Correlacion-entre-hemoglobina-glucosilada-y-puntajes-del-SDSCA-como-medida-de-adherencia-al-autocontrol-en-pacientes-con-diabetes-mellitus-tipo-2-del-Hospital-Angeles-Lomas-en-el-periodo-2018-2019

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
Hospital Ángeles Lomas 
 
TESIS PARA OBTENER EL DIPLOMA EN: Especialidad de Medicina Interna 
 
CORRELACIÓN ENTRE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Y PUNTAJES DEL 
SDSCA COMO MEDIDA DE ADHERENCIA AL AUTOCONTROL EN 
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 DEL HOSPITAL ÁNGELES 
LOMAS EN EL PERIODO 2018-2019 
 
PRESENTA: 
Merit Mayté Gómez Carmona 
 
PROFESOR TITULAR: 
Dr. Alejandro Díaz Borjón 
 
ASESOR CLÍNICO: 
Luisa Geraldine Villanueva Rodriguez 
 
ASESOR METODOLÓGICO: 
Tania Viveros Ruiz 
 
 
 
 
 
 
Huixquilucan, Edo. De México, Julio 2019 
 
 
 
Leslie
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
Leslie
Texto escrito a máquina
Leslie
Texto escrito a máquina
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	 2	
Autorizaciones 
 
 
 
 
 
 
________________________________________________________________ 
Dr. Alejandro Díaz Borjón 
Profesor Titular 
 
 
 
 
 
 
Dra. Luisa Geraldine Villanueva Rodriguez 
Asesor clínico 
 
 
 
 
 
 
Lic. Tania Viveros Ruiz 
Asesor metodológico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Dedicatorias 
 
Le dedico esta pequeña muestra de mi esfuerzo a mis padres. Con riesgo de 
caer en los sentimentalismos estereotipados que suelen surgir cuando queremos 
celebrar a estos seres y su importancia en nuestra vidas, solamente quiero 
hacer constar lo siguiente: Sin ellos, no existiría ninguno de los elementos de mi 
ahora; no me encontraría en el último año de la especialidad, en esta casa, 
sentada en esta cama, vestida con esta ropa, tomando café y utilizando esta 
computadora para escribir estas palabras. No sé si algún día podré devolverles 
todo lo que han hecho por mí, pero definitivamente pienso pasarme el resto de la 
vida intentándolo. Gracias. 
 
De igual manera agradezco a todas esas personas que pusieron en su lista de 
pendientes de manera consciente o inconsciente “Ayudar a Merit a terminar 
esta etapa”. En especial quiero reconocer al Dr. Díaz Borjón por ser una 
inesperada fuente de comprensión cuando más lo necesitaba. A Nina, Nydia y a 
Nico, por ser estar ahí cuando no tenían por qué estarlo. Al Dr. Julio, por ser 
tantas veces la claridad a la mitad de la tormenta. Quiero que sepa que tenía 
razón, todo se termina. 
 
 
Agradecimientos 
 
Agradezco a Eli por ser esencial en la secuencia de recolección de pacientes, a 
Tania Viveros por haber llevado a términos estadísticos mi visión de este trabajo, 
al Dr Rafael Bravo por haber permitido el uso de su consulta privada para la 
recolección de pacientes y a mi tutora por siempre empujarme a llegar más lejos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Resumen 
 
Introducción: La adherencia al autocontrol es esencial en los padecimientos 
crónico-degenerativos como la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2). Se han diseñado 
cuestionarios para medir la adherencia a las medidas de autocontrol en los 
pacientes con DM2; uno de ellos es el “Resumen los cuidados propios de 
diabetes”, SDSCA por sus cifras en inglés (Summary of Diabetes Self-Care 
Activities Measure). Este estudio valoró la relación entre el SDSCA y diversos 
desenlaces de la DM2. 
 
Objetivos: El objetivo primario del estudio consistió en evaluar si había una 
correlación entre el SDSCA y los niveles de HbA1C en pacientes con DM2. Los 
objetivos secundarios fueron evaluar correlaciones entre la HbA1C y la 
presencia de complicaciones micro y macrovasculares, comparar las 
características clínicas, demográficas y socioculturales de aquellos con buen 
control, definido por una HbA1C <7, vs aquellos en descontrol con HbA1C >7. 
Material y métodos: El estudio se realizó en pacientes con DM2 de la consulta 
externa del Hospital Ángeles Lomas entre noviembre 2018 y marzo 2019. Se 
recolectaron los datos clínicos y paraclínicos del expediente electrónico. La auto-
aplicación del cuestionario se realizó en la última consulta de seguimiento. El 
SDSCA consta de 12 preguntas que valoran un total de 6 rubros diferentes del 
autocontrol en un lapso de 7 días: Dieta, ejercicio, medición de glucosa, cuidado 
de pies, tabaquismo y medicamentos. Se definió como buena adherencia una 
puntuación ≥5 en cada área y no ser fumador. Para determinar si existía una 
asociación entre los resultados del SDSCA y la HbA1C, se realizó el coeficiente 
de correlación de Spearman. 
Resultados: Se incluyeron 52 pacientes, de los cuales 57.7% eran mujeres, la 
media de edad fue de 59.8 años y la media de diagnóstico fue 10.1 años. Se 
encontró una correlación entre la HbA1C y los rubros de “Monitorización de 
glucosa” y “Cuidado de los pies” del SDSCA (p=0.044, p=0.004). Asimismo, 
había una correlación positiva entre la HbA1C y la presencia de neuropatía y 
microalbuminuria (p=0.048, p=0.029). Los pacientes con buen control tenían una 
menor media de años de diagnóstico (6.0± 5.5 vs 13.6 ± 9.9; p= 0.004) y un 
menor uso de insulina (p=<0.001). No se encontró diferencia entre los puntajes 
del SDSCA por rubro y puntaje total entre ambos grupos. Únicamente un sujeto 
(1.92%) cumplió la definición de buena adherencia. 
Conclusión: Este estudio demostró que la adherencia a las medidas de 
autocuidado según la definición por Marinho y cols en una población mexicana, 
con larga evolución de la enfermedad y un alto nivel socioeconómico es baja. No 
obstante, una buena adherencia al monitoreo de glucosa y cuidado de los pies 
se relaciona con mejores cifras de HbA1C. Este estudio provee una base para 
continuar ampliando los conocimientos sobre la adherencia y el control 
metabólico de la DM2 en nuestro país. 
 
	 5	
Índice 
 
Autorizaciones…………………………………………………………………2 
Dedicatorias y agradecimientos…………………………………………......3 
Resumen……………………………………………………………………….4 
Introducción………….………………………………………………………...6 
Planteamiento del problema………………………………………………..10 
Preguntas de investigación………………………………………………....14 
Justificación…………………………………………………………………..15 
Hipótesis……………………………………………………………………...16 
Objetivos………………………………………………………………………17 
Material y métodos…………………………………………………………..18 
Resultados……………………………………………………………………21 
Discusión……………………………………………………………………..23 
Conclusiones…………………………………………………………………27 
Bibliografía……………………………………………………………………28 
Anexos………………………………………………………………………..34 
Abreviaturas………………………………………………………………….45 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Introducción 
 
Panorama de la diabetes tipo 2 en México y el mundo 
 
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad crónico-degenerativa que 
afecta la capacidad del páncreas de producir y la capacidad del cuerpo de 
responder a la insulina. El interés en esta patología y su importancia actual a 
nivel mundial derivan de su alarmante epidemiología y morbilidad. 
De acuerdo a las estadísticas de la OMS, se calcula que 422 millones de adultos 
tenían diabetes en 2014 a nivel mundial (World Health Organization, 2016). Se 
calcula que para el 2045 la población con diabetes alcanzará los 629 millones. 
En Norteamérica, la Federación Internacional de Diabetes documentó un total de 
26 millones de personas con diagnóstico de DM2 en el 2017 y de estas 12, 
477,291 habitan en México. Esto sitúa a nuestro país en el segundo lugar de la 
región (Federation, 2017). 
Una de las características más alarmantes de la epidemiología de esta 
enfermedad es su tendenciaal incremento. La Encuesta Nacional de Salud y 
Nutrición (ENSANUT) en el 2016 reportó una prevalencia de DM2 en México de 
9.4 % en adultos en comparación con el 7.2% del 2006 (ENSANUT, 2016). Si 
bien el aumento parece ser pequeño, se aproxima que adicionalmente 4,504,000 
de personas viven sin conocer el diagnóstico (Federation, 2017). 
Otra característica preocupante de la enfermedad es el hecho que sin un 
tratamiento adecuado, la DM2 puede ocasionar complicaciones sistémicas 
graves que ocasionan gran morbilidad. Las complicaciones se dividen a su vez 
en microvasculares y macrovasculares; las microvasculares incluyen 
retinopatía, nefropatía y neuropatía, las macrovasculares eventos 
cardiovasculares y enfermedad arterial. 
El ENSANUT 2016 reportó un bajo escrutinio para ambos tipos de 
complicaciones, abarcando menos del 20% de la población diabética. Sin 
embargo, 54.4% de los pacientes con DM2 reportaron sufrir de visión 
disminuida, mientras que el 41.2% refirió ardor, dolor o pérdida de la sensibilidad 
en la planta de los pies por lo que se puede asumir que pese a un bajo escrutinio 
la prevalencia es alta. (ENSANUT, 2016) 
Más allá de la morbilidad, la DM2 también es una causa importante de 
mortalidad. En el 2017 se calculó que la DM2 es responsable de 4,000 millones 
de muertes a nivel mundial (Federation, 2017). Según el análisis de una cohorte 
en un hospital de la zona sur de la ciudad de México, se calculó que la sobrevida 
de los mexicanos a partir del diagnóstico es de 10 años (Gutierrrez Vazquez, 
Burguete-Cabañas and Zacarias Castillo, 2006). En nuestro país esto representó 
un aproximado de 85,900 muertes en el 2017, con un exceso de riesgo de 
mortalidad de un tercio entre los 35 y 74 años de edad (Alegre-díaz et al., 2017; 
	 7	
Federation, 2017). 
No menos importante, es el costo que implica la DM2 para los sistemas de 
salud. Se calcula que a nivel mundial, el 69% del presupuesto para salud es 
destinado a esta patología, representando un aproximado de $728 billones de 
USD. En México, esto constituye un gasto por persona $957 USD, acumulando 
un total de $11,516,000 USD (Federation, 2017). 
Hasta el momento, no se cuenta con una cura definitiva para la DM2, no 
obstante, con un adecuado control de la enfermedad los pacientes pueden 
aspirar a una vida funcional y de buena calidad. 
Determinantes del control en Diabetes Mellitus tipo 2 
En la actualidad, los profesionales de salud se valen de diversas herramientas 
para valorar el control de la enfermedad. Las más comunes incluyen las 
mediciones de glucosa capilar pre y postprandial y la hemoglobina glucosilada 
A1C (HbA1C). De acuerdo a las guías de la ADA las cifras de glucometría 
preprandial son 80-130 mg/dL y postprandial 180 mg/dL y A1c menor 7% 
(Handelsman et al., 2015; American Diabetes Association, 2018). 
La HbA1C en específico, se ha convertido a nivel mundial en la herramienta más 
útil para determinar si los pacientes se encuentran en buen control de la 
enfermedad. Asimismo, también es un parámetro para realizar modificaciones al 
tratamiento de manera conservadora o rigurosa. No obstante, en nuestro país 
únicamente el 15.2% de los pacientes con DM2 reportaron haber tenido una 
medición anual de este parámetro (ENSANUT, 2016). 
Si bien el desarrollo de medicamentos con diversos mecanismos de acción ha 
representado el avance más importante en los últimos años, desde hace 
décadas se han hecho esfuerzos mundiales para perfeccionar el manejo integral 
de la diabetes. Al momento del diagnóstico, los pacientes deben comprender las 
diferentes connotaciones de su enfermedad, así como los cambios en el estilo 
de vida necesarios para mejorar su calidad de vida y disminuir el riesgo de 
complicaciones. 
Según las guías de la ADA, los cambios en el estilo de vida constan de 
educación y apoyo para el autocuidado, terapia de nutrición, actividad física, 
consejería para la abstinencia al tabaco y cuidados psicosociales. Es 
responsabilidad tanto de los pacientes como del personal de salud optimizar 
estas conductas en la evaluación inicial del paciente y en las subsecuentes. Los 
pacientes que son sometidos a intervenciones para mejorar los autocuidados 
tienen mayor conocimiento de su enfermedad, niveles más bajos de A1C, menor 
peso, así como mejoría en la calidad de vida y mortalidad (American Diabetes 
Association, 2018). 
Igualmente importante, se deben incluir estrategias para la disminución del 
riesgo de complicaciones como lo son el cuidado y revisión de pies, revisión del 
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perfil de lípidos y microalbuminuria, aplicación de inmunizaciones y revisión 
oftalmológica. Estas medidas son realizadas en menos del 20% de los 
diabéticos mexicanos (ENSANUT, 2016). 
Autocontrol y Adherencia al tratamiento 
Se ha convertido en un principio universal, sobre todo en enfermedades crónico-
degenerativas, la tendencia de basar la atención en salud alrededor de una 
estrecha comunicación con el paciente para determinar metas realistas y 
realizables. Esto ha empoderado al paciente de tal manera que pasó de ser un 
simple espectador de la enfermedad a un miembro activo en el equipo 
multidisciplinario necesario para el éxito del tratamiento. 
Esta perspectiva permite que el paciente tenga un rol principal, especialmente 
en el aspecto del autocontrol. En el contexto de la diabetes, el autocontrol 
consiste en que los pacientes hagan una monitorización activa, así como ser 
capaces de responder a los cambios en las condiciones ambientales y biológicas 
para poder mantener un adecuado control metabólico y reducir la posibilidad de 
complicaciones. En su caso, estas actividades incluyen: 
• Monitorización ambulatoria de la glucosa 
• Ajuste de la ingesta de carbohidratos 
• La administración de medicamentos 
• Actividad física regular 
• Cuidado de los pies 
• Visitas médicas regulares 
En los padecimientos crónico-degenerativos, pocos aspectos tienen tanta 
importancia para el desenlace de la enfermedad como el apego al tratamiento. 
La OMS define apego al tratamiento como “la extensión a la cual el 
comportamiento del paciente, toma de medicamentos, seguimiento de dieta y los 
cambios en el estilo de vida, sigue las recomendaciones del personal de salud”. 
La adherencia es un concepto activo, flexible y cambiante. 
Únicamente el 50% de los pacientes con enfermedades crónicas tienen 
adecuada adherencia al tratamiento en los países desarrollados. Se calcula que 
este porcentaje es menor en los países en vías de desarrollo. La pobre 
adherencia al tratamiento disminuye severamente la efectividad del mismo, lo 
cual a su vez se asocia a malos desenlaces y a aumentos en los gastos de 
salud. 
Existen algunas variables que correlacionan con los comportamientos de 
adherencia. En la DM2 la OMS los divide en cuatro grupos: Características de la 
enfermedad, factores intrapersonales, factores interpersonales y ambientales. 
Entre las características de la enfermedad asociadas que son directamente 
proporcionales a la adherencia, se encuentran la duración de la misma, la 
complejidad del tratamiento y de las estrategias de tratamiento. Los factores 
	 9	
intrapersonales incluyen edad, sexo, auto-estima, adicciones. Siendo los 
jóvenes, las mujeres y el alta autoestima más adherentes a las medidas de 
autocuidado. Los factores interpersonales incluyen la calidad de la relación con 
los proveedores de salud y el apoyo social (World Health Organization, 2003). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 10	
 
Planteamiento del problema 
 
Métodos para la medición de apego al tratamiento 
 
Si bien ya fue enfatizada la importancia de la adherencia al tratamiento y el 
autocontrol, poco se sabe en la actualidad sobre la mejor manera de medirla. La 
medición de la adherencia es clave al valorar un esquema de tratamiento, ya 
que su infra o sobreestimación puede llevar a problemas potencialmente 
peligrosos para el pacientey costosos para el sistema de salud. 
 
Los métodos para la medición de la adherencia se categorizan en objetivos y 
subjetivos. Las medidas objetivas incluyen los contadores de pastillas, monitores 
electrónicos, medidas bioquímicas, observación directa de la adherencia del 
paciente o los análisis secundarios de bases de datos. Se consideran el método 
más preciso, no obstante cuentan con las desventajas de tener una alta 
dificultad técnica, son costosos, y en algunos casos, invasivos. Asimismo, no 
están exentos de los sesgos, ya que pueden ocasionar “adherencia de bata 
blanca”. 
 
Las medidas subjetivas son aquellas que requieren de una evaluación por parte 
del paciente o del proveedor de salud sobre la administración de medicamentos. 
Se pueden administrar en forma de cuestionarios escritos, encuestas en línea o 
entrevistas estructuradas. Tienen la ventaja de ser económicos, simples y 
brindar información en tiempo real. Adicionalmente, pueden identificar factores 
individuales para la falta la adherencia del paciente que serían imposible de 
detectar por los métodos objetivos, como lo son las creencias del paciente o la 
depresión. Su mayor desventaja es su baja sensibilidad y especificidad por 
estar sujetos a grandes sesgos accidentales o deliberados al ser contestados 
por los pacientes. Asimismo, puede ocurrir una comunicación inadecuada en la 
construcción de las preguntas o la estructura del cuestionario. 
 
Los cuestionarios escritos son el método que más ha procurado minimizar las 
limitaciones de las medidas subjetivas por medio de la validación con otras 
medidas objetivas y estadísticas. De la misma manera, cuentan con la 
versatilidad de poder realizar distintas versiones que acomoden condiciones 
propias de una población como el idioma o el nivel de educación (Lam and 
Fresco, 2015). Según Nguyen, los cuestionarios se pueden dividir en 5 áreas de 
evaluación: 
• Medición de los comportamientos asociados a medicamentos 
• Medición de los comportamientos asociados a medicamentos y las 
barreras a la adherencia 
• Barreras a la adherencia 
• Creencias asociadas a la adherencia a los medicamentos 
• Barreras y creencias asociados a la adherencia 
 
	 11	
Esto ha propiciado la creación de múltiples cuestionarios dirigidos a valorar la 
adherencia al tratamiento en distintas enfermedades crónico-degenerativas. 
Algunos de los más utilizados, como la escala de Morisky o el “Brief Medication 
Questionaire” (BMQ), pueden ser utilizados en distintas patologías o para valorar 
pacientes con múltiples comorbilidades (Nguyen, La Caze and Cottrell, 2016). 
Por otra parte, cada vez existen más cuestionarios dirigidos a la adherencia al 
tratamiento en patologías que requieren de terapéuticas multidimensionales. La 
DM2 no es la excepción, con aproximadamente 37 herramientas que valoran las 
diferentes áreas propuestas (Eigenmann et al., 2009). 
 
El “ Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure” 
 
El “Summary of Diabetes Self-Care Activities Measure” (SDSCA por sus cifras 
en inglés) es un cuestionario desarrollado en 1994 y revisado en el 2000 por 
Deborah Toobert y colaboradores. Fue diseñado para medir la adherencia a las 
diversas medidas de autocontrol en los pacientes con DM2. Originalmente 
creado para el idioma inglés, esta herramienta fue estructurada para ser 
contestada enteramente por el paciente en un lapso aproximado de 5 a 10 
minutos. 
 
En su versión original, consta de 11 preguntas que valoran un total de 5 rubros 
diferentes del autocontrol en un lapso de 7 días: Dieta, ejercicio, medición de 
glucosa, cuidado de pies y tabaquismo. Cada pregunta tiene un puntaje mínimo 
de 0 y un puntaje máximo de 7. Cuenta con la alternativa de complementar cada 
área con preguntas preestablecidas si se desea hacer una valoración más 
profunda de alguna de ellas, incluyendo el rubro adicional de adhesión a 
medicamentos. Según las sugerencias de los autores, cada área debe ser 
valorada de manera independiente, al realizar un promedio del puntaje de las 
preguntas por sección (Toobert, Hampson and Glasgow, 2000). 
 
Desde su revisión y publicación en el 2000 su uso ha crecido exponencialmente. 
Se ha traducido a múltiples idiomas incluyendo español, portugués, chino, 
alemán, árabe, holandés, malayo (Vincent, McEwen and Pasvogel, 2008; 
Michels et al., 2010; Kamradt et al., 2014; Puffelen et al., 2015; Aljohani, Kendall 
and Snider, 2016; Adarmouch et al., 2017; Cheng et al., 2018). El consenso 
canadiense de expertos para la valoración estandarizada de intervenciones que 
mejoren las calidad de vida en DM2 lo recomienda por ser una herramienta 
comprehensiva y bien validada (Majumdar, 2005). 
 
En la revisión y evaluación de Eigenmann (2009) sobre herramientas para la 
medición de desenlaces en DM, se concluyó que el SDSCA era una de las 
pocas que cumplía de manera integral los criterios de conveniencia, confiabilidad 
(medida por el coeficiente de α de Cronbach), validez, factibilidad y sensibilidad. 
Es por esto que ha sido utilizado en aproximadamente 75 publicaciones 
internacionales hasta la fecha. Entre sus múltiples aplicaciones, ha sido 
empleada como parámetro para: 
	 12	
 
• Examinar intervenciones (Kavin et al., 2010; Zheng et al., 2014; 
Greenwood et al., 2015; Kim et al., 2015; van Vugt et al., 2016; 
Adarmouch et al., 2017; Markle-Reid et al., 2018) 
• Buscar correlaciones (Pearson, Nash and Ireland, 2014; Nguyen, Green 
and Enguidanos, 2015; Pintaudi et al., 2015; Eyübog and Schulz, 2016; 
Timar et al., 2016; Jannoo et al., 2017; Kueh, Morris and Ismail, 2017; 
Yang et al., 2017; Marinho et al., 2018; Lo et al., 2019) 
• Comparar otros cuestionarios (Gonzalez et al., 2013; Huber et al., 2013; 
Schmitt et al., 2016; Akohoue et al., 2017) 
• Conocer la adherencia al autocontrol de alguna población (Cohen et al., 
2010; Jalaludin et al., 2012; ZHOU et al., 2013; Puffelen et al., 2015; 
Ashur et al., 2016) 
 
La versión en español fue elaborada en el 2008 por un grupo de investigación en 
la Universidad de Arizona liderados por la Dra Deborah Vincent. Para su 
validación psicométrica fue administrado a un grupo de 66 sujetos mexicanos-
americanos, obteniendo una alpha de Cronbach total de 0.68 . En esta 
adaptación, se utilizó un total de 12 preguntas y 6 rubros, que incluyen el área 
adicional de “Medicamentos” en comparación a la versión en inglés, así como 
una pregunta de seguimiento para determinar el índice tabáquico (Vincent, 
McEwen and Pasvogel, 2008). Posterior a su publicación ha sido utilizada para 
realizar una adaptación al español castellano, así como valorar intervenciones 
(Ell et al., 2010; Caro-bautista, Morilla-herrera and Villa-estrada, 2017). 
 
Si bien en su descripción original carece de un valor de corte para determinar 
buena o mala adherencia, a través de los años se han propuesto diversas 
maneras para interpretar los resultados (Toobert, Hampson and Glasgow, 2000). 
Algunos autores sugieren un valor dicotómico, donde un puntaje de 7 equivale a 
buena adherencia y <7 mal adherencia (Cohen et al., 2010). Del mismo modo se 
ha propuesto que un cumplimiento total del 80% equivale a adherencia (Zheng 
et al., 2014). 
 
En el 2018, Marinho y cols. publicaron un cohorte que evaluaba la adherencia al 
autocontrol por medio del SDSCA. En este reporte de 476 sujetos, definen 
buena adherencia como una puntuación igual o mayor a 5 en cada área del 
SDSCA (o puntuación <2 en la pregunta sobre las grasas) y que el paciente no 
sea fumador. Según esta definición, únicamente el 20% de los pacientes eran 
adherentes a las medidas de autocontrol (Marinho et al., 2018). 
 
Adicionalmente al puntaje por rubro, algunos autores han experimentado con 
realizar un puntaje total, (Zheng et al., 2014; Timar et al., 2016; Markle-Reid et 
al., 2018; Lo et al., 2019) o realizar un promedio total de todas las áreas (Kim et 
al., 2015; Nguyen, Green and Enguidanos, 2015). No obstante, no se ha 
propuesto un valor de puntajetotal o un puntaje promedio total que equivalga a 
buena adherencia. 
	 13	
 
El SDSCA y la HbA1C 
 
En la descripción original de 1994, los autores evaluaron la validez predictiva del 
cuestionario buscando una asociación con 3 metas del control metabólico: Peso 
ideal, HbA1C y glucosa preprandial. No se encontró una asociación significativa 
con ninguno de los tres parámetros (Toobert and Glasgow, 1994). En la nueva 
edición del 2000 no se reporta una reevaluación por parte de los autores 
(Toobert, Hampson and Glasgow, 2000). Posterior a su publicación, se han 
realizado algunos esfuerzos con resultados mixtos. En algunos estudios 
únicamente se buscó una relación con la sección de medicamentos, 
encontrando una correlación negativa con las cifras de HbA1C en algunos y nula 
en otros (Cohen et al., 2010; Gonzalez et al., 2013; Mayberry et al., 2013; 
Akohoue et al., 2017; Yang et al., 2017; Marinho et al., 2018). En otros 
únicamente se encontró correlación negativa con algunos rubros del cuestionario 
(Huber et al., 2013). A través de un modelo de ecuación estructural un grupo de 
investigación alemán determinó que el SDSCA alemán puede predecir hasta el 
10% de la variación glucémica (Schmitt et al., 2016). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 14	
 
Preguntas de investigación 
 
• ¿Existe una relación entre los niveles de HbA1C y los puntajes del 
cuestionario SDSCA? 
o ¿Existen diferencias en los puntajes de los pacientes bien 
controlados contra aquellos descontrolados? 
o ¿Qué otras características demográficas distinguen a estos dos 
grupos? 
o Según la definición de buen control de Marinho y cols, ¿Cuántos 
pacientes tienen buena adherencia al autocontrol? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 15	
 
Justificación 
 
Los estudios publicados hasta el momento que han utilizado el SDSCA en 
español son escasos (Ell et al., 2010; Nguyen, Green and Enguidanos, 2015; 
Caro-bautista, Morilla-herrera and Villa-estrada, 2017). En ninguno se ha 
definido si existe una correlación con HbA1C. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 16	
 
Hipótesis 
 
En base a la revisión bibliográfica y a los resultados previamente expuestos, se 
estableció como hipótesis alternativa que los pacientes con mejores puntajes en 
el SDSCA tendrían mejores niveles de A1C. Siendo la hipótesis nula que los 
pacientes con mejores puntajes en el SDSCA no tendrán mejores niveles de 
A1C. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 17	
 
Objetivos 
 
El objetivo primario de este estudio consistió en encontrar si hay una correlación 
entre los puntajes del SDSCA (variable x) y los niveles de HbA1C (variable y). 
Como objetivos secundarios se propusieron los siguientes: 
 
• Buscar correlaciones entre las complicaciones y los niveles de HbA1C 
• Comparar las características de los pacientes con buen control por A1C 
(<7) con aquellos en descontrol (>7) y valorar si presentan una diferencia 
significativa en los resultados del SDSCA (Lo et al., 2019). 
• Medir la cantidad de pacientes que presentan un buen apego según la 
definición de Marinho y Cols. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 18	
Materiales y métodos 
 
Diseño 
 
Estudio trasversal, en el cual los sujetos que cumplían los criterios de inclusión, 
se les realizó un cuestionario. 
 
Selección del cuestionario 
 
El paso inicial fue seleccionar una herramienta para valorar la adherencia. Si 
bien actualmente existen varios cuestionarios fiables con este propósito, era 
esencial que cumpliera con las siguientes características: 
• Exclusividad para la patología: Esto descartó el uso del BMQ, “The Hill-
Bone Compliance Scale”, SEAMS y la “Escala de Adherencia 
Terapéutica” (Risser, Jacobson and Kripalani, 2007; Soria Trujano, Vega 
Valero and Nava Quiroz, 2009; Lam and Fresco, 2015). 
• Existencia previa de una traducción validada en español: Se excluyó el 
cuestionario DSMQ, el PDQ, ARMS-D y “Medida de Adhesión a los 
Tratamientos” (Mayberry et al., 2013; Gomes-Villas, Maria and Ana, 
2014; Brenk-Franz et al., 2015; Cheng et al., 2018) 
• Adaptación a una población latina 
• Cobertura de los diferentes rubros del autocontrol establecidos por la 
OMS para DM2 (World Health Organization, 2003): Eliminó el uso del 
“Instrumento para medir la adherencia terapéutica en diabéticos” (Díaz, 
Mendoza and Belmont, 2004). 
• Adquirir la versión original y autorización del autor: Esto descartó la 
utilización del MAQ) y el MMAS-8 (Aikens and Piette, 2013; Culig and 
Leppée, 2014) 
 
Población del estudio 
 
El estudio se llevó a cabo con pacientes de la consulta externa del Hospital 
Ángeles Lomas en el periodo de Noviembre 2018-marzo 2019 con diagnóstico 
de DM2. El Hospital Ángeles Lomas es un hospital privado localizado al noroeste 
de la ciudad de México en el municipio de Huixquilucan del Degollado. Fue 
inaugurado en 1998 y cuenta con un total de 175 consultorios y 158 camas 
censables. El poder adquisitivo del paciente promedio de este hospital es alto, 
siendo la mayoría de un estrato económico-social medio-alto a alto. 
 
Se tomó como población del estudio a los pacientes de la práctica privada de 
dos endocrinólogos del hospital. Cabe mencionar que en este grupo de 
consultorios se ofrecen servicios adicionales para pacientes con DM2 como 
orientación nutricional, la aplicación de los monitores de vigilancia continua y 
pláticas por parte de personal entrenado sobre su enfermedad. 
 
 
	 19	
Selección de la muestra y captura de datos 
Para la localización de pacientes y adquisición de datos se utilizó el programa 
SIEM (Sistema Integral de Especialidades Médicas), el cual va en apego a la 
norma oficial mexicana NOM-168-SSA del expediente clínico. Se revisó la 
consulta diaria de ambos médicos y se accedió a la historia clínica de cada 
paciente citado en el periodo de noviembre 2018-marzo 2019. Por medio de este 
programa también se puede tener acceso a los estudios de gabinete de la 
mayoría de los pacientes. A los potenciales candidatos se les aplicaron los 
siguientes criterios: 
 
• Inclusión 
o Edad >18 años 
o Diagnóstico de DM2 según los parámetros establecidos por la guía 
ADA 2018 (todavía utilizando el requisito de valores alterados en 2 
ocasiones distintas) ya sea por glucosa en ayuno, curva de 
tolerancia a la glucosa o A1C 
• Exclusión 
o Edad <18 años 
o Haber sido sometido a algún tipo de cirugía bariátrica o resección 
pancreática 
o DM1 
• Eliminación 
o Se capturaron los valores recolectados en el expediente con un 
máximo de 3 meses previos o un máximo de 1 mes posterior a la 
visita, de no contar con ellos, fueron eliminados. 
o No llenar bien el cuestionario 
 
Si el paciente cumplía con todos los criterios de inclusión y ninguno de 
exclusión, se le invitaba a contestar el cuestionario el día de su consulta 
mientras se encontraba en la sala de espera. El cuestionario únicamente se 
administró en una ocasión. Si en la posterior captura de datos se encontraba el 
criterio de eliminación el paciente era descartado. 
 
Para la captura de las comorbilidades de los pacientes se determinó como 
hipertenso a los pacientes que tuvieran mención de este diagnóstico en el 
expediente o que estuvieran en tratamiento con un medicamento 
antihipertensivo sin la presencia de proteinuria en el caso de IECA o ARA-2. Se 
definió como presencia de dislipidemia si el paciente se encontraba en 
tratamiento estatinas y/o fibratos o con niveles de LDL>130. 
 
Para determinar las complicaciones, se consideró microalbuminuria entre 30-300 
mg en una muestra aleatoria de albúmina en orina o en recolección de orina en 
24 hrs según los criterios de la ADA 2018 (American Diabetes Association, 
2018). Se asumió que el sujeto padecía de neuropatía si el expediente hacía 
mención de este diagnóstico, de una exploración neurológica sensitivaanormal 
o si se encontraba en tratamiento con algún medicamento antiepiléptico del tipo 
	 20	
gabapentina o pregabalina. Únicamente si en el expediente se hacía mención 
del antecedente de infarto agudo al miocardio o retinopatía diabética se 
consideraron como positivos. 
 
De la misma manera, se consideró importante documentar la presencia de 
polifarmacia, la cual se definió como la toma de ≥ 5 medicamentos por un 
periodo ≥ a 3 meses (Masnoon et al., 2017). 
 
Análisis estadístico 
 
Se utilizó el programa estadístico SPSS (Statistical Product and Service 
Solutions) versión 21.0. para recopilar y analizar los datos. Se realizaron 
pruebas de normalidad para cada variable cuantitativa. 
 
Los datos se presentan como medias y desviación estándar para variables 
paramétricas, así como mediana y rango intercuartilar para variables de libre 
distribución. Las variables cualitativas se expresan como frecuencias y 
porcentajes. 
 
Para determinar si existe una asociación entre los resultados del SDSCA y la 
HbA1C, se realizó el coeficiente de correlación de Spearman por tratarse de 
variables de libre distribución. Para calcular el puntaje total del SDSCA se 
realizó una suma de las respuestas de cada pregunta y se dividió entre 11, 
siendo posible un puntaje total de 0 al 77. 
 
Para comparar y demostrar diferencias entre los puntajes obtenidos de las 
actividades del cuestionario para el cuidado propio de la diabetes mellitus en 
ambos grupos de estudio(buen control y mal control) se utilizó la prueba de U. 
De Mann Whitney, estableciendo como valor de significancia estadística p<0.005 
 
Para comparar y demostrar diferencias entre las características generales de 
ambos grupos de estudio (buen control y mal control) se utilizó la prueba t- de 
student para muestras independientes para variables con distribución normal 
mientras que para variables con libre distribución se utilizó la prueba U. De Mann 
Whitney. Finalmente se aplicó una prueba de Chi Cuadrada de Pearson para 
variables categóricas u ordinales. 
 
Como análisis exploratorio, para poder comparar los resultados del presente 
estudio con previas publicaciones científicas, se utilizó el programa Prism 
versión 8. Debido a que en un estudio previo los resultados se presentaron como 
medias y desviación estándar, se realizó el análisis descriptivo de los datos del 
presente estudio, mismos que fueron presentados en media y desviación 
estándar para poder ejecutar el análisis estadístico que permitiera identificar 
diferencias estadísticamente significativas. La metodología de aplicación del 
cuestionario en ambos estudios es similar, aunque la población en la que fue 
aplicado es distinta. Estos resultados se pueden apreciar en la figura 2. 
	 21	
Resultados 
 
Un total de 124 pacientes fueron elegibles para el estudio, sin embargo se 
excluyeron 53 sujetos por distintos motivos (figura 1). De los 71 pacientes 
incluidos, 19 sujetos fueron substraídos por cumplir con el criterio de eliminación. 
Finalmente, se incluyó un total de 52 pacientes. 
 
En la tabla 1 se describen las características generales de los participantes del 
estudio. Entre los datos epidemiológicos más relevantes, el 57.7% de las 
pacientes eran mujeres. La media de edad fue de 59.8 años. En una mayor 
proporción los participantes eran de origen latino (84.6). 
 
Entre la información más notable sobre la enfermedad, se obtuvo una media de 
años de diagnóstico de 10.1. El 53.8% eran usuarios de insulina. Los sujetos 
utilizaban entre 1 y 6 medicamentos para el control de la DM2. El 
hipoglucemiante más utilizado fueron las biguanidas (86.5) mientras que las 
sulfonilureas eran las menos utilizadas (9.6). Las combinaciones más frecuentes 
registradas fueron biguanidas con inhibidores de DPP4 (7.69%) para la terapia 
dual y la terapia triple más frecuente adicionaba el uso de insulina a estos dos 
grupos de fármacos (7.69%). La HbA1C promedio fue de 7.1%. 
 
La media de IMC fue de 28.2, por lo que se identifica que la gran mayoría de los 
participantes tenían sobrepreso (43%) mientras que el 30% presentaba 
obesidad. El 69.8% tenían dislipidemia y el 61.5% tenían hipertensión arterial 
sistémica. Correspondiente a las complicaciones, una mayor proporción de 
pacientes tenían microalbuminuria (42.3) seguida de neuropatía (25.0), 
retinopatía (15.4) e infarto agudo al miocardio (11.5). El 71.2% de la muestra 
presentó polifarmacia. 
 
En las diferentes áreas del SDSCA la mediana fue entre 3.5 y 5. Se eliminaron 
los resultados del rubro de medicamentos por tener efecto techo. La mediana del 
puntaje total fue de 48.5, siendo el puntaje máximo 56. Únicamente los 
pacientes que completaron el cuestionario en su totalidad fueron considerados 
para el puntaje total. 
 
Respecto al objetivo primario, no se encontró una correlación significativa entre 
la HbA1C y ningún rubro del SDSCA a excepción de la medición de glucosa, la 
cual fue estadísticamente significativa (p<.001) como se aprecia en la tabla 2. 
Asimismo, se encontró una correlación positiva entre la HbA1C y la presencia de 
neuropatía y microalbuminuria (p=0.048, p=0.029) la cual se expresa en la tabla 
3. 
 
En la tabla 4 se describen las características sociodemográficas y clínicas en 
los pacientes con buen control (definido como un valor <7% de hemoglobina 
glucosilada) y en aquellos con mal control (definido como un valor >7% de 
hemoglobina glucosilada). La gran mayoría de las variables eran homogéneas, 
	 22	
sin embargo se observó que los pacientes con buen control de la enfermedad 
tenían una media de 6 años de diagnóstico de diabetes mellitus mientras que los 
pacientes mal controlados tenían una media de 13.6 años con el diagnóstico de 
la enfermedad. (6.0± 5.5 vs 13.6 ± 9.9; p= 0.004). Además de que el 44.2% de 
los que tenían mal control utilizaban insulina (p=0.000). El hipoglucemiante más 
utilizado en ambos grupos de pacientes fueron las biguanidas, sin embargo se 
encontraron diferencias estadísticamente significativas con el uso de inhibidores 
de DPP4 a favor del grupo del mal control (19.2 vs 36.5; p=0.000). 
 
No se encontró ninguna diferencia significativa entre los puntajes del SDSCA 
por rubro y puntaje total entre ambos grupos a excepción de una diferencia 
significativa en el rubro de cuidado de los pies a favor del grupo de mal control 
(p=0.024). (Tabla 5) 
 
Únicamente un sujeto (1.92%) cumplió con buena adherencia según los 
parámetros sugeridos por Marihno y cols (5 o más en todos los rubros del 
SDSCA y no ser fumador). 
 
En el análisis exploratorio realizado para comparar los resultados del presente 
estudio con el estudio realizado por Van Vught y cols. se encontraron diferencias 
estadísticamente significativas en el puntaje obtenido derivado de la evaluación 
de 3 de los 5 aspectos del autocuidado de la diabetes; dieta específica (5.3 vs 
4.8; p<0.001, respectivamente), en la monitorización de glucosa (3.3 vs 1.1; p 
<000.1) y en el cuidado de los pies (4.8 vs 1.7; p<0.001). Para la obtención del 
puntaje total se utilizó diferente metodología por lo que se eliminó del presente 
análisis exploratorio, además de que es importante considerar que fue aplicado 
en dos poblaciones distintas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 23	
Discusión 
 
En la muestra de este estudio destacan algunas características epidemiológicas. 
El nivel educativo es mayor a la población mexicana promedio, donde menos del 
10% tiene más de 12 años de educación. El porcentaje de inactividad laboral fue 
similar a reportes previos (ENSANUT, 2016). Esto podría estar en relación con 
las características demográficas del lugar (previamente mencionadas en los 
métodos) donde se llevó a cabo el estudio. 
 
En cuanto a las características de la DM2, la media de años de diagnóstico fue 
similar a aquella reportada en otros estudios de la Ciudad de México (10.1 vs. 9) 
(Alegre-díaz et al., 2017). No obstante, a diferencia de reportes previos 
mexicanos de institucionespúblicas el porcentaje de metformina utilizado fue 
mayor (86.5% vs. 37%) y el uso de sulfonilureas fue menor (9.6% vs 46%), 
dando paso a un porcentaje mayor de pacientes que utilizan inhibidores de DPP-
4 e inhibidores de SGLT-2 (Pérez-Cuevas et al., 2012). 
 
Asimismo, la HbA1C promedio fue 2 puntos menor que aquella encontrada en 
estudios previos de la ciudad de México y un punto menor comparada al 
promedio mundial, con un 13.4% de los pacientes en cifras arriba de 10, 
comparado con el 36% del estudio de Alegre-Diaz y cols (Alegre-díaz et al., 
2017; Kosiborod et al., 2018). En base a este parámetro, los pacientes de este 
estudio estaban en mejor control que aquel observado en la población general. 
Muy probablemente esto se encuentre en relación con el hecho que los 
pacientes de este estudio están siendo manejados por sub-especialistas. 
Asimismo, tienen acceso a una mayor gama de medicamentos hipoglucemiantes 
que se han probado ser más efectivos para el control glucémico que las 
sulfonilureas. 
 
Respecto a las comorbilidades, la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue 
similar a aquella previamente reportada en la población mexicana, siendo la 
media de IMC también conforme a resultados previos mexicanos y mundiales 
(ENSANUT, 2016; Alegre-díaz et al., 2017; Kosiborod et al., 2018). La 
prevalencia de hipertensión no tuvo cambios respecto a reportes previos afines, 
no obstante, la de dislipidemia fue mayor (69.2 vs 41.6). 
 
El reporte de complicaciones varió respecto a investigaciones previas, teniendo 
una mayor presencia de complicaciones renales y neurológicas (Pérez-Cuevas 
et al., 2012). Esto se podría explicar por la baja búsqueda de complicaciones en 
la población mexicana por medio de tamizajes (como fue previamente expuesto 
en la revisión bibliográfica), más que porque haya verdaderamente una mayor 
prevalencia en nuestra muestra. 
 
La polifarmacia igualmente fue mucho mayor que aquella registrada en la 
población mexicana (71.2 vs 44.5) en el ENSANUT de medio camino, a pesar de 
que esta se definió a partir de 3 medicamentos (ENSANUT, 2016). No obstante, 
	 24	
también fue mayor que aquella donde se usaba una definición de 5 
medicamentos (71.2 vs 45) (Torres-Castro et al., 2018). 
 
Acerca de la comparación de los puntajes del SDSCA con otros trabajos, cabe 
aclarar que esto únicamente se hizo como un ejercicio del cual no se debe 
realizar ninguna inferencia. Principalmente porque desconocemos la 
metodología para calcular los valores en los otros estudios (si siguieron las 
recomendaciones del autor para calcular los puntajes por rubro), sin mencionar 
la existencia de una diferencia importante en el tamaño de las muestras. 
 
Los resultados relacionados al objetivo principal concuerdan con aquellos 
previamente descritos en la literatura (mencionados en marco teórico) en cierta 
medida. La correlación con la HbA1C no es fuerte o consistente con alguno y/o 
todos los rubros del cuestionario. Por ejemplo, en este estudio se encontró una 
correlación en las áreas de “medición de glucosa” y “cuidado de los pies”, no 
obstante, hay estudios que han encontrado una correlación con el rubro de 
medicamentos (Cohen et al., 2010; Gonzalez et al., 2013; Mayberry et al., 2013) 
o ejercicio (Ashur et al., 2016). Existe un estudio alemán que también encontró 
una correlación entre el rubro de “medición de glucosa” y los niveles de A1C. No 
obstante, la correlación fue negativa (ρ =-0.22 P=<0.001) (Schmitt et al., 2016). 
Puede ser que la ausencia de resultados contundentes sea secundario a las 
características de la muestra que ya se han mencionado, ya que la mayoría de 
ellos se encontraban en buen control metabólico. Sin embargo, algunos estudios 
han valorado el impacto del autocontrol en población mal controlada con 
resultados similares (Cohen et al., 2010; Lo et al., 2019). En base a esto, 
podemos concluir que la hipótesis alternativa se descarta. 
 
Por otra parte, entre los hallazgos de los objetivos secundarios, destaca la 
correlación positiva y significativa entre niveles de microalbuminuria, neuropatía 
y HbA1C. Es un hecho conocido desde hace décadas, que el mal control 
metabólico acelera la aparición de ambas complicaciones, por lo cual la 
presencia de esta correlación es esperada (Brownlee et al., 2017). De igual 
manera, estos hallazgos se han repetido en otros estudios que exploran la 
relación entre microalbuminuria y HbA1C (Kundu et al., 2013; Aggarwal and 
Kumar, 2014). 
 
Existieron algunas diferencias epidemiológicas cuando se dividió a la muestra en 
los grupos de buen y mal control metabólico. El grupo de “mal control” tenía una 
diferencia estadísticamente significativa en cuanto a los años de diagnóstico y el 
uso de insulina. Esto va en concordancia con reportes previos de los factores de 
adherencia. Como fue mencionado en el marco teórico, la duración de la 
enfermedad es uno de los determinantes de adherencia al tratamiento de DM2 
según la OMS. De igual manera, en un estudio transversal de 132 pacientes 
sugieren que los pacientes diabéticos con menos de 5 años del diagnóstico son 
más adherentes que aquellos con >5 años del diagnóstico (Arifulla et al., 2014). 
El uso de insulina también ha sido previamente asociado a pobre control 
	 25	
metabólico en el estudio de Ashur y cols (2016). Por último destaca la mayor 
utilización de inhibidores de DPP4 en el grupo con mal control. Esto podría estar 
en relación a la mayor utilización de insulina en este grupo, ya que con su 
aplicación se debe evitar el uso de otros agentes con alto riesgo de 
hipoglucemia. Es por esto, que los inhibidores de DPP-4 resultan una opción 
válida. 
 
La comparación de los resultados del SDSCA entre ambos grupos no mostró 
alguna diferencia significativa en la mayoría de las áreas, lo cual fue 
concordante con estudios previos (Ashur et al., 2016). A diferencia del estudio 
de Ashur y cols, en este no se comprobó un factor protector del rubro de 
“Actividad física”. Llama la atención el mayor puntaje en “Cuidado de los pies” 
que fue estadísticamente significativo en el grupo con mal control. Esto podría 
ser explicado por la presencia de alguna otra complicación no documentada 
durante el estudio que prevaleciera en el grupo de mal control y que estuviera 
directamente relacionada con la revisión de los pies, como lo son las 
complicaciones vasculares y/o la presencia de úlceras en los pies. En un estudio 
transversal holandés de 192 sujetos con reciente diagnóstico de DM2, se 
observó que los pacientes con complicaciones tenían mayores puntajes en el 
área de “Cuidado de los pies” que aquellos sin complicaciones (2.37 vs 0.85), 
con una diferencia estadísticamente significativa (Puffelen et al., 2015). 
 
Por último, una cantidad pequeña de pacientes cumplieron con la definición de 
“buena adherencia al tratamiento de DM2” establecida por Marinho y cols. Si 
bien esto podría sugerir que el autocontrol no es un determinante esencial para 
el buen control metabólico, no se realizó una comparación con las otras 
definiciones de “buena adherencia” previamente mencionadas ni se evaluó la 
validez de esta definición como para poder llegar a tal conclusión. 
 
Este estudio cuenta con diversas ventajas. En primer lugar arroja datos de un 
sector de la población mexicana poco estudiada. Los reportes de la adherencia 
al autocontrol en DM2 son escasos y en el sector privado de nuestro país son 
prácticamente nulos. Considerando que en México el 26.4% de los pacientes 
con DM2 se tratan en el sector privado estos resultados son relevantes a pesar 
de no haber encontrado una correlación contundente (ENSANUT, 2016). 
 
En segundo lugar, los resultados tanto del objetivo primario como secundario 
son coherentes con el contexto de los conocimientos científicos actuales de la 
enfermedad. En tercer lugar, existen pocos estudios en la literatura que evalúen 
la presencia de polifarmacia en el contexto de DM2, lo cual brinda información 
relevante y nueva.Por último, este es el primer estudio que utilizó la versión del 
SDSCA en español para buscar correlaciones así como comparaciones con los 
resultados en el resto del mundo. 
 
De igual manera este estudio tiene limitaciones importantes. En primer lugar, se 
realizó en una muestra pequeña por la limitante del tiempo. Asimismo, se tuvo 
	 26	
un alto índice de exclusión y eliminación, este último asociado a la naturaleza 
transversal del estudio. 
En tercer lugar, no se pudo recolectar por medio del expediente electrónico el 
nivel socioeconómico de los sujetos, lo cual es una variable importante para 
determinar las características de la muestra. En cuarto lugar, los valores de A1C 
provenían de distintos laboratorios, por lo cual su confiabilidad se debe tomar 
con reserva al desconocer su uso del método estandarizado de la IFCC (Hörber 
et al., 2019). Finalmente, la muestra de este estudio no es representativa del 
resto de la población de México, por lo cual la generalización de los resultados 
deben realizarse con precaución. 
 
En base a todo lo anterior, se identificaron varias áreas de oportunidad. 
Primeramente, cada vez se cuestiona más el papel de la HbA1C como 
parámetro único para la medición de un control adecuado. Aún en estudios 
donde se encontró una correlación, se ha sugerido que el valorar la adherencia a 
través de mediciones clínicas como la A1C puede llevar a inferencias poco 
precisas sobre la misma (Marinho et al., 2018). Como fue expresado por Toobert 
y cols en el artículo original del SDSCA, si bien en la literatura se tiende a utilizar 
el control de la diabetes como una medida de adherencia, estas dos definiciones 
son conceptualmente diferentes (puede haber control sin adherencia o 
viceversa). Muchas más variables adicionales al autocontrol contribuyen al buen 
control como lo son lo adecuado del régimen terapéutico, interacción paciente-
médico, tipo y duración de la enfermedad, la presencia de otras comorbilidades 
,por mencionar algunas (Toobert and Glasgow, 1994). 
 
En este estudio no se valoraron otros tipos de desenlaces como calidad de vida, 
prevalencia de complicaciones, prevalencia de depresión y estrés asociado a la 
enfermedad. Esto es importante y representa un área que requiere de mayor 
estudio porque se ha propuesto que la adherencia al autocontrol puede tener 
mejor asociación con estos parámetros, que si bien no son necesariamente 
clínicos, son igualmente valiosos para el paciente (Brenk-Franz et al., 2015; 
Nguyen, Green and Enguidanos, 2015; Jannoo et al., 2017; Kueh, Morris and 
Ismail, 2017; Al-Khaledi et al., 2018). 
 
En segundo término, la falta de consenso sobre una definición validada de 
buena adherencia para el uso del SDSCA dificulta la comparación con los 
resultados de otros grupos de trabajo. Si bien la autora defiende la ausencia de 
esta argumentando que el SDSCA valora el nivel de autocuidado individual y no 
la adherencia a un régimen específico, la ausencia de otro cuestionario que haya 
sido consistentemente mejor, el incremento de su uso en la comunidad científica 
y su validación por diferentes organismos lo hacen necesario (Majumdar, 2005; 
Eigenmann et al., 2009; Al-Khaledi et al., 2018). 
 
Igualmente, es importante recordar que el autocontrol no es un comportamiento 
fijo, y que está en constante cambio en respuesta al ambiente y la persona 
(Toobert, Hampson and Glasgow, 2000). No obstante, como se señaló en la 
	 27	
revisión bibliográfica, la adaptabilidad de los cuestionarios en base a los 
resultados obtenidos es posiblemente su virtud más grande. Posiblemente la 
aplicación conjunta y seriada del SDSCA con otro(s) cuestionario(s) que valoren 
la adherencia a otras áreas importantes para el control metabólico podría 
mostrar una asociación más fuerte con los desenlaces clínicos. 
 
 
 
Conclusión 
 
Finalmente, lo único que queda por recalcar es que este estudio demostró que la 
adherencia a las medidas de autocuidado según la definición por Marinho y cols 
en una población mexicana, con larga evolución de la enfermedad y un alto nivel 
socioeconómico es baja. No obstante, una buena adherencia al monitoreo de 
glucosa y cuidado de los pies se relaciona con mejores cifras de HbA1C. Este 
estudio provee una base para continuar ampliando los conocimientos sobre la 
adherencia y el control metabólico de la DM2 en nuestro país. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 28	
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	 34	
Lista de tablas 
Tabla 1. Características generales de la población de estudio 
 
Variable 
Total 
n= 52 
Género 
Mujer 
Hombres 
 
30 (57.7) 
22 (42.3) 
Edad 59.8±13.05 
Etnicidad 
Latino 
Árabe 
Caucásico 
 
44 (84.6) 
3 (5.8) 
1 (1.9) 
Estado civil 
Casado 
 
34 (65.4) 
Inactividad laboral 23 (44.2) 
Años de educación 17 
[50.5-69.25] 
Años de diagnóstico de diabetes 10.1 ± 8.9 
Usuarios de insulina 28 (53.8) 
Hipoglucemiantes 
• Biguanidas 
• Sulfonilureas 
• Inhibidores de SGLT2 
• Inhibidores de DPP4 
• Agonistas de GLP1 
 
45 (86.5) 
5 (9.6) 
26 (50) 
29 (55.8) 
17 (32.7) 
A1C, % 7.1 
[6.2-8.4] 
IMC, kg/m2 28.2 ± 4.6 
Filtrado glomerular por MDRD 93.4 
[73.0-106.0] 
Comorbilidades 
• Hipertensión arterial 
sistémica 
• Dislipidemia 
 
32 (61.5) 
36 (69.2) 
Complicaciones 
• Infarto agudo al miocardio 
• Retinopatía 
• Neuropatía 
• Microalbuminuria 
 
6 (11.5) 
8 (15.4) 
13 (25.0) 
22 (42.3) 
Polifarmacia 37 (71.2) 
SDSCA 
• Dieta General 
• Dieta Específica 
• Ejercicio 
• Medición de glucosa 
• Cuidado de Pies 
• Medicamentos 
• Puntaje total 
 
 
 5.5 [4.3-7.0] 
3.5 [2.5-4.5] 
4.5 [3.5-4.5] 
3.5 [2-0-6.0] 
5.0 [3.5-7.0] 
- 
 48.5 [41.0-56.0] 
 
Buen control 1 (1.92) 
	 35	
Tabla 2. Correlación entre hemoglobina glucosilada y cuestionario de los 
cuidados propios de la diabetes (SDSCA) . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HbA1c (%) 
 n Spearman 
ρ 
p n Spearman 
ρ 
p 
Dieta General 50 0.075 .607 Pregunta 1 
(Dieta) 
50 0.058 0.687 
Pregunta 2 
(Dieta) 
49 0.056 0.705 
Dieta 
Específica 
51 .231 .103 Pregunta 3 
(Dieta) 
51 0.144 0.312 
Pregunta 4 
(Dieta) 
51 0.247 0.080 
Ejercicio 51 -.048 .740 Pregunta 5 
(Ejercicio) 
49 0.112 0.445 
Pregunta 6 
(Ejercicio) 
49 -0.162 0.266 
Medición de 
glucosa 
51 .283 .044 Pregunta 7 
(Medición de 
glucosa) 
49 -0.153 0.294 
Pregunta 8 
(Medición de 
glucosa) 
51 0.452 0.001 
Cuidado de 
los pies 
48 .407 .004 Pregunta 9 
(Cuidado de 
pies) 
47 0.436 0.002 
Pregunta 10 
(Cuidado de los 
pies) 
48 0.217 0.139 
Fumar 48 .158 0.282 Pregunta 11 
(Fumar) 
48 0.197 0.179 
Medicamentos 47 -0.93 0.532 Pregunta 12 
(Medicamentos) 
47 -0.93 0.532 
Total 48 .269 0.064 
 
	 36	
 
Tabla 3. Correlación entre hemoglobina glucosilada y complicaciones de 
DM2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HbA1c (%) 
 n Spearman 
ρ 
P 
Infarto agudo al miocardio 52 0.048 0.735 
Retinopatía 50 0.149 0.300 
Neuropatía 51 0.278 0.048 
Microalbuminuria 52 0.304 0.029 
	 37	
 
 
Tabla 4. Características sociodemográficas entre los grupos de estudio. 
 
Variable 
HbA1C<7 
(n=25) 
HbA1C >7 
(n=27) 
 
p 
Género 
Mujer 
Hombres 
 
15 (28.8) 
10 (19.2) 
 
15 (28.8) 
12 (23.1) 
 
0.746 
Edad 59.1 ± 12.6 60.4±13.6 0.719 
Etnicidad 
Latino 
Árabe 
Caucásico 
 
21 (43.8) 
2 (4.2) 
1 (2.1) 
 
23 (47.9) 
1 (2.1) 
0 (0) 
 
0.491 
Estado civil 
Casado 
 
 
15 (28.8) 
 
 
19 (36.5) 
 
 
0.432 
Desempleo 10 (19.2) 13 (25.0) 0.554 
Años de educación 17 
 [9.0-17.0] 
17 
 [9.0-17.0] 
 
0.845 
Años de diagnóstico de 
diabetes 
6.2 ± 5.5 13.6 ± 9.9 0.004 
Usuarios de insulina 5 (9.6) 23 (44.2) 0.000 
Hipoglucemiantes 
• Biguanidas 
• Sulfonilureas 
• Inhibidores de 
SGLT2 
• Inhibidores de 
DPP4 
• Agonistas de GLP1 
 
23 (44.2) 
3 (5.8) 
13 (25.0) 
10(19.2) 
5 (9.6) 
 
22 (42.3) 
2 (3.8) 
13 (25.0) 
19 (36.5) 
12 (23.1) 
 
0.267 
0.575 
0.781 
0.028 
0.060 
A1C, % 6.2 
[50.5-69.25] 
8.4 
[7.8-10.1] 
 
0.000 
IMC, kg/m2 28.9 ± 4.4 27.5 ± 4.7 0.304 
Filtrado glomerular por MDRD 93.4 
[86.7-104.8] 
91.9 
[63.2-106.4] 
0.520 
Comorbilidades 
• Hipertensión arterial 
sistémica 
• Dislipidemia 
 
 16 (30.8) 
 
 16 (30.8) 
 
16 (30.8) 
 
20 (38.5) 
 
0.726 
 
0.432 
Complicaciones 
• Infarto agudo al 
miocardio 
• Retinopatía 
• Neuropatía 
• Microalbuminuria 
 
3 (5.8) 
2 (4.0) 
4 (7.8) 
7 (13.5) 
 
3 (5.8) 
6 (12.0) 
9 (17.6) 
15 (28.8) 
 
0.920 
0.123 
0.127 
0.044 
Polifarmacia 17 (68.0) 20 (74.1) 0.629 
 
 
 
	 38	
 
 
Tabla 5. Puntaje obtenido de las actividades del cuestionario para el 
cuidado propio de la diabetes mellitus de acuerdo al control de la 
enfermedad. 
 HbA1C<7 
(n=25) 
HbA1C >7 
(n=27) 
p 
Dieta General 5.0 
[4.5-7.0] 
5.5 
[4.0-6.75] 
0.798 
Dieta Específica 3.0 
[2.5-4.5] 
4.0 
[2.5-4.5] 
0.149 
Ejercicio 5.0 
[3.25-6.0] 
4.5 
[3.3-6.0] 
0.798 
Medición de 
glucosa 
2.5 
[1.5-4.5] 
3.5 
[2.8-5.5] 
0.155 
Cuidado de pies 4.0 
[3.0-5.5] 
6.5 
[3.7-7.0] 
0.024 
Medicamentos 7.0 
[7.0-7.0] 
7.0 
[7.0-7.0] 
0.615 
Puntaje total¶ 46.5 
 [39.5-54.5] 
52.5 
[41.0-57.5] 
 
0.197 
 
¶Puntaje total mínimo de 0, máximo de 77 pts , sólo se incluyeron los puntajes totales de los pacientes que contestaron 
todas las preguntas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 39	
 
 
Tabla 6. Comparación de los resultados del cuestionario SDSCA en la literatura 
 
 Zh
en
g 
y 
co
ls
.★
 
Va
n-
 
Vu
gt
 y
 
co
ls
. 
Pu
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le
n 
y 
co
ls
. 
Pi
nt
au
di
 
y 
co
ls
. 
Pe
ar
so
n 
y 
co
ls
. 
M
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kl
e-
R
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y 
co
ls
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w
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s.
¶ Ca
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B
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co
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y 
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ls
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A
da
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y 
co
ls
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A
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 y
 
co
ls
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K
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co
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K
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y 
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 y
 
co
ls
. 
M
ay
be
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y 
y 
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 y
 
co
ls
. 
P
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m
et
ro
 
M
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ia
 
M
ed
ia
 
M
ed
ia
 
M
ed
ia
 
M
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M
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ia
 
M
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M
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M
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M
ed
ia
 
M
ed
ia
 
M
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ia
 
M
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ia
 
M
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ia
 
M
ed
ia
 
M
ed
ia
 
O
rig
e
n 
C
N
 
N
L 
N
L 
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A
U
 
C
A
 
U
S
 
E
S
 
U
S
 
M
A
 
LY
 
K
R
 
M
Y
 
A
U
 
U
S
 
C
N
 
N
= 
40
 
29
7 
19
2 
23
74
 
60
 
15
9 
90
 
33
1 
20
3 
19
9 
52
3 
90
 
26
6 
19
9 
31
4 
39
77
 
D
ie
ta
 
G
ra
l 
 4.
86
±2
 
5.
16
±1
.6
 
5±
1.
9 
5.
9±
1.
9 
5.
77
±1
.8
 
3.
7 
5.
24
±1
.5
4 4.
2±
 2
.8
 
x 3.
3±
2.
9 
4.
97
±2
.1
 
5.
2±
 2
.2
 
 x 
5.
7 
D
ie
ta
 
E
sp
. 
 5.
23
±1
.0
 
5.
36
±1
.9
 
x 4.
2±
 1
.3
 
4.
77
±1
.5
 
2.
9 
 
5.
24
±1
.5
3 4.
6±
 1
.7
 
x x x x x 
3.
4 
E
je
rc
ic
io
 
5.
79
±1
.1
 
4.
05
±2
.0
 
4.
44
±1
.9
 
3.
1±
2.
6 
1.
8±
2.
1 
2.
17
±2
.1
 
2.
4 
 
3.
47
±2
.6
 
1.
9±
1.
9 
x 3.
3±
2.
6 
2.
67
±2
.2
 
2.
5±
2.
3 
 x 
1.
08
 
G
lu
co
m
et
ría
 
4.
78
±1
.6
 
1.
10
±2
.0
 
X
 
4 
5.
7±
 2
.4
 
x 3.
6 
 
1.
31
±1
.8
 
4.
3±
 2
.9
 
x 1.
1±
 1
.8
 
3.
6±
 2
.7
 
1.
2±
 1
.8
 
 x 
P
ie
s 
4.
55
±1
.6
 
1.
76
±2
.0
 
1.
22
±1
.9
 
3.
4±
 2
.8
 
5.
3±
 2
 
3.
48
±2
.5
 
2.
5 
 
x 5±
 2
.4
 
3.
5±
 2
.9
 
2.
5±
 2
.7
 
x 3±
 2
.6
 
 x 
2.
5 
M
ed
s 
5.
34
±1
.1
 
6.
31
±2
.0
 
x 6.
5±
1.
5 
x x 6.
5 
 
x x x x 4.
64
±2
.8
 
x x 6±
 1
.8
 5.
6 
To
ta
l 
38
.9
7±
3.
2 
x x x x 37
.1
3±
9.
5 
x x x x x x x 37
.7
±1
1.
1 
x 
36
.6
 
	 40	
★En este estudio hicieron un compuesto de las preguntas relacionadas a dieta, por lo que se omitió el valor 
de dieta 
¶En este estudio no se incluyeron las desviaciones estándar de la media, por lo cual su comparación no fue 
posible 
 
 
Lista de figuras 
 
Figura 1. Flujograma de pacientes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
124	pacientes	con	
diagnóstico	de	diabetes	
Exclusiones	
• 25	cancelaciones/no	se	
administró	cuestionario	
• 11	DM1	
• 9	cirugía	
bariátrica/pancreatectomía	
• 5	repetidos	
• 2	no	aceptaron	
• 1	llenó	mal	cuestionario		
71	pacientes	incluídos	
19	sin	medición	reciente	de	A1C		
52	pacientes	comparados	
	 41	
 
 
 
 
Media trabajo 
actual 
Media Van 
Vugt (VV) Diferencia 
 
Error 
Estándar 
 
Valor P 
ajustado 
 Media Zheng (Z) 
Dieta general 5.300 
4.860 (VV) 
0.4400 
(VV) 0.2966 (VV) 0.261945 (VV) 
 
Dieta específica 
 3.280 
5.230 (VV) -1.950 (VV) 0.1674 (VV) 
<0.000001 
(VV) 
 
Ejercicio 
 4.400 
4.050 (VV) 
0.3500 
(VV) 0.3010 (VV) 0.261945 (VV) 
5.790 (Z) -1.390 (Z) .3107 (Z) 0.000068 (Z) 
Monitorización de 
glucosa 3.390 
1.100 (VV) 2.290 (VV) 0.3108 (VV) 
<0.000001 
(VV) 
4.78 (Z) -1.390 (Z) .3845 (Z) 0.000995 (Z) 
Pies 
 4.840 
1.760 (VV) 3.080 (VV) 0.3229 (VV) 
<0.000001 
(VV) 
4.50 (Z) 0.2900 (Z) .4015 (Z) 0.472029 (Z) 
Medicamentos 
 6.820 6.310 (VV) 
0.5100 
(VV) 0.3058 (VV) 0.261945 (VV) 
5.34 (Z) 1.480 (Z) 0.1811 (Z) <0.000001 (Z) 
 
5.3	
3.28	
4.4	
3.39	
4.84	
6.82	
5.79	
4.78	
4.55	
5.34	
4.86	
5.23	
4.05	
1.1	
1.76	
6.31	
0	 1	 2	 3	 4	 5	 6	 7	 8	
Dieta	general	
Dieta	específica	
Ejercicio	
Monitorización	de	glucosa	
Pies		
Medicamentos	
Figura	2.	Comparación	de	resultados	del	SDSCA	con	el	estudio	actual	
Media	de	Van	Vugt	y	cols	
Media	de	Zheng	y	cols	
Media	actual	
	 42	
Otros anexos 
 
Anexo 1. Copia del cuestionario SDSCA en español 
Nombre:		
Identificación	de	Estudio ______ Fecha_________________ 
	
	
Resumen	de	los	Cuidados	Propios	de	Diabetes	
	
Las	preguntas	abordan	las	actividades	para	el	cuidado	propio	de	la	diabetes	durante	los	
últimos	7	días.		Si	usted	estuvo	enfermo/a	en	los	últimos	7	días,	por	favor	piense	en	los	
últimos	7	días	que	estuvo	sano.		Circule	el	número	que	corresponde	con	su	respuesta.		Este	
cuestionario	nos	ayudará	a	ajustar	su	tratamiento,	por	favor	conteste	lo	más	apegado	a	la	
realidad	posible.		
	
Dieta	
1. ¿En	cuántos	de	LOS	ÚLTIMOS	7	DÍAS	ha	seguido	un	plan	de	alimentación	saludable?		
	
0	 1	 2	 3	 4	 5	 6	 7	
	
2. ¿Durante	el	último	mes,	cuantos	DÍAS	DE	LA	SEMANA	ha	seguido	una	dieta	saludable?			
	
0	 1	 2	 3	 4	 5	 6	 7	
	
3. ¿En	cuantos	de	LOS	ÚLTIMOS	7	DÍAS	comió	cinco	o	más	porciones/raciones	de	frutas	y	
vegetales?	
		
0	 1	 2	 3	 4	 5	 6	 7	
	
4. ¿En	cuantos	de	LOS	ÚLTIMOS	7	DÍAS	ha	comido	alimentos	grasosos,	como	carnes	rojas	
,cremas	o	quesos?		
	
0	 1	 2	 3	 4	 5	 6	 7	
	
5. ¿En	cuantos	de	LOS	ÚLTIMOS	7	DÍAS	distribuyó	usted	sus	carbohidratos	de	manera	
uniforme	durante	el	día?	
	
0	 1	 2	 3	 4	 5	 6	 7	
	
Ejercicio	
6. ¿En	cuántos	de	LOS	ÚLTIMOS	7	DÍAS	realizó	por	lo	menos	30	minutos	de	actividad	
física?	(Minutos	totales	de	actividad	que	incluye	caminar)		
	
0	 1	 2	 3	 4	 5	 6	 7	
	
7. ¿En	cuantos	de	LOS	ÚLTIMOS	7	DÍAS	participó	en	una	sesión	específica	de	ejercicio	
(tales	como	natación,	caminata,	o	ciclismo)	aparte	de	lo	que	hace	usted	en	su	casa	o	
como	parte	de	su	trabajo?	
		
	 43	
0	 1	 2	 3	 4	 5	 6	 7	
	
Pruebas	de	Sangre	
8. ¿En	cuantos	de	LOS	ÚLTIMOS	7	DÍAS	se	hizo	usted	pruebas	de	azúcar	en	la	sangre?		
	
0	 1	 2	 3	 4	 5	 6	 7	
	
	
9. ¿En	cuántos	de	LOS	ÚLTIMOS	7	DÍAS	se	hizo	usted	prueba	de	azúcar	en	la	sangre	el	
número	de	veces	recomendados	por	su	doctor?			
	
0	 1	 2	 3	 4	 5	 6	 7	
	
Cuidado	de	los	Pies	
10. ¿En	cuantas	de	LOS	ULTIMOS	7	DÍAS	se	revisó	los	pies?		
	
0	 1	 2	 3	 4	 5	 6	 7	
	
Fumar	
11. ¿Ha	fumado	usted	durante	los	últimos	7	DÍAS?	
0.	No		
	
1.		Si.		
¿Si	es	sí,	cuantos	cigarros	fuma	usted	en	un	día	promedio?	
Número	de	cigarros:		__________________?	
	
Medicamentos	
12. ¿En	cuántos	de	LOS	ÚLTIMOS	7	DÍAS	se	tomó	sus	medicamentos	recomendados	para	la	
diabetes?			
	
0	 1	 2	 3	 4	 5	 6	 7	
	
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 44	
Anexo 2.