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Biológicas / Saúde

Medicina

10/8/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL INFANTIL DEL ESTADO DE SONORA

USO DE MADURACIÓN PULMONAR PARA DISMINUIR LA MORBILIDAD RESPIRATORIA INMEDIATA EN
EMBARAZOS PRETÉRMINOS TARDÍOS.
TESIS
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD DE GINECOLOGIA

PRESENTA:
DR. RAFAEL ENRIQUE ANAYA MANJARREZ
HERMOSILLO, SONORA. JULIO 2019

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL INFANTIL DEL ESTADO DE SONORA
USO DE MADURACIÓN PULMONAR PARA DISMINUIR LA MORBILIDAD RESPIRATORIA INMEDIATA EN
EMBARAZOS PRETÉRMINOS TARDÍOS.
TESIS
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD DE GINECOLOGIA
PRESENTA:
DR. RAFAEL ENRIQUE ANAYA MANJARREZ

___________________________
DR. JOSÉ JESUS CONTRERAS SOTO
DIRECTOR GENERAL HIES/HIMES

_______________________________
DR. ADALBERTO RAFAEL ROJO QUIÑONEZ
PROFESOR TITULAR DE GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA

_____________________________
DR. HOMERO RENDON GARCÍA
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E
INVESTIGACION, CALIDAD Y CAPACITACIÓN

_______________________________
DR. SERGIO LEONEL ROSAS RIVADENEYRA
DIRECTOR DE TESIS
HERMOSILLO, SONORA. JULIO 2019

Índice
Índice .................................................................................................................................................. 3
Agradecimientos ........................................................................................................................... 4
Resumen:....................................................................................................................................... 5
Introducción: .................................................................................................................................. 7
Planteamiento del problema: .................................................................................................... 19
Justificación: ................................................................................................................................ 20
Pregunta de investigación: ........................................................................................................ 21
Objetivo general .......................................................................................................................... 21
Materiales y métodos ................................................................................................................. 21
Criterios de inclusión: ............................................................................................................. 22
Criterios de exclusión:............................................................................................................ 22
Universo y muestreo .............................................................................................................. 29
Resultados ................................................................................................................................... 31
Discusión: .................................................................................................................................... 38
Conclusiones ............................................................................................................................... 40
Bibliografía: .................................................................................................................................. 42
Anexos ......................................................................................................................................... 45

Agradecimientos

Dedicó este trabajo a:

Mi mejor amiga, confidente, compañera de aventuras, esposa y
madre de mi hija la cual nunca me deja y me da las fuerzas para
seguir adelante todos los días.

A mis padres los cuales siempre me han apoyado y
han dado las fuerzas para continuar mi camino sin importar
lo difícil que este pueda ser.

A mi maestro Dr. Sergio Leonel Rosas
Rivadeneyra, por el apoyo brindado en estos
cuatro años y por la ayuda para realizar este
trabajo.

USO DE MADURACIÓN PULMONAR PARA DISMINUIR LA
MORBILIDAD RESPIRATORIA INMEDIATA EN EMBARAZOS
PRETÉRMINOS TARDÍOS.

Resumen:

La amenaza de parto pretérmino es definida como la presencia de dinámica
uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22
semanas hasta las 36.6 semanas de gestación. La terapia antenatal con
glucocorticoides son ampliamente utilizados en obstetricia para embarazos con
alto riesgo de parto pretérmino, reduciendo los efectos adversos de recién nacidos
pretérminos. Sin embargo esta recomendación no se extendió a las mujeres con
riesgo de parto pretérmino y embarazos mayor de 34 semanas debido a la falta de
datos y la creencia de que en un umbral de 34 a 35 semanas de gestación casi
todos los bebes prosperan. Sin embargo ahora se sabe que estos recién nacidos
presentan mayores complicaciones neonatales e infantiles que los nacidos a
término.
Por lo tanto se decidió realizar un estudio en el Hospital Infantil del Estado
de Sonora donde se observaron mujeres que fueron ingresadas con diagnóstico
de embarazo de 34 semanas a 36.6 semanas y presentaban amenaza de parto
pretérmino en el año en el periodo de 26 de enero de 2016 a 31 de diciembre de

2018 que se les administro esquema de maduración pulmonar y valorar los
resultados posnatales inmediatos.
El objetivo de dicho estudio es la de comparar la eficacia del uso de
inductores de madurez pulmonar para disminuir los casos de dificultad respiratoria.
Se analizaron un total de 23 expedientes de los cuales 12 casos recibieron
inductores de madurez pulmonar y 11 no los recibieron, se utilizaron las escalas
de Silvermna Anderson y APGAR para la determinación de dificultad respiratoria,
además de la reanimación neonatal
En resultados solo se observó un menor porcentaje de dificultad respiratoria
en el grupo que recibió esquema de maduración pulmonar y los que no recibieron,
además de observarse un porcentaje menor en la severidad de la dificultad
respiratoria.
Summary:
The threat of preterm delivery is defined as the presence of a regular
uterine dynamic associated with progressive cervical changes from 22 weeks to
36.6 weeks of gestation. Prenatal glucocorticoid therapy is widely used in
obstetrics for pregnant women at high risk of preterm birth, reducing the adverse
effects of newborns. However, this recommendation does not extend to women at
risk of preterm delivery and pregnancies greater than 34 weeks due to lack of data
and the belief that in a threshold of 34 to 35 weeks of gestation almost all babies

thrive. However, now it is known that these newborns have neonatal and infant
complications than those born.
Therefore, a study was conducted at the Children's Hospital of the State of Sonora
where women who were admitted with a diagnosis of pregnancy from 34 weeks to
36.6 weeks were observed and there was a threat of preterm birth in the yearin
the 26th. from January 2016 to December 31, 2018 that the pulmonary maturation
scheme be administered and assess the immediate results.
The objective of this study is the use of indicators for the use of lung safety
indicators to reduce cases of respiratory distress.
A total of 23 cases were analyzed, of which 12 cases of inducing lung maturity and
11 not of them, the scales of Silvermna Anderson and APGAR were used for the
determination of respiratory distress, in addition to neonatal resuscitation.
In the results, only a lower percentage of respiratory distress was observed in the
group that received a pulmonary maturation scheme and that which has not been
received, as well as a lower percentage in the severity of respiratory distress.
.
Introducción:
La amenaza de parto pretérmino se define clásicamente como la presencia
de dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas
desde las 22 semanas hasta las 36.6 semanas de gestación.
La amenaza de parto pretérmino puede tener un origen multifactorial. En la
mayoría de los casos desconocemos la causa desencadenante. Otras veces,

existe una razón más o menos obvia que explique la dinámica. En otras ocasiones
podemos identificar foco infeccioso.1
Se estima que cada año nacen en el mundo unos 15 millones de bebés
antes de llegar a término. Aproximadamente un millón de niños prematuros
mueren cada año debido a complicaciones en el parto. Muchos de estos bebés
prematuros que sobreviven sufren algún tipo de discapacidad de por vida, en
particular discapacidades relacionadas con el aprendizaje y problemas visuales y
auditivos. 2
Si bien más del 60% de los nacimientos prematuros se producen en África y
Asia meridional, se trata de un verdadero problema mundial. En los países de
ingresos bajos, una media del 12% de los niños nace antes de tiempo, frente al
9% en los países de ingresos altos. Dentro de un mismo país, las familias más
pobres corren un mayor riesgo de parto prematuro. Los países con mayor número
de nacimientos prematuros por año son India (3,519,100), China (1,172,300),
Nigeria (773,600), Pakistán (748,100), Indonesia (675,700), Estados Unidos de
América (517,400), Bangladesh (424,100), Filipinas (348,900), República
Democrática del Congo (342,400) y Brasil (279,300). 2
Los países con las tasas más elevadas de nacimientos prematuros por
cada 100 nacidos vivos son Malawi (18.1), Comoras (16.7), Zimbabwe (16.6),
Guinea Ecuatorial (16.5), Mozambique (16.4), Gabón (16.3), Pakistán (15.8),
Indonesia (15.5) y Mauritania (15.4). 2

En México en el año de 1985 se presentaron un total de 21,697 muertes
neonatales de las cuales 4257 de estas se presentaron en las edades entre 34 y
36 semanas de gestación como se observa en la gráfica 1. 3

Grafica 1. Mortalidad total en 1985 por edad gestacional

Sin embargo en México en el año 2017 se presentaron un total de 22,336
muertes neonatales de las cuales 2003 se encontraban en las edades entre 34 y
36 semanas de gestación, lo que representa que 8 de cada 100 muertes
neonatales se produce en estas edades. Como se observa en la gráfica 2. 3
0
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o
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at
al
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Mortalidad neonatal 1985

Grafica 2. Mortalidad neonatal en 2017 por edad gestacional

La prematurez es la causa principal de morbilidad y mortalidad en recién
nacidos sin malformaciones congénitas. La sobrevida neonatal es críticamente
dependiente de la madurez del neonato y aumenta progresivamente con la edad
gestacional. Cada día impacta críticamente sobre la madurez, aun en semanas de
gestación en donde la sobrevida podría estar asegurada. 4
Actualmente está demostrado que conforme la edad gestacional progresa,
hay una disminución en la morbilidad neonatal a corto plazo. Entre las 24 y 28
semanas cada día ganado aumenta la sobrevida y reduce la morbilidad neonatal
en 1 a 5%; ganar de 2 a 3 días es significativo. La ganancia diaria de sobrevida y
la morbilidad reducida entre 29 y 32 semanas de gestación son también altamente
significativas; una ganancia de 5 a 7 días tiene beneficios importantes. Después
0
200
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ad
n
e
o
n
at
al

Mortalidad neonatal 2017

de las 32 semanas las complicaciones maternas empiezan a alterar la relación
riesgo beneficio para continuar la gestación. 4
Está bien documentado que los partos previos a 39 semanas de gestación
está asociado con muchas morbilidades neonatales especialmente complicaciones
respiratorias, la observada con mayor frecuencia son el síndrome de distrés
respiratorio (SDR) y la taquipnea del recién nacido (TRN), con lo cual incrementa
el índice de ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). 5
En la década de los cincuentas, la anestesióloga Virginia Apgar cuantificó la
valoración global de un recién nacido con el test de Apgar. El test describe el
estado del recién nacido en el momento en que se realiza y consiste en una
escala de 10 puntos, que asigna un máximo de 2 puntos a cada una de las
siguientes categorías: respiraciones, frecuencia cardiaca, color, tono e irritabilidad
refleja.6 (Anexo 1).
Si bien dichos componentes incluyen características del recién nacido que
se valoran para decidir intervenciones, el test en sí mismo no se utiliza para
determinar la necesidad de intervenciones. Las puntuaciones bajas se asocian con
mayor riesgo de muerte neonatal. 6
La calificación de Silverman Anderson valora también cinco parámetros que
se califican del 0 al 2, son: movimientos toracoabdominal; tiraje intercostal;
retracción subesternal; aleteo nasal y quejido espiratorio, auxilia para conocer las
características de la condición respiratoria de los recién nacidos, la mejor
calificación es 0, que es cuando el recién nacido presenta movimientos

toracoabdominales rítmicos y regulares, y ausentes tiraje intercostal, retracción
xifoidea, aleteo nasal y quejido espiratorio. 7(Anexo 2).
Los nacimientos pretérminos se observan en cerca del 7-10% de todos los
embarazos. Por lo cual está recomendada en estas semanas del embarazo la
maduración pulmonar. Los avances en la perinatología en los últimos años, no ha
disminuido el índice de nacimientos pretérminos pero si existen cambios
significativos perinatales y neonatales en cuanto a la morbilidad y mortalidad.
Existe una disminución del 50% del SDR con el uso de corticoesteroides. 8
La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Academia de Pediatría
(AAP) y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) definen
nacimiento prematuro como el parto de un niño antes de completar las 37
semanas de gestación.9
En 2005, el National Institute of Child Health and Human Development de
Estados Unidos recomendó que los nacimientos entre las 34 semanas completas
(34 0/7) y menos de 37 semanas (36 6/7) de gestación se refieran como
pretérminos tardíos, siendo este grupo de prematuros el de mayor incremento en
los últimos años.9
Durante los años 90 los nacimientos en el periodo pretérmino tardío han
aumentado de un 25%, suponiendo en la actualidad un 8% del total de partos con
feto único. De acuerdo a la US National Center for Health Satatistics señalan que
el 74% de los partos pretérmino con único ocurren en el periodo pretérmino
tardío.9

Entre las etiologías se pueden observan múltiples, lo cual el parto
pretérmino es multifactorial y varía de acuerdo a la edad gestacional, entre las
etiologías tenemos el trabajo de parto espontaneo (con membranas intactas)
siendo está aproximadamente el 45% de los partos pretérminos tardíos.
Se considera que este tipo de parto presenta el mismo proceso que un
parto de término por lo cual comparten la llamada “vía común del parto”. Desde el
punto de vistaclínico, esta vía común incluye todos los procesos anatómicos,
hormonales, inmunológicos y clínicos que ocurren en la madre y el feto y que tiene
lugar tanto en el parto a término como en el pretérmino. Sin embargo, todavía es
necesario completar en el futuro esta definición desde otros campos no bien
conocidos, como la biología molecular, la proteomica y la genómica funcional.
Entre la vía común del parto se pueden observar tres componentes uterinos
el primero es la contractilidad miometrial la cual puede sincrónica o asincrónica. La
primera daría lugar a un parto pretérmino espontáneo, mientras que la segunda
presentas otros fenotipos: ruptura prematura de membranas (RPM),
sobredistensión uterina, insuficiencia cervical, contracciones sin modificaciones
cervicales, etc. La activación aumenta el número de comunicaciones intercelulares
(unión-GAP) que incrementa la efectividad de la contractilidad miometrial. La
formación de estas uniones y la expresión de su proteína (conexina-43) es similar
en el parto a término y el pretérmino. Los estrógenos, la progesterona y las
prostaglandinas están implicados en la regulación de la formación de las unión-
GAP y en la expresión de la conexina-43.9

El segundo componente es la modificación cervical; la remodelación
cervical que ocurre en el embarazo y el parto depende en gran medida de la
regulación de los componentes de la matriz extracelular. El borramiento del cérvix
se debe a la disminución de la concentración de las fibras de colágeno y a la
dispersión de estas. Sin embargo, la dilatación cervical es un fenómeno
inflamatorio originado por la degradación de la matriz extracelular por parto de los
macrófagos y neutrófilos.9
La inflamación es el tercer elemento, se ha observado en recientes estudios
que la inflamación que se presenta en el tejido miometrial influye en la activación
de las células inflamatorias, ocasionando un incremento en la síntesis de citosinas.
Estas citosinas proinflmatorias ocasionan la producción secundaria de otros
mediadores de la inflamación como lo es la interlucina (IL) 8 y prostaglandinas en
las membranas y en el tejido miometrial es inducido por IL1 y factor de necrosis
tumoral (TNF). 10
Las quimiocinas son responsables de varias acciones como lo son control
de reclutamiento, activación, degranulación, proliferación y supervivencia de los
leucocitos.10
Como se explicó el término “síndrome de parto pretérmino” sirve para
describir esta entidad multifactorial porque a este síndrome puede asociarse más
de un mecanismo patogénico y en consecuencia más de una etiología como se
observa en la figura 1. 9

Figura 1: esquema del síndrome de parto pretérmino.
Entre los principales procesos patogénicos implicados en el síndrome de
parto pretérmino se puede observar: infección e inflamación, enfermedad vascular
útero-placentaria y hemorragia decidual, sobredistensión uterina, reacción
alografica anormal, fenómenos alérgicos, alteraciones hormonales, estrés
materno-fetal y alteraciones del cérvix uterino.11
La infección es una causa frecuente e importante de parto pretérmino. Se
hecho es el único proceso en el que se ha podido establecer una relación causal
firme con la prematuridad y que posee una fisiopatología molecular definida. La
RPM sin infección puede desencadenar contracciones por si misma o al menos es
un factor relacionado con el parto pretérmino. 10

En condiciones normales, la cavidad amniótica es estéril. Sin embargo, en
un 1% de las gestantes sin trabajo de parto a término pude demostrarse una
invasión microbiana de la cavidad amniótica (IMCA). La mayor parte de estas
infecciones son de naturaleza subclínica y no pueden ser diagnosticadas sin un
análisis de líquido amniótico. Las pacientes con IMCA tienen más riesgo de parto
pretérmino, RPM, resultado perinatal adverso y corioamnioitis que las pacientes
que presentan un trabajo de parto pretérmino o una RPM con líquido amniótico
estéril. 9
Según estudios microbiológicos e histológicos, se estima que la infección y
la inflamación están implicadas en el 25-40% de los partos pretérmino. Los
microorganismos que se encuentra con más frecuencia en la cavidad amniótica
son Mycoplasma genitales y Ureaplasma urealyticum. 11
Los microorganismo pueden acceder a la cavidad amniótica y al feto por las
siguientes vías: via ascendente, diseminación hematógena, siembra retrograda de
la cavidad peritoneal por la trompa de Falopio y por introducción casual en el
momento de procedimientos invasivos. Siendo de todas estas la más común la vía
ascendente. Esta infección puede originar una respuesta inflamatoria dentro de la
cavidad por medio de la IL-1 lo que aumentara la producción de COX-2 y
prostaglandinas e inhibición de la progesterona. Además se estimulan la IL6, IL 8,
IL 18 y TNF-alfa. Sin embargo la IL-10 reduce la respuesta inflamatoria por lo cual
podría ser una citocina clave para mantenimiento del embarazo. 10

El mecanismo responsable de la activación de la vía común del parto en
casos de isquemia uteroplacentaria tiene como base común la producción de
trombina. La presencia de neutrófilos y depósitos de fibrina en la decidua sugieren
un nexo entre la inflamación y la producción de trombina. Los neutrófilos estumilan
la producción de metaloproetinasas 8 y 9, elastasa y especies reactivas de
oxigeno (ROS), estos contribuyen a la degradación de la matriz extracelular en la
decidua y a la rotura de la membranas. Además la trombina promueve la
producción de IL-11 por las células de la decidua que a su vez estimula la
producción de prostaglandinas (PGE2). 9
Durante el embarazo la presión intraamniotica permanece relativamente
constante durante toda la gestación debido a la relajación miometrial progresiva
que producen la progesterona y el óxido nítrico. Sin embargo la distención
miometrial que se observa en las pacientes gestantes con polihidramnios y
embarazo múltiple puede aumentar la contractilidad, la liberación de
prostaglandinas, la expresión de conexina-43 y el número de receptores de
oxitocina. 10
La unidad fetoplacentaria puede ser considerada como el injerto más
perfecto que existe en la naturaleza. Se han sugerido que las anormalidades en el
reconocimiento y adaptación a antígenos fetales pueden constituir ser
responsables en algunos casos de aborto recurrente, preclampsia y restricción del
crecimiento intrauterino (CIR). 11

El mecanismo que se ha propuesto para los fenómenos alérgicos se debe a
una respuesta inmune a un antígeno que a priori es inocuo. Este antígeno inducirá
la producción de IgE por parte de las células B (Th-2) y la unión del complejo
antígeno- IgE a los mastocitos de la decidua, ocasionando su degranulación. 10
El pulmón fetal es sensible a tratamientos con glucocorticoides desde la
semana 24 hasta la 36 y puede responder con un incremento en la síntesis de
surfactante y con la atenuación de tejido mesenquimal. Con lo cual entre la
semana 32 a la 36 incrementan la síntesis de surfactante con disminución del
tejido mesenquimal.12
La terapia antenatal con glucocorticoides son ampliamente utilizados en
obstetricia para embarazos con alto riesgo de parto pretérmino. En 1994 en el
consenso del National Institutes of Health concluyeron que existe una alta
evidencia que el uso de glucocorticoides reducen los resultados adversos
neonatales, incluyendo muerte, SDR y otras complicaciones observadas en partos
pretérminos menores de 34 semanas. La recomendación no se extendió a las
mujeres en riesgo de parto prematuro después de 34 semanas debido a la falta de
datos y a la creencia de que en un umbral de 34 a 35 semanas de gestación casi
todos los bebes prosperan, con una supervivencia en esta edad gestacional dentro
de 1% de la supervivencia a término.2 Sin embargo, ahoraestá claro que los
infantes quienes nacieron en un periodo pretérmino tardío (34 semanas 0 días a
36 semanas 6 días) tienen mayores complicaciones neonatales e infantiles que los
nacidos a término (37 semanas o más).5

La American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
recomendó el uso de terapia corticosteroidea antenatal en 2016 para la mayoría
de los embarazos pretérmino, excluyendo diabetes pregestacional o corioamnioitis
clínica. Esta aseveración ha sido ampliamente cuestionada, debido a los
diferentes juicios en cuanto al equilibrio entre los beneficios modestos en relación
con los riesgos potenciales que incluyen hipoglucemia.12
La ventana de eficacia para el uso de esteroides antenatales está expuesta
entre el 1-7 días. En los nacimientos con mayor de 7 días después del uso de
glucocorticoides antenatales puede no ser beneficioso e incrementar los riesgos.12
El Antenatal Late Preterm Steroids (ALPS) estudio aleatorizado de mujeres
con alto riesgo de parto pretérmino entre las 34+0 semanas y 36+6 semanas que
recibieron betametasona antenatal o placebo, demostró una reducción significativa
en la morbilidad respiratoria en relación con TRN, uso de surfactante y displasia
broncopulmonar. Además en el mismo estudio se observó que el uso de
betametasona antenatal previo a una cesárea electiva de termino disminuyo
significativamente la TRN y el índice de ingreso a UCIN.15
Por lo tanto el potencial de salud pública y efecto económico decreciente
por el índice de complicaciones asociadas con la administración de
glucocorticoides antenatal en pretérminos tardíos es considerable.5
Planteamiento del problema:
Posterior a la revisión de la literatura mundial, que hacen evidente, que los
recién nacidos pretérmino tardío presentan un comportamiento de desarrollar

complicaciones, con potenciales secuelas y en ocasiones mortalidad mayor a la
observada en recién nacidos de termino. Por lo cual ha generado la tendencia a
estudiar el efecto de ampliar el periodo de semanas en la que se utilizan los
inductores de madurez pulmonar.
Como se mencionó las complicaciones que se presentan en embarazos
pretérminos es considerable tanto en salud pública como económico tanto para el
sistema de salud como para la sociedad, por lo cual resulta importante conocer
las estadísticas que se presentan en nuestra unidad para valorar el beneficio de la
aplicación de esteroides en pretérmino tardío con la indicación de inducción de
maduración.
Justificación:

La justificación de realizar este trabajo es la de lograr identificar el
comportamiento presentado en los recién nacidos pretérmino tardío al
administrarse inductores de madures pulmonar.
Los prematuros tardíos presentan un comportamiento de desarrollar
complicaciones a corto, mediano y largo plazo, con lo cual generan repercusiones
en el ambiente social y económico. Aumentando la demanda de recursos para
este grupo poblacional tanto en el ambiente hospitalario como en el familiar. Es
por eso que esto se convierte en un verdadero problema de salud.
Por lo tanto es importante poder disminuir estas complicaciones en la
medida de lo posible.

Pregunta de investigación:
¿Cuál es el impacto que se presenta en el uso de glucocorticoides la dificultad
respiratoria en recién nacidos pretérminos tardíos nacidos en el Hospital Integral
de la Mujer del Estado de Sonora en el periodo de enero de 2016 a enero de
2018?
Objetivo general:
Determinar si con el uso de glucocorticoides administrados de manera
antenatal en embarazos pretérminos tardíos disminuye la dificultad respiratoria
Objetivos específicos:
 Cuantificar el número de casos de dificultad respiratoria mediante las
escalas Apgar y Silverman Anderson
 Identificar si existe diferencia significativa con la realización de maniobras
de reanimación en pacientes en quienes se aplicó y en quienes no se aplicó
esquema de maduración pulmonar.
Materiales y métodos
Fue realizado el estudio el Hospital Integral de la Mujer del Estado de
Sonora entre las fechas del Enero de 2016 a Diciembre de 2018. Se revisaron
expedientes de mujeres las cuales fueron ingresadas con un diagnóstico de
embarazo pretérmino tardío y amenaza de parto pretérmino.
Tipo de estudio: el presente estudio es una serie de casos.

Universo: población total que fueron ingresados en el Hospital Integral de la Mujer
del Estado de Sonora entre las fechas Enero de 2016 a Diciembre de 2018 con
diagnóstico de embarazo pretérmino tardío y amenaza de parto pretérmino.
Criterios de inclusión:
 Mujeres con embarazo único
 De 34 semanas 0 días a 36 semanas 6 días
 Ingresadas con diagnóstico de trabajo de parto pretérmino. El cual fue
definido como modificaciones cervicales de al menos 3 cm de dilatación o
75% borramiento.
Criterios de exclusión:
 Pacientes que recibieron glucocorticoides antenatal previo,
 Si cursaban con diagnóstico de preclampsia.
 Presentar datos clínicos de corioamnioitis.
 Datos de desprendimiento previo de placenta
 Diagnóstico de placenta previa.
Posterior a eso se identificaron dos grupos, de los cuales el primero donde
recibieron maduración pulmonar y el segundo donde no se recibió ninguna dosis
de maduración pulmonar.

Operacionalización de variables
Variable
Tipo de
variable
Definición
conceptual
Definición
operacional
Categorización
de variable
Edad
Cuantitativa
continua
Tiempo que ha
vivido una persona
Edad anotada en
la historia clínica o
en el ingreso a
urgencias
1= 15-20
2= 21-25
3=26-30
4=31-35
5=36-40
Gestas
Cuantitativa
discreta
Llevar y sustentar la
madre en su vientre
al feto hasta el
momento del parto
Número de
embarazos
descritos en la
historia clínica o en
el ingreso a
urgencias
1-10
Partos
Cuantitativa
discreta
Proceso por el que
la mujer expulsa el
feto y la placenta al
final de la gestación
Número de partos
descritos en la
historia clínica o en
el ingreso a
urgencias
1-10
Abortos
Cuantitativa
discreta
Interrupción
voluntaria o
Número de abortos
descritos en la
1-10

involuntaria antes de
las 22 semanas
historia clínica o en
el ingreso a
urgencias
Cesáreas
Cuantitativa
discreta
Operación
quirúrgica que
consiste en extraer
el feto mediante una
incisión en la pared
abdominal y uterina
Número de
cesáreas descritos
en la historia
clínica o en el
ingreso a
urgencias
1-10
Embarazos
ectópicos
Cuantitativa
discreta
Embarazo que se
encuentra
implantado fuera del
útero
Número de
embarazos
ectópicos descritos
en la historia
clínica o en el
ingreso a
urgencias
1-10
Antecedente
de parto
pretérmino
previo
Cualitativa
Parto ocurrido antes
de la semana 37 de
gestación
Partos pretérminos
registrados en
historia clínica o en
el ingreso a
urgencias
0=no
1=si
Tabaquismo Cualitativa
Enfermedad adictiva
crónica que
evoluciona con
Tabaquismo
registrado en la
historia clínica o el
0=no
1=si

recaídas ingreso de
urgencias
Infección de
vías urinarias
Cualitativa
Existencia de
microorganismos
patógenos en el
tracto urinario con o
sin presencia de
síntomas.
Infección de vías
urinarias
documentada en el
expediente con
presencia de
síntomas o
examen general de
orina con
presencia de
nitritos
0= no
1=si
Edad
gestacional al
ingreso
Cuantitativa
continua
Tiempo
comprendido entre
la concepción y el
nacimiento
Edad gestacional
descrita en la
historia clínica o en
el ingreso a
urgencias por
medio de fecha de
ultima
menstruación en
amenorrea tipo 1 o
por ultrasonido
más antiguo
34.1-34.6
35.1-35.6
36.1-36.6

Recibió Cualitativa Terapéuticautilizada Terapéutica a base 0=no

maduración
pulmonar
para lograr el estado
óptimo del feto en
relación a su
crecimiento físico y
desarrollo funcional
que le permite al
nacer poder realizar
la ventilación
adecuada en la vida
extrauterina
de glucocorticoides
que se encuentra
indicada en hoja
de indicaciones y
además registrada
su administración
en hoja de
enfermería
1=si
Esquema
completo de
maduración
pulmonar
Cualitativa
Aplicación de 2
dosis de
betametasona
administrada
intramuscular con
intervalo de 24 hrs
entre cada
aplicación
Registro de
administración de
dos dosis
intramusculares de
betametasona con
intervalo de 24 hrs
en hoja de
enfermería
0= No
1= Si
Edad
gestacional al
momento del
parto
Cuantitativa
continua
Tiempo
comprendido entre
la concepción y el
nacimiento
Edad gestacional
registrada en nota
de ingreso a labor
previo al parto
34.1-34.6
35.1-35.6
36.1-36.6
37.1-37.6
38.1-38.6

39.1-39.6
40.1-40.6

Sexo del
neonato
Cualitativa
Conjunto de las
peculiaridades que
caracterizan los
individuos de una
especie
dividiéndolos en
masculinos y
femeninos
Sexo registrado en
nota posparto/nota
posquirúrgicas o
en hoja de
enfermería
1=femenino
2=masculino
Peso fetal
Cuantitativa
continua
Fuerza que ejerce
un cuerpo sobre un
punto de apoyo,
originada por la
acción del campo
gravitatorio local
sobre la masa del
cuerpo
Peso registrado en
nota posparto/nota
posquirúrgicas o
en hoja de
enfermería
Gramos
Apgar al
minuto
Cuantitativa
discreta
Examen clínico, que
valora la salud física
d un recién nacido,
basado en cinco
Apgar registrado
en nota
posparto/nota
posquirúrgica o en
0-3= 1 =
depresión
severa
4-6 = 2=

criterios hoja de enfermería
al minuto de
nacido
depresión
moderada
7-10 = 3 =
normal
Apgar a los 5
minutos
Cuantitativa
discreta
Examen clínico, que
valora la salud física
d un recién nacido,
basado en cinco
criterios
Apgar registrado
en nota
posparto/nota
posquirúrgica o en
hoja de
enfermería a los
cinco minutos de
nacido
0-3= 1 =
depresión
severa
4-6 = 2=
depresión
moderada
7-10 = 3 =
normal
Capurro
Cuantitativa
Continua
Test para estimar la
edad gestacional de
un neonato
Capurro registrado
en nota
posparto/nota
posquirúrgica o en
hoja de enfermería
34-42 semanas
Silverman
Anderson
Cuantitativa
discreta
Examen que valora
la dificultad
respiratoria de un
recién nacido,
basado en cinco
criterios
Calificación
registrada en nota
posparto/nota
posquirúrgico o en
hoja de enfermería
0 = 0 = sin
dificultad
respiratoria
1-3 = 1= leve
dificultad
respiratoria

4-6 = 2 =
moderada
dificultad
respiratoria
7-10 = 3 =
grave dificultad
respiratoria
Reanimación
neonatal
Cualitativa
Maniobras que se
llevan a cabo
cuando la
respiración o los
latidos cardiacos de
un bebe han cesado
Registro de
haberse realizado
maniobras
avanzadas de
reanimación en
nota posparto/nota
posquirúrgica o en
hoja de enfermería
0= no
1= si
Universo y muestreo
Se tomaron el total de expedientes de pacientes hospitalizadas den el
Hospital Integral de la Mujer del Estado de Sonora con diagnóstico de embarazo
de 34 a 36.6 semanas de gestación, comprendido en el periodo de enero de 2016
a diciembre 2018.
Se revisaron un total de 140 expedientes donde se excluyeron 117
expedientes, 70 se excluyeron por haber presentado hospitalizaciones previas a la
semana 34 y haber recibido esquema completo de maduración pulmonar, 2

pacientes se excluyeron por presentar diagnóstico de placenta previa total, 33 se
excluyeron por no haberse atendido el parto en esta unidad, 10 por haber
presentado una enfermedad hipertensiva en el embarazo, 2 por contar con datos
clínicos de corioamnioitos. Como se logra observar en la figura 1.
Figura 1.- Esquema de selección de expedientes.
Se recabo la información en una base de datos en hoja de Excel Microsoft
Oficce Profesional 2010 y posterior fue analizada estadísticamente con programa
Ingresos hospitalarios de mujeres
embarazadas de 34-36.6 semanas
140 expedientes
23 pacientes con
diagnostico amenaza
de parto pretermino
tardio
11 no recibieron
maduracion
pulmonar
12 recibieron
maduracion
pulmonar
117 expedientes
-70 hospitalizaciones previas
-2 placenta previa total
-33 no se atendio parto en esta unidad
-7 presentaron EHIE
-2 datos clinicos de corioamnioitis
-3 embarazo multiple

IBM SPSS statistics versión 25, utilizando las pruebas estadísticas de Chi-
cuadrada y T Student.
Resultados
Se identificaron un total de 23 pacientes los cuales fueron ingresados en el
Hospital Integral de la Mujer del Estado de Sonora con diagnóstico de embarazo
entre 34 y 36.6 semanas, entre enero de 2016 y enero de 2018.
Al obtener los 23 expedientes se lograron identificar dos grupos, el primero
donde no se aplicaron los inductores de maduración pulmonar y los que si
recibieron dicho tratamiento con inductores. En la siguiente tabla se observa en la
siguiente cuadro:

CUADRO 2 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LA POBLACIÓN
VARIABLES
GRUPO
MADURACIÓN
PULMONAR
N=12
GRUPO SIN
MADURACIÓN
PULMONAR
N=11
EDAD 22.5 (18-34) 20.9 (15-31)
GESTAS 2.4 (1-6) 3.3 (1- 6)
PARAS 0.8 (0-3) 1 (0-4)
ABORTOS 0.3 (0-2) 0.5 (0-2)
CESAREAS 0.3 (0-2) 0.7(0-3)

EMBARAZO ECTÓPICO 0 0.1 (0-1)
ANTECEDENTE DE PARTO
PRETERMINO PREVIO
0 3
TABAQUISMO 0 1
INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS 3 7
EDAD GESTACIONAL AL INGRESO 34.6 (34-36.3) 35.4 (34-36.4)
DOSIS DE MADURACIÓN
PULMONAR
2 DOSIS = 66% (8)
1 DOSIS= 44% (4)
EDAD GESTACIONAL AL
MOMENTO DEL PARTO
37.0 (34.2-40.1) 36.1 (34-39.2)
SEXO
MUJER 50% (6) 19% (2)
HOMBRE 50% (6) 81% (9)

APGAR
1 MINUTO 8 (4-9) 8 (6-9)
5 MINUTOS 9 (9-9) 9 (7-9)
CAPURRO 36.6 (33-40.4) 36 (32.4-40)
SILVERMAN ANDERSON 1 (0-4) 1.3 (0-4)
REANIMACION NEONATAL 1 2

Se identifica en cuadro demográfica en el grupo donde se aplicó inductores
de madurez pulmonar una edad promedio de 22.5 (mínima de 18 y máxima de

34), comparado con el del grupo sin inductores con una edad promedio de 20.9
(mínima de 15 y máxima 31), no se observaron tampoco diferencia entre el
promedio de gestas 2.4 y 3.3 respectivamente para cada grupo.
En cuanto a los factores de riesgo que se analizaron, cuando se trató del
antecedente de amenaza de parto pretérmino se observaron 3 casos en el grupo
sin inductores y ninguno en el otro grupo., en el tabaquismo se observó 1 y 0
respectivamente, donde sí se reportó diferencia fue en el apartado de infecciones
de vías urinarias, encontrándose infección en 7 casos del grupo sin inductores y 3
en el grupo con inductores.
La edad gestacional de ingreso promedio en el grupo con inductores fue de
34.6 y 35.4 para los que no se utilizaron, además se identificó si en el grupo donde
se administraron los inductores se administró el esquema completo observándose
que el 66% recibieron un esquema completo y 44% solo recibieron el esquema a
la mitad.
La edad promedio de termino de embarazo fue de 37.0 para el grupo de
inductores de madurez pulmonar comparado con 36.1. El peso promedio en
ambos grupos fue de 2668gr y 2758gr respectivamente. En el grupo de inductores
se observa la misma cantidad entre los nacimientos de mujeres y hombres, sin
embargo en el grupo sin inductores se observó que el 81% de los casos fueron en
hombres y 19% en mujeres. El capurro observado en ambos grupos fue de 36.6
para el grupo de inductores y de 36 para el grupo sin inductores. En cuanto al
Apgar se valoró al minuto y a los 5 minutos conuna calificación promedio en el

primer grupo de 8 y 9 respectivamente y en el segundo grupo de 8 y 9
respectivamente. Al valorar la escala de Silverman Anderson, se observa un
promedio de calificación de 1 en el grupo de inductores y de 1.3 en el grupo sin
inductores. La reanimación neonatal avanzada fue otro parámetro evaluado donde
se observó que el 92% de los recién nacidos con inductores no ocuparon
maniobras de reanimación y en el grupo sin inductores el 82% no ocupo
maniobras de reanimación.
El grupo de etario donde se observó mayor número de amenazas de parto
pretérmino fue en el grupo de edad entre los 15-20 años de edad como lo muestra
la gráfica 3.

Gráfica 3.- Percentil de casos totales de amenaza de parto pretérmino por
grupo etario.
En el cuadro 3 se observa la comparación entre ambos grupos en cuanto a
la calificación de Apgar al minuto, donde se logra observar que no se presentaron
casos de depresión severa. Se identificaron en los casos que recibieron inductores

de maduración solo un caso que representado el 9% presentó depresión
moderada, comparado con dos casos que representan el 22% que se observa en
los casos sin inductores de madurez pulmonar. Sin embargo al realizarse pruebas
estadísticas de T-student y Chi cuadrada no se con un intervalo de confianza de
del 95% no se logra un valor de p significativo (P=0.46)

APGAR 1
minutos/Esquema
de maduración
pulmonar
NORMAL
DEPRESION
MODERADA
DEPRESION
SEVERA
MADURACION
PULMONAR
11 1 0
SIN
MADURACION
PULMONAR
9 2 0

Cuadro 3.- comparación entre uso de esquema de maduración pulmonar y
calificación de APGAR al minuto.
Además se realizó el comparación de los inductores con la valoración de
APGAR a los 5 minutos, donde no se observó ningún caso de depresión en
ninguno de los grupos. Siendo esto tampoco significativo al aplicar las pruebas

estadísticas de T-Student y Chi cuadrada con un p valor mayor a 0.05 con un
intervalo de confianza del 95%, como se observa en el cuadro 4.

APGAR 5
minutos/Esquema
de maduración
pulmonar
NORMAL
DEPRESION
MODERADA
DEPRESION
SEVERA
MADURACION
PULMONAR
12 0 0
SIN
MADURACION
PULMONAR
11 0 0

Cuadro 4.- Comparación del Apgar a los 5 minutos del nacimiento entre el grupo
que recibió maduración pulmonar y el que no lo recibió

En el cuadro 5 se compara la calificación de Silverman Anderson donde se
observa que el 50% de las pacientes que recibieron inductores el recién nacido
presentó dificultad respiratoria, comparado con el grupo sin inductores donde se
observó una depresión respiratoria en el 54.5% de los casos. No se identificaron
pacientes con depresión respiratoria severa en ninguno de los dos grupos. Sin

embargo si se logra identificar una depresión respiratoria leve con inductores del
33.3% comparado con el 45.4% que se observa en el grupo que no recibieron
inductores, siendo esto una disminución del 12% de casos de depresión
respiratoria leve. Estos datos al ser analizados con pruebas estadísticas de T-
Student y Chi cuadrada con un intervalo de confianza se logra observar una
P=<0.05, siendo estos datos estadísticamente significativos.
Silverman
Anderson/Esquema
de maduración
pulmonar
Sin dificultad
respiratoria
Dificultad
respiratoria leve
Dificultad
respiratoria
moderada
MADURACION
PULMONAR
6 4 2
SIN MADURACION
PULMONAR
5 5 1
Cuadro 5.- Comparación de la escala de Silverman Anderson entre el grupo que
recibió maduración pulmonar y el que no lo recibió.

En el cuadro 6 se comparan los casos donde se realizó maniobras de
reanimación neonatal, se observó en el grupo con inductores se relazó en un caso
la reanimación que corresponde al 9% de este grupo, y en los casos sin inductores
se realizaron maniobras de reanimación en dos pacientes que representan el 18%,
sin embargo al ser analizados con pruebas estadísticas con T-student y Chi

cuadrada se observa p=>0.05, lo cual es una información estadísticamente no
significativa.

Reanimación
neonatal/Esquema
de maduración
pulmonar
Sin reanimación Con reanimación
MADURACION
PULMONAR
11 1
SIN MADURACION
PULMONAR
9 2

Cuadro 6.- Comparación de reanimación neonatal y el uso de maduración
pulmonar

Discusión:
En el presente estudio se realizó para lograr determinar si existe diferencia
significativa en el uso de inductores de madurez pulmonar y la dificultad
respiratoria en pacientes con diagnósticos de amenaza de parto pretérmino tardío.
Con el fin de mejorar la morbilidad y/o mortalidad del recién nacido pretérmino
tardío.

En este estudio se logró observar ligera diferencia entre el grupo que recibió
inductores comparado con el que no lo hizo, solo en la valoración del Test de
Silverman-Anderson, por lo tanto en cuanto a la disminución de la dificultad
respiratoria o la severidad con la cual esta se produce si se observa disminución.
En la literatura internacional se observa un estudio realizado por The
Maternal Fetal Medicine Units (MFMU) Network Antenatal Late Preterm Steroids
trial publicado en New England Journal of Medicine en 2016 un estudio donde
evaluaron el uso de glucocorticoides en pretérminos tardíos, observándose una
dificultad respiratoria severa en el 12.1% de los pacientes a los cuales se les
aplico placebo, comparado con el 8.1% visto en el grupo con betametasona
presentando una p=<0.05 (IC95%).13
Existe también literatura que determina una disminución significativa en la
taquipnea transitoria del recién nacido, displasia broncopulmonar, síndrome de
distrés respiratorio. Además los neonatos que fueron expuestos a una terapia
glucocorticoidea antenatal presentaron menor necesidad de resucitación
neonatal.13
Además no se identificó que existiera un aumento en el riesgo de presentar
sepsis, corioamnioitis o endometritis. La complicación más común encontrada fue
la hipoglicemia. Siendo en el grupo no expuesto del 14.9% comparado con el
grupo de betametasona de 24% presentando un riesgo relativo de 1.61 (95% CI,
1.38–1.88). Sin embargo no se presentaron efectos adversos por la hipoglicemia.12

The American Academy of Pediatrics recomienda la monitorización de la
glucosa en neonatos pretérminos tardío ya que eso es un factor de riesgo para
presentar hipoglycemia.
Para disminuir el riesgo de complicaciones que puede ocasionar el uso de
inductores de madurez pulmonar la American College Obstetricians and
Gynecologist recomiendo la aplicación de un solo esquema de maduración
pulmonar, ya que el uso de cuatro o más ciclos de glucocorticoides podría
aumentar el riesgo de parálisis cerebral.
Sin embargo no existen estudios que demuestren los efectos de utilizar
inductores de maduración pulmonar a largo plazo, por lo cual los estudios reportan
que es necesario continuar la observación neonatal por más tiempo para
identificar otras complicaciones que podrían afectar la morbilidad y/o mortalidad
neonatal.
Conclusiones
El presente estudio podría ser utilizado para realizar futuras investigaciones
ya que no se cuenta con protocolos iguales en esta unidad, además que es
completamente reproducible, sin embargo, es necesario extender el área de
observación, no solo identificar la morbilidad inmediata, con los valores de Apgar o
de Silverman ya que a pesar de ser herramientas muy utilizadas no dejan de ser
pruebas que dependen de la persona que lo realiza por lo cual son pruebas
subjetivas y aunque pueden ser medibles, es necesario identificar otros
parámetros más objetivos.

Además de poder extenderse en el tiempo y así poder identificar otras
patologías que se puedan reducir su incidencia o al menos disminuir su severidad
como lo son la taquipnea transitoria del recién nacido, la hipoplasia
broncopulmonar,etc.
Poder extender este mismo estudio con el servicio de pediatría y así poder
identificar mayores beneficios en el uso de los inductores de maduración o en su
defecto poder identificar complicaciones por el uso de estos a corto, mediano y
largo plazo.

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Anexos

Anexo 1.

Anexo 2

DATOS DEL ALUMNO
AUTOR RAFAEL ENRIQUE ANAYA MANJARREZ
TELÉFONO 6444610318
UNIVERSIDAD UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD MEDICINA
NÚMERO DE CUENTA 516217415
DATOS DEL DIRECTOR DE TESIS
DR. SERGIO LEONEL ROSAS
RIVADENEYRA
DATOS DE LA TESIS
TÍTULO
USO DE MADURACION PULMONAR PARA
DISMINUIR LA MORBILIDAD RESPIRATORIA
INMEDIATA EN EMBARAZOS PRETÉRMINOS
TARDÍOS.

NÚMERO DE PÁGINAS 45
PALABRAS CLAVE
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO,
INDUCTORES DE MADUREZ
PULMONAR, DIFICULTAD
RESPIRATORIA NEONATAL, APGAR,
SILVERMAN ANDERSON, PRETÉRMINO
TARDÍO

Portada
Índice
Resumen
Introducción
Planteamiento del Problema
Justificación
Pregunta de Investigación Objetivos Materiales y Métodos
Resultados
Discusión
Conclusiones
Bibliografía
Anexos