Estres-oxidativo-y-caracterizacion-clnica-en-pacientes-adultos-mexicanos-con-neuropata-asociada-a-diabetes-tipo-2-comparado-con-sujetos-sanos

Vista previa del material en texto

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA 
DE MEXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI 
 UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 
 DR. “BERNARDO SEPULVEDA GUTIERREZ” 
 SERVICIO DE NEUROLOGÍA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ESTRÉS OXIDATIVO Y CARACTERIZACIÓN CLINICA EN 
PACIENTES ADULTOS MEXICANOS CON NEUROPATÍA ASOCIADA 
A DIABETES TIPO 2, COMPARADO CON SUJETOS SANOS. 
 
 TESIS 
 
 PRESENTA 
 DR. JULIAN ALBERTO HERNANDEZ DOMINGUEZ 
 
 PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD DE 
 NEUROLOGIA 
 
 ASESOR 
 DRA. ANGÉLICA CARBAJAL RAMÍREZ 
 MEDICO ADSCRITO AL SERVICIO DE NEUROLOGIA 
 
 MEXICO DISTRITO FEDERAL NOVIEMBRE DE 2014 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
1 
 
INDICE 
 PAGINA 
1. RESUMEN---------------------------------------------------------- 2 
2. ANTECEDENTES------------------------------------------------- 4 
3. JUSTIFICACION--------------------------------------------------- 22 
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA----------------------- 22 
5. HIPOTESIS---------------------------------------------------------- 22 
6. OBJETIVOS--------------------------------------------------------- 22 
7. MATERIALES Y METODOS------------------------------------ 22 
8. CONSIDERACIONES ETICAS--------------------------------- 37 
9. RECURSOS PARA EL ESTUDIO----------------------------- 38 
10. DESARROLLO------------------------------------------------------- 39 
11. CONCLUSION----------------------------------------------------- 44 
12. ANEXOS------------------------------------------------------------- 45 
13. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS-------------------------- 55 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 
 
1. RESUMEN 
ANTECEDENTES: La diabetes tipo 2 es un problema de salud mundial, en México se estima una 
prevalencia creciente muy preocupante del 7.34% en el 2006, a 9.2% en la encuesta ENSANUT 
2012. Es la causa más común de neuropatía periférica a nivel mundial, su prevalencia corresponde 
a un 28.5% de los pacientes diabéticos; 50% de los diabéticos desarrollarán neuropatía tras 25 
años de evolución. La incidencia anual se estima del 2%. Resulta del daño de los vasa 
nervorum, asociado al daño directo de los componentes neuronales. Ambos, consecuencia de la 
interacción, entre factores metabólicos, isquémicos-hemodinámicos y alteración de los 
mecanismos de reparación de la fibra nerviosa. La hiperglucemia persistente es la principal 
contribuidora de la neuropatía diabética, la cual induce la sobre producción de oxidantes (estrés 
oxidativo) y alteraciones del transporte electrónico mitocondrial, seguido de lesión del ADN, 
activándose multiples vías de lesión neuronal y apoptosis. 
Un Paciente con Diabetes tipo 2 puede desarrollar en un alto porcentaje Neuropatía Periférica 
condicionando una alta morbilidad, impacto en su calidad de vida y el riesgo de mortalidad, la 
identificación del estado oxidativo de los pacientes, comparado con sujetos sanos, podría 
condicionar líneas potenciales de tratamiento para reducir y/o evitar la neuropatía diabética y sus 
complicaciones. 
OBJETIVOS: Identificar el estado oxidativo en pacientes adultos mexicanos con diabetes tipo 2 y 
Neuropatía, comparado con sujetos sanos. 
TIPO DE ESTUDIO: Se realizó un estudio descriptivo, casos y controles, prospectivo. 
DESARROLLO: Registraron pacientes mayores de 16 y menores de 80 años enviados al servicio 
de neurología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, del Instituto 
Mexicano del Seguro Social, con diagnóstico de diabetes tipo 2 de acuerdo con los criterios de la 
ADA, se les otorgó Test de Michigan en español, aquellos que tuvieran un score >2, se llevó a 
cabo Exámen físico Neurológico completo y Test de Exploración del Instrumento Michigan. Se 
realizaron mediciones (tanto a casos y controles) de índices antropométricos, así como glucosa y 
Hemoglobina glucosilada sérica, perfil de lípidos (colesterol, HDL, LDL); urea, creatinina. El estado 
de oxidativo con la determinación de enzimas antioxidantes siguientes: GPx, CAT, SOD. 
RESULTADOS: Se registraron 30 pacientes con diagnóstico de Diabetes Tipo 2 de acuerdo con 
los criterios de la ADA y con Datos clínicos de Neuropatía diabética de acuerdo con el Instrumento 
Michigan, de los cuales 16 pacientes son mujeres (53%) y 14 hombres (47%). Los pacientes 
refirieron síntomas sensitivos al momento aplicar el Instrumento de Michigan, tras el interrogatorio 
del tiempo de evolución de síntomas sensitivo-motores, el promedio correspondió a 3.2 años, 
siendo la minima menos de un año y la máxima 10 años de evolución. Tras la exploración física 
neurológica, se documentó que el patrón clínico de neuropatía diabética prevalente fue la 
Neuropatia sensitiva ( 73%) tanto en mujeres (40%), como en hombres (33%). En solo un paciente 
se documentó síntomas disautonómicos, y tras la aplicación de técnicas de exploración clínica para 
documentar disautonomía, se evidenció hipotensión ortostatica. El grupo de pacientes diabéticos 
tubo niveles promedio de SOD 5.06U/mg (±7.44), GPx 0.363U/mg (±0.28), CAT 61.23U/mg 
(±32.93). En el Grupo de control se documentaron niveles de SOD 34.5U/mg (±9.22), GPx 
6.9U/mg, CAT 34.5 (±9.2). 
CONCLUSIONES: Los valores de hemoglobina glicada en los pacientes diabéticos tipo 2, 
correlaciona significativamente con el tipo de neuropatía. En este trabajo se identifica valores de 
SOD diabéticos tipo 2 menores que el grupo control (5.06U/mg vs 34.5U/mg); de igual forma, se 
identifican valores de glutatión peroxidasa en pacientes diabéticos tipo 2 menores que el grupo 
control (0.363U/mg vs 6.9U/mg). Concluimos que las enzimas antioxidantes se encuentran 
disminuidas en este grupo de pacientes, por lo que el estrés oxidativo es un factor que influye en la 
génesis, desarrollo y progresión, de la neuropatía diabética; similar a lo descrito a la literatura 
 
3 
 
1. Datos del alumno (Autor)Apellido Paterno: 
Apellido Materno: 
Nombre: 
Teléfono: 
Universidad: 
Facultad: 
Carrera: 
No. De Cuenta 
Hernández 
Domínguez 
Julián Alberto 
551566815 
Universidad Nacional Autónoma de México 
Facultad de Medicina 
Posgrado en Neurología Clínica 
511210507 
2. Datos del asesor 
Apellido Paterno: 
Apellido Materno: 
Nombre: 
Carbajal 
Ramírez 
Angélica 
3. Datos de la Tesis 
Titulo 
 
 
 
 
No. De Páginas 
Año: 
Número de Registro: 
ESTRÉS OXIDATIVO Y CARACTERIZACIÓN 
CLINICA EN PACIENTES ADULTOS MEXICANOS 
CON NEUROPATÍA ASOCIADA A DIABETES TIPO 
2, COMPARADO CON SUJETOS SANOS. 
 
58p. 
2015 
R-2014-3601-155 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
2. ANTECEDENTES 
La diabetes tipo 2 es un problema de salud mundial, en México se estima una prevalencia 
creciente muy preocupante del 7.34% en el 2006, a 9.2% en la encuesta ENSANUT 2012
1, 2
. 
La diabetes mellitus (DM) agrupa a un conjunto de enfermedades metabólicas de diversa 
etiología caracterizadas por hiperglucemia crónica y alteraciones en el metabolismo de hidratos de 
carbono, lípidos y proteínas derivadas de defectos en la secreción de insulina, de la acción de la 
insulina o de ambos
3, 4
. 
La clasificación etiológica de la diabetes mellitus
4
 se divide en tipo 1(DM1), tipo 2(DM2) y 
otros tipos de diabetes. Representa el 5-10% de todos los casos de diabetes. La Diabetes tipo 1 
se produce por destrucción de las células β pancreáticas, lo que conlleva un déficit absoluto de 
insulina e implica la necesidad de insulina desde el inicio de la enfermedad. Se distinguen 2 
subtipos: DM mediada por inmunidad (1A) e idiopática (1B). La Diabetes tipo 2 supone el 90-95% 
de todos los casos diagnosticados de diabetes. Se caracteriza por resistencia a la acción de la 
insulina y déficit relativo de secreción de insulina. La mayoría de los pacientes son obesos o 
presentan una distribución centrípeta de la grasa, lo que contribuye a un incremento de la 
resistencia a la insulina; el diagnóstico de diabetes es habitual que se realice en individuos 
asintomáticos durante un análisis rutinario o un ingreso por otra causa. El comienzo de DM1 
frecuentemente es un episodio de cetoacidosis diabética, proceso grave precipitado habitualmente 
por un agente desencadenante como una infección. La clínica de hiperglucemia en DM2 (poliuria, 
polifagia, astenia...) se desarrolla de manera lenta e insidiosa, pudiendo estar presente durante 
años la enfermedad sin diagnosticar, de modo que hasta en el 50% de los pacientes con DM2 esta 
permanece ignorada. Esto supone dos grandes problemas: por un lado, la hiperglucemia crónica 
inadvertida durante años condiciona el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares y, 
por otra parte, la función pancreática en el momento del diagnóstico se encuentra reducida, 
limitando el arsenal terapéutico disponible. Por ello, se estableció estrategias de prevención en 
individuos susceptibles de alto riesgo, surgiendo el término “prediabetes” que engloba a pacientes 
5 
 
con glucemia en ayunas alterada (GAA) y con intolerancia a la glucosa (ITG). Los criterios 
diagnósticos de GAA, ITG y diabetes según la clasificación actual de la American Diabetes 
Association (ADA) 2012
3, 4
: 
 
La diabetes está asociada a un número de complicaciones. La cetoacidosis diabética 
(diabetic ketoacidosis, DKA) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (hyperglycemic hyperosmolar 
state, HHS) son complicaciones agudas de la diabetes. Las complicaciones crónicas pueden 
afectar muchos sistemas orgánicos y son responsables de gran parte de la morbilidad y mortalidad 
que acompañan a este trastorno. Las complicaciones crónicas pueden dividirse en vasculares y no 
vasculares. A su vez, las complicaciones vasculares se subdividen en microangiopatica 
(retinopatía, neuropatía y nefropatía) y macroangiopatica (cardiopatía isquémica, enfermedad 
vascular periférica y enfermedad cerebrovascular). Las complicaciones no vasculares comprenden 
problemas como gastroparesia, disfunción sexual y afecciones de la piel. El riesgo de 
complicaciones crónicas aumenta con la duración de la hiperglucemia; suelen hacerse evidentes 
en el transcurso del segundo decenio de la hiperglucemia
5
. La Diabetes mellitus es la causa más 
común de neuropatía periférica a nivel mundial. Involucra tanto a nervios somáticos como 
autonómicos, con disfunción neuromuscular y desgaste muscular. Definiéndose como un grupo 
heterogéneo de síndromes clínicos de disfunción de nervios periféricos en pacientes diabéticos, 
excluyéndose otras etiologías 
6, 7
. Su prevalencia corresponde a un 2% de la población general y 
28.5% de los pacientes diabéticos (DM1 22.7% y DM2 32.1%); 50% de los diabéticos desarrollarán 
CATEGORIAS CON RIESGO AUMENTADO DE DIABETES 
Glucemia alterada en ayunas Glucemia 100-125 mg/dl 
Intolerancia a glucosa 
 
Glucemia a las 2 horas de Sobre Oral de 
Glucosa (75 g) 140-199 mg/dl 
HbA1c 5,7-6,4% 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES 
HbA1c ≥ 6,5% 
o 
Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl* 
o 
Glucemia tras 2 horas de Sobrecarga Oral de Glucosa (75 g) ≥ 200 mg/dl* 
o 
Síntomas de hiperglucemia en paciente con muestra de glucosa al azar ≥ 200 mg/dl 
*Confirmado en una segunda ocasión. 
6 
 
neuropatía tras 25 años de evolución 
8, 9
. La incidencia anual se estima del 2%
10
. Complicaciones 
de la neuropatía es el pie diabético, causa de amputación no traumática más frecuente en el 
Instituto Méxicano del Seguro Social en México
11
. 
 La neuropatía diabética genera multiples síndromes clínicos, no habiendo una clasificación 
universalmente aceptada
12
. Pudiendo ser divididos en dos grupos; neuropatía focal/multifocal 
(asimétrica) y difusa (simétrica) 
12, 13, 14
. 
Multifocal/focal (asimétrica) Difusa (simétrica) 
Polirradiculopatía lumbar (amiotrofia diabética o Síndrome 
Bruns-Garland) 
Polirradiculopatía torácica 
Mononeuropatía periférica (atrapamiento y compresión) 
Mononeuropatía craneal 
Mononeuropatía múltiple 
Polineuropatía sensitivo-motora 
Polineuropatía sensitivo Aguda 
Polineuropatía de fibras pequeñas 
Neuropatía autonómica 
 
La polineuropatia sensitiva/sensitiva-motora y la autonómica son las mas comunes, 
usualmente crónicas y progresivas. Las neuropatías focales son menos comunes 
usualmente de inicio agudo y autolimitadas13. 
La polineuropatia simétrica distal (PSD) es la forma mas común de neuropatía diabética, 
corresponde a una neuropatía simétrica distal sensitivo-motora, predominantemente 
sensitivo dependiente de distancia; una significativa debilidad distal es poco común15. 
Sintomatología aparece inicialmente en las porciones distales de las extremidades, 
progresando a regiones proximales en forma de guante-calcetin. Los signos y síntomas 
varían dependiente del tipo de fibra nerviosa afectada: fibras largas generan afectación en 
la propiocepción y tacto superficial; fibras pequeñas generan hipoestesia al dolor y 
temperatura, por lo que se manifestaría con síntomas sensitivos positivos (parestesias 
tipo Punzantes, Hormigueos, Urente, Electricas) y negativos (Entumecimiento, 
Insensibilidad)8. La debilidad solo se presentaría en casos muy severos, aunque los 
reflejos osteotentidonosos están disminuidos, particularmente el Aquileo. La pérdida de 
sensibilidad, junto a la alteración de la propiocepción, atrofia de la musculatura intrínseca 
del pie, alteración de la sudación y alteración del flujo sanguíneo capilar pueden conducir 
a la aparición de úlceras plantares en zonas de presión. Finalmente, la pérdida 
7 
 
propioceptiva también puede dar lugar a sobrecargas articulares con deformidades, 
luxaciones y subluxaciones (artropatía de Charcot) 16. 
El diagnóstico de PSD está basado habitualmente en la interpretación subjetiva de 
un conjunto de síntomas y signos como la pérdida de sensibilidad vibratoria y táctil, y una 
disminución o ausencia del reflejo aquíleoen un paciente con diabetes mellitus, una vez 
excluidas otras causas de neuropatía mediante la clínica, la exploración física o la 
realización de pruebas complementarias en caso de presentaciones atípicas16. Siguiendo 
recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA): todos los pacientes 
diabéticos deberían ser evaluados, al menos una vez al año, mediante criterios clínicos 
sencillos para descartar la presencia de PDS desde el momento del diagnóstico en los 
pacientes con diabetes tipo 2 y a partir de los 5 años de evolución en los pacientes con 
diabetes tipo 13. Aunque no existen recomendaciones específicas al respecto, han sido 
publicados diversos cuestionarios sencillos como el Michigan Neuropathy Screening 
Score17, que nos permiten evaluar de una manera sistemática diversos síntomas 
asociados a la neuropatía diabética. Otros como el United Kingdom Screening Test18 y el 
Tuning Fork Test19 incorporan datos sencillos de la exploración física. Si bien estas 
herramientas no hacen uso de estudios neurofisiológicos. El Michigan Neuropathy 
Screening Instrument (MNSI), consiste en un cuestionario y examen físico; el cuestionario 
considera como PSD a puntajes mayores a 2 {Anexo 2}. Posterior a ello se aplica 
Michigan Neuropathy Screening Score {Anexo 3}17.La percepción de vibración se realiza 
con el diapasón de 128hz en el primer dedo del pie. La sensibilidad dolorosa es explorada 
con un alfiler sobre el dorso del primer dedo del pie. La sensibilidad a la presión se 
explora con el monofilamento de 10 g de Siemens-Weinstein. Se considera normal 
cuando 8 de 10 aplicaciones son sentidas, disminuida de 1 a 7, y ausente cuando ninguna 
aplicación es sentida. Asi mismo se estadifica la fuerza y los Reflejos osteotendinosos. Se 
suma el puntaje obtenido en la exploración física y según lo recomendado por Feldman17: 
8 
 
sin neuropatía (0 a 6 puntos), neuropatía leve (7 a 12 puntos), neuropatía moderada (13 a 
29 puntos) y neuropatía severa (30 a 46 puntos) {Ver anexos}. 
The American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic 
Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation publicaron 
en el 2005 un consenso para definición diagnostica de PSD: 1. La combinación de 
síntomas, signos neuropaticos y de estudios electrodiagnósticos son un fuerte predictor 
de neuropatía diabética; 2. Los síntomas solos son un pobre predictor de PSD; 3. Los 
estudios electrodiagnosticos no son requeridos para la definición de PSD, son un pobre 
predictor de PSD en caso de resultar discordante con los signos neuropaticos, son 
recomendados para monitoreo de la enfermedad; 4. Una modesta probabilidad de PSD, 
cuando no existen estudios electrofisiológicos, sin embargo los signos y síntomas 
neurológicos son concordantes20. 
Los estudios electrodiagnósticos son necesarios cuando la presentación clínica de la 
neuropatía es atípica para neuropatía diabética, sugiriendo una causa diferente a la 
Diabetes Mellitus, como: 
a. Asimetría de los signos o síntomas 
b. Presentación inicial con debilidad mas que alteraciones sensitivas 
c. Mayor cuadro clínico proximal 
d. Curso de la enfermedad rápidamente progresiva. 
El diagnostico de PSD es de exclusión, por lo que se deberá descartar otras causas6. 
Según el contexto clínico se solicitará citometría hemática, química sanguínea, niveles de 
Vitamina B12, panel para enfermedades venéreas15. 
La neuropatía sensitiva aguda, la cual es mas frecuente en la DM1, es 
caracterizada por inicio agudo, precipitado tras la mejoría súbita de glucemia asociada a 
insulinoterapia (Neuritis insulínica) o bien tras un episodio de cetoacidosis diabética6; 
9 
 
clínicamente se manifiesta con parestesias sensitivas y dolor neuropático de predominio 
distal15. 
La neuropatía autonómica diabética (NAD), afecta todas las partes del sistema 
nervioso autonómo, pudiendo manifestarse con disfunción del sistema cardiovascular, 
gastrointestinal, genitourinario, metabólico, sudomotor, o pupilar6, 7. 
 
 
 
 
De estos, la neuropatía autonómica cardiovascular (NAC) incrementa la mortalidad en 
pacientes diabéticos portadores de esta neuropatía que aquellos que no la tienen (28-40% 
vs 3-12%)7. Por lo que la NAC es la manifestación mas importante de la neuropatía 
autonómica diabética. Se recomiendan 3 pruebas de variación de la frecuencia 
cardiaca (pruebas para el control parasimpático), de alta evidencia de diagnóstico 
clínico del NAC: 
1. Prueba de respiración profunda (variación R-R), 
2. Prueba de bipedestación 
3. Maniobra de Valsalva 21. 
Asi también la prueba de hipotensión ortostatica16, 22, cada una de ellas amerita 
preparación técnica del trabajador de la salud para realizarla {Ver Anexo 4}6. 
Las neuropatías focales/multifocales pueden ser de inicio súbito, involucrando al 
nervio mediano (5.8% de las neuropatías diabéticas), ulnar (2.1%), radial (0.6%)6 y nervio 
peroneal común7, 23. Las neuropatías craneales son extremadamente raras (0.05%)6; 
involucrando a los nervios III, IV, VI, VII8, ocurriendo debido a infartos microvasculares. 
Los mecanismos patogénicos son complejos. Tanto la hiperglucemia como la 
deficiencia de insulina tienen relación patogénica con la neuropatía diabética. El problema 
10 
 
inicial es la hiperglucemia, la cual induce estrés oxidativo, a través de multiples vías, 
generando radicales libres que sobrepasan los mecanismos de defensa antioxidantes 
conllevando anormalidades bioquímicas, funcionales y estructurales, con daño y muerte 
neuronal. Los mecanismos implicados son la 1. Vía de los polioles, 2. Vía de la 
hexosamina, 3. Vía de la proteina quinasa C, 4. Vía de los productos terminales de 
glucosilación avanzada (AGE), 5. Vía de la poli (adp-ribosa) polimerasa, 6. Inflamación, 7. 
Disfuncion de factores de crecimiento, 8. Apaptosis, y 9. Estrés oxidativo24. Éste último, se 
refiere al desequilibrio entre la producción de radicales libres y los mecanismos de 
defensa anti-oxidante. Asi mismo el término de radicales libres comprende a una variedad 
de moléculas altamente reactivas, que pueden ser divididas en diferentes categorías, 
ejemplo: Especies reactivas de oxígeno (ROS), especies reactivas de nitrógeno (RNS), 
especies reactantes del cloro (RCS). En el grupo de las ROS, se encuentran el 
superóxido (O2
--), radical hidroxilo (OH--), radical peroxilo (ROO--). Los productos finales de 
los radicales libres son un marcador de estrés oxidativo. La producción de especies 
reactivas de oxigeno es normalmente balanceada por enzimas y agentes antioxidantes, 
como superoxido dismutasa (SOD), catalasa (CAT), glutatión peroxidasa (GPx), glutatión 
reductasa (GRed)25. 
Especies reactivas generados a partir de oxígeno, nitrógeno y cloro
25
. 
Especies Reactivas de Oxígeno (ROS) 
Radicales NO radicales 
Superoxido, O2— 
Hidroxilo, OH
— 
Peroxilo, RO2 
Alcoxilo, RO— 
Hidroxiperoxilo, HO2
—
 
Peróxido de hidrogeno, H2O2 
Ácido hipocloroso, HOCl 
Ácido hipobromoso, HOBr 
Ozono, O3 
Oxígeno singlete 
1
Δg 
Especies reactivas de nitrógeno (RNS) 
Radicales NO radicales 
Óxido nítrico, NO 
Dióxido de nitrógeno, NO2
—
 
 
 
 
 
 
 
Acido nitroso, HNO2 
Catión nitrosilo, NO
+
 
Anión nitrosilo, NO— 
Tetroxido de dinitrogeno, N2O4 
Trioxido de dinitrogeno , N2O3 
Peroxinitrito, ONOO
—
 
Ácido peroxinitroso, ONOOH 
Catión nitrilo, NO2
+ 
Especies reactivas de cloro (RCS) 
Radicales NO radicales 
Cloro atómico, Cl— Ácido hipocloroso, HOCl 
Cloro, Cl2 
11 
 
Las ROS son producidos por el metabolismo del oxígeno, a partir de la reducción 
molecular del Oxígeno (O2) o mediante la oxidación del agua formando productos tales 
como el anión superooxido (O2
.-), peróxido de hidrogeno (H2O2) y radical hidroxilo (
.OH). 
La mitocondria y la NAD (PH) oxidasa son las mayores fuentes de producción de ROS. En 
cantidades moderadas, están involucradas en un número de procesosfisiológicos, sin 
embargo en cantidades grandes conllevan a daño de lípidos, membranas, proteínas, 
DNA, con ellos disfuncion y muerte celular. El Óxido nítrico (NO.) es otro contribuidor a la 
concentración de ROS y la formación de especies reactivas de nitrógeno (RNS), siendo 
formado por óxido nítrico sintetasa; puede reaccionar con superoxido para formar agentes 
axidantes (peroxinitrito, ONOO-), contribuyendo al estrés oxidativo26. 
 Hay muchas hipótesis en relación al origen del estrés oxidativo en la diabetes, 
encontrándose como factores precipitantes, la inevitable fosforilación oxidativa, la 
acumulación de radicales libres (asociados a la glucosilacion de proteínas), consumo del 
cofactor Dinucleótido de nicotinamida-adenina fosfato( NADPH) por la vía de los polioles, 
la auto-oxidación de la glucosa, pseudohipoxia inducida por hiperglucemia o por la 
activación de Protein-quinasa C27, asi mismo la disminución de la defensa antioxidante 
(disminución de GSH, incremento en la relación GSSG/GSH, disminucion de la actividad 
de CAT, SOD, GPx, GRd)28. Por lo anterior, el estrés oxidativo es el factor subyacente 
mas importante, estando involucrado en el desarrollo de las complicaciones; dado que el 
fenotipo del estrés oxidativo generaría las característica de los tipos de neuropatía 
diabética y las complicaciones que de esta última deriven27. En la actualidad se considera 
que la neuropatía diabética resulta del daño de los vasa nervorum (micro vasos 
sanguíneos que contribuyen en la irrigación neuronal), sugiriendo un papel 
microangiopatico, asociado al daño directo de los componentes neuronales. Ambos, como 
resultado de la interacción, entre factores metabólicos (hiperglucemia crónica, 
dislipidemia, estrés oxidativo), isquémicos-hemodinámicos (microangiopatia de los vasos 
12 
 
sanguíneos de los nervios) y alteración de los mecanismos de reparación de la fibra 
nerviosa27. Los mecanismos metabólicos y vasculares actúan de forma simultánea. Como 
factor crucial inicial, la hiperglucemia persistente (duración de diabetes y niveles de 
control metabólico) es la principal contribuidora de la neuropatía diabética, la cual induce 
la sobreproducción mitocondrial de ROS, principalmente aniones O2
—, mediante las 
cadenas de transporte electrónico mitocondrial29, seguido de lesión del ADN, la cual activa 
la enzima ADP-ribosa polimerasa, que conllevaría a una cascada de procesos activando 4 
vías moleculares principales27 relacionadas con las complicaciones de la diabetes : 
1. Vía de los polioles : La hiperglucemia genera niveles intraneuronales elevados 
de glucosa, conllevando a saturación de la glucolisis aeróbica y paso de la 
glucosa extra a la vía de los polioles, la cual genera sorbitol y, 
subsecuentemente, fructosa; mediante 2 enzimas: Aldosa reductasa (AR) y 
Sorbitol dehidrogenasa (SDH)28. Generando las edema neuronal, alteraciones 
de la conducción nerviosa y finalmente apoptosis27. 
a. Alteración en la osmolaridad neuronal: El flujo incrementado de la vía 
de los polioles causa hiperosmolaridad por la acumulación de sorbitol 
impermeable a la membrana, produciendo salida compensatoria de 
taurina, mioinositol y adenosina30. El déficit de taurina promueve estrés 
oxidativo25; la baja concentración intracelular de mioinositol genera una 
actividad reducida de la Na/K ATPasa con alteración de la conducción 
nerviosa, edema, inflamación de la mielina, desacoplamiento axo-glial y 
degeneración nerviosa27. 
b. Alteración del Estado redox intraneuronal (Estrés oxidativo): La AR y la 
SDH utilizan como cofactores de la reacción enzimática, a NADPH y 
NAD. Con la reducción de NADPH (donador de protones), la vía de los 
polioles induce una disminución de la capacidad celular para regenerar 
13 
 
glutatión reducido (GSH), esto reduce la capacidad del glutatión 
peroxidasa para metabolizar el peróxido de hidrogeno (H2O2) a agua 
(H2O), incrementando así el paso del peróxido de hidrogeno a la 
reacción de Fenton, la cual produce radicales hidroxilo (--OH), asi 
mismo el peróxido de hidrogeno puede reaccionar con nitritos forman 
perixinitros; el radio glutatión reducido/glutatión oxidado (GSH/GSSG) 
es un indicador definitivo del estado redox celular29. NADPH, es un 
cofactor compartido por AR, GSH reductasa y oxido nítrico sintetasa 
(NOS), por tanto la depleción de NADPH por la AR incrementaría el 
estrés oxidativo y disminuiría el flujo sanguíneo endoneural25, 26, 31. 
c. Activación de factores de transcripción genética: El estrés oxidativo y el 
nitrosativo (causado por peroxinitrito), generan ruptura de las cadenas 
de ADN29, activando a la enzima nuclear poli (ADP-ribosa) polimerasa 
(PARP) y proteincinasa mitogena-activada (MAPK), este último consiste 
en una familia de proteínas quinasas relacionadas con serina/treonina 
(como, Quinasas N-terminal C-Jun, JNK; quinasas relacionadas con 
señales extracelulares, ERK; quinasaa P38, p38; gran protein-quinasa 
mitogena-activada 1, BMK-1) capaz de activar a factores de 
transcripción como el Factor Nuclear Kappa B (NFkB)26. Estos generan 
cambios transcripcionales para la activación de genes inflamatorios 
que estimulan la producción de Óxido Nítrico Sintetasa inducible 
(iNOS), ciclo-oxigenasa 2, entotelina-1, moléculas de adhesión celular 
que finalmente propiciarán disfunción mitocondrial, daño neuronal y 
apoptosis28. 
2. Productos Terminales de Glucosilación Avanzada (AGE), a partir de la 
formación de fructosa25, la cual es un agente inductor de glucosilación no 
14 
 
enzimática 10 veces mas potente que la glucosa. Activación de la Proteín 
cinasa C (PKC): La hiperglucemia estimula la formación de intermediarios 
químicos, que son sustratos para la formaicon de diacilglicerol, el cual activa la 
PKC. La familia de proteincinasa C consiste en un número de diferentes 
isoformas de proteinquinasas26. Su activación inicia una cascada de señales 
intracelulares, por medio de fosforilación de proteínas que controlan el 
crecimiento y diferenciación celular. Dentro de los efectos tenemos:; depresión 
del Oxido Nitrico Sintetasa endotelial, generando descenso del Oxido nítrico y 
con ello vasoconstricción; producción mayor de endotelina-1 (ET-1), generando 
mayor vasoconstrccion; modificación de la permeabilidad vascular y flujo 
sanguíneo, ante incremento del Factor de crecimiento endotelio vascular 
(VEGF); mayor producción de matriz celular, angiogénesis anormal y estenosis 
vascular por aumento del Factor de crecimiento tumora β (TNFβ), Inhibidor del 
Acticador del Plasminógeno-1 (PAI-1); alteración en la neuroconducción , por la 
disfuncion de la Na-K ATPasa28, 30, 31; asi mismo la activación del FNκB y 
15 
 
Activacion de NADPH oxidasa, contribuyendo al incremento del estrés 
oxidativo e inflamación31. 
 
3. Generación de Productos Terminales de Glucosilación Avanzada (AGE). La 
glucosilación es una reacción química compleja no enzimática (reacción de 
Maillard), en la que el grupo carbonilo del azúcar (glucosa, fructosa, galactosa, 
ribosa) se adiciona al grupo amino de alguna biomolecula intracelular 
(proteíana, aminoácido, acido nucleico), formando aductos denominados de 
Productos Terminales de Glucosilación Avanzada (AGE), previa formación de 
intermediarios como base de Schiff, productos de Amadori, glioxal o 
metilglioxal. Los AGE´s modifican el papel biológico de la bio-molécula 
blanco31; interactúan con receptores extracelulares (RAGE), en la neurona y 
celula de Schawn36, quienes por multiples señales químicas, activan al Factor 
Nuclear kappa B (NFκB), la cual genera estrés oxidativo, inflamación e induce 
la apoptosis. Efectos celulares de los AGE´s: 
Vías Metabólicas favorecidas por la hiperglucemia . 
16 
 
a. Activación del NF-κB y señalización pro-inflamatoria: La fijación a los 
RAGE genera estrés oxidativo dependiente de la activación del NF-κB, 
la cual inducela producción de ROS a nivel mitocondrial y la activación 
e NAPH-oxidasa; otras de activación del NF-κB son mediante vías 
señalización mediadas por estrés oxidativo y MAPK. 
b. Inducción de la cascada del Ácido araquidónico: AGE´s, inducen la 
expresión de la Ciclo-oxigenasa-2 (COX-2) y la producción de 
prostraglandina E2 (PGE2) en leucocitos, ello regulado por el NF-κB, 
MAPK, estrés oxidativo. 
c. Óxido Nítrico Sintetasa inducible: AGE´s, reducen la expresión de 
eNOS, asi mismo incrementan la activación del Óxido nítrico sintetasa 
induceble (iNOS) y NADPH oxidasa, mediado por NF-κB y MAPK, 
generando la producción ONOO— y estrés oxidativo. 
d. Disfunción endotelial: La disminución del Óxido Nítrico promueve 
activación inflamatoria en el endotelio, con la expresión de moléculas 
de adhesión celular (VCAM y ICAM), ET-1. 
e. Citocinas y factores de crecimiento: Las proteínas modificacadas por 
los AGE´s estimulan la generación de citosinas inflamatorias (TGF-β1, 
IGF-1), metaloproteasas, modulando la proliferación celular. 
f. Trombosis: los AGE´s disminuyen la prostaciclina (PGI-1), incremento 
de la actividad del PAI-1, con cambios hemodinámicos, que afectan la 
integridad de los vasa nervorum. 
g. Apaptosis celular (neuronal). 
h. Modificacion del citoesqueleto neuronal, con degeneración axonal, 
alteración de la conducción nerviosa, disfunción del transporte axonal, 
desmielinizacion segmentaria de nervios periféricos32. 
17 
 
 
4. Activación de la Vía de la Hexosamina: En esta vía, el intermediario de la 
glucolisis, Fructosa-6-fosato, es transformada a glucosamina-6-fosfato, y 
finalmente a Uridin Difosfato-N-acetil glucosamina (UDP-GlcNAc), el cual se fija 
a los residuos de treonina i serina de los factores transcripción, dentro de ellas, 
la Sp-1, que controla la expresión de TGF-β1, PAI-113, 30, 31, 32. La 
sobreexpresión de TGF-β1 incrementa la producción de matriz extracelular 
promoviendo fibrosis endotelial, asi mismo la UDP-GlcNAc induce el 
incremento de H2O2
13. 
 
Como se comentó anteriormente, la hiperglucemia genera un incremento de la 
glucosa oxidada por la vía del Ácido Tricarboxilicos de Krebs, el cual generará donadores 
de protones NADH y la forma reducida del dinucleótido de flavina-adenina (FADH2), los 
cuales son utilizados ampliamente en la cadena de transporte electrónico mitocondrial, 
conllevando a la formación de ROS. Asi mismo, por la resistencia a la insulina, el 
incremento de acidos grasos libres, genera mayor oxidación de los mismos por medio de 
la β-oxidación y el ciclo de Krebs generando mismos donadores de electrones31, 
empeorando el estrés oxidativo, el cual induce daño al ADN, activando una familia de 
enzimas denomida poli(ADP-ribosa) polimerasa(PARP), la cual cataliza modificación de 
proteínas nucleares mediante la segmentación del NAD, formando ADP-ribosa y 
nicotinamida, utilizador para sintetizar polímeros de ácidos nucleicos. La PARP se 
encuentra abundantemente en las células de Schwan, neuronas sensitivas y endotelio32. 
Este proceso genera disminucion del NAD y falla energética, así como cambios en la 
transcripción genética, que propicia la producción de ROS y de intermediarios de 
glucosilación28, 30, 32. 
18 
 
 
Existen numerosos mecanismos de defensa antioxidante para mantener un 
balance entre los niveles de oxidantes y antioxidantes. Se clasifican en antioxidantes 
enzimáticos y no enzimáticos33. 
Los agentes antioxidantes no enzimáticos ejercen su funicon antioxidante 
directamente sin reacción enzimática; actúan como barredores o agentes quelantes 
removiendo ROS; clasificándose en antioxidantes metabólicos o nutrientes antioxidantes. 
Dentro de los primeros se encuentran el glutatión, ácido lipoico, transferrina. 
Antioxidantes derivados de nutrientes, son de fuente exógena, como vitamina E, C, β-
carotenos, acidos grasos ω33. 
1. Glutatión reducido (GSH): El glutatión es una molécula tripeptídica (glutamil-
cisteinil-glicina); reacciona no enzimáticamente tanto con sustancias electrofílicas 
como como oxidantes; muchas drogas son destoxicados a través de la 
conjugación con el GSH. Actúa como principal cofactor para una familias de 
enzimas GSH peroxidasa (GPx) y glutatión transferasa (GST); con la relación 
Interacción del estrés oxidativo con vías metabólicas y transcripción 
genética. 
19 
 
GSH:GSSG se logra determinar el nivel del estado oxido-reducción celular33. El 
GSH es el principal antioxidante intracelular en mamiferos, capaz de barrer 
carbonilos y ROS. El glutatión reductasa regenera la forma reducida del glutatión, 
a partir de su forma oxidada (GSSG), utilizando un NADPH como aceptor de 
electrones. La depleción de GSH en la diabetes se deba a reacción de 
compuestos carbonilos31. 
 
2. Vitaminas: La Vitamina E es un antioxidante liposoluble, protege a la membrana 
celular del daño de los ROS y de radicales peroxilos durane la beta oxidación; la 
isoforma α-tocoferol es la forma mas activa. La vitamina C o ácido ascórbico, es un 
antioxidante hidrosoluble, participa removiendo radicales libres mediante la 
transferencia de electrones, y como cofactor de enzimas involucradas en la 
defensa antioxidante33. La Vitamina B1 (tiamina), puede restaurar el poder reductor 
de la vía Pentosas Fosfato31. 
3. Ubiquinona: o Coenzima Q10, es un antioxidante liposoluble mitocondrial, se ha 
demostrado la eficacia en una variedad de enfermedades neurodegenerativas33. 
4. Taurina: Es un β-aminoacido con propiedades antioxidantes, su depleción es un 
marcador importante de glucotoxicidad y estrés oxidativo25. 
20 
 
 Dentro de los antioxidantes enzimáticos tenemos: 
1. Superoxido Dismutasa (SOD): Cataliza la segregación del anión peróxido (O2
—) en 
superoxido (H2O2) y oxígeno (O2); a fin de que el superoxido sea removido 
mediante las Catalasas y peroxidasas. Existen 3 formas de SOD: SOD citosolica 
Cobre/Zinc (SOD1), SOD mitocondrial Manganeso (SOD2) y superoxido 
dismutasa extracelular (SOD3)33. El incremento en el estrés oxidativo generara 
cambios transcripcionales en los genes de la SOD, con disminucion de la actividad 
de la enzima. Dichos polimorfismos incrementan el riesgo de enfermedades 
cerebro-cardio-vasculares y neuropatía diabética34. La actividad enzimática puede 
incrementarse con la administración de inhibidores de la enzima convertidora de 
Angiotensina II31. 
2. Catalasa (CAT): Presente en los peroxisonas; cataliza la descomposición del 
peróxido de hidrogeno en oxígeno y agua, utilizando manganeso o hierro como 
cofactores. Su deficiencia incrementa la susceptibilidad de daño neuronal33, 34. 
3. Glutation Peroxidasa: Esta involucrado en la reducción de H2O2 y de lípidos 
hidroxiperoxidos, a agua y alcoholes lipídicos, dicha reacción utiliza glutatión 
(GSH) como un co-sustrato reductor. Existen 5 isoformas: celular (GPx1), 
gastrointestinal (GPx-2), plasma (GPx-3), fosfolípidos (GPx-4) y espermática 
(snGPx). De ellos la GPx1 es la de mayor actividad enzimática34. Los 
polimorfismos genéticos inducidos por el estrés oxidativo, pueden propiciar 
enfermedades cerebro-cardio-vasculares34. 
4. Glutatión Transferasa (GSTs): Enzima que cataliza la conjugación de GHS activo a 
varios sustratos para neutralizarlos31. Una actividad enzimática disminuida se 
correlaciona a ateroesclerosis34. 
5. Glutatión Reductasa: Reduce el glutatión oxidado (GSSG) a glutatión reducido31. 
21 
 
6. Óxido Nítrico Sintetasa (NOS): EL Óxido Nítrico juega un papel en la regulación de 
la función endotelial y del tono vascular. Inhibe la agregación plaquetaria, la 
adhesión leucocitaria al endotelia vascular, la oxidación de lipoproteínas de baja 
densidad (LDL). Existen 3 formas de NOS: El inducible (NOS-I/iNOS), el neuronal 
(NOS-II/nNOS), endotelial (NOS-III/eNOS). La disminucion en la actividad del 
eNOS se correlaciona con hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus,dislipidemia, ateroesclerosis34. 
 
 
 
 
 
Interacciones entre los mecanismos patogénicos de la neuropatía 
diabética desencadenadas por la hiperglucemia. 
22 
 
3. JUSTIFICACION 
La Neuropatía afecta a pacientes diabéticos en una proporción importante de los 
pacientes, condicionado riesgo potencial para complicaciones como ulceraciones y riesgo 
potencial de amputaciones, así como otros riesgos cardiovasculares en la neuropatía 
autonómica cardiovascular con incremento en la morbilidad, afectando la calidad de vida 
y riesgo potencial de muerte. 
La identificación del estado oxidativo, comparado con sujetos sanos, puede dar pauta 
a nuevas líneas de tratamiento, que pudieran prolongar el tiempo para desarrollar 
neuropatía diabética o para reducir las manifestaciones clínicas y el potencial riesgo de 
mortalidad. 
 
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
Un Paciente con Diabetes tipo 2 puede desarrollar en un alto porcentaje Neuropatía 
Periférica condicionando una alta morbilidad, impacto en su calidad de vida y el riesgo de 
mortalidad, la identificación del estado oxidativo de los pacientes, comparado con sujetos 
sanos, podría condicionar líneas potenciales de tratamiento para reducir y/o evitar la 
neuropatía diabética y sus complicaciones. 
 
5. HIPOTESIS 
Existe una disminución en la determinación de las enzimas antioxidantes en pacientes 
adultos Diabéticos tipo 2 con Neuropatía Periférica comparado con los sujetos controles 
sanos. 
 
6. OBJETIVOS 
OBJETIVO GENERAL: Identificar el estado oxidativo en pacientes adultos mexicanos 
con diabetes tipo 2 y Neuropatía, comparado con sujetos sanos. 
23 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS: 
- Identificar las principales formas clínicas de neuropatía y su correlación con el 
estado oxidativo a través de la medición de la enzima SOD, GPx, CAT en 
pacientes adultos Mexicanos con Diabetes tipo 2, comparado con sujetos sanos. 
- Identificar el estado metabólico de los pacientes con Neuropatía en pacientes, 
adultos mexicanos con Diabetes tipo 2 y neuropatía periférica y su relación con el 
estado oxidativo, comparado con sujetos sanos 
- Identificar afección Mononeuropática distal en los pacientes adultos Mexicanos 
con Diabetes tipo 2 y su relación con el estado oxidativo, comparado con sujetos 
sanos. 
- Identificar Afección neuropática craneal en los pacientes adultos Mexicanos con 
diabetes tipo 2 y su relación con el estado oxidativo, comparado con sujetos sanos 
- Identificar a pacientes con manifestaciones clínicas de Neuropatía autonómica 
cardiovascular, su relación con el estado oxidativo, en pacientes adultos 
mexicanos diabéticos tipo 2 con neuropatía diabética, comparado con sujetos 
sanos. 
7. MATERIAL Y METODOS 
Se ingresarán al proyecto a pacientes enviados al departamento de Neurología del 
Hospital de especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI con el diagnóstico de 
Diabetes tipo 2 de acuerdo a los criterios de la ADA, del Instituto Mexicano del Seguro 
Social, los cuales después de una invitación a participar en el proyecto, conociendo los 
posibles beneficios así como riesgos acepten con la signación de Carta de 
Consentimiento Informado, se realizará una historia clínica completa que incluya 
antecedentes familiares, edad, género, Índice de masa corporal, tiempo de evolución del 
diagnóstico de diabetes, signos vitales (Anexo 1), se aplicará Instrumento Michigan 
24 
 
(Anexo 2, 3) para identificar neuropatía diabética periférica así como el test para identificar 
la posibilidad de disautonomía cardiovascular (Anexo 4), y estado oxidativo, en el 
consultorio 2 de Consulta Externa de Neurología del Hospital de Especialidades del 
Centro Médico Nacional Siglo XXI, todos los pacientes que se identifiquen con 
anormalidad en su cuestionario Instrumento de Michigan con una puntuación >2 se 
considerará como Neuropáticos y se realizará una evaluación neurológica completa, y 
exploración de acuerdo a Instrumento Michigan que incluye uso de diapasón de 128 Hz 
aplicándolo sobre el dorso del 1er ortejo de cada pie; la sensibilidad dolorosa es 
explorada con un alfiler o instrumento con punta roma sobre el dorso del primer dedo del 
pie; prueba del monofilamento de Siemens-Weinstein aplicados sobre multiples lugares 
en el pie considera normal cuando 8 de 10 aplicaciones son sentidas, disminuida de 1 a 7, 
y ausente cuando ninguna aplicación es sentida. 
Se realizará un empatamiento por edad y género de sujetos no Diabéticos y 
considerados sanos se realizará de igual forma; se realizará peso con una báscula: en 
Kilos/gramos. La talla se medirá: en metros /centímetros. Se obtendrá el índice de masa 
corporal de acuerdo a la formula: 
Se tomará la presión arterial en dos tiempos: acostado después de 5 minutos de reposo y 
de pie con 6 inspiraciones profundas. Se tomara la frecuencia cardiaca 5 minutos después 
de reposo. 
En el laboratorio del HE CMN SXXI, se tomará una muestra de sangre venosa periférica, 
para la determinación de estado metabolico con glucosa y Hemoglobina glucosilada, 
perfil de lípidos (colesterol, HDL, LDL); urea, creatinina. El estado de oxidativo con la 
determinación de enzimas antioxidantes siguientes: GPx, CAT, SOD. 
25 
 
A todos los pacientes se les realizará un Resumen clínico con el Diagnóstico Neurológico, 
resultados de exámenes básicos realizados y sugerencias de manejo neurológico en caso 
necesario para ser entregado a su médico tratante para las acciones necesarias. 
A los sujetos considerados como control, empatados por edad y género con los sujetos 
diabéticos y neuropáticos , se tomará muestra de sangre periférica para medición de los 
parámetros basicos de laboratorio y enzimas antioxidantes, se otorgará el resultado de 
sus exámenes básicos de laboratorio realizados. 
DISEÑO DEL ESTUDIO: Estudio descriptivo, casos y controles, prospectivo. 
Análisis estadístico: Frecuencias, se realizará balance del poder y tamaño de nuestra 
muestra usando el efecto de Cohen, para el t-test, para evaluar las medias (dos grupos), 
un análisis a priori de 2 colas alfa de = 0.05, poder de 0.95. Se utilizó GPoder versión 2.0, 
los datos se presentarán en medias y desviación estándar, medias entre los grupos serán 
analizadas con prueba de Z (p=0.05). Correlación de Pearson y el análisis de varianza de 
un factor (p=0.05) 
Los datos obtenidos en escala cualitativa nominal u ordinal se expresaran mediante 
frecuencia absoluta y porcentajes. Para los datos medidos en escala cuantitativa continua 
o discreta se utilizarán promedio y desviación estándar en caso de que sigan una 
distribución normal, de lo contrario se emplearán mediana y cuartiles. El contraste de las 
diferencias se realizará con chi cuadrada, prueba exacta de Fisher y medidas de 
asociación, tablas de dos por dos para cálculo de razón de momios. 
UNIVERSO DE TRABAJO: 
 
 
26 
 
VARIABLE 
DEFINICIÓN 
CONCEPTUAL 
DEFINICIÓN 
OPERACIONAL 
NATURALEZA/ 
ESCALA DE 
MEDICIÓN 
INDICADORES 
UNIDAD
ES 
CATEGORÍAS 
Edad 
Tiempo 
transcurrido de 
vida desde el 
nacimiento. 
Años de vida 
desde la fecha 
de nacimiento a 
la fecha actual. 
Cuantitativa/ De 
Razón 
Años cumplidos al 
momento de la 
entrevista 
Años 
 60-64 
 65-69 
 70-74 
 75-79 
 
Genero 
Condición 
orgánica que 
distingue el 
macho de la 
hembra. 
Características 
fenotípicas. 
Cualitativa/ 
Nominal 
Genero 
Femenino 
Masculino 
Estado civil 
Condición de 
cada persona 
en relación a 
los derechos y 
obligaciones 
civiles. 
-- 
Cualitativa/ 
Nominal 
- Casado 
- Soltero separado 
- Viudo 
 
Estudios 
Conjunto de 
cursos 
seguidos en un 
establecimiento 
escolar o 
universitario. 
Nivel de 
educación 
alcanzado al 
momento de la 
entrevista. 
Cualitativo/ 
Ordinal 
- No lee ni escribe 
- Lee y escribe 
- Estudios 
primarios 
- Estudios 
secundarios y 
universitarios 
- Posgrado27 
 
Edad 
Tiempo 
transcurrido de 
vida desde el 
nacimiento. 
Años de vida 
desde la fecha 
de nacimiento a 
la fecha actual. 
Cuantitativa/ De 
Razón 
Años cumplidos al 
momento de la 
entrevista 
Años 
Diabetes 
Mellitus 
conjunto de 
enfermedades 
metabólicas de 
diversa etiología 
caracterizadas por 
hiperglucemia 
crónica y 
alteraciones en el 
metabolismo de 
hidratos de 
carbono, lípidos y 
proteínas 
derivadas de 
defectos en la 
secreción de 
insulina, de la 
acción de la 
insulina o de 
ambos 
Criterios 
diagnósticos 
según la ADA: 
HbA1c ≥ 6,5% 
o 
Glucemia 
plasmática en 
ayunas ≥ 126 
mg/dl* 
o 
Glucemia tras 2 
horas de 
Sobrecarga Oral 
de Glucosa (75 
g) ≥ 200 mg/dl* 
o 
Síntomas de 
hiperglucemia en 
Cualitativa/ 
Nominal 
- Diabetico 
- No diabético 
 
28 
 
paciente con 
muestra de 
glucosa al azar ≥ 
200 mg/dl 
Año de 
diagnostico 
de DM2 
Año en el que se 
realizó el 
diagnóstico de 
DM2 
Tiempo de 
evolución de 
DM2 en años 
Cuantitativa 
Discreta/ De 
Razón 
Año en el que se 
realizó 
diagnóstico de 
DM2 
 
Antecedente
s personales 
patológicos 
Enfermedades 
padecidas durante 
la vida del 
paciente 
Lista de 
enfermedades 
cronicodegenerat
ivas padecidas 
actualmente por 
el paciente, 
asociados a DM2 
Cualitativa/ 
Nominal 
Complicaciones 
asociadas a 
DM2 
 Retinopatía 
Nefropatia 
Neuropatía 
Dislipidemia 
Hipertensión 
Arterial sistémica 
Cardiopatía 
Isquémica 
Enfermedad 
Cerebro vascular 
Isquemia Periférica 
Pie diabético 
Talla 
Estatura en 
bipedestación 
Estatura medida 
en metros, 
medida con el 
paciente de pie, 
con una cinta 
métrica 
Cuantitativa 
continua/ De 
razón 
 Metros 
29 
 
Peso 
Suma de distintos 
componentes 
(agua, musculo, 
hueso, grasa y 
tejidos) 
Se pesó a 
paciente con 
ropa ligera (sin 
saco, suéter ni 
zapatos), usando 
una báscula 
estándar, 
calibrada con 
pesos estándar 
Cuantitativa 
continua/ De 
razón 
Kilogramos Kilogram
os 
 
IMC 
Se refiere a la 
medida de 
asociación entre 
el peso y la talla 
de un individuo 
Se calcula 
mediante el 
cociente entre el 
peso (en kg) y la 
estatura en 
metros al 
cuadrado (m2) 
(peso/estatura2). 
Según la OMS el 
valor obtenido se 
clasifica en 
cuatro categorías 
segúb la OMS. 
Cuantitativa 
continua/ De 
razón 
Riesgo de 
denutricion 
 
Normal 
Sobrepeso 
Obesidad 
Kilogram
os/m2 
<20Kg/m2 
 
20-25 Kg/m2 
>25 Kg/m2 
>30 Kg/m2 
Frecuencia 
Cardiaca 
Número de latidos 
generados por la 
contracción 
Número de 
Latidos cardiacos 
por minutos, 
auscultables con 
Cuantitativa 
continua/ De 
razón 
 Numeros 
de latidos 
por 
 
30 
 
miocardica estetoscopio o 
bajo palpación 
del pulso arterial 
en muñeca, 
estando paciente 
en sedestación. 
minuto 
Tensión 
Arterial 
Presión que ejerce 
la sangre contra la 
pared de las 
arterias 
Medición 
obtenida 
mediante 
mediante 
baumanometro 
calibrado, 
colocado en 
brazos, estando 
paciente en 
decúbito y en 
reposo 
Cuantitativa 
continua/ De 
razón 
Normal para 
pacientes 
diabéticos 
(según la ADA) 
 
Anormal 
mmHg <140/90 
 
 
 
>140/90 
Colesterol 
Lípido (esterol) 
que se encuentra 
en los tejidos 
corporales y en el 
plasma sanguíneo 
de los 
vertebrados. 
Medición sérica 
en sangre 
venosa del 
colesterol de alta 
densidad y baja 
densidad, 
procesada en 
laboratorio de 
CMN SXXI, 
Cuantitativa 
continua/ De 
razón 
Según la ADA: 
LDL 
 Normal 
 Alto 
HDL 
 Normal 
 Alto 
Mg/dL 
 
 
 
<100mg/dl 
>100mg/dl 
 
>50mg/dL 
31 
 
previo ayuno de 
12 horas. 
<50mg/dl 
Trigliceridos 
Lípidos, formados 
por una molécula 
de glicerol, que 
tiene esterificados 
sus tres grupos 
hidroxílicos por 
tres ácidos grasos, 
ya sean saturados 
o insaturados 
Medición sérica 
en sangre 
venosa de 
triglicéridos, 
procesada en 
laboratorio de 
CMN SXXI, 
previo ayuno de 
12 horas 
Cuantitativa 
continua/ De 
razón 
Según la ADA: 
 Normal 
 Alto 
 
Mg/dl 
<150mg/dl 
>150mg/dL. 
Hb 
glucosilada 
(HbA1c) 
Heteroproteína de 
la sangre que 
resulta de la unión 
de la hemoglobina 
(Hb) con glúcidos 
unidos a cadenas 
carbonadas con 
funciones ácidas 
en el carbono 3 y 
el 4. 
Medición sérica 
en sangre 
venosa de 
triglicéridos, 
procesada en 
laboratorio de 
CMN SXXI, 
previo ayuno de 
12 horas 
Cuantitativa 
continua/ De 
razón 
Según la ADA: 
Control Ideal 
Control en 
condiciones 
especificas 
 
 
% 
 
<=7.0% 
<=8% 
Glucosa 
Monosacarido 
circulando en 
multiples tejidos, 
elemento esencial 
para el 
Medición sérica 
en sangre 
venosa de 
glucosa, 
procesada en 
Cuantitativa 
continua/ De 
razón 
Según la ADA: 
Glucosa 
preprandial 
 Normal 
 Descontrol 
Mg/dl 
 
>=70-<=130 
>130mg/dl 
 
32 
 
metabolismo y 
respiración celular 
laboratorio de 
CMN SXXI, 
preprandial o 
posprandial 
Glucosa 
Poprandial 
capilar o sérica 
 Normal 
 Descontrol 
 
 
<180mg/dl 
>=180mg/dl 
Catalasa 
(CAT) 
Antioxidante 
enzimático, 
Presente en los 
peroxisonas; 
cataliza la 
descomposición 
del peróxido de 
hidrogeno en 
oxígeno y agua, 
utilizando 
manganeso o 
hierro como 
cofactores 
Medición sérica 
en sangre 
venosa de CAT, 
procesada en 
laboratorio extra-
IMSS 
Cuantitativa 
continua/ De 
razón 
 
Glutation 
Peroxidasa 
(GPx) 
Antioxidante 
enzimático 
involucrado en la 
reducción de H2O2 
y de lípidos 
hidroxiperoxidos, 
a agua y alcoholes 
lipídicos, dicha 
reacción utiliza 
glutatión (GSH) 
Medición sérica 
en sangre 
venosa de GPx, 
procesada en 
laboratorio extra-
IMSS 
Cuantitativa 
continua/ De 
razón 
 
33 
 
como un co-
sustrato reductor 
Superoxido 
Desmutasa 
(SOD) 
Antioxidante 
enzimático que 
cataliza la 
segregación del 
anión peróxido 
(O2
—) en 
superoxido (H2O2) 
y oxígeno (O2); a 
fin de que el 
superoxido sea 
removido 
mediante las 
Catalasas y 
peroxidasas. 
Medición sérica 
en sangre 
venosa de SOD, 
procesada en 
laboratorio extra-
IMSS 
Cuantitativa 
continua/ De 
razón 
 
Neuropatía 
Sensitivo 
Motora 
Forma mas común 
de neuropatía 
diabética, 
simétrica distal 
sensitivo-motora 
Documentada 
tras la aplicación 
del Test de 
Michigan, en 
pacientes 
diabéticos, 
excluyéndose 
otras etiologías 
Cualitativa/ 
Nominal 
Puntaje Michigan 
Neuropathy 
Screening 
Instrument >2 
Y 
Michigan 
Neuropathy 
Screening Score >=7 
Puntajes <=2 o <7, 
pacientes sin 
neuropatía. 
 
34 
 
 
Neuropatía 
Autonómica 
Cardiovascul
ar 
Afeccion del 
Sistema nervioso 
autónomi, 
asociado a 
Diabetes Mellitus 
Afección del 
sistema nervioso 
autónomo 
documentado 
con alteración en 
las pruebas de 
hipotensión 
ortostática. 
Cualitativa/ 
Nominal 
Prueba de 
hipotensión 
ortostática 
Alterada Medición de la Tensión 
Arterial en decúbito 
 y 2 minutos luego de 
permanecer de pie con 
Disminución >30mmHg 
Moneuropatí
a 
 
 
Cualitativa/ 
Nominal 
 
Amniotrofia 
diabética 
 
 
Cualitativa/ 
Nominal 
 
35 
 
SELECCIÓN DE LA MUESTRA 
Por conveniencia 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 Pacientes mayores de 16 y menores de 80 años 
 Ambos géneros 
 Enviados al servicio de neurología del Hospital de Especialidades del 
Centro Médico Nacional Siglo XXI, del Instituto Mexicano del Seguro 
Social 
 Con diagnóstico de diabetes tipo 2 de acuerdo con los criterios de la ADA 
 Con Datos clínicos de Neuropatía diabética de acuerdo con el Instrumento 
Michigan 
 Que acepten participar y firmen su carta de consentimiento bajo 
información 
 Para el grupo control de los sujetos sanos; sujetos mayores de 16 y 
menores de 80 empatados por edad y género, sin diagnósticos de: 
Diabetes tipo 1 y 2, Hipertensión arterial y/o síndrome metabólico, queacepten y signen su carta de consentimiento informado. 
 
CRITERIOS DE NO INCLUSIÓN 
 Pacientes menores de 16 o mayores de 80 años 
 Con diabetes tipo 1 
 Pacientes Sin Datos clínicos sugestivos de Neuropatía periférica de 
acuerdo a Instrumento de Michigan 
 Pacientes con antecedente de enfermedades neoplásicas malignas 
36 
 
 Pacientes con Insuficiencia vascular periférica venosa y/o arterial 
 Pacientes con Nefropatía 
 Sujetos con amputación bilateral de extremidades inferiores 
 Aquellos que no acepten participar 
PROCEDIMIENTOS 
1. Invitación a ingresar al proyecto, en una entrevista inicial para explicar los 
posibles beneficios los riesgos que conlleva este estudio, aclarando todas las 
dudas del paciente y de los sujetos control, aquellos que acepten participar: 
2. Signación de la Carta de Consentimiento informado 
3. Se otorgará Test de Michigan en español, aquellos pacientes que tengan escore 
de >2, sugestivo de neuropatía pasará a: 
4. Realización de Exámen físico Neurológico completo. 
5. Revisión distal con el Test de Exploración del Instrumento Michigan con Diapazón 
y prueba de monofilamento 
6. Después de 5 minutos de reposo, Toma de Presión Arterial en posición sentada 
con baumanómento, 
7. Talla registrada en metros, Peso registrada en Kg, cintura abdominal medida en 
centímetros. 
8. Indice de masa corporal de acuerdo a la ecuación: IM= Peso/Talla2 
9. En una segunda visita: en ayuno muestra de sangre periférica para la 
determinación de Glucosa, Hemoglobina glicada, Colesterol total, HDL, LDL,Urea, 
Creatinina determinados por los métodos de laboratorio clínico de rutina usando 
un equipo ILab 350, Las enzimas antioxidantes: La utilización de múltiples 
alicotas de la misma muestra hemolizada fueron utilizadas para la 
determinación de la actividad enzimática: Ac Esp SOD (U/mg) fue 
37 
 
determinada usando el citocromo c, ensayo de inhibición reducción, TAG, 
Ac Esp CAT U/mg, Ac Esp GPx U/mg, fueron determinadas con los 
métodos de Bergmeyer y Lawrence y Burk. 
 
10. En una tercera visita: Entrega de resultados clínicos con el tipo de Neuropatía, 
sugerencias neurológicas, copia de resultados de los exámenes de laboratorio 
básico, para ser entregados a su médico tratante, para los sujetos de estudio y 
controles. 
11. Aquellos pacientes con datos clínicos sugestivos de Neuropatía Cardiovascular 
además se otorgará los resultados clínicos con una nota médica de sugerencia de 
Valoración por Cardiología de su Hospital General de Zona Correspondiente. 
8. CONSIDERACIONES ETICAS 
El proyecto se ajusta a las normas en materia de investigación científica en seres 
humanos de acuerdo a las declaraciones de Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y 
enmendadas por la 29a Asamblea Médica Mundial Tokio, Japón, octubre de 1975, 
por la 35ª. Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, octubre de 1983 y por la 41ª. 
Asamblea Médica Mundial Hong Kong, en septiembre de 1989 con modificación 
en Edimburgo, Escocia, octubre 2000. Nota de clarificación sobre el parágrafo 29 
añadida por la Asamblea General, Washington 2002. 
 De acuerdo al Reglamento de la Ley General de Salud en materia de 
Investigación para la Salud, título segundo de Aspectos Éticos, artículo 17 fracción 
II, esta investigación se considera de riesgo mínimo. 
 
38 
 
9. RECURSOS PARA EL ESTUDIO 
RECURSOS HUMANOS. 
Pacientes enviados al departamento de Neurología del Hospital de especialidades del 
Centro Médico Nacional Siglo XXI con el diagnóstico de Diabetes tipo 2 de acuerdo a los 
criterios de la ADA, del Instituto Mexicano del Seguro Social 
Asesor de Tesis: Dra. Angélica Carbajal Rámirez, 
Presentador: Dr. Julián Alberto Hernández Domínguez, residente de 4° año Neurologia 
RECURSOS MATERIALES 
Diapasón de 128Hz, instrumento con punta roma (alfiler esteril, punto de abatelenguas 
esteril), mnofilamento de Siemens-weilsten, Baumanometro, báscula, baumanómetro, 
Estetoscopio. 
RECURSOS FINANCIEROS. 
Propios del Instituto Mexicano del Seguro Social. 
 
 
39 
 
10. DESARROLLO 
Se registraron 30 pacientes enviados al servicio de Neurología del Hospital de 
Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, del Instituto Mexicano del Seguro 
Social, con diagnóstico de Diabetes Tipo 2 de acuerdo con los criterios de la ADA y con 
Datos clínicos de Neuropatía diabética de acuerdo con el Instrumento Michigan, de los 
cuales 16 pacientes son mujeres (53%) y 14 hombres (47%). En el grupo de las mujeres 
10 tienen menos de 60 años (63%) y 6 son mayores de 60 años (37%). En el grupo de los 
hombres, el 50% son menores de 60 años y el resto mayores de 60 años. 
 
Dentro de los factores de riesgo vasculares concomitantes, 3 pacientes (10%), tenían 
antecedentes de tabaquismo activo, siendo del género masculino. Así mismo un paciente 
con etilismo activo. Sin embargo, la realización de la actividad deportiva se documentó en 
el 37% de los casos, predominando en mujeres con la realización de caminata, en 
promedio 250 minutos por semana. 
El tiempo de evolución promedio de Diabetes fue de 9.6 años, de los cuales en el caso de 
la población de las mujeres el 69% tienen una evolución por arriba de los 4 años, mientras 
que en el caso de los hombres corresponde el 78%. 
0
1
2
3
4
5
6
7
30-40 41-50 51-60 61-70
C
an
ti
d
ad
 d
e
 p
ac
ie
n
te
s.
 
Años de edad 
Gráfica 1. Distribucion por edad y genero 
(n=30) 
FEMENINO
MASCULINO
40 
 
 
 
En relación al tratamiento médico, el 73% utilizaron tratamiento vía oral, tanto en hombres 
como en mujeres y el resto se documentó uso de insulinoterapia; en los pacientes del 
género femenino fueron las que principalmente utilizaron esta terapia (5 mujeres contra 2 
hombres). 
 
0 2 4 6 8
<5
5-10
11-15
16-20
>20
Número de pacientes 
A
ñ
o
s 
d
e
 e
vo
lu
ci
ó
n
 
Gráfica 2. Tiempo de evolucion de 
DM2 (n=30) 
MASCULINO
FEMENINO
0
5
10
15
20
25
Oral Insulina Mixto
N
u
m
e
ro
 d
e
 p
ac
ie
n
te
s 
Gráfica 3. Tratamiento Diabetes 
Mellitus (n=30) 
41 
 
0
5
10
15
Gráfica 5. Tipos de neuropatía 
diabetica. (n=30) 
FEMENINO MASCULINO
Los pacientes refirieron síntomas sensitivos al momento aplicar el Instrumento de 
Michigan, tras el interrogatorio del tiempo de evolución de síntomas sensitivo-motores, el 
promedio correspondió a 3.2 años, siendo la minima menos de un año y la máxima 10 
años de evolución. 
 
Tras la exploración física neurológica, se documentó que el patrón clínico de neuropatía 
diabética prevalente fue la Neuropatia sensitiva ( 73%) tanto en mujeres (40%), como en 
hombres (33%). En solo un paciente se documentó síntomas disautonómicos, y tras la 
aplicación de técnicas de exploración clínica para documentar disautonomía, se evidenció 
hipotensión ortostatica. 
0
2
4
6
8
10
<1 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10
C
an
ti
d
fa
d
 d
e
 p
ac
ie
n
te
s 
Años de evolución 
Gráfica 4. Tiempo de evolución de 
Neuropatía. (n=30) 
FEMENINO
MASCULINO
42 
 
Tras la medición del IMC es de notar que el 80% corresponde a valores por arriba de 24.9 
kg/m2; 88% de las mujeres tienen un perímetro de cintura >80cms, en el caso de los 
hombres el 50% corresponde a >90cms. 
La Tensión arterial documentada en el caso de la sistólica, el 87% se encontraron por 
debajo de 140mmHg, en el caso de la diastólica el 70% por debajo de 80, sin embargo 
pacientes que tenían la tensión arterial sistémica <140/80mmHg, corresponden al 63%. 
TABLA 1. ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS Y TENSIÓN 
ARTERIAL 
IMC (Kg/m2) N(%) 
18.5 -24.9 6 (20%) 
25—29.9 18(60%) 
30-39.9 6(20%) 
>40 0 
Circunferencia de la cintura 
>80cms (mujeres) 14(47%) 
<80cms (mujeres) 2(7%) 
>90cms (hombres) 7(23%) 
<90cms (hombres) 7(23%) 
Tensión Arterial Sistólica 
(TAS) mmHg 
 
<140 26(87%) 
>140 4(13%) 
Tensión Arterial Diastólica 
(TAD)mmHg 
 
<80 21(70%) 
>80 9(30%) 
<140/80 19(63%) 
 
En relación a los niveles de glucemiaen ayuno, el 60% tiene niveles por debajo de 
130mg/dl; el 53% del total de los pacientes tiene valores por debajo de 7% de 
Hemoglobina Glicada; los niveles de colesterol LDL el 80% de los pacientes tiene cifras 
mayores de 100mg/dl; sin embargo en relación a los niveles de colesterol HDL, 
consideramos en relación a la población de mujeres el 94% tienen niveles por arriba de 
40mg/dl; en relación a los hombres el 36% tienen niveles por arriba 50mg/dl. Los niveles 
de triglicéridos, el 53% de la población corresponde a valores por arriba de 150mg/dl. 
43 
 
TABLA 2. NIVELES SEROLÓGICOS DE GLUCOSA, HEMOGLOBINA GLUCOSILADA Y COLESTEROL 
LDL. N(%) 
Glucosa en ayuno 
<130mg/dl 18(60%) 
>130mg/dl 12(40%) 
Hemoglobina Glucosilada 
<7% 16(53%) 
>7% 14(47%) 
Colesterol LDL 
<100mg/dl 6(20%) 
>100mg/dl 24(80%) 
Colesterol HDL 
>50mg/dl ( Hombres) 4(36%) 
<50mg/dl (Hombres) 10(67%%) 
>40mg/dl (Mujeres) 15(94%) 
<40mg/dl (Mujeres) 1(6%) 
Triglicéridos 
<150mg/Dl 14(47%) 
>150mg/dL 16(53%) 
 
 El grupo de pacientes diabéticos tubo niveles promedio de SOD 5.06U/mg (±7.44), GPx 
0.363U/mg (±0.28), CAT 61.23U/mg (±32.93). En el Grupo de control se documentaron 
niveles de SOD 34.5U/mg (±9.22), GPx 6.9U/mg, CAT 34.5 (±9.2). 
Al realizar el análisis estadístico sobre el patrón de neuropatía en relación a IMC, glucosa 
en ayuno, tiempo de evolución de la DM2, Hb glicada, encontramos los siguiente, en la 
tabla 3. 
TABLA 3. RELACION DE TIPO DE NEUROPATIA EN 
RELACION A: 
IMC P=0.52 
Evolución DM2 P=0.54 
Glucosa P=0.54 
Hb glicada *P=0.036 
Creatinina P=0.46 
 
 
44 
 
11. CONCLUSIONES: 
Los valores de hemoglobina glicada en los pacientes diabéticos tipo 2, correlaciona 
significativamente con el tipo de neuropatía. 
En este trabajó se identifica valores de SOD diabéticos tipo 2 menores que el grupo 
control (5.06U/mg vs 34.5U/mg); de igual forma, se identifican valores de glutatión 
peroxidasa en pacientes diabéticos tipo 2 menores que el grupo control (0.363U/mg vs 
6.9U/mg). Concluimos que las enzimas antioxidantes se encuentran disminuidas en este 
grupo de pacientes, por lo que el estrés oxidativo es un factor que influye en la génesis, 
desarrollo y progresión, de la neuropatía diabética; similar a lo descrito a la literatura. 
 
45 
 
12. ANEXOS 
ANEXO 1. HOJA EVALUACION PACIENTES DIABETICOS 
Datos Personales 
Nombre 
Edad 
NSS 
Año diagnostico DM2 
Antecedentes Personales Patologicos 
Retinopatía 
Nefropatía 
Neuropatía 
Dislipidemia 
Hipertension Arterial 
Cardiopatia isquémica 
Enf. Cerebrovascular 
Isquemia Periférica 
Exploración física 
Talla 
Peso 
Frecuencia Cardiaca 
T. arterial en supino 
T. arterial de pie 
Test de Michigan: 
 
46 
 
ANEXO 2. MICHIGAN NEUROPATHY SCREENING INSTRUMENT (MNSI) 
PregLUlIas y puntaje del cuestionario ~1NSI (The Michigan Neuropathy Screening hlsuument). 
El paciente presentó algún sintoma la semana pasada 
1. ¿Tiene las piemas y/o los pies enttullecidos? 
2. ¿AlglUla vez ha tenido dolor de tipo ardor en pie11las y/o pies? 
3. ¿Son sus pies demasiados sensibles al tacto? 
4. ¿Presenta calambres en sus pie11las y/o en sus pies? 
5. ¿Presenta sensación de pinchazos en sus pie11las o pies? 
6. ¿Siente dolor cuando las cubieltas de la cama tocan su piel? 
7. ¿En la tina o ducha tiene la sensación de agua caliente cuando el agua esta fria 
8. ¿Ha tenido usted alglUla herida abielta en su pie? 
9. ¿Su doctor le dijo alguna vez que usted tiene neuropatia diabetica? 
lO. ¿Usted se siente débil la mayor pmte del tiempo? 
11. ¿Sus sintomas empeoran por las noches? 
12. ¿Le duelen sus piemas cuando usted camina? 
13. ¿Es capaz de sentir sus pies cuando camina? 
14. ¿La piel de sus pies se se<:a tanto que se agrieta? 
15. ¿Le han amputado alguna vez? 
PtUltaje máximo = 13 
Panimetros del Examen fisico en e1 11.1NSI. 
ParállleU·o 
Aspecto del pie 
A) DefOlUlidad · ________ _ 
a . Dedos en maI1illo 
b. Dedos sobrepuestos 
c . Halllxvalglls 
d. Subluxación de la articulación 
e . Cabeza metatarsal prominente 
f. Convexidad medial (pies de Charcot) 
B) Piel seca 
C) Infección. g.tletas: _______ _ 
Presencia de ulceraciones : 
Reflejo Aquiliano: 
Percepción de vibración del dedo gordo del pie 
Nonllal 
Presente: 
Presente (O) 
Presente (O) 
SitO) 
Ausente : 
Presente con 
retilerzo (0.5) 
Presente con 
refuerzo (0.5) 
El pU:l!aje final ~e obtiene al ~IUllar lo~ obtenido~ en ambo~ miembro~ (I OTAL : ____ ,/8 punto~) 
Si= l No=<) 
Si= l No=<) 
Si= l No=<) 
Si=O No=<) 
Si= l No=<) 
Si= l No=<) 
Si=O No=l 
Si= l No=<) 
Si= l No=<) 
Si=O No=<) 
Si= l No=<) 
Si= l No=<) 
Si=O No=l 
Si= l No=<) 
Si= l No=<) 
No(l) 
Ausente ( 1) 
Ausente ( 1) 
47 
 
 
 
ANEXO. 3 MICHIGAN NEUROPATHY SCREENING SCORE 
 
Parámetros del Examen físico del MDNS. 
Comprom; .• o .""ns;livo Norma l Di, minuido Au""nt . 
Vibración en el dedo gordo del pie O , 
Filamento de 10 ¡¡n. O , 
Pin prick en el d""", del de<lo gordo O , 
Ex(lm~n d~fu~rJJ mu~u/(lr Normal Mod~rado S~,'cro Au""nt~ 
Separación de dedos O , , 
Extensión del dedo grande O , , 
Dorsiflexión del tobillo O , , 
R~j1~jos r~ntr 
r.....,nt~ ron 
Au""nt . 
edurrLo 
Bíceps braquial O , 
Triceps braquial O , 
Cuádriceps femoral O , 
Aquiliano O , 
El puntaje final liC obti<n< .1 'lUI\lU los obtenidos ro .mllos miembros 
48 
 
 
 
ANEXO 4. PRUEBAS DIAGNOSTICAS PARA NEUROPATIA CARDIOVASCULAR6, 13, 21, 22 
Prueba clínica Criterios de diagnostico 
Frecuencia Cardiaca al reposo >100LPM 
Variación de la Frecuencia Cardiaca latido a 
latido ante respiración profunda 
 Abstención de ingesta de café ausencia de 
 evento hipoglucémico en la noche 
 previa; en reposo y posición en supino, 6 
 respiraciones/min 
Diferencia <10LPM o relación R-R 
expiración:inspiración >1.17. 
Frecuencia Cardiaca en bipidestación 
 Intervalo R-R medido en el latido número 15 
 y el 30, luego de estar de pie (normalmente 
 la taquicardia es seguida de bradicardia 
 refleja) 
Relación 30:15 >1.03 
Respuesta de la Frecuencia cardiaca ante 
maniobra de Valsalva 
 Paciente exhala esforzadamente a través de 
 la boquilla de un manómetro a una presión 
 de 40mmHg por 15 segundos; monitoreo 
 con EKG 
Relación R-R más largo: R-R más corto <1.2 
Respuesta de la Presión sistólica de pie 
 Medición de la Tensión Arterial en decúbito 
 y 2 minutos luego de permanecer de pie. 
Disminución >30mmHg (zona gris 10-29mmHg) 
 
 
49 
 
INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Y FORMA DE CONSENTIMIENTO 
INFORMADO 
 
RESPONSABLE Dra. Angélica Carbajal Ramírez 
Dr. Julian Alberto Hernández 
Domínguez 
Dr. Daniel Hernández 
Domicilio Av. Cuahutemoc 330, Col Doctores 
Titulo 
Representante para este estudio Dra. Angélica Carbajal Ramírez 
Nombre del Centro Hospital de Especialidades del Centro 
Médico Nacional Siglo XXI 
Domicilio Av. Cuahutémoc 330, Col Doctores 
Teléfono 56276900 ext 21504 
 
 
 
Estimado paciente: 
Se le hace una atenta invitación a participar por su propia elección en un 
estudio de investigación para identificar el estado de estrés oxidativo en 
pacientes diabéticos con Neuropatía . 
El estrés oxidativo es un estado biológico que resulta de la acumulación de 
sustancias oxidantes, consecuencia de alteración de los mecanismos para 
su eliminación (sustancias antioxidantes), la acumulación de dichas 
sustancias genera lesión de los nervios periféricos, propiciando el inicio y 
progresión de la neuropatía diabética, así mismo la aparición y 
empeoramiento de otras complicaciones clínicas causadas por la diabetes 
mellitus. 
Usted fue seleccionado como posible candidato para este estudio, 
considerando que se ha diagnósticado con Diabetes tipo 2 y neuropatía y 
podría verse beneficiado medición e identificación de cambios en las 
50 
 
enzimas antioxidantes en Neuropatía diabética al compararlo con los valoresde sujetos sanos. 
La neuropatía es una complicación frecuente en esta enfermedad. 
Este documento le proporcionará información acerca del estudio de 
investigación en el que participará, en caso de que decida hacerlo y si 
nosotros acordamos que usted es apto para ello. En este documento se 
describen sus derechos y obligaciones así como los procedimientos 
requeridos por el estudio los posibles riesgos y beneficios de ser incluido en 
este estudios. 
1.- ¿Por qué se esta realizando este estudio? 
 
 
Deseamos después de la revisión y medición de las enzimas antioxidantes 
identificar la posibilidad de reducción de estas enzimas, comparar con el tipo de 
neuropatía que usted y todos los pacientes presentan, que permita diseñar 
alternativas de tratamiento para los pacientes que padecen diabetes, neuropatía 
asociada y que pudiese retrazar las complicaciones como: Ulceraciones, 
infecciones y la posible amputación de alguna extremidad 
2.- ¿Qué se esta investigando en el estudio? 
 
El propósito de esta investigación es responder a las siguientes preguntas: 
¿Tengo síntomas y/ o signos sugestivos de Neuropatía diabética? 
La identificación de si tengo o no neuropatía diabética. 
¿Cómo se encuentra mi control metabólico o de la diabetes? 
¿Cómo se encuentran mis enzimas o partículas antioxidates responsables del 
inicio, desarrollo y progresión de la neuropatía diabética? 
Aprender más respecto a la neuropatía diabética. 
Encontrar nuevas estrategias de prevención y posibles nuevas líneas de 
tratamiento de la neuropatía diabética, para reducir o retrazar sus posibles 
complicaciones 
3.- ¿Cómo esta organizado el estudio? 
51 
 
 
Este es un estudio de investigación que incluirá a pacientes diabéticos con 
neuropatía. 
Si acepta participar en esta investigación, usted tendrá la misma oportunidad de 
ser evaluado 
1. ¿Quién puede participar en este estudio? 
 
 Pacientes mayores de 16 y menores de 80 años, con diabetes tipo 2 
y neuropatía. 
 Ambos géneros 
 Enviados al servicio de neurología del Hospital de Especialidades del 
Centro Médico Nacional Siglo XXI, del Instituto Mexicano del Seguro 
Social 
 Con diagnóstico de diabetes tipo 2 de acuerdo con los criterios de la 
ADA 
 Con Datos clínicos de Neuropatía diabética de acuerdo con el 
Instrumento Michigan 
 Que acepten participar y firmen su carta de consentimiento bajo 
información 
5.- ¿Hay cosas que no podré hacer durante el estudio? 
 
No, usted puede realizar todas sus actividades cotidianas sin restricción alguna 
con fines de este proyecto 
 
6.- ¿Cómo verificarán si puedo participar? 
 
Le solicitamos que lea y firme esta forma de consentimiento, antes de que 
iniciemos cualquier procedimiento para verificar si puede participar en el estudio. 
Si acepta participar en este programa deberá venir a una cita de selección para 
ver si es apto para el mismo. 
52 
 
De igual forma necesitaremos saber quien es su médico de cabecera o tratante, 
ya que informaremos sobre sus resultados clínicos y bioquímicos de usted en caso 
de que acepte. 
 
7.-. ¿Cuanto de mi tiempo se requerirá para el estudio? 
 
Estará para este estudio en tres citas 
1.- Signación o firma de la carta de consentimiento, aplicación del Cuestionario de 
Michigan y de reunir los criterios pasará a revisión en un tiempo estimado de 90 
minutos 
2.- Acudirá en ayuno para toma de muestra venosa periférica tiempo estimado de 
15 minutos 
3.- Acudirá a entrega de resultados con un tiempo estimado de 10 minutos. 
 
8.- ¿ Cual es el compromiso esperado de mi parte durante el estudio? 
 
- Respetar las citas del estudio previamente agendadas con la Dra. Angélica 
Carbajal Ramírez. 
- En caso de no poder acudir a su cita, ponerse en contacto con la Dra. 
Angélica Carbajal Ramírez o con el Dr. Julian Hernández para reprogramar 
su cita 
- 
9.- ¿ Cuales son los detalles del estudio? 
Visita de Selección (1): 
- Deberá firmar el consentimiento informado 
- Se recabará su Historia clínica 
- Se aplicará el cuestionario de Michigan 
- Se realizará una exploración Neurológica completa 
Visita (2): 
- Acudirá en Ayuno a toma de muestra de sangre periférica para revisión de 
sus parámetros bioquímicos de laboratorio. 
Visita (3): 
- Acudirá para entrega de copia de los resultados de laboratorio realizados, 
así como resultados de la valoración neurológica 
- Información que usted llevará con su médico tratante. 
 
10.-¿ Existe algún riesgo? 
 
 
Siempre hay riesgo, molestias e incovenientes asociados con cualquier estudio de 
investigación. 
Sin embargo se ha implementado diversos procedimientos para minimizar los 
riesgos relacionados y para prevenir los efectos secundarios. 
Por lo que este estudio se considera de riesgo mínimo 
 
11.- ¿Cuáles son los beneficios de participar en este estudio? 
53 
 
 
- Identificar si usted cuenta con niveles bajos de enzimas antioxidantes al 
compararla con el resultado de una muestra de sangre periférica de un 
sujeto control empatado por edad y género. 
- Su participación en esta investigación podría ayudar a otros pacientes en 
un futuro al brindar información importante acerca del estado antioxidante 
de los paciente diabéticos y diseñar estrategias de salud para prevención y 
nuevas líneas de investigación para diseñar tratamientos que prevengan o 
reduzcan la posibilidad de complicaciones de la diabetes tipo 2. 
12.- ¿ Que pasará con la información que yo les proporcione? 
 
 
Usted tiene derecho a la privacidad y toda la información que se recabe para 
efectos de este estudio tiene el carácter de confidencial al límite que sea posible 
por Ley. 
La Dra. Angélica Carbajal Ramírez recabará sus datos, solo se identificará con un 
número de folio que es un código único. 
 
13.- ¿Qué sucede si tengo alguna inquietud sobre el estudio? 
 
 
En cualquier momento del mismo, se le invita a realizar todas las preguntas que 
usted requiera, sobre el estudio y/o sus resultados, las puede realizar en cualquier 
momento del estudio. 
14.- ¿Dónde firmo? 
 
Por favor asegurese de haber dedicado el tiempo necesario para leer este 
documento, hacer las preguntas y considerar si entiende o no el documento que 
esta firmando. 
 
No firme esta forma de consentimiento a menos que haya tenido la oportunidad de 
realizar las preguntas necesarias y que todas ellas hayan sido respondidas a su 
entera satisfacción. 
 
He leído esta forma de Consentimiento informado y tuve la oportunidad de 
analizarlo junto con la Dra. Angélica Carbajal Ramírez 55 36 10 20 14 36. 
Fui informado respecto a los riesgos y beneficios, asimismo he obtenido respuesta 
a todas mis preguntas a mi entera satisfacción. 
 
Autorizo a la Dra. Angélica Carbajal Ramírez para que recabe y procese mi 
información, incluyendo la información acerca de mi salud. 
 
Acepto libremente participar en este estudio 
 
Doy mi consentimiento a la Dra. Angélica Carbajal Ramírez 
Entiendo que puedo retirarme en cualquier momento 
54 
 
No renuncio a ninguno de mis derechos al firmar este formato 
 
 
El sujeto deberá firmar, anotar la fecha y escribir su nombre personalmente. 
 
____________________________ __________________ ______________ 
Participante (letra molde) Firma Fecha 
 
Investigador Principal: 
 
 
___________________________ ___________________ ________________ 
Persona que obtiene el consen Firma Fecha 
timiento (letra molde) 
 
 
 
Testigo 1. 
 
 
____________________________ __________________ ______________ 
Testigo 1(letra molde) Firma Fecha 
 
 
 
 
Testigo 2. 
 
 
____________________________ __________________ ______________ 
Testigo 2 ((letra molde) Firma Fecha 
 
 
 
 
 
55 
 
13. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
1. Organización Mundial de la Salud. Nota descriptiva N° 312, septiembre