Experiencia-de-5-anos-en-el-tratamiento-quirurgico-de-hipertension-portal-en-la-unidad-medica-de-alta-especialidad-Hospital-de-Pediatra-del-Centro-Medico-Nacional-de-Occidente-IMSS

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
 DE MÉXICO 
 
 
 
 FACULTAD DE MEDICINA 
 DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 SUBDIVISIÓN DE ESPECIALIZACIONES MÉDICAS 
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE 
 UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
 HOSPITAL DE PEDIATRÍA 
 
 
 
 
 “EXPERIENCIA DE 5 AÑOS EN EL TRATAMIENTO 
 QUIRÚRGICO DE HIPERTENSIÓN PORTAL EN LA UNIDAD 
 MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD, HOSPITAL DE PEDIATRÍA 
 DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE, IMSS” 
 
 
 
 T E S I S 
 PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
 CIRUJANO PEDIATRA 
 P R E S E N T A: 
DRA. GABRIELA ROSALES DE LA TORRE 
 
 
 
GUADALAJARA JALISCO JULIO 2014 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
SUBDIVISIÓN DE ESPECIALIZACIONES MÉDICAS 
 
 
TESIS DE SUBESPECIALIDAD EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HOSPITAL DE PEDIATRÍA 
CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
 
 “Experiencia de 5 años en el tratamiento quirúrgico de Hipertensión Portal 
en la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría del Centro 
Médico Nacional de Occidente, IMSS” 
 
Tesista: Gabriela Rosales De La Torre 
Médico Residente de Cirugía Pediátrica, Unidad Médica de Alta Especialidad 
Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. 
gaby_flk84@hotmail.com 
 
Tutor: M. en C. Eduardo Rodríguez Cervantes 
Médico Adscrito al Servicio de Cirugía Pediátrica, Trasplante Hepático y Cirugía 
Hepatobiliar de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Pediatría del 
Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. 
eduardoroce@hotmail.com 
 
Investigador asociado: M. en C. María del Carmen Bojorquez Ramos 
Jefe de Servicio de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica de la Unidad Médica 
de Alta Especialidad Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de 
Occidente, IMSS. 
Guadalajara, Jalisco Julio 2014 
 
 
 
 
 
La niñez se mide a través de sonidos, olores 
y observaciones, hasta que aparece 
 la sombra oscura de la razón. 
 
John Betjeman 
 
 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
A mi esposo, Abeud: 
Intentando expresarle mi amor y gratitud por su apoyo incondicional, su comprensión 
generosa y su constante estímulo para llegar a la meta. 
A mi hija, Alexa: 
Por su paciencia y por enseñarme a enfrentar los obstáculos con alegría. 
A mis profesores: 
Por todos sus conocimientos transmitidos, enseñanza y dedicatoria, que fueron básicos 
en mi formación y aprendizaje. 
 
1 
 
1. ÍNDICE 
1. Índice general…………………………………………………………………………...............1 
2. Resumen…………………………………………………………………………………..........4 
3. Marco teórico……………………………………………………………………………………8 
3.1 Introducción……………………………………………………………………………………8 
3.2 Epidemiología y Etiología……………………………………….……………………………8 
3.3 Fisiopatología…………………………………………………………………………………..9 
3.4 Cuadro clínico…………………….…………………………………………………………..11 
3.4.1 Hemorragia Gastrointestinal………………………………………………………...........11 
3.4.2 Esplenomegalia…………………………………………………………………..…..........12 
3.4.3 Red venosa colateral………………………………………………………………………13 
3.4.4 Ascitis………………………………………………………………………………............14 
3.4.5 Complicaciones Pulmonares………………………………………………………..........14 
3.5 Diagnóstico……………………………………………………………………………………15 
3.5.1 Ultrasonido doppler………………………………………………………………………..15 
3.5.2 Angiotomografía Axial Computa….………………………………………………………16 
3.6 Tratamiento……………………………………………………………………………………17 
3.6.1 Médico………………………………………………………………………………………18 
 
2 
 
3.6.1.1 Hemorragia Aguda……………………………………………………………………….18 
3.6.2 Manejo Quirúrgico………………………………………………………………………….20 
3.6.2.1 Cirugía Derivativa………………………………………………………………………..20 
3.6.2.1.1 Derivación Selectiva…………………………………………………………………..21 
3.6.2.1.2 Derivación No Selectiva………………………………………………………...........24 
3.6.2.2 Cirugía No Derivativa.…………………………………………………………………...30 
4. Justificación y planteamiento del problema…………………………………………………33 
5. Objetivos……………………………………………………………………………….............34 
5.1 Objetivo general………………………………………………………………………………34 
5.2 Objetivos particulares………………………………………………………………………..34 
6. Material y métodos…………………………………………………………………………….35 
6.1 Tipo de estudio ………………………………………………………………………...........35 
6.2 Temporalidad……………………………………………………….…………………………35 
6.3 Universo de estudio …………………………………………………………………………35 
6.4 Grupos de estudio …………………………………………………………………………...35 
6.5 Criterios de inclusión.……………………………………………………………….............35 
6.6 Criterios de exclusión………………………………………………………………………..35 
6.7 Criterios de no inclusión…………………………………………………………….……….36 
 
3 
 
6.8 Definición de variables……………………………………………………………..………..36 
6.9 Cuadro de operacionalización de variables ………………………………………………37 
6.10 Cálculo del tamaño de la muestra ….…………………………………………………….39 
6.11 Instrumento de recolección ………………………………………………………............40 
6.12 Análisis estadístico………………………………………………………………………….40 
6.13 Factibilidad…………………………………………………………………………………..40 
6.14 Recursos y financiamiento…………………………………………………………………41 
6.15 Lugar de la investigación…………………………………………………………………..41 
7. Consideraciones éticas………………………………………………………………….........42 
8. Cronograma de actividades…………………………………………………………………..43 
9. Resultados…..………………………………………………………………………………….44 
10. Discusión…..…………………………………………………………………………............54 
11. Conclusiones………………………………………………………………………………….58 
12. Bibliografía…………………………………………………………………………………….60 
13. Anexos…..………………………………………………………………..............................67 
 
 
 
 
 
4 
 
2. RESUMEN 
“Experiencia de 5 años en el tratamiento quirúrgico de Hipertensión Portal en la Unidad 
Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de 
Occidente, IMSS” 
Antecedentes: 
La hipertensión portal se ha vuelto un problema más frecuente visto en la edad pediátrica. 
Se han descrito diversas etiologías de hipertensión portal, las cuales se pueden agrupar 
en prehepáticas, hepáticas y poshepáticas. La obstrucción extrahepática (prehepática) de 
la vena porta es la causa más frecuente de hipertensión portal en niños reportándose 
como un fenómeno en incremento en los últimos años. Los pacientes con trombosis de la 
vena porta desarrollan síntomas extrahepáticos de hipertensión portal pero generalmente 
tienen una función hepática conservada al momento del diagnóstico a diferencia de los 
niños con hipertensión portal secundaria a enfermedad parenquimatosa del hígado. 
Clínicamente la hipertensión portal causa esplenomegalia con hiperesplenismo resultante 
y la formación de circulación colateral. Entre esta circulación colateral, la que tiene mayor 
repercusión clínica en los pacientes es la formación de várices esofágicas. Es por esto 
que antela presencia de sangrado de tubo digestivo alto secundario a várices esofágicas 
y hallazgo en la exploración física de esplenomegalia se realizará el diagnóstico de 
hipertensión portal hasta demostrar lo contrario. 
La presión venosa portal normal es ligeramente superior a la de la vena cava inferior con 
rangos de 0 a 11 mmHg en condiciones fisiológicas. El gradiente de presión entre ambos 
sistemas venosos es menor a 10 mmHg. La hipertensión portal puede ser definida como 
una presión mayor a 10 mmHg o un gradiente de presión mayor a 4 mmHg. 
 
5 
 
El tratamiento de la hipertensión portal en la edad pediátrica ha evolucionado en los 
últimos años, principalmente a partir de modelos aplicados en adultos. El manejo médico 
se centra principalmente en la prevención y tratamiento de la hemorragia gastrointestinal 
aguda que puede poner en riesgo la vida de los pacientes. En el manejo farmacológico se 
ha reportado beneficio con el uso de fármacos vasoactivos como la vasopresina, 
somastotatina y betabloqueadores. El manejo endoscópico se puede realizar tanto como 
profiláctico como terapéutico en los eventos de sangrado con el uso de sustancias 
esclerosantes o la instalación vía endoscópica de ligaduras de los vasos varicosos. 
Dos tipos fundamentales de abordajes quirúrgicos han sido descritos: aquellos que 
interrumpen la conexión portal-variceal y aquellos que reducen la presión y el flujo 
sanguíneo portal a través de una desviación o cortocircuito sistémico. Las derivaciones 
portosistémicas son rutas no fisiológicas creadas para desviar el flujo sanguíneo portal y 
mesentérico hacia la circulación sistémica. Las derivaciones portosistémicas pueden ser 
“selectivas” o “no selectivas”. Las derivaciones selectivas desvían selectivamente una 
región del abdomen, por ejemplo, el estómago, el bazo, para descomprimir las várices 
esófago gástricas. La sangre es predominantemente derivada a la circulación sistémica 
que es un sistema de baja presión, dejando a las várices con un flujo bajo a una presión 
menor disminuyendo el riesgo de sangrado. Entre las derivaciones selectivas se 
encuentran la derivación esplenorrenal distal (Warren) y la derivación vascular tipo Rex. 
En las derivaciones no selectivas se encuentran la derivación portocaval, mesocaval, 
esplenorrenal proximal, la derivación de Aubert, Sarfeh y Mitra. Existen también 
procedimientos no derivativos como la transección esofágica (Sugiura), y la 
esplenectomía parcial o total. 
 
 
6 
 
Objetivos: 
Objetivo general: 
Describir la experiencia en el tratamiento quirúrgico de Hipertensión Portal en pacientes 
pediátricos, en los últimos 5 años de la UMAE Hospital de Pediatría del Centro Médico 
Nacional de Occidente. 
Objetivos particulares: 
Describir las características demográficas, clínicas y hematológicas de los pacientes con 
hipertensión portal extrahepática sometidos a derivación vascular. Describir los hallazgos 
endoscópicos previos y 6 meses posteriores a la derivación vascular. Identificar el tipo de 
derivación vascular realizada. Describir si hubo complicaciones quirúrgicas de cada una 
de las cirugías. 
Material y Método: 
Se desarrollará un estudio retrospectivo y descriptivo, teniendo como universo de estudio 
pacientes de 0 a 16 años de edad con diagnóstico de Hipertensión Portal sometidos a 
Derivaciones vasculares con o sin esplenectomía parcial, en los últimos 5 años de la 
UMAE, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS vistos en la 
consulta externa de cirugía pediátrica, que cuenten con expediente clínico completo y que 
hayan sido operados en nuestro hospital. No se requiere de un cálculo de muestra ya que 
se incluyen el total de pacientes que cumplen con los criterios de inclusión, el tipo de 
muestra es no probabilístico de casos consecutivos. El estudio se trata del análisis de 
expedientes y concentrados de archivo no se tendrá contacto alguno con pacientes, por el 
mismo motivo no requiere consentimiento informado y solo requiere aceptación por el 
comité local de investigación en salud para llevar a cabo el estudio. Las variables 
 
7 
 
cualitativas se analizarán a través de un estudio descriptivo con frecuencias y porcentajes. 
Las variables cuantitativas se analizarán de acuerdo a la curva de distribución asimétrica 
de los datos misma que se determinará con la prueba de Kosmovorov Smirnof. Se 
utilizará medianas y rangos en caso de curva no simétrica o bien con medias y desviación 
estándar en caso de curva simétrica. Los datos se capturarán en el paquete Microsoft 
Excel 2007. El análisis se realizará en el paquete estadístico SPSS Statistic 20 para 
Windows y los resultados se presentarán en tablas y gráficos. 
Infraestructura: 
Se cuenta con la infraestructura y materiales necesarios para llevar a cabo el trabajo de 
investigación. Por otro lado los exámenes de laboratorio, el ultrasonido Doppler, la 
angiotomografía computada y la endoscopía, son estudios que se solicitan de manera 
rutinaria para protocolizar estos pacientes, por lo que no se solicitarán pruebas extras 
para la realización del estudio. 
Experiencia del Grupo: 
La experiencia de nuestro hospital ha tenido evolución en el manejo quirúrgico de los 
pacientes con hipertensión portal, llevando a cabo procedimientos no selectivos como 
derivaciones mesocavales, hasta procedimientos selectivos como el procedimiento de 
Warren y en los últimos años derivación vascular tipo Rex con o sin esplenectomía 
parcial. Por lo tanto consideramos importante describir la experiencia en el manejo 
quirúrgico de la hipertensión portal en nuestro hospital. 
 
 
 
8 
 
3. MARCO TEÓRICO 
3.1 Introducción 
La terapéutica de la hipertensión portal hemorrágica se ha expandido enormemente en los 
últimos años. En la actualidad existen múltiples modalidades terapéuticas, con 
indicaciones precisas y con buenos resultados para cada subgrupo de pacientes. Para la 
hemorragia aguda, la farmacoterapia y la terapia endoscópica constituyen la terapéutica 
de primera línea, dejando como terapéutica de segunda línea a las derivaciones 
portosistémicas a los casos refractarios. 
La cirugía de urgencia prácticamente no tiene indicación en la actualidad. La cirugía se 
considera una buena opción para los pacientes con buena función hepática, con o sin 
hepatopatía, cuyo único problema es la hemorragia variceal secundaria a hipertensión 
portal. 
El trasplante hepático, en los países desarrollados y con infraestructura adecuada es 
considerado en muchos sitios como la mejor opción terapéutica, porque no solo trata la 
hipertensión portal, sino que también la hepatopatía subyacente. (1) 
3.2 Epidemiología y Etiología 
La obstrucción extrahepática de la vena porta es la causa más frecuente de hipertensión 
portal en niños. Los pacientes con esta forma de enfermedad representan el 9% de todos 
los casos tratados de hipertensión portal. Siendo en el 50% de los casos en niños 
secundario a obstrucción prehepática. (2,3) 
La trombosis venosa portal extrahepatica en niños es un fenómeno reportado en 
incremento. Usualmente estos niños son prematuros y tienen una historia de cateterismo 
 
9 
 
de la vena umbilical. Los niños con trombosis de la vena porta desarrollarán síntomas 
extrahepáticos de hipertensión portal, generalmente la función hepática estará 
conservada en estos pacientes, a diferencia de aquellos niños con hipertensión portal 
secundaria a enfermedad parenquimatosa del hígado. Estos niños se presentan con un 
sangrado gastrointestinal importante que requerirá escleroterapia o bandaje de várices así 
como se presentan con trombocitopenia secundaria a hiperesplenismo. (4) 
La hipertensión portal tiene diversas etiologías que podríamos clasificar en causas pre 
hepáticas, hepáticas y pos hepáticas. Tabla 1 
Prehepáticas 
(Presinusoidal) 
Hepáticas 
(Sinusoidal) 
Poshepáticas 
(Posinusoidal)Cavernomatosis de la vena 
porta 
Cirrosis portal 
Obstrucción de las venas 
suprahepáticas 
Estenosis de la vena porta Cirrosis posnecrótica 
Obstrucción de la vena cava 
inferior 
Hipoplasia de la vena porta Cirrosis biliar 
Trombosis de la vena porta Enfermedad venoclusiva 
Compresión extrínseca de 
las venas porta o esplénica 
 
 
3. 3 Fisiopatología 
La anomalía inicial es un aumento de resistencia al flujo entre el lecho esplácnico y la 
aurícula derecha por compromiso de la luz vascular. El efecto patológico mayor es el 
desarrollo de colaterales que llevan sangre del sistema venoso portal a la circulación 
sistémica: a la cava superior por hemiácigos a través de várices gastroesofágicas y por 
venas intercostales y diafragmáticas, y a la cava inferior a través de la vena renal 
 
10 
 
izquierda y el plexo hemorroidal inferior. Solo las colaterales submucosas en esófago, 
estómago y en otras partes del intestino en niños con cirugía previa (estomas, 
anastomosis intestinales en niños intervenidos de atresia de vías biliar) se asocian a 
sangrado digestivo. 
La gastropatía hipertensiva se produce por dilatación de vénulas submucosas y capilares 
por congestión en la mucosa del estómago. Se desarrolla sobre todo a pacientes 
sometidos a obliteración de várices. De forma secundaria a la aparición de shunts 
portosistémicos, en la enfermedad hepática avanzada se produce aumento del retorno 
venoso y disminución de la poscarga con aumento del gasto cardiaco. (5) 
En la cirrosis el aumento de la resistencia vascular al flujo sanguíneo portal en la 
microcirculación hepática es el factor inicial que conduce al desarrollo de la hipertensión 
portal. Sin embargo, hay también un componente dinámico resultado de la contracción 
activa de miofibroblastos portoseptales secundaria a un desequilibrio entre estímulos 
vasoconstrictores aumentados: endotelina, angiotensina II, noradrenalina, leucotrienos, 
tromboxano A2 y una biodisponibilidad reducida del vasodilatador óxido nítrico. 
La vasodilatación arteriolar esplácnica produce aumento de la retención de sodio y 
expansión del volumen vascular. Así, se produce un estado hiperdinámico caracterizado 
por taquicardia y disminución de las resistencias vasculares sistémicas que producen 
aumento del flujo portal y perpetúan la hipertensión portal. 
Cuando la producción local de linfa en la circulación esplácnica supera la capacidad de 
drenaje, aparece la ascitis. (6) 
 
 
 
11 
 
3.4 Cuadro clínico 
Clínicamente la hipertensión portal causa esplenomegalia con hiperesplenismo resultante 
y la formación de circulación colateral. A pesar de la formación de una significativa red 
colateral la hipertensión portal persiste. Este es el resultado de un incremento del gasto 
cardiaco (por el incremento en el retorno venoso y disminución en la poscarga); y una 
disminución en el tono arteriolar esplácnico (medido por varios factores incluyendo 
glucágon y óxido nítrico). La retención de sodio y agua vía reflejo hepatorenal incrementa 
el volumen circulante. Hay también producción de factores vasodilatadores que causan 
vasodilatación arterial de la circulación esplácnica. 
El incremento en la resistencia intrahepática es debido a edema en el hepatocito, fibrosis 
e inflamación de la vía portal intrahepática. Estudios clínicos y modelos animales han 
demostrado que estos eventos hemodinámicos ocurren; sin embargo la mayoría de estas 
investigaciones no han sido realizadas en niños o en modelos pediátricos. El estado de 
circulación hiperdinámica no ha sido bien caracterizado en alguna cohorte de niños. (7) 
3. 4.1 Hemorragia gastrointestinal 
La presentación clínica de la hipertensión portal puede ser dramática por que puede ser el 
primer síntoma de una enfermedad hepática silente de larga evolución. En varias series 
largas de niños con hipertensión portal aproximadamente dos tercios se presentan con 
hematemesis o melena, usualmente debido a la ruptura de una várice esofágica. 
La hemorragia gastrointestinal también puede estar asociada con sangrado de gastropatía 
hipertensiva, ectasia vascular de antro gástrico, várices gástricas duodenales o rectales. 
La hemorragia variceal es el resultado de un incremento de la presión dentro de la várice 
que lleva a cambios en el diámetro de la várice e incremento de la tensión de su pared. 
 
12 
 
Cuando la tensión de la pared excede la fuerza de la pared variceal, la ruptura física de la 
várice ocurre. 
La mayoría de los pacientes reportados en las series tenían esplenomegalia al momento 
de la hemorragia; en consecuencia la combinación de hemorragia gastrointestinal y 
esplenomegalia sugieren hipertensión portal hasta demostrar lo contrario. 
El episodio de sangrado centinela en niños puede ocurrir en un gran rango de edades, 
empezando tan pronto como los dos meses de edad. El riesgo del primer sangrado en 
niños con cirrosis es del 22% pero se incrementa a 38% en los niños con conocimiento de 
várices en los cinco años previos. El sangrado ocurre en 15- 25% de los pacientes con 
atresia de vías biliares. La edad del sangrado es dependiente a la etiología subyacente de 
cirrosis. Los pacientes que tuvieron corrección quirúrgica pero progresión de la atresia 
biliar sangraron por primera vez en un promedio a los tres años, mientras que los niños 
con cirrosis debido a fibrosis quística sangran en un rango de 11.5 años. 
El sangrado variceal en los niños usualmente es precedido de una infección del tracto 
respiratorio superior, fiebre, o ingestión de aspirina. La combinación de estos factores 
incluyendo el incremento de la presión abdominal por toser o estornudar, incremento del 
gasto cardiaco por la fiebre y ulceración debido a medicamentos como son los 
antiinflamatorios no esteroideos o aspirina contribuyen a la ruptura de las várices. El 
reflujo gastroesofágico prolongado puede contribuir a la erosión sobre las várices lo que 
puede resultar en sangrado. (7) 
3.4.2 Esplenomegalia 
Es el segundo hallazgo más común encontrado en niños con hipertensión portal después 
del sangrado de tubo digestivo. En muchas instancias, un agrandamiento del bazo es 
 
13 
 
descubierto en un examen físico de rutina. Muchos niños admitirán síntomas vagos como 
plenitud abdominal en el cuadrante superior izquierdo de muchos años previo al 
diagnóstico. Ocasionalmente las manifestaciones de hiperesplenismo incluyendo 
trombocitopenia, leucopenia, petequias o equimosis llevarán a la evaluación, haciendo el 
descubrimiento de hipertensión portal. Los hematólogos deben considerar el perfil 
bioquímico del hígado y un ultrasonido doppler en la evaluación de cualquier niño con 
trombocitopenia, especialmente si hay presencia de leucopenia. 
Aunque la esplenomegalia es un hallazgo común en los pacientes con hipertensión portal 
el tamaño del bazo no se correlaciona con la presión portal. (7) 
3.4.3 Red venosa colateral 
Patrones vasculares cutáneos específicos son observados en la hipertensión portal. 
Prominentes marcas vasculares en el abdomen son el resultado de cortocircuitos 
portocolaterales a través de los vasos subcutáneos. La dirección del flujo a través de 
estas venas puede ser indicativo del sitio de obstrucción. Cuando la vena cava inferior 
está ocluida, el drenaje es usualmente cefálico pero por debajo del ombligo. La 
descompresión de la hipertensión portal a través de los vasos umbilicales resulta en 
colaterales periumbilicales prominentes, referidas como cabeza de medusa. Un audible 
murmullo venoso (Cruveilhier- Baumgarten murmullo) puede ser oído ocasionalmente. La 
cabeza de medusa es rara en niños, en parte debido a la alta prevalencia de obstrucción 
venosa portal asociada a obliteración de la vena umbilical. Las várices rectales son las 
más comunes vistas en niños. En niños con síndrome de intestino corto las várices 
estomales que son un sitio de baja resistencia están usualmentepresentes y son un sitio 
común de hemorragia. (7) 
 
 
14 
 
3.4.4 Ascitis 
La ascitis aparece cuando la presión hidrostática y osmótica dentro de los capilares 
mesentéricos y hepáticos resulta en una transferencia neta desde los vasos sanguíneos a 
los linfáticos a un rango que sobrepasa la capacidad de drenaje de los linfáticos. Es el 
signo de presentación de hipertensión portal en el 7-21% de los niños. 
En pacientes con hipertensión portal el incremento en la retención de sodio y el 
incremento de la presión portal pueden causar acumulación de fluidos dentro del 
abdomen. La falla del drenaje linfático empeora esta situación. (7) 
3.4.5. Complicaciones Pulmonares 
El síndrome hepatopulmonar (SHP) y la hipertensión portopulmonar (HPP) son sin duda 
subdiagnosticados. El SHP progresa más rápidamente en pacientes con atresia de vía 
biliar asociado con poliesplenia. Pacientes con SHP tienen más alta incidencia de disnea 
y cianosis. Hay dos tipos de SHP, en el tipo I, los vasos tienen un engrosamiento que no 
permite el contacto adecuado de los eritrocitos con la membrana alveolo capilar para 
llevar a cabo el intercambio gaseoso. En el tipo II, se presentan comunicaciones 
arteriovenosas que aíslan por completo los alveolos. El trasplante hepático revierte el 
SHP en casi el 80% de los pacientes. 
El HPP eventualmente lleva a falla ventricular derecha. Histológicamente hay una 
arteriopatia pulmonar, con fibrosis concéntrica de la íntima, debido a una etiología 
vasoconstrictiva. La condición es definida por una presión de la arteria pulmonar mayor a 
25 mmHg en reposo y de 30 mmHg en ejercicio. El signo más común de esta patología es 
la disnea con el ejercicio, otros síntomas incluyen fatiga, palpitaciones, síncope y dolor 
torácico. (7) 
 
15 
 
3.5 Diagnóstico 
La presión venosa portal normal es ligeramente superior a la de la vena cava inferior con 
rangos de 0 a 11 mmHg en condiciones fisiológicas. El gradiente de presión entre ambos 
sistemas venosos es menor a 10 mmHg y es bajo debido a la alta complianza y baja 
resistencia de la vena porta, sinuosides y al flujo de salida de las grandes venas 
hepáticas. 
La hipertensión portal puede se define como una presión mayor a 10 mmHg o un 
gradiente de presión mayor a 4 mmHg. Un gradiente de presión mayor a 10 mmHg a sido 
asociado a la formación de várices esofágicas y aquellos arriba de 12 mmHg está 
asociado con ascitis y sangrado variceal. Para medir el gradiente de presión portal, un 
catéter puede ser instalado dentro de la vena hepática por abordaje femoral o 
transyugular obteniendo la presión venosa hepática. (8) 
3.5.1 Ultrasonido Doppler 
Es la primera técnica de imagen para evaluación de la hipertensión portal y nos permite: 
- Visualizar el eje espleno portal en el 97% de los pacientes: Existencia de trombos, así 
como imagen de cavernoma. Flujo y resistencia de la vena porta. 
- Tamaño de la vena porta y esplénica: Se mide en la porta extrahepática, en corte 
subcostal oblicuo y su calibre no debe superar a 12-13 mm. El calibre de la vena 
esplénica es de 11mm y en pacientes normales se puede modificar con la inspiración en 
el sentido de que aumenta en un 20-100%, no así en pacientes con hipertensión portal se 
modifica en un 20% o menos por lo que es un signo muy fiable con una especificidad del 
100% y sensibilidad del 81%. (9) 
 
16 
 
- Tamaño del bazo: Eje longitudinal mayor de 12 cm. Un signo ecosonográfico de 
hipertensión portal son las imágenes lineales hiperreflectivas que corresponden a “focos 
de fibrosis perivasculares” secundarios a la estasis crónica, estas imágenes no aparecen 
en la esplenomegalia de otro origen. 
- Existencia de colaterales portosistémicas 
- Existencia o no de signos de hepatopatía asociada 
- Neoplasia sobreañadida 
- Valoración de causas suprahepáticas o prehepáticas. 
3.5.2 Angiotomografía axial computada 
El diagnóstico puede establecerse a través de procedimientos no invasivos aunque la 
determinación de la causa y la gravedad del trastorno hemodinámico suelen requerir de 
técnicas más agresivas, las cuales aunque estén disponibles se deben usar de forma 
individualizada y racional en pacientes bien seleccionados tratando de obtener abundante 
información con un mínimo de invasividad. 
La evaluación del eje venoso portal es la piedra angular del diagnóstico pues determinar 
la ubicación de la obstrucción prehepática tiene influencia notable sobre la terapéutica. 
Inicialmente el acceso al árbol portal se realizó por técnicas invasivas ya que ofrecen una 
imagen bien definida del eje venoso esplenoportal. En la actualidad estas técnicas son 
cada vez menos utilizadas por el riesgo de lesión esplénica y ha sido sustituida por otras 
menos invasivas y de mayor fidelidad como la portografía arterial computarizada o 
angiotomografía axial computada y angiorresonancia magnética, brindan una imagen de 
altísima calidad y permiten disminuir los requerimientos de contraste. 
 
17 
 
Estas técnicas son recomendadas con fuerza, especialmente en los niños por su baja 
invasividad, aunque la poca accesibilidad limita su utilización rutinaria en escenarios de 
recursos limitados. Reservándose una vez que se decide realizar cirugía derivativa. 
Los hallazgos que encontramos son vena esplénica aumentada de calibre, disminución de 
llenado de la vena porta o visualización del cavernoma, desarrollo de venas periportales y 
perigástricas. (10) 
3.6 Tratamiento 
La hipertensión portal se ha vuelto un problema más frecuente visto en la edad pediátrica. 
Aquellos que se presentan en forma aguda con sangrado de tubo digestivo alto, ya sea 
por várices esofágicas o gástricas, usualmente pueden ser tratados con medidas 
temporales como son la escleroterapia o el bandaje de várices. Algunos requerirán 
trasplante hepático para enfermedad hepática intrínseca avanzada. 
Sin embargo los niños con obstrucción portal extrahepática, ya sea por cavernomatosis de 
la porta o por obstrucción extrínseca de la porta, que no responden a las medidas 
conservadoras, o en aquellos con hiperesplenismo clínicamente significativo se ha 
demostrado que son beneficiados con la descompresión del lecho variceal vía 
cortocircuitos portosistémicos o esplenectomía. 
Los procedimientos quirúrgicos recomendados para hipertensión portal en niños han 
incluido, cortocircuitos mesocavales o esplenorrenal distal, procedimientos de 
desvascularización gástrica, distal y esplenectomía. (11) 
 
 
 
18 
 
3.6.1 Médico 
3.6.1.1 Hemorragia aguda. 
Fármacos vasoactivos 
La utilización de fármacos vasoactivos es conceptualmente atractiva dada su amplia 
disponibilidad, facilidad de implementación y eficacia superior al 80% en la mayoría de las 
series publicadas. (12) 
La vasopresina fue el primer fármaco empleado por su capacidad de inducir 
vasoconstricción arterial. Infundido por vía endovenosa produce reducción del flujo 
sistémico y esplácnico, con la consiguiente caída en la presión portal. Sin embargo, su 
eficacia se ve limitada por los frecuentes efectos indeseables que presenta (isquemia). La 
disponibilidad de un análogo sintético en años recientes (terlipresina) ha permitido mejorar 
el perfil de seguridad con resultados inicialmente promisorios, aunque su uso en pacientes 
pediátricos en anecdótico. (13) 
La somatostatina, en cambio, antagoniza el efecto de los péptidos vasodilatadores 
esplácnicos como el glucagon, péptido intestinal vasoactivo y sustancia P, por lo que logra 
reducir el flujo en el sistema porta, sin afectar la circulación sistémica, lo cual reduce la 
tasa de complicaciones. 
El ocreótide es un análogo sintético de la somatostatina de semivida más prolongada y 
eficacia similar. Utilizado por vía endovenosa a una dosis de 2-5 µg/kg/h, precedido de un 
bolo de 2-5µg/kg logra detener la hemorragia en el 80-90% de los episodios. El 
tratamiento debe mantenerse por3-5 días, para prevenir el resangrado en el período de 
mayor riesgo. (14,15) 
 
19 
 
Tratamiento Endoscópico 
La inyección de un químico irritante en el interior de las várices se conoce desde hace 
más de 60 años y se denomina escleroterapia. El procedimiento busca producir la 
trombosis del vaso y su consiguiente reemplazo por una cicatriz fibrosa. 
Se realiza bajo visión directa durante la endoscopía, en dosis de 3-4 ml en cada cordón 
venoso. Las sesiones se repitan cada 2-3 semanas hasta la erradicación de todas las 
várices en los 4-5 cm distales del esófago. Las complicaciones más comunes son 
hemorragia, perforación y estenosis esofágica, con una frecuencia variable de acuerdo a 
la experiencia del operador. (16) 
En 1988, Stiegmann y cols. comunicaron la utilización de bandas elásticas que colocadas 
a través de un dispositivo especial montado en el extremo del endoscopio, permitan 
estrangular los cordones varicosos, irrumpir el flujo y provocar la necrosis y posterior 
cicatriz fibrosa en un plazo de 2-3 semanas. (17) 
Esta técnica, conocida como ligadura elástica, permite la erradicación de las várices en 
menor número de sesiones y con menos complicaciones que la escleroterapia, por lo que 
su uso se extendió rápidamente hasta ser aceptado en la actualidad como el tratamiento 
de elección para várices esofágicas. (18) 
A pesar de la aparente superioridad, la ligadura elástica es difícil de implementar en 
pacientes pequeños y durante sangrado activo, por lo que ambos procedimientos, 
escleroterapia y ligadura, deberían considerarse como complementarios. Sería deseable 
que el endoscopista esté familiarizado con las dos técnicas y disponga de ambas al 
momento del tratamiento. (19,20) 
 
 
20 
 
Tabla 2: Clasificación de las várices esofágicas según Baveno (21) 
Pequeñas Varices mínimamente elevadas sobre de la superficie de la mucosa 
esofágica. 
Medianas Várices tortuosas que ocupan menos de un tercio de la superficie esofágica. 
Grandes Várices que ocupan más de un tercio de la superficie del esófago. 
 
3. 6.2 Tratamiento Quirúrgico 
Dos tipos fundamentales de abordajes quirúrgicos han sido descritos: aquellos que 
interrumpen la conexión portal-variceal y aquellos que reducen la presión y el flujo 
sanguíneo portal a través de una desviación o cortocircuito sistémico. Las derivaciones 
portosistémicas o procedimientos de descompresión, usualmente son más efectivos para 
el control de la hemorragia variceal. Un tipo de procedimiento disminuye el flujo sanguíneo 
portal llevando a cabo una esplenectomía total o parcial, mientras que otros crean 
cortocircuitos a la circulación sistémica. (22) 
3.6.2.1 Cirugía derivativa. 
Las derivaciones portosistémicas son rutas no fisiológicas creadas para desviar el flujo 
sanguíneo portal y mesentérico hacia la circulación sistémica. Una variedad de técnicas 
están disponibles y con unas relativamente pocas modificaciones en las técnicas 
(anastomosis latero-lateral vs tipo en H, calibre del Bypass, grosor del injerto, uso de 
material prostético, sitio de drenaje), el cirujano tiene una gran variedad de opciones para 
lograr una derivación parcial, en lugar de una total del flujo portal. El descenso de la 
presión portal es variable, dependiendo de cuanto flujo es desviado, y varía de acuerdo al 
 
21 
 
diámetro de la anastomosis, el diámetro y el grosor del injerto interpuesto y la localización 
del sitio de elección para la derivación del flujo portal. 
Las derivaciones portosistémicas pueden ser “selectivas” o “no selectivas”. Las 
derivaciones selectivas desvían selectivamente una región del abdomen, por ejemplo, el 
estómago, el bazo, para descomprimir las várices esófago gástricas. La sangre es 
predominantemente derivada a la circulación sistémica que es un sistema de baja presión, 
dejando a las várices con un flujo bajo a una presión menor disminuyendo el riesgo de 
sangrado. 
3.6.2.1.1 Derivaciones Selectivas 
Derivación esplenorrenal distal (Warren). 
Este implica sección de la vena esplénica y anastomosis término-lateral a la vena renal 
izquierda, preservando de este modo la porta y el flujo mesentérico hacia el hígado. Sin 
embargo, con la compleja colateralización del sistema venoso esplácnico, algunas 
comunicaciones siempre persisten, y se ha visto que esta derivación selectiva se 
centraliza en forma progresiva con el tiempo. Esta opción disminuye el tamaño del bazo, 
mejorando el hiperesplenismo, y normalizando el recuento plaquetario y leucocitario. Las 
derivaciones selectivas han sido usadas con éxito para tratar sangrado por várices y el 
hiperesplenismo y han mostrado que reducen la encefalopatía postoperatoria con 
resultados equivalentes a largo plazo en cuanto a mortalidad o resangrado. Se ha 
reportado mejora a largo plazo mayor del 90%. (23, 24) 
 
22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1. Derivación esplenorrenal distal (Warren) 
Trombosis de la vena porta y Meso Rex Bypass (MRB) 
La hipertensión portal prehepática, y específicamente la trombosis de la vena porta (TVP), 
es la causa más común de hipertensión portal en niños. La mayoría no tiene etiología 
obvia en su historia clínica y se piensa son idiopáticos, o tal vez congénitos. El daño 
directo de la vena porta se puede encontrar hasta en 25% de los casos que tienen 
historia de cateterismo umbilical durante el periodo neonatal. Menos común, la TVP puede 
ser causada por trauma, tumores o secundaria a peritonitis. 
El rol etiológico de los estados trombóticos y/o factores protrombóticos continúa 
controversial. La mayoría de los estudios han demostrado que las anormalidades en la 
coagulación encontrados en la vena porta son secundarios, en lugar de primarios. Parece 
más probable que los desordenes de la coagulación pueden predisponer a la trombosis 
cuando se asocian con otros factores de riesgo. 
 
23 
 
Los niños con TVP no deben tener una enfermedad hepática subyacente, y su función 
hepática esperada es normal. Algunos pueden desarrollar una biliopatía portal causada 
por una obstrucción extrínseca de la vía biliar extrahepática, que empeora con el tiempo y 
puede causar colestasis progresiva en unas décadas. Aun en aquellos niños con un gran 
cavernoma, este no se extiende al sistema portal intrahepático. 
Meso Rex Bypass (también conocido como Bypass mesentérico-portal izquierdo, o 
simplemente derivación Rex), fué usado por primera vez como tratamiento de la trombosis 
portal posterior a un trasplante hepático, antes de ser aplicado en los pacientes con 
hipertensión portal prehepática idiopática. Anatómicamente, la fisura umbilical es un lugar 
natural de entrada al hígado fuera del porta hepatis, y tiene buen acceso al sistema portal. 
Idealmente, el flujo de salida es a través de una porción umbilical abierta a la vena porta 
izquierda con el receso de Rex, y el flujo es llevado de izquierda a derecha en el sistema 
portal intrahepático. El flujo es llevado al receso de Rex a través de un conducto 
preferentemente un injerto autólogo, en los niños se ha tenido mejores resultados usando 
la vena yugular interna. (23, 26) 
Las colaterales portosistémicas tienden a cerrar en forma espontanea después del 
procedimiento cuando el bypass es evidente, con flujo redireccionado en forma adecuada 
hacia el hígado y el flujo hepato-petal es reestablecido. La restauración de la fisiología 
normal también corrige las anormalidades en la coagulación, mejora las habilidades 
cognitivas, y puede corregir encefelopatía subclínica. Mejora el crecimiento y ganancia 
ponderal del niño y algunos sugieren revierte el síndrome hepatopulmonar y la 
transformación adenomatosa del hígado. A pesar del conocimiento que los niños con 
cavernomatosis de la porta tienen una función hepática adecuada, se sugiere el 
 
24 
 
tratamiento quirúrgico tan pronto como sea posible para lograr los beneficios referidos con 
el procedimiento. (26)Figura 2. Derivación Rex 
3.6.2.1.2 Derivaciones No Selectivas 
Estos crean una comunicación directa entre el sistema portal y la circulación sistémica, y 
dependiendo del flujo, una desviación completa puede ser alcanzada, con la consecuente 
caída en la presión portal. Todas estas derivaciones han sido asociadas con un riesgo 
significante de hepatopatía (en comparación con los selectivos). Las derivaciones no 
selectivas se deben de evitar a medida de lo posible, debido a que la preservación 
neurocognitiva en niños es muy importante. En niños, los trastornos de aprendizaje o de 
comportamiento pueden ser también manifestaciones de encefalopatía. 
 
25 
 
Derivación portocaval término-lateral 
En esta cirugía, se realiza sección de la porta cerca del hígado y se realiza una 
anastomosis término-lateral a la vena cava inferior (VCI). (23) 
 
 
Figura 3. Derivación portocaval término-lateral 
 
 
 
26 
 
Derivación esplenorrenal proximal 
Se realiza esplenectomía con ligadura de la vena esplénica y una anastomosis término-
lateral de la esplénica a la vena renal izquierda. (22, 23) 
 
 
Figura 4. Derivación esplenorrenal proximal 
 
 
 
27 
 
Derivación Mesocaval 
Aunque es posible realizar una derivación mesocaval latero-lateral después de movilizar 
la vena mesentérica superior (VMS) y la vena cava inferior (VCI) (sin la interposición de 
un injerto), la derivación mesocaval usual es en forma de “H” con la interposición de un 
conducto prostético (Dacrón/Gore Tex) o un injerto autólogo. En los niños la derivación 
mesocaval con injerto de yugular es el procedimiento de elección por muchos equipos 
teniendo resultados aceptables. (23,27) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 5. Derivación Mesocaval latero-lateral 
 
 
28 
 
 
Figura 6. Derivación mesocaval en forma de “H” 
La derivación de Auvert es una derivación mesocaval, realizando sección de los vasos 
iliacos y movilización de la VCI para su anastomosis a la VMS. La desventaja de este 
procedimiento es su alta índice de complicaciones tardías por la interrupción de las venas 
iliacas. 
Algunas derivaciones no selectivas son realizadas para tratar de limitar los efectos 
hemodinámicos de la desviación del flujo ya sea por calibración o por una especie de 
balance hemodinámico, en un intento de limitar el redireccionamiento del flujo sanguíneo 
lejos del hígado y reducir los riesgos de encefalopatía. En cambio, esperaríamos reducir 
 
29 
 
el efecto en la presión portal, hiperesplenismo, y posiblemente un riesgo elevado de 
trombosis o de oclusión a largo plazo. Ejemplos de este abordaje incluyen las 
derivaciones de Sarfeh y Mitra. La primera es una derivación portocaval en H usando un 
injerto de Gore-Tex con ligadura extensiva de las colaterales. El segundo es una 
derivación no selectiva esplenorrenal latero-lateral. En esta, se preserva la esplénica, y la 
derivación se realiza entre la esplénica y la vena renal izquierda. Se dice que reducen el 
riesgo de encefalopatía en comparación con otras derivaciones no selectivas porque no 
quitan en forma completa el flujo portal del hígado, reportándose buenos resultados. 
(23,25) 
TIPSS como una derivación no quirúrgica 
Un stent metálico intrahepático es colocado entre la porción intrahepática de la vena porta 
y la vena hepática, la cual crea una derivación portocaval no selectiva. La calibración 
puede ser lograda en algunos casos, con la medición del gradiente de presión directo 
durante el procedimiento, permite limitar la desviación del flujo, pero aun puede ocurrir 
encefalopatía. Las ventajas de evitar una cirugía abdominal y preservar el abdomen 
intacto para un futuro trasplante es considerado debido a las potenciales complicaciones 
como estenosis/trombosis, sangrado, trombosis de la vena porta y migración del stent al 
atrio cardiaco. 
La experiencia en niños sigue aun limitada. Sin embargo esta debe ser considerada si 
alguna derivación quirúrgica está indicada, ya sea previa al trasplante o no. Pacientes con 
función hepática bien preservada y con hipertensión portal severa son buenos candidatos. 
(23) 
 
 
30 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 7.Stent metálico intrahepático 
 
3.6.2.2 Cirugía No derivativa 
Una variedad de procedimientos quirúrgicos no derivativos han sido propuestos, aunque 
algunos son simples y fáciles de realizar, otros son complejos y agresivos. La simplicidad 
del procedimiento no implica que tengan un rol el día de hoy o que sean los 
procedimientos de elección. Algunos se realizaban en una época cuando las estrategias 
alternativas más modernas no estaban disponibles. 
 
 
 
31 
 
Ligadura quirúrgica de las várices y transección esofágica 
La ligadura directa de las várices vía torácica o transgástrica es históricamente el ancestro 
de la erradicación endoscópica de las várices, siendo la ultima aun más efectiva y con 
menor costo y menos invasivo. Transección esofágica o del estómago superior (Sugiura), 
interrumpen las venas intramurales y la red variceal, separando las várices esofágicas del 
sistema esplácnico y minimizando el sangrado. Fue propuesto en primera instancia como 
un procedimiento derivativo alternativo en adultos. Un número de modificaciones del 
procedimiento de Sugiura en niños han sido propuestas, sobre todo en países en 
desarrollo donde no tienen acceso a opciones de manejo médico o a trasplante hepático. 
El procedimiento es paliativo y tiene una gran recidiva a mediano plazo; crea además 
múltiples adherencias haciendo más difícil una segunda cirugía abdominal. (23, 29) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 8. Técnica de Sugiura 
 
32 
 
Esplenectomía y embolización esplénica. 
Esplenectomía y embolización arterial esplénica debe estar indicada en algunos casos 
raros de hiperesplenismo. Reduce el flujo de entrada arterial al sistema portal y por 
consiguiente la hipertensión portal, reduciendo la frecuencia de sangrado por várices 
esofágicas. Es usualmente considerado como temporal y la recurrencia es la regla. 
Adicionalmente, hay otras complicaciones como sepsis, bridas intraperitoneales, 
trombosis, exacerbación de la hipertensión portal, y limita en futuro algunos 
procedimientos. La esplenectomía debe ser considerada como una de las últimas 
opciones en niños y no debe ser propuesta si otros tratamientos están disponibles. Si se 
está pensando en realizar una esplenectomía, se debe de considerar realizar una 
derivación esplenorrenal proximal al mismo tiempo para asegurar una descompresión 
portal y retener la vena esplénica. 
La esplenectomía parcial ha sido propuesta recientemente con preservación de flujo 
esplénico, pareciendo una alternativa razonable, ayudando a preservar la vena esplénica 
sin realizar una derivación portosistémica, así mismo disminuyendo el riego de sepsis 
como complicación. (22, 23, 24, 28). 
 
 
 
 
 
 
 
33 
 
4. JUSTIFICACIÓN Y PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
La Hipertensión Portal en niños es un fenómeno reportado en incremento a nivel mundial, 
en nuestro país en los adultos constituye una de las 10 causas principales de muerte. 
Estos niños se presentan en forma aguda con sangrado de tubo digestivo alto, ya sea por 
várices esofágicas o gástricas, las cuales pueden sangrar profusamente y sin tratamiento 
el pronóstico es sombrío, toda vez que puede ocasionar la muerte. Se ha demostrado que 
su calidad de vida mejora importantemente con la descompresión del lecho variceal vía 
cortocircuitos portosistémicos o esplenectomía. 
En la UMAE, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS, 
siendo un hospital de concentración se da atención a gran número de pacientes con 
diagnóstico de Hipertensión Portal derivados de hospitales del servicio de salud del 
estado de Jalisco, además de recibir de otros estados de la república como Nayarit, 
Colima, Michoacán, Sonora, Sinaloa y otros, alcanzando elporcentaje de incidencia de la 
hipertensión portal extrahepática descrito en la literatura que llega a ser del 30%. 
Durante los últimos años se han realizado diversos procedimientos quirúrgicos para el 
tratamiento de la Hipertensión Portal, los cuales involucran principalmente algún tipo de 
derivación vascular con o sin esplenectomía parcial. 
Consideramos importante evaluar la experiencia que se ha adquirido con las diversas 
técnicas quirúrgicas que se han realizado en este centro hospitalario. 
 
 
 
 
34 
 
5. OBJETIVOS 
5.1 Objetivo general 
- Describir la experiencia en el tratamiento quirúrgico de Hipertensión Portal en pacientes 
pediátricos, en los últimos 5 años de la UMAE Hospital de Pediatría del Centro Médico 
Nacional de Occidente. 
5.2 Objetivos particulares 
- Describir las características demográficas, clínicas y hematológicas de los pacientes con 
hipertensión portal extrahepática sometidos a derivación vascular. 
- Describir los hallazgos endoscópicos previos y 6 meses posteriores a la derivación 
vascular. 
- Identificar el tipo de derivación vascular realizada. 
- Describir si hubo complicaciones quirúrgicas de cada una de las cirugías. 
 
 
 
 
 
 
 
 
35 
 
6. MATERIAL Y MÉTODOS 
6.1 Tipo de estudio 
Descriptivo, retrospectivo, observacional. 
6.2 Temporalidad 
01 de Enero de 2009 a 01 Enero de 2014. 
6.3 Universo de estudio 
Pacientes con Hipertensión Portal vistos en la consulta externa de Cirugía Pediátrica de la 
UMAE, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. 
6.4 Grupos de estudio 
Pacientes de 0 a 16 años de edad con diagnóstico de Hipertensión Portal sometidos a 
Derivaciones vasculares con o sin esplenectomía parcial, en los últimos 5 años de la 
UMAE, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. 
6.5 Criterios de inclusión 
Pacientes menores de 16 años de edad con diagnóstico de Hipertensión Portal sometidos 
a Derivaciones vasculares con o sin esplenectomía parcial en nuestro hospital. 
Pacientes con expediente clínico completo. 
 6.6 Criterios de exclusión 
Pacientes que no tengan disponible o completo el expediente clínico. 
Pacientes que no hayan asistido al seguimiento posoperatorio y/o endoscópico. 
 
36 
 
6.7 Criterios de no inclusión 
Pacientes con diagnóstico de Hipertensión Portal que no hayan sido sometidos algún 
procedimiento de derivación vascular. 
6.8 Definición de variables 
- Variable Independiente 
Hipertensión Portal que ameritó tratamiento quirúrgico. 
- Variables Dependientes 
Edad: Al momento de la cirugía, la cual será expresada en años. 
Sexo: Masculino y femenino. 
Cateterismo umbilical: Antecedente de colocación de catéteres umbilicales durante el 
periodo neonatal. 
Etiología: Causa de la Hipertensión Portal. 
Várices Esofágicas: Determinar por endoscopía la severidad según la clasificación de 
Baveno. 
Gastropatía Hipertensiva: Determinar por endoscopía el grado de afectación de los 
vasos de la mucosa gástrica. 
Episodios de sangrado: Eventos de sangrado en la evolución de la enfermedad previo y 
posterior a la cirugía. 
Número de Plaquetas: Determinación de plaquetas circulantes en sangre periférica en el 
preoperatorio y a los 6 meses del posoperatorio, expresado en plaquetas por mm3. 
 
37 
 
Valor de Hemoglobina: Determinación de la Hemoglobina en sangre periférica en el 
preoperatorio y a los 6 meses del posoperatorio, expresado en mg/dl. 
Tipo de Derivación Vascular: Tipo de derivación vascular realizada. Y presencia de 
segunda derivación vascular. 
Esplenectomía Parcial: Establecer si se realizó o no esplenectomía parcial en conjunto 
con la derivación vascular. 
Complicaciones: Presencia de complicaciones posquirúrgicas inherentes al 
procedimiento quirúrgico. 
6.9 Cuadro de operacionalización de variables 
Variables 
Escala de 
Medición 
Definición Operacional Unidad de Medición 
Edad 
Cuantitativa 
nominal 
Tiempo transcurrido desde el 
nacimiento al momento de la 
derivación vascular 
 
Años 
 
Sexo 
Cualitativa 
nominal 
Características fenotípicas que 
identifican a los individuos como 
hombres y mujeres 
 
Femenino 
Masculino 
Cateterismo 
Umbilical 
Cualitativa 
nominal 
Procedimiento invasivo 
realizado en el periodo 
neonatal, antecedente evaluado 
al momento del diagnóstico de 
hipertensión portal 
 
 
Si/ No 
 
Etiología 
Cualitativa 
nominal 
Causa de la Hipertensión Portal 
I.Prehepática 
II.Hepática 
III.Poshepática 
 
38 
 
Várices 
Esofágicas 
Cualitativa 
nominal 
Grado de várices esofágicas 
encontrado en la endoscopía 
pre y a los 6 meses del 
posquirúrgico, acorde a la 
clasificación de Baveno. 
 
Pequeñas: Várices 
mínimamente 
elevadas sobre la 
superficie de la 
mucosa esofágica. 
Medianas: Várices 
tortuosas que ocupan 
menos de un tercio de 
la superficie 
esofágica. 
Grandes: Várices que 
ocupan más de un 
tercio de la superficie 
esofágica. 
Gastropatía 
Hipertensiva 
Cualitativa 
nominal 
Dilatación de las vénulas y 
capilares submucosos y 
congestión de la mucosa del 
estómago, encontrada en el 
prequirúrgico y a los 6 meses 
del posquirúrgico 
 
Leve: La constituye el 
patrón en mosaico. 
Grave: Se añaden 
manchas rojas o 
puntos rubí. 
Episodios de 
sangrado 
Cuantitativa 
nominal 
Número de eventos de 
sangrado en el preoperatorio y 
en el posoperatorio. 
 
Números continuos 
 
Plaquetas 
Cuantitativa 
nominal 
Cantidad de plaquetas 
presentes en sangre periférica 
durante el preoperatorio y a los 
6 meses del posquirúrgico 
 
Mm3 
 
Hemoglobina 
Cuantitativa 
nominal 
Cantidad de hemoglobina 
presente en sangre periférica 
durante el preoperatorio y a los 
6 meses del posquirúrgico 
 
gr/dl 
 
 
39 
 
Tipo de 
Primera 
Derivación 
Cualitativa 
nominal 
Procedimiento quirúrgico 
realizado para la corrección de 
la Hipertensión Portal 
I. Derivación Rex. 
II.Derivación 
Esplenorrenal Distal 
III.Derivación 
Mesocava 
Tipo de 
Segunda 
Derivación 
Cualitativa 
nominal 
Procedimiento quirúrgico 
realizado por segunda ocasión 
para la corrección de la 
Hipertensión Portal 
 
I. Derivación Rex. 
II.Derivación 
Esplenorrenal Distal 
III.Derivación 
Mesocava 
IV.No tiene segunda 
derivación vascular 
Esplenectomía 
Parcial 
Cualitativa 
nominal 
Procedimiento realizado durante 
la derivación vascular 
 
I: Sí 
II: No 
Complicaciones 
Cualitativa 
nominal 
Presencia de complicaciones 
inherentes a la cirugía en el 
posquirúrgico. 
 
I.Colecciones intra 
abdominales 
II. Fístula biliar 
III. Médicas 
 
6.10 Cálculo del Tamaño de la muestra 
No se requiere de un cálculo de muestra ya que se incluyen el total de pacientes que 
cumplen con los criterios de inclusión, el tipo de muestra es no probabilístico de casos 
consecutivos. 
 
 
40 
 
6.11 Instrumentos de recolección 
Los datos a recolectar se establecen en una cédula elaborada específicamente para el 
estudio en curso, en donde se captura la información de interés cuya fuente son los 
expedientes clínicos. Anexo 1 
6.12 Análisis Estadístico 
Las variables cualitativas se analizarán a través de un estudio descriptivo con frecuencias 
y porcentajes. 
Las variables cuantitativas se analizarán de acuerdo a la curva de distribución asimétrica 
de los datos misma que se determinará con la prueba de Kosmovorov Smirnof. 
- Se utilizará medianas y rangos en caso de curva no simétrica o bien con medias y 
desviación estándar en caso de curva simétrica. 
- Se utiliza la prueba de Wilcoxon para evaluar la significancia asintónica de los 
rangos con signos de muestras relacionadas. 
Los datos se capturarán en el paquete Microsoft Excel 2007. 
El análisis se realizará en el paquete estadístico SPSS Statistic 20.0 para Windows y los 
resultados se presentarán en tablas y gráficos. 
6.13 Factibilidad 
La realización de este estudio es factible, ya que se cuenta con la infraestructuray 
materiales necesarios para llevar a cabo dicha investigación. 
Por otro lado los exámenes de laboratorio, el ultrasonido Doppler, la angiotomografía 
computada y la endoscopía, son estudios que se solicitan de manera rutinaria para 
 
41 
 
protocolizar estos pacientes, por lo que no se solicitarán pruebas extras para la 
realización del estudio. 
6.14 Recursos y financiamiento 
Dentro del recurso humano se cuenta con un médico especialista en cirugía de trasplante 
de hígado y vías biliares, un médico especialista en cirugía de trasplante renal, calificados 
en la evaluación y tratamiento de Hipertensión Portal, médico residente de cirugía 
pediátrica, servicio de gastroenterología pediátrica calificado para realizar endoscopía 
digestiva diagnóstica y terapéutica, servicio de laboratorio y radiología e imagen. 
Dentro de los recursos materiales de infraestructura contamos con: 
a) Estudios de laboratorio para la determinación del recuento plaquetario, hemoglobina 
pre y posquirúrgicas. 
b) Equipo de ultrasonido Doppler y tomografía computarizada disponible para el 
diagnóstico de Hipertensión Portal. 
d) Endoscopio para determinar el grado de várices esofágicas y gastropatía hipertensiva 
pre y posquirúrgicas. 
El proyecto no requiere financiamiento ya que los recursos humanos y equipos médicos 
se encuentran disponibles en el hospital. 
6.15 Lugar de la investigación 
UMAE, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. 
 
 
 
 
42 
 
7. CONSIDERACIONES ÉTICAS 
El estudio se trata del análisis de expedientes y concentrados de archivo, no se tuvo 
contacto alguno con pacientes. Por el mismo motivo no requirió consentimiento informado. 
Únicamente la revisión y autorización del Comité local de investigación en salud de la 
UMAE, Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional de Occidente, cuenta con No. de 
Registro R-2014-1302-29. Se procedió a la revisión de las bases de datos y expedientes 
en los archivos físicos y digitales de la UMAE Hospital de Pediatría del Centro Médico 
Nacional de Occidente. 
Todo lo anterior está de acuerdo con lo establecido en la Ley General de Salud en materia 
de Investigación para la Salud (publicada en el Diario Oficial de la Federación el 04 de 
abril de 2014) y se da cumplimiento a los artículos 13 y 14, del Título Segundo y de 
acuerdo al artículo 17 de la misma ley. 
Se acata con lo establecido en los lineamientos de la Declaración de Helsinki de la 
Asociación Médica Mundial sobre Principios Éticos para las Investigaciones Médicas en 
Seres Humanos. 
Para cualquier asunto que tenga que ver con la autorización para la revisión de 
expedientes y concentrados anuales y mensuales en archivo en todo momento estarán la 
Dra. Gabriela Rosales De La Torre y el Dr. Eduardo Rodríguez Cervantes pendientes 
sobre cualquier duda que surgiera. 
 
 
 
 
 
43 
 
8. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 
Actividad Abril 2014 Mayo 2014 Junio 2014 Julio 2014 
Agosto 
2014 
Protocolo 
Recolección 
de datos 
 
Análisis de 
datos 
 
Impresión y 
entrega 
 
Presentación 
en foros y 
publicación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
44 
 
9. RESULTADOS 
Del periodo comprendido del 01 de Enero de 2009 a 01 de Enero de 2014, 17 niños con 
diagnóstico de Hipertensión Portal, acudieron a tratamiento al Servicio de Cirugía 
Pediátrica en la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría del Centro 
Médico Nacional de Occidente, IMSS. Uno de los cuales falleció por causas no imputables 
al procedimiento antes de los 6 meses, por lo cual se excluyó del estudio. 
De acuerdo a la edad se encontraron los siguientes resultados representados en la 
siguiente tabla: 
Tabla 3. Edad. 
Edad (años) 2 3 4 6 7 8 10 12 13 14 15 Total 
No de 
pacientes 1 2 1 3 2 2 1 1 1 1 1 16 
Porcentaje % 6.3 12.5 6.3 18.8 12.5 12.5 6.3 6.3 6.3 6.3 6.3 100 
 
Con una de 7.75 años, Mo de 6 años, Me de 7 años, edad mínima de 2 año y edad 
máxima de 15 años. 
La presentación por sexo fue de 37.5% (n=6) para el sexo femenino y 62.5% (n=10) para 
sexo masculino. 
Tabla 4: Sexo 
Sexo No de pacientes Porcentaje % 
Femenino 6 37.5 
Masculino 10 62.5 
Total 16 100.0 
 
45 
 
Del total de pacientes, 43.8% (n=7) tiene antecedente de cateterismo de la vena umbilical 
en la etapa neonatal, el 56.2% (n=9) no cumplió esta asociación. 
Tabla 5: Cateterismo Umbilical 
Cateterismo Umbilical No de pacientes Porcentaje % 
Si 7 43.8 
No 9 56.2 
Total 16 100.0 
 
 
La etiología de la Hipertensión Portal se distribuyó de la siguiente manera: Prehepática 
87.5% (n=14), Hepática 12.5% (n=2), no se encontró etiología Poshepática. 
Tabla 6: Etiología de Hipertensión Portal 
Etiología No de pacientes Porcentaje % 
Prehepática 14 87.5 
Hepática 2 12.5 
Poshepática 0 0.0 
Total 16 100.0 
 
 
43.8% 
 
46 
 
Respecto a los hallazgos endoscópicos de enfermedad gastroesofágica secundaria a 
Hipertensión Portal, en forma prequirúrgica encontramos que en el 18.8% (n=3) tenían 
varices esofágicas medianas y 81.2% (n=13) várices esofágicas grandes, acorde a la 
clasificación de Baveno. (30) 
Tabla 7: Clasificación endoscópica de várices esofágicas, previo a tratamiento quirúrgico 
Varices Esofágicas No de pacientes Porcentaje (%) 
Pequeñas 0 0.0 
Medianas 3 18.8 
Grandes 13 81.2 
Total 16 100 
 
Los hallazgos endoscópicos posquirúrgicos encontrados en 12 de nuestros pacientes, fue 
de 66.7% (n=8) varices esofágicas pequeñas, 8.3% (n=1) medianas, 16.7% (n=2) 
grandes, 8.3% (n=1) sin evidencia de várices. 
Tabla 8: Clasificación endoscópica de várices esofágicas posterior a tratamiento 
quirúrgico 
Varices Esofágicas No de pacientes Porcentaje % 
Pequeñas 8 66.7 
Medianas 1 8.3 
Grandes 2 16.7 
Sin Várices 1 8.3 
Total 12 100 
 
47 
 
Se encontró gastropatía hipertensiva leve en el 75.0% (n=12), en 25.0% (n=4) gastropatía 
hipertensiva grave en la endoscopia previa a la cirugía. Los hallazgos endoscópicos en 12 
de nuestros pacientes posteriores al procedimiento fueron de 50% (n=6) leve, y 50% (n=6) 
sin evidencia de gastropatía hipertensiva. 
Tabla 9: Clasificación endoscópica de Gastropatía Hipertensiva, previo a tratamiento 
quirúrgico. 
Gastropatía hipertensiva No de pacientes Porcentaje (%) 
Leve 12 75.0 
Grave 4 25.0 
Total 16 100 
 
Tabla 10: Clasificación endoscópica de Gastropatía Hipertensiva, posterior a tratamiento 
quirúrgico. 
Gastropatía hipertensiva No de pacientes Porcentaje (%) 
Leve 6 50.0 
Grave 0 0 
Sin gastropatía 6 50.0 
Total 12 100 
 
 
 
 
48 
 
El número de episodios de sangrado de tubo digestivo de cada paciente se presenta en la 
siguiente tabla: 
Tabla 11: Episodios de Sangrado de tubo digestivo, previo y posterior a tratamiento 
quirúrgico. 
No. de 
paciente 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 
Prequirúrgico 2 2 0 1 3 2 2 1 3 1 4 3 1 3 0 2 
Posquirúrgico 0 0 11 1 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 
 
Figura 9: Episodios de Sangrado de tubo digestivo, previo y posterior a tratamiento 
quirúrgico. 
 
Los eventos de sangrado en nuestro grupo de pacientes previo al procedimiento tuvieron 
una 1.88, con un valor mínimo 0 y máximo de 4. Los eventos de sangrado posteriores 
a la cirugía tuvieron 1.13, con un valor mínimo 0 y máximo de 11. ( 2.8) P=.035 
 
49 
 
La cantidad de plaquetas presentes en sangre periférica previas al procedimiento 
quirúrgico y a los 6 meses de la derivación vascular se presenta en la siguiente tabla: 
Tabla 12: Valor de Plaquetas en sangre periférica, previo y posterior a tratamiento 
quirúrgico. 
 
La de recuento plaquetario en sangre periférica previo al procedimiento fue de 75,937 
mm3, con un valor mínimo 27,000 mm3 y máximo de 171,000 mm3. 
La de recuento plaquetario en sangre periférica posterior a la cirugía fue de 95,937 
mm3, con un valor mínimo 50,000 mm3 y máximo de 221,000 mm3. p .046 
No. de Paciente 
Plaquetas (mm3) 
PrequirúrgicoPosquirúrgico 
1 123,000 83,000 
2 107,000 50,000 
3 62,000 102,000 
4 75,000 103,000 
5 64,000 95,000 
6 65,000 70,000 
7 66,000 75,000 
8 56,000 70,000 
9 91,000 73,000 
10 63,000 128,000 
11 66,000 139,000 
12 29,000 54,000 
13 38,000 55,000 
14 112,000 118,000 
15 27,000 99,000 
16 171,000 221,000 
 
50 
 
Los gramos de hemoglobina encontrados en sangre periférica previas al procedimiento 
quirúrgico y a los 6 meses de la derivación vascular se presentan en la siguiente tabla: 
Tabla 13: Valor de Hemoglobina en sangre periférica, previo y posterior a tratamiento 
quirúrgico. 
No. de paciente 
Hemoglobina (g/dl) 
Prequirúrgico Posquirúrgico 
1 12.5 13.7 
2 13.6 15.0 
3 12.9 14.2 
4 9.7 14.0 
5 10.9 10.1 
6 10.5 12.2 
7 14.9 16.1 
8 11.9 13.0 
9 11.0 12.4 
10 9.7 11.4 
11 11.9 11.0 
12 8.3 12.1 
13 12.4 12.6 
14 11.7 12.2 
15 11.4 13.6 
16 13.2 13.1 
 
La de hemoglobina previa al procedimiento fue de 11.65 g/dl, con un valor mínimo 8.3 
g/dl y máximo de 14.9 g/dl. 
La de hemoglobina en nuestro grupo de pacientes posterior a la cirugía fue de 12.91 
g/dl, con un valor mínimo 10.1 g/dl y máximo de 16.1 g/dl. p .003 
 
51 
 
Los procedimientos quirúrgicos realizados para la corrección de la Hipertensión Portal 
fueron en un 56.2% (n=9) derivación vascular tipo Rex, 25.0% (n=4) derivación vascular 
Esplenorrenal distal, 18.8% (n=3) derivación vascular mesocava. De los 16 pacientes solo 
a 2 se le realizó un nuevo procedimiento de derivación vascular de tipo Esplenorrenal 
distal y Mesocava ambos posteriores a la derivación tipo Rex. 
Tabla 14: Tipo de primera derivación vascular 
Derivación vascular No de pacientes Porcentaje % 
Rex 9 56.2 
Esplenorrenal distal 4 25.0 
Mesocava 3 18.8 
Total 16 100 
 
Tabla 15: Tipo de segunda derivación vascular 
Derivación vascular No de pacientes Porcentaje % 
Esplenorrenal distal 1 6.3 
Mesocava 1 6.3 
No tiene segunda derivación 14 87.4 
Total 16 100 
 
52 
 
De los 16 pacientes al 43.8% (n=7) se les realizó esplenectomía parcial. Distribuidos en 
un 42.8% (n=3) para derivación vascular tipo Rex y 57.2% (n=4) para derivación vascular 
Esplenorenal Distal. 
Tabla 16: Esplenectomía Parcial 
Esplenectomía parcial No de pacientes Porcentaje % 
Si 7 43.8 
No 9 56.2 
Total 16 100 
 
Tabla 17: Esplenectomía parcial mas derivación vascular 
Esplenectomía parcial más 
derivación vascular 
No de pacientes Porcentaje % 
Rex 3 42.8 
Esplenorrenal distal 4 57.2 
Total 7 100 
 
 
 
 
 
 
53 
 
La presentación de complicaciones asociadas al procedimiento fue del 31.2% (n=5), 
correspondiente a colecciones intra abdominales 12.5% (n=2), fístula biliar 6.2% (n=1), 
complicaciones médicas 12.5% (n=2) (neumonía 6.2%(n=1), sangrado de tubo digestivo 
secundario a anticoagulación 6.2% (n=1)). 
Tabla 18: Número de pacientes con complicaciones en el posquirúrgico. 
Complicación No de pacientes Porcentaje % 
Ninguna 11 68.8 
Colecciones intra abdominales 2 12.5 
Fístula biliar 1 6.2 
Medicas 2 12.5 
Total 16 100 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
54 
 
10. DISCUSIÓN 
La terapéutica de la Hipertensión Portal en la edad pediátrica en los últimos años ha 
tenido un avance y ha presentado cambios respecto a su manejo. Actualmente la primera 
línea de tratamiento para la Hipertensión Portal es el manejo médico y la terapia 
endoscópica, dejando como terapéutica de segunda línea al manejo quirúrgico en los 
casos refractarios. 
Existen diversas técnicas para el manejo quirúrgico de la Hipertensión Portal, 
recientemente la técnica de Rex se ha considerado como la mejor toda vez que 
restablece el flujo intrahepático, motivo por el cual es la que más utilizamos en la 
actualidad. Sin embargo no todos los pacientes son candidatos para este procedimiento 
por las condiciones anatómicas. (23, 26) 
En la población estudiada las características sociodemográficas encontradas fueron que 
la edad promedio a la que se realizó el tratamiento quirúrgico fue de 7 años, con 
predominio en el sexo masculino. Concordando con lo reportado por Pietrobattista and et 
al. (31) 
Se conoce que los factores locales son los mayores implicados en el desarrollo de 
hipertensión portal extrahepática, de ellos encontramos principalmente el antecedente de 
cateterismo umbilical en la etapa neonatal. Esto sugiere que la presencia de un factor 
local facilita el desarrollo de trombosis venosa portal. Sarin et al. (3) reportan que la 
mayoría de los pacientes con trombosis portal tienen antecedente de cateterismo de la 
vena umbilical, nosotros encontramos que el 43.8% tienen este antecedente. 
 
55 
 
En cuanto a la etiología Szczepanik et al. (2) reporta que hasta en el 50% de los niños la 
etiología prehepática es secundario a obstrucción de la vena porta, nosotros encontramos 
que el 87.5% es debida a esta causa. 
En la evaluación se realizó endoscopia previa al total de nuestros pacientes, y posterior a 
la cirugía a 12 de ellos, 4 pacientes no han requerido valoración endoscópica debido a su 
evolución satisfactoria. Se encontró disminución del grado de várices esofágicas según la 
clasificación de Baveno posterior al evento quirúrgico, teniendo hasta un 81.3% (n=13) de 
várices esofágicas grandes previo a la cirugía, disminuyó hasta un 16.7% (2) posterior a la 
misma. A su vez la gastropatía hipertensiva disminuyó de presentarse en un 75.0% (n=12) 
como leve a la desaparición de hallazgos endoscópicos de gastropatía hipertensiva en un 
50% (n=6). 
Como reporta Gugig et al. (7) la mayoría de los pacientes debutan con hemorragia 
gastrointestinal alta, de nuestro estudio 14 pacientes (87.5%) debutaron con sangrado de 
tubo digestivo. Evaluamos el número de episodios de sangrado previo y posterior a la 
cirugía. Se encontró una disminución de evento de sangrado con media de 1.88 y 
posterior a la cirugía media de 1.13, es importante señalar que se incrementa la media en 
el posquirúrgico por un solo paciente que ha tenido 11 episodios de sangrado ( 2.8), la 
mayoría sin presentar episodios de sangrado 75% (n=12). (p=.035). 
En muchos de los casos las manifestaciones de hiperesplenismo que incluyen 
trombocitopenia, leucopenia, petequias o equimosis conducen al diagnóstico de 
Hipertensión Portal, aun sin la presencia de hemorragia (7), dos de nuestros pacientes 
presentaron estos datos. Por lo que decidimos analizar el recuento plaquetario y de 
hemoglobina sérica antes y después de la derivación vascular. Encontrando para 
 
56 
 
plaquetas una media en el prequirúrgico de 75,937 mm3 y en el posquirúrgico de 
95,937mm3, p= .046 
En cuanto el valor de la hemoglobina una media en el prequirúrgico de 11.65 g/dl y en el 
posquirúrgico de 12.91 g/dl, p=.003 
En presencia de una etiología prehepática y una anatomía favorable (permeabilidad del 
receso de Rex) preferimos utilizar la técnica que permite el flujo a través del sistema portal 
(Técnica de Rex) correspondiente a un 56.2% (n=9). Y el resto lo individualizamos de 
acuerdo a las características de cada paciente. Derivación Esplenorrenal distal 25.0% 
(n=4), Derivación Mesocava 18.8% (n=3). 
Cabe señalar que los pacientes que presentaron sangrado de tubo digestivo en el 
posquirúrgico fueron los primeros en los que utilizamos la técnica de Rex, en uno de ellos 
se usó la vena yugular externa y en otro la derivación se realizo de la vena gástrica al 
receso de Rex, como resultado de esta experiencia ahora en todos los pacientes el injerto 
seleccionado es la vena yugular interna y evitamos las derivaciones en vasos 
secundarios. 
De los 16 pacientes, solo 4 presentaron sangrado a pesar del manejo quirúrgico y a 2 se 
les realizó una segunda derivación, Esplenorenal distal 6.3% (n=1) y derivación Mesocava 
6.3% (n=1). 
Con base en los reportes recientes en los que se ha utilizado con éxito esplenectomía 
parcial además de la derivación vascular esplenorrenal distal paradisminuir el 
hiperesplenismo (24), en los últimos pacientes con hiperesplenismo y esplenomegalia 
(n=7) se ha realizado derivación vascular selectiva más esplenectomía parcial con 
resultados satisfactorios. Disminución de várices esofágicas P= .020, gastropatía 
 
57 
 
hipertensiva P=.014, episodios de sangrado .041, recuento plaquetario P=.018, el único 
valor que no fue estadísticamente significativo es la hemoglobina P=.237, aunque sí 
obtuvimos mejoría. 
La morbilidad asociada (colecciones intra abdominales, fístula biliar, sangrado de tubo 
digestivo secundario a anticoagulación y neumonía nosocomial) fué resuelta en forma 
satisfactoria con manejo médico. 
No se observo trombosis del injerto vascular, se cree que el uso de injertos autólogos 
(vena yugular interna) disminuye considerablemente el riesgo que se presenta cuando se 
utiliza material protésico. 
Se ha reportado hasta un 30% de sepsis en pacientes esplenectomizados motivo por el 
cual nosotros evitamos la esplenectomía total. Ninguno de los pacientes presento datos 
de sepsis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
58 
 
11. CONCLUSIONES 
1. En los pacientes con hipertensión portal extrahepática, casi la mitad tenían 
antecedentes de cateterismo umbilical. 
2. La mayoría de los pacientes debutó con un evento de sangrado de tubo digestivo. 
3. La clasificación endoscópica de las várices esofágicas y gastropatía hipertensiva, 
fue en mayor proporción várices esofágicas grandes y gastropatía hipertensiva 
grave, que mejoraron posterior a derivación vascular. 
4. Hubo mejoría significativa en el posquirúrgico del recuento plaquetario y de la 
hemoglobina respecto a los niveles preoperatorios. 
5. Fue posible realizar una derivación vascular tipo Rex en más de la mitad de los 
pacientes, derivación esplenorrenal en un cuarto del total y en el resto una 
derivación mesocava. 
6. En dos pacientes con derivación vascular tipo Rex que no se logró la respuesta 
clínica esperada, se reintervinieron realizándose en uno derivación esplenorrenal y 
en otro paciente derivación mesocava. 
7. Casi a la mitad de los pacientes se les realizó esplenectomía parcial, con mejoría 
significativa en cuanto a la disminución de los episodios de sangrado y al 
hiperesplenismo secundario. 
8. Dos tercios de los pacientes no presentaron complicaciones, no se observó 
trombosis del injerto vascular, ni sepsis. 
 
 
59 
 
El tratamiento quirúrgico mejoró significativamente la evolución en cuanto a la disminución 
de los episodios de sangrado y al hiperesplenismo de los pacientes. Al momento actual, 
el seguimiento reporta resultados satisfactorios, se deberá continuar la observación para 
consolidar resultados. 
El tratamiento quirúrgico que combina la derivación selectiva más esplenectomía parcial 
demostró ser útil y efectivo, toda vez que disminuye el hiperesplenismo sin perder el 
efecto protector del bazo. Consideramos que siempre que sea posible se deberá optar por 
la técnica de Rex para restablecer el flujo intrahepático. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
60 
 
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