Utilidad-de-los-marcadores-bioqumicos-y-sonograficos-del-primer-trimestre-del-embarazo-y-su-relacion-con-el-cariotipo-fetal

Vista previa del material en texto

1 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA 
DE MÉXICO 
 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
División de estudios de posgrado e investigación 
 
CENTRO MEDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” 
I.S.S.S.T.E. 
 
 
 
 
 
UTILIDAD DE LOS MARCADORES BIOQUIMICOS Y 
SONOGRAFICOS DEL PRIMER TRIMESTRE DEL 
EMBARAZO Y SU RELACION CON EL CARIOTIPO 
FETAL. 
 
 
TESIS QUE PARA OBTENER EL 
TÍTULO DE ESPECIALISTA EN 
MEDICINA MATERNO FETAL 
 
 
PRESENTA: 
 
DR. JOSÉ ANTONIO GÓMEZ CASARRUBIAS. 
 
 
TUTOR DE TESIS: 
 
DRA. MARGARITA CAMACHO DÍAZ 
 
 
 
 MÉXICO, D.F. AÑO 2010 – 2012 
FOLIO 025.2011
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
 
 
 
 
AUTORIZACIÓN DE TESIS. 
 
 
 
 
 
 
 
 
_____________________________________________________________________ 
DRA. AURA ARGENTINA ERAZO VALLE SOLIS 
Subdirector de enseñanza e investigación 
 
 
 
 
 
 
_____________________________________________________________________ 
DR. FERNANDO ESCOBEDO AGUIRRE 
Profesor Titular del Curso Universitario de Posgrado de Medicina Materno Fetal 
 
 
 
 
 
 
_____________________________________________________________________ 
DRA. MARGARITA CAMACHO DÍAZ 
Tutor de Tesis 
 
 
 
 
 
 
_____________________________________________________________________ 
DR. ARNOLDO RAUL ESPARZA AVILA 
Coordinador de enseñanza 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
3 
 
 
DEDICATORIA 
 
 
A mi Dios… 
Por brindarme la oportunidad de vivir, de recorrer este camino, que aún en los 
momentos en que sentía caer, me ayudo a levantarme con la frente en alto, con 
fortaleza, con espíritu, con más ganas y fuerzas de seguir adelante para 
concluir esta etapa de mi vida, por que cuando mas te necesito, siempre estas 
aquí. 
 
 
A mis Padres… 
Antonia y Ramón. 
Que les puedo decir, si todo lo saben. Son mi mejor ejemplo, los pilares más 
grandes de mi vida, siempre tan fuertes, amorosos y comprensivos, por 
educarme y enseñarme, por darme sabios consejos en los momentos más 
oportunos, por impartirme valores con los cuales sigo adelante con dignidad. 
Gracias por demostrarme que el amor incondicional existe. Los amo. 
 
 
A mis Hermanos… 
Edsson J, Irving D, Jacobo R. 
Gracias por enseñarme siempre cosas nuevas, por que a pesar de su corta edad 
son un ejemplo de que en la vida todo tiene solución, por su tenacidad, por su 
lucha constante, por esas ganas de seguir siempre adelante, por su amor y 
respeto, que siempre me llena de energía. Los admiro. 
 
 
A mis Abuelos y tíos… 
Por dejarme ser parte de ellos. 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
4 
 
 
AGRADECIMIENTOS 
 
 
 
Al Dr. Fernando Escobedo Aguirre. 
Por dejarme conocer ese gran ser humano, por dedicarme su tiempo sin límites, 
sus consejos, sus enseñanzas, su paciencia. Mi más grande admiración 
 y respeto siempre. 
 
 
 
A la Dra. Margarita Camacho Díaz 
Por enseñarme que el trabajo del día a día se vive con alegría, pasión y amor. 
“Me puedo caer, me puedo herir, puedo quebrarme, pero con eso no desaparecerá 
mi fuerza de voluntad” 
 
 
 
A mis maestros, todos. 
Por compartir todas sus experiencias y enseñanzas, por hacer posible el progreso 
y el desarrollo personal y profesional. Mil gracias. 
 
 
 
A mis amigos. 
Por su apoyo, sus palabras de aliento, por ayudarme a levantar siempre, por ser 
cómplices, compañeros, amigos y hermanos, por hacer con tantos buenos 
momentos, una de las mejores etapas de mi vida. 
 
 
 
A TÍ… 
Por las pequeñas cosas, que hacen grande nuestro espacio. 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
5 
 
 
I N D I C E 
 
 
 
 
INTRODUCCION………………….………………….………………………..6 
 
MARCO TEORICO………………………………….…………………………9 
 
ANTECEDENTES…………………………………….…………………….....9 
 
DIAGNOSTICO DE ANOMALIAS CROMOSOMICAS………………..…...9 
 
DIAGNOSTICO NO INVASIVO………..……………………………………17 
 
DIAGNOSTICO INVASIVO………………………………………………..…18 
 
DIAGNOSTICO DE ANOMALIAS CROMOSOMICAS………………..….20 
 
TRANSLUCENCIA NUCAL……………………………………………….…26 
 
IMAGEN Y MEDIDA DE LA TRANSLUCENCIA NUCAL……..….….…..31 
 
OBJETIVO GENERAL Y ESPECIFICOS………………….………………34 
 
DISEÑO METODOLOGICO………………………………………………...35 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN………………….…………………………….35 
 
CRITERIOS DE EXCLUSION Y ELIMINACIÓN…………….……………36 
 
VARIABLES DEPENDIENTE E INDEPENDIENTES………………….....37 
 
RESULTADOS…………………………………………………………….....38 
 
ANALISIS DE RESULTADOS….…………………………………………..51 
 
CONCLUSIÓNES…………………………………………………………….52 
 
BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………53 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
6 
 
 
INTRODUCCION 
 
 
En la actualidad, después de siglos de oscurantismo, superstición e ignorancia 
respecto a la vida fetal, estamos finalmente en condiciones de estudiar lo que 
ocurre dentro del útero de una mujer embarazada. La progresiva adquisición de 
nuevas técnicas diseñadas para el estudio prenatal del feto y su entorno ha 
llevado en las últimas décadas a considerar a éste como un paciente, que 
puede ser sometido a las diversas etapas de un examen físico como 
inspección, evaluación biométrica, estudio funcional pormenorizado y diversas 
pruebas para conocer su estatus hemodinámico y su condición neurológica. (20) 
 
Este desiderátum ha sido posible gracias a tres técnicas biofísicas: el registro 
electrónico de la frecuencia cardiaca fetal, la ecografía de alta definición y la 
velocimetría Doppler; pero también a las técnicas invasivas como 
amniocentesis, fetoscopía, cordocentesis, etc., que han permitido desentrañar 
algunas condiciones bioquímicas (enzimáticas, inmunológicas, equilibrio acido 
base, etc.) y genéticas (cariotipo, estudio molecular, etc.) del feto.(13,20) 
 
Ha pasado más de una década desde que Nicolaides y colaboradores 
publicaran el primer trabajo sobre la utilidad de la medición de translucencia 
nucal como método de escrutinio para evaluar el riesgo de trisomía 21. 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
7 
 
Fue tal el impacto de la ultrasonografía diagnóstica que este examen se ha 
hecho indispensable para la búsqueda de aneuploidías. Con la masificación de 
la ultrasonografía en el cuidado prenatal, la notable mejoría técnica en su 
resolución y fundamentalmente el mayor entrenamiento de los sonografistas, el 
examen de las 11-13+6 semanas se ha convertido actualmente en mucho más 
que un método de escrutinio. (15) 
 
Actualmente este periodo gestacional nos abre una puerta para realizar la 
búsqueda de aneuploidías, sino que también de preeclampsia, restricción del 
crecimiento intrauterino (RCIU) y parto prematuro. También es posible estudiar 
la anatomía fetal con sensibilidades de pesquisa de anomalías estructuralessuperiores al 80% así mismo, el diagnóstico de embarazo múltiple y la 
determinación precisa de su corionicidad, su consecuente importancia en el 
cuidado prenatal, conocimiento de posibles complicaciones, tratamiento 
oportuno y pronóstico. (15) 
 
El objetivo de los métodos de screening es identificar mediante métodos no 
invasivos, un grupo de alto riesgo que incluya el mayor porcentaje posible de 
los casos de alteraciones cromosómicas fetales, de forma que realizando un 
número mínimo de procedimientos invasivos, idealmente entre el 2 – 5% de 
gestaciones, se detecte el mayor número de casos. 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
8 
 
El screening basado en edad materna representa un método de poca 
sensibilidad y especificidad, e idealmente debe utilizarse en combinación con 
otros métodos bioquímicos y ecográficos que discriminan con una precisión 
muy superior el riesgo de aneuploidía. (18,19) 
 
Finalmente, de aprobarlo la paciente, es posible realizar procedimientos 
diagnósticos invasivos en este periodo, como la biopsia de vellosidades 
coriales, con seguridad similar a la amniocentesis del segundo trimestre, con la 
posibilidad de un resultado más oportuno y rápido, tranquilizando precozmente 
a los padres con respecto a posibles patologías cromosómicas que pudieran 
afectar a su descendencia. (11). 
 
La finalidad de nuestro estudio es evaluar la sensibilidad y especificidad de los 
métodos no invasivos, como los marcadores ultrasonográficos y bioquímicos 
del primer trimestre frente a la amniocentesis genética como método invasivo, 
para diagnostico de alteraciones cromosómicas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
9 
 
MARCO TEÓRICO 
 
 
DIAGNOSTICO DE ANOMALIAS CROMOSOMICAS 
 
 
ANTECEDENTES: 
 
 
En los años noventa, se describió como el exceso de piel de los individuos con 
síndrome de Down podía visualizarse mediante ecografía como aumento de la 
translucencia nucal (TN) en el tercer mes de la vida intrauterina. Si el grosor de 
ésta, en la ecografía de las 11-13+6 semanas se relaciona con la edad 
materna, ofrece como un método de tamiz muy eficiente para trisomía 21; con 
una tasa de detección de alrededor del 75% de algunas otras aneuploidías. Si 
además se asocia la fracción libre de la subunidad beta de la hormona 
gonadotropina coriónica humana (b-HCG libre) y la proteína A plasmática 
asociada al embarazo (PAPP-A) en el primer trimestre, la tasa de detección se 
eleva hasta 85-90%. (4,11) 
En el 2001 se describió que el hueso nasal (HN) no es visible por ultrasonido 
en 60 o 70% de fetos con trisomía 21, entre las 11 y 13.6 semanas y con esto 
se puede incrementar la tasa de detección en el primer trimestre, considerando 
los resultados de bioquímica sérica con tasa de detección de hasta el 95% de 
los casos. (8) 
Además de ser importante en el cálculo de riesgo de trisomía 21, el aumento 
de la TN también puede identificar un elevado porcentaje de otras alteraciones 
genéticas y se asocia a anomalías mayores del corazón y grandes vasos. 
Estas alteraciones son parte del riesgo en todos los embarazos. La mayoría 
son de novo y se asocian a la no disyunción en la meiosis ovular. (3) 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
10 
 
La edad materna es el factor predisponente más importante; a mayor edad 
aumenta el riesgo de alteraciones cromosómicas. Esto último no sucede con 
las alteraciones relacionadas al sexo, en que el riesgo no cambia con la edad 
materna. En un pequeño porcentaje de fetos afectados, se puede identificar la 
presencia de translocaciones balanceadas en alguno de los padres y el riesgo 
para un siguiente embarazo se incrementa en 0.75%. Así mismo, la tasa de 
abortos espontáneos es mayor a menor edad gestacional, debido a que los 
embriones con alteraciones cromosómicas fallecen durante las primeras 
semanas del embarazo. (16) 
 
Los defectos estructurales se presentan en 1% de todos los embarazos y de 
ellos, más de la mitad son cardiacos. Su identificación temprana permite 
establecer su asociación con cromosomopatías para establecer un pronóstico 
de la calidad de vida del feto. Las aneuploidias son los trastornos 
cromosómicos más frecuentes, se presentan en 3 a 4 % de los embarazos 
clínicamente reconocidos, y pueden afectar a cualquiera de los 
cromosomas.(2,8,9) 
 
El origen más frecuente de las aneuploidias es un error en la disyunción 
durante la división celular, que puede producirse en la meiosis y en la mitosis. 
Para la trisomía 21 se ha demostrado que en la mayoría de los casos esta falta 
de disyunción es de origen materno, produciéndose en general en la primera 
división meiótica y con una clara dependencia de la edad materna. 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
11 
 
La relación directa entre la edad materna y la prevalencia de aneuploidias 
fetales es un hecho ampliamente reconocido y puesto de manifiesto en las 
amplias series publicadas, que demuestran un incremento exponencial de la 
prevalencia de las Trisomias 21,18 y 13 en relación a la edad materna. 
La ultrasonografía se ha vuelto un componente integral de la atención 
obstétrica y la mayoría de las pacientes tiene al menos un estudio 
ultrasonográfico durante la gestación. A partir de la valoración del embarazo 
temprano y edad gestacional, hasta la valoración del crecimiento y desarrollo 
fetales, la ultrasonografía es un recurso diagnóstico indispensable en la 
práctica moderna de la obstetricia. (8 9,16,17) 
 
Los avances recientes en la ultrasonografía obstétrica han aumentado su 
importancia en la atención de embarazos con riesgo de aneuploidia, anomalías 
estructurales, parto pretermino y anomalías del flujo sanguíneo feto placentario. 
La exigencia social progresiva de contar con diagnóstico prenatal de las 
cromosomopatías de los fetos afectados de una aneuploidia, así como la no 
disponibilidad de métodos carentes de riesgo principalmente para el feto 
(técnicas invasivas) y del costo aceptable para que puedan ser ofrecidos a una 
población mayor ha conducido al desarrollo de métodos alternativos o de 
tamizaje, basados en procedimientos analíticos y/o ecográficos que permitan 
seleccionar las pacientes que presenten mayor riesgo de ser portadoras de un 
feto afecto por esta patología para aplicar las técnicas invasivas confirmatorias 
de las que, de otra forma, únicamente podrían beneficiarse un grupo reducido 
de embarazadas. (20) 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
12 
 
TRISOMIA 13 SINDROME DE PATAU O TRISOMIA D. 
 
Este síndrome está determinado por un cromosoma 13 extra, entero o 
traslocado en otro cromosoma. No se sabe como altera tantos sistemas 
diferentes durante la organogénesis. La asociación del síndrome clínico con la 
anomalía cromosómica fue descrita por primera vez en 1960 por Patau, su 
incidencia varia de 1:2 206 a 1:7 602 recién nacidos vivos, no existe diferencias 
entre razas o sexo, sin embargo, hay predominio de mujeres al nacimiento, 
probablemente por una mayor supervivencia. 
 
Los fetos con trisomía 13 son más activos in útero que los portadores de 
trisomía 18, además estos fetos tienen una tasa más alta de malformaciones 
congénitas. La anomalía severa que puede aparecer con más frecuencia es la 
holoprosencefalia que puede ser vista a la semana 12, y está presente en más 
del 60% de los casos, hay otras alteraciones tales como hipertelorismo,enoftalmia, labio y paladar hendido, alteraciones cardiacas, polidactilia, riñones 
poli quísticos, hipoplásicos o con hidronefrosis. (2,7,15,) 
 
También se ha demostrado en la mayoría de los casos, la TN es mayor a 3 
mm, la longitud cefalocauda está disminuida, hay taquicardia fetal y los 
marcadores séricos como la alfa-feto proteína (AFP) está disminuida, la 
hormona gonadotrofina coriónica humana (hCG) se encuentra elevada. 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
13 
 
La trisomía 13 se asocia a una alta mortalidad in útero, 80-100% de los recién 
nacidos vivos presenta cardiopatía congénita, y la mayoría mueren durante el 
periodo perinatal, el tiempo promedio de supervivencia postnatal es de 2.5 
días. 
El riesgo de recurrencia es de 1%, y aumenta conforme es mayor la edad de la 
madre. (10) 
 
TRISOMIA 18, SINDROME DE EDWARDS O TRISOMIA E 
 
La trisomía 18 resulta de la presencia de una copia extra del cromosoma 18. 
Las características clínicas asociadas fueron descritas por primera vez por 
Edwards en 1960. 
 
De los pacientes con trisomía 18, 80 a 85% presentan la forma completa en 
todas sus células, 10% son mosaicos con una línea normal en algunas células 
y el 5% sufre la translocación del brazo largo del cromosoma 18 en otro 
cromosoma. La incidencia varía de 1:3000 hasta 1:7000 nacidos vivos en 
relación al mosaicismo, que está alrededor de 1:70,000 nacidos vivos. 
 
Curiosamente la relación hombre-mujer es de 1.07 en la primera mitad del 
embarazo, de 0.90 en la segunda mitad del embarazo y de 0.63 en recién 
nacidos, lo que marca una clara diferencia en la selección natural en contra de 
los varones.(6) 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
14 
 
Los hallazgos ecográficos prenatales varían de acuerdo con la edad 
gestacional, excluyendo los quistes de plexos coroideos con los que puede 
hallarse una o más anomalías ecográficas en el 83% de los fetos entre la 
semana 14 y 24, la restricción del crecimiento intrauterino, es el hallazgo más 
frecuente (51% de los fetos), las alteraciones más comunes observadas 
después de la semana 24 son: higroma quístico, engrosamiento nucal y 
mielomenigocele. (6,14,15) 
Se describe por el Dr. Nicolaides y cols. el signo de la FRESA que hace 
referencia a una forma inusual de la cabeza fetal con un diámetro occipital 
ancho y un frontal estrecho, probablemente debido a una hipoplasia y falta de 
desarrollo de los lóbulos frontales. Se han encontrado también alteraciones en 
la posición de las manos (puños cerrados), intestino eco génico, arteria 
umbilical única, y en el primer trimestre aumento de la TN, flujo sanguíneo 
pulsátil en la vena umbilical y bradicardia fetal. (11) 
 
En relación al tamiz bioquímico en el segundo trimestre, la trisomía 18 se 
relaciona con niveles bajos de alfa feto proteína, estriol libre y hCG. Con un 
éxito diagnóstico en 48% de los casos. La trisomía 18 es altamente letal in 
útero, sólo 2.5% de los productos afectados llega a término. 
 
Al sospecharse de trisomía 18, se debe realizar amniocentesis para diagnóstico 
citogenético. Siendo la supervivencia de los neonatos masculinos de 1.9 meses 
y de los femeninos de 9.6 meses. El riesgo de recurrencia para esta trisomía se 
calcula en 1% y aumentando a 1% por la edad. Está indicado realizar 
diagnóstico citogenético directo. (6,11) 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
15 
 
TRISOMIA 21, SINDROME DE DOWN 
 
Es una alteración debida a la presencia de un cromosoma 21 extra. Su 
asociación con una copia extra del cromosoma 21 fue mencionado por el Dr. 
Jerome Lejeune en 1959. Las características clínicas de esta trisomía fueron 
descritas por el Dr. John Landdom Down en 1866. El 95% de los casos es 
resultado de la no disyunción del par 21 en la formación del ovulo o del 
espermatozoide antes de la fertilización. (4,5,8) 
 
En el 94% de los casos, la copia viene de la madre. El error principal está en la 
meiosis I. Entre el 3-4% se debe a traslocación robertsoniana no balanceada 
que implica al cromosoma 21. 50% de estas ocurre de novo y 50% son 
heredadas de un progenitor que porta la translocación balanceada. La 
incidencia se calcula entre 1:800 y 1:920 recién nacidos vivos y aumenta con la 
edad materna avanzada, no hay diferencias entre razas. 
 
Los hallazgos ultrasonográficos incluyen la medición de la TN, análisis séricos 
de marcadores bioquímicos en el 1er trimestre con una detección teórica del 
80% y una tasa de falsos positivos del 5%. En el segundo trimestre se incluye 
al cuádruple marcador sérico que es menos sensible como predictor aislado. El 
diagnóstico definitivo se realiza por estudio citogenético en el periodo 
gestacional indicado. (7,9,10,) 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
16 
 
Los hallazgos ecográficos para diagnóstico prenatal de esta anomalía se puede 
dividir en mayores y menores. 
 
ANOMALIAS MAYORES: 
Engrosamiento nucal mayor a 6 mm, TN mayor a 3 mm. 
Anomalías esqueléticas: acortamiento de los huesos largos, anomalías de la 
angulación y clinodactilia. La longitud del húmero estará más afectada que la 
del fémur. 
Las anomalías cardiacas: se encuentran hasta en el 50% de los fetos 
afectados, incluyendo a la taquicardia fetal. 
Anomalías intestinales: signo de la doble burbuja por atresia duodenal y el 
intestino ecogénico, generalmente después de la semana 20. 
 
ANOMALIAS MENORES: 
Angulo iliaco excesivo, hipoplasia de la falange media del quinto dedo. 
Foco ecogénico intracardiaco: “signo de la pelota de golf” 
Pielectasias presentes en 2-2.8% de los fetos afectados. 
Separación del 1er y 2do dedos del pie “sandal gap”. 
Se debe aconsejar la amniocentesis genética a todas las pacientes cuyo feto 
muestre un hallazgo ecográfico mayor con marcadores séricos alterados. 
El riesgo de recurrencia depende de la existencia de que se trate de 
translocación o de un cromosoma 21 extra entero. El riesgo aumenta con la 
edad materna y con el antecedente de hijos previos o familiares directos con 
este síndrome. (9,10,11,13) 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
17 
 
DIAGNOSTICO NO INVASIVO 
 
Durante los últimos treinta años, investigaciones exhaustivas han pretendido 
desarrollar un método no invasivo de diagnóstico prenatal basado en el 
aislamiento y estudio de las células fetales que se encuentran en la circulación 
materna. 
 
Aproximadamente 1 de cada 103-107 células nucleadas de la sangre materna 
son fetales. Este porcentaje puede llegar hasta 1 de cada 10-100, mediante 
técnicas como la separación de células activadas por magnetismo (MACS) o la 
separación de células activadas por fluorescencia (FACS), tras la unión de los 
anticuerpos marcados magnéticamente o con fluorescencia a los marcadores 
de superficie celulares específicos del feto. 
 
La muestra resultante es inadecuada para el análisis citogenético tradicional 
dado que se encuentra aun altamente contaminada con células maternas. Sin 
embargo, con el uso de sondas de ADN cromosoma-especifica y la hibridación 
in situ con fluorescencia (FISH), es posible sospechar la trisomía fetal por la 
presencia de núcleos con tres señales en alguna de las células de la sangre 
materna enriquecida con células fetales. (12,14,15,17) 
 
La sensibilidad de este estudio es comparable al tamizaje bioquímico en suero 
materno. 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
18 
 
El interés actual se ha centrado en la presencia de ADN fetal libre de células en 
el plasma materno y en la capacidad de cuantificar la concentración de ADN 
fetal masculino en embarazos con fetos varones utilizando la reacción en 
cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa en tiempo real. 
 
Existen datos contradictorios con respecto a la concentración de ADN fetal libre 
de células en embarazos con trisomía 21; algunos estudios informan que los 
niveles están aumentados mientras que otros indican que no existen 
diferencias significativas con respecto a embarazos cromosómicamente 
normales. Aun no se ha demostrado que el ADN fetal libre sea otro marcador 
sérico para la trisomía 21. 
 
DIAGNOSTICO INVASIVO 
 
Amniocentesis. 
 
Sólo existe un ensayo clínico aleatorio que haya comparado los riesgos de la 
amniocentesis con los controles. En este estudio, 4.606 mujeres sanas, de bajo 
riesgo, de entre 25–34 años, entre las 14–20 semanas de gestación, fueron 
asignadas de forma aleatoria a una amniocentesis o a una ecografía (Tabor et 
al 1986). El índice total de pérdidas fetales en las pacientes a las que se 
practicó la amniocentesis fue un 1% mayor que en el grupo control. El estudio 
también describió que la amniocentesis estaba asociada a un incremento en el 
riesgo de síndrome de distrés respiratorio y neumonía. 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
19 
 
La amniocentesis también es posible a las 10–14 semanas de gestación. Sin 
embargo, estudios randomizados han demostrado que tras la amniocentesis 
precoz el índice de pérdidas fetales es alrededor de un 2% mayor, y la 
incidencia de talipes equino-varo es un 1,6 % mayor que tras la biopsia de 
vellosidades coriales del primer trimestre o la amniocentesis del segundo 
trimestre. (1,18,20) 
 
Biopsia de vellosidades coriales. 
 
Estudios randomizados han demostrado que el índice de pérdidas fetales tras 
la biopsia de vellosidades coriales por vía abdominal es el mismo que tras la 
amniocentesis del segundo trimestre. Existe controversia acerca de la 
posibilidad de un mayor índice de pérdidas fetales tras la biopsia de 
vellosidades coriales por vía transcervical. 
 
Lo más probable es que en centros con experiencia en procedimientos 
invasivos guiados por ecografía los riesgos de la amniocentesis y la biopsia 
corial sean los mismos, independientemente de la vía de abordaje. 
 
Existe una asociación entre la biopsia de vellosidades coriales antes de la 
semana 10 y anomalías de las extremidades fetales, micrognatia y microglosia. 
Resulta por tanto obligatorio que la biopsia de vellosidades coriales sea 
realizada únicamente después de la semana 11 y por profesionales 
adecuadamente formados. (1,20) 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
20 
 
CRIBADO DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS 
 
En el cribado prenatal para la trisomía 21, el término tasa de positivos se utiliza 
de forma intercambiable con la tasa de técnicas invasivas, dado que la mayoría 
de las mujeres con un resultado positivo se someten a un procedimiento 
invasivo; y con la tasa de falsos positivos, dado que la gran mayoría de los 
fetos de este grupo son normales. 
 
El primer método de cribado para la trisomía 21, introducido a principios de los 
años 70, se basaba en la asociación con la edad materna avanzada. Resultaba 
aparente que la amniocentesis conllevaba un riesgo de aborto y esto, junto con 
las implicaciones económicas, suponía que el diagnóstico prenatal no podía ser 
ofrecido a la totalidad de la población embarazada. (2, 3,16) 
 
En consecuencia, la amniocentesis fue ofrecida inicialmente solo a las mujeres 
de un mínimo de 40 años de edad. De forma gradual, a medida que la práctica 
de la amniocentesis se extendió y aparentaba ser “segura”, el grupo de “alto 
riesgo” fue redefinido e incluyó mujeres de un mínimo de 35 años de edad; este 
grupo de “alto riesgo” constituía el 5% de la población embarazada. 
 
En los últimos 30 años han surgido dos políticas dogmáticas en lo que a 
cribado se refiere. 
 
La primera, observada principalmente en países con sistemas privados de 
salud, se adhiere al dogma de los 35 años de edad o riesgo equivalente; dado 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
21 
 
que la edad materna de las mujeres embarazadas se ha incrementado en la 
mayoría de los países desarrollados, el grupo de “positivos” constituye ahora 
alrededor del 15% de los embarazos. 
La segunda política, instituida en países con sistemas públicos de salud, se 
adhiere al dogma de ofrecer técnicas invasivas al 5% de las mujeres con el 
mayor riesgo; en los últimos 20 años, el punto de corte para las técnicas 
invasivas se ha incrementado, por tanto, de 35 a 38 años. (16,20) Utilizando el 
cribado mediante la edad materna con un punto de corte de 38 años, el 5% de 
la población es clasificada como de “alto riesgo”, conteniendo este grupo 
alrededor del 30% de los niños con trisomía 21. 
 
A finales de los años ochenta, se introdujo un nuevo método de cribado que 
tenía en cuenta no sólo la edad materna sino también la concentración de 
varios productos feto-placentarios en la circulación materna. A las 16 semanas 
de gestación, la mediana de las concentraciones séricas maternas de a-feto 
proteína (AFP), estriol no conjugado (E3), gonadotropina coriónica humana 
(hCG) (total y fracción b libre) e inhibina A en embarazos con trisomía 21 
difieren lo suficiente de los valores normales para permitir el uso de 
combinaciones de algunas o todas estas sustancias en la selección de un 
grupo de “alto riesgo”. 
 
Este método de cribado es más efectivo que el que tiene en cuenta únicamente 
la edad materna y, con una misma tasa de técnicas invasivas (alrededor del 
5%), puede identificar al 50–70% de los fetos con trisomía 21. (17,19) 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
22 
 
En los años noventa, se introdujo el cribado mediante la combinación de la 
edad materna y el grosor de la translucencia nucal fetal (TN) a las 11–13+6 
semanas de gestación. 
 
Este método ha demostrado ser capaz de identificar alrededor del 75% de los 
fetos afectados con una tasa de falsos positivos de aproximadamente el 5%. 
Posteriormente, la edad materna se ha combinado con la TN y la bioquímica 
sérica materna (b-HCG libre y proteína plasmática A asociada al embarazo 
(PAPP-A)) para identificar en el primer trimestre al 85 –90% de los fetos 
afectados. 
Además, el desarrollo de nuevos métodos de análisis bioquímico que permiten 
la obtención de resultados en forma temprana. (4,5,9) En el año 2001, se 
encontró que en el 60–70% de los fetos con trisomía 21, el hueso nasal no era 
visible en la ecografía de las 11–13+6 semanas y los resultados preliminares 
sugieren que este hallazgo puede incrementar la tasa de detección de la 
exploración del primer trimestre y la bioquímica sérica hasta más del 95%. (8,11) 
METODO DE CRIBADO TD (%) 
Edad materna (EM) 30 
EM y bioquímicos en suero materno a las 15 – 18 semanas 50–70 
EM y Translucencia nucal (TN) a las 11 – 13+6 semanas 70–80 
EM, TN y  - hCG libre y PAPP-A en suero materno a las 11 – 
13+6 semanas 
85–90 
 
EM, TN y Hueso nasal (HN) a las 11 – 13+6 semanas 90 
EM, TN, HN y  - hCG libre y PAPP-A en suero materno a las 11 
– 13+6 semanas 
95 
 
hCG gonadotropina coriónica humana, PAPP-A: proteína 
plasmática A asociada al embarazo. 
 
Fuente: Fetal Medicine Foundation 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
23 
 
Edad materna y gestación 
 
El riesgo de muchas de las anomalías cromosómicas aumenta con la edad 
materna. Además, dado que es probable que los fetos con anomalías 
cromosómicas mueran intraútero, el riesgo disminuye con la edad gestacional. 
 
La estimación del riesgo de trisomía 21 al nacimiento en función de la edad 
materna se basa en estudios anteriores a la introducción del diagnóstico 
prenatal (Hecht y Hook 1994). (8,18,20) 
 
En los últimos 15 años, con la introducción de la bioquímica sérica en sangre 
materna y el cribado ecográfico de anomalías cromosómicas en distintas 
etapas del embarazo, ha sido necesario establecer riesgos específicos de 
anomalías cromosómicas para la edad materna y la edad gestacional (Snijders 
el al 1995, 1999). Dichas estimaciones derivaron de la comparación, en 
mujeres de la misma edad, entre la prevalencia de trisomía 21 al nacimiento y 
la prevalencia corial del primer trimestre. 
El índice de muerte fetal espontánea en la trisomía 21 entre la semana 12 
(cuando se lleva a cabo el cribado mediante la TN) y la semana 40 es 
alrededor de un 30%; mientras que entre la semana 16 (cuando se realiza el 
cribado bioquímico del segundo trimestre) y la semana 40 es alrededor de un 
20%. (11,12,16) 
Métodos similares se han utilizado para calcular los riesgos de otras anomalías 
cromosómicas. El riesgo para las trisomías 18 y 13 aumenta con la edad 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
24 
 
materna y disminuye con la edad gestacional; el porcentaje de abortos o 
muertes fetales entre las semanas 12 y 40 es de aproximadamente el 80%. 
El síndrome de Turner resulta generalmente de la pérdida del cromosoma X 
paterno y, por tanto, la frecuencia en la concepción de embriones con cariotipo 
45X, al contrario que en las Trisomias, no tiene relación con la edad materna. 
La prevalencia es de alrededor de 1/1.500 en la semana 12, 1/3.000 en la 
semana 20 y 1/4.000 en la semana 40. En lo que se refiere a las otras 
anomalías de los cromosomas sexuales (47, XXX, 47, XXY y 47, XYY) no 
existen cambios significativos con la edad materna, y dado que el porcentaje de 
muertes fetales no es mayor que en los fetos cromosómicamente normales, la 
prevalencia total (alrededor de1/500) no disminuye con la edad gestacional. 
Las poliploidias afectan a alrededor del 2% de los embarazos detectados pero 
son altamente letales y por lo tanto muy rara vez se observan en recién nacidos 
vivos; las prevalencias a las 12 y 20 semanas son de alrededor de 1/2.000 y 
1/25.000, respectivamente. (3,5,9,11) 
 
Graficas de Riesgo de anomalias cromosomicas en función de la edad gestacional. Las lineas 
representan el riesgo relativo en función del riesgo en la semana 10 de gestación. (Fetal Medicine 
Foundation) 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
25 
 
Embarazo previo afectado 
 
El riesgo de trisomías en mujeres que han tenido previamente un feto o hijo 
afectado con una trisomía es mayor que el esperado en función de su edad 
únicamente. 
 
 En mujeres que han tenido un embarazo previo con trisomía 21, el riesgo de 
recurrencia en el siguiente embarazo es un 0.75% mayor que el riesgo basado 
en la edad materna y la edad gestacional. Por tanto, en una mujer de 35 años 
de edad que ha tenido un embarazo previo con trisomía 21, el riesgo a las 12 
semanas de gestación aumenta de 1/249 (0.40%) a 1/87 (1.15%), y, en una 
mujer de 25 años, aumenta de 1/946 (0.106%) a 1/117 (0.856%). 
 
Un posible mecanismo responsable de este aumento del riesgo es que una 
pequeña proporción (menos del 5%) de las parejas con un embarazo 
previamente afectado, tiene algún tipo de mosaicismo parental o defecto 
genético que interfiere con el proceso normal de la disyunción, por lo que en 
este grupo el riesgo de recurrencia se ve aumentado de forma considerable. 
 
En la mayoría de las parejas (más del 95%), el riesgo de recurrencia no está 
aumentado. La evidencia disponible actualmente sugiere que la recurrencia es 
cromosoma-especifica; por lo tanto, en la mayoría de los casos, el mecanismo 
más probable es el mosaicismo parental. (18) 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
26 
 
Translucencia nucal fetal 
 
La TN fetal normalmente aumenta con la gestación (longitud cráneo-rabadilla o 
LCR). En un feto con una determinada LCR, la medida de la TN representa un 
cociente de probabilidad que se multiplica por el riesgo a priori basada en las 
edades materna y gestacional para calcular un nuevo riesgo. A mayor grosor 
de la TN, mayor es el cociente de probabilidad y, por lo tanto, mayor es el 
nuevo riesgo. Por el contrario, cuanto menor es el grosor de la TN, menor es el 
cociente de probabilidad y menor el nuevo riesgo. (9,12) 
 
El hueso nasal y otros marcadores ecográficos del primer trimestre 
 
El hueso nasal no es visible mediante ecografía entre las 11–13+6 en el 60–
70% de los fetos con trisomía 21 y en alrededor del 2% de los fetos 
cromosómicamente normales. Anomalías en la onda de velocidad de flujo del 
ductus venoso se observan en alrededor del 80% de los con trisomía 21 y en 
el 5% de los fetos con cariotipo normal. 
 
De forma similar, la prevalencia de otros marcadores ecográficos, como el 
onfalocele, la mega vejiga, y la arteria umbilical única, es mayor en ciertas 
anomalías cromosómicas que en fetos cromosómicamente normales. Cada uno 
de estos marcadores ecográficos está asociado a un cociente de probabilidad, 
que puede multiplicarse por el riesgo a priori para calcular el nuevo riesgo. 
Bioquímica del suero materno en el primer trimestre. (5) 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
27 
 
El nivel de b-hCG libre en la sangre materna normalmente disminuye a medida 
que progresa la gestación. En embarazos con trisomía 21, el nivel de b-hCG 
libre está aumentado. El nivel de PAPP-A en la sangre materna normalmente 
aumenta con la gestación, mientras que embarazos con trisomía 21 disminuye. 
En un determinado embarazo, cada nivel de b-hCG libre y PAPP-A representa 
un cociente de probabilidad que se multiplica por el riesgo a priori para calcular 
el nuevo riesgo. A mayor nivel de b-hCG libre y menor nivel de PAPP-A, mayor 
riesgo de trisomía 21. (4,17) 
 
Grosor de la translucencia nucal 
 
Higroma quístico, edema nucal y translucencia nucal. 
 
Durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo, la acumulación excesiva 
de fluido detrás el cuello fetal puede clasificarse como higroma quístico nucal o 
edema nucal. Alrededor del 75% de los fetos con higroma quístico presentan 
una anomalía cromosómica, y en el 95% de los casos se trata del síndrome de 
Turner. 
 
El edema nucal tiene una etiología diversa; un tercio de los fetos presentan 
anomalías cromosómicas, tratándose de trisomías 21 ó 18 en alrededor del 
75% de los casos. El edema también se asocia a defectos cardiovasculares o 
pulmonares, displasias esqueléticas, infecciones congénitas y trastornos 
metabólicos y hematológicos. 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
28 
 
En consecuencia, el pronóstico de los fetos cromosómicamente normales con 
edema nucal es pobre. En el primer trimestre se utiliza el término translucencia, 
independientemente de la presencia de septos o de si está limitado al cuello o 
envuelve a la totalidad del feto. 
 
Durante el segundo trimestre, la translucenciageneralmente se resuelve y, en 
algunos casos, progresa a edema nucal o higroma quístico con o sin hidrops 
generalizado. Ni la incidencia de anomalías cromosómicas ni el pronóstico 
pueden predecirse por la apariencia ecográfica de la lesión. 
 
El aumento de la TN se asocia a la trisomía 21, el síndrome de Turner y otras 
anomalías cromosómicas, así como a múltiples malformaciones fetales y 
síndromes genéticos. La incidencia de estas anomalías está relacionada con el 
grosor, más que con la apariencia, de la TN. Además, es posible estandarizar y 
evaluar los resultados de una medida de forma cuantitativa y no los de una 
apariencia subjetiva. (12,15) 
 
Medida de la translucencia nucal 
 
La capacidad de medir la TN de forma fiable depende de una formación 
adecuada y de la adopción de una técnica estándar que permita conseguir 
uniformidad de resultados entre distintos ecografistas. 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
29 
 
 
Gestación y longitud cráneo-rabadilla 
 
La edad gestacional óptima para la medida de la TN fetal es entre las 11–13+6 
semanas. La longitud cráneo-rabadilla mínima es de 45mm y la máxima de 
84mm. (12) 
 
 
Fuente: Fetal Medicine Foundation 
 
Dos son los motivos para elegir la semana 11 como la mínima edad gestacional 
para medir la TN. 
En primer lugar, un método de cribado requiere la posibilidad de contar con un 
método diagnóstico y la biopsia de vellosidades coriales antes de esta edad 
gestacional se asocia a amputaciones de las extremidades. 
En segundo lugar, muchas anomalías fetales mayores pueden ser 
diagnosticadas en la ecografía de la TN, siempre y cuando se trate de una 
gestación de al menos 11 semanas. (12,15) 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
30 
 
Por ejemplo, el diagnóstico o la exclusión de acrania y por lo tanto de 
anencefalia, no es posible antes de la semana 11 dado que la valoración 
ecográfica de la osificación del cráneo fetal no es fiable antes de este 
momento. 
 
El examen de las cuatro cámaras cardiacas y los grandes vasos solo es posible 
tras la semana 10. Entre las 8–10 semanas todos los fetos presentan una 
herniación del intestino medio visualizada como una masa hiperecogénica en la 
base del cordón umbilical, y por lo tanto, el diagnóstico o la exclusión de un 
onfalocele no es fiable a esta edad gestacional. 
 
La vejiga fetal solo se visualiza en el 50% de los fetos a las 10 semanas, en el 
80% a las 11 semanas y en la totalidad de los casos a las 12 semanas. 
 
Los motivos para elegir 13 semanas y 6 días como límite máximo son, en 
primer lugar, ofrecer a la paciente con un feto afectado la opción de interrumpir 
el embarazo en el primer en lugar del segundo trimestre; en segundo lugar, la 
incidencia del acumulo excesivo de líquido nucal en fetos cromosómicamente 
anormales es menor a las 14–18 semanas que antes de las 14 semanas, y en 
tercer lugar, el porcentaje de éxito a la hora de realizar la medida feto se sitúa 
en posición vertical y resulta más difícil obtener la imagen apropiada. 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
31 
 
Imagen y medida de la translucencia nucal. 
 
Para medir la TN es necesario utilizar un ecógrafo de alta resolución con 
función de video-loop y calipers o medidores que permitan medir décimas de 
milímetro. La TN fetal puede medirse con éxito mediante ecografía 
transabdominal en alrededor del 95% los casos; en el resto, es necesario 
recurrir a la ecografía transvaginal. Los resultados utilizando una u otra vía son 
similares. (12) 
 
Únicamente la cabeza fetal y el tórax superior deben estar incluidos en la 
imagen para la medida de la TN. La magnificación debe ser la máxima posible 
y siempre tal que cada mínimo movimiento de los calipers produzca un cambio 
de 0,1 mm. A la hora de magnificar la imagen, antes o después de congelarla, 
es importante reducir la ganancia. Esto evita el error de colocar los calipers en 
el borde difuminado de la línea, lo que causaría una subestimación de la 
medida de la TN. 
 
Al igual que para la medida de la longitud cráneo-rabadilla, debe obtenerse un 
buen corte sagital del feto y la TN debe medirse con el feto en posición neutra. 
Cuando el cuello fetal se encuentra en hiperextensión la medida puede verse 
incrementada en 0,6 mm, y cuando el cuello está flexionado, la medida puede 
disminuir en 0,4 mm. 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
32 
 
Debe prestarse especial atención a la hora de distinguir entre la piel fetal y el 
amnios, dado que en este momento de la gestación ambas estructuras 
aparecen como finas membranas. Esto se consigue esperando por 
movimientos fetales espontáneos lejos de la membrana amniótica; 
alternativamente, el feto puede separarse del amnios invitando a la paciente a 
toser y/o percutiendo el abdomen materno. 
 
Debe medirse el máximo grosor de translucencia subcutánea entre la piel y el 
tejido que cubre la columna cervical. Los calipers deben situarse sobre las 
líneas que definen el grosor de la TN, la cruz del caliper debe ser difícilmente 
visible a medida que surge del borde de la línea y no debe verse en el fluido 
nucal. 
 
Durante la exploración debe tomarse más de una medida y anotar finalmente la 
mayor de ellas. El cordón umbilical puede estar rodeando el cuello fetal en un 
5–10% de los casos, lo que puede incrementar falsamente la medida de la TN. 
En estos casos, las medidas de la TN por encima y por debajo del cordón son 
distintas y, a la hora de calcular el riesgo, resulta más apropiado utilizar la 
media entre ambas. 
 
La medida de la TN no se ve afectada de forma clínicamente relevante por la 
raza, la paridad, el consumo de tabaco, el control de la diabetes, el uso de 
técnicas de reproducción asistida, el sexo fetal o el sangrado al comienzo del 
embarazo. (3,9,10,12) 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
33 
 
Las diferencias intra e interobservador en las medidas de la TN fetal son 
menores de 0,5 mm en el 95% de los casos. 
Para obtener el riesgo específico para aneuploidias en cada paciente se 
introducen los parámetros antes mencionados en un software Prisca 4 que el 
proveedor de los analitos a estudiar proporciona. 
 
Con esto se obtiene el riesgo general y si la paciente cuenta con antecedentes 
de aneuploidias se suma este riesgo y con ello se obtiene el riesgo paciente 
especifica. Si el punto de cohorte es menor de 1:250 se realizará una 
amniocentesis genética. Explicando riesgos y beneficios del procedimiento, 
autorizando la paciente se le practique este estudio, y con ello tendremos el 
diagnóstico definitivo. (10,12) 
 
 
 
 
Fuente: Fetal Medicine Foundation 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
34 
 
 
 
 
OBJETIVO GENERAL. 
 
 
Comparar la especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo, valor 
predictivo negativo de la prueba de tamiz bioquímico y ultrasonográfico del 
primer trimestre realizados en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” en 
el periodo comprendido del 01 de enero del 2008 al 31 de Diciembre del 2010 
en relación a la amniocentesis genética. 
 
 
OBJETIVOS ESPECIFICOS. 
 
 
I. Establecer la correlación del riesgo paciente especifica con el resultado 
citogenético. 
II. Incrementar la edad materna para realizaciónde amniocentesis genética 
como método invasivo para diagnostico de alteraciones cromosómicas. 
III. Determinar la gravedad de las alteraciones del cariotipo fetal en relación 
a la translucencia nucal aumentada. 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
35 
 
 
DISEÑO METODOLOGICO. 
 
TIPO DE ESTUDIO. (MATERIAL Y METODOS) 
 
Estudio clínico, retrospectivo, comparativo, transversal, no experimental, con 
estudio de población, con el propósito de estudiar a todas las mujeres con 
embarazo entre 11 y 13+6 semanas que cuenten con marcadores bioquímicos, 
ultrasonográficos y amniocentesis genética, realizados en el Centro Médico 
Nacional “20 de Noviembre” en el periodo comprendido del 01 de Enero del 
2008 al 01 de Diciembre del 2010, cuyo protocolo fue aprobado por el comité 
de ética e investigación del mismo Hospital. 
 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN. 
 
 Mujeres con embarazo de entre 11 y 13+6 semanas 
 Realización de marcadores bioquímicos realizados en el Centro Médico 
Nacional “20 de Noviembre” 
 Marcadores ultrasonográficos realizados en el Centro Médico Nacional 
“20 de Noviembre” que cumplan criterios de la Fetal Medicine 
Foundation. 
 Análisis de riesgo realizado en el software PRISCA 4. (Prenatal Risk 
Calculation 
 Pacientes con reporte de cariotipo fetal. 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
36 
 
 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. 
 
 Pacientes fuera de rango de edad gestacional comprendida entre 11 y 
13+6 semanas 
 Pacientes sin marcadores bioquímicos y/o realizados fuera de la unidad. 
 Pacientes sin resultado de cariotipo fetal. 
 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN. 
 
 Mujeres con expediente clínico incompleto y/o pérdida de seguimiento. 
 
 
Los datos se recopilaron directamente de los expedientes clínicos de las 
pacientes embarazadas que cumplieron criterios de inclusión atendidas en el 
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” en el periodo comprendido del 01 
de Enero del 2008 al 31 de Diciembre del 2010, posteriormente se realizo una 
base de datos ordenada tomando en cuenta todas las variables del estudio 
utilizando el programa Excel. 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
37 
 
 
 
VARIABLE DEPENDIENTE. 
 
 Cariotipo Fetal 
 
VARIABLES INDEPENDIENTES. 
 
 Edad materna, edad gestacional, numero de fetos, peso materno, raza, 
tabaquismo, Diabetes, Técnicas de reproducción asistida, Longitud 
Cráneo cauda en milímetros, MoM de la translucencia nucal, 
marcadores bioquímicos (Proteína Plasmática Asociada al Embarazo, 
Fracción beta libre de Hormona Gonadotropina Coriónica Humana). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
38 
 
 
 
RESULTADOS. 
 
Para el análisis de resultados se utilizaron medidas de tendencia central y de 
dispersión y para el análisis descriptivo, media y porcentajes. 
 
Se analizaron los expedientes de 120 pacientes que cumplieron con los 
criterios de inclusión, en los cuales, de acuerdo al programa software utilizado 
(PRISCA 4), el punto de corte en el test combinado para determinar el riesgo 
paciente especifica, es de 1:250, quedando de alto riesgo todas aquellas que 
se encuentren ≤ a 250, tomando en cuenta que la literatura revisada menciona 
el riesgo fetal estimado a la semana 12 de gestación para trisomias 21,18 y13 
en mujeres con edad ≥ a 35 años es de 1:250, 1:600 y 1:1800 respectivamente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
39 
 
TOTAL DE PACIENTES ANALIZADAS. 
 
CARIOTIPO NORMAL Y ALTERACIONES CROMOSOMICAS NUMERICAS 
(CARIOTIPO AFECTADO) 
 
En cuanto al análisis del total de pacientes estudiadas, encontramos el 91% 
con cariotipo normal y 9% con cariotipo afectado. (Grafica 1) 
 
Grafica 1. 
 
 
Fuente: Expediente clínico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
40 
 
 
Características demográficas independientes 
 
En el grupo total de pacientes estudiadas en el Centro Médico Nacional “20 de 
Noviembre”, se realizo el promedio de edad materna (años), edad gestacional 
(semanas) y de Longitud Cráneo cauda (mm), independientemente de grupo de 
riesgo en que fueron clasificadas. (Tabla 1). 
 
Tabla 1. 
 
Total de Pacientes (100%) 
 Promedio 
Edad del Paciente 34.17 años 
Edad gestacional 12.36 semanas 
Longitud Cráneo Cauda (LCC) 63.10 mm 
Fuente: Expediente clínico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. 
 
 
 
 
 
ALTERACIONES CROMOSOMICAS NUMERICAS 
 (CARIOTIPO AFECTADO) 
 
En cuanto al grupo total de pacientes que se encuentran con cariotipo anormal 
el 91 % se ubico dentro de las pacientes de alto riesgo y el 9 % dentro de las 
pacientes con bajo riesgo. (Grafica/Tabla 2). 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
41 
 
 
 
Tabla 2 
Pacientes con cariotipo anormal 
ALTO RIESGO (Dentro del grupo de ≤250) 91% 
BAJO RIESGO (Fuera del grupo) 9% 
 
 
 
Grafica 2. 
 
 
Fuente: Expediente clínico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
42 
 
 
 
 
GRUPO DE ALTO RIESGO 
 
En el grupo estudiado como ALTO RIESGO, se ubicó el mayor porcentaje de 
alteraciones cromosómicas numéricas (60%), independientemente del tipo de 
alteraciones, el resto se encontró con cariotipo normal (40%) (Grafica/tabla 3.) 
 
Tabla 3 
 
Porcentaje de Pacientes que salieron con ALTO riesgo según el 
punto de corte de 250 con y sin cariotipo afectado 
Cariotipo normal 40% 
Trisomía 21 30% 
Trisomía 18 20% 
Trisomía 13 0% 
Otros (translocaciones balanceadas) 10% 
 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
43 
 
 
 
Grafica 3. 
 
 
 
 
Fuente: Expediente clínico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. 
 
 
Al realizar el análisis de variables independientes en el grupo de pacientes que 
se encontraron con test combinado positivo considerado de ALTO RIESGO y 
de los cuales se confirmaron anomalías cromosómicas encontramos los 
siguientes datos. (Tabla 4) 
 
Tabla 4 
 
Pacientes con cariotipo anormal 
 Media Promedio 
Edad del Paciente 36.02 36.45 años 
Edad gestacional 12.29 12.31 semanas 
LCC 61.38 62.09 mm 
TN 0.80 0.92 mom 
Fuente: Expediente clínico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
44 
 
 
 
De igual manera, dentro del grupo de ALTO RIESGO no se encontró ninguna 
paciente con antecedente de tabaquismo; en relación a métodos de 
reproducción asistida, el 36% fueron fertilización in vitro con transferencia 
embrionaria el otro 64% fueron embarazos espontáneos. 
(Grafica 4 y 5) tabla 5. 
 
Tabla 5 
 
 
Pacientes afectadas 
FIVTE 36% 
ESPONTANEO (NO FIVTE) 64% 
 
 
 
 
Grafica 4 
 
 
Fuente: Expediente clínico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
45 
 
 
 
 
Grafica 5 
 
 
Fuente: Expediente clínico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. 
 
 
 
VARIABLES BIOQUIMICAS. 
 
Se realizo la medición de marcadores bioquímicos en suero materno como la 
proteína plasmática asociada al embarazo (PPAPP-A) y la fracción beta libre 
de hormona gonadotropina corionica humana (-hCG), el mismo día en el que 
se realizan los marcadores ultrasonográficos, la cuantificación de estas 
concentraciones es convertida en múltiplos de la mediana (MoM) realizado por 
el software PRISCA 4. 
La grafica 6 a y b muestra los resultados obtenidos en pacientes con cariotipo 
normal y afectado de acuerdo al valor de PAPP-A (tabla 6). La grafica 7 a y b, 
muestra los resultados obtenidos en pacientes con cariotipo normal y afectado 
de acuerdo al valor de -Hcg (tabla 7). 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
46 
 
 
 
Tabla 6 
Promedio del valor de PAPP-A 
Afectados 0.61 
Normal 1.17 
Fuente: Expediente clínico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. 
 
 
 
 
 
Grafica 6 a. 
 
 
Fuente: Expediente clínico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
47 
 
 
 
 
Tabla 7 
 
Promedio del valor 
Afectados 1.62 
Normal 0.90 
Fuente: Expediente clínico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. 
 
 
 
 
 
Grafica 6 b. 
 
 
Fuente: Expediente clínico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
48 
 
 
Grafica 7 a. 
 
 
Fuente: Expediente clínico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. 
 
 
 
 
Grafica 7 b 
 
 
Fuente: Expediente clínico del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”. 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
49 
 
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD. 
 
 
Se determino la sensibilidad y la especificidad así como intervalos de confianza 
al 95%, con los siguientes datos: valor predictivo positivo 10/10+3= 0.769 = 
76.9%,valor predictivo negativo 106/106+1= 0.990 = 99% y se utilizo la 
formula: VP/VP+FN para sensibilidad y VN/VN+FP para especificidad, con lo 
que determinamos la sensibilidad del 90.9% (diagnosticar enfermedad con 
prueba positiva) y la especificidad del 97.2% (diagnosticar sanos con prueba 
negativa). 
 
En la población estudia durante el periodo comprendido del 01 de Enero del 
2008 al 31 de Diciembre del 2010, en el Centro Médico Nacional “20 de 
Noviembre” de acuerdo a los resultados obtenidos se identifico una 
PREVALENCIA del 0.9% 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
50 
 
 
 
RESULTADOS DE POBLACION ESTUDIADA EN EL CENTRO MEDICO 
NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE”. 
 
 ALTERACION 
CROMOSOMICA 
SANO TOTAL 
ALTO RIESGO 10 3 13 
BAJO RIESGO 1 106 107 
TOTAL 11 109 120 
 
 
 
PREVALENCIA= 0.9% 
 
Sensibilidad= 10/10+1= 0.909= 90.9 % 
 
Especificidad= 106/106+3 = 0.972 = 97.2 % 
 
Valor predictivo positivo = 10/ 10+3 = 0.769 = 76.9% 
 
Valor predictivo negativo = 106 / 106 + 1 = 0.990 = 99% 
 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
51 
 
ANALISIS DE RESULTADOS. 
 
La cohorte de pacientes estudiadas, se encontró el 9% con cariotipo afectado 
para alteraciones cromosómicas estructurales y el 91% con cariotipo normal, 
las cuales se encuentran comprendidas con edad mínima de 24 años, máxima 
de 48años, la media de edad fue de 34.17años, con una media de edad 
gestacional de 12.36semanas, longitud cráneo cauda de 63.10mm. 
Dentro del rango de pacientes que se ubicaron de ALTO RIESGO, la media de 
edad fue de 36años, 12.31semanas para edad gestacional, 62.09mm para 
longitud cráneo cauda y 0.92 MoM para translucencia nucal, no se reporto 
ninguna con antecedente de tabaquismo y el 36% de estas fueron embarazos 
con técnicas de reproducción asistida, con respecto a los marcadores séricos 
maternos reportados en Múltiplos de la Mediana (MoM) los resultados son 
similares a los reportados en la literatura encontrando un valor promedio para 
la proteína plasmática asociada al embarazo de 0.61MoM en fetos afectados y 
1.17MoM para fetos normales, de igual manera para la fracción beta libre de 
hormona gonadotropina coriónica humana, el valor promedio para fetos 
afectados fue de 1.62MoM y de 0.90MoM para fetos normales, dentro del 
resultado de cariotipo fetal el 40% resulto normal, 30% con Trisomía 21, 20% 
con Trisomía 18 y el 10% con otras alteraciones numéricas como 
translocaciones Robertsonianas. De las pacientes consideradas de BAJO 
RIESGO (PRISCA 4) una resulto con alteración cromosómica (Trisomía 21). 
Se logro establecer una sensibilidad del 90.9% y una especificidad del 97.2%. 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
52 
 
CONCLUSION. 
 
Las aneuploidias son la principal causa de muerte perinatal y discapacidad 
infantil. En consecuencia, la detección de alteraciones cromosómicas 
constituyen la indicación más frecuente para el diagnostico prenatal invasivo. 
Sin embargo, pruebas invasivas, mediante amniocentesis o biopsia de 
vellosidades coriales, se asocia con ciertas complicaciones, como el aborto 
principalmente, y por lo tanto estas pruebas se llevan a cabo sólo en los 
embarazos de alto riesgo para aneuploidias. 
En la gran mayoría de las gestantes, el estudio de cariotipo fetal se realizara en 
función de los resultados del screening realizado en el primer trimestre y sin 
dejar de tomar en cuenta las indicaciones para ofrecer estudio de cariotipo 
independientemente del screening. 
Históricamente, la edad materna fue el factor determinante de riesgo. 
El cribado mediante la combinación de la translucencia nucal, suero materno 
de facción beta de Hormona Gonadotropina Coriónica humana y Proteína 
Plasmática Asociada al embarazo puede identificar alrededor del 90% de los 
fetos con trisomía 21 y otras aneuploidias importantes con una tasa de falsos 
positivos del 5% (Nicolaides, 2011) 
 
En el presente estudio, se les ofreció asesoramiento genético y amniocentesis 
a todas las mujeres que se encontraron de ALTO RIESGO (punto de corte de 
1:250), de acuerdo a las variables independientes, la edad materna, la edad 
materna se determina con mayor peso, ya que el valor promedio en nuestro 
grupo de alto riesgo para cromosomopatías fue de 36 años. Sin embargo al 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
53 
 
ingresar esta variable el software PRISCA 4 no modifica el riesgo; 
incrementaremos la edad materna a 36 años para ofrecer la realización de 
amniocentesis genética como factor de riesgo independiente, aun si la paciente 
rebasara las semanas para screening del primer trimestre. 
 
En cuanto a la translucencia nucal, en nuestro estudio, al convertir los valores 
en múltiplos de la mediana (MoM), no se considerara como una indicación 
absoluta para amniocentesis genética ya que no tiene significancia estadística 
para nuestra población de riesgo. 
 
Consideramos que nuestro estudio tiene correlación parcial con la literatura, 
obteniendo una Sensibilidad de dicho estudio del 90.9%, una Especificidad del 
97.2%, Valor PredictivoPositivo de 76.4%, Valor Predictivo Negativo del 
97.2%, tasa de falsos positivos de 3%, y una prevalencia del 0.9%, tomando en 
cuenta el software utilizado (PRISCA 4), ya que nuestro mayor número de 
pacientes es enviada con el diagnostico de edad materna avanzada, 
concluimos que es de vital importancia el seguimiento dado para la detección 
de alteraciones cromosómicas. 
 
 
 
 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
54 
 
BIBLIOGRAFIA 
 
1. Alfirevic Z, Mujezinovic F, Sundberg K. Amniocentesis and chorionic 
villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database of Systematic 
Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD003252. DOI: 
10.1002/14651858.CD003252.Amniocentesis and chorionic villus 
sampling for prenatal diagnosis (Review) 2009 The Cochrane 
Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 
2. Benn PA, Campbell WA, Zelop CM, Ingardia C, Egan JFX. Stepwise 
sequential screening for fetal aneuploidy. Am J Obstet Gynecol 2007; 
197:312.e1-312.e5. 
3. Bindra R, Heath V, Liao A, Spencer K, Nicolaides KH. 2002. One stop 
clinic for assessment of risk for trisomy 21 at 11–14 weeks: a prospective 
study of 15,030 pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 20: 219–225. 
4. Cicero S, Bindra R, Rembouskos G, Spencer K, Nicolaides KH. 
Integrated ultrasound and biochemical screening for trisomy 21 using 
fetal nuchal translucency, absent fetal nasal bone, free beta-hCG and 
PAPP-A at 11-14 weeks. Prenat Diagn 2003; 23:306-10. 
5. Cicero S, Rembouskos G, Vandecruys H, Hogg M, Nicolaides KH. 
Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the 
11-14-week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:218-23. 
6. Chasen ST, Perni SC, Kalish RB, Chervenak FA. First-trimester risk 
assessment for Trisomies 21 and 18 in twin pregnancy. Am J Obstet 
Gynecol 2007; 197:374.e1-374.e3. 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
55 
 
7. Cleary-Goldman J, Rebarber A, Krantz D, Hallahan T, Saltzman D. First-
trimester screening with nasal bone in twins. Am J Obstet Gynecol 2008; 
199:283.e1-283.e3. 
8. Fang YMV, Benn P, Campbell W, et al. Down syndrome screening in the 
United States in 2001 and 2007: a survey of maternal-fetal medicine 
specialists. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:97.e1-5. 
9. Nicolaides K. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Review. 
Prenat Diagn 2011;31:7-15 
10. Nicolaides KH, Snijders RJM, Gosden RJM, Berry C, Campbell S. 1992b. 
Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal 
abnormalities. Lancet 340: 704–707. 
11. Nicolaides KH, Sebire N, Snijders R. Nuchal translucency and 
chromosomal defects in: The 11-14 week scan. The diagnosis of fetal 
abnormalities. Diploma in fetal medicine series, Ed. KH Nicolaides. 1st 
Ed. London The Parthenon Publishing Group 1999 pp 3-65. 
12. Nicolaides KH, Snijders RJ, Cuckle HS. 1998. Correct estimation of 
parameters for ultrasound nuchal translucency screening. Prenat Diagn 
18: 519–523. 
13. Nicolaides KH, Spencer K, Avgidou K, Faiola S, Falcon O. 2005. 
Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 
pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual 
risk-orientated two-stage first-trimester screening. Ultrasound Obstet 
Gynecol 25: 221–226. 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
56 
 
14. Norton ME, Hopkins LM, Pena S, Krantz D, Caughey AB. First-trimester 
combined screening: experience with an instant results approach. Am J 
Obstet Gynecol 2007; 196:606.e1-606.e5. 
15. Pandya PP, Brizot ML, Kuhn P. First-trimester fetal nuchal translucency 
thickness and risk for trisomies. Obstet Gynecol 1994; 84(3):420–3. 
16. Pandya PP, Snijders RJ, Johnson SP. Screening for fetal trisomies by 
maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10 to 14 weeks 
of gestation. Br J Obstet Gyneacol 1995; 102(12):957–62. 
17. Uccella S, Colombo GF, Bulgheroni CM, et al. First-trimester maternal 
serum screening and the risk for fetal distress during labor. Am J Obstet 
Gynecol 2009; 201:166.e1-6. 
18. Spencer K, Spencer CE, Power M, Dawson C, Nicolaides KH. 2003c. 
Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using 
ultrasound and maternal serum biochemistry in a one stop clinic: a 
review of three years prospective experience. Br J Obstet Gyneacol 110: 
281–286. 
19. Tul N, Spencer K, Noble P, Chan C, Nicolaides KH. 1999. Screening for 
trisomy 18 by fetal nuchal translucency and maternal serum free beta 
hCG and PAPP-A at 10–14 weeks of gestation. Prenat Diagn 19: 1035–
1042. 
20. Rappaport V, MD. Prenatal diagnosis and genetic screening – integration 
into prenatal care. Obstet Gynecol Clin N Am 35(2008)435-458 
 
 
 
Create PDF files without this message by purchasing novaPDF printer (http://www.novapdf.com)
http://www.novapdf.com
http://www.novapdf.com
	Portada
	Índice
	Introducción
	Marco Teórico
	Objetivo General Objetivos Específicos
	Diseño Metodológico
	Resultados
	Análisis de Resultados
	Conclusión
	Bibliografía