el 
estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos. Convengo en 
participar en este estudio de investigación. Recibiré una copia firmada y 
fechada de esta forma de consentimiento informado. 
 
_____________________________ ______________ ____________ 
Firma del participante o padre/tutor Teléfono Fecha 
Testigo 1 
 
_____________________________ ______________ ____________ 
Nombre Parentesco Fecha 
Testigo 2 
 
_____________________________ ______________ ____________ 
Nombre Parentesco Fecha 
Esta parte debe ser completada por el investigador (o su representante): 
	 36	
He explicado a ______________________________________________ la 
naturaleza y los propósitos de la investigación; le he explicado acerca de los 
riesgos y beneficios que implica su participación. He contestado a las 
preguntas en la medida de lo posible y he preguntado si tiene alguna duda. 
Acepto que he leído y conozco la normatividad correspondiente para realizar 
investigación con seres humanos y me apego a ella. 
 
 
Una vez concluida la sesión de preguntas y respuestas, se procedió a firmar el 
presente documento 
 
_____________________________ ______________ ____________ 
Firma del Investigador Teléfono Fecha 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 37	
Referencias 
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corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol. 1984 Jan-Feb;28(4):293-322. 
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with coincident topographic and coma axis. J Cataract Refract Surg. 2012 
Sep;38(9):1576-82 
4 Jhanji V, Sharma N, Vajpayee RB. Management of keratoconus: current 
scenario. Br J Ophthalmol. 2011 Aug;95(8):1044-50. 
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of keratoconus. Am J Ophthalmol. 1986 Mar;101(3):267-73. 
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and gender groups. Cornea. 2008 Dec;27(10):1109-13. 
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Experiment Ophthalmol. 2001 Dec;29(6):345-51. 
8 McMonnies CW. Mechanisms of rubbing-related corneal trauma in 
keratoconus. Cornea. 2009 Jul;28(6):607-15. 
9 Bron AJ. The architecture of the corneal stroma. Br J Ophthalmol. 2001 
Apr;85(4):379-81. 
10 Zadnik K, Barr JT, Edrington TB, Everett DF, Jameson M, McMahon TT, et al. 
Baseline findings in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus 
(CLEK) Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998 Dec;39(13):2537-46. 
	 38	
11 Cremona F. Biomiscroscopía del queratocono. En: Albertazzi RG, editor. 
Queratocono: Pautas para su diagnóstico y tratamiento. Buenos Aires: 
Ediciones Científicas Argentinas; 2010. p. 99-111. 
12 Seiler T, Quurke AW. Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme 
fruste keratoconus. J Cataract Refract Surg. 1998 Jul;24(7):1007-9. 
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Gabbedy R, editor. Cornea: Fundamentals, Diagnosis and Management. 3rd 
ed. St Louis: Mosby Elsevier; 2011. p. 865-88. 
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ectatic corneal conditions. In: Lovisolo CF, Fleming JF, Pesando PM, editors. 
Intrastromal corneal ring segments. Canelli, Italia: Fabbiano Editore; 2000. p. 
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15 McMahon T, Szczotka-Flynn L, Bar JT, Anderson J, Slaughter M, Lass J, 
Iyengos K. A new methods for grading the severity of keratoconus: the 
keratoconus severity score (KSS). Cornea. 2006;25:794-800. 
16 Mannis MJ. Keratoconus: why and when do we turn to surgical therapy?. Am 
J Ophthalmol. 2006;142:1044-5. 
17 Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen 
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19 Jaimes M, Ramirez-Miranda A, Graue-Hernández E, Navas A. Keratoconus 
therapeutics advances. World J Ophthalmol 2013; 3:20-31. 
	 39	
20 Garcia-Lledo M, Feinbaum C, Alio JL. Contact lens fitting in keratoconus. 
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21 Hasan Razmjoo, Seyed Mohammad Ghoreishi, Zahra Mohammadi, Hasan 
Salam, Kobra Nasrollahi, and Alireza Peyman “Comparison of the findings of 
endothelial specular microscopy before and after corneal cross-linking” 
22 George D. Kymionis, MD, PhD, Michael A. Grentzelos, MD, Vardhaman P. 
Kankariya, MD “Safety of high-intensity corneal collagen crosslinking” 
23 Spoerl E, Huhle M, Seiler T. Induction of cross-links in corneal tissue. Exp 
Eye Res 1998; 66:97–103 
24 Frederik Raiskup, MD, PhD, FEBO, Anja Theuring, MD, Lutz E. Pillunat, MD, 
Eberhard Spoerl, PhD “Corneal collagen crosslinking with riboflavin and 
ultraviolet-A light in progressive keratoconus: Ten-year results” 
25 Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A– induced collagen 
crosslinking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol 2003; 135:620–
627. 
26 Caporossi A, Baiocchi S, Mazzotta C, Traversi C, Caporossi T Parasurgical 
therapy for keratoconus by riboflavin-ultraviolet type A rays induced cross-
linking of corneal collagen: preliminary refractive results in an Italian study. J 
Cataract Refract Surg. 2006 May;32(5):837-45. 
27 Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, Trokel S, Seiler T. Safety of UVA-riboflavin 
cross linking of the cornea. Cornea. 2007 May;26(4):385-9. 
28 Andley. U. Photooxidative stress. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds, Principles 
and Practice of Ophthalmology. 1994:575-90. 
29 Wollensak G, Spoerl E, Wilsch M, Seiler T. Endothelial cell damage after 
riboflavin-ultraviolet-A treatment in the rabbit. J Cataract Refract Surg. 2003 
	 40	
Sep;29(9):1786-90. 
30 Guidelines on limits of exposure to ultraviolet radiation of wavelengths 
between 180 nm and 400 nm (incoherent optical radiation). Health Phys. 2004 
Aug;87(2):171-86. 
31 Kolozsvari L, Nogradi A, Hopp B, Bor Z. UV absorbance of the human cornea 
in the 240- to 400nm range. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002 Jul;43(7):2165-8. 
32 Mazzotta C, Traversi C, Baiocchi S, Sergio P, Caporossi T, Caporossi A. 
Conservative treatment of keratoconus by riboflavin-uva-induced cross-linking 
of corneal collagen: qualitative investigation. Eur J Ophthalmol. 2006 Jul-
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33 Cho KS, Lee EH, Choi JS, Joo CK. Reactive oxygen species-induced 
apoptosis and necrosis in bovine corneal endotelial cells. Invest Ophthalmol Vis 
Sci. 1999 Apr; 40 (5):911-9 
34 Marco Lombardo, MD, PhD, Giuseppe Pucci, PhD, Riccardo Barberi, PhD, 
Giuseppe Lombardo, MEng, PhD “Interaction of ultraviolet light with the cornea: 
Clinical implications for corneal crosslinking” 
35 Cui L, Huxlin KR, Xu L, MacRae S, Knox WH. “High-resolution, noninvasive, 
two-photon fluorescence measurement of molecular concentrations in corneal 
tissue.” Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52:2556–2564. 
36 Bottos KM, Oliveira AG, Bersanetti PA, Nogueira RF, Lima- Filho 
AAS,Cardillo JA, Schor P,ChamonW.”Corneal absorption of a new riboflavin-
nanostructures system for transepithelial collagen cross-linking.” PloS One 
2013; 8(6):e66408 
37 Kissner A, Spoerl E, Jung R, Spekl L, PillunatLE, Raiskup F. 
“Pharmacological modification of the epithelial permeability by benzalkonium 
	 41	
chloride in UVA/riboflavin corneal collagen cross-linking.” Curr Eye Res 2010; 
35:715–721 
 
 
 
 
 
 
 
	Portada
	Índice
	Introducción
	Pregunta de Investigación Justificación
	Hipótesis Objetivos Diseño del Estudio 
	Material y Métodos Criterios de Selección
	Análisis de Resultados
	Resultados
	Conclusiones
	Anexos
	Referencias