Tiempo-de-respuesta-terapeutica-del-propranolol-sistemico-en-el-manejo-de-hemangiomas-subgloticos-pediatricos

Vista previa del material en texto

UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	
	
	 1	
HOJA DE FIRMAS 
 
 
 
 
 
 
____________________________________________________________________________ 
DRA. REBECA GÓMEZ CHICO VELASCO 
DIRECTORA DE ENSEÑANZA Y DESARROLLO ACADÉMICO 
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO FEDERICO GÓMEZ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
	
	 2	
 
 
DEDICATORIAS 
 
 
A MI ESPOSO: Muy en especial, por estar ahí siempre, por su apoyo, su amor incondicional y 
por inspirarme a ser mejor cada día en cada aspecto de mi vida. 
 
A MI MADRE: Por su amor y sacrificios ilimitados en pro de mi bienestar. Por ser un ejemplo de 
conciencia, bondad y humildad. 
 
A MIS MAESTROS: Por todas sus enseñanzas y tiempo dedicado en mi formación profesional 
y personal. 
 
A MIS COMPAÑEROS DE SUBESPECIALIDAD: Por su amistad, solidaridad y alegres 
momentos compartidos. 
 
 
	
	
	 3	
INDICE 
 
1. RESUMEN......................................................................................................... 4 
2. INTRODUCCION............................................................................................... 6 
3. ANTECEDENTES.............................................................................................. 8 
4. MARCO TEORICO........................................................................................... 14 
5. PLANTEAMIENTO DE PROBLEMA................................................................ 23 
6. PREGUNTA DE INVESTIGACION................................................................... 24 
7. JUSTIFICACION............................................................................................... 25 
8. HIPOTESIS....................................................................................................... 26 
9. OBJETIVOS…………......................................................................................... 27 
10. METODOLOGIA........................................................................................ 28 
11. RESULTADOS.......................................................................................... 32 
12. DISCUSION............................................................................................... 36 
13. CONCLUSIONES...................................................................................... 38 
14. BIBLIOGRAFÍA......................................................................................... 39 
	
	
	 4	
1. RESUMEN 
 
Introducción:Los hemangiomas subglóticos son neoplasias congénitas de la vía aérea. Su 
presentación clínica consiste en obstrucción de la vía aérea superior con disnea progresiva y 
estridor, poniendo en riesgo la vida del paciente. Tienen una incidencia al nacimiento del 2%, 
incrementándose al 9% a los 12 meses de vida. Se asocian en el 50% de los casos con 
hemangiomas cutáneos. El tratamiento tradicional de los hemangiomas laríngeos ha sido la 
administración de largos períodos de corticoides sistémicos, la cirugía endolaríngea con láser 
de CO2, la cirugía abierta o incluso la traqueostomía. El tratamiento con propranolol oral se ha 
popularizado en los últimos años por ser una opción terapéutica no invasiva y con buena 
respuesta. Antes de recomendar el propranolol como primera línea de tratamiento para los 
hemangiomas infantiles de la vía aérea, es importante determinar los resultados a largo plazo y 
el tiempo de respuesta terapéutico clínico y endoscópico. Por lo tanto, un estudio que evalúe la 
efectividad, tiempo de respuesta y seguridad del propranolol sistémico en niños con 
hemangioma subglótico permitirá brindar opciones terapéuticas a una patología compleja y 
hasta ahora con manejos tradicionales con muchos efectos adversos y tasas de respuesta 
variables. 
 
Objetivo General:Evaluar la respuesta clínica de los hemangiomas subglóticos pediátricos 
manejados con propranolol sistémico por vía oral como principal modalidad terapéutica. 
 
Materiales y métodos:Estudio retrospectivo, observacional depacientes pediátricos con 
diagnóstico de hemangioma subglótico manejados con propranolol sistémico en el servicio de 
Otorrinolaringología del Hospital Infantil de México Federico Gómez. 
 
Resultados:Se trataron a cinco pacientes, cuatro mujeres y unvarón, con una media de edad 
de 6,5 meses, con un rango de 2 a 18 meses. Todos los pacientes se presentaron a su ingreso 
con estridor bifásico, dificultad respiratoria y desaturaciones. El diagnóstico fue establecido por 
laringoscopia directa, documentada por endoscopia rígida. Todos los casos presentaron un 
porcentaje de obstrucción del 75 al 95% de la luz laríngea debido a la presencia de un 
hemangioma subglótico. Tres de cinco pacientes mostraron una remisión de la sintomatología 
respiratoria en menos de 48 horas, un paciente en 72 horas y otro más en 1 semana. Solo uno 
de los casos estaba intubado orotraquealmente y se logró su extubación satisfactoria después 
de 48 horas de manejo. El tiempo observado desde el inicio de la terapia hasta la 
	
	
	 5	
documentación de una reducción de la lesión superior al 50% del tamaño inicial presentó una 
media de 8,4 semanas, con un rango de 2 semanas a 6 meses. 
 
Conclusiones: El propranolol es una opción efectiva y segura para el tratamiento de 
hemangiomas laríngeos con un tiempo de inicio de respuesta terapéutico de 48 a 72 horas. 
 
 
	
	
	 6	
2. INTRODUCCIÓN 
 
Los hemangiomas son tumores benignos compuestos por células endoteliales, definidos por un 
patrón de rápida proliferación en los primeros meses de vida, seguido de una lenta involución 
que puede demorar años en culminarse(1). 
 
En 1996, la Sociedad Internacional para el Estudio de las anomalías Vasculares (ISSVA), 
realizó un sistema de clasificación en el cual las anomalías vasculares se dividieron en tumores 
y malformaciones basado en la actividad mitótica de las células endoteliales (2).La última 
revisión de esta clasificación se realizó en 2014, considerando a los hemangiomas infantiles 
como los tumores benignos más frecuentes (3). 
 
Las diferencias sustanciales entre las malformaciones vasculares y los hemangiomas (tumores 
vasculares) radican en que el hemangioma está compuesto por una proliferación de células 
endoteliales en los primeros meses de vida, la cual posteriormente se estabiliza y lentamente 
involuciona con fibrosis e hipocelularidad alrededor de los 8 años de edad. Por otro lado, las 
malformaciones vasculares están constituidas por células endoteliales maduras y no proliferan, 
ya que son anomalías estructurales que están presentes desde el nacimiento y se mantienen 
presentes durante toda la vida. Adicionalmente, pueden estar compuestos por capilares, venas, 
conductos linfáticos o una combinación de estas estructuras (4). 
 
Los hemangiomas son los tumores más comunes en la infancia, con una prevalencia estimada 
del 5-10% (5). Casi el 60% de los hemangiomas infantiles afectan la región de la cabeza y 
cuello. Sin embargo, la localización en la vía aérea superior no es tan frecuente, solo se informa 
en el 1,8% de los pacientes con hemangiomas cutáneos (6). 
Independientemente de la baja incidencia, los hemangiomas subglóticos son una enfermedad 
grave, ya que el grado de obstrucciónsupera el 70% de la luz laríngea en dos tercios de los 
casos y el tratamiento inadecuado se asocia con una tasa de mortalidad cercana al 50%(7). 
 
Durante décadas, los esteroides sistémicos han sido la base del tratamiento de los 
hemangiomas cutáneos grandes, deformantes o complicados (8-10). En el caso de los 
hemangiomas que afectan la vía aérea, tradicionalmente el tratamiento quirúrgico había sido la 
única opción de manejo. Recientemente, se ha reportado en la literatura una excelente 
	
	
	 7	
respuesta al tratamiento con propranolol sistémico en casos de hemangiomas cutáneos, 
hepáticos, pulmonares y de vías respiratorias superiores (8-26). 
 
	
	
	 8	
3. ANTECEDENTES 
 
La estrategia de tratamiento en general para los hemangiomas subglóticos es reducir su tamaño 
y mantener una vía aérea adecuada hasta que la lesión disminuya o las vías respiratorias se 
agranden. La modalidad de tratamiento más eficaz para estas lesiones sigue siendo 
controvertida(27). 
 
3.1 CORTICOESTEROIDES 
Hasta hace poco, los corticosteroides eran la primera línea de tratamiento para el manejo de los 
hemangiomas subglóticos infantiles, aunque su mecanismo de acción nunca se había entendido 
por completo. 
 
Los esteroides sistémicos tienen un efecto limitado en la obstrucción de la vía aérea y tienen 
efectos secundarios graves si se administran por períodos prolongados. Su valor radica en su 
uso como terapia adyuvante o mientras el paciente está esperando el tratamiento definitivo. El 
uso de esteroides intralesionales de corta duración según algunas series de casos tiene buenos 
resultados (28). Las desventajas de esta modalidad son las infecciones del tracto respiratorio 
(causadas por la intubación) y hospitalización repetida, puesto que algunos de estos pacientes 
necesitan muchas inyecciones endoscópicas y pueden llegar a ser intubados durante un 
promedio de hasta 37 días (29). 
 
3.2 TRATAMIENTO QUIRURGICO 
El tratamiento quirúrgico que se ha usado previamente en hemangiomas subglóticos infantiles 
incluye: Traqueostomía, resección laser CO2, inyección intralesional de corticoesteroides y 
cirugía abierta. 
 
Aunque las opciones de tratamiento varían, todas apuntan principalmente a prevenir el 
compromiso de la vía aérea por el hemangioma durante la fase proliferativa. Por lo tanto, la 
solución tradicional ha sido la traqueostomía (30).La inyección intralesional de corticosteroides 
ha sido exitosa; sin embargo, la necesidad de intubar al paciente por períodos variables 
repetidamente hace que esta opción sea inaceptable para los padres (30).El tratamiento con 
láser de dióxido de carbono, aunque es efectivo, conlleva un riesgo significativo de estenosis 
subglótica (31). 
 
	
	
	 9	
La resección quirúrgica abierta ha sido reportada como exitosa en varias series; con una tasa 
de éxito general de hasta el 94% (29). La extensión en la glotis o en la profundidad de la 
tráquea es una contraindicación relativa. También se ha informado sobre estenosis subglótica 
después de la resección. Los anestesiólogos pediátricos calificados y las instalaciones de 
cuidados intensivos son necesarios para la escisión quirúrgica abierta. Wiatrak y col sugirieron 
medidas conservadoras como el tratamiento de elección para los hemangiomas subglóticos, 
con escisión quirúrgica abierta utilizada solo en casos seleccionados (32). Froehlichy 
colaboradores informaron buenos resultados con la extirpación de grandes hemangiomas 
mediante cirugía abierta como procedimiento de una sola etapa y ha recomendado la expansión 
cricoidea para prevenir la estenosis subglótica (33). Sin embargo, son procedimientos invasivos 
que implican una probable morbilidad, incluso mortalidad, con altos costos médicos e impacto 
en la calidad de vida de los pacientes y sus familias que solo se llevan a cabo en cetros de alta 
especialidad, por equipos quirúrgicos multidisciplinarios, especializados en vía aérea infantil, por 
lo que actualmente se reservan para aquellos casos refractarios a otras formas de tratamiento. 
 
3.3 AGENTES QUIMIOTERAPÉUTICOS 
Algunos autores han utilizado interferón alfa con buenos resultados (34,35). Se ha sugerido el 
uso de interferón especialmente cuando el hemangioma subglótico se presenta como parte de 
un hemangioma cervicofacial masivo y potencialmente mortal y cuando las modalidades de 
tratamiento tradicionales como los esteroides y la terapia laser han fallado. La toxicidad neural 
es una complicación grave del tratamiento con interferón alfa. 
 
3.4 PROPRANOLOL SISTÉMICO 
El propranolol, unbeta bloqueador no selectivo aprobado para la enfermedad cardiovascular, fue 
propuesto por primera vez como un tratamiento efectivo para los hemangiomas infantiles en 
2008 por Léauté-Labrèze y colegas (8). 
 
Estos dermatólogos franceses hicieron una observación fortuita de la resolución rápida de 
hemangiomas segmentarios en dos niños tratados con propranolol para la enfermedad 
cardíaca. Los investigadores continuaron el tratamiento de nueve niños adicionales y luego 
informaron sus hallazgos. Recientes estudios sugieren su uso para el manejo de los 
hemangiomas infantiles como una alternativa de tratamiento eficaz y segura, ya que actuaría no 
sólo frenando la fase de crecimiento del hemangioma, sino que además disminuiría el tamaño 
tumoral en la fase proliferativa con mayor efectividad que los corticoides. 
	
	
	 10	
 
El Propranolol es un fármaco antagonista no selectivo de los receptores beta adrenérgicos. 
Tiene una biodisponibilidad oral cercana al 26%, se elimina por vía hepática casi en su totalidad 
y tiene una vida media de 4 a 5 horas. Su seguridad ha quedado demostrada en diversos 
reportes, por lo que es ampliamente usado en pediatría para el manejo de diversas patologías 
tales como la hipertensión arterial, la taquicardia supra ventricular, el síndrome QT largo, la 
insuficiencia cardíaca, el hipertiroidismo y la prevención de crisis anoxemicas en la Tetralogía 
de Fallot. 
 
La dosificación habitual en pediatría es de 2-3 mg/kg/día y la dosificación propuesta en 
hemangiomas infantiles es de 1-3 mg/kg/día dividido en 2 a 3 tomas diarias. Cabe recordar que 
su intervalo de dosificación óptimo en general es cada 6 horas, pero se ha descrito mejor 
adherencia, sin modificar la respuesta, al administrarlo cada 8 a 12 horas. Actualmente no 
existe consenso acerca de la duración del tratamiento con Propranolol, pero se sugiere que 
debiera cubrir toda la fase de crecimiento del hemangioma con el objetivo de disminuir el riesgo 
de rebote, con un descenso escalonado durante 15 días antes de su suspensión (Figura 1). 
 
 
Figura 1. Protocolo de tratamiento con propranolol oral utilizado para pacientes 
diagnosticados de hemangioma subglótico, destacando la rápida respuesta de los 
pacientes tratados. 
 
 
 
 
	
	
	 11	
Los principales efectos adversos del Propranolol descritos en la literatura son la hipo-glicemia, 
hipotensión, bradicardia, irritabilidad, trastornos del sueño, bronco espasmo y disnea en 
pacientes con híper-reactividad bronquial, aunque estos efectos son en general dosis 
dependiente. 
 
El propranolol es un medicamento bloqueador no selectivo de receptores beta y adrenérgicos 
aprobado para el tratamiento de la hipertensión, las enfermedades cardíacas, la migraña y el 
temblor esencial. Compite con los agentes estimuladores del receptor beta-adrenérgico. El 
propranolol está contraindicado en shock cardiogénico, bradicardia sinusal, asma y en 
hipersensibilidad al propranolol. 
 
Sus mecanismos de acción aún no son bien conocidos en hemangiomas infantiles. Sin 
embargo, los receptores b2-adrenérgicos se expresan en las células endoteliales de los 
hemangiomas subglóticos (36,37) y se postula que estimularía la vasoconstricción, induciría la 
apoptosis de las células endoteliales y disminuiría la angiogénesis de las células endoteliales 
modificandola expresión de los genes del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y 
del factor de crecimiento fibroblástico básico (FGFb). 
 
Varios estudios han investigado el efecto del propranolol sobre las células endoteliales 
derivadas de los hemangiomas infantiles para ofrecer una idea de los mecanismos del efecto 
terapéutico del propranolol. Estos estudios muestran que el propranolol causa apoptosis en las 
células endoteliales al activar la caspasa-3 y también bloquea otras actividades celulares, 
incluida la migración y la formación de túbulos. Este efecto del propranolol también es exhibido 
por las células endoteliales normales(Figura 2). Se ha demostrado que los hemangiomas 
surgen de células madre multipotenciales. 
 
Figura 2. Mecanismo de acción propuesto del propranolol sistémico en hemangiomas 
pediátricos. a) Esquema que ilustra la penetrancia del efecto apoptótico del propranolol 
en la regresión del hemangioma. (b) El propranolol conduce a la apoptosis celular en 
células endoteliales y otros tipos de células maduras, incluidos los adipocitos, mediante 
la alteración de la señalización del receptor adrenérgico β1. El compromiso de los 
receptores β2 (y posiblemente β3) conduce a la detención del ciclo celular y la inhibición 
del crecimiento.Tomado de Kum JJ, Khan ZA. Propranolol inhibits growth of 
	
	
	 12	
hemangioma-initiating cells but does not induce apoptosis. Pediatr Res. 2014 
Mar;75(3):381-8. 
 
 
 
A pesar de las numerosas historias de éxito atribuidas al uso de propranolol, se comprende 
poco acerca del protocolo más apropiado por el cual deben usarse. El principal desafío para 
determinar el mecanismo por el cual el propranolol reduce el tamaño de los hemangiomas es 
que la fisiopatología de la proliferación de hemangioma es poco conocida. Aunque existen 
varios mecanismos propuestos en la literatura, Truong y colaboradores describen que el 
propranolol es un agonista beta no selectivo que permite unirse a una gran variedad de 
receptores beta-adrenérgicos (26). Dicho receptor es B2-AR, que se encuentra en las células 
que forman tanto el arterio delgado como el músculo liso vascular. Con la unión de las 
catecolaminas, se activa el sistema cíclico de adenosina monofosfato (cAMP). Estudios previos 
habían demostrado que la liberación de AMPc conduce a niveles elevados de factor de 
crecimiento endotelial vascular (VEGF), que se sabe que es abundante en la proliferación de 
hemangiomas. La tinción con B2-AR de hemangiomas infantiles encontró este receptor 
presente, indicando el potencial de un agonista beta no selectivo como el propranolol para 
detener o incluso revertir la proliferación por inhibición de la producción de VEGF. 
Independientemente del mecanismo subyacente, el propranolol ha demostrado ser eficaz en el 
tratamiento definitivo hemangiomas subglóticos pediátricos. Sin embargo, a pesar de este éxito, 
no existen dosis estandarizadas o duraciones de tratamiento, con muchas instituciones que 
confían en la experiencia personal en lugar de la evidencia científica. Esto se debe, en parte, a 
la rareza de esta afección, junto con la falta de verdaderos ensayos clínicos aleatorizados. Con 
la eficacia establecida del propranolol, éste no puede compararse éticamente con un placebo. 
En su metanálisis Hardison y colaboradores (26) identificaron 61 pacientes de 16 estudios 
publicados de hemangiomas subglóticos manejados con propranolol, mostrando que los 
	
	
	 13	
pacientes que se habían sometido a cirugía antes de la iniciación de propranolol parecían tener 
un rendimiento similar que sus homólogos no quirúrgicos. Aunque esto puede sugerir que la 
cirugía ofrece pocos beneficios en estos casos, es importante recordar que muchos sujetos que 
recibieron cirugía antes del propranolol probablemente estaban en peor condición clínica. Tal 
vez los hallazgos más interesantes de este metaanálisis se relacionan con el uso de esteroides 
(26). Aunque no se encontró una relación significativa entre el uso de esteroides y la tasa de 
fracaso o cambio de las vías respiratorias, el uso de esteroides concurrentes se asoció con una 
mayor tasa de fracaso. Sin embargo, es difícil identificar cualquier causalidad en esta relación, 
ya que el uso concomitante de esteroides fue empírico en algunos casos y fue provocado por 
un fracaso del tratamiento inminente y un compromiso severo de la vía aérea en otros. Como 
tal, los pacientes que reciben terapia combinada pueden haber sido los pacientes más 
severamente afectados y fueron más propensos a fallas en el tratamiento. De todos modos, el 
uso de esteroides sistémicos ciertamente no parece mostrar ningún beneficio en la prevención 
del fracaso del tratamiento o en la reducción del tamaño de la lesión (26). 
 
 
 
	
	
	 14	
4. MARCO TEORICO 
 
4.1 DEFINICIÓN 
 
El hemangioma infantil es el tumor vascular más común. Es una lesión que crece rápidamente 
en la primera infancia, se caracteriza por la proliferación endotelial e invariablemente 
experimenta regresión lenta (Figura 3). Se desconoce la incidencia precisa de complicaciones y 
mortalidad general de los hemangiomas; sin embargo, se estima que es aproximadamente del 
10% (38). Complicaciones como la ulceración, el sangrado, la obstrucción de las vías 
respiratorias y la insuficiencia cardíaca congestiva son preocupantes.Existen variantes raras 
llamadas hemangioma congénito, definidas como tumores que están completamente 
desarrollados en el momento del nacimiento y no muestran la proliferación posnatal rápida 
habitual. Hay dos tipos de hemangiomas congénitos. El término "hemangioma congénito de 
rápida interacción" define el grupo de tumores que regresan rápidamente los primeros meses 
de vida. El segundo tipo no regresa, crece en proporción con el niño y se denomina 
“hemangioma congénito no infeccioso” (39). Se caracterizan por una tasa normal de recambio 
de células endoteliales y crecen proporcionalmente con el niño. La clasificación de estas 
anomalías se basa en la apariencia clínica e histológica de los canales anormales. Clínicamente 
es útil separar las malformaciones vasculares en anomalías de flujo lento (capilar, venoso, 
linfático o formas combinadas) y anomalías de flujo rápido (fístula arteriovenosa y malformación 
arteriovenosa). Las etapas en el ciclo de vida del hemangioma han sido documentadas 
mediante microscopía de luz y electrónica y técnicas inmunohistoquímicas (39). 
 
Figura 3. Red capilar de un hemangioma infantil 
 
 
 
 
 
 
 
 
El hemangioma subglótico es una afección rara que puede ser mortal debido a la obstrucción de 
las vías respiratorias. Fue descrita por primera vez por Morrell Mackenzie en 1864 y representa 
	
	
	 15	
aproximadamente el 1,5% de todas las anomalías laríngeas congénitas (40). Los bebés con 
esta enfermedad suelen ser asintomáticos durante el período del recién nacido. La fase de 
proliferación comienza aproximadamente a los 1 o 2 meses de edad, lo que produce síntomas 
de estridor bifásico, dificultad respiratoria y dificultades de alimentación. Se requiere una mayor 
sospecha de esta lesión en los primeros meses de vida, junto con un examen endoscópico de 
las vías respiratorias para diagnóstico con precisión hemangioma subglótico. 
 
North y colaboradores descubrieron que la proteína transportadora de glucosa de tipo 
eritrocítico, GLUT 1, se expresa altamente en el hemangioma infantil en todas las etapas. Este 
marcador inmunohistoquímico es altamente específico y no se observa en otros tumores 
vasculares o malformaciones vasculares (2). Ante la duda diagnóstica puede ser necesaria la 
biopsia. 
 
4.2 ETIOLOGIA 
 
Las malformaciones vasculares son errores localizados o difusos del desarrollo embrionario. La 
proliferación se caracteriza por niveles elevados de factor de crecimiento de fibroblastos básico 
y factor de crecimiento endotelial vascular. La involución se caracteriza porla apoptosis 
endotelial y la regulación negativa de la angiogénesis y se correlaciona con la acumulación de 
mastocitos y el aumento de la metaloproteinasa inhibidora de tejido (38). Se desconocen los 
factores biológicos que inician la proliferación y los mecanismos moleculares de regresión. 
Existe evidencia preliminar de que el riesgo de hemangioma es 10 veces mayor en los niños de 
mujeres que se someten a muestreo de vellosidades coriónicas (39). 
 
4.3 PRESENTACIÓN CLINICA 
 
Los pacientes con un hemangioma subglótico suelen ser asintomáticos durante las primeras 
semanas de vida. Una vez en la fase proliferativa, a las 6 a 12 semanas de edad se observan 
síntomas como estridor bifásico (inspiratorio y espiratorio) y dificultad respiratoria. La voz del 
bebé es típicamente normal y no hay dificultad para tragar, pero con frecuencia hay dificultad 
para alimentarse ya que el paciente lucha para respirar y succionar al mismo tiempo. Por lo 
general, se diagnostica erróneamente que los pacientes tienen laringotraqueitis (crup), una 
afección pediátrica mucho más común que causa edema en la región subglótica. A menudo, un 
niño tiene una tos que imita la tos “de perro” de crup. Dos características diferenciadoras entre 
	
	
	 16	
el crup y el hemangioma subglótico son la falta de fiebre y la rinorrea en niños con hemangioma 
subglótico. Debido a que los hemangiomas disminuyen de tamaño cuando se tratan con 
agentes que se usan habitualmente para el crup, como la epinefrina nebulizada, los esteroides 
inhalados y los esteroides sistémicos, el cuadro clínico inicial puede ser engañoso. Debido a 
que una terapia de corta duración utilizada para el tratamiento del crup es insuficiente para 
producir resultados duraderos en hemangiomas subglóticos, la recurrencia y el empeoramiento 
gradual del estridor y la dificultad respiratoria suelen ocurrir. El crup recurrente en el período 
neonatal es una "bandera roja" para la presencia de hemangiomas subglóticos y en general, 
cualquier malformación congénita de la vía aérea. 
 
Los hemangiomas cutáneos se pueden asociar a hemangiomas subglóticos, especialmente si 
las lesiones cutáneas se encuentran en una distribución de "barba", incluidas las áreas 
preauriculares, el mentón, el cuello anterior y el labio inferior. La base biológica para esta 
asociación es desconocida. Parece que cuanto más extensos son los hemangiomas cutáneos 
de "barba", mayor es la probabilidad de un hemangioma sintomático de la vía aérea. En un 
estudio, 1 de 11 pacientes (9%) que tenían hemangiomas cutáneos presentes en solo una o 
dos de las cinco áreas examinadas (áreas preauriculares derecha e izquierda, mentón, cuello 
anterior, labio inferior) tenían un hemangioma subglótico, en comparación con 10 de 16 (63%) 
pacientes que tenían hemangiomas en al menos cuatro de las cinco regiones examinadas 
(41).Para pacientes con hemangiomas subglóticos, hasta el 50% pueden tener lesiones 
cutáneas (42). No obstante, existen casos en los que no hay lesiones insignia externos. 
Si no se trata el hemangioma subglótico, al igual que otros hemangiomas, sufre proliferación 
durante aproximadamente 1 año, seguido de involución lenta y espontánea en la mayoría de los 
casos. La resolución completa se ve en aproximadamente el 50% de los niños a la edad de 5 
años y en más del 70% a los 7 años. Se observa una mejora continua en los niños restantes 
hasta los 10 a 12 años (42). 
 
Se han descrito diversas asociaciones con hemangiomas subglóticos, tales como: 
malformaciones de la fosa posterior (P), hemangiomas faciales segmentarios (H), anomalías 
arteriales (A), defectos cardíacos (C), anomalías oculares (E) y defectos esternales (S), 
agrupados con el término general "síndrome PHACE (S). Todos los pacientes afectados tienen 
un hemangioma segmentario (típicamente un hemangioma en placas sobre un territorio cutáneo 
específico), pero solo se necesita una manifestación extracutánea para calificar para el 
	
	
	 17	
diagnóstico (43).Se desconoce la prevalencia del síndrome PHACES como un subconjunto de 
todos los pacientes con hemangiomas faciales segmentarios. Las anomalías arteriales 
intracraneales se reconocen actualmente como una manifestación relativamente frecuente del 
síndrome, lo que da lugar a una posible oclusión arterial e infarto (43).Los pacientes que tienen 
hemangiomas subglóticos y hemangiomas faciales deberían someterse a una prueba de 
detección con IRM del cerebro para descartar malformaciones de la fosa posterior intracraneal y 
anomalías arteriales. 
 
4.4 TRATAMIENTO 
4.4.1 Terapia con esteroides 
Con los años, se han utilizado múltiples modalidades en el tratamiento de los hemangiomas 
subglóticos. Los esteroides sistémicos tienen una larga historia de aceptación y eficacia. 
Aunque es efectivo en la reducción del tamaño tumoral, solo aproximadamente el 25% de los 
casos se resuelven completamente con este tratamiento por sí solo (39). 
Los esteroides intralesionales tienen un porcentaje de curación mucho más elevado, según los 
informes de hasta un 77% (28). A menudo requiere de 30 a 50 días de intubación mientras el 
paciente se somete a inyecciones en serie, lo que aumenta la morbilidad y el costo relacionados 
con la intubación. 
 
4.4.2 Interferón 2ª-alfa 
El interferón es un agente antiproliferativo que inhibe la angiogénesis al reducir la concentración 
de factores angiogénicos. La dosis empírica para interferón es de 2 a 3 millones de unidades / 
m2 inyectadas por vía subcutánea todos los días. La duración del tratamiento suele ser de 6 a 
12 meses. Aunque su eficacia para el hemangioma está bien documentada, con hasta un 71% 
que muestra regresión clínica, se asocian efectos secundarios importantes con esta terapia, que 
incluyen fiebre, mialgia, elevación transitoria de los niveles de transaminasas hepáticas, 
neutropenia transitoria, anemia y diplejía espástica. La diplejía espástica ocurre con una 
frecuencia del 5% al 20% y su mecanismo es desconocido, pero si el interferón se detiene 
rápidamente, puede ser potencialmente reversible. La multitud de posibles complicaciones hace 
que la terapia con interferón sea menos que ideal para la mayoría de los pacientes; debe 
reservarse como una terapia de último recurso (43). 
	
	
	 18	
4.4.3 Traqueostomía 
La traqueostomía y la observación alguna vez se consideraron el tratamiento estándar para 
lactantes con hemangiomas subglóticos y todavía sigue siendo una alternativa viable. Debido a 
la naturaleza autolimitada de los hemangiomas subglóticos y al alto porcentaje de involución 
espontánea (cerca al 90%), la tasa de éxito para la observación es alta. La desventaja de este 
tratamiento está relacionada con la morbilidad de la traqueotomía prolongada. Un niño con una 
traqueostomía tiene una tasa de mortalidad general de aproximadamente el 1% y a menudo 
presenta desafíos a los padres y cuidadores en el tiempo y el trabajo necesarios para cuidar la 
traqueotomía. El curso natural de la enfermedad puede tardar años en resolverse, lo que 
agrega una carga sustancial de cuidado a un niño sano (43). 
 
4.4.4 Resección láser endoscópica 
La resección endoscópica con un láser de dióxido de carbono (CO2) aunque es eficaz, con una 
tasa de éxito global del 89%, tiene algunas características indeseables. Una alta tasa de 
recurrencia después de este procedimiento, por lo que a menudo requiere múltiples 
reintervenciones. Esta modalidad también conlleva una alta tasa de estenosis subglótica, entre 
6% y 25%. El mayor riesgo de estenosis se asocia con enfermedad bilateral o circunferencial, 
que a veces no es susceptible de resección con láser. Tampoco es inusual que los pacientes 
requieran traqueostomía temporal mientras se someten a tratamientos endoscópicos en serie; 
por lo tanto, se han propuesto opciones de tratamiento adicionales. 
Láseres alternativos a CO2 han sido probados con cierto éxito. El láser defosfato de titanio y 
potasio (KTP) es un láser de estado sólido que se administra a través de un pequeño cable de 
fibra óptica. Su luz es absorbida preferentemente por la hemoglobina y se cree que es más 
efectiva en la ablación del hemangioma con menos destrucción de la mucosa suprayacente 
(44). Varias series pequeñas han declarado que la modalidad es efectiva con bajas tasas de 
complicaciones. La mayoría de los pacientes necesitan uno o dos tratamientos antes de la 
estabilización de las vías respiratorias. El láser de titanio fosfato de potasio tiene una mayor 
absorción de tejido en comparación con el láser de CO2. La posibilidad de desarrollo de 
estenosis subglótica no es despreciable. 
Algunos de los láseres menos utilizados son el neodimio: itrio-aluminio-granate (Nd: YAG) y el 
	
	
	 19	
láser de colorante pulsado. Nd: YAG es un láser verde con una longitud de onda de 1064 nm. 
Se considera un láser de coagulación con penetración profunda. Aunque algunos autores lo han 
utilizado con éxito en el tratamiento de hemangiomas subglóticos (45), muchos consideran que 
el riesgo de lesión transmural es significativo y desconfían de la estenosis subglótica recurrente 
(43). 
 
4.4.5 Resección endoscópica con microdebridador 
La resección endoscópica con microdebridaddor fue introducida por primera vez por Pransky y 
Canto en 2004 (46). Con su capacidad teórica para extirpar con precisión el tejido en espacios 
pequeños y confinados, el microdebridador tiene laposibilidad de preservar la mucosa y el 
pericondrio. La hemostasia dentro de las vías respiratorias no ha sido problemática en los pocos 
informes disponibles (43).Sin embargo, como todas las alternativas quirúrgicas, debe limitarse a 
hemangiomas no circunferenciales, bilaterales o grandes. 
 
3.4.6 Cirugía abierta 
La escisión abierta de hemangiomas subglóticos es una cirugía más extensa en comparación 
con las opciones de tratamiento endoscópico. Todas las extirpaciones comienzan con 
microlaringoscopia y broncoscopia para determinar el diagnóstico y evaluar la extensión de la 
enfermedad. Una vez que se confirma el diagnóstico, el paciente es intubado por vía oral y 
colocado en decúbito supino con el cuello extendido. La incisión en la piel se realiza sobre el 
cartílago cricoides. El marco laríngeo está aislado del tejido circundante; El cartílago alar 
tiroideo se cosecha para aumentar más tarde el marco laríngeo. 
El cricoides se incide en la línea media, y la incisión se extiende de manera superior en la 
porción inferior del cartílago tiroides y en la parte inferior a través de los primeros dos o tres 
anillos traqueales. Se tiene cuidado para garantizar que la incisión superior no viole la comisura 
anterior de las cuerdas vocales (43). 
La ventilación se cambia a un nuevo tubo endotraqueal insertado en la porción inferior de la 
incisión de la vía aérea, y se retira el tubo endotraqueal transoral. Los bordes cortados del 
cricoides se retraen mediante dos suturas separadas para exponer la luz de la vía aérea y 
	
	
	 20	
facilitar la escisión de la hemangioma subglótica. Bajo guía microscópica, un colgajo 
submucoso se levanta cuidadosamente sobre el hemangioma y el tumor se diseca libre del 
cartílago cricoides. Las herramientas de disección otológica, como el elevador de anillo, el 
cuchillo redondo, la aguja de Rosen y las puntas de microsucción, se usan para facilitar la 
disección en un espacio confinado. Una vez que el tumor se extirpa por completo, el injerto de 
cartílago tiroideo se utiliza para agrandar el marco laríngeo subglótico (43). 
En el postoperatorio, el paciente es transportado a la unidad de cuidados intensivos intubados. 
La parálisis se mantiene durante las primeras 24 horas. Los antibióticos intravenosos y los 
inhibidores de la bomba de protones se administran durante todo el período postoperatorio. Los 
esteroides se administran 12 horas antes de la extubación. El día de la extubación, el paciente 
regresa al quirófano. Bajo visualización endoscópica, se retira el tubo endotraqueal. Si la luz de 
la vía aérea parece adecuada, se considera que el paciente es adecuado para la extubación. 
Dependiendo del nivel de sedación del paciente en la sala de operaciones, la extubación real 
puede ocurrir al final del procedimiento o más tarde en la unidad de cuidados intensivos, cuando 
el paciente ha despertado de la sedación (43). 
Los cuidados para pacientes internados continúan de 3 a 7 días después de la extubación para 
destetar al paciente de los sedantes y tratar los retiros agudos. Los pacientes son dados de alta 
y seguidos en la clínica. Cualquier síntoma respiratorio, como estridor, dificultad respiratoria y 
mala alimentación continua, se investigan mediante procedimientos endoscópicos adicionales 
(43). 
En comparación con otras opciones de tratamiento, el tiempo de cirugía es más prolongado y 
los pacientes requieren múltiples días de estadía en la unidad de cuidados intensivos. Los 
cirujanos que no tienen acceso a una unidad de cuidados intensivos pediátricos atendida por 
intensivistas pediátricos con experiencia no deben usar este procedimiento. El tiempo de 
intubación postoperatoria reportado varía de 3 a 7 días (43). 
 
3.4.7 Propranolol 
El propranolol, un bloque beta no selectivo aprobado para la enfermedad cardiovascular, fue 
propuesto por primera vez como un tratamiento efectivo para los hemangiomas infantiles en 
2008 por Léauté-Labrèze y colegas (8). 
	
	
	 21	
 
El método exacto de acción por el cual el propranolol inhibe los hemangiomas infantiles el 
crecimiento permanece desconocido; sin embargo, los receptores b2-adrenérgicos se expresan 
en las células endoteliales de los hemangiomas subglóticos (36,37). 
 
Varios estudios han investigado el efecto del propranolol sobre las células endoteliales 
derivadas de los hemaniomgas infantiles para ofrecer una idea de los mecanismos del efecto 
terapéutico del propranolol. Estos estudios muestran que el propranolol causa apoptosis en las 
células endoteliales al activar la caspasa-3 y también bloquea otras actividades celulares, 
incluida la migración y la formación de túbulos. Este efecto del propranolol también es exhibido 
por las células endoteliales normales. Se ha demostrado que los hemangiomas surgende 
células madre multipotentes. El efecto directo del propranolol en los hemangiomas infantiles 
puede ser a través de la modulación de células endoteliales maduras y la angiogénesis Se ha 
encontrado Akt, Bcl2 / Bcl2A e IGFR1 se inducen significativamente en hemSCs y bm-MPCs. La 
inducción de Akt es de particular importancia aquí ya que esta quinasa pro-supervivencia 
contrarresta la actividad de caspasa-3. Se ha demostrado que la regulación de Bcl2 aumenta la 
caspasa-3 en células de cáncer de mama. Además, Bcl2A media los efectos antiapoptóticos del 
factor de crecimiento fibroblástico, línea celular parecida a un progenitor in vitro. Por lo tanto, 
estas vías pueden estar involucradas en reducir la actividad de caspasa-3 en hemSCs pero no 
en células endoteliales maduras. Los genes de la vía de señalización de TNF también se 
regulan positivamente en las células madre y bm-MPC tras el tratamiento con propranolol. El 
TNF-α provoca la detención del ciclo pero no la muerte en los queratinocitos, las células de 
glioblastoma y las líneas de células de melanoma. Estos hallazgos sugieren dos mecanismos 
antiproliferativos independientes de señalización de TNF. En hemSCs, la señalización de TNF 
puede estar implicada en la detención del ciclo celular mediado por propranolol. Communal y 
colaboradores han demostrado que la activación de receptores β1 en miocitos cardíacos induce 
la apoptosis, mientras que la activación del receptor β2 adrenérgico se opone a la muerte 
celular. Aunque este estudio implicó la activación del receptor β -adrenérgico y no el 
antagonismo, aquí es pertinente el concepto de un subtipo específicode receptor específico. 
Además, Panjala y colaboradores han demostrado que los ratones receptores de receptores β1-
adrenérgicos exhiben una formación incrementada de capilares degenerados en la retina. Estos 
son hallazgos interesantes porque las células endoteliales de la retina expresan el receptor 
adrenérgico β1 pero no β2. También se asoció con capilares acelulares en la retina en ratones 
knock-out con el nivel de caspasa-3 escindido. 
	
	
	 22	
Antes de recomendar el propranolol como primera línea de tratamiento para la hemangiomas 
infantiles de la vía aérea, es importante determinar si los resultados a largo plazo realmente 
mejoran con este método de tratamiento. El propranolol está contraindicado en shock 
cardiogénico, bradicardia sinusal, asma y en hipersensibilidad al propranolol. 
 
	
	
	 23	
5. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
 
Los hemangiomas subglóticos infantiles son una patología con una muy baja frecuencia que, sin 
embargo, conllevan una alta morbilidad y mortalidad de no tratarse adecuadamente. Durante su 
fase proliferativa pueden obstruir la vía aérea pediátrica, de por si estrecha, poniendo en peligro 
la vida de los pacientes. 
 
La estrategia de tratamiento en general para los hemangiomas subglóticos es reducir su tamaño 
y mantener una vía aérea adecuada hasta que la lesión disminuya o las vías respiratorias se 
agranden. 
 
La modalidad de tratamiento más eficaz para estas lesiones sigue siendo controvertida. 
Recientemente, el propranolol sistémico ha surgido como una opción de manejo mínimamente 
invasivo y seguro en población pediátrica. 
 
Antes de recomendar el propranolol como primera línea de tratamiento para la hemangiomas 
infantiles de la vía aérea, es importante determinar si los resultados a largo plazo realmente 
mejoran con este método de tratamiento. Por lo tanto un estudio que evalúe la efectividad, 
tiempo de respuesta y seguridad del propranolol sistémico en niños con hemangioma subglótico 
permitirá brindar opciones terapéuticas a una patología compleja y hasta ahora con manejos 
tradicionales con muchos efectos adversos y tasas de respuesta variables. 
	
	
	 24	
6. PREGUNTA DE INVESTIGACION 
 
¿Cuál es el tiempo de respuesta terapéutico del propranolol sistémico en el manejo de 
hemangiomas subglóticos pediátricos? 
	
	
	 25	
7. JUSTIFICACION 
 
El propranolol sistémico es una opción de manejo mínimamente invasivo y seguro en población 
pediátrica con hemangiomas subglótico. Sin embargo, para poder recomendar el propranolol 
como primera línea de tratamiento para la hemangiomas infantiles de la vía aérea, es 
importante determinar si los resultados a largo plazo realmente mejoran con este método de 
tratamiento. 
 
El propranolol ha revolucionado el tratamiento de los hemangiomas infantiles y presenta una 
opción no invasiva para el tratamiento del hemangioma infantil subglótico potencialmente 
mortal. A pesar de la eficacia informada del propranolol en el tratamiento de hemangiomas 
subglóticos, no existen pautas ampliamente aceptadas con respecto a la duración del 
tratamiento o la dosificación óptima de propranolol, tampoco sobre el tiempo de inicio de 
respuesta a tratamiento. Por otra parte, debido a la rareza de hemangiomas subglóticos 
infantiles en una sola institución, existe una falta de ensayos clínicos aleatorizados (47). 
 
A la fecha no se cuentan con series de casos en México que presenten series de casos de 
pacientes con hemangioma subglótico infantil manejado con propranolol sistémico. Por lo que 
un estudio que evalúe la efectividad, tiempo de respuesta y seguridad del propranolol sistémico 
en niños con hemangioma subglótico permitirá brindar opciones terapéuticas a una patología 
compleja y hasta ahora con manejos tradicionales, casi siempre una traqueostomía, con 
muchos efectos adversos y tasas de respuesta variables. 
 
	
	
	 26	
 
8. HIPOTESIS 
 
El propranolol es una opción efectiva y segura para el tratamiento de hemangiomas laríngeos 
pediátricos con un tiempo de respuesta terapéutico menor a una semana. 
	
	
	 27	
9. OBJETIVOS 
 
9.1 OBJETIVO GENERAL 
 
Evaluar la respuesta clínica de los hemangiomas subglóticos pediátricos manejados con 
propranolol sistémico por vía oral como principal modalidad terapéutica. 
 
9.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
1. Valorar la rapidez de la respuesta terapéutica del propranolol sistémico en pacientes 
pediátricos con hemangiomas subglóticos. 
2. Documentar endoscópicamente los cambios anatómicos en las lesiones secundarias al 
tratamiento. 
3. Evidenciar los posibles fracasos asociados al manejo de hemangiomas subglóticos con 
propranolol sistémico como principal modalidad terapéutica. 
4. Identificar posibles efectos adversos atribuibles directamente a la administración del 
propanolol sistémico para el manejo de hemangiomas subglóticos pediátricos. 
 
 
	
	
	 28	
10. METODOLOGIA 
 
10.1 LUGAR DE ESTUDIO 
Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Infantil de México Federico Gómez. 
 
10.2 TIPO DE ESTUDIO 
Observacional, retrospectivo. 
 
10.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO 
Pacientes pediátricos con diagnóstico de hemangioma subglótico manejados con propranolol 
sistémico en el servicio de Otorrinolaringología del Hospital Infantil de México Federico Gómez. 
 
10.4 CRITERIOS DE SELECCIÓN 
10.4.1 Criterios de inclusión 
1. Pacientes pediátricos con diagnóstico clínico de hemangiomas subglóticos. 
2. Contar con los siguientes estudios complementarios: Nasofibrolaringoscopia flexible o 
Laringoscopia directa rígida. 
3. Sin historial de reacciones adversas o alergia conocida al propranolol. 
10.4.2 Criterios de exclusión 
1. Pacientes y/o padres que no aceptaron participar en el estudio. 
2. Expediente clínico incompleto al momento del estudio. 
10.4.3 Criterios de eliminación 
1. Falta de evaluación endoscópica y/o clínica de seguimiento. 
 
10.4.4 Muestreo 
Se realizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos. 
 
10.4.5 Descripción del estudio 
A todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y no contaban con criterios 
de exclusión se les administro propranolol sistémico por vía oral de acuerdo a un protocolo 
básico que incluyo: Una valoración endocrinológica y cardiológica previa. Así como, 
seguimiento con registros de tensión arterial y frecuencia cardiaca seriadas, glicemia central y 
	
	
	 29	
glucometrías seriadas para descartar hipoglicemia. Se inició el propranolol a dosis de 0.5 a 1 
mg por kilogramo de peso por día con incrementos diarios de 0,5mg hasta establecer una dosis 
de 2 mg/kg/día, la cual se mantuvo durante 6 a 12 meses de tratamiento. 
Se registraron las variaciones clínicas y efectos adversos diariamente. Se realizaron controles 
endoscópicos a las dos semanas del inicio del tratamiento y posteriormente cada 2 a 3 meses. 
 
10.4.6 Variables del estudio y escalas de medición 
VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL 
DEFINICIÓN 
OPERACIONAL 
TIPO DE 
VARIABLE 
Lesión inicial Hemangioma subglótico 
Localización de la lesión en 
la subglótis. Cualitativa 
nominal 
(variable 
dependiente) 
 
Edad 
Meses del paciente desde el 
nacimiento hasta el momento 
de la cirugía. 
Meses del paciente basado 
en fecha de nacimiento y 
fecha de cirugía. 
Cuantitativa 
discreta 
(variable 
independient
e) 
Género 
Conjunto de seres que tienen 
uno o varios caracteres 
comunes 
Masculino o femenino 
Cualitativa 
dicotómica (variable 
independient
e) 
	
	
	 30	
Terapia 
adyuvante Procedimiento quirúrgico o 
medicamento recibido por el 
paciente de forma adyuvante. 
Tratamiento médico o 
quirúrgico administrado al 
paciente adicional al 
propranolol 
Cualitativa 
nominal 
(variable 
independient
e) 
Dosis 
máxima 
propranolol 
Dosis máxima de propranolol 
administrada al paciente 
durante su tratamiento 
miligramos por kilogramo al 
día administradode 
propranolol 
Cuantitativa 
discreta (variable 
independient
e) 
Tiempo de 
respuesta 
inicial 
Tiempo transcurrido entre el 
inicio del tratamiento con 
propranolol y cambios en 
signos o síntomas del paciente 
Tiempo en horas a días 
Cuantitativa 
discreta (variable 
independient
e) 
Tiempo de 
cambios 
macroscópico
s 
Tiempo transcurrido entre el 
inicio del tratamiento con 
propranolol y cambios 
evidentes en la lesión en 
valoración endoscópica 
Tiempo en semanas a meses 
en el cual se evidencia 
reducción de la lesión > 50% 
Cuantitativa 
discreta 
(variable 
independient
e) 
Tiempo 
duración 
Tiempo transcurrido entre el 
inicio del tratamiento con 
Tiempo en meses entre inicio 
y suspensión del tratamiento 
Cuantitativa 
discreta 
	
	
	 31	
terapia propranolol y suspensión del 
mismo. 
con propranolol sistémico. 
(variable 
independient
e) 
Complicacion
es Presencia de efectos adversos 
con el tratamiento con 
propranolol sistémico 
Si o No 
Cualitativa 
dicotómica 
(variable 
independient
e) 
Estatus final 
Presencia de síntomas al 
finalizar el tratamiento 
Paciente sintomático o 
asintomático 
Cualitativa 
dicotómica 
(variable 
independient
e) 
 
 
10.4.7 Plan de análisis estadístico 
Análisis descriptivo con medidas de tendencia central para las variables que así ́ lo permitieron 
mediante Excel versión 16.0. 
 
10.4.8 Consideraciones éticas 
Este estudio retrospectivo se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki de la 
Asociación Médica Mundial sobre protocolos y ética de la investigación médica. Todos los 
pacientes presentaron en sus registros médicos un consentimiento informado por parte de los 
padres para la administración de propranolol sistémico como manejo terapéutico exclusivo de 
hemangioma subglótico. 
 
	
	
	 32	
11. RESULTADOS 
 
Se trataron a 5 pacientes, 4 mujeres y 1 hombre, con una media de edad de 6,5 meses, con un 
rango de 2 a 18 meses (Tabla 1). Todos los pacientes se presentaron a su ingreso con estridor 
bifásico, dificultad respiratoria y desaturaciones. 
 
El diagnóstico fue establecido por laringoscopia directa, documentada por endoscopia rígida. 
Todos los casos presentaron un porcentaje de obstrucción del 75 al 95% de la luz laríngea 
debido a la presencia de un hemangioma subglótico. 
 
Solo uno de los pacientes tenía manejo previo con nebulizaciones con epinefrina racémica y 
corticoides orales por un muy corto periodo de tiempo; el resto de los pacientes no habían 
recibido tratamiento previo. 
 
Tres de cinco pacientes mostraron una remisión de la sintomatología respiratoria en menos de 
48 horas, 1 paciente en 72 horas y uno más en 1 semana (Tabla 1). Solo uno de los casos 
estaba intubado orotraquealmente y se logró su extubación satisfactoria después de 48 horas 
de manejo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
			
33	
Tabla 
1. 
A
spectos 
clínicos 
de 
la 
serie 
de 
pacientes 
pediátricos 
con 
hem
angiom
a 
subglótico m
anejados con propranolol sistém
ico. 
 
r 
I 
! 
• I I I 
, 
I 
i 
~ 
j 
• • 
I 
i 
• 
• 
• 
, 
<
 
<
 
<
 
, 
, 
, 
, 
l 
x -
x 
>
 
• 
• 
• 
'I i I 
, 
-
--
-
! 
'-
-
-
-
1JW 
! 
, , , , 
, , , , 
!! -J 
I 
, 
, 
I 
• • 
• 
-
• 
• 
• 
HI 
, 
, , , 
• 
~ 
~ 
~ 
~ 
! 
• 
• 
0 • • • 
!Il I 
• 
-
0 -
-" 
11 
H
ii • • • • 
J 
j 
I 
I • ~ , 
! 
! 
, 
, , • 
'II 
Jr -
-
• 
• 
--
j~ 
I 
. i 
i 
I 
t 
{~i • 
• 
,I
 
;,{li:>",,~ .. 
~ 
H
 • 
~
t
 .
.
.
.
 
l 
ijl 
1 
• 
•
•
 
.. 
ji 
ii 
J 
• 
-
• 
• -
	
	
	 34	
El tiempo observado desde el inicio de la terapia hasta la documentación macroscópica de una 
reducción mayor al 50% del tamaño de la lesión presentó una media de 8.4 semanas, con un 
rango de 2 semanas a 6 meses (Figura 4). 
 
Figura 4. Efectos secuenciales del tratamiento con propranolol en el Caso 2. A. Lesión 
confinada al espacio subglótico, originada en ambas paredes laterales, que obstruye el 
90% de la luz respiratoria. B. Imagen endoscópica en el día 10 del tratamiento, con una 
reducción importante del volumen tumoral, que evidencia una resolución completa del 
componente izquierdo de la lesión. C. Resolución completa, a los 6 meses de 
tratamiento. 
 
	
	
	 35	
Tres de los pacientes tenían estigmas externos de hemangioma; uno, únicamente en labio 
inferior, uno en la región parotídea izquierda y otro en el mentón. Todas las lesiones externas 
disminuyeron rápidamente de intensidad, aunque persistieron por un tiempo variable, 
desapareciendo al cabo de 1 a 2 meses de tratamiento (Figura 5). 
 
Figura 5. Registro imagenológico del seguimiento clínico y endoscópico de los casos. 
 
No se observaron efectos adversos en ningún caso durante ni posterior al tratamiento. Todos 
los pacientes a la fecha se encuentran asintomáticos. 
 
	
	
	
	 36	
12. DISCUSIÓN 
 
Los hemangiomas subglóticos son lesiones poco comunes, con menos de 1000 casos 
informados en la literatura médica (12). Son tumores vasculares con una gran heterogeneidad 
histológica y una amplia gama de presentaciones clínicas, desde pequeñas lesiones 
superficiales únicas, hasta profundas multisegmentarias (5,6). La morfología de la lesión es el 
factor pronóstico más relevante para determinar la respuesta al tratamiento (6). Los 
hemangiomas permanecen latentes durante las primeras dos semanas del período perinatal, y 
luego entran en una fase de crecimiento rápido que puede extenderse hasta los dos años (10). 
Esta fase proliferativa está mediada por dos factores proangiogénicos, factor de crecimiento 
endotelial vascular (VEGF) y factor de crecimiento de fibroblastos básico (FCFb) (5,6,9,10). 
 
El tratamiento con propranolol para el manejo de hemangiomas laríngeos se propuso solo hace 
algunos años (8,9) y ha sido debatido debido al bajo número de casos y la falta de estudios con 
series grandes (13). Dado que estas lesiones son raras, es difícil encontrar una gran serie de 
pacientes en una sola institución. Sin embargo, existe un consenso creciente entre los 
especialistas en vía aérea pediátrica sobre la seguridad y eficacia del tratamiento con 
propranolol en pacientes con hemangioma subglótico y obstrucción respiratoria (14,15,25,26). 
Otros betabloqueadores como el acebutolol también se han usado (9,14). Aunque todavía no se 
conoce por completo su mecanismo de acción en los hemangiomas, la principal hipótesis es la 
inhibición tanto del VEGF como del bFGF y la inducción de la vasoconstricción a través del 
factor inducible de hipoxia 1 (HIF-1) que conduce a la inhibición de la proliferación patológica de 
células endoteliales y una inducción de apoptosis celular temprana con reducción del tamaño 
tumoral (5,8-10). 
 
El tratamiento combinado con esteroides no ha mostrado ventajas sobre el tratamiento con beta 
bloqueadores solos (18,19), tampoco su uso previo al propranolol ha demostrado ningún 
beneficio (13). De hecho, en un reciente meta análisis (26), el uso concomitante de esteroides 
se asoció con una mayor tasa de fracaso (p = 0.0487). En todos nuestros casos, el propranolol 
se usó como un único tratamiento, solo un paciente había recibido previamente en otra 
institución manejo con esteroides sistémicos sin mejoría. Llamando la atención que fue 
precisamente este caso el que presento la respuesta terapéutica más tardía (Tabla 1). 
 
	
	
	 37	
Una cuestión crítica en el tratamiento del hemangioma subglótico con betabloqueadores es el 
lapso de tiempo desde el inicio del tratamiento hasta la mejoría clínica. Notamos una resolución 
de disnea y estridor en la mayoría de los pacientes 48 horas después de comenzar el 
tratamiento, lo cual se ha reportado previamente en otras series de casos (14,18,22). La 
reducción objetiva del tamaño de la lesión puede tomar de una a cuatro semanas (14). 
 
Los informes de no respuesta al tratamiento con propranolol oacebutolol se pueden encontrar 
en la literatura (13,14,24). La tasa de complicaciones del tratamiento con propranolol oscila 
entre 2.9 y 6.5% (13,15). Las dosis diarias superiores a 2 mg / kg se asocian con hipoglicemia, 
bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, reflujo gastroesofágico, fatiga y rash cutáneo (15). 
Los efectos secundarios suelen ser leves, pero pueden hacer que el tratamiento con propranolol 
no sea aconsejable (13,15,20,21,23). 
 
La duración recomendada del tratamiento es de seis a doce meses (11), abarcando toda la fase 
proliferativa. Se ha observado una tasa de recaída del 11.5% (13), especialmente cuando la 
terapia se suspende antes de los primeros 6 meses. 
 
Independientemente de la experiencia limitada reportada sobre el tratamiento con propranolol 
para estas lesiones, hasta ahora los resultados han sido muy satisfactorios, incluidos algunos 
casos de rescate. La evidencia actual respalda el uso de propranolol sistémico como primera 
línea de manejo en hemangiomas subglóticos (25). 
 
El propranolol se está convirtiendo rápidamente en el estándar de tratamiento de hemangiomas 
subglóticos. A pesar de la adopción generalizada, la rareza de esta condición ha limitado los 
estudios previos a informes de casos y series pequeñas. No existen pautas basadas en la 
evidencia para la dosificación adecuada de propranolol (26). 
 
	
	
	 38	
13. CONCLUSIONES 
 
El propranolol es una opción efectiva y segura para el tratamiento de hemangiomas laríngeos 
con un tiempo de inicio de respuesta terapéutico de 48 a 72 horas. Sin embargo, se requieren 
estudios prospectivos y aleatorizados que permitan establecer la dosificación adecuada del 
propranolol sistémico para el manejo de hemangiomas subglóticos. 
 
	
	
	 39	
14. BIBLIOGRAFIA 
 
1. Hemangioma Investigator Group, Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga E, Chamlin SL, 
Garzon MC, Horii KA, Lucky AW, Mancini AJ, Metry DW, Newell B, Nopper AJ, Frieden 
IJ. Prospective study of infantile hemangiomas: demographic, prenatal, and perinatal 
characteristics. J Pediatr. 2007 Mar;150(3):291-4. 
2. North PE, Waner M, Buckmiller L, James CA, Mihm MC Jr. Vascular tumors of infancy 
and childhood: beyond capillary hemangioma. Cardiovasc Pathol. 2006 Nov-
Dec;15(6):303-17. 
3. Alonso S. Calderon C. Anomalías vasculares. Pediatr Integral 2016; (3), 159-168. 
4. Battistella E, Verdú A. Hemangiomas: Una revisión. Arch. Argernt. Pediatr,2005; 103 (2). 
5. Zimmermann AP, Wiegand S, Werner JA, Eivasi B. Propranolol therapy for infantile 
hemangiomas: review of the literature. Int J PediatrOtorhinolaryngol 2010; 74: 338-342. 
6. Haggstrom AN, Drolet BA, Baselga B, Chamlin SL, Garzon MC, Horii KA et al. 
Prospective study of infantile hemangiomas: clinical characteristics and predicting 
complications and treatment. Pediatrics 2006; 118: 882-887. 
7. Santos S, Torrelo A, Tamariz- Martel A, Domínguez MJ. Observaciones clínicas sobre el 
uso de propranolol en hemangiomas de la vía aérea infantil. Acta OtorrinolaringolEsp 
2010; 61(5): 365-370. 
8. Leauté- Labresè C, Dumas de la Roque E, Hubiche T, Boralevi F, Thambo JB, Tïeb A. 
Propanolol forsevere hemangiomas ofinfancy. N Eng J Med 2008; 358: 2649-2651. 
9. Leauté- Labrése C, Taïeb A. Efficacy of beta- blockers in infantile capillary 
haemangiomas: the physiopathological significance and therapeutic consequences. Ann 
Dermatol Venerol 2008; 135: 860-862. 
10. Sans V, Dumas de la Roque E, Berge J, Grenier N, Boralevi F, Mazereeuw- Hautier J et 
al. Propranolol for severe infantile hemangiomas: follow-up report. Pediatrics 2009; 
124(3): e423-e431. 
11. Denoyelle F, Leboulanger N, Enjolras O, Harris R, Roger G, Garabedian EN. Role of 
propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangiomas. Int J 
PediatrOtorhinolaryngol 2009; 73: 1168-1172. 
12. Mahadevan M, Cheng A, Barber C. Treatment of subglottic hemangiomas with 
propranolol: initial experience in 10 infants. ANZ Surg 2011; 81(6): 456-61. 
	
	
	 40	
13. Vlastarakos VP, Papacharalampous GX, Chrysostomou M, Tavoulari EF, Delidis A, 
Protopapas D, Nikoloupouous TP. Propranolol is an effective treatment for airway 
haemangiomas: a critical analysis and meta- analysis of published interventional studies. 
Acta OtorhinolaryngolItalica 2012; 32: 213-221. 
14. Blanchet C, Nicollas R, Bigorre M, Amedro P, Mondain M. Management of infantile 
subglottic hemangioma: Acebutolol or propranolol? Int J PediatrOthorrinolaryngol 2010; 
74: 959-961. 
15. Peridis S, Pilgrim E, Athanasopoulus I, Parpounas K. A meta- analysis on the 
effectiveness of propranolol for the treatment of infantile airway haemangiomas. Int J 
PediatrOtorhinolaryngol 2011; 75: 455-460. 
16. Theletsane T, Redfern A, Raynhman O, Harris T, Prose NS, Khumalo NP. Life- 
threatening infantile haemangioma: a dramatic response to propranolol. JEADV 2009; 
23: 1445-1469. 
17. Mistry N, Tzifa K. Use of propranolol to treat multicentric hemangioma. J LaryngolOtol 
2010; 7: 1-4. 
18. Jephson CG, Manunza F, Syed S, Mills NA, Harper J, Hartley BEJ. Successful treatment 
of isolated subglottic haemangioma with propranolol alone. Int J PediatrOtorhinolaryngol 
2009; 73: 1821-1823. 
19. Maturo S, Hartnick C. Initial experience using propranolol as the sole treatment for 
infantile airway hemangiomas. Int J PediatrOtorhinolaryngol 2010; 74: 323-325. 
20. Javia LR, Zur KB, Jacobs IN. Evolving treatments in the management of laryngotracheal 
hemangiomas: will propranolol supplant steroids and surgery. Int J 
pediatOtorhinolaryngol 2011; 75 (11): 1450-1454. 
21. Buckmiller L, Dyamenahalli U, Richter GT. Propranolol for airway hemangiomas: case 
report of novel treatment. Laryngoscope 2009; 119: 2051-2054. 
22. Truong MT, Perkins JA, Messner AH, Chang KW. Propranolol for the treatment of airway 
hemangiomas: a case series and treatment algorithm. Int J PediatrOtorhinolaryngol 
2010; 74(9): 1043-1048. 
	
	
	 41	
23. Leboulanger N, Fayoux P, Teissier N, Cox A, Van Den Abbeele T, Carrabin L et al. 
Propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma: a 
preliminary retrospective study of French experience. Int J PediatrOtorhinolaryngol 2010; 
74(11): 1254-1257. 
24. Canadas KT, Baum ED, Lee S, Ostrower ST. Case report: treatment failure using 
propranolol for local subglottic hemangioma. Int J PediatrOtorhinolaryngol 2010; 74: 956-
958. 
25. Li XY, Wang Y, Jin L, Chen JR. Role of oral propranolol in the treatment of infantile 
subglottic hemangioma. Int J Clin PharmacolTher. 2016 Sep; 54(9): 675-81. 
26. Hardison S, Wan W, Dodson KM. The use of propranolol in the treatment of subglottic 
hemangiomas: A literature review and meta-analysis. Int J PediatrOtorhinolaryngol. 2016 
Nov; 90: 175-180. 
27. Elluru RG, Friess MR, Richter GT, Grimmer JF, Darrow DH, Shin JJ, Perkins JA. 
Multicenter Evaluation of the Effectiveness of Systemic Propranolol in the Treatment of 
Airway Hemangiomas. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 Sep;153(3):452-60. 
28. Hoeve LJ, Küppers GLE, Verwoerd CDA. Managementof infantile subglottic 
hemangioma: laser vaporization,submucous resection, intubation or intralesional 
steroids?Int J PediatrOtorhinolaryngol 1997;42:179 – 86. 
29. Bajaj Y, Hartley BE, Wyatt ME, Albert DM, Bailey CM. Subglottic haemangioma in 
children: experience with open surgical excision. J Laryngol Otol. 2006 
Dec;120(12):1033-7. 
30. Bitar MA, Moukarbel RV, Zalzal GH. Management of congenital subglottic hemangioma: 
trends and success over the past 17 years. Otolaryngol Head NeckSurg. 2005 
Feb;132(2):226-31. 
31. Cotton RT, Tewfik TL. Laryngeal stenosis following carbondioxide laser in subglottic 
hemangioma. Reportofthreecases.AnnOtolaryngolRhinol Laryngol1985;94:494 – 7 
32. Wiatrak BJ, Reilly JS, Seid AB, Pransky SM, Castillo JV.Open surgical excision of 
subglottic hemangioma in chil-dren.Int J Pediatr Otorhinolaryngol1996;34:191– 206. 
33. (Froehlich P, Stamm D, Floret D, Morgon A. Management of subglottic haemangioma. 
Clin Otolaryngol 1995; 20:336 – 9). 
34. Bauman NM, Burke DK, Smith RJ. Treatment of massive or life-threatening 
hemangiomas with recombinant alpha(2a)-interferon. Otolaryngol Head NeckSurg. 1997 
Jul;117(1):99-110. 
	
	
	 42	
35. MacArthur CJ, Senders CW, Katz J. The use of interferonalfa-2A for life threatening 
hemangiomas.ArchOtolaryn-gol Head Neck Surg1995;121:690. 
36. Chisholm KM, Chang KW, Truong MT, Kwok S, West RB, Heerema-McKenney AE. β-
Adrenergic receptor expression in vascular tumors. Mod Pathol. 2012 Nov;25(11):1446-
51. 
37. Boucek RJ Jr, Kirsh AL, Majesky MW, Perkins JA. Propranolol responsiveness in 
vascular tumors is not determined by qualitative differences in adrenergic receptors. 
Otolaryngol Head NeckSurg. 2013 Nov;149(5):772-6. 
38. Mulliken JB, Young AE. Vascular Birth-Marks: Hemangiomas And Malformations. 
Philadelphia: WB Saunders, 1988. 
39. Rahbar R, Nicollas R, Roger G, Triglia JM, Garabedian EN, McGill TJ, Healy GB. The 
biology and management of subglottic hemangioma: past, present, future. Laryngoscope. 
2004 Nov;114(11):1880-91. 
40. Holinger PH, Brown WT. Congenital webs, cysts, laryngoceles and other anomalies of 
the larynx. Ann OtolRhinolLaryngol1967;76:744–52.). 
41. Orlow S, Isakoff M, Blei F. Increased risk of symptomatic hemangiomas of the airway in 
association with cutaneous hemangiomas in a ‘‘beard’’ distribution. J Pediatr 1997;131: 
643–6. 
42. NorthPE, WanerM, MizerackiA, et al. A unique microvascular phenotype shared by 
juvenile hemangiomas and human placenta. Arch Dermatol 2001;137:559–70. 
43. O-Lee TJ, Messner A. Subglottic hemangioma. Otolaryngol Clin North Am. 2008 
Oct;41(5):903-11. 
44. Kacker A, April M, Ward R. Use of potassium titanyl phosphate (KTP) laser in manage- 
 ment of subglottic hemangiomas. Int J PediatrOtorhinolaryngol2001;59:15–21. 
45. Fu CH, Lee LA, Fang TJ, et al. Endoscopic ND:YAG laser therapy of infantile subglottic 
 hemangioma. PediatrPulmonol2007;42:89–92. 
46. Pransky SM, Canto C. Management of subglottic hemangioma. CurrOpinOtolaryngol 
 Head Neck Surg 2004;12:509–12. 
47. Schwartz T, Faria J, Pawar S, Siegel D, Chun RH. Efficacy and rebound rates in 
propranolol-treated subglottic hemangioma: A literature review. Laryngoscope. 2017 
Nov;127(11):2665-2672. 
48. Kum JJ, Khan ZA. Propranolol inhibits growth of hemangioma-initiating cells but does not 
induce apoptosis. Pediatr Res. 2014 Mar;75(3):381-8. 
	Portada
	Índice
	1. Resumen
	2. Introducción
	3. Antecedentes
	4. Marco Teórico
	5. Planteamiento del Problema
	6. Pregunta de Investigación
	7. Justificación
	8. Hipótesis
	9. Objetivos
	10. Metodología
	11. Resultados
	12. Discusión
	13. Conclusiones
	Bibliografía