Resistencia-antimicrobiana-de-pseudomonas-aeruginosa-en-la-unidad-de-cuidados-intensivos-neonatales-en-el-Hospital-Regional-Ignacio-Zaragoza-en-el-periodo-comprendido-2016-2018

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 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
 
 
 
 
RESISTENCIA ANTIMICROBIANA DE PSEUDOMONAS 
AERUGINOSA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 
NEONATALES EN EL HOSPITAL REGIONAL IGNACIO ZARAGOZA 
EN EL PERIODO COMPRENDIDO 2016-2018. 
 
 
TESIS 
Que para obtener el título de 
PEDIATRIA 
 
PRESENTA 
Camargo Vizcaíno Gabriela 
 
 
 ASESOR: 
 DRA Vianey Escobar Rojas 
 
 
 Iztapalapa, Ciudad de México, 2018 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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INDICE 
 PAGINA 
1. INTRODUCCION…………………………………………………… 3 
 
 
2. GENERALIDADES………………………………………………… .4 
 
 
3. MECANISMOS DE VIRULENCIA………………………………… 5 
 
 
4. MECANISMOS DE RESISTENCIA………………………………. 6 
 
 
5. EPIDEMIOLOGIA……………………………………………………7 
 
 
6. JUSTIFICACION……………………………………………………..9 
 
 
7. OBJETIVOS………………………………………………………….10 
 
 
8. RESULTADOS………………………………………………………11 
 
 
9. DISCUSION………………………………………………………….12 
 
 
10. BIBLIOGRAFIA………………………………………………………13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
 
 
 
INTRODUCCIÓN 
Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son unidades destinadas a la atención 
de pacientes clínicamente graves, generalmente con internamientos prolongados y 
uso de procedimientos invasivos (catéteres venosos centrales, sondas vesicales y 
ventilación mecánica). Así, los pacientes admitidos en el UCI son más susceptibles 
de desarrollar infecciones relacionadas al cuidado de la salud llegando a representar 
cerca de 25% de todas las infecciones desarrolladas en los hospitales y, 
especialmente por microorganismos resistentes. 
En el contexto mundial, el creciente surgimiento de microorganismos resistentes a 
los antimicrobianos ha constituido una gran preocupación, sea por el aumento del 
tiempo de internación, por el costo del tratamiento, por la reducción del arsenal 
terapéutico y/o también por el riesgo relacionado a la muerte de los pacientes. 
El objetivo de esta tesis se centra en la especie Pseudomonas específicamente en 
la cepa aeruginosa ya que es un importante patógeno oportunista causante de 
infecciones nosocomiales, fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos, 
ocasionando infecciones de vías respiratorias, urinarias, osteoarticulares, oculares, 
óticas, cutáneas, bacteriemias, endocarditis. meníngeas, gastrointestinales, etc. . 
Pseudomonas aeruginosa presenta resistencia natural a muchos de los 
antimicrobianos de uso clínico, incluyendo la mayoría de las penicilinas, las 
cefalosporinas de primera y segunda generación, y muchas de la tercera, las 
tetraciclinas, el cloranfenicol, el cotrimoxazol, la rifampicina, los aminoglucósidos, 
los macrólidos, las lincosamidas, las fluoroquinolonas, las sulfamidas y la 
trimetoprima, entre otros. Además, desarrolla con facilidad mutaciones 
cromosómicas y adquiere material genético exógeno que le confiere resistencia a 
compuestos habitualmente activos. Los mecanismos de resistencia de 
Pseudomonas aeruginosa a los antibióticos son diversos como betalactamasas de 
amplio espectro, oxacilinasas, carbenicilinasas, cefamicinasas, 
carbamepenemasas, alteración de las PBP, cefalosporinasas cromosómicas 
desreprimidas, mutación de porinas, modificación enzimática plasmídica, mutación 
DNA-girasas, inactivación enzimática plasmídica y alteraciones de la permeabilidad 
etc 
 
 
 
 
 
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GENERALIDADES 
La Pseudomonas aeruginosa que en adelante se nombrara P. aeruginosa es el 
principal patógeno de la familia pseudomonadaceae y se identifica por ser un bacilo 
gram negativo ligeramente curvado que crece mejor en aerobiosis, puede crecer a 
temperaturas superiores a 42°C y no fermenta hidratos de carbono pero produce 
ácidos a partir de los azucares como la fructuosa, glucosa y lactosa. P. aeruginosa 
fue aislada en cultivo puro de heridas cutáneas por primera vez en 1882 por 
Gessard. Etimológicamente la palabra pseudomonas significa “falsa unidad” y 
aeruginosa significa “el color del cobre oxidado” 
P. aeruginosa es un habitante común de agua, suelos y plantas. En los hospitales 
puede encontrarse en respiradores, humidificadores, vertederos, duchas, piscinas 
de hidroterapia y ocasionalmente en las manos de los trabajadores de la salud. En 
el ambiente hospitalario puede colonizar superficies húmedas de los pacientes 
como oído, axilas, perine etc figura 2. 
 
 
P. aeruginosa raramente causa infecciones en pacientes inmunocompetentes; 
aunque en hospederos inmunocomprometidos (como en los de unidad de cuidados 
intensivos) causa infecciones severas (como meningitis, endocarditis, osteomielitis 
etc) y mortales hasta un 70%. Es considerado un patógeno oportunista y uno de los 
mayores responsables de infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS). 
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Las IAAS por Pseudomonas se atribuyen principalmente a la adquisición del 
microorganismo especialmente en pacientes sometidos a ventilación mecánica, 
tratamiento antibiótico, quimioterapia o cirugía. Sin embargo una pequeña 
proporción de pacientes entre el 2 al 8% alberga el bacilo desde la comunidad y 
pueden servir como fuentes de infección grave. 
P. aeruginosa causa infecciones en casi todas partes del cuerpo, sin embargo el 
epitelio respiratorio de los humanos sigue siendo la localización más frecuente. Las 
infecciones de piel y partes blandas como en ectima gangrenoso, infección por 
quemadura o herida quirúrgica. También es causa de otitis media y externa, 
mastoiditis y conjuntivitis. Las infecciones del sistema nervioso central son raras y 
la afectación es casi siempre secundaria a procedimiento quirúrgico o traumatismo 
craneoencefálico. En niños prematuros puede producir enterocolitis necrozante. 
Como causa de bacteriemias nosocomiales, este microorganismo sigue siendo uno 
de los más temidos ya que la mortalidad puede alcanzar hasta el 70% sobre todo 
en pacientes neutropénicos, por tanto, es claro que el determinante primario del 
potencial patogénico de los factores de virulencia es el estado de salud del 
hospedero humano. 
MECANISMOS DE VIRULENCIA 
P. aeruginosa produce una amplia variedad de factores de virulencia, como la 
presencia de un flagelo, fimbrias (pili), matriz exopolisacárida, toxinas, exoenzimas 
y biopelículas. Posee polisacáridos que facilitan la adherencia a la superficie epitelial 
pulmonar, actúa como barrera para los fagocitos y los antibióticos e inhibe a los 
anticuerpos. La exotoxina A daña el epitelio alveolar y las células endoteliales 
pulmonares, inhibe la síntesis de proteínas de la célula hospedera y afecta la 
respuesta del hospedero a la infección. 
Este bacilo secreta toxinas exoS, exoT, exoU y exoY; las primeras 3 han sido 
vinculadas a la virulencia; exo S y exo T desorganizan el citoesqueleto de actina de 
la célula hospedera, bloquean la fagocitosis y causan la muerte celular; en tanto 
exoU favorece la inflamación excesiva, incrementa el daño tisular y también causa 
la muerte celular. 
P. aeruginosaforma biopelículas, que son comunidades bacterianas intrincadas, 
altamente organizadas, compuestas de exopolisacáridos, ADN y proteínas, 
dificultando la acción antimicrobiana. 
P. aeruginosa presenta un alto nivel de resistencia a los antimicrobianos, ya sea por 
mecanismos intrínsecos o por su capacidad para adquirir mecanismos de 
resistencia por lo general mediante mutaciones, hecho que ha provocado que 
actualmente existan limitadas las opciones terapéuticas para padecimientos graves 
ocasionados por este germen por lo que el uso de antibiograma y su correcta lectura 
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puede ser útil en el momento de orientar la terapia antibiótica frente a este 
microorganismo de alto impacto en la infección nosocomial. 
 
MECANISMOS DE RESISTENCIA 
Los principales mecanismos de resistencia de P. aeruginosa son: 
1.-Pérdida de porinas 
Las porinas son canales ubicados en la membrana celular que trabajan como filtros 
en la membrana celular, son utilizadas por algunos antibioticos hidrófilos como los 
betalactámicos, aminoglicósidos y fluoroquinolonas para acceder a la célula. La 
perdida o alteración de las porinas modificaría el acceso de los antibioticos. 
P. aeruginosa posee diversas porinas tales como OprC, OprD, OprE, OprF y OprG. 
Los carbapenémicos como imipenem y el meropenem utilizan la porina OprD para 
la penetración bacteriana. P. aeruginosa tiene la capacidad de producir genes de 
mutación para OprD por lo que la alteración de dicha porina genera resistencia a 
imipenem y meropenem. 
2.-Bombas de expulsión 
P. aeruginosa posee en su envoltura celular un sistema llamado bombas de eflujo, 
que permite la expulsión de la célula de metabolitos y sustancias toxicas. Estas se 
clasifican en 5 familias, en el caso de P. aeruginosa las más importantes son las de 
la familia RDN (Resistance-Nodulacion-Division) dentro de esta familia se encuentra 
la Mex Ab-OprM este es el responsable de la expulsión de ß-lactámicos (excepto 
imipenem), fluoroquinolonas, tetraciclina, macrólidos, cloranfenicol, novobiocina, 
trimetoprima y sulfonamidas. 
3. Betalactamasas AmpC cromosómicos 
La producción de ß-lactamasa AmpC inducible de naturaleza cromosómica le 
confiere a P. aeruginosa resistencia a la mayoría de penicilinas, cefalosporinas, 
cefamicinas y en forma variable a aztreonam. 
La ß-lactamasa AmpC es codificada por el gen ampC y su expresión es 
parcialmente controlada por el factor regulatorio AmpR. Los genes ampC producen 
bajos niveles de ß-lactamasa AmpC pero pueden ser inducidos a producir altos 
niveles ante la presencia de ciertos ß-lactámicos tales como cefoxitina e imipenem. 
La represión parcial o total de la enzima por mutación conlleva a un aumento de la 
concentración mínima inhibitoria, con resistencia a ticarciclina, piperacilina, 
azetronam, ceftazidima y cefepime. 
4.-Betalactamasas plasmáticas 
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Entre los mecanismos de resistencia adquiridos se encuentra la producción de 
carbapenemasas, entre ellas las metalo-β- lactamasas codificadas por elementos 
genéticos móviles. Estas enzimas, exceptuando al aztreonam, hidrolizan a todos los 
β-lactámicos disponibles. Actualmente son conocidas cinco clases: VIM, IMP, SPM, 
GIM y SIM. Son inhibidas por ácido clavulánico y tazobactam. 
La resistencia a los aminoglucósidos es debida a alteraciones en la permeabilidad 
de la membrana externa, inactivación de enzimas modificables como la enzima 
modificante de gentamicina, tobramicina y por bombas de expulsión activa Mex XY-
OprM. A los betalactámicos por incremento en la producción de Ampc cromosómica. 
La resistencia a los carbapenémicos (imipenem) por la pérdida de la porina o por 
bombas de expulsión (resistencia a aztreonam, cefepimne, meropenem. La 
resistencia a quinolonas es debida a mutaciones en la girasa y topoisomerasa. 
Algunas cepas de P. aeruginosa han mostrado multiresistencia, la cual se define 
como resistencia ante antibióticos de tres o más familias de antipseudomonicos 
como piperacilinas, cefalosporina, carbapenémicos , fluoroquinolonas, 
aminoglucósidos. 
Según datos correspondientes al último reporte la OMS sobre patógenos prioritarios 
resistentes a los antibióticos, P. aeruginosa figura dentro del grupo de prioridad 
critica. Esta clasificación está basada en el grado de letalidad de la infección, la 
duración del tratamiento, la frecuencia con la que aparecen resistencias a los 
antibióticos y la facilidad de transmisión; indicando la necesidad de creación de 
nuevos fármacos con acción sobre este tipo de bacterias. 
Hay un limitado número de antibióticos activos contra P. aeruginosa. Por tanto, en 
los patrones de resistencia en cada hospital la vigilancia estricta, se hace necesaria; 
además de familiarizándose con los mecanismos por los cuales este 
microorganismo se hace resistente 
EPIDEMIOLOGIA 
En el último reporte del 2010 de la European Antimicrobian Resistence Surveillance 
Network de 28 países se notificaron 8.203 aislamientos de P. aeruginosa donde el 
16.1% fueron resistentes a piperacilina / tazobactam, las proporciones de cepas 
consideradas resistentes varió en Suecia 1.1% , Rumania 65.2%. un 13.6% fueron 
resistentes a ceftazidima . 
En México, los mecanismos de resistencia de P. aeruginosa se han venido 
describiendo desde 1986; en tales reportes se control resistencia por mutaciones 
en los genes IMP-15 y IMP-18, que codifican para la producción de dos 
metalobetactamasas, y de la producción simultánea de diferentes tipos de BLEE, 
incluida la GES-5 en asociación con VIM-2 y VIM-11. Otra publicación informa del 
hallazgo en aislamientos provenientes de la Ciudad de México de los genes IMP-15 
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y VIM-2. En un estudio realizado en el Hospital Universitario “Dr. José E. González” 
donde se estudiaron 1 211 cultivos se reportaron resistencias mayores para 
ticarcilina/clavulanato, gentamicina, amikacina, ciprofloxacino, ceftazidima y 
piperacilina/tazobactam y en menor proporción a imipenem. 
Definitivamente, la estancia hospitalaria prolongada, especialmente en unidades de 
cuidado intensivo (UCI), la presión de selección de los antibióticos (AB) ;el uso 
previo de betalactámicos, carbapenémicos, quinolonas y aminoglucósidos son 
factores que favorecen la aparición de cepas multirresistentes. Se ha visto que los 
procedimientos invasivos, uso de ventilación mecánica, inmunosupresión, edad y 
comorbilidades adyacentes incrementan el riesgo de bacteriemia alcanzando una 
incidencia de 13-16 × 1.000 recien nacidos ameritando uso de antimicroabinos por 
tiempos prolongados convirtiendo a infecciones como las causadas por 
P.aeruginosa en un verdadero problema de salud pública que afecta no sólo el curso 
de la evolución del paciente sino que aumenta la estancia hospitalaria, el uso de 
antibióticos y los costos de los servicios de salud. 
 
OBJETIVOS. 
Objetivo general: Determinar la resistencia y susceptibilidad antimicrobiana de 
Pseudomonas aeruginosa en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del 
Hopsital Regional General Ignacio Zaragosa ISSSTE en el periodo comprendido 
entre 2016 y 2018 
Objetivos específicos: 
Identifica la prevalencia de las cepas de P. aeruginosas en la unidad de cuidados 
intensivos neonatales 
Identificar los principales sitios de aislamiento en la unidad de cuidados intensivos 
neonatales 
Determinar el perfil de susceptibilidad a los antibióticos utilizados en la unidad de 
cuidados intensivos neonatales en cepas de P. aeruginosa mediante cultivo y 
antibiograma. 
Caracterizar las cepas de P. aeruginosa resistentes a antimicrobianos aislados en 
muestras clínicas obtenidas en la unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en el 
Hospital Regional General Ignacio Zaragoza. 
 
 
 
 
 
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JUSTIFICACION 
El fenómeno de la resistencia bacteriana en el mundo es uno de los más grandes 
retos de salud que hoy día enfrenta la comunidad médica. El Centro de Control deEnfermedades (CDC) en Estados Unidos calcula que las complicaciones asociadas 
con la resistencia bacteriana suman anualmente entre 4000 y 5000 millones de 
dólares a los costos de cuidados de la salud. 
P. aeruginosa ha permanecido en primer lugar como agente etiológico de múltiples 
infecciones asociadas con el cuidado de la salud y lidera los gérmenes 
multirresistentes a los que se asocian estas infecciones. Las Unidades de Cuidados 
Intensivos (UCI) y los quirófanos son las zonas del hospital donde más 
frecuentemente se puede desarrollar una infección nosocomial, ya que son grandes 
focos de factores tanto intrínsecos como extrínsecos. La baja competencia 
inmunitaria y las enfermedades de base de los pacientes en estas zonas, sumado 
a la rotura de las barreras naturales de protección, la elevada exposición de los 
tejidos internos al medio y el uso de catéteres, ventiladores y demás dispositivos 
aumenta en gran medida el riesgo de desarrollar estas infecciones las cuales tienen 
un curso fulminante y una letalidad extremadamente alta de hasta el 50 % - 70% 
entre los pacientes afectados. 
Así mismo su notable capacidad para la adquisición de nuevos mecanismos de 
resistencia representa un problema mayor para el manejo de infecciones por este 
germen. Datos correspondientes al último reporte del 2010 de la The European 
Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-NET) de 28 paises se 
notificaron 8405 aislamientos de pseudomonas siendo el 33% resistentes a uno o 
más delas cinco clases de antobioticos antipseudomonas , mientras que el 15% 
eran resistentes a 3 o más antimicrobianos en México se reporta resistencia 
amikacina (62,9%) e imipenem (54,2%) y cefatzidima de 13.6%. 
 
 
 
 
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RESULTADOS 
PORCENTAJE DE SENSIBILIDAD DE P. 
AERUGINOSA 
ANTIMICROBIANO 2016 2017 2018 
Tigerciclina 13 15 5 
Piperacilina-tazobactam 21 20 7 
Ceftazidima 26 14 5 
Cefepima 21 27 3 
Imipenem 32 31 3 
Meropenem 21 27 7 
Amikacina 3 4 2 
Ciprofloxacino 11 8 4 
 
 
 
PORCENTAJE DE SENSIBILIDAD DE PSEUDOMONA AERUGINOSA Y 
DIFERENCIAS ENCONTRADAS ENTRE AISLAMIENTOS 
INTRAHOSPITALARIOS 
Tigerciclina 32 
Piperacilina-tazobactam 48 
Ceftazidima 45 
Cefepima 41 
Imipenem 66 
Meropenem 55 
Amikacina 9 
Ciprofloxacino 23 
 
 
 
 
PORCENTAJE DE RESISTENCIA DE P. 
AERUGINOSA 
ANTIMICROBIANO 2016 2017 2018 
Tigerciclina 1 1 1 
11 
 
Piperacilina-tazobactam 1 1 1 
Ceftazidima 3 2 5 
Cefepima 5 5 4 
Imipenem 2 2 3 
Meropenem 2 2 2 
Amikacina 10 15 31 
Ciprofloxacino 11 18 14 
 
 
 
 
 
En los tres años estudiados del total de aislamientos la mayoría de los aislamientos 
procedían de muestras sanguíneas y de cateteres. La media de sensibilidad de P. 
aeruginosa a los antibióticos estudiados fue del 16 % para ticarcilina, del 10.6 % 
para piperacilina-tazobactam, del 11% para ceftazidima, del 10 % para cefepima, 
del 22% para imipenem, del 18.4% para meropenem, del 3% para amikacina, y del 
7.5% para ciprofloxacino. Observando el comportamiento de las cepas frente a cada 
antibiótico por separado encontramos que ticarcilina, piperacilina- tazobactam, 
ceftazidima, cefepima, meropenem, imipenem, fosfomicina y ciprofloxacino 
mantuvieron la misma actividad durante los dos primeros años , mientras que para 
amikacina, ciprofloxacino observamos un aumento progresivo en la resistencia . 
Existe, por tanto, un mantenimiento general de la sensibilidad antimicrobiana de P. 
aeruginosa en el periodo2016-2017 , con un aumento de la resistencia a los 
aminoglucósidos . 
 
DISCUSIÓN 
 
El estudio y el conocimiento de las resistencias y de los mecanismos de resistencia 
de p. Aeruginosa es importante para realizar una buena aproximación terapéutica 
en las enfermedades por ella producidas. 
El estudio de la sensibilidad realizado en nuestro hospital en el periodo considerado 
mostró que, de los antibióticos probados, los más activos 
Frente a p. Aeruginosa fueron el meropenem y el imipenem estos resultados tienen 
correlación con lo observado en diferentesestudios y publicaciones . Observando 
el comportamiento de las cepas frente a cada antibiótico por separado, encontramos 
que existe un mantenimiento general de la actividad antimicrobiana frente a p. 
Aeruginosa en el periodo 2016-2017 y se ha producido un aumento de la resistencia 
a la amikacina y ciprofloxacino en definitiva, en general nuestros datos son similares 
a los aportados por otros estudios , tanto multicéntricos como locales. Después de 
analizar todos los datos de que disponemos es necesario destacar la importancia 
de realizar estudios de los patrones de sensibilidad de p. Aeruginosa en cada zona, 
y periódicamente, para poder valorar las diferentes pautas terapéuticas y asi 
encontrar el mejor manejo antimicrobiano de cada uno de nuestros pacientes. 
 
 
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