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Biológicas / Saúde

Medicina

10/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO HOSPITAL JUÁREZ DE
MÉXICO
TRATAMIENTO DE PSEUDOARTROSIS EN NIÑOS, MEDIANTE
APORTE OSEO Y PLACA
TESIS
PARA OBTENER EL GRADO DE:
ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA
PRESENTA:
DR. REYES MARTÍNEZ ARTURO
TUTOR DE TESIS:
GÓMEZ LLATA GARCÍA SERGIO

CIUDAD DE MÉXICO AGOSTO 2018
HJM 04660/18-R
https://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiuk5-81cXcAhX0On0KHU_XBcUQjRx6BAgBEAU&url=https://twitter.com/hospitaljuarezm&psig=AOvVaw2jGQDQtwLVJL6iPMcN1Idf&ust=1533000337823789

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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

HOJA DE AUTORIZACIÓN

DR JAIME MELLADO ABREGO
JEFE DE ENSÑANZA E INVESTIGACIÓN DEL HOSPITAL JUÁREZ
DE MÉXICO

DR. VICTOR MANUEL FLORES MENDEZ
JEFE DE POSGRADO DEL HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

DR. MIRANDA GÓMEZ DAVID GERARDO
ENCARGADO DEL SERVICIO DE ORTOPEDIA Y
TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO

DR. GÓMEZ LLATA GARCÍA SERGIO
CORDINADOR DE CURSO UNIVERSITARIO DE LA ESPECIALIDAD
DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL JUÁREZ DE
MÉXICO Y TUTOR DE TESIS

DEDICATORÍA
A mis padres, (María Eréndira Martínez Luna y Arturo Reyes Rivera), quienes con
su ejemplo y su dedicación han dado todo para que siga adelante con sus valores
con sus conocimientos, experiencias, y sobre todo con ese calor humano que
sembraron en mi la inquietud y el interés por la carrera y especialidad más noble.
A mis hermanos (Rommel, Erick y Marlene), quienes han sido un estímulo
importante para siempre ir por más, y nunca darse por vencido, pese a las
adversidades, siempre viendo al frente y levantándose con más fuerza en cada
tropiezo.
A mis abuelos que están y los que se han adelantado en el camino, pero que siguen
estando con nosotros en todo momento para darnos los ánimos en el momento justo
en que lo necesitamos.

AGRADECIMIENTOS
A mi maestro el Dr. Gómez LLata García Sergio quien, con sus conocimientos, su
dedicación y su rectitud, fomento en mi persona la responsabilidad, la necesidad de
conocimiento, y el deber ser.
A mis maestros de la especialidad que, con sus respectivas formas, transmitieron
sus conocimientos, técnicas y experiencias en cada uno de los campos, con ello
desarrollar las técnicas necesarias para el bien actuar de mi especialidad.
Al honorable “Hospital Juárez de México”, que me permitió forjarme como
especialista, y abrió sus pertas para alojarme durante estos años con una calidez
humana de cada una de las personas que allí laboran, dando al máximo día a día
para ser los mejores.
¡Gracias!

CONTENIDO
DEDICATORIA………………………………………………………………………………………………3
AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………………..…………..………4
CONTENIDO………………………………………………………………………..………………..…...…5
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………..……………………..……6
VISIÓN GENERAL DEL HUESO……………………………………………………….…………...……6
FRACTURAS..................................................................................................................................10
LAS FRACTURAS EN LOS NIÑOS………………………………………...…………………..……….11
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS……………………………………………………..………….12
CONSOLIDACIÓN..........................................................................................................................14
VALORACIÓN RADIOGRÁFICA DE LA CONSOLIDACIÓN……………………………...………….16
TRASTORNOS DE LA CONSOLIDACIÓN ÓSEA……………………………………………..………18
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………………….………..28
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN………………………………………………………………………29
HIPÓTESIS……………………………………………………………………………..…………………..29
OBJETIVOS…………………………………………………………………………..…………………….29
MATERIAL Y METODOS………………………………………………………………………………….30
LIMITACIÓNES PARA LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO……………………………………………30
DEFINICIÓN DE VARIABLES…………………………………………………………………………….30
TECNICAS, INSTRUMENTOS Y PROCEDIMIENTOS………………………………………………...32
RESULTADOS………………………………………………………………………………………………33
DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………………….....35
CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………………39
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………………………………41

INTRODUCCION:
VISIÓN GENERAL DEL HUESO
Para tener una visión más objetiva de lo que implica una fractura, el proceso de
reparación, y lo que con lleva a la resolución de la misma, o por el contrario lleva a
un fracaso en estos procesos terminando a lo que se conoce como “pseudoartrosis,
o no unión”, es necesario entender que es el hueso y sus propiedades, por lo cual
comenzaremos con el análisis del mismo.
El hueso es un tejido complejo cuyas propiedades son producto de la asociación
de una morfología externa macroscópica y de una morfología microestructural
compuesta por una red trabecular y cortical. Las exigencias y las cargas que los
huesos reciben durante la locomoción necesitan resistencia mecánica y elasticidad.
Esta organización debe permitir que el esqueleto sea sólido, elástico y liviano para
desplazarse durante la marcha, la carrera y los saltos, pero también, si es necesario,
responder a cargas más inesperadas en torsión o cizalladura. Por lo tanto, se trata
de un pliego de condiciones exigentes para el esqueleto. También representa un
tejido adaptativo y evolutivo en función de la edad, del sexo y de las exigencias
físicas (deportivas y profesionales) e, incluso, hormonales y metabólicas.
Sin embargo, este equilibrio mecánico puede interrumpirse por traumatismos
que causan fracturas o por lesiones macro o microestructurales que generan
fracturas patológicas. El proceso de consolidación ósea permite reparar la fractura,
lo que no sólo supone restaurar la continuidad de la pieza ósea, sino recuperar sus
propiedades biomecánicas. Este proceso evoluciona durante varias semanas antes
de permitir la reanudación de la función y restitución de la estructura macroscópica
y microscópica, así como la recuperación de sus propiedades biomecánicas es
fundamental conocer el módulo de elasticidad del material. El módulo de elasticidad
(módulo de Young) expresa la relación entre la carga aplicada a un material y la
deformación de éste. Se determina con una prueba biomecánica de ruptura. La
relación entre las dos variables (deformación y carga).

Otra de sus propiedades es que es un material “dúctil”, eso significa que tiene la
capacidad de sufrir una deformación plástica sin romperse, al contrario que un
material quebradizo. Si la deformación continúa, la presión aumenta hasta alcanzar
la carga máxima, que determina el “límite de elasticidad alto”. Más allá de este límite,
la sección transversal disminuye de forma regular. Después, el material alcanza su
límite de ruptura. Si debajo del umbral del límite de elasticidad a un objeto se le
aplica una carga constante, la fluencia produce una deformación irreversible la
ruptura con carga: es la aplicación continua de una fuerza hasta la ruptura. Se trata
de un modelo clásico de fractura ósea en el contexto de un traumatismo agudo;
La fractura por fatiga: se trata de una ruptura secundaria a la aplicación de cargas
por debajo del límite de elasticidad, pero quese aplican de forma cíclica. Es el caso
de la fractura de implantes tras la pérdida de estabilidad de una osteosíntesis.
El estudio del comportamiento mecánico de los objetos se basa en la “teoría de
las vigas”, modelo empleado en resistencia de los materiales. Para usar estos
principios son necesarios algunos requisitos previos, sobre todo el hecho de que el
material debe ser homogéneo, elástico e isótropo (es decir, que las propiedades
mecánicas del material sean idénticas en cualquier dirección de aplicación de la
carga). Primero hay que admitir esta aproximación, ya que el hueso tiene
numerosas propiedades intrínsecas que lo convierten en un tejido complejo desde
un punto de vista mecánico. Al respecto, el hueso es “anisótropo” su módulo de
elasticidad (E) depende de la dirección de la carga que recibe. Por ejemplo, el hueso
tiene menor resistencia en cizalladura que en tracción, y menor en ésta que en

compresión. Para el hueso cortical, la carga de ruptura puede evaluarse en 210
N/m2 en compresión,150 N/m2 en tracción y 80 N/m2 en cizalladura. También es
“viscoelástico”, en apoyo, su deformación depende de la carga soportada, pero
también de la velocidad de aplicación de ésta. Cuanto más importante sea el vector
velocidad, mayor será la reacción del hueso con una rigidez elevada. Así, el hueso
trabecular es más rígido en compresión cuando la velocidad de aplicación de la
carga aumenta. Según la ley de Wolff fue enunciada en el siglo XIX por el anatomista
y cirujano alemán Julius Wolff. Consideraba que el hueso trabecular tenía una
organización no aleatoria y anisótropa. Según este autor, dicha estructura era
producto de las cargas que recibía. lo que convierte al hueso en un órgano vivo que
se adapta a diversas circunstancias. Por un lado, una acción repetida o específica
modifica la macroestructura, por otro lado, este mecanismo también influye sobre la
densidad y la microestructura ósea. El ejercicio físico y el sobrepeso aumentan la
masa ósea debido al uso excesivo del complejo osteo-tendino-ligamentoso. Al
contrario, la disminución de las fuerzas aplicadas al hueso y las pruebas de micro
gravedad ilustran la inducción de una desmineralización relativa. Las cargas
aplicadas al hueso influyen sobre la homeostasis ósea mediante procesos no
mecánicos y retrocontroles celulares. Esta optimización mecánica es producto de
un acoplamiento entre la carga y la actividad celular, aunque todavía no se conocen
bien los mecanismos de transducción.
Histología: El hueso está formado por colágeno e hidroxiapatita, el colágeno,
sobre todo de tipo I, que representa la parte fundamental de la trama orgánica
(90%), tiene una mecánica en tracción superior a su resistencia mecánica en
compresión, La hidroxiapatita, constituida por cristales de fosfato de calcio,
representa la parte fundamental de la trama inorgánica mineralizada. Se trata de un
material rígido (aunque quebradizo) y resistente a la compresión, el 45% de
mineralización del hueso humano es un valor óptimo si este valor disminuye, el
hueso es demasiado flexible en carga y se rompe, si la mineralización es alta se
vuelve quebradizo. Hay que considerar el hecho de que una ligera variación de

densidad y mineralización óseas puede inducir una variación notable del módulo de
elasticidad del hueso, la edad, los parámetros biológicos y hormonales
(enfermedades endocrinas, menopausia), la hidratación del tejido, las osteopatías y
el sexo son factores que influyen sobre la resistencia del hueso a las cargas, la
competencia del hueso puede variar por factores extrínsecos modificables como la
actividad física y deportiva. En la microestructura participan el hueso cortical y la red
trabecular el hueso esponjoso es cuatro veces menos denso, diez veces menos
rígido y cinco veces más elástico que el hueso cortical. La organización de las
osteonas es una de las razones que explican la rigidez del hueso cortical. Se trata
de la asociación de fibras de colágeno calcificadas y organizadas en laminillas para
formar los canales de la red haversiana. 13)

Las propiedades del hueso evolucionan tanto en función de cargas de intensidad
como de repetición, si el hueso ha superado el límite de elasticidad, el módulo de
elasticidad se modificará con las cargas futuras.

FRACTURAS
Los distintos tipos de deformación del hueso suelen describirse mediante los
procesos de compresión, tracción, flexión, cizalladura y torsión suelen asociarse en
diversos grados según la actividad o el tipo de traumatismo, una fractura suele ser
la consecuencia de un traumatismo. Por lo general puede identificarse un
mecanismo principal en función de la fractura resultante. El tipo de fractura depende
de otros elementos, como la energía cinética en el momento del traumatismo,
pueden distinguirse: Las fracturas con cinética baja: una simple caída o un
traumatismo menor; Las fracturas con cinética alta: accidente en la vía pública,
caída de altura; Las fracturas con cinética muy alta: traumatismos balísticos que
producen lesiones graves por transferencia de esta energía cinética al hueso.
Toda lesión dérmica a la altura de la fractura debe considerarse como fractura
expuesta hasta no demostrar lo contrario. Y esto cambia totalmente el pronóstico
de la fractura, ya que esto compromete la fractura ya que lo hace susceptible a;
contaminación por bacterias, des vascularización de la zona de la fractura, infección,
más difícil la inmovilización, y un mayor compromiso para la función por daño a
músculos, tendones o nervios. (10)
Un trazo de fractura transversal es más bien producto de un mecanismo principal
en tracción. La compresión pura del hueso produce un trazo de fractura oblicuo. Si

la compresión se asocia a una flexión, la fractura se caracteriza por la aparición de
un tercer fragmento en ala de mariposa. Por último, un trazo en espiral es producto
de una carga en torsión.

LAS FRACTURAS EN LOS NIÑOS
Son diferentes, desde el punto de vista biomecánico son muy especiales, debido
a la existencia de un periostio muy grueso y muy resistente, así como de un proceso
de maduración ósea incompleto. La remodelación es muy efectiva y rápida, inclusive
los desplazamientos son sanados y remodelados sin espacios, entre más chico
mayor facilidad de remodelación, así como el crecimiento excéntrico y el callo
abundante ayuda la corregir los acortamientos y las angulaciones, pero nunca las
rotaciones, lo cual no es tolerado, y nunca remodelan.(10) Sin embargo, pueden
describirse las fracturas en tallo verde, que corresponden a la ruptura de una sola
cortical en la convexidad de la fractura, asociada a una deformación elástica de la
concavidad por compresión plástica metafisaria, o a la combadura, que es la
deformación plástica de la diáfisis. Fisis o cartílago de crecimiento, es una estructura
compleja en estado de actividad celular continua y es responsable del crecimiento
longitudinal del hueso. (15) Las fisis están localizadas en los extremos de los huesos

largos, responsables del crecimiento longitudinal, la fisis es una zona de debilidad
estructural potencial y esta reforzada por una capa fibrosa que la rodea (anillo de
Lacroix), bajo el anillo de Lacroix está el surco o anillo de Ranvier, una región
triangular que contiene condroblastos y es responsable de la anchura de la fisis. Los
tipos de fracturas en los niños: Los huesos de los niños son más elásticos y menos
frágiles que los de los adultos y pueden deformarse antes de fracturarse por
completo. Tienen una cubierta perióstica gruesa que proporciona nutrición y soporte
mecánico. Por lo cual presenta estas variantes de fracturas: Deformidad elástica,
deformidad plástica, fractura en rodete, fractura en tallo verde y fractura completa.
Para comprender el tratamiento de las fracturas enlos niños es necesario clasificar
que tipo de fractura y el estado del periostio de la misma. Las de rodete son
incompletas y por lo tanto tienen una estabilidad intrínseca. Las fracturas en tallo
verde y las completas son inestables, pero el periostio indemne y laxo en el lado de
la compresión de la fractura ayuda a reducir la fractura y a mantener el estado de la
reducción mediante el moldeado de los tres puntos. Las fracturas transversas y
oblicuas cortas simples no se acortan al soportar fuerzas y se denominan de
longitud estable, las multifragmentadas y espiroideos son fracturas de longitud
inestable y merecen tratamiento quirúrgico. El periostio comparado con el de los
adultos es más grueso y fuerte, esta membrana fibrosa densa, puede dar mayor
estabilidad a las fracturas, así como preservar el aporte vascular necesario para su
reparación (15) La remodelación ósea es muy diferente. Inclusive desplazamientos
completos pueden sanar y remodelar completamente sin dejar rastro. Entre más
joven, mayor es su capacidad de remodelación, y las fisis en un hueso angulado
crecerán excéntricamente para ayudar a restaurar la alineación. El crecimiento en
la longitud y el ancho del hueso ocultaran la deformidad. Existe cierta capacidad
para corregir la angulación, pero esta disminuirá en adolescentes. (12) (13)

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
Los primeros tratamientos de las fracturas se remontan a la antigüedad. Los
procedimientos de inmovilización aparecen en el antiguo Egipto a modo de férulas

de madera envueltas con lienzos. Hipócrates inventó un aparato de madera
(scamnum) que servía para reducir mediante tracción las fracturas de los miembros,
también recomendaba el ejercicio para evitar la atrofia muscular durante la
inmovilización, la cual se efectuaba con resinas y cera. Celso conseguía endurecer
los vendajes con almidón. Ambrosio hacía moldes de tela, pergamino o cera que se
endurecían al secarse. Antonius Mathijsen, un cirujano holandés, empezó a usar el
yeso de París en 1852. Esta técnica se desarrolló de forma notable y fue uno de los
grandes progresos respecto al tratamiento de las fracturas.
La consolidación autónoma del hueso está favorecida por la alineación de los
segmentos óseos. El objetivo es conservar todos los elementos biológicos
necesarios para la consolidación. Sarmiento et al. señalan la presencia de un callo
más activo cuando el hematoma fracturarío y la vascularización se mantienen
intactos, la reducción por maniobras externas es un requisito previo indispensable
para evitar la abertura del foco. La consolidación cortical se produce si la movilidad
se mantiene por debajo del 2% del espacio interfragmentario; entre el 2-10%, la
estabilidad relativa permite una consolidación secundaria; por encima del 10%, el
hueso no puede consolidarse y la fractura evoluciona hacia la “pseudoartrosis”. La
estabilidad absoluta conduce a una consolidación excelente en las fracturas simples
con un espacio interfragmentario de menos de 2 mm
La osteosíntesis (la unión quirúrgica entre los fragmentos de hueso mediante la
utilización de elementos en su mayoría metálicos) con placa es, ante todo, una
férula interna que hace posible la alineación de los segmentos óseos. Su
participación en la biomecánica de la consolidación reside en la estabilización del
foco de fractura y su compresión.
Cualquier espacio que quede a la altura del foco induce una transmisión de las
fuerzas en compresión por la placa y ya no por el hueso, lo cual provoca
inestabilidad y un incremento de las cargas en el implante, por lo tanto, es
fundamental reducir de la mejor manera posible la fractura y crear una compresión
entre los fragmentos óseos a efectos de aumentar la rigidez del montaje. (3)

La placa es probablemente el implante más adecuado para estabilizar una
pseudoartrosis, pues permite aplicar compresión interfragmentaria, realizar la
corrección de cualquier deformidad y otras técnicas reconstructoras (aporte de
injertos, etc.) en un solo tiempo quirúrgico.
Una de las desventajas, es que el uso de placas requiere un amplio abordaje y
por ende más posibilidades de infección. Siempre es necesaria una correcta
planificación preoperatoria antes de la intervención. Las placas pueden aplicarse en
las pseudoartrosis metafisarias tanto corno en las diafisarias según diversos
principios propuestos por la AO. Hay diferentes tipos de placas y debe tenerse en
cuenta cuál es la mejor posición de la placa, qué se debe colocar en la cara de
tensión del hueso. Cuando no se puede emplear la placa a tensión realizamos una
compresión axial con la placa. En el antebrazo, cuando la deformidad de uno de los
huesos es hacia el otro y no permite colocar la placa en el sitio de la deformidad,
hay que corregirla previamente y luego pretensar la placa para que la compresión
sea uniforme en el foco de pseudoartrosis, en un trazo oblicuo se puede utilizar tras
la compresión axial un tornillo de tracción a través de la placa.
También se puede utilizar de placa puente en aquella que puentea un defecto
óseo, como pérdidas de sustancia que se rellenan con injerto. La placa mantiene la
longitud, el eje y las rotaciones. Un tipo especial de placa puente es la placa
ondulada que se moldea como un puente, con un doble beneficio biológico y
mecánico, el aporte de injerto óseo esponjoso entre la placa y el hueso para una
reparación más rápida y proporciona un tirante en la cortical externa distribuyendo
la tensión por toda la zona doblada. (4)

CONSOLIDACIÓN
La consolidación ósea es un proceso biológico y mecánico, considerar el defecto
de consolidación sólo desde el punto de vista mecánico deja de lado el efecto
conjunto de la osteosíntesis y de la cicatrización celular y tisular por efecto de
factores locales químicos (proteína morfogenética ósea, factor de crecimiento
insulínico (IGF), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), equilibrio

acido básico, etc.) y circundantes (lesión vascular, contusión tisular, edema, etc.).
La consolidación ósea, desde un punto de vista biológico, empieza en el instante de
la fractura. La fase inicial de la consolidación es la fase inflamatoria debido a
microtraumatismos vasculares locales, se desarrolla un hematoma fracturarío. Esta
fase, que dura hasta la tercera semana, se caracteriza por una reacción inflamatoria
local e induce el reclutamiento y la activación de los precursores a través de una
cascada enzimática, con participación de factores de crecimiento y activadores de
la actividad celular. Esta organización precoz explica la importancia de conservar el
hematoma fracturarío y la consecuencia de su desestabilización en las fracturas
abiertas.
La fase siguiente permite la formación del callo primario o callo blando. Se trata
de un tejido óseo y conjuntivo inmaduro, láminas precoces de hueso pasan a modo
de puente por encima del foco de fractura para estabilizar los fragmentos óseos.
Este tejido se organiza de forma progresiva en el aspecto histológico y permite el
paso a la fase siguiente de mineralización del callo. Esta osificación se caracteriza
por la formación de un tejido laminar multidireccional no orientado.
La fase de remodelación adapta el hueso a las fuerzas mecánicas al organizar
el hueso laminar secundario. En el aspecto histológico, se trata de reconstituir la
estructura ósea haversiana de laminillas concéntricas y el canal medular. Esta fase
dura 12-18 meses y permite restituir las características morfológicas mecánicas del
hueso. El proceso es más intenso si el esqueleto es más inmaduro, la fractura se
encuentra cerca de una epífisis fértil y el trazo de fractura ocupa el plano de
movimiento. “No hay corrección de los defectos de rotación”.
La restauración de las propiedades biomecánicas del hueso es un proceso
evolutivo. El callo óseo aumentade tamaño inicialmente y también lo hace la rigidez,
la cual alcanza un nivel fisiológico en unos 28 días, la restauración avanza de forma
paralela con el aumento de volumen del callo y la reorganización tisular, el volumen
del callo se reduce lentamente hasta recuperar un tamaño normal después de varios
meses, según la remodelación referida en la ley de Wolff. El aumento de volumen
del callo óseo incrementa de forma considerable el momento de inercia y, por

consiguiente, la rigidez del segmento óseo, si bien se acepta que hay que distinguir
distintos tipos de callo. Según la posición de éste, la rigidez varía en un sentido
opuesto. Müller señaló que un callo por aposición perióstica tiene un efecto positivo,
mientras que un callo medular puede hasta disminuir la rigidez si una consolidación
cortical pura no influye en este parámetro. Los dos elementos que más estimulan el
callo perióstico son el espacio interfragmentario y la carga fisiológica, que
corresponde al peso de la persona. Este callo perióstico es luego remodelado de
forma simultánea con la constitución del callo cortical. (2)

VALORACIÓN RADIOGRÁFICA DE LA CONSOLIDACIÓN
Según los estudios experimentales los signos radiológicos más témpanos
comienzan a visualizarse desde la 3ª semana con difuminación del margen de
fractura, convirtiéndose en esclerótica, seguida de formación de puente óseo
perióstico y desaparición parcial de la línea de fractura entorno a la 12ª semana (3
meses).
Desde el punto de vista radiológico una fractura está consolidada cuando: No se
visualiza línea de fractura en distintas radiografías consecutivas y/o existe un puente
óseo que, de forma empírica, deberá superar el 50% del anillo óseo afectado por la
fractura para asegurar la progresión hacia la definitiva fusión.
Se considera una fractura consolidada cuando en los estudios de la fractura
representada por una línea trazada en las 3 proyecciones del espacio el paso de
trabéculas es mayor de 2/3 ó 60% del trazo. Siempre y cuando hayan pasado más
de semanas del inicio de la fractura, en ausencia de clínica de dolor para los
movimientos activos y pasivos.
Mención aparte merecen las fracturas con gran pérdida de masa ósea y con mala
aposición de los fragmentos. Para este tipo de fracturas, el tiempo medio de unión

se retrasa significativamente y no podemos hablar de puente óseo como en los
demás casos, dado que los defectos óseos que se producen no evolucionan igual
al resto de las fracturas y, probablemente, nunca consolidarán como el resto, salvo
que se traten con injertos óseos, en cuyo caso, podemos evaluar formación de
puente óseo entre el injerto y el hueso. El diagnóstico radiológico adecuado en estas
entidades es importante para gestión eficaz del paciente.
Fase de reparación ósea Hallazgos radiológicos
Fase inflamatoria (5-7 días) Difuminación de los rebordes óseos
Osteopenia por desuso
Fase reparadora (4-40 días) Formación de callo perióstico
calcificación y osificación progresiva
Fase de remodelación (meses a
años)
Corticales continuas
Paso de trabéculas óseas a través
de la zona medular
El grado de consolidación ósea se valoró radiológicamente con la escala de
consolidación ósea de Montoya. (8)

TRASTORNOS DE LA CONSOLIDACIÓN ÓSEA
No hay una definición universalmente aceptada de pseudoartrosis; en general
se acepta que si la consolidación no se realiza en 6-8 meses, estamos frente a una
pseudoartrosis. El proceso de consolidación puede ser alterado o perturbado por
factores mecánicos, biológicos o una combinación de ambos. El retardo de
consolidación y la pseudoartrosis son dos procesos que difieren en su fisiopatología,
pronóstico y tratamiento. El tratamiento debe ser individualizado teniendo en cuenta
todos los factores presentes en el paciente, para abordar de manera integral el
problema, la pseudoartrosis de los huesos largos se puede tratar con un
procedimiento quirúrgico único en más del 90% de los pacientes, con buenos o
excelentes resultados en la restauración del eje mecánico y longitud del miembro
afectado en 80% de los casos. Cuando se produce una fractura, la reparación ósea
puede tomar dos caminos: seguir un proceso reparativo exitoso o sufrir algún
trastorno en el proceso normal reparativo que retarde el proceso o no lograr
realizarlo en ningún momento. El proceso de consolidación no es único y varía
según el tipo de tratamiento; pudiendo ser: ortopédico (no quirúrgico) o quirúrgico,
siendo éstos una posible influencia en la presentación de los mencionados
trastornos de la consolidación. El proceso de consolidación sigue su historia natural
durante el tratamiento ortopédico, produciéndose un callo perióstico y otro
endóstico. Arrebola describe cinco etapas:
1. Inicial/latencia: Durante esta etapa se produce la formación del secuestro
fracturarío mediante osteólisis, además, en el hematoma fracturarío se produce la
acción plaquetaria liberando sustancias como PDGF, TGF-B y FGF-B que asociado
a la reducción del pH y de la tensión de oxígeno favorecen la aparición de células
inflamatorias para eliminar células muertas, producir factores de crecimiento e iniciar
la histogénesis (0-48 horas).
2. Organización: Luego de concluida la etapa inicial se produce la
decalcificación de los extremos óseos y el hematoma fracturarío se organiza dando
lugar a la formación del callo fibroso (callo óseo primario o provisional). Esto se
produce aproximadamente a las (48 horas-2 semanas).

3. Normalización, formación de callo óseo secundario o definitivo: Durante
esta etapa se produce el nuevo tejido óseo, también llamado hueso laminar. Es en
este momento en que se produce la osteogénesis periférica y la osteogénesis
medular, que se denomina osteogénesis intrafragmentaria. Esto dará como
resultado la formación del callo óseo perióstico y endóstico antes descritos (2-3
semana).
4. Re modelamiento: Esta etapa se produce mucho tiempo después de la
formación de los callos perióstico y endóstico, se remodela la cortical y el canal
medular, desapareciendo los callos internos (endóstico) y externo (perióstico), la
cavidad medular se vuelve a abrir y la arteria medular se reconstruye (meses).
5. Solidificación: En cambio, con el tratamiento quirúrgico el proceso se puede
alterar ya que podemos realizar estabilización relativa o absoluta. En el caso de la
estabilización relativa (enclavado endomedular, fijador externo) el movimiento de
los fragmentos incrementa la exudación de sustancias que en conjunto con las
células y la neoformación de vasos llevan a la formación de un callo exuberante
(callo perióstico), inhibiéndose la formación del callo endóstico. En la estabilización
absoluta (placas y tornillos), la formación del callo perióstico se inhibe y se
promueve la formación del callo endóstico, observándose una consolidación más
lenta (meses-años). (9)
El tiempo promedio de consolidación de las fracturas (9)
• Dedos: 3 semanas
• Metacarpiano: 4 - 6 semanas
• Radio distal: 4 - 6 semanas
• Antebrazo: 8 - 10 semanas
• Húmero: 6 - 8 semanas
• Fémur: 12 semanas
• Tibia: 10 semanas
Las alteraciones de la consolidación forman parte de las complicaciones locales
de las fracturas y sus causas principales son el exceso de movimiento en el lugar
de la fractura (mala estabilización) y la insuficiente vascularización de los

fragmentos. Se pueden clasificar en: retardo de la consolidación y pseudoartrosis,
que son dos procesos que difieren en su fisiopatología, evolución, pronóstico y
tratamiento. Cuando la consolidación no ha avanzado a la velocidad media
esperada para la localización y tipo de fractura (3-6 meses), se habla de retardo de
la consolidación. En cambio, la pseudoartrosis es la incapacidad completa de la
consolidación por fracaso definitivode la osteogénesis. Queda claro entonces que
el retardo de consolidación es un enlentecimiento de la velocidad del proceso de
consolidación, pero ésta llegará a establecerse de forma definitiva y normal, por lo
tanto, no se le debe considerar como fracaso biológico, y la pseudoartrosis es un
proceso terminal, es una cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. La pseudoartrosis
representa aproximadamente un 5-10% del total de las fracturas en adultos, y la
cura de la pseudoartrosis representa una de las mayores pruebas ortopédicas. Se
han puesto a prueba numerosos tratamientos para la cura de esta, y más porque
con el paso del tiempo este padecimiento representa una comorbilidad que la
mayoría de las veces de no solucionarse terminan en amputación. (11)
La pseudoartrosis es muy rara en niños, y en orden de presentación ha sido tibia
en el 50%, fémur, cubito, humero, radio, y peroné el menos común. En general son
asociados a traumatismo de alta energía, fracturas expuestas, con lesión grande de
tejidos blandos e infección. El traumatismo directo en zona de fractura, infección
aumentan la probabilidad. Una inadecuada reducción abierta con fijación interna
puede contribuir alejando los extremos de la fractura. Pseudoartrosis es más común
en niños mayores que se van acercando a la maduración ósea. Y es más común en
huesos largos en la metáfisis distal. Las mismas técnicas que de tratamiento para
adultos pueden ser aplicadas para los niños, para mejorar la respuesta endóstica,
el tejido fibroso denso y el hueso sub condral deben resecarse para que en la
medula los espacios estén comunicados. Se recomienda realizar una fijación interna
con un sistema rígido y un injerto óseo autólogo. La fijación intra medular puede
realizarse para una fractura inestable, las placas dan un soporte rígido, aunque
necesitan una disección más extensa, comprometiendo en ocasiones el flujo
sanguíneo. (14)

La clasificación de Judet y Judet, se basa en la viabilidad de los extremos de los
fragmentos óseos y del aporte sanguíneo. Según esta clasificación las
pseudoartrosis se dividen en dos grandes grupos: Hipertróficas (problema
mecánico) y atróficas con pérdida de fragmentos intermedios y sustitución por tejido
cicatrizal relacionadas con pobre vascularización (problema biológico). Las
hipertróficas a su vez se dividen en: “Pata de elefante” (callo abundante e
hipertrófico), “casco de caballo” (normotrófica, u oligotróficas) e hipotrófica (callo
ausente). Schweiberer; considera que las pseudoartrosis hipertróficas y oligotróficas
pertenecen a las biológicamente reactivas, mientras que las atróficas a las
biológicamente no reactivas. La clasificación de Paley y col, se basa en el defecto
óseo existente.
A. Con pérdida de hueso inferior a 1 cm:
A1. Pseudoartrosis con deformidad móvil y;
A2. Con deformidad fija
B. Con pérdida de hueso superior a 1 cm:
B1. Con defecto óseo;
B2. Pérdida de longitud ósea y;
B3. Ambas
Además, existen las pseudoartrosis infectadas las cuales se definen como falta
de unión y persistencia de infección por 6-8 meses. Según Clinton y col, se puede
presentar retardo de consolidación o pseudoartrosis en el 5%-10% de las fracturas.
La gran mayoría de autores mencionan que la tibia ocupa el primer lugar en
frecuencia. Edmonson y Crenshaw en una serie de 122 pacientes la reportan en
segundo lugar, superada por el fémur con 10%. Luego, se ubican los huesos del
antebrazo, descrito por Ruiz et al. con una frecuencia de 0,4% y luego, la clavícula
El proceso de consolidación puede ser alterado por factores mecánicos (fuerzas
de compresión y flexión que favorecen la formación de callo óseo; fuerzas de
cizallamiento y torsión que inhiben la formación de callo óseo) factores bioquímicos
como la producción de colagenasa por los macrófagos y fibroblastos localizados en
el foco fracturarío lo que contribuye a la aparición de pseudoartrosis. Se ha

observado que la ausencia de tejido neural es también un factor que podría afectar
adversamente el proceso de consolidación.
Factores de riesgo:
1. Generales: Edad, se ha demostrado que, a mayor edad, hay mayor frecuencia
de retardos de consolidación, pero no de pseudoartrosis.
2. Enfermedades sistémicas: Tuberculosis, lúes, diabetes, tabes, hipotiroidismo,
osteopatía descalcificante.
3. Locales: Localización de la fractura, asocian retraso de consolidación de
mayor a menor frecuencia: tibia, fémur, húmero, huesos del antebrazo y clavícula.
Generalmente retrasan la consolidación las fracturas localizadas en tercio medio y
distal (por debajo de los vasos nutricios).
-Tipo de fractura:
• a) Transversa u oblicua corta.
• b) Conminutas
• c) Espiroideas u oblicuas largas.
En las dos primeras hay más riesgo de pseudoartrosis por falta de contacto.
- Apertura del foco de fractura.
- Osteonecrosis extensa (por avascularización),
- Extensión intraarticular (las fibrinolisinas del líquido sinovial pueden destruir el
coágulo inicial, lo que retrasa la unión de la fractura,
-Infección,
-Radioterapia local
-Lesiones óseas y de partes blandas extensas.
- Pérdida sustancial del hueso.
4. Por tratamiento: Fallas en la reducción, contacto en la inmovilización. El
tratamiento quirúrgico altera la evolución del proceso y la reacción ósea varía según
el mecanismo estabilizador utilizado. En el caso de la estabilización relativa
(enclavado endomedular, fijador externo) el movimiento de los fragmentos
incrementa la exudación de sustancias que en conjunto con las células y la
neoformación de vasos llevan a la formación de un callo exuberante (callo

perióstico), inhibiéndose la formación del callo endóstico. En la estabilización
absoluta (placas y tornillos), la formación del callo perióstico se inhibe y se
promueve la formación del callo endóstico, observándose una consolidación más
lenta. De todos los factores mencionados los que con más frecuencia asocian
pseudoartrosis son: inadecuada inmovilización y trazos de fractura transversos u
oblicuos cortos, seguido de fracturas conminutas:(9) El resto de factores
mencionados por si mismos producirían más que nada un retardo en la
consolidación, las fracturas diafisarias que más se complican con pseudoartrosis
son las que se asientan en el tercio medio y en segundo lugar las que se ubican en
el tercio distal. Esto tendría como explicación que el agujero nutricio se encuentra
en todas las diáfisis en su tercio medio; en teoría, todas las fracturas en dicha zona,
por debajo de los agujeros nutricios, tienen un aporte vascular limitado en la región
distal a la fractura el riesgo de aparición de pseudoartrosis puede relacionarse
también al tipo de trazo fracturarío, es así que las transversales u oblicuas cortas
ocupan el primer lugar de riesgo, seguidas de las conminutas, luego las
segmentarias en su foco distal y por último las espiroideas u oblicuas largas. Esto
se explica por la zona de contacto entre los fragmentos óseos siendo este pequeño
para las transversales y oblicuas cortas y mayor (hasta 3 veces) para las oblicuas
largas. Según Volkow entre 3-11% de los casos en donde se realiza apertura del
foco fracturarío puede desarrollarse pseudoartrosis. Esto se explica por la pérdida
del hematoma fracturarío, esencial en la formación del callo óseo, pérdida de la
vascularidad, de inserciones musculares y de periostio. También se puede observar
necrosis focal que no sólo es ósea sino también de las estructuras intraóseas, lo
cual retrasa el proceso regenerativo pudiendo detenerse. Wilson quien da vital
importancia a una inadecuada inmovilización como causa principal de
pseudoartrosis.
Diagnóstico: Clínico radiológico con los siguientes datos: En el retardo de la
consolidación hay descalcificación de los extremos óseos, el canal medular no está
cerrado, no hay fibrosis marginal y se encuentransombras de calcificaciones en las
partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). En la

pseudoartrosis se observa recalcificación y esclerosis de los extremos óseos que
se ven redondeados, uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo,
simulando una articulación condílea, hay cierre del canal medular, ausencia de
sombra de osificación en torno al foco de fractura, separación de los extremos óseos
y a veces engrosamiento de los extremos óseos (hipertrófica) por calcificación del
tejido fibroso cicatricial. En los casos en los que no estén muy claras las imágenes
de radiología simple, es útil la realización de una tomografía computarizada (TAC)
la cual presenta mayor especificidad con lo que nos ayudará a confirmar el
diagnóstico, en todos los casos es recomendable tratar de descartar una etiología
infecciosa a través de la clínica. Tras una fractura en las radiografías se encuentra:
Unión: clínicamente reparación completa, pero con persistencia de línea visible en
las radiografías con callo blando alrededor; Consolidación: reparación completa
clínica y radiológicamente, la línea de fractura está prácticamente obliterada y
atravesada por trabéculas óseas y un callo bien definido alrededor; Remodelado:
proceso continuo alternante de formación y resorción ósea, a veces se consigue
una forma normal (especialmente en niños).
Tratamiento: En el retardo de consolidación, se debe corregir la causa que lo
provoca o mantiene. La principal medida es corregir la inmovilización inadecuada
(yeso corto, incontinente, quebrado, etc.) asegurando una inmovilización completa
y continua; tratar la infección si está presente, corregir el estado nutricional,
estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde sea posible y retirar
cuerpos extraños. En la pseudoartrosis el objetivo es curar la pseudoartrosis y lograr
una funcionalidad del miembro afectado lo más normal posible, mediante la
resección de la cicatriz fibrosa, reavivamiento de los extremos óseos, apertura del
canal medular y con frecuencia aplicación de injertos óseo de cresta iliaca autólogo
ya que presenta características únicas de ser osteoinductor y ósteoconductor por lo
cual ha sido el Gold estándar para la resolución del problema aunado a la resolución
de los factores que lo provocaron, sin embargo crea la limitante de la cantidad que
se obtiene del donador y los riesgos que puede conllevar la toma de este como todo
procedimiento quirúrgico, por lo que actualmente se encuentran disponible aloinjerto

cadavérico previamente tratado para su uso, lo cual representa una ventaja desde
el punto de vista que se puede disponer de mayor cantidad conservando en su
mayoría sus propiedades. Las células mononucleares de la medula ósea se
obtienen de la aspiración de la cresta iliaca, donde se incluyen células
hematopoyéticas, mesenquimatosas, estromales, del sistema endotelial, etc.,
necesarias para el proceso de reparación estas propiedades aunado al injerto oseo,
potencializan su efecto en pro de la reparación de la pseudoartrosis siendo el Gold
estándar para la resolución de esta patología.(11) La intervención transforma el foco
pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la fractura primitiva,
empezando de nuevo todo el proceso de consolidación, para lograr esto, debemos
abordar tanto el componente quirúrgico como el biológico. Existe una gama amplia
de intervenciones quirúrgicas e implantes las cuales se aplicarán según los
requerimientos de cada paciente; y para optimizar el componente biológico se
pueden utilizar métodos clásicos como decorticación e injertos óseos ciertos
principios básicos deben ser respetados para lograr un tratamiento óptimo:
a) Reducción de fragmentos a1. Fracturas alineadas: Evitar una disección
amplia conservando el periostio, el callo y tejido fibroso ya que mantienen la
vascularización y la estabilidad. Cuando el injerto se integra a los fragmentos, el
tejido fibroso interpuesto y el callo se osifican. a2. Fracturas desplazadas: Se
reducen mediante tracción gradual y luego se coloca un material de osteosíntesis
adecuado (estabilización relativa o absoluta).
b) Injertos óseos: Pueden ser vascularizados o no vascularizados. Los no
vascularizados se pueden utilizar como procedimiento aislado asociado a fijación
externa o interna o peroné vascularizado, los vascularizados presentan muchas
ventajas, pero dependen de técnicas de microcirugía; habitualmente se emplea el
peroné libre o la cresta iliaca libre, vascularizados. Una gran ventaja es que se
pueden preparar injertos osteocutáneos u osteomiocutáneos que sirven para
coberturas de lesiones complejas. El injerto óseo es el tratamiento standard para
las pseudoartrosis atróficas. Dentro de éstos, el autólogo sigue siendo el de elección
ya que presenta ventajas como no haber reacción inmunológica, no transmisión de

enfermedades infectocontagiosas y conservan la capacidad de osteoconducción y
osteoinducción.
c) Estabilización de fragmentos: Es muy importante sobre todo en las de tipo
hipertrófico, que de base existe un problema mecánico más que biológico. Hay que
evitar las fuerzas de cizallamiento, rotación y distracción como lo hemos
mencionado anteriormente y para ello podemos emplear la fijación interna o externa.
c1. Fijación interna, su elección depende de varios factores como: tipo de
pseudoartrosis, condición de los tejidos blandos y del hueso, del tamaño y posición
de los fragmentos óseos y del tamaño del defecto. Placas y tornillos: Este método
de fijación produce desperiostización con alteración del aporte vascular, se elimina
el hematoma de la fractura y se lesiona la arteria intramedular. La consolidación es
más lenta, se observa mejores resultados con hueso no osteoporótico y con
fragmentos largos, debido que se logra una buena fijación de los tornillos, aunque
en la actualidad con las placas LCP (tornillos fijados a la placa) este problema ya no
es tan importante. c2. Fijación externa: Útil cuando hay defectos óseos,
acortamientos o deformidades, y en pseudoartrosis infectadas teniendo claro los
principios generales antes descritos recurrimos a la clasificación de Judet y Judet la
cual define dos tipos de pseudoartrosis y en función de ello tomar una decisión
terapéutica adecuada.
Pseudoartrosis hipertrófica: El fondo fisiopatológico es de tipo mecánico
debido a ello se debe asegurar una adecuada estabilidad de la fractura, siguiendo
los principios ya expuestos.
Pseudoartrosis atrófica: La base del tratamiento radica en la eliminación del
tejido fibroso y refrescamiento de los bordes de los extremos óseos; decorticar
desde la altura de la fractura hasta llegar al hueso sano y colocar injertos de hueso
esponjoso; todo ello asociado a una fijación adecuada.
Bosch y col señalan que las pseudoartrosis biológicamente activas (hipertróficas)
curan luego de un adecuado desbridamiento y corrección de las deformidades con
los medios adecuados y estabilización adecuada; mientras que en las
biológicamente inactivas (atróficas) para restaurar la capacidad osteogénica se

necesitan injertos de hueso adicionales, además de la resección del tejido cicatrizal
que es esencial.
Pseudoartrosis infectadas: Su tratamiento se basa en la secuestrectomia,
fijación de los fragmentos, tratamiento de la herida e injerto óseo, tratamiento
antibiótico sistémico específico e incluso algunas veces con rosarios de
metilmetacrilato impregnado con gentamicina. No todos los tratamientos posibles
son netamente quirúrgicos, existen otras técnicas no invasivas que se emplean
como adyuvantes, como la estimulación electromagnética uso de sustancias
osteoinductoras (BMP-7, BMP-2) y ultrasonido a baja intensidad, las cuales han
demostrado efectos positivos pudiendo ser empleadas en las de tipo hipertrófica
comoatrófica, sugieren buenos resultados con estas sustancias, pero no se deben
considerar sustitutos de los injertos clásicos sino como alternativas. (5) (6)
Factores pronósticos de complicaciones postquirúrgicas en pacientes con
infecciones óseas y pseudoartrosis los predictores realmente significativos de
complicaciones en los casos re operados por infección o pseudoartrosis son la
pérdida de < 25% de continuidad cortical en la no unión, el tipo de fractura y los
trazos de las mismas. (7)

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En el Hospital Juárez de México se cuenta con el servicio de ortopedia y
traumatología, el cual se encuentra dividido en tres: hospitalización, consulta
externa, y urgencias. El 50 % de las interconsultas de urgencias es por pacientes
pediátricos, y de estos solamente un 30%, por las características que presenta el
hueso en los niños. (14) se ingresan directamente de urgencias a hospitalización
para operarse por diferentes motivos, siendo los más comunes: lesiones fisiarias,
inestabilidad de la fractura por trazo complejo, fractura expuesta o lesión de tejidos
blandos.
Es muy frecuente las fracturas de los huesos largos, principalmente el antebrazo
y humero distal, posteriormente las de la tibia y fémur distal y posteriormente el
proximal. Aunque en la mayoría de los niños la mayoría de sus fracturas tienden al
éxito con su consolidación por el metabolismo acelerado y su excelente capacidad
de reparación, hay otros que fracasan en la resolución de sus fracturas, llegando a
presentar una pseudoartrosis. Actualmente no hay estadísticas reales acerca del
porcentaje de pseudoartrosis en niños, ni de cuánto tiempo es el necesario o
suficiente para considerarlo como tal en niños, pero sí hay datos que nos orientan
a pensar en un trastorno de la consolidación ósea. (11), (5), y (6) Y es que la
pseudoartrosis es un padecimiento como se discutió anteriormente de lo más
limitante e incapacitante para la función de los pacientes.
En este trabajo se analizaron los diferentes factores intrínsecos y extrínsecos
relacionados con la pseudoartrosis, y el abordaje de las fracturas que se realizó
inicialmente en el hospital Juárez y la resolución del mismo, como un antecedente
para futuras mejoras en manejo de este padecimiento.
Para realiza el adecuado tratamiento de la pseudoartrosis, es necesario
primariamente diagnosticarla. Identificar los factores que lo provocaron intrínsecos
o extrínsecos (mayor riesgo asociado a una inadecuada reducción, inmovilización,
tipo de trazo transverso u oblicuo corto), y emplear los elementos necesarios para
el tratamiento de la pseudoartrosis mediante la resección de la cicatriz fibrosa,
reavivamiento de los extremos óseos, apertura del canal medular mejorando el

aporte sanguíneo, aplicación de injertos óseo como osteoinductor y ósteoconductor,
utilizando un implante lo suficientemente regido para mantener una adecuada
estabilidad y modificar los factores que provocaron la pseudoartrosis.

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: ¿Es adecuado el uso de placa como fijación
aunado al aporte osteogénico en tratamiento de pseudoartrosis en niños?

HIPÓTESIS: Al realizar una corrección adecuada de los factores condicionantes
de la pseudoartrosis, con un sistema rígido y aporte oseo, se obtendrá una
consolidación adecuada de la fractura.

OBJETIVOS: con el uso de la placa como sistema rígido y el injerto oseo como
coadyuvante (ósteoconductor y osteoinductor), mediante una adecuada técnica de
resección del tejido esclerosado y permeabilización para mejorar el aporte vascular,
es suficiente para realizar la corrección de los elementos que condicionaron a la
pseudoartrosis.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se requirió acudir a estadística del hospital Juárez de México para solicitar los
números de expedientes y datos de pacientes pediátricos que se han operado de
cura de pseudoartrosis con colocación de aporte oseo y placa desde el año 2014 al
2018 en este hospital, para realizar el análisis de las variables y los factores que lo
llevaron a su padecimiento.
Se realiza la recolección de datos proporcionados por el servicio de estadística,
el cual proporciona una serie de 83 expedientes de pacientes que fueron
intervenidos quirúrgicamente para la cura de pseudoartrosis con placa, y placa con
injerto oseo de los cuales se tiene en base como las palabras: pseudoartrosis,
consolidación defectuosa de la fractura, consolidación retardada de la fractura,
consolidación defectuosa de la fractura por ser muy pocos los pacientes que se
tiene registro puro de pseudoartrosis, de los cuales también se buscaron los
expedientes y archivos radiográficos, en el sistema de webservex de donde se logró
obtener la cantidad de 14 pacientes pediátricos.

LIMITACIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO: al realizar la
búsqueda de la información, se tenían muy pocos pacientes en la base de datos del
hospital con el diagnostico puro de pseudoartrosis en pacientes pediátricos, se
piensa que es por la poca incidencia de los casos, y la falta de una adecuada
clasificación de los mismos. Otra de las limitantes, es que los expedientes
radiográficos de los pacientes solo se tiene registro desde el 2014 hasta el 2018,
por lo cual se depuraron los demás expedientes del 2010-2013.
DEFINICIÓN DE VARIABLES: Se tomó en cuenta la edad, ya que se ha visto
que los niños menores de 10 años que se fracturan presentan mayor rapidez para
la consolidación por el metabolismo acelerado que presentan y por ende, en menor
tiempo se puede apreciar la consolidación, o no de esta fractura, a diferencia de los
niños mayores de 10 años, se ha visto que entre más se acercan a la adolescencia
presentan un patrón semejante a lo de los adultos para la consolidación así como
para la remodelación de las fracturas disminuyendo su capacidad de remodelación

de las mismas. Tipo de hueso: se ha visto que dependiendo el tipo de hueso largo
presentan mayor tiempo para su consolidación, principalmente por irrigación
disminuye su capacidad y por el sitio o tipo de tercio. Abordaje primario o inicial:
nos pareció importante ya que en él se analizaron los factores derivan a una
pseudoartrosis (inadecuada inmovilización, la inestabilidad de la fractura por el tipo
de trazo y conminutas). Numero de tratamientos quirúrgicos previos: ya que este
se ha visto que al realizar un abordaje amplio y romper el periostio, se rompe la
membrana que contiene el callo oseo y disminuye la irrigación de esa región, así
como se analiza el tipo de osteosíntesis usado en esas cirugías. Tipo de
pseudoartrosis: Hipertrófica o atrófica para saber el porqué del tratamiento elegido.
Tiempo en semanas para el tratamiento quirúrgico: basándose en el diagnóstico
radiográfico y clínico de pseudoartrosis se toma la decisión de tratamiento quirúrgico
final con placa. Placa Vs. Placa + injerto: decisión que se toma de acuerdo con el
tipo de pseudoartrosis. Tiempo en semanas para observar la consolidación
posterior al tratamiento con placa: para poder apreciar una consolidación de
acuerdo con los criterios radiográficos de Montoya.

TÉCNICAS, INSTRUMENTOS Y PROCEDIMIENTOS

Se realizó el análisis de variables en el sistema de Excel en el paquete 2016, en
el cual se basó principalmente el porcentaje de presentación de las variables, se
tomó de la base de datos del hospital Juárez de México, del servicio de estadística
los números de expedientes, de archivo clínico se tomaron los datos relevantes para
su padecimiento, así como se usó las computadoras de la consulta externa para
visualizar el historial radiográfico de los pacientes, para corroborar y tomar los datos
radiográficos de pseudoartrosis. Posteriormente se realizóel análisis de las
variables en la computadora personal en el sistema antes mencionado.

Aspectos éticos: Todos los datos serán respaldados por la ley federal de
protección de datos personales en posesión de los particulares.

Aspectos de bioseguridad: Ninguno

RESULTADOS
Edad: Se tuvo un promedio de 11.1 años, de los 14 niños 6 se encontraban
dentro del rango de los 1-10 años lo cual equivale al (42.85 %), y 8 de 11-17 años
(57.14 %)
Tipo de hueso largo: De los cuales se obtuvieron 9 pacientes con pseudoartrosis
de radio y cubito (64.28 %), 3 pacientes con pseudoartrosis de fémur (21.4 %), y 1
paciente de tibia y uno de humero (7.1 % cada uno).
Ubicación de la pseudoartrosis por tercios: Tercio proximal 3 (21.4 %), tercio
medio 3 (21.4 %) y tercio distal 8 (57.14 5 %).
Fractura expuesta: Ninguno.
Abordaje primario: se realizó tratamiento quirúrgico con clavillos kirschner a 4
pacientes (28.5 %), y 10 pacientes (71.4 %) con inmovilización de yeso completo
para su inmovilización posterior a una reducción adecuada mayor del 80% de
contacto y una angulación menor de 30°.
Numero de tratamientos quirúrgicos previos a cirugía con placa: solo se
realizaron cirugía en 4 pacientes (28.5 %), y estas fueron cirugías únicas previas a
tratamiento con placa.
Tipo de pseudoartrosis: 5 pacientes con normo trófica (35.7 %), 6 pacientes con
hipertrófica (42.85 %), y 3 atróficas (21.4 %), de esta última, dos fueron en fémur
proximal (66.6 %) y una radio cubital distal (33.3 %).
Tiempo en semanas para el diagnóstico de pseudoartrosis: el rango fue muy
amplio el cual transcurrió desde las 7 semanas hasta las 47 semanas, con un
promedio de 16.3 semanas, que vendrían siendo aproximadamente 4 meses.
Placa Vs. Placa más injerto oseo: se tuvo 7 pacientes tratados con placa (50 %),
y 7 tratados con placa más injerto óseo (50 %), y se tuvo una relación de que las 3
pseudoartrosis atróficas fueron tratadas con placa e injerto (100 %) con adecuada
consolidación.
Tiempo de consolidación posterior a tratamiento con placa: se tuvo un promedio
de 18.71 semanas, que es equivalente a 4.5 meses. También se hizo el análisis de

que se tardaron 22.66 semanas en consolidar las pseudoartrosis atróficas, lo que
equivale a 5.5 meses.

DISCUSIÓN
En cuanto a la edad, se obtuvo que efectivamente como lo dice la literatura, es
más frecuente el padecimiento en pacientes que más se van acercando a la
adolescencia, por la disminución en su capacidad de remodelación y metabolismo
oseo.
En cuanto al tipo de hueso, se encontró un mayor porcentaje en pacientes con
fractura de radio y cubito (64.2%), posteriormente de fémur, tibia, y humero, esto
quizá y se explique porque en los niños es mucho más frecuente la fractura de
antebrazo que la de fémur o los demás huesos, a diferencia de lo que se encontraría
en los pacientes adultos que ha sido tibia en el 50%, fémur, cubito, humero, radio,
y peroné el menos común. (14)
También se pudo apreciar una adecuada correlación en cuanto que el tercio
distal de la fractura de los huesos largos es más frecuente, en nuestra serie de
casos contando con un porcentaje de 57 %, posteriormente de igual manera en el
proximal y medio, lo cual está relacionado con las zonas de irrigación de las arterias
nutricias, comprometiéndose más en el tercio medio y distal. (14)
Fracturas expuestas: no se encontraron en el estudio, sin embargo, se tomó en
cuenta este parámetro, al encontrarse que es uno de los factores principales para
el desarrollo de pseudoartrosis. Sin embargo, no se encontró ningún paciente con
fractura expuesta. (5, 7, 14)
Abordaje primario: se tiene que se realizó tratamiento quirúrgico con clavillos
kirschner a 4 pacientes (28.5 %), y 10 pacientes (71.4 %) con inmovilización de yeso
completo. Este es un punto clave de nuestro estudio, ya que como se evaluó y
estudio anteriormente, los principales factores para desarrollar una pseudoartrosis
son la inmovilización adecuada ya sea por el aparato de inmovilización o por una
inestabilidad de las fracturas, y/o una conminución del trazo, en la mayoría de las
fracturas se encontró un trazo transverso (14), el cual per se es un trazo muy
inestable, posteriormente a la reducción abierta con fijación interna con clavillos
kirschner de los pacientes operados de tratamiento inicial de sus fracturas, el hecho
de abrir el foco de fractura seccionando el periostio, hace que se pierdan todas las

propiedades y los factores quimiotácticos (1,2,3) necesarios para la consolidación,
así como se les coloco un aparato de yeso completo inmovilizando la articulación
proximal y distal, como lo marca la AO (4,5), ya que el tratamiento con clavillos es
insuficiente y se necesita proteger con un aparato externo, en este caso un yeso, al
realizar el análisis del seguimiento radiográfico, se apreció una interfaz mayor a 3
mm entre piel y yeso (las radiografías no es un estudio ideal para valorar tejidos
blandos), los cuales demostraban que al disminuir la inflamación de los tejidos, pese
a la adecuada reducción e inmovilización no se fue suficiente para poder mantener
una adecuada estabilidad para poder llegar a la consolidación, desarrollando en su
mayoría una pseudoartrosis reactiva (hipertrófica + normo trófica u oligotrófica) en
un 78.5% la cual se desarrolla principalmente por un problema mecánico (5,7, 9,
14), explicado por una inmovilización insuficiente para mantener la fractura y
provocando macro movimientos que terminan en una pseudoartrosis reactiva.
Llama la atención que 2 de los 3 pacientes con pseudoartrosis atrófica (66.6 %),
hayan sido en la región proximal del fémur, ya que pese a que el fémur es el
segundo hueso en frecuencia que desarrolla pseudoartrosis según la estadística
con la que se cuenta (9), es raro en la región proximal.
Basándonos en el tiempo en semanas para el diagnóstico de pseudoartrosis, se
encontró que se tuvo un tiempo aproximado de 16 semanas o 4 meses, esto podría
llegar a provocar controversia, ya que según artículos (10) y según la FDA, se
considera como pseudoartrosis (en adultos), como no evidencia de cambios
radiográficos posterior a 6 meses, en tres estudios radiográficos subsecuentes,
otros lo toman como mayor a 9 meses, sin embargo, en otros estudios se define
mediante imagen radiográfica en la que se observa recalcificación y esclerosis de
los extremos óseos que se ven redondeados, uno de ellos adopta la forma convexa
y el otro cóncavo, simulando una articulación condílea, hay cierre del canal medular,
ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura, separación de los
extremos óseos y a veces engrosamiento de los extremos óseos (hipertrófica) por
calcificación del tejido fibroso cicatricial (11,14). Los cuales se observaron en las
radiografías, por lo cual se realizó el diagnostico radiográfico de pseudoartrosis con

su respectiva correlación clínica, por lo que pese al tiempo se tomó de forma objetiva
los hallazgos radiográficos, más aún porque no hay definidos los tiempos
específicos de la consolidación de la pseudoartrosis en niños, ni a que edades, pero
si un consenso acerca de los datos radiográficos que debe presentar una
pseudoartrosis. (14)
Placa Vs. Placa más injerto oseo: se decide tomar esta variable, ya que no todos
los pacientes que se les realizo cura de pseudoartrosis se les coloco injerto oseo,
se tiene que 7 pacientes se trataron solo con placa (50%) y 7 placa más injerto
(50%), de esta variable cabe resaltar que de los 7 pacientes que se les coloco injerto
oseo, 3 eran pseudoartrosis atróficas y el 100 % de estas fueron tratadas con placa
e injerto oseo. Es importante resaltar ya que las pseudoartrosis atróficas, la mayoría
son biológicamenteno reactivas y esto es por factores biológicos, en su mayoría
vasculares o por pérdida ósea o multifragmentados, en esencia una insuficiencia de
la estabilidad para mantener los extremos fracturaríos en fricción, con un adecuado
aporte vascular, por lo que el colocar el injerto oseo (con sus características
osteogénicas y osteoinductoras) como un coadyuvante, interpuesto en la región del
defecto oseo por la resección de los bordes esclerosados, permeabilización del
canal (favoreciendo la circulación endóstica), y un sistema rígido que en este caso
es la placa para dar la estabilidad suficiente para poder generar la consolidación de
ese hueso, contrarrestando los factores que la desencadenaron. Así como la sola
utilización de sistema de placa con la resección de los bordes y permeabilización
del canal medular, fueron suficientes para mantener el foco estable, con un buen
contacto contrarrestando las insuficiencias del aparato de yeso, o los clavillos
kirschner (5,6 y 9).
Tempo de consolidación posterior a tratamiento con placa: se tuvo un promedio
de 18.71 semanas, que es equivalente a 4.5 meses, así como 22.66 semanas en
consolidar las pseudoartrosis atróficas, lo que equivale a 5.5 meses, en este ultima
variable se aprecia que se tarda en observarse la consolidación ósea de acuerdo a
los grados de consolidación por la escala de Montoya (8), una consolidación grado
3, suficiente para desarrollar una vida normal, ya que las etapas de remodelación

tardan hasta años (1,2,3), también es de resaltar que la cura de pseudoartrosis
atrófica tardo un mes más en apreciarse los mismos cambios, lo cual puede
explicarse ya que en este tipo de pseudoartrosis intervienen distintos factores
biológicos (vasculares, y óseos), que hacen más difícil su manejo y su cura, sin
embargo, obteniendo resultados satisfactorios con el injerto oseo, como
coadyuvante para contrarrestar los factores biológicos.

CONCLUSIONES
Se concluye que aún hay mucho que estudiarse de la pseudoartrosis, y más en
los niños, que se necesita de parámetros de acuerdo con la edad para valorar la
consolidación ósea, sin embargo, para el mejor abordaje de la patología, se
recomienda el uso de parámetros radiográficos para ser más objetivos. Recordar
que los huesos en los niños son tejidos inmaduros que presentan características
diferentes y, por ende, deben de ser tratados diferentes a los de los adultos tomando
en cuenta sus particularidades. Que el uso de la placa es suficiente para el
tratamiento de las pseudoartrosis reactiva o hipertrófica mediante una buena técnica
de resección de bordes escleróticos, re permeabilización del canal y una buena
fricción entre fragmentos óseos, así como es recomendable el uso de injerto oseo
para las pseudoartrosis atróficas, para contrarrestar las deficiencias biológicas que
presenta el paciente.

El análisis causal de la pseudoartrosis se valoró en todos los casos encontrando
la falta de contacto, la falta de compresión entre los fragmentos, así como la
inmovilización insuficiente, sea quirúrgica o conservadora con aparatos de yeso
cortos o articulados por el paciente.

Es importante que hasta el día de hoy los cánones de tratamiento de la
pseudoartrosis descritos desde el siglo pasado siguen vigentes, y los riesgos de la
misma además de los inherentes al tipo de fractura (más frecuente en expuestas,
en perdidas oseas, en pacientes anémicos o multi tratados, tratamientos con
esteroides etc.) están:
1. contacto entre los fragmentos óseos
2. compresión entre los mismos
3. estabilidad mediante un sistema de inmovilización rígido sea interno, externo,
con implante o con aparato de yeso.
De igual forma, los principios básicos del tratamiento siguen vigentes:
1. Mayor contacto posible entre los fragmentos.

2. Compresión en el trazo de pseudoartrosis.
3. Colocación del callo hipertrófico como injerto posterior a la fijación adecuada
en las hipertróficas. previa escarificación.
4. Escarificación y colocación de injerto oseo en las atróficas (sea heterólogo
de la madre, del padre o autólogo como lo presentamos en nuestros casos)
5. inmovilización adecuada (placa en nuestros casos)
De ahí que concluimos que la planeación quirúrgica en cada caso, así como la
búsqueda de la causa de la pseudoartrosis es básico para tener un buen resultado
final en su tratamiento.

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Portada
Contenido
Introducción
Planteamiento del Problema
Material y Métodos
Técnicas, Instrumentos y Procedimientos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Referencias Bibliográficas