Tiempos-de-atencion-que-se-otorgan-a-los-pacientes-con-EVC-que-acuden-al-servicio-de-urgencias-del-Hospital-Regional-General-110-del-IMSS-se-aplican-acorde-a-la-gua-internacional-de-stroke

•

Biológicas / Saúde

Medicina

13/8/2022

¡Este material tiene más páginas!

Entonces, ¿te gustó este material?

Ayude a animar a otros estudiantes a mejorar el contenido

¿Te gustó este material? ¡Compartir! 🧡

Medicina alternativa

1899 Materiales compartidos

Descarga la aplicación para disfrutar aún más

Lea materiales sin conexión, sin usar Internet. Además de muchas otras características!

Vista previa del material en texto

UUNNIIVVEERRSSIIDDAADD NNAACCIIOONNAALL AAUUTTOONNOOMMAA DDEE MMEEXXIICCOO

CCUURRSSOO DDEE EESSPPEECCIIAALLIIZZAACCIIOONN EENN UURRGGEENNCCIIAASS MMEEDDIICCAASS
PPAARRAA MMÉÉDDIICCOOSS DDEE BBAASSEE DDEELL IIMMSSSS.. CCOONNVVEENNIIOO IIMMSSSS--UUNNAAMM..

““TTIIEEMMPPOOSS DDEE AATTEENNCCIIÓÓNN QQUUEE SSEE OOTTOORRGGAANN AA LLOOSS PPAACCIIEENNTTEESS CCOONN EEVVCC,,
QQUUEE AACCUUDDEENN AALL SSEERRVVIICCIIOO DDEE UURRGGEENNCCIIAASS DDEELL HHOOSSPPIITTAALL RREEGGIIOONNAALL
GGEENNEERRAALL 111100 DDEELL IIMMSSSS,, SSEE AAPPLLIICCAANN AACCOORRDDEE AA LLAA GGUUÍÍAA
IINNTTEERRNNAACCIIOONNAALL DDEE SSTTRROOKKEE””

TTEESSIISS DDEE EESSPPEECCIIAALLIIDDAADD PPAARRAA OOBBTTEENNEERR EELL DDIIPPLLOOMMAA DDEE
EESSPPEECCIIAALLIISSTTAA EENN UURRGGEENNCCIIAASS MMÉÉDDIICCAASS

PPRREESSEENNTTAA
DDRRAA.. BBEEAATTRRIIZZ MMAARRIIAA DDEE JJEESSÚÚSS FFUUEENNTTEESS RRAAZZOO

DDIIRREECCTTOORR DDEE TTEESSIISS
DDRR.. AANNDDRRÉÉSS DDOOMMIINNGGUUEEZZ LLEEAALL
MÉDICO ADSCRITO AL LABORATORIO DE PATOLOGÍA CLÍNICA. HOSPITAL
GENERAL REGIONAL NO. 180 IMSS

IINNVVEESSTTIIGGAADDOORR AASSOOCCIIAADDOO
DDRR.. EENN CC.. EERRIIKKAA AANNIITTAA AAGGUUIILLAARR CCHHÁÁVVEEZZ
INVESTIGADOR ASOCIADO A IMSS. CADIDATO A INVESTIGADOR DEL SNI

MÉXICO, D. F. MARZO DEL 2015
Veronica
Texto escrito a máquina
Veronica
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
Veronica
Texto escrito a máquina
Veronica
Texto escrito a máquina
Veronica
Texto escrito a máquina

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
Restricciones de uso

DERECHOS RESERVADOS ©
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México).
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro,
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el
respectivo titular de los Derechos de Autor.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No.110
COORDINACION DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD

TESIS DE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MÉDICAS
“TIEMPOS DE ATENCIÓN QUE SE OTORGAN A LOS PACIENTES
CON EVC, QUE ACUDEN AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL
HOSPITAL REGIONAL GENERAL 110 DEL IMSS, SE APLICAN
ACORDE A LA GUÍA INTERNACIONAL DE STROKE”

TESISTA
Dra. Beatriz María de Jesús Fuentes Razo

INVESTIGADOR PRINCIPAL
Dr. Andrés Domínguez Leal

INVESTIGADOR ASOCIADO
Dr. en C. Erika Anita Aguilar Chávez

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 110
COORDINACION DE EDUCACION E INVESTIGACION EN SALUD

TESISTA:
Fuentes Razo Beatriz María de Jesús
Alumna del Curso de Especialización en Urgencias Médicas Convenio
IMSS-UNAM.
Hospital General Regional 110 “Oblatos”
MATRICULA: 99146183.TEL: 33 122494627
Correo:betyfuentes@live.com

INVESTIGADOR PRINCIPAL:
Dr. Andrés Domínguez Leal
Médico Adscrito al Laboratorio de Patología Clínica. Hospital General
Regional No. 180 IMSS
Tel: 3312 721002
Correo: adlmedico@gmail.com

INVESTIGADOR ASOCIADO:
Dr. en C. Erika Anita Aguilar Chávez.
Investigador Asociado A del IMSS. Candidato a Investigador del SNI.
Unidad de Medicina Familiar #2 IMSS.
TEL 3311417624.
Correo: anni@yahoo.com.mx

Instituciones Participantes:
Servicio de Urgencias Adultos del Hospital General Regional 110 IMSS
AGRADECIMIENTO.

Quiero agradecer primeramente a Dios por haberme permitido
culminar esta etapa de mi vida a pesar de todos los problemas de salud
que tuve que afrontar.

A mi familia y amigos principalmente aquellos que estuvieron en
las etapas buenas y en las difíciles durante mi formación académica.

A V. F. Pérez. Cortes por su apoyo y amor incondicional.

A mis compañeros de la especialidad por siempre contar con su
apoyo y paciencia para enriquecer mi desarrollo teórico y práctico, a pesar
de la diferencia de edad que nos separa.

A mi profesora titular la Dra. Mayra Espinoza Hernández por su
apoyo incondicional en el transcurso de mi desarrollo profesional.
ABREVIATURAS:
AIRM: Angiotomografía.
ATC: Angiotomografía.
ATI: Ataque isquémico transitorio.
CLIES: Comité local de investigación y ética en investigación en salud.
EVC: Enfermedad vascular cerebral.
FA: Fibrilación auricular.
FAST: Functional Assessment Stagins.
FSC: Flujo sanguíneo cerebral.
HAS: Hipertensión sistémica.
HGR: Hospital Regional General.
IC: Isquemia cerebral.
ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
NIHS: National Institute of Health Sciences.
TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment
INDICE

Página
Resumen ………………………………….. 7
Introducción ………………………………….. 10
Marco teórico ………………………………….. 12
Planteamiento del problema ………………………………….. 29
Justificación ………………………………….. 31
Pregunta de investigación ………………………………….. 32
Objetivos ………………………………….. 32
Material y Métodos ………………………………….. 33
Análisis estadístico ………………………………….. 37
Consideraciones éticas ………………………………….. 38
Resultados ………………………………….. 39
Conclusiones ………………………………….. 49
Discusión ………………………………….. 50
Limitantes y Fortalezas ………………………………...... 52
Referencias bibliográficas ………………………………….. 53
Anexo ………………………………….. 58
8

RESUMEN
La enfermedad vascular cerebral (EVC) es uno de los principales
problemas de salud pública en todos los países industrializados ya que,
de acuerdo con la OMS, ésta representa la segunda causa de muerte y la
primera de invalidez en los adultos. Tiene una incidencia mundial de 150 a
400 casos por cada 100,000 habitantes, una prevalencia de 800-2000 por
cada 100,000 habitantes; de las cuales 4.95 millones ocurren en países
con ingresos medios y bajos. Su tasa de recurrencia a 2 años, va del 10 al
22%, pero puede reducirse hasta en 80% con la modificación de factores
de riesgo. En México, la EVC ocupa el sexto lugar como causa de muerte
entre la población general, cuarto lugar entre el género femenino y sexto
en el masculino. Su elevada incidencia y prevalencia suponen notables
costos humanos y económicos.
OBJETIVO: Conocer si los tiempos de atención que se otorga a
los pacientes con EVC que acuden al servicio de urgencias del Hospital
Regional General 110 del IMSS son de acuerdo a la guía de internacional
de STROKE.
MATERIAL Y MÉTODOS: Diseño de estudio: Transversal
descriptivo. Universo de estudio. Todos los expedientes de pacientes con
sospecha de EVC que ingresaron al servicio de urgencias adultos del
9

HGR 110 IMSS durante el periodo comprendido de Septiembre 2013 a
Septiembre 2014.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO: Se utilizó estadística no paramétrica.
Se analizaron variables demográficas y clínicas mediante estadística
descriptiva con el programa SPSS V22.
CONSIDERACIONES ETICAS: Este proyecto fue sometido a
revisión por el comité de Investigación en Salud del HGR 110, y
autorizado con el folio número de folio 2015-1303-13.
RESULTADOS: Se incluyeron 55 pacientes en total, la mediana
de la edad fue de 73 años con rango de19 a 100 años. Predominó el sexo
masculino predominó en un 50.9% (n= 28), del total de pacientes incluidos
un 49.1% (n=27) eran activos laboralmente y el resto eran pensionados.
El tiempo transcurrido entre el ingresodel paciente a urgencias y la
realización de la TAC (Tiempo puerta-TAC) fue de 2 horas con rango de
30 a minutos a 6 horas. Ninguno de los pacientes se les realizó TAC antes
de los 25 minutos, como lo marca la guía internacional de STROKE. Del
total de pacientes con sospecha de EVC solo al 78.2% se les realizó TAC
y de estos el 18.2% fue durante la primera hora de ingreso a urgencias, a
ninguno de los pacientes se les realizó este estudio antes del tiempo
establecido en la guía de STROKE. En el 56% de los pacientes se les
solicitó la TAC en un tiempo superior 60min, a ninguno de los pacientes
10

estudiados se les realizó en menos de 25 minutos. La TAC fue
interpretada en la mayor parte de los casos (5.5%, n=3) en 3 horas,
tiempo superior a lo establecido en la guía de comparación. Solo el 32.7%
se confirmó EVC, predominando el tipo isquémico, y de estos al 11.1% se
inició tratamiento a los 60 minutos después de su ingreso, un porcentaje
mayor de pacientes confirmados con EVC (77.8%, n=14) no se encontró
registro de inicio de tratamiento en el expediente.
CONCLUSIONES: El mayor porcentaje de pacientes con
sospecha de EVC acudió a urgencias después de 3 hrs de haber iniciado
con los síntomas. El tiempo de evaluación inicial en el 90% de los casos
fue en los primeros 10 minutos del ingreso del paciente. Las etapas de
diagnóstico y manejo de los casos con EVC se observó un retraso en los
tiempos que marca la guía para el abordaje total de estos pacientes.
11

INTRODUCCION
El EVC es uno de los principales problemas de salud pública en
todos los países industrializados, de acuerdo con la OMS, ésta representa
la segunda causa de muerte y la primera de invalidez en los adultos,1, 2
sólo precedida por las enfermedades cardíacas y por tumores malignos.3
Tiene una incidencia mundial de 150 a 400 casos por cada 100,000
habitantes, y una prevalencia de 800-2,000 por cada 100,000 habitantes;
de las cuales 4.95 millones ocurren en países con ingresos medios y
bajos4,5. Su tasa de recurrencia a 2 años, va del 10 al 22%, pero puede
reducirse hasta en 80% con la modificación de factores de riesgo6. De no
existir intervenciones de prevención adecuadas, se calcula que para el
año 2030, su incidencia se incrementará hasta 44%.7 El EVC es la tercera
causa de muerte en Estados Unidos. En el 2007, en los Estados Unidos
murieron 135,952 personas a causa de EVC. Ocurren cerca de 795,000
por año, alrededor de 610,000 son EVC nuevos o que ocurren por primera
vez y cerca de 185,000 tienen lugar en personas que ya sufrieron un EVC.
Casi tres cuartas partes ocurren en personas mayores de 65 años. La
probabilidad de tener EVC se duplica cada diez años a partir de los 55
años.8
En México, el EVC ocupa el sexto lugar como causa de muerte
entre la población general, cuarto lugar entre el género femenino y sexto
en el masculino9. Sus elevadas incidencia y prevalencia suponen notables
12

costos humano y económico. Durante el decenio de 1970, la enfermedad
vascular cerebral se reportó como la séptima causa de muerte, con tasa
de 24.7 defunciones por cada 100 000 habitantes10. En el trascurso de los
años 1990 a 2000 la enfermedad vascular cerebral estuvo entre las
primeras ocho causas de muerte en el país y entre las primeras cinco
causas de muerte en la Ciudad de México.9 Para el año 2008 la secretaria
de salud registro un total de 538,288 defunciones (tasa 5.05/100,000
habitantes), para EVC se reportó un total de defunciones de 30,212 con
un tasa de 28.30 por 100,000 habitantes.11
Del total de muertes por EVC 53.1% correspondió a mujeres y
46.9% a hombres en 2003. La edad promedio para los hombres fue de
71.9 años y para las mujeres 74.6 años.12 Se estima que
aproximadamente 20% de los supervivientes requieren cuidados
especiales durante tres meses después del evento y casi 30% quedan
con una discapacidad grave permanente.13
13

MARCO TEORICO
La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un síndrome clínico
caracterizado por el rápido desarrollo de signos neurológicos focales, que
persisten por más de 24 h, sin otra causa aparente que el origen
vascular.14-15 Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia. La
isquemia cerebral es la consecuencia de la oclusión de un vaso y puede
tener manifestaciones transitorias (ataque isquémico transitorio) o
permanentes, lo que implica un daño neuronal irreversible. En la
hemorragia intracraneanal (HIC) la rotura de un vaso da lugar a una
colección hemática en el parénquima cerebral o en el espacio
subaracnoideo.16-17

Isquemia cerebral
En el ataque isquémico transitorio (AIT) no existe daño neuronal
permanente. La propuesta actual para definir al AIT establece un tiempo
de duración de los síntomas no mayor a 60 min, recuperación
espontánea, coeficiente intelectual integro y estudios de imagen (de
preferencia resonancia magnética), sin evidencia de lesión.18 Estudios
recientes muestran que los pacientes con AIT tienen mayor riesgo de
desarrollar un infarto cerebral (IC) en las 2 semanas posteriores, por lo
que se han diseñado escalas de estratificación de riesgo. La escala
14

ABCD2 se basa en 5 parámetros, a los que se asigna un puntaje de entre
0 y 2, de acuerdo a si está o no presente.19 (Cuadro 1 y 2)
Cuadro 1. Escala ABCD2
Variable Puntaje
A. Edad > 60 años 1 Punto
B. Presión Arterial Presente 1 Punto
C. Características
Clínicas
 Hemiparesia
 Alteración del habla sin hemiparesia
 Otros
2 Puntos
1 Punto
0 Puntos
D. Duración del AIT  60 minutos
 10-59 minutos
 < 10 minutos
2 Puntos
1 Punto
0 Punto
E. Diabetes Presente 2 Puntos
Puntaje de 1 a 7 puntos máximo de acuerdo así están presentes
1-3 Bajo, 4-5 Moderado, >6 Alto Riesgo

Interpretación de la Escala ABCD2 para EVC

Cuadro 2. Riesgo de EVC según Escala ABCD2
Grupo Puntaje A 2 días A 7días.
Bajo 1 a 3 1.0% 1.2%
Moderado 4 a 5 4.1% 5.9%
Alto 6 a 7 8.1% 11.7%
De acuerdo a sus resultados se identifican 3 grupos principales de riesgo para infarto cerebral.

Fisiopatología del infarto cerebral.
Una vez que existe oclusión de un vaso cerebral con la
consecuente obstrucción del flujo sanguíneo cerebral (FSC),
presentándose una disminución del mismo. El FSC va de 40-60ml/100g
de cerebro/min, cuando ocurre una lesión determinada que ocasiona una
caída del FSC a 15-18ml/100g/min, ocasiona cambios fisiológicos
celulares donde predomina “el silencio eléctrico” sin embargo la célula aun
no muere; si el deterioro en el flujo continua hasta ser <10ml/100g/min, la
membrana de la célula nerviosa falla lo que ocasionará edema y muerte
celular. Está bien conocido que el área que rodea a una lesión mantiene
flujos de 10-18 ml/100g/min es decir en silencio eléctrico conocida,
también como la ZONA DE PENUMBRA ISQUÉMICA, los esfuerzos en la
reanimación y tratamiento de estos pacientes en muchas ocasiones van
16

encaminados hacia la recuperación de la zona de penumbra isquémica o
en evitar su eventual deterioro. Se produce así mismo una rápida
depleción de adenosina trifosfato(ATP) junto con una acidosis
intracelular,20 además se desencadena una cascada de eventos
bioquímicos que inicia con la pérdida de energía y que termina en muerte
neuronal. Otros eventos incluyen el exceso de aminoácidos excitatorios
extracelulares, formación de radicales libres, inflamación y entrada de
calcio a la neurona. Farmacológicamente esta cascada isquémica puede
ser modificada y disminuir sus efectos deletéreos, lo que representa en la
actualidad una de las áreas de investigación más activa.21

Manifestaciones clínicas.
La principal característica clínica de un IC es la aparición súbita
del déficit neurológico focal, aunque ocasionalmente puede presentarse
con progresión escalonada o gradual. Las manifestaciones dependen del
sitio de afección cerebral,frecuentemente son unilaterales e incluyen
alteraciones del lenguaje, del campo visual, debilidad hemicoorporal y
pérdida de la sensibilidad.22
Debemos de tomar en cuenta los factores de riesgo que presenta
el paciente o patología de base, ya que ellos son factores que pueden
modificarse o no modificarse.23
17

Factores de riesgo no modificables:
 Edad: El riesgo aumenta 2 veces por cada década después de 55
años.
 Sexo: 60% muertes por EVC son en mujeres, 4 mueren por EVC
por 1 muerte por Ca de mama.
 Raza origen étnico: Mayor en afroamericanos hispanos y
latinoamericanos.
 Bajo peso al nacer.

Factores modificables:
 HAS
 Tabaquismo.
 Diabetes mellitus
 Dislipidemia/Obesidad/Sedentarismo.
 Cardiopatías. (ICC. F.A. Valvulopatías)

Subtipos de infarto cerebral.
Los IC pueden subdividirse con base en diferentes parámetros:
18

1) Anatómico: circulación anterior o carotidea y circulación
posterior o vertebrobasilar,
2) Etiología: Mecanismo que lo produce, lo que permite establecer
medidas de prevención secundaria. La clasificación de
TOAST23, es la más utilizada, y define 5 grupos, que a
continuación se detallan:
a). Ateroesclerosis de grandes vasos. Es el mecanismo más
frecuente. La ateroesclerosis extra craneal afecta principalmente
la bifurcación carotidea, la porción proximal de la carótida
interna y el origen de las arterias vertebrales. El IC secundario a
ateroesclerosis es el resultado de la oclusión trombótica
(aterotrombosis) o tromboembólica (embolismo arteria-arteria)
de los vasos. Debe sospecharse en pacientes con factores de
riesgo vascular y puede confirmarse a través de Doppler
carotideo, angioresonancia (AIRM) o angiotomografía (ATC) y
en algunos casos con angiografía cerebral. Los siguientes
hallazgos apoyan ateroesclerosis: 24
 Estenosis sintomática > 50% en una de las principales
arterias cerebrales
 IC mayor de 1.5 cm
 Exclusión de otras etiologías probables

b). Cardioembolismo. Se debe a la oclusión de una arteria
cerebral por un embolo originado a partir del corazón. Se
caracteriza por: 21
 Signos neurológicos de aparición súbita con déficit máximo al
inicio (sin progresión de síntomas y mejoría espontánea)
 IC múltiples en diferentes territorios arteriales
 IC superficial, cortical o con transformación hemorrágica (por
recanalización)
 Fuente cardioembólica
 Ausencia de otras causas posibles de IC
Las enfermedades cardíacas embolígenas, se catalogan
como de alto (embolismo > 6% por año) y bajo riesgo (< 1%
anual)20. Es de especial importancia la fibrilación auricular no
valvular debido a su alta frecuencia. Es un fuerte predictor de
infarto cerebral y de recurrencia25, algunos estudios muestran
que es la principal causa de embolismo cardiaco, lo que explica
más de 75,000 casos de IC por año con alto riesgo de
recurrencia temprana.26

c). Enfermedad de pequeño vaso cerebral. El infarto lacunar
(IL) es un IC menor de 15 mm de diámetro, localizado en el
territorio irrigado por una arteriola. Explica alrededor del 25% de
20

los IC, son más frecuentes en hispanoamericanos y pueden
asociarse con demencia vascular.27 Ocurren principalmente en
las arterias lenticuloestriadas y talamoperforantes.28 Aunque se
han descrito por lo menos 20 síndromes lacunares, los 5 más
frecuentes son: hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo
puro, síndrome sensitivo-motor, disartria-mano torpe y
hemiparesia atáxica.29 Los principales factores de riesgo
asociados a IL son hipertensión arterial (HAS) y diabetes
mellitus.30 31 32 Los hallazgos que apoyan la enfermedad de
pequeño vaso son:
 Síndrome lacunar
 Historia de diabetes o HAS
 IC menor de 1.5 cm localizado en estructuras profundas
 Exclusión de otras causas.21

d). Otras causas. Se presentan principalmente en menores de
45 años, aunque no son exclusivas de este grupo. Las más
frecuentes son vasculopatías no ateroesclerosas como;
disección arterial cervico-cerebral (DACC), fibrodisplasia
muscular, enfermedad de Takayasu, vasculitis del sistema
nervioso central (SNC) y enfermedad de Moya-Moya.33 De ellas,
la más frecuente en nuestro medio es la DACC que representa
21

hasta 25% de los IC en menores de 45 años. Se produce por
desgarro de la pared arterial, dando lugar a la formación de un
hematoma intramural. Puede manifestarse con síntomas locales,
IC o ser asintomática.34 La displasia fibromuscular,35 la vasculitis
del sistema nervioso central,36 las trombofilias (deficiencia de
proteína C, S, y de antitrombina III) y el síndrome
antifosfolípidos37 son menos frecuentes, pero deben investigarse
en sujetos jóvenes, sin causa evidente del IC.

e). Etiología no determinada. Incluye los IC con más de una
etiología posible o aquellos en los que a pesar de una
evaluación completa, no se puede determinar la causa, o que
tienen una evaluación incompleta.21
22

Abordaje diagnóstico del EVC.
TRIAGE juega un papel importante en el abordaje y atención
oportuna en los servicios de urgencias ya que se ha comprobado que
entre los inicios de síntomas detección y manejo se realice dentro de la
primera hora. HORA DORADA. Por eso la importancia de los protocolos,
en el IMSS sea instalado el uso de algoritmos para diagnóstico y de
tratamiento que sirve como guía a los médicos de los servicios de
urgencias para el abordaje y tratamiento de estos pacientes.
Que incluye una exploración detallada dirigida a signos y síntomas
neurológicos de manera rápida:
• Documentar síntomas principales (déficit motor agudo, trastorno
de lenguaje).
• TIEMPO de inicio.
• Aplicar escala de valoración(Cincinatti, FAST, NIHS).
• La exploración neurológica rápida pero completa puede llevarse
a cabo en menos minutos y determinar la presencia de síntomas
neurológicos.38
Se han desarrollado varias escalas para cuantificar la gravedad del
paciente. La escala de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) es la
más utilizada.39 Se basa en 11 parámetros que reciben un puntaje de
entre 0 a 4. Su resultado oscila de 0 a 39 y según la puntuación se
23

cataloga la gravedad en varios grupos: ≤ 4 puntos: déficit leve; 6-15
puntos: déficit moderado; 15-20 puntos: déficit importante; y > 20 puntos:
grave.40 En el paciente con sospecha de IC, los estudios de imagen son
indispensables; la tomografía axial (TC) simple es el estudio de elección
ya que es accesible y rápida.41 Tanto la TC como la imagen de resonancia
magnética (IRM) tienen una alta sensibilidad, aunque la IRM puede
detectar IC aun en fases hiperagudas y los localizados en la circulación
posterior.42 La angiografía cerebral, la ATC y la AIRM permiten la
visualización de la circulación intra y extra craneal y en algunos casos de
la arteria ocluida, lo que puede tener utilidad terapéutica, y en el
diagnóstico de vasculopatía no ateroesclerosa. En la valoración del
paciente en la fase aguda son necesarios también los siguientes estudios:
glucosa sérica (la hipo e hiperglucemia son simuladores del IC), biometría
hemática y tiempos de coagulación y electrocardiograma;37
24

Escalas utilizadas para su valoración del EVC

Cuadro 3. Escala de Ictus del NIHSS7
Variable Puntaje
Nivel de conciencia
Alerta
Somnoliento
Estuporoso
Coma.
0
1
2
3
Preguntas. Responde ambas correctamente.
Responde una correctamente.
Incorrecto.
0
1
2
Mirada. Normal.
Parálisis parcial de la mirada.
Desviación oculocefálica.
0
1
2
Ordenes. Realiza ambas correctamente.
Realiza una correctamente.
Incorrecto.
0
1
2
Campos visuales Sin déficit campimétricos.
Cuadrantanopsia.
Hemianopsia homónima.
Hemianopsia homónima bilateral.
Ceguera.
0
1
2
3
3
Parálisis facial. Movimientos normales y simétricos.
Parresia ligera.
Parálisis parcial.
Parálisis completa.
0
1
2
3Brazo derecho/izquierdo. No parálisis.
Claudica (fuerza 4 de 5 ).
Algún esfuerzo contra gravedad(3 de 5)
Sin esfuerzo contra gravedad.
Ningún movimiento.
0/0
1/1
2/2
3/3
4/4
25

Cuadro 3. Escala de Ictus del NIHSS7 (Continuación)
Variable Puntaje
Pierna derecha/izquierda. No parálisis.
Claudica (fuerza 4de5)
Algún esfuerzo contra gravedad (3 de 5)
Sin esfuerzo contra gravedad.
Ningún movimiento.
0/0
1/1
2/2
3/3
4/4

Ataxia de miembros. Ausente.
Presente en una extremidad.
Presente en las 2 extremidades.
0
1
2
Sensibilidad. Normal.
Hipoestesias ligera a moderada.
Hipoestesia severa o anestesia
0
1
2
Lenguaje. Normal sin afasia.
Afasia ligera moderada.
Afasia severa(broca, wernike)
Afasia global o mutismo.
0
1
2
3
Disartria. Articulación normal.
Ligera o moderada.
Severa o anartria.
0
1
2
Extinción,
negligencia, intenso.
Sin anormalidad.
Parcial (visual, táctil, auditiva o personal.)
Completa(más de una modalidad)
0
1

Cuadro 4. Escala de CINCINNATI
Signo Descripción
Evaluación
Normal Anormal
Asimetría
facial
Haga que el paciente
sonría o muestre sus
dientes
Ambos lados
de la cara se
mueve de
forma simétrica
Un lado de la cara no
se mueve tan bien
como el otro.
Fuerza
de los
brazos
Haga que el paciente
cierre los ojos y
mantenga los brazos
estirados durante 10
segundos
Ambos brazos
se mueven
igual
Un brazo no se
mueve o cae con
respecto al otro
Lenguaje Hacer al paciente
preguntas directas
El paciente
utiliza palabras
correctas, sin
farfullar
El paciente al hablar
arrastra las palabras,
utiliza palabras
incorrectas o no
puede hablar
La presencia de uno de los tres nos hará pensar en ICTUS8.
27

Abordaje terapéutico del EVC
Medidas generales.
1. Manejo de la vía aérea (incluyendo la intubación y la
ventilación mecánica de ser necesario).
2. Temperatura (control de la hipertermia y de la hipotermia).
3. Presión arterial; su control debe ser juicioso. No causando
caídas súbita en la presión, en el afán de disminuir la presión
cerebral.
4. La administración de fármacos IV u orales solo en caso que la
presión arterial sistólica rebase 200mmHg o la presión arterial
diastólica rebase 120mmHg. La reducción de la presión
arterial debe ser lenta aproximadamente del 10 al 12% en el
1er día.
5. La hipotensión arterial debe evitarse administrando líquidos
isoosmolares por lo cual debe ser manejados en forma
inmediata y agresiva.
6. Glicemia: la hipoglucemia se considera factor pronostico, por
lo cual deben ser manejados de forma inmediata y agresiva9.

El único tratamiento de eficacia probada durante la fase aguda, es
la administración de activador tisular del plasminógeno humano (rt-PA)
intravenoso. La evidencia de ensayos clínicos muestra que los pacientes
tratados con rt-PA, a dosis de 0,9 mg/kg, tienen una evolución funcional
con recuperación completa o casi completa, significativamente mayor que
los tratados con placebo.43 El riesgo de hemorragia intracerebral (HIC)
sintomática después de su administración es también mayor,
especialmente en pacientes graves (NIHSS > 20) y datos tomográficos de
IC en la valoración inicial.44 Estudios recientes45 y metaanálisis39 de los
datos disponibles sugieren que los pacientes con beneficio potencial son
aquellos en los que el tiempo establecido de evolución es de hasta 4.5
hrs, sin signos tempranos de IC por TC y con IC con NIHSS de entre 4 y
20. Los pacientes que se excluyen son aquellos con factores que
incrementan el riesgo de hemorragia, tales como ingesta de
anticoagulantes, descontrol hipertensivo, cuenta plaquetaria baja, e
historia de hemorragia. En nuestro país menos del 1% de los casos con IC
agudo reciben trombolisis.46 Las medidas generales como el manejo
soluciones, de la presión arterial, de la glucosa y de las complicaciones
tempranas, logran disminuir la morbimortalidad, por lo que resultan de
gran importancia.47
2
9

Cuadro 5. Guía Internacional “STROKE” para el Abordaje Diagnóstico de
Pacientes con Sospecha de EVC
30

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Más de 9 millones de las muertes atribuidas a las enfermedades
no transmisibles se producen en personas menores de 60 años de edad;
el 90% de estas muertes «prematuras» ocurren en países de ingresos
bajos y medianos.
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría de las
defunciones por enfermedades no transmisibles, 17,3 millones cada año,
seguidas del cáncer (7,6 millones), las enfermedades respiratorias
(4,2millones), y la diabetes (1,3 millones1).
Estos cuatro grupos de enfermedades son responsables de
alrededor del 80% de las muertes por enfermedades no transmisibles.
En el trascurso de la década de los 90s el EVC estuvo entre las
primeras ocho causas de muerte en el país y entre las primeras cinco
causas de muerte en la Ciudad de México.9 La tasa de mortalidad por
EVC está ligada al sexo, ya que en el año 2000 fue reportada una
incidencia de 4.42/100,000 habitantes para el sexo femenino y 27.2 en
hombres. Del total de muertes por EVC 53.1% correspondió a mujeres y
46.9% a hombres en 2003. La edad promedio para los hombres fue de
71.9 años y para las mujeres 74.6 años.48
Al año del 2008 la tasa de mortalidad fue del 28.4/100,000
habitantes, con esto demostramos que la tasa va en aumento, sobre todo
31

en la población menor a 60 años. Se estima que aproximadamente 20%
de los supervivientes requieren cuidados especiales durante tres meses
después del evento y casi 30% quedan con una discapacidad grave
permanente.
Identificar a los pacientes con un probable EVC en tiempo para
determinar el inicio de tratamiento oportuno en la llamada“Hora dorada”,
ha sido bien relacionado con la disminución de factores y complicaciones
en los pacientes, reconocer si en el servicio de urgencias de esta unidad
existe apego a los tiempos de abordaje y atención que marca la guía
internacional STROKE para pacientes con sospecha de EVC, sería el
primer paso para mejorarla atención de estos pacientes y así aumentar la
supervivencia y disminuir las lesiones irreversibles, discapacidad grave,
que se refleja tanto en costos para las instituciones de salud.
32

JUSTIFICACION
El EVC es una enfermedad incapacitante en los adultos mayores
de 65 años de edad, pero se han identificado casos en personas jóvenes,
de tal forma que la prevalencia en México en el año 2010 fue de 7.7/1000
y EVC en adultos mayores fue de 18.2/10001. El grupo de edad más
afectado son adultos hombres entre los 45 a 74 años y en mujeres
mayores de 74 años. Se ha reportado que la incidencia está asociada a la
edad, ocasionando un aumento en las secuelas físicas y neurológicas de
los pacientes, que se ve reflejado, en la calidad de vida, pronóstico,
aumento de la incapacidad laboral y los costos institucionales. De aquí la
importancia de una detección oportuna y así mismo una atención dentro
de la hora llamada DORADA10. Así como también la importancia de que
institucionalmente exista una guía de tratamiento.
De esto derivó la importancia de hacer una revisión de la
aplicación de las guías de diagnóstico y de tratamiento institucional para
un manejo adecuado de los pacientes y así disminuir riesgos y la
frecuencia de lesiones neurológicas incapacitantes, reintegrando a los
pacientes a la sociedad con una mejor calidad de vida; este proyecto se
llevó a cabo en el hospital, ya que se cuenta con el apoyo diagnóstico de
gabinete, así como el personal capacitado.
33

PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿Los tiempos de atención que se otorgan a los pacientes con
EVC que acuden al servicio de urgencias del Hospital General Regional
110 del IMS, se aplican acorde a la guía internacional de STROKE?

OBJETIVO GENERAL
Conocer si los tiempos deatención que se otorga a los pacientes
con EVC que acuden al servicio de urgencias del Hospital Regional
General 110 del IMSS son de acuerdo a la guía de internacional de
STROKE.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Conocer las variables socio demográficas, de los pacientes con
EVC que acuden al servicio de urgencias del HGR110 del IMSS.
 Identificar el mayor apego a los tiempos de atención, y abordaje
de los pacientes que acuden al servicio de urgencias del
HGR110 del IMSS.
 Comparar los tiempos de atención en el servicio de urgencias
con la guía internacional de STROKE.
34

MATERIAL Y METODOS:
Diseño de investigación:
Transversal descriptivo.

Universo de estudio:
Se revisaron los expedientes de pacientes con sospecha de EVC que
ingresaron al servicio de urgencias adultos del HGR 110 IMSS durante el
periodo comprendido de Septiembre 2013 a Septiembre 2014 y que
cumplieron los siguientes criterios.
Criterios de inclusión:
 Derechohabiente al IMSS
 Mayores de 18 años
 Ambos sexos
 Paciente que cuenten con sospecha de EVC realizado en el
servicio de urgencias HGR110 IMSS
 Paciente que cuente con expediente completo.
 Paciente con diagnóstico de EVC que se les haya realizado
abordaje médico en el servicio de urgencias del HGR 110 IMSS.

Criterios no inclusión:
 Pacientes con EVC no establecido (ATI)
 Paciente con antecedentes de EVC previo
 Pacientes con otros diagnósticos que alteren el estado de
conciencia en forma aguda (Desequilibrio Hidroelectrolítico,
metabólico, procesos infeccioso)
Criterios de eliminación.
 Pacientes que durante su atención inicial fallezcan.
 Pacientes que durante su atención requieran otro manejo
diferente al considerado como criterio de inclusión (maniobras
de Resucitación cardiopulmonar, ventilación mecánica asistida,
Glasgow menor de 8).

Desarrollo del estudio
Mediante la hoja de registro médico de pacientes en el servicio de
urgencias adultos del HGR110, se identificaron los pacientes con
sospecha de EVC que acudieron durante el periodo comprendido de
Septiembre del 2013 a Septiembre del 2014.
Se solicitaron los expedientes médicos de los pacientes al
departamento de archivo del Hospital, y mediante un instrumento de
36

recolección de datos (ANEXO 1), se obtuvieron variables demográficas,
clínicas como la exploración física dirigida mediante alguna escala
neurológica (CINCINATTI, FAST NISHH); y tiempos de atención de las
diferentes fases que marca la guía de STROKE:
 Solicitud de estudios de laboratorio, TAC y EKG al ingreso del
paciente (10 minutos).
 Interpretación de la TAC para definir el diagnostico
(hemorrágico/isquémico) en el expediente (25minutos).
 Interconsulta a especialista según tipo de EVC (45minutos).
 Se aplica el tratamiento según el tipo de EVC (60 minutos)

3
7

Cuadro 6. Definición de Operación de Variables
Variable Definición de variable. Tipo de
variable
Unidad de
medición.
Estadística
descriptiva.
Sexo Genero del paciente. Cualitativa 1.-Masculino.
2.-Femenino.
Proporciones y
porcentajes.
Primera etapa:
Atención del
paciente con
EVC.
Exploración neurológica
dirigida mediante escalas
(CINCINATI,FAST,NISSH)
Tiempo de respuesta 10
minutos.
Cualitativa
dicotómica
1.-Sí
2.-No
Proporciones.
Desviación
estándar ,
Medianas y
rangos.
Segunda
etapa:
Toma de TAC.
Tiempo en el que se toma la
TAC.
Tiempo de respuesta
25minutos.
Cualitativa
dicotómica.
1.-Sí.
2.-No.
Proporciones.
Medianas y
rangos.
Tercera etapa:
Interpretación
de TAC.
Tiempo transcurrido entre la
toma de TAC y la expedición
del resultado, interpretado por
el médico de urgencias.
Cualitativa
nominal.
1.-Zona
isquémica.
2.-Zona
hemorrágica.
Frecuencias.
Cuarta Etapa:
Tratamiento.
Decisión de tipo de
tratamiento.
Cualitativa
nominal.
1.-Fibrinolisis.
2.-Quirúrgico.
Frecuencias.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las variables cuantitativas se mostraron en medianas y rangos
por la distribución anormal de los datos. Las variables nominales se
mostraron como números y porcentajes.
Se analizaron variables demográficas y clínicas como edad, sexo,
actividad laboral vigente, tiempo de inicio de los síntomas, tiempo de
atención en urgencias, tiempo de realización de estudios de gabinete
diagnóstico y tiempo de inicio de tratamiento, mediante estadística
descriptiva con el programa SPSS V22.
39

CONSIDERACIONES ETICAS
De acuerdo al reglamento de la Ley General en materia de
Investigación para la salud, publicado en el Diario Oficial de la Federación
el 07 de Febrero de 1984; dando cumplimento a los artículos 13b y 14
(fracción I, II,III,IV,V,VII y VIII) del título segundo correspondiente a los
aspectos éticos de la investigación en seres humanos.
De acuerdo al artículo 17 de este mismo título, el presente trabajo
de investigación se considera Categoría I, investigación sin riesgo, por lo
que de acuerdo al artículo 23, y tratándose este tipo de investigación
podrá dispensar el investigador del consentimiento informado.
Número del folio de autorización F 2015 1303 1324.
40

RESULTADOS
Después de la revisión retrospectiva de los expedientes de los
pacientes que acudieron al servicio de urgencia adultos del HGR 110,
durante el periodo comprendido de septiembre del 2013 a septiembre del
2014, se recabaron en total 55 expedientes de pacientes con sospecha de
EVC y cumplieron con los criterios de inclusión exclusión.
La tabla 1 muestra las características generales de los pacientes
ingresados al estudio. La mediana de edad de los pacientes ingresados
fue de 73 años con rango de 19 a 100 años, el sexo masculino predominó
en un 50.9% (n= 28), del total de pacientes incluidos un 49.1% (n=27)
eran activos laboralmente y el resto eran pensionados.
El tiempo de inicio de los síntomas hasta el ingreso al servicio de
urgencias en la mayoría de los casos (56.4%, n= 31) fue superior a 3
horas, solo un 7.3% (n=4) acudieron dentro de la primera hora de haber
comenzado con los síntomas.
La tabla 2 muestra las variables de evaluación inicial del paciente
en la primera revisión por el médico en el área de urgencias. Observamos
que el algoritmo de evaluación inicial para el diagnóstico presuntivo de
EVC más utilizado por los médicos en el área de primer contacto con el
paciente fue la escala de CINCINTI, (94.5%, n=52), seguida de la escala
41

FAST (5.5%, n=3), en ningún expediente de los evaluados de registró la
escala de NISSH de forma inicial.
Del total de pacientes ingresados con sospecha de EVC solo al
78.2% (n= 43) se les solicitó TAC en la evaluación inicial de urgencias, de
estos en 18 pacientes (32.7%) se confirmó el diagnóstico de EVC,
predominando el de tipo isquémico (94.4%, n=17).
La tabla 3 muestra los tiempos de abordaje diagnóstico en
urgencias. La evaluación inicial antes de los 10 minutos de realizó en el
90.9% (n= 50). El tiempo transcurrido entre el ingreso del paciente a
urgencias y la realización de la TAC (Tiempo puerta-TAC) fue de 2 horas
con rango de 30 minutos a 6 horas. Ninguno de los pacientes se les
realizó TAC antes de los 25 minutos, como lo marca la guía de STROK, a
10 pacientes (18.2%) se les realizó el estudio tomográfico en la primera
hora de su ingreso. El tiempo transcurrido entre el ingreso del paciente y
la interpretación de la TAC por el médico de urgencias (Tiempo puerta-
TAC interpretada) fue de 3 horas con rango de 1 a 13 horas. A ningún
paciente se le interpretó su estudio tomográfico en los primeros 45
minutos, y solo a 3 paciente (5.5%) se obtuvo resultado en la primera
hora.
La tabla 4 se muestran los tiempos de inicio de tratamiento en los
paciente confirmados con diagnostico de EVC. El tiempo trascurrido
42

desde el ingreso del pacientea urgencias y el inicio del tratamiento según
el tipo de EVC (Tiempo puerta-inicio de tratamiento), se observa que solo
en 4 pacientes fueron tratados según el tipo de EVC, 2 (11.1%)de ellos en
más de 1, los otros 2 (11.1%) el tratamiento se inició después de las 3
horas, en la mayoría de los pacientes (77.8%, n=14) no hay registro del
inicio del tratamiento en el expediente médico. La valoración por
neurocirugía fue solicitada en el 33.3% (n= 6) de los pacientes de los
cuales solo en un expediente fue registrada antes en la primera hora del
ingreso del paciente, de los otros 5 pacientes (27.8%) fue superior a los
60 minutos.
La guía STROKE para el abordaje diagnóstico e inicio del
tratamiento del EVC, muestra un algoritmo con tiempos ideales en el
abordaje del pacientes con sospecha de esta enfermedad, el primer
tiempo marcado es el de evaluación inicial que idealmente debe ser el los
primeros 10min del ingreso del paciente e incluye el reconocimiento de
signos y síntomas sospechosos de EVC mediante la aplicación de escalas
como la CINCINATI, FAST y NISSH, medidas generales de acuerdo a la
situación clínica del paciente y la indicación de estudios de gabinete para
confirmar la sospecha y todo caso tipificar el caso para el inicio del
tratamiento ideal, nuestros resultados muestran que en el 90.9% (n=50)
de los pacientes estudiados si se cumplió este primer criterio.
43

El segundo punto referido en la guía en cuestión es el llamado
puerta-TAC terminada en menos de 25 minutos, en nuestro estudio solo al
78.2% (n=43) se les realizó TAC y a ninguno de ellos antes de los 25
minutos, los motivos por los que no se cumplió esta meta no son alcance
con este tipo de diseño.
El tercer punto de la guía es el tiempo-TAC interpretada no mayor
a 45 minutos idealmente, nuevamente en ninguno de los pacientes
estudiados se cumplió el criterio, solo a 3 pacientes (5.5%) se les
interpretó la TAC antes de 1 hora. Del total de pacientes con sospecha de
EVC solo en 32.7% (n=18) fueron confirmados con EVC.
Los siguientes puntos fueron calculados únicamente en los
pacientes confirmados con EVC. Solo en el 22.2% (n=4) de los
expedientes hubo registro del tratamiento instalado. El tiempo puerta-inicio
de tratamiento a los 60 minutos “la ora dorada”, no se cumplió en ninguno
de los pacientes ingresados al estudio.
Solo a un paciente se interconsultó por neurocirugía en el rango
de tiempo dictado por la guía (tiempo puerta-intercosulta a neurocirugía
45-60 minutos). En otros 5 pacientes la interconsulta fue realizada
después de este tiempo.
44

El último punto es el acceso a UCI (Primeras 3 horas), en este
estudio en ninguno de los expedientes se encontró registro de ingreso a
UCI.
En resumen la concordancia de los tiempos de atención que se
otorgan a los pacientes con sospecha de EVC en el servicio de urgencias
adultos este estudio fue del 16% en general, observando un mayor apego
a la guía de STROKE en la primera evaluación ante pacientes con
sospecha de EVC y una demora en los tiempos relacionados con la
realización e interpretación de la TAC, que a su vez podría explicar la
demora en el inicio del tratamiento médico y la interconsulta a
neurocirugía.

4
5

Tabla 1. Características generales de los pacientes
Variable n= 55
Edad 73 (19-100)
Sexo masculino, n(%) 28 (50.9)
Actividad laboral vigente, n (%) 27 (49.1)
Tiempo de inicio de los síntomas, n (%)
 < 1 hora 4 (7.3)
 1 a 3 horas 20 (36.4)
 > 3 horas 31 (56.4)
Estadística descriptiva.
Variables cuantitativas se muestran en medianas y rangos.
Variables cualitativas se muestran en porcentajes.

4
6

Tabla 2. Abordaje clínico inicial
Variable n= 55
Escala de evaluación neurológica, n (%)

 CINCINATI 52(94.5)
 FAST 3(5.5)
Solicitud de TAC, n (%) 43(78.2)
Confirmación Diagnóstica, n (%)
18(32.7)
 Isquémico* 17(94.4)
 Hemorrágico* 1(5.5)
Estadística descriptiva.
Variables cualitativas se muestran en porcentajes
*Porcentajes calculados en base al total de pacientes confirmados con EVC

4
7

Tabla 3. Tiempos de Atención en Urgencias
Variable n= 55
Evaluación inicial antes de 10min, n (%) 50 (90.9)
Tiempo en que se realizó TAC, minutos 120(30-1200)
Puerta-TAC terminada, n (%)
 25 minutos ---
 <1 hora 10(18.2)
Tiempo en que se interpretó la TAC, minutos 180(60-780)
Puerta-TAC interpretada, n (%)
 45minutos ---
 <1hora 3(5.5)
Estadística descriptiva.
Variables cuantitativas se muestran en medianas y rangos.
Variables cualitativas se muestran en porcentajes
*Porcentajes calculados en base al total de pacientes confirmados con EVC

4
8

Tabla 4. Tiempos de Inicio de Tratamiento en los
Pacientes Confirmados con EVC
Variable n= 18
Puerta- Inicio de tratamiento, n (%)
 >1 a <3 horas 2(11.1)
 > 3 horas 2(11.1)
 No se realizó 14(77.8)
Puerta- Interconsulta neurocirugía, n (%)
 45min 1(5.6)
 >1 hora 5(27.8)
 No se realizó 12(66.7)
Estadística descriptiva. Variables cuantitativas se muestran en medianas y rangos.
Variables cualitativas se muestran en porcentajes
*Porcentajes calculados en base al total de pacientes confirmados con EVC
4
9

GRAFICA 1 PUERTA TAC INTERPRETADA
Puerta tac terminada menos de 1hr (0%), de 1-2 hrs (14.8%) , 2-3 hrs (53.7%), no se realizó (31.48%)
50

CONCLUSIONES
Más de la mitad de los pacientes que ingresaron al servicio de
urgencias con sospecha de EVC lo hicieron después de 3 hrs de haber
iniciado con los síntomas.
La primera etapa de atención denominada tiempo de evaluación
inicial en los pacientes con sospecha de EVC que servicio de urgencias
fueron en el 90% de los casos concordantes con la guía de STROKE sin
embrago, en las siguientes etapas para el diagnóstico y manejo de los
casos se observó un retraso en los tiempos que marca la guía para el
abordaje total de estos pacientes.
El tiempo puerta TAC terminada y la puerta TAC interpretada en
ninguno de los pacientes se cumplió conforme a la guía. Solo en el 18.2%
y el 5.5% respectivamente se obtuvieron dentro de la primera hora.
No a todos los pacientes con sospecha de EVC se les realizó TAC
y de los casos confirmados, solo el 11.1% fueron tratados en las primeras
2 hrs de su ingreso. Ningún paciente recibió tratamiento en los primeros
60minutos (HORA DORADA), en el 77.8% de los expedientes de los
pacientes confirmados de EVC no hubo registro del manejo del paciente.
En este hospital no se consideró el ingreso de los pacientes con
EVC a la Unidad de Cuidados Intensivos.
51

DISCUSIÓN
En este estudio se observó que la concordancia en los tiempos de
atención de los pacientes con sospecha de EVC fue del 16% en general
en relación a la guía internacional de STROKE, con un mayor apego en la
primera etapa de reconocimiento y abordaje inicial en el área de urgencias
y con mayor discrepancia en los tiempos a partir de la realización de la
TAC. Estudios similares se han realizado en México; el estudio
multicéntrico PREMIER47 realizó una vigilancia hospitalaria en ICTUS
Isquémico agudo incluyó 1,376 pacientes de 59 hospitales, observando
que solo el 17% de los pacientes llego en < 3 horas de inicio de los
síntomas, de los cuales solo el 5% se manejo con tratamiento trombolítico.
En concordancia con nuestro estudio el tiempo de arribo de los
pacientes en la mayoría de los casos fue superior a 3 hrs y la prevalencia
de tratamiento en los casos confirmados fue similar.
En los países desarrollados se han instalados estrategias
enfocadas al diagnóstico oportuno a nivel prehospitalario. En E.U.A una
cohorte retrospectiva de 1075 pacientes con EVC y AIT observó una
disminución en los tiempos de atención significativamente estadística con
la aplicación de estos programas.54 En nuestro país no existe un
programa específico para el diagnósticoy manejo pre hospitalario del
EVC.
52

En países desarrollados se ha logrado disminuir la mortalidad por
EVC del 4% gracias a la implementación de medidas para optimizar el
tiempo de arribo ,abordaje, diagnóstico y tratamiento de esta entidad.
Se estima una mortalidad por EVC de 7.8 millones en el 2030,
principalmente en países en vías de desarrollo7. Es por eso que mejorar
los tiempos en el abordaje y tratamiento de los pacientes con EVC sería
de gran importancia en nuestro medio. La implementación de estrategias
a nivel pre hospitalario para identificar oportunamente casos sospechosos
de EVC y optimizar su abordaje terapéuticos en hospital así como
identificar las causas de retraso en los tiempos de abordaje a nivel
hospitalario de estos paciente y promover la adecuación del servicio de
urgencias y la capacitación del personal para oportuna atención de los
pacientes con EVC e incluso promover la creación de una unidad de
STROKE en el Hospital.
Este estudio da pie a la realización de otros con diferente enfoque
de la entidad de EVC, y lo que conlleva a su alrededor. Futuras
investigaciones podrían identificar causas de retraso en los tiempos de
abordaje de los pacientes con sospecha de EVC, para una mejor atención
de pacientes y optimizar recursos institucionales y probablemente
implementar estrategias para disminuir secuelas permanentes en los
pacientes
53

LIMITANTES
La mayor limitantes a la que nos enfrentamos fue la pérdida de la
información médica en los expedientes; ya que al ser un estudio
retrospectivo de revisión de expedientes nuestro universo se limitó solo a
los expedientes de pacientes con sospecha de EVC que pudimos rescatar
del archivo médico, sin ser estos los únicos pacientes que acudieron a
urgencias por esta causa.
Este diseño de estudio se limita a señalar lo que se observa en
los expedientes médicos revisados, por lo que la información que aquí se
presenta se limitó a un análisis de tipo descriptivo.

FORTALEZAS
Este estudio es pionero en el Hospital General Regional 110 IMSS
y muestra un panorama general de los tiempos de abordaje y manejo de
los pacientes con sospecha de EVC, que se realiza en el servicio de
urgencias, con referencia a la guía internacional de STROKE.
Este estudio da pie a la valoración e implementación de
estrategias para mejorar los tiempos de abordaje en los pacientes con
sospecha de EVC y probablemente mediantes estos disminuir la secuelas
física ,sociales y económicas de los pacientes que sufren un EVC
54

BIBLIOGRAFIA

1 Marrugat J, Elosua R, Martí H. Epidemiología de la cardiopatía
isquémica en España: estimación del número de casos y de las
tendencias entre 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol 2002;55:337-346.
2 Sanclemente Ansó C, Alonso Valdés F, Rovira Pujol E, Vigil Martín D,
Vilaró Pujals J. Accidentes vasculares cerebrales en la comarca de
Osona. Factores de riesgo cardiovascular. An Med Interna (Madrid)
2004;21:161-165.
3 Instituto Nacional de Estadística y Geografía, INEGI. Defunciones
generales-causas-género-1990-2006 nacional.
4 Alwan A. Global status report on noncommunicable diseases
2010.Geneva. World Health Organization 2011
5 Lopez A, Mathers C, Ezzati M, et al. Global and regional burden of
disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health
data. Lancet. 2006;367:1747-57.
6 Kolominsky-Rabas P, Weber M, Gefeller, et al. Epidemiology of ischemic
stroke subtypes according to TOAST criteria: incidence, recurrence, and
long-term survival in ischemic stroke subtypes: a population-based study.
Stroke. 2001;32:2735-40.
7 Strong K, Mathers C, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around
the world. Lancet Neurol. 2007;6:182-87.
8 Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,
www.cdc.gov/spanish/especialesCDC/DerrameCerebral/
9 Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, Chaid A, Eckel RH, Howard BV, et
al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for health care
professionals from the American Heart Association. Circulation
1999;100:1134-1146.
10 Ramírez JA, Guzmán GR. Enfermedad cerebrovascular, epidemiología
y prevención. Rev Fac Med UNAM 2007;50(1).
11 Chiquete Erwin, et al. Mortalidad por EVC en México. Rev Mex Neuroci
2011; 12(5): 235:241.
55

12 Medrano MJ, Boix MR, Elena CE, Ramírez SM. Incidencia y prevalencia
de cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular en España:
revisión sistemática de la literatura. Rev Esp Salud Pública 2006;80:5-15.
13 Velázquez M y cols. Morbilidad y mortalidad de la enfermedad
isquémica del corazón y cerebrovascular en México. 2005. Arch Cardiol
Mex 2007;77:31-39.
14 Alwan A. Global status report on noncommunicable diseases
2010.Geneva. World Health Organization 2011
15 Lopez A, Mathers C, Ezzati M, et al. Global and regional burden of
disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health
data. Lancet. 2006;367:1747-57.
16 Strong K, Mathers C, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around
the world. Lancet Neurol. 2007;6:182-87.
17 Chiquete E, Ruíz J, Murillo B, et al. Mortalidad por enfermedad vascular
cerebral en México, 2000-2008: Una exhortación a la acción. Rev Mex
Neuroci. 2011;12:235-41
18 Easton J, Saber J, Albers G, et al. Definition and evaluation of transient
ischemic attack: a scientific statement for healthcare professionals from
the American heart association/American stroke association stroke
council. Stroke. 2009;40:2276-93.
19 Johnston S, Rothwell P, Nguyen-Huynh M, et al. Validation and
refinement of scores to predict very early stroke risk after transient
ischemic attack. Lancet. 2007;369:283-92.
20 Rosen P,Medicina de Urgencias, Conceptos y práctica clínica,quinta
edición,ELSERVIER;cap 95,sección VII:1433-1437.
21 Van der Worp H, Van Gijn J. Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med.
2007;357:572-9
22 Brott T, Adams H, Olinger CP, et al. Measurements of acute cerebral
infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20:864-70.
23 Asinger R, Dyken M, Hart R. Cardiogenic Brain Embolism: the Second
Report of the cerebral embolism task force. Arch Neurol. 1989;46:727-43.
(buscar)
56

24 Adams H, Bendixen B, Kapelle L, Love B, Gordon D, Marsh E.
Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a
multicenter clinical trial. TOAST. Trial of org 10172 in acute stroke
treatment. Stroke. 1993;24:35-41.
25 Lip G, Lim H. Atrial fibrillation and stroke prevention. Lancet Neurol.
2007;6:981-93.
26 Aguilar M, Hart R, Pearce L. Oral anticoagulants versus antiplatelet
therapy for preventing stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation
and no history of stroke or transient ischemic attacks. Cochrane Database
Syst Rev. 2007;18:3-7.
27 Bamford J, Sandercock P, Jones L, Warlow C. The natural history of
lacunar infarction: the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke.
1987;18:545-51.
28 Fisher C. Lacunes: small, deep cerebral infarcts. Neurology. 1965;
15:774-84.
29 Fisher C. Lacunar strokes and infarcts: a review. Neurology.
1982;32:871-6.
30 Lammie A, Brannan F. Nonhypertensive cerebral small-vessel disease.
Stroke 1997;28:2222-9.
31 Mast H, Thompson J, Lee S, Mohr J, Sacco R. Hypertension and
diabetes mellitus as determinants of multiple lacunar infarcts. Stroke.
1995;26:30-33.
32 Arboix A, Martí-Vilalta J. New concepts in lacunar stroke etiology: the
constellation of small vessel arterial disease. Cerebrovasc dis. 2004;17:58-
62.
33 Biller J. Non-atherosclerotic cerebral vasculopathies in the young. J
Stroke Cerebrovasc Dis. 1997;6:173-7.
34 Arauz A, Hoyos L, Espinoza C, CantúC, Barinagarrementería F, Román
G. Dissection of cervical arteries: long-term follow-up study of 130
consecutive cases. Cerebrovasc Dis. 2006;22:150-4.
35 Touzé E, Oppenheim C, Trystam D, et al. Fibromuscular dysplasia of
cervical and intracranial arteries. Int J Stroke. 2010;5:296- 305.
57

36 Scolding N. Central nervous system vasculitis. Semin Immunopathol.
2009; 31:527-36.
37 Ferro J, Massaro A, Mas J. Aetiological diagnosis of ischaemic stroke in
young adults. Lancet Neurol. 2010;9:1085-96.
38 Harold B, ADAMS Jr. MD FAHA:Chair ,gresory del Zoppo MD
FAHA,Guidelines for the early magnament of adult with ischemic stroke,
AHA/Guidelines an 2007;38:1655-1711
39 Brott T, Adams H, Olinger C, et al. Measurements of acute cerebral
infarction: a clinical examination scale. Stroke.1989;20:864-70.
40 Muir K, Weir J, Murray D, Povey C, Lees K. Comparison of neurological
scales and scoring systems for acute stroke prognosis. Stroke.
1996;27:1817-20.
41 Swain S, Turner C, Tyrrell P, Rudd A. Diagnosis and initial management
of acute stroke and transient ischaemic attack: summary of NICE
guidance. BMJ. 2008;337-786
42 Chalela J, Kidwell C, Nentwich L, et al. Magnetic resonance imaging
and computed tomography in emergency assessment of patients with
suspected acute stroke: a prospective comparison. Lancet. 2007;369:293-
8.
43 Hacke W, Donnan G, Fieschi C, et al. Association of outcome with early
stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA
stroke trials. Lancet. 2004;363:768-74.
44 Khatri P, Wechsler L, Broderick J. Intracranial hemorrhage associated
with revascularization therapies. Stroke. 2007;38:431-40.
45 Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, et al. Thrombolysis with alteplase 3 to
4.5 hours after acute Ischemic stroke. New Engl J Med. 2008;359:1317-
29.
46 Cantú C, Chiquete E, Ruiz-Sandoval J, Arauz A, Murillo-Bonilla L,
Bariangarrementeria F. Manejo agudo y pronóstico a un año en pacientes
mexicanos con un primer infarto cerebral: resultados del estudio
multicéntrico PREMIER. Rev Neurol. 2010;51:641-9.

48 Medrano MJ, Boix MR, Elena CE, Ramírez SM. Incidencia y prevalencia
de cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular en España:
revisión sistemática de la literatura. Rev Esp Salud Pública 2006;80:5-15.
54 Shyam Prabha Karen, Kathleen O'Neill,LeslieStein-Spencer,James
Walter, MarkJ.Albert.Prehospital TRiage to primary stroke center and rates
of stroke thrombolysis.Jama Neurol2013Sep:70(9)1126-32.

ANEXO 1. Hoja de captura de datos
HOSPITAL REGIONAL GENERAL 110
URGENCIAS ADULTOS.
GUIA DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO EN PACIENTE S CON SOSPECHA DE EVC.

IDENTIFICACION:
NOMBRE
_________________________________________________EDAD_________.
SEXO______OCUPACION________________________.
PUERTA A EVALUACION MEDICA (10 min):
HORA DE INGRESO:______TIEMPO DE INICIO DE LOS SÍNTOMA__ _______.
RECONOCER SINTOMAS Y SIGNOS DE
PROBABLE_______________________ESCALA DE CINCINATI._________ESCALA
FAST_______________________ESCALA NIHHS_____________.
INICIAR MEDIDAS TERAPEUTICAS GENERALES DE URGENCIAS:
ABC_____MONITOREO CARDIACO_____O2(SATO2<92%)________.TOMA DE
MUESTRAS PARA LABORATORIO (GLUCOSA,ELECTROLITOS
,TP,TPT,BH)________. EKG_______SOLICITAR TAC_______.
PUERTA DE TAC TERMINADA (25min) _____________.
PUERTA DE TAC INTERPRETADA (45min)_______.IZQUEMICO
_________HEMRRAGICO________.
PUERTA DE INICIO DE TRATAMIENTO(60min)__________.
INTERCONSULTA A NEUROLÓGO(15min)_________INTERCONSULTA A
NEUROCIRUJANO(2hrs)________.
ACCESO A UTI.(3hrs)__________.
60

Anexo 2. Autorización de protocolo.

[)~ ANDRES DOMINGUEZ LEAL
PRESENTE
DI..,celón dé Prestacionú Médica"
Unidad de Erucacioo, mwsligaeióny ~C1lS de &OOd
C"qr<hmóór! rletrwe~ en $Olll)(!
Did<!men de Autorizado
H GR¡ll REGlON .. L NUM lEl, JAliSCO
Tengo el agrado de notificarle, que el protocolo de investigaCIón con titulO-:
(ID
IMSS
TIeMPOS DE ATENCIÓN QUE SE OTORGAN Á LOS PACIENTES CON EVC, QUE ACUDEN AL
SERVlcro DE URGENCIAS DE!" HOSPlTAL REGIONAl. GE:NERAlliO oel, IMSS, SE ÁPUCAN
ACORDE A LA GutA INTERNACIONAL DE STROKE.'"
que sometió a consideración de este Comité Loca! de Investigación y Etica en Investigaci6n en Salud,
de acuerdo con !as recornendacio~es de sus integrantes y de 105 reVlsores, cumple con la calidad
metodol6g!ca y los reqúerimlentos de Ética y de investlgaCi6n, por lo que el dlctamen -es
A U T O R 1 Z A D 0, con el número de registro iOstitwdonal:
ATENTAMENT~'
DR.(A). GERM\N teRMO LóPEZ GUILLeN
Presidente del e' al de Investlgaoon y Etlca en [nvestlgaoon en Salud No 1303
,\
IMSS
Portada
Índice
Resumen
Introducción
Marco Teórico
Planteamiento del Problema
Justificación
Pregunta de Investigación Objetivos
Material y Métodos
Resultados
Conclusiones
Discusión
Limitantes y Fortalezas
Bibliografía
Anexo