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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS SUPERIORES SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE SONORA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO “DR. ERNESTO RAMOS BOURS” “UTILIZACIÓN DE LA TÉCNICA DE DIFUSIÓN POR RESONANCIA MAGNÉTICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE LA PATOLOGÍA TUMORAL OSTEOMUSCULAR” TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA PRESENTA DR. ALBERTO GARCÍA RUBIO ASESOR DR.GENARO VARGAS OCAMPO HERMOSILLO, SONORA FEBRERO 2014 http://www.google.com.mx/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=awDvF2ROLenMsM&tbnid=fHW5hUHy1klTSM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://www.acatlan.unam.mx/campus/476/&ei=oR_2Ue3MCo3DiwKHoIGoAQ&psig=AFQjCNECaYe7_tXlp865MarxQaS302R4zQ&ust=1375170849624585 http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=secretaria+de+salud+de+sonora&source=images&cd=&cad=rja&docid=MdlNgyrPU9oETM&tbnid=CxjVSr-6VH40lM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.zoom95.com/secretaria-de-salud-afirma-que-son-serias-las-agresiones-contra-pasantes-de-medicina-en-sonora/&ei=PyD2UeKZN8KJiAL-4oCIDQ&bvm=bv.49784469,d.cGE&psig=AFQjCNEsfMBHG22OcqtKJUNhsr4xVfJsxQ&ust=1375171000830620 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS SUPERIORES SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE SONORA HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO “DR. ERNESTO RAMOS BOURS” “UTILIZACIÓN DE LA TÉCNICA DE DIFUSIÓN POR RESONANCIA MAGNÉTICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE LA PATOLOGÍA TUMORAL OSTEOMUSCULAR” TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA PRESENTA DR. ALBERTO GARCÍA RUBIO ASESOR DR.GENARO VARGAS OCAMPO HERMOSILLO, SONORA FEBRERO 2014 http://www.google.com.mx/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=awDvF2ROLenMsM&tbnid=fHW5hUHy1klTSM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://www.acatlan.unam.mx/campus/476/&ei=oR_2Ue3MCo3DiwKHoIGoAQ&psig=AFQjCNECaYe7_tXlp865MarxQaS302R4zQ&ust=1375170849624585 http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=secretaria+de+salud+de+sonora&source=images&cd=&cad=rja&docid=MdlNgyrPU9oETM&tbnid=CxjVSr-6VH40lM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.zoom95.com/secretaria-de-salud-afirma-que-son-serias-las-agresiones-contra-pasantes-de-medicina-en-sonora/&ei=PyD2UeKZN8KJiAL-4oCIDQ&bvm=bv.49784469,d.cGE&psig=AFQjCNEsfMBHG22OcqtKJUNhsr4xVfJsxQ&ust=1375171000830620 Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular iii FIRMAS DE ACEPTACIÓN DR. FRANCISCO RENE PESQUEIRA FONTES DIRECTOR GENERAL DR. JORGE ISAAC CARDOZA AMADOR DIRECTOR MÉDICO DRA. CARMEN A. ZAMUDIO REYES JEFA DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA DE INVESTIGACIÓN DR. GABRIEL AGUILAR PERALTA JEFE DEL SERVICIO DE IMAGENOLOGÍA DR. JORGE AGUSTIN ESPINOSA ASTIAZARÁN JEFE DE ENSEÑANZA DEL SERVICIO DE IMAGENOLOGÍA DR. GENARO VARGAS OCAMPO ASESOR DE TESIS Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular iv CON DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO… A Dios por mi existencia, por darme esperanza y la fe, por los retos y dificultades que me permiten ser mejor cada día. Por todo lo que soy. A Vanessa por ser mi compañera, mi cómplice, mi mejor aliada y protectora, mi orientadora y mi complemento. Gracias por tu amor y tu paciencia. Eres lo que siempre soñé. Te amo mi vida. Este logro es de los dos amor, vamos paso a paso. A ti Alberto, por existir, por qué con tu sola existencia iluminas mi vida, desatas una tormenta de felicidad y me comprometes a ser mejor cada día. Te amo más que a mi vida. A Alberto y Silvia, por aceptarme primero, por amarme, cuidarme, guiarme, por siempre predicar con el ejemplo y por todos sus sacrificios. Evidentemente este paso también es de ustedes y para ustedes. El camino siempre es más fácil cuando tienes un modelo a seguir, el llegar a ser como ustedes es una tarea imposible, pero aspiro ser por lo menos la mitad de buen padre que ustedes han sido para mí. Fui bendecido desde que nací. Siempre están en mi mente y corazón. Los amo. A Alan y Alonso por quererme, amarme y señalarme mis errores, por ser mis amigos más desinteresados y sinceros. Los amo. A Luis y Juana, mis padres adoptivos, por recibirme en su hogar y hacerme sentir como un hijo más. Por su apoyo desinteresado y cariño. Siempre están en mi corazón. A mis pacientes, por su confianza y sacrificio, por qué a través de su dolor se forma el médico que aquí escribe. Mis enseñanzas son por ellos y para ellos. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular v AGRADECIMIENTOS A mis maestros, Dr. Jorge Agustín Espinosa Astiazarán, Dr. Ignacio Antillón Valenzuela, Dr. Joaquín Antillón Valenzuela, Dr. Jorge Rubén Bejar Cornejo, Dr. José Antillón Valenzuela, Dr. Armando González Armendariz. A mi asesor y maestro Dr. Genaro Vargas Ocampo. A mis compañeros y hermanos residentes, Aaron David Luna Espinoza, Francisco Daniel Peña Toledo, Tirso Amadeo Castro Andrade. A mi asesor metodológico Prof. Miguel Norzagaray Mendivil A los técnicos radiólogos, Fidencio, Josúe, Ezequiel, Félix, Ibis, Omar,, Liber, Luis Carlos, Lily, Lety, Giovanni, José Luis A las enfermeras, Luz, Lourdes, Raquel y Gaby. Al departamento de Enseñanza, Dra. Carmen Zamudio, Dr. Juan Pablo Contreras, Gloria, Mary, María Luisa. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular vi ÍNDICE INTRODUCCIÓN ………………………………………………………… 1 RESUMEN ……………………………………………………………….. 2 CAPÍTULO I.- MARCO TEÓRICO 1.1 Antecedentes ………………………………………………………… 4 1.2 Patología Tumoral …………………………………………………… 10 1.2.1 Etiología ………………………………………………………… 11 1.2.2 Incidencia ………………………………………………………. 12 1.3 Tumoraciones osteomusculares …………………………………… 13 1.3.1 Tumores óseos ………………………………………………… 13 1.3.1.1 Clasificación ……………………………………………… 14 1.3.1.2 Diagnóstico ………………………………………………. 15 1.3.1.2.1 Clínica …………………………………………. 15 1.3.1.2.2 Radiología ………………………………………. 18 1.3.1.2.3 Técnicas diagnósticas complementarias … 21 1.3.1.2.4 Diagnóstico Anatomo-Patológico ……………. 22 1.3.1.3 Estadiaje Clínico-patológico de extensión tumoral …… 23 1.3.1.4 Principios del tratamiento de tumores óseos ………….. 24 1.3.2 Tumores de tejidos blandos …………………………………… 30 1.3.2.1 Diagnóstico y evaluación …………………………………. 30 1.3.2.2 Sistemas de clasificación y estadificación ……………… 32 1.3.2.2.1 Biopsia …………………………………………….. 36 1.3.2.3 Tratamiento ………………………………………………….. 38 1.3.2.3.1 Estrategias quirúrgicas ………………………….. 39 1.3.2.3.2 Radioterapia ………………………………………. 40 1.3.2.3.3 Quimioterapia ……………………………………… 41 Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular vii 1.3.2.3.4 Seguimiento ……………………………………….. 41 1.3.2.3.5 Pronóstico …………………………………………. 42 1.3.3 Incidencia de la patología tumoral osteomuscular en México 43 1.4 Imagen por Resonancia Magnética (RM)……………………………… 44 1.4.1 Funcionamiento ………………………………………………… 44 1.4.2 Técnica de Difusión por Resonancia Magnética (RM-D) …. 46 1.5 Valoración de la Tumoración Ostemuscular por RM …………………. 48 1.5.1 Aplicación de la RM-D en la patología tumoral osteomuscular 49 CAPÍTULO II.- MATERIAL Y MÉTODOS 2.1 Planteamiento del problema ………………………………………… 53 2.2 Objetivo general ………………………………………………………. 53 2.2.1 Objetivos específicos ………………………………………. 54 2.3 Justificación ……………………………………………………………. 54 2.4 Diseño de Investigación ……………………………………………. 55 2.4.1 Tipo de Investigación ……………………………………… 55 2.4.2 Universo del Estudio ………………………………………. 55 2.4.3 Tamaño del Grupo de Estudio …………………………… 55 2.4.4 Criterios de inclusión ……………………………………… 56 2.4.5 Criterios de exclusión y eliminación ……………………. 56 2.5 Fases de la investigación …………………………………………… 56 2.5.1 Variables a observar ………………………………………… 57 2.5.3 Descripción general del estudio …………………………………. 57 2.6 Análisis de datos ……………………………………………………… 57 2.6.1 Datos Estadísticos …………………………………………… 58 2.7 Recursos humanos ……………………………………………………. 59 2.8 Recursos materiales …………………………………………………… 59 2.9 Recursos financieros …………………………………………………. 59 Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular viii 2.10 Aspectos éticos ………………………………………………………… 60 CAPÍTULO III.- RESULTADOS, DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 3.1 Resultados ……………………………………………………………….. 61 3.2 Discusión ………………………………………………………………… 61 3.3 Conclusiones ……………………………………………………………. 62 3.4 Recomendaciones ……………………………………………………… 63 ANEXOS ……………………………………………………………………… 64 BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………… 73 Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 1 INTRODUCCIÓN La patología tumoral osteomuscular representa un 2% de la patología tumoral total en mujeres y un 4% en hombres adultos. En pacientes menores de 15 años puede representar hasta un 13% según cifras del Registro Nacional del Cáncer. Actualmente la técnica de elección para la evaluación diagnóstica integral de esta patología es la Resonancia Magnética (RM). Debido a su alta resolución de contraste entre los tejidos, la RM permite una valoración cualitativa y morfológica sin embargo esta técnica se encuentra limitada en el análisis específico tumoral en su protocolo convencional, por lo que hoy en día se está implementado el uso de la técnica de Difusión (RM-D) en el protocolo de estudio de la patología tumoral osteomuscular, con la finalidad de obtener mayor información de la patología tumoral, tanto cualitativa como cuantitativa. La aplicación de esta técnica se encuentra establecida dentro de los protocolos de diagnóstico, estadiaje y seguimiento de la patología tumoral en otros órganos y sistemas, por lo que la utilización de esta técnica dentro la evaluación integral de la patología tumoral osteomuscular puede ser un complemento válido y eficaz. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 2 RESUMEN Hoy en día, la evaluación de la patología tumoral osteomuscular se realiza mediante la imagen por Resonancia Magnética y la adición de la técnica de Difusión (RM-D) al protocolo de esta evaluación es una estrategia válida y útil en el perfeccionamiento de esta técnica de imagen. La Difusión por Resonancia Magnética sea demostrado ser útil en distintas situaciones clínicas, entre las más destacables se encuentra la valoración del Cáncer de Próstata, Mama, Endometrio y de la enfermedad metastásica, por lo que su aplicación en la evaluación de la patología tumoral osteomuscular tiene grandes oportunidades de ser una técnica complementaria con un alto grado de impacto, la cual mejorará su caracterización de una manera mas integral. El fundamento teórico de la utilidad de esta técnica se basa en la capacidad para detectar el movimiento browniano de las moléculas de agua en los tejidos. La señal de difusión proviene del movimiento molecular en compartimentos: espacio extracelular, espacio intracelular y espacio intravascular. Por lo tanto, el grado de restricción a la difusión es inversamente proporcional a la celularidad tisular y a la integridad de las membranas. Tejidos tumorales celularmente densos tendrán restricción de la difusión y esto se manifestará como zonas con alta intensidad de señal en la secuencia valorada. Objetivos: El objetivo de este trabajo es estimar la utilidad de la técnica de difusión en RM en el diagnóstico, estadiaje y seguimiento de la patología tumoral osteomuscular en pacientes del Hospital General del Estado de Sonora. Material y métodos: Se revisaron los reportes de imagen de estudios de Resonancia Magnética realizados en un periodo de 01 de Marzo de 2013 al 31 de Julio de 2013 de pacientes con diagnóstico clínico, sospecha clínica de tumoración osteomuscular. Entre estos también se evaluaron pacientes con diagnóstico que ya tenían diagnóstico comprobado de alguna patología Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 3 osteomuscular en quienes se deseaba evaluar la extensión y el seguimiento posterior al tratamiento. Los estudios de Imagen por Resonancia Magnética se realizaron en un equipo de Resonancia Magnética General Electric HDTX 1.5T, con las técnicas de convencionales para evaluación de la patología tumoral osteomuscular mas la técnica de Difusión (RM-D). Posteriormente se contrastaron los resultados obtenidos en el estudio de imagen por RM con los obtenidos mediante biopsia y valorados histopatológicamente. Resultados: De los 20 estudios realizados en el periodo de tiempo evaluado se encontraron positivos a tumoración 19 de ellos y uno que presentaba posibilidad de ser tumoración o inflamación. De estos 20 estudios, en 15 se realizó la evaluación histopatológica de la lesión. Se encontró que en los 15 valorados histopatológicamente se presentó una coincidencia diagnóstica del 100% con lo reportado mediante RM-D. En dos casos se reportó extensión metastásica a ganglios linfáticos regionales que no mostraban cambios morfológicos, sin embargo si manifestaban restricción a la difusión de manera similar a la de la tumoración por lo que se reportaron como metástasis y se comprobaron histopatológicamente. Conclusiones: Se presentó una correspondencia bi-unívoca entre la RM-D e Histopatología en cuanto a positividad o negatividad a tumor en los pacientes que fueron contrastados sus resultados. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 4 I. MARCO TEÓRICO 1.1 Antecedentes Hipócrates (460 – 370 A.C.) describió por primera vez esta enfermedad y señaló su grave pronóstico. En sus documentos trató de explicar su naturaleza invasiva comparándolo con la acción destructora que produce un cangrejo en los tejidos blandos de su víctima. Claudius Galenus (129-199 A.C.) médico griego que asistió al emperador romano Marco Aurelio sugirió que el cáncer podía ser la resultante de la acumulación de la "bilis negra" (teoría humoral: producida por el estómago y el bazo) y que debía dejarse al paciente sin tratamiento. Su pensamiento de que "la naturaleza no hace nada en vano..." resultó muy atractivo en las mentes de la edad media por lo que su legado tuvo gran influencia durante siglos. Clasificó a los tumores en dos grandes categorías: los que obedecen a la naturaleza, como las mamas lactantes y el útero grávido, y los que sobrepasan a la naturaleza, como los callos óseos y el cáncer. En plena Edad Media, Petroncelo, un destacado médico de la Escuelade Salerno, recomendaba que el cáncer avanzado no debía ni tocarse ni quemarse. También, en esa época surgieron innumerables hipótesis que vinculaban la aparición del cáncer con los estados de melancolía y materias corruptas dentro del cuerpo. En el siglo XVII (1600), el cirujano del Rey Carlos II de Inglaterra, Wiseman, cuestionó los conceptos de Galeno e investigó nuevas posibilidades Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 5 de tratamiento. Su mayor aporte fue formular y llevar a la práctica, indicaciones concretas para lograr la curación, según el tamaño del tumor. En el Siglo XVIII (1700) LeDian confirmó la idea de Wiseman a través de la necropsia: el cáncer es al principio una lesión local, curable con la cirugía, pero que luego se extiende a través de los vasos linfáticos y tiende a recidivar. En 1713, Bernardino Ramazzini, introdujo el concepto de "factor de riesgo". En su trabajo comentó sus observaciones de que el cáncer de mama tenía mayor incidencia entre las religiosas, respecto al resto de las mujeres, señalando una diferencia en el estilo de vida. En 1759, John Hill adivirtió que la inhalación del tabaco podía provocar cáncer en la cavidad oral y nasal. En 1775, Sir Percival Pott describió el "cáncer ocupacional" en los deshollinadores de Inglaterra. En su trabajo, vinculaba la intensa exposición al hollín de las chimeneas, con el desarrollo del cáncer de escroto. Pero Pott fué más allá de la simple descripción, completando su trabajo con una serie de recomendaciones para su diagnóstico, tratamiento quirúrgico y prevención. Un discípulo de Pott, Howard instó a las autoridades del Hospital General de Londres para que habilitara una sala aireada en la que los pacientes cancerosos pudieran permanecer hasta que el arte médico solucionara el problema ó hasta la muerte. Esto se reconoce como el primer intento moderno de organizar los cuidados del enfermo canceroso y de la paliación. Hacia los finales del Siglo XVIII Giovanni Battista Morgagni (1791-1771) el fundador de la "anatomía patológica" al que siguió Antonio Scarpa (1747-1832), y otros grandes cultores de la necropsia, dieron gran impulso al conocimento del cáncer. Morgagni publicó su obra mayor en 1761 con el título "De sedibus et causis morborum". En Francia,Marie Francois Xavier Bichat (1771-1802) también compartió el merito de su colega Morgagni de iniciar una nueva era científica. Bichat Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 6 intensificó la práctica de la disección y destacó que el cáncer es un "tejido accidental". Ya entre 1802 y 1806, se creó en Inglaterra un comité multidisciplinario integrado por tres clínicos y cuatro cirujanos (Society for Investigating the Nature and Cure of cancer) Otros aportes correspondieron al desarrollo de la anestesia por Morton del Massachussetts General Hospital quien en 1846 logró extraer una pieza dentaria con inhalación de éter. Entre 1847 y 1849, en Viena, Ignaz Phillip Semmelweis desarrolló el concepto de la antisepsia. En 1849, Bennet sugirió que la sobrealimentación podía desempeñar algún papel en el desarrollo de algunos tipos de tumores. La importancia de la alimentación en la carcinogénesis fue observada por varios investigadores: en 1908 William destacó la baja incidencia de cáncer en las personas vegetarianas. A partir de entonces se estableció la asociación entre cáncer y civilización. En 1926 se divulgó el concepto de que la dieta rica en carnes y con conservantes, podía contribuír al desarrollo de cáncer. La visión genial del patólogo alemán Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821- 1902) ubicó al cáncer como una enfermedad de la célula. En 1885 difundió el aforismo "omnis cellula e cellula" y de acuerdo con esto, el cáncer debía surgir de una proliferación anormal de las células. Según Virchow, la irritación que siempre existe antes de toda transformación cancerosa, convierte al tejido conectivo en una especie de "blastoma embrionario" con alta potencialidad de crecimiento y desarrollo. En 1889, Sir James Paget postuló la hipótesis de la "semilla y el terreno" para explicar la distribución sistémica de las metástasis. Desde su punto de vista, las metástasis aparecían cuando se daban ciertas condiciones de afinidad en el microambiente de los diferentes tejidos. En 1895, se señaló la relación existente entre el cáncer de vejiga y los trabajadores de las anilinas, y otros Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 7 cánceres ocupacionales, como leucemias y linfomas luego de la exposición al benceno, el cáncer de los senos paranasales en la industria del barniz, las neumopatías, el cáncer de pulmón y el mesotelioma por asbestos. Ese mismo año, Wilhelm Conrad Roentgen introdujo el uso de los rayos X en la medicina. Luego del descubrimiento de Roentgen, se observaron alteraciones (radiodermitis,ulceraciones y cáncer) en las areas expuestas a las radiaciones. Otros importantes estudios fueron los de Marie Sklodowska Curie (1867-1934) y Pierre Curie (1859-1906). Junto con Becquerel, recibieron el Prenio Nobel de Medicina en 1903, por los estudios sobre radiactividad espontánea. En 1911, Marie Curie recibió el Premio Nobel por el descubrimiento y aislamiento del Radium En los inicios de Siglo XX, en 1914 el biólogo alemán Boveri explicó que las causas de las neoplasias eran los "errores mitóticos". Este concepto fué el centro de las principales investigaciones que tuvieron lugar en los últimos veinte años. En 1918, el trabajo de Pott fué retomado por los investigadores japoneses Yamigawa e Ichikawa, quienes lograron reproducir experimentalmente la acción carcinogénica del alquitrán. Esta experiencia de oncogénesis experimental fue estudiada en profundidad en nuestro país, por Angel H.Roffo. En 1928 el patólogo neoyorquino James Ewing señaló que la distribución de las metástasis era la resultante de factores anatómicos, y fisicoquímicos tales como las características del lecho vascular y la velocidad del flujo sanguíneo. En la década de los años treinta, el panorama terapéutico del cáncer se enfocó en la acción de la radioterapia. En los años cuarenta se produjeron importantes adelantos como el desarrollo de técnicas en anestesia y hemotransfusión la introducción de los antibióticos, la primera clasificación TNM, para unas pocas localizaciones (Pierre Denoix,1944) y la quimioterapia (1944). La era de la quimioterapia antineoplásica comenzó a mediados de la década de los ´40 cuando se comprobó la acción citostática de la mostaza nitrogenada. Este compuesto se obtuvo sustituyendo el azufre del "gas mostaza", por un átomo de Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 8 nitrógeno. Las mostazas sulfuradas ya habían sido sintetizadas en 1854; luego se las utilizó como "gas de guerra" ó "iperita"(sulfuro de dicloroetilo) durante la Primera Guerra Mundial. Los efectos tóxicos fueron descriptos en 1919 entre los que se destacaba la formación de ampollas epidérmicas, ulceraciones digestivas, leucopenia, aplasia medular e importante afectación del tejido linfático. Los primeros ensayos con las mostazas nitrogenadas fueron con el linfosarcoma transplantado del ratón. Luego se pudo extender la aplicación clínica para el tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin. En 1951 se logró el primer cultivo de células tumorales (células HeLa). En 1953 Howard y Pelc decribieron el "ciclo celular" y sus fases por lo que se pudo ampliar el concocimiento del mecanismo de acción de las drogas citostáticas. Estos aportes fueron decisivos porque permitieron explicar que en la vida de una población celular hay momentos de mayor ó menor quimiosensibilidad a las drogas citotóxicas.A partir de entonces, se constituyó una importante plataforma de despegue para la investigación y obtención de nuevas moléculas con acción antineoplásica. En los años sesenta se avanzó en la metodología para estadificar el cáncer, se desarrollaron investigaciones sobre el efecto de las drogas citostáticas en las distintas etapas del ciclo celular, y se intentó organizar el manejo hospitalario y multidisciplinario del enfermo oncológico, conformando un Comité Central de Cáncer.50 En los años setenta apareció en escena la tomografía axial computada, se aprobó como especialidad, la Oncología Clínica (American Board of Medical Specialties), y se obtuvieron anticuerpos monoclonales a partir de la técnica del hibridoma. Los importantes trabajos de Skipper y Greenspan fueron las bases farmacológicas del tratamiento anticanceroso, clasificando los agentes Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 9 citostáticos según el momento de acción durante el ciclo celular. En 1978, el US National Cancer Institute delineó el perfil del "Cirujano Oncólogo", completando el equipo de especialistas: terapia radiante, oncología clínica y cirugía. En los años ochenta, se inició la era de la "inmunoterapia" del cáncer y se proyectaron importantes investigaciones en distintas áreas: oncogenes, virus oncogénicos,regulación del crecimiento celular y señales intercelulares, modificadores de la respuesta inmunológica, carcinogénesis química, biología de las metástasis. Estos nuevos conocimientos ya a nivel ultramolecular, reformularon el papel del cirujano oncólogo, a la hora de tomar decisiones (Hernandez A, Evers M Functional genomics: clinical effect and the evolving role of the surgeon Arch Surg 1999, 134: 1209-15). El uso de la información genética tendrá cada vez más influencia e importancia en la práctica de la cirugía oncológica y el cirujano tendrá responsabilidad creciente porque se le exigirá interpretar la información genética, manejar la información y suministrar consejos preventivos y/ó terapéuticos en individuos de alto riesgo, y principalmente, tendrá el fundamento para indicar una cirugía preventiva en un órgano ó sistema, con la base de un diagnóstico molecular. Además, se vislumbró la posibilidad de reclasificar los tumores conocidos incluyendo sus características genéticas, y que los tratamientos podrían ser dirigidos certeramente a la maquinaria genética responsable de la tumorigénesis. Todos estos avances constituyeron una verdadera revolución genética a las puertas del nuevo milenio (Stephenson J Human genome studies expected to revolutionize cancer classification JAMA 1999, 1282 (10): 927-8) La ficción se volvió realidad en 2003, coincidente con el 50º aniversario de la descripción fundamental del ADN por Watson y Crack: La comunidad científica dió a conocer la primera base de datos genética: el Proyecto Genoma Humano, con más de 100.000 genes identificados y sus secuencias casi completas y exactas. Poco después, se lanzó la noticia de una Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 10 nueva base de datos: el Proyecto Genoma del Cáncer (Cancer Genome Anatomy Project) que logró identificar más de 40.500 genes involucrados directa o indirectamente con el cáncer. Una vez más, la verdad superó toda fantasía 1.2 Patología Tumoral Tumor o neoplasia, es el nombre que se le da a las enfermedades en las que existe un crecimiento o alteración en las células de los tejidos, produciendo un aumento en su volumen. Las neoplasias son dividas en dos grupos: neoplasias malignas y neoplasias benignas. Las neoplasias malignas son todas aquellas enfermedades en las que existen células anormales que se multiplican sin control y que invaden los tejidos cercanos. Éstas células se pueden diseminar a otras partes del cuerpo a través del torrente sanguíneo y el sistema linfático. Existen varios tipos de estas neoplasias que se identifican de acuerdo al lugar en el que aparecen, entre otras tenemos: Carcinoma, empieza en la piel o en los tejidos que revisten o cubren los órganos internos. Sarcoma, empieza en el hueso, el cartílago, la grasa, el músculo, los vasos sanguíneos u otro tejido de sostén. Leucemia, empieza en un tejido donde se forman las células sanguíneas, como la médula ósea. Linfoma y Mieloma múltiple, empiezan en las células del sistema inmunológico. A toda neoplasia maligna, también se llama cáncer. 21 Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 11 No todos los tumores son cancerosos; puede haber tumores benignos y tumores malignos. Los tumores benignos no son cancerosos. Pueden extirparse y, en la mayoría de los casos, no vuelven a aparecer. Las células de los tumores benignos no se diseminan a otras partes del cuerpo. En estos tumores existe alteración en las células de los tejidos, lo que se produce un aumento en su volumen, pero no tienen la capacidad de extenderse a otras partes del cuerpo. Los tumores malignos son cancerosos. Las células de estos tumores pueden invadir tejidos cercanos y diseminarse a otras partes del cuerpo. Cuando el cáncer se disemina de una parte del cuerpo a otra, esto se llama metástasis.22 Algunos cánceres no forman tumores. Por ejemplo, la leucemia es un cáncer de la médula ósea y de la sangre. 1.2.1 Etiología Aunque no ha sido completamente dilucidada la etiología de las neoplasias, mucho se ha avanzado en los últimos años en el conocimiento de los factores que producen, condicionan o se asocian con su aparición. Múltiples estudios epidemiológicos, clínicos, y de biología molecular, han contribuido a la identificación de sustancias químicas, virus, genes y agentes físicos que actúan como carcinógenos. Por otra parte, se han establecido condiciones particulares en el huésped, como las diferencias ambientales, hormonales, de resistencia inmunológica y hereditaria, que aumentan la susceptibilidad de contraer cáncer. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 12 1.2.2 Incidencia En el mundo, de acuerdo al Informe Mundial sobre el Cáncer, la incidencia del cáncer podría aumentar en un 50% hasta el año 2020, en el que habría 15 millones de nuevos casos. En el año 2000, los tumores malignos fueron la causa del 12% de los casi 56 millones de muertes que se produjeron en el mundo por todas las causas. En muchos países, más de una cuarta parte de las muertes son atribuibles al cáncer. En el año 2000, 5,3 millones de hombres y 4,7 millones de mujeres presentaron tumores malignos y, de estos se desencadenaron 6.2 millones de muertes.21 El cáncer ha pasado a ser un importante problema de salud pública en los países en desarrollo, igualando el efecto que tiene en los países industrializados. En México, entre el año 1922 y el año 2001, la proporción de muertes por cáncer pasó de 0.60% a 13.1% de la población. En el 2002 existieron 110,094 casos de cáncer, de los cuales el 34.9% se presentaron en hombres y el 65.1% en mujeres, reflejando también que a mayor edad es mayor incidencia de casos. En el año 2003 la mortalidad por cáncer en hombres presento en los tres primeros lugares: 4,563 defunciones por tumor en bronquios y pulmón, 4,231 por tumor en próstata y 2,757 por tumor en estómago. En contra parte los tres primeros lugares de mortalidad en las mujeres fueron: 4,330 defunciones por tumor en cuello del útero, 3,861 por tumor en mama y 2,376 por tumor en estómago. 21 Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 13 1.3 Tumoraciones osteomusculares La patología tumoral osteomuscular comprende los tumores óseos y los tumores de tejidos blandosentre los que se encuentran los del tejido conectivo y muscular. 1.3.1 Tumores óseos Las lesiones tumorales primitivas a nivel óseo son relativamente infrecuentes y afectan preferentemente a adolescentes y jóvenes en la segunda y tercera década de la vida. Como en otros tipos de tumores, su origen continúa siendo desconocido. Recientemente se han barajado hipótesis sobre la presencia de determinadas alteraciones genéticas que podrían constituir el factor etiológico principal en algún tipo histológico concreto. Por debajo de los 15 años, son más frecuentes las llamadas lesiones paratumorales, de curso benigno, que no tienen propiamente un comportamiento neoplásico y que para muchos autores son consideradas como trastornos de la maduración y desarrollo del tejido óseo (Quiste óseo, fibroma no osificante, etc). El diagnóstico resulta difícil desde un punto de vista estrictamente clínico, y es necesario acudir a medios auxiliares, entre los que la radiología simple sigue siendo fundamental. Los otros medios de diagnóstico, como son la TAC, la RNM, etc., son imprescindibles, sobre todo, para conocer la extensión de la lesión en el hueso afecto y el grado de invasión extraósea. Estos dos parámetros son hoy día necesarios para planificar el tratamiento de los tumores óseos y en especial su abordaje quirúrgico. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 14 Hasta hace pocos años, los tumores óseos primitivos malignos (osteosarcoma, sarcoma de Ewing) tenían un pronóstico muy sombrío. En la última década, este panorama ha cambiado sustancialmente gracias al diagnóstico precoz, a los avances en el desarrollo y administración de fármacos citostáticos (terapia coadyuvante), y a las modernas técnicas de cirugía reconstructiva. 1.3.1.1 Clasificación De las distintas extirpes celulares presentes en el tejido óseo pueden originarse tumores benignos y malignos. Esto ha permitido clasificar los tumores óseos desde el punto de vista histogénico. No obstante, el diagnóstico histológico es difícil de realizar y precisa de patólogos con experiencia en estas lesiones. A este problema se une la falta de unificación de la terminología diagnóstica de algunos de los tumores, a pesar de los intentos de entidades como la OMS que vienen realizando un gran esfuerzo para unificar criterios. En la siguiente tabla se resume una clasificación de los tumores óseos basada en la extirpe celular de origen. Tipo Histológico Benignos Malignos OSTEOGÉNICO Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteoma Osteosarcoma CONDROGÉNICO Condroma Osteocondroma Condroblastoma Fibroma Condromixoide Condrosarcoma MIELOGÉNICO Sarcoma de Ewing Reticulosarcoma Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 15 Mieloma FIBROGÉNICO Fibroma desmoplástico Fibrosarcoma VASCULARES Hemangioma Hemangiosarcoma NOTOCORDA Cordoma ORIGEN DESCONOCIDO Tumór de Células Gigantes Adamantimoma 1.3.1.2 Diagnóstico El trípode básico en el que se sustenta el diagnóstico de los tumores óseos es: Clínica, Radiología y Anatomía Patológica. 1.3.1.2.1Clínica La clínica es el menos específico de estos tres pilares diagnósticos. La edad de presentación es probablemente uno de los datos de más valor. Cada tipo histológico tumoral tiene una tendencia de aparición en una determinada franja de edad, y es preciso conocerla para orientar el posible diagnóstico, descartando lesiones impropias de la edad del paciente. El sexo aporta poco de cara al diagnóstico, a pesar de la preferencia de sexo de algunos tumores. Orientación diagnóstica por edad de incidencia Edad T. Benignos y paratumorales Tumores malignos 0-5 años Granuloma eosinófilo Quiste óseo esencial Displasia fibrosa Neuroblastoma Sarcoma de Ewing 5-10 años Osteocondroma Osteoma osteoide Sarcoma de Ewing Osteosarcoma Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 16 Quiste óseo esencial Quiste óseo aneurismático 10-18 años Osteocondroma Osteoma Osteoide Condroblastoma Sarcoma de Ewing Osteosarcoma 20-30 años Tumor de células gigantes Osteocondroma 30-40 años Tumor de células gigantes Condrosarcoma Fibrosarcorma 40años Angioma Mieloma Cordoma Condrosarcoma Metástasis ósea La localización también puede ayudar al diagnóstico ya que muchas lesiones tumorales óseas tienen predilección por asentarse en algunos huesos, o segmentos óseos, específicos (Figura 1). Existen tumores que afectan predominantemente la epífisis (tumor de células gigantes, condroblastoma), otros son predominantemente diafisarios (sarcoma de Ewing) y muchos de ellos asientan preferentemente en zona metafisaria (Osteocondroma, osteosarcoma, etc.). Los hay que tienen predilección por huesos planos, otros por los huesos tubulares largos, etc. La localización vertebral es apetencia de un determinado grupo de tumores: angioma (cuerpo vertebral), osteoblastoma y quiste óseo aneurismático (arco posterior). Las metástasis y el mieloma suelen asentar en zonas ricas en médula ósea roja, como los huesos planos, el fémur y el húmero. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 17 Figura 1.- Localización preferente de algunos tumores Los datos semiológicos tales como características e intensidad del dolor e incapacidad funcional son de escaso valor, salvo en el caso del osteoma osteoide en el que el dolor tiene predominio nocturno y cede con inhibidores de prostaglandinas (acetilsalicílico). La afectación del estado general es poco llamativa. Los hallazgos de la exploración clínica –tumoración, aumento de temperatura local, etc.- no son específicos y ayuda poco al diagnóstico. Sí conviene valorar el ritmo de crecimiento de la tumoración, es decir, si es estable o crece con celeridad. Una tumoración estable es ordinariamente benigna. En muchas ocasiones, el diagnóstico de tumor óseo se efectúa tras realizar exploraciones complementarias en pacientes que sufren fractura por mecanismos banales o traumatismos de baja energía (fractura patológica), o en casos con signos clínicos de compresión de estructuras neurovasculares. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 18 1.3.1.2.2 Radiología La Radiología es más específica que la clínica pero casi nunca es definitiva, ya que requiere confirmación histológica. No obstante, la radiología convencional sigue siendo hoy día insustituible para el diagnóstico de los tumores óseos. Es preciso tener en cuenta que hay otras lesiones óseas que pueden confundir con la presencia de un tumor óseo. Entre esas lesiones con las que hay que hacer un diagnóstico diferencial están: anomalías del desarrollo, displasia, enfermedades metabólicas, infecciones óseas de tipo agudo o crónico, necrosis ósea de tipo isquémico, etc. Para analizar una radiografía de una supuesta lesión tumoral es útil seguir un orden para valor la afectación de: partes blandas, periostio, cortical, medular ósea, áreas comprometidas (diáfisis, metáfisis o epífisis), estado del cartílago de crecimiento y, finalmente, afectación articular. Se consideran características radiográficas de benignidad: • Buena delimitación de la lesión • Esclerosis perilesional reactiva • Insuflación de la cortical sin destrucción o rotura • Ausencia de invasión de partes blandas. Por el contrario, son signos radiológicos de malignidad: • Mala delimitación de la lesión • Destrucción de la cortical • Extensión tumoral extraesquelética • Reacción perióstica Entre los aspectos más importantes a la hora de considerar la agresividad de un tumor óseo están factores como el patrón de destrucciónósea y la reactividad local del hueso. Con relación al primero, patrón de destrucción ósea, se han descrito cuatro tipos o patrones como indicadores del ritmo y agresividad Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 19 del crecimiento tumoral. Estos patrones son: insuflante, geográfico, apolillado y permeativo (Figura 2). Los tres últimos pueden presentarse aisladamente o combinados. Los patrones apolillado y permeativo significan invasión total de la cortical y son igualmente indicadores de mal pronóstico. El patrón geográfico supone un ritmo de crecimiento lento y es más característico de lesiones de baja agresividad. El patrón insuflante podría ser considerado como una variante del patrón geográfico, pero de localización central en el hueso y expansión centrífuga, provocando un adelgazamiento y abombamiento de la cortical a modo de “burbuja”, que ordinariamente es indicador de benignidad. Figura.- 2 Patrones radiológicos de los tumores óseos La reactividad local del hueso puede valorarse por la reacción perióstica que tiene también características que pueden orientar sobre las benignidad o malignidad de la lesión. Cuando el perióstio responde a estímulos benignos, Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 20 produce neoformación ósea de densidad uniforme y bordes regulares (Figura 3). En los tumores malignos, la reacción perióstica no es uniforme. Se caracteriza por la presencia de laminillas longitudinales (“catáfilas de cebolla”) o en forma de espículas perpendiculares a la cortical (“rayos de sol”). Otra imagen típica es la presencia de un despegamiento y elevación del periostio en fase de mineralización, situada en la periferia de la lesión ósea (“triángulo de Codman”) (Figura 4). Aunque estas imágenes se asocian a lesiones malignas, pueden encontrarse ocasionalmente en otras lesiones tumorales benignas, osteomielitis y traumatismos. Figura 3.- Tipos de reacción perióstica Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 21 Figura 4.- Reacción perióstica tipo Triángulo de Codman 1.3.1.2.3 Técnicas diagnósticas complementarias Gammagrafía con isótopos radioactivos: Su utilidad estriba en la confirmación de la existencia de un tejido con actividad metabólica incrementada que se manifiesta por hipercaptación del marcador radioactivo. Las imágenes de la gammagrafía se deben correlacionar con las obtenidas por radiología simple para descartar causas benignas de aumento de captación del isótopo. En términos generales, cualquier foco hipercaptante, con imagen radiológica que excluya benignidad, debe se analizado en profundidad mediante biopsia ósea. Arteriografía: Su uso se ha ido restringiendo progresivamente. En la actualidad se emplea con fines básicamente terapéuticos, para conocer la red vascular o de irrigación arterial de un tumor antes de iniciar la quimioterapia por perfusión. Puede ser útil también para determinar el punto de biopsia de un tumor, ya que la zona tumoral de Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 22 mayor vascularización representa ordinariamente la parte más maligna del tumor. Tomografía Axial Computarizada (TAC): Es una técnica muy sensible para determinar la extensión y el patrón destructivo intraóseo de la lesión. Aporta imágenes claras de invasión cortical. Además, las imágenes transversales permiten una localización precisa de los tumores que asientan en zonas anatómicas difíciles de evaluar como son la pelvis, el sacro y las vértebras. Resonancia Nuclear Magnética (RNM): Principal método diagnóstico para valorar la delimitación tumoral, extensión intramedular e invasión de partes blandas. Una gran ventaja de esta técnica es la posibilidad de reconstruir imágenes, no sólo en el plano transversal, sino en el sagital, facilitando la interpretación de la extensión tumoral. En la actualidad se están empleando medios químicos de contraste que pueden llegar a identificar la naturaleza histológica de la lesión. Este campo supone uno de los grandes avances del diagnóstico oncológico. 1.3.1.2.4 Diagnóstico Anátomo-Patológico La anatomía patológica es básica para conocer con certeza el tipo histológico de tumor, el grado de malignidad, y en los casos sometidos ya a tratamiento, el grado de respuesta a la quimioterapia o a la radiación. Para realizar una biopsia en una lesión ósea hay que tener en cuenta que es primordial haber completado el estudio de la lesión local. Las alteraciones tisulares producidas por la toma de biopsia pueden hacer difícil en estudio posterior de la extensión de la lesión por la aparición de artefactos en las exploraciones complementarias. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 23 La técnica biópsica ha de ser depurada y debe permitir obtener una muestra adecuada de tejido, es decir que sea representativa y con suficiente volumen. La biopsia por punción mediante aguja está imponiéndose hoy día en los centros especializados en oncología. Una de sus desventajas es la limitación de material disponible para análisis histológico. La experiencia del patólogo en el diagnóstico de tumores óseos puede minimizar este inconveniente. La biopsia abierta permite obtener más cantidad de tejido, pero presenta el inconveniente de dejar una cicatriz más o menos amplia, que en caso de tener que realizar un tratamiento quirúrgico definitivo, deberá ser extirpada íntegramente para evitar recidivas locales. La elección del lugar de la incisión para la biopsia es, por tanto, un aspecto clave en la planificación quirúrgica de los tumores musculoesqueléticos. 1.3.1.3 Estadiaje Clínico-patológico de extensión tumoral A principio de los años 80 se comenzaron a plantear sistemas de estadiaje de los tumores óseos con el fin de establecer criterios de predicción del pronóstico y facilitar el intercambio de experiencias clínicas entre los grupos especializados en ortopedia oncológica. El método más popularizado fue descrito por Enneking y cols. (1980, 1986) y se basa –para los tumores malignos- en dos aspectos principales: a) el potencial biológico de la lesión (bajo y alto grado de malignidad), y b) localización e invasión anatómica del tumor, es decir, si la lesión se limita a un compartimento anatómico, o se extiende extracompartimentalmente. En este último sentido, un tumor localizado en el interior de un hueso, sin evidencia de rotura de la cortical, se considera intracompartimental. Por el contrario si hay rotura de la cortical e invasión de partes blandas el tumor se considera extracompartimental. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 24 La clasificación de los tumores óseos por estadios clínico-patológicos queda reflejada en la tabla siguiente. Enneking y cols. (1986) clasifican las lesiones benignas en tres categorías: 1. Lesión benigna localizada, latente o inactiva; 2. Lesión benigna localizada, activa; y 3. Lesión aún benigna, pero agresiva e invasiva localmente. En los tumores malignos, los estadios quedan definidos por el grado de malignidad y la compartimetalidad del tumor, como hemos descrito anteriormente. El estadio III corresponde con lesiones tumorales con metástasis asociadas en el momento del diagnóstico. Lesiones Benignas 1. Latente 2. Activa 3. Agresiva Tumores Malignos I De bajo grado de malignidad A. Intracompartimental B. Extracompartimental II De alto grado de malignidad A. Intracompartimental B. Extracompartimental III DE bajo o alto grado con metástasis 1.3.1.4 Principios del tratamiento de tumores óseos El ortopeda ha de contar siemprecon los tres pilares diagnósticos descritos: los aspectos clínicos, las imágenes radiológicas y de exploraciones complementarais, y la anatomía patológica. Incluso antes del estudio anatomopatológico, el ortopeda ha de tomar decisiones trascendentes. En el caso, p. ej., de efectuar un diagnóstico de lesión tumoral benigna basado en datos clínicos y de imagen que lo apoyan, el tratamiento de elección puede ser la abstención quirúrgica y la observación periódica. La decisión de realizar una Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 25 biopsia se fundamenta, por tanto, en la interpretación de datos clínicos y de diagnóstico por la imagen. Todo tumor óseo debe estudiarse integralmente -sobre todo la biopsia- en el mismo centro donde va a ser tratado. La planificación de la biopsia, su extensión y su enfoque como procedimiento definitivo o transitorio ha de ser responsabilidad directa del grupo de profesionales que asuma el tratamiento final del paciente. Es preferible remitir a un paciente para biopsia al centro que se haga cargo del tratamiento definitivo del caso. No iniciar el tratamiento hasta no conocer el diagnóstico histológico y su estadiaje clínico. El tratamiento debe estar basado en un diagnóstico cierto. Los tumores benignos y lesiones paratumorales se tratan, en la mayoría de las ocasiones, quirúrgicamente mediante resección o técnicas intralesionales, como el legrado con aporte de injerto óseo. Nunca se deben de radiar estas lesiones, por lo que ya se ha comentado acerca de las posibilidades de malignización. Algunas lesiones, como el quiste óseo esencial o el granuloma eosinófilo responden a la inyección de sustancias, como los corticoides. En ocasiones puede estar indicada la embolización, para evitar el sangrado quirúrgico (angiomas, quiste aneurismático, etc.). En tumores con gran tendencia a la recidiva, como el tumor de células gigantes, el uso de adjuvantes como el fenol, el cemento o el nitrógeno líquido pueden facilitar que el tumor no recidive. El tratamiento de los tumores óseos malignos es multidisciplinario, y se basa en 3 armas terapéuticas: quimioterapia, radioterapia (cuando está indicada) y cirugía radical. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 26 Con los modernos protocolos terapéuticos combinados, el pronóstico de los tumores óseos malignos ha mejorado notablemente. En la actualidad, la tasa de supervivencia del osteosarcoma, p. ej., se sitúa en el 70% a los 5 años. a) Quimioterapia Normalmente se utilizan varios fármacos citostáticos, en ciclos de duración variable, entre 6 meses y 1 año dependiendo del tipo de tumor. Algunos centros emplean estos fármacos por vía intraarterial, con evidentes ventajas. Los más utilizados son: • Alquilantes (ciclofosfamida). • Antimetabolitos (methotrexate). • Antibióticos (actinomicina D). • Vegetales (vinblastina). • Derivados del platino (cis o carboplatino). Entre las complicaciones del uso de estas drogas cabe destacar la toxicidad sobre sangre, riñón, hígado, corazón, S. nervioso, etc., infecciones, inhibición de la osteogénesis, osteoporosis, mucositis, carcinogénesis y alopecia. Además, con frecuencia se emplea la inmunoterapia (BCG, interferón, etc.) b) Radioterapia Indicada en tumores radiosensibles y localizados. Por ejemplo, es útil en el sarcoma de Ewing, o en el tratamiento sintomático de algunas metástasis. Es ineficaz en lesiones, como el osteosarcoma parostial, condrosarcoma, fibrosarcoma, cordoma, etc. Según el momento de aplicación distinguimos Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 27 diferentes tipos: preoperatoria, intraoperatoria, y postoperatoria (convencional, braquiterapia...). Como complicaciones más frecuentes de la radioterapia (que además se potencian con los efectos secundarios de la quimioterapia), tenemos: anemia- leucemia, alteraciones genéticas, dermitis, necrosis ósea, alteraciones del crecimiento y transformación tumoral (sarcomas radioinducidos). c) Tratamiento quirúrgico El aspecto más importante del tratamiento quirúrgico estriba en conseguir unos márgenes de extirpación del tumor que aseguren la posibilidad de recidiva de la lesión, limitando al máximo la diseminación metastásica. Además, la cirugía debe preservar al máximo la funcionalidad del paciente proporcionándole la mejor calidad de vida posible. En relación a los márgenes de extirpación del tumor, las técnicas quirúrgicas de resección se denominan: • Intralesional: curetaje simple de la lesión, con y sin aporte de injerto o sustitutos óseos. Es una técnica más apropiada para tumores benignos en fase activa. • Marginal: la resección incluye la psuedo-capsula del tumor. Está indicada en tumores benignos activos o agresivos. Puede servir como técnica paliativa en algunos tumores malignos. • Amplia: implica la resección de tejido sano circundante o peritumoral de variable grosor. Se emplea para extirpación de tumores benignos en estado de recidiva y para tumores malignos intracompartimetales (IA y IIA). • Radical: consiste en la extirpación de todo el compartimento músculoesquelético donde se aloja el tumor. Está indicada en recidivas de Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 28 tumores intracompartimentales (IA y IIA) y todos aquellos con extensión extracaompartimental. La cirugía radical puede requerir amputación o desarticulación. La mayoría de las veces no es necesario sacrificar la extremidad para curar el tumor, si se cuenta con un buen equipo de profesionales con experiencia que incluya radiólogos, patólogos, oncólogos, radioterapeutas, pediatras ... y la infraestructura necesaria (quimioterapia íntraarterial, radioterapia intraoperatoria, perfusión aislada de extremidad con tumor necrosis factor (TNF), etc.). Cirugía de salvamento de la extremidad Esta técnica requiere dos fases quirúrgicas: la resección tumoral y la reconstrucción. Para poder curar un tumor óseo maligno, habitualmente es necesaria la resección en bloque de toda la enfermedad con márgenes de seguridad, junto con el trayecto de la biopsia. La tasa de recidivas locales es un buen índice para evaluar la "calidad" de la resección. Los procedimientos de reconstrucción incluyen prótesis, aloinjertos óseos- articulares, aloinjertos con prótesis y artrodesis. La reconstrucción necesita individualizare basándose en la edad del paciente, talla, demanda funcional, deseos del paciente y en la experiencia del cirujano. Las diversas reconstrucciones pueden ser subdivididas en dos grandes grupos: a) las realizadas tras una resección diafisaria, y b) tras la resección de una articulación. Las resecciones diafisarias con preservación de la epífisis, suele ser más frecuente en los sarcomas de Ewing y algunos osteosarcomas. Los aloinjertos óseos son el tratamiento de elección en estos enfermos. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 29 Las resecciones que incluyen una articulación presentan mayores problemas. Tres son las formas de reconstrucción que se suelen emplear en cirugía oncológica: prótesis, aloinjertos osteoarticulares y la combinación de prótesis y aloinjertos. Las prótesis sustituyen la articulación y el hueso empleando metal y componentes plásticos (polietileno). Presentan el inconveniente de la imposibilidad para reinsertar la musculatura y tendones; sin embargo, tiene la ventaja de que su implantación es relativamente sencilla y los resultados funcionales a corto plazo son buenos. La mayor duda radica en su durabilidad. Con los aloinjertos osteoarticulares se reemplaza una articulación por otra y la musculaturase puede reinsertar sobre material biológico. Presentan, sin embargo, ciertos problemas como puede ser la degeneración articular neuropática, fracturas, pseudoartrosis, inestabilidades o rigideces, etc. El tercer tipo de reconstrucción es el empleo asociado de aloinjertos y prótesis. Esta asociación puede disminuir alguno de los problemas, al poder reinsertar la musculatura a material biológico y obviando los problemas de la degeneración articular de los injertos. De hecho, esta técnica combinada tiene menores complicaciones y mejor funcionalidad que los aloinjertos osteoarticulares. La artrodesis está indicada principalmente en el miembro inferior cuando fracasan otros tratamientos. Todas estas técnicas presentan un alto índice de complicaciones, entre las que destacan movilizaciones y ruptura del implante, pseudoartrosis e infección. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 30 1.3.2 Tumores de tejidos blandos En las últimas dos décadas los importantes avances en el área de investigación de los tumores de tejidos blandos, especialmente en los aspectos inmunopatológicos y citogenéticos, han llevado a la modificación de muchos conceptos anteriores sobre el diagnóstico, evaluación y tratamiento de estas lesiones. Desde el punto de vista de incidencia, los tumores benignos son más comunes que los malignos, con una relación de incidencia de 100:1, en una población hospitalaria y de 300 por cada 100.000 habitantes. Los tumores de tejidos blandos pueden ocurrir en cualquier parte del esqueleto, pero la mayoría de ellos se origina en los músculos largos de las extremidades, la pared torácica, el mediastino y el retroperitoneo. Ocurren en cualquier edad, y como en los carcinomas son más comunes en la edad adulta. Se informa que en 15% puede afectar a personas jóvenes menores de 15 años de edad, y cerca de 40% a personas mayores de 55 años. Afecta a ambos sexos por igual siendo un poco más predominante el masculino. Los autores de un estudio realizado por el National Cancer Institute, en Estados Unidos, estimaron que en 1990 aparecieron 5700 nuevos casos de tumores de tejidos blandos y 2100 de tejido óseo.23 1.3.2.1 Diagnóstico y evaluación Una vez examinado el paciente e interrogado sobre el principal motivo de consulta, se valora la presentación de la masa según el punto anterior, la inflamación y el crecimiento. El dolor puede ser o no un síntoma acompañante. Posterior a la evaluación clínica, se decide la realización de estudios de imagen. Por lo general siempre se inicia con estudios radiográficos y posteriormente se complementan con estudios por Resonancia Magnética.23 Existes diversos protocolos para su abordaje, como el propuesto por el Servicio de Ortopedia y Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 31 Traumatología del Hospital Universitario de San Vicente de Paul. El cual se ejemplifica abajo. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 32 1.3.2.2 Sistemas de clasificación y estadificación Los tumores de tejidos blandos son tumores extraesqueléticos mesenquimales, exclusivos del sistema reticuloendotelial, sanguíneo y de tejidos de soporte de los órganos parénquimales. Los tumores neuroectodérmicos del sistema nervioso periférico y autonómico, también son incluidos en esta evaluación, ya que su ubicación anatómica y topográfica es similar y pueden tener apariencia histológica parecida, generando problemas en el diagnóstico diferencial.24,25 La clasificación se realiza: de acuerdo al origen supuesto o conocido del tejido, al tipo celular y a su diferenciación celular y tisular24,25,26 al comportamiento ultraestructural, inmunohistoquímico y biológico determinado por los estudios de seguimiento.27 Para entender la clasificación es necesario evaluar el aspecto biológico del comportamiento de los tumores. El origen y crecimiento de los tumores de tejidos blandos se desarrolla en forma centrípeta, formando una seudo cápsula de tejido fibroso.25,27 Esta cápsula es formada como una reacción del huésped hacia la neoplasia por compresión de capas de células normales, células inflamatorias y nueva formación de vasos en el borde de crecimiento de la lesión, expandiéndose y penetrando las barreras naturales como músculo, fascia y periostio.27 El crecimiento es centrípeto cuando la ubicación es subcutánea, y longitudinal cuando el compromiso es profundo, muscular u óseo.28 Alrededor del tumor hay una interfaz entre el tumor y el tejido normal llamada zona reactiva que contiene fluido, células inflamatorias, tejido fibroso, y puede tener células tumorales satelitales. Existen más de 200 tipos de lesiones benignas y 70 tipos de lesiones malignas.26 Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 33 Los propósitos de la clasificación histológica son: programación de la conducta a seguir; proveer control y calidad de la información para el análisis; informe de los resultados finales; identificar factores pronósticos específicos que permitan una acertada predicción en el resultado clínico.27,29 El sistema de clasificación que se utiliza fue inicialmente propuesto por la Unión Internationale Contre le Cancer, en Francia y adoptada por el American Joint Comitee of Cancer (AJCC), entendida como el Sistema TNMG, donde significa: T= tumor primario; N= nódulos linfáticos regionales; M= metástasis distales; G= grado histológico de malignidad. Utiliza el tamaño y la extensión del tumor (T), el compromiso de los nódulos linfáticos (N), la presencia de metástasis (M), y el tipo y grado del tumor (G): Los grados –bajo, moderado y alto- se diferencian, dependiendo del tipo de tumor, la cantidad estimada de células y la actividad mitótica. Los datos son evaluados clínica e histológicamente para determinar "qué parámetros pueden ser relevantes para el establecimiento de categorías definibles de estadificación".30 Entre éstas están: edad, sexo, historia médica, examen físico, tratamiento, seguimiento, codificación del diagnóstico histológico, grado histológico de malignidad, tamaño del tumor y sitio anatómico. Los cuatro últimos son parámetros fundamentales en un esquema satisfactorio de estadificación.29,30 En cuanto a la estadificación, aunque la biopsia es necesaria para la información histológica, las imágenes prequirúrgicas son de valor para determinar la extensión local y la distancia del tumor (Tabla 1). Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 34 La clasificación quirúrgica establecida por la Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) está basada en el grado de la lesión, extensión local (intracompartimental o extracompartimental) y la presencia o ausencia de metástasis que ha sido modificada incluyendo tamaño de la lesión.9. Sobre esta clasificación se realiza la estadificación (Tabla 2). Lo más difícil de describir es el grado de malignidad histológico.31 Los criterios histológicos de malignidad miden: celularidad, pleomorfismo (atipia celular), mitosis y cantidad de sustancia extra celular (colágeno, sustancia mucoide): a mayor cantidad se coloca mejor grado histológico.29 Con relación al pronóstico (Roser, 1988), los factores que disminuyen la supervivencia son la recurrencia local, el grado histológico III ó IV, el sexo masculino, la necrosis extensa y el tamaño de la masa mayor a 10 cm.31,32,33 Rooser sólo utiliza el grado histológico de malignidad como pronóstico de supervivencia, mientras que Angervall1 tiene en cuenta el porcentaje de hemorragia y Peabody & Simon (1976) tienen en cuenta el porcentaje de T1 T2 T3 Tumor primario Tamaño de la masa menor a 5 cm. Tamaño de la masa mayor a 5 cm.Invade hueso, paquete neurovascular. N N0 N1 Nódulos linfáticos regionales No-compromiso histológico. Compromiso histológico. M M0 M1 Metástasis dístales No metástasis. Sí hay metástasis dístales. G G1 G2 G3 Grado histológico de malignidad Bajo Moderado Alto Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 35 necrosis. Por su parte, Kanakousis (1986) toma la forma infiltrativa de crecimiento, crucial para el diagnóstico de carcinoma. Ia G1 T1 N0 M0 (Bajo grado, intracompartimental) Tumor de bajo grado, menor de 5 cm de diámetro, no ganglios regionales ni metástasis a distancia. Ib G1 T2 N0 M0 (Bajo grado, extracompartimental) Tumor de bajo grado, mayor de 5 cm de diámetro, no ganglios regionales ni metástasis dístales IIa G2 T1 N0 M0 (Moderado grado, intracompartimental) Tumor de moderado grado, menor de 5 cm de diámetro, no ganglios regionales ni metástasis a distancia. IIb G2 T2 N0 M0 (Moderado grado, extracompartimental) Tumor de moderado grado, mayor de 5 cm de diámetro, no ganglios regionales ni metástasis dístales. IIIa G3 T1 N0 M0 Tumor de alto grado, menor de 5 cm de diámetro, no ganglios regionales ni metástasis dístales. IIIb G3 T2 N0 M0 Tumor de Alto grado, mayor de 5 cm de diámetro, no ganglios regionales ni metástasis dístales. IIIc G1-2-3 T1-2 N1 M0 Tumor de cualquier grado o tamaño (sin invasión) con compromiso de ganglios regionales pero sin metástasis a distancia. Iva G1-2-3 T3N1 M0 Tumor de cualquier grado que involucra hueso y/o paquete neurovascular con compromiso de ganglios regionales pero sin metástasis a distancia. IVb G1-2-3 T1-2-3 N0-1M1 Tumor con metástasis a distancia Otras variables consideradas de alto riesgo para la recurrencia local son: borde marginal de resección, localización del tumor 31,33 necrosis tumoral extensa, tumor extracompartimentaly utilización de neoadyuvancia.28,30,34 Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 36 Otras clasificaciones Enneking clasifica lesiones benignas en tres categorías:9 estadio 1: lesiones latentes o inactivas; estadio 2: lesiones activas y en crecimiento causando síntomas; estadio 3: lesiones son agresivas y se caracterizan por su gran tamaño e invasión de los bordes anatómicos. Otra clasificación funcional es la de Reiman que clasifica las lesiones malignas más comunes en: sarcomas graduados, sarcomas no graduados y neoplasias de pequeñas células (HM. Reiman, MD, comunicación personal, junio 1994). Los sarcomas graduados van de los tumores bien diferenciados hasta tumores anaplásicos de alto grado. Los tumores no graduados tienden a comportarse agresivamente. Dentro de éstas están las neoplasias de células pequeñas que responden a la quimioterapia y a la radioterapia. Los procedimientos quirúrgicos que marcan el borde de la resección, también se pueden clasificar de acuerdo a Enneking y determinan la posibilidad de recidiva, según como se incida la masa tumoral. Cuando el tumor es abordado directamente pero sin retirarlo en su totalidad, se llama resección con borde intralesional; si se aborda la zona reactiva periférica al tumor, el borde sería marginal; y cuando la lesión completa ha sido removida con un borde de tejido normal que lo rodea, la resección es ampliada. Cuando se reseca el compartimiento completo (compartimiento de los extensores en el muslo), desde la inserción proximal hasta la distal, la resección se clasifica como radical. 31 1.3.2.2.1 Biopsia El objetivo de la biopsia es obtener tejido suficiente para permitirle al patólogo realizar un diagnóstico,35 esta no debe realizarse sin que los estudios de imágenes previas se hayan completado,36 y el paciente se presente en la sesión multidisciplinaria. La información obtenida de todos los exámenes previos Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 37 ayudan a determinar no sólo el tipo de biopsia sino su localización. Debe obtenerse aproximadamente entre 0,5 y 1,0 cm cúbicos.37 Si está mal indicada, puede ser desastrosa. Tipos de biopsia Cerrada. (Aspiración por aguja, trócar). La biopsia cerrada últimamente ha ganado popularidad, es menos traumática, algunas se pueden realizar con anestesia local, y compromete menos el sitio de la cirugía por el tamaño del hematoma. Muy útil para sitios de difícil acceso o cuando se sospecha una metástasis, infección o recurrencia. Dentro de las desventajas podemos mencionar el riesgo de no obtener diagnóstico por el tamaño de la muestra y por la presencia de necrosis. Se requiere la experiencia de un patólogo por la dificultad en la evaluación microscópica del tamaño de la muestra.37 Citología por aspiración con aguja. (Deben ser leídas por expertos para evitar tratamientos excesivos). Sus beneficios incluyen bajos costos, baja morbilidad, se realiza ambulatoriamente, sus desventajas son que proveen menos tejido, disminuyendo la confidencialidad del patólogo en la lectura, algunos autores tienen alta experiencia en este tipo de lecturas.38 Abierta. (Incisional o escisional). La incisional es la técnica tradicional para el diagnóstico. Abre menos planos anatómicos, por lo tanto, menos disección, menos diseminación de células tumorales en el campo quirúrgico. La biopsia abierta demanda más tiempo y cuidado; es la más utilizada porque obtiene el tamaño de la muestra adecuado y además permite tener una visión directa del tejido.31 La biopsia escisional se puede realizar en masas menores a 5 cm y en fascia superficial, en tanto que es preferible evitarla en lesiones mayores a 5 cm. Con frecuencia, este procedimiento deja células microscópicas tumorales en los planos contaminados por el hematoma.31 Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 38 Las incisiones oblicuas y/o transversas deben ser evitadas, se debe trabajar o marcar la incisión definitiva para la resección tumoral y sobre ésta realizar la biopsia. Debe tenerse cuidado para evitar hematomas u alguna otra causa que pueda diseminar las células tumorales (drenajes).23 Complicaciones Mankin y colaboradores determinaron en un estudio la importancia de la biopsia: 1) La técnica inapropiada puede causar problemas significantes en el tratamiento del paciente en un 20%. 2) La incidencia de complicaciones en la cicatrización de la herida es también del 20%. 3) El 8% de las biopsias causan un efecto adverso en el pronóstico. 4) El 5% de las biopsias pueden causar o significativamente contribuir a una innecesaria amputación. 5) Errores en diagnóstico que lleven a un tratamiento inadecuado, ocurren dos veces más frecuentemente de lo imaginado, cuando se realizan en un centro no especializado en tratamiento de cáncer. 1.3.2.3 Tratamiento Una vez realizado el diagnóstico histológico y el estadio del tumor por medio del sistema de clasificación quirúrgica de la MSTS, la estrategia será estudiada en la reunión con el equipo multidisciplinario. Existen diferentes modalidades con las que se pueden tratar los tumores de tejidos blandos: cirugía para obtener control local, radioterapia, quimioterapia con uno solo agente o múltiples agentes, la inmunoterapia o una combinación de todos los anteriores. Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 39 Benignos inactivos: Observación. (Lipomas, hemangiomas y malformaciones vasculares).35 Benignos agresivos: Posiblemente requiera de cirugía (tumores desmoides, hemangiomas activos) con un margen ampliado por su alta recurrencia.26,35 1.3.2.3.1 Estrategias quirúrgicas Están basadas en un manejo multidisciplinario que incluye cirujano ortopédico oncólogo, radiólogo oncólogo, cirujano plástico enocasiones, oncólogo clínico, patólogo especializado en tumores músculo esquelético.26 La cirugía que incluye a grupos musculares, cirugías compartimentales, y la amputación pueden ser utilizadas con un éxito en el control local de aproximadamente un 80%.25 Informes de la rama quirúrgica del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos mencionan que la quimioterapia adyuvante puede aumentar la supervivencia con enfermedad libre, supervivencia total, y control local en pacientes con sarcomas en las extremidades.25,29 El objetivo es el salvamento de extremidades con la resección completa de la masa tumoral y considera los siguientes criterios: el control local de la lesión debe, al menos, ser igual sise realiza una amputación y la extremidad rescatada debe ser funcional (Tabla 3).23 La resección de los tumores con margen intralesional esta asociado con un 90% de recurrencia, la resección amplia con un 40% radical, esta asociada con un 10 a un 15% e incluye cirugía compartimental, resección de grupo muscular y amputación. Simon y Enneking refieren que aproximadamente en un 80% las recidivas se producen ambas, locales y a distancia, hacia los dos años de la cirugía principal.30,31 Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 40 1.3.2.3.2 Radioterapia Se utiliza especialmente en tumores de alto grado y profundos, o los situados en vecindad con las estructuras neurovasculares.35 Radiación: se puede administrar con el uso de: 1) Rayo externo de alta energía: en el periodo pre y pos quirúrgico o ambos cuando sea indicada 2) Braquioterapia: utilizando catéteres colocados durante el proceso quirúrgico 3) Terapia: con electrodos intra quirúrgica,45,46 la combinación de estos tres procedimientos. La utilización de altas dosis de irradiación pos quirúrgica (60 a 65 Gy), es asociada con bajos riesgos de complicaciones en la herida quirúrgica; la radioterapia prequirúrgica algunas veces ayuda a la resección de la lesión, disminuyendo su tamaño y realizando control local de las células tumorales para la recidiva. Braquioterapia: se ha utilizado para disponer de toda la dosis de radio terapia con excelentes resultados. El grado de complicaciones con estos métodos según Sim llega al 30 %. Especialmente con masas grandes tratadas en el periodo pre quirúrgico. El control de la masa con métodos combinados ha demostrado un control local de hasta un 90 a 95%.26,29,35 La radioterapia influye en cambios a nivel del periostio del hueso adyacente, con el consecuente riesgo de las fracturas patológicas en un 6 %. El deslucimiento (stripping) de la cortical en forma longitudinal, es uno de los cambios que se presenta en el hueso y se cuenta como un factor de riesgo para la fractura patológica.44 El deslucimiento fue definido en estadios como: a) Ninguno, b) Mínimo (<10 cm), c) Moderado (10 – 20 cm) y d) Extenso (> 20 cm).29,39 Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 41 1.3.2.3.3 Quimioterapia Continúa siendo materia de investigación. Los bajos rangos de metástasis a distancia de éstas lesiones pueden no justificar los riesgos de la aplicación de esta terapia. Solo dos estudios aleatorizados y prospectivos en las lesiones de las extremidades han demostrado la importancia en la supervivencia y en el tiempo de libre enfermedad.28,29,34 Todavía se continúan los estudios con diferentes drogas y métodos terapéuticos para incrementar la supervivencia.26,29,35 Malawer y sus colaboradores en estudios realizados con pacientes, a los cuales les colocaron quimioterapia con multi agentes en forma intrarterial con cisplatino e infusión continua con adriamicina, en un intento para reducir el tamaño de la masa, han demostrado el beneficio obtenido con ésta modalidad en el control local para las recidivas y en la reducción del tamaño de la masa para realizar salvamento de la extremidad.29 En su estudio, Trapeznikov y colaboradores resumen que la neoadyuvancia puede aumentar la supervivencia y el control local: supervivencia libre de enfermedad y calidad de vida.40 1.3.2.3.4 Seguimiento El seguimiento se realiza muy de cerca posterior al tratamiento quirúrgico, con controles a intervalos bimensuales durante dos años, con especial énfasis en el examen clínico, buscando recidiva de la masa. Una RM de referencia se debe obtener a los 3 meses del pos operatorio, y el control se hace anual con RM durante el periodo de los 5 siguientes años. Las radiografías y las tomografías de tórax se toman a intervalos trimestrales por dos años, posteriormente a intervalos semestrales por seis años; posterior a los 8 años de cirugía se toman anual hasta los 10 años.26,41 Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 42 1.3.2.3.5 Pronóstico Los tumores operados en centros primarios especializados en resección oncológica, presentan un mejor pronóstico y mejor resultado oncológico posterior a un adecuado planeamiento primario.42 El pronóstico para el individuo también depende del grado y del tamaño de la lesión, y de la presencia o ausencia de metástasis. Masas grandes (mayores de 5 cm) y de alto grado tienen mayor posibilidades de dar metástasis, las cuales son pulmonares en más del 50% y son de muy mal pronóstico. La supervivencia en los pacientes con masas localizadas y con alto grado es de aproximadamente 70% a 80%.26,42 Los pacientes que presentan metástasis pulmonares durante los primeros seis meses del diagnóstico tienen un pronóstico muy malo. Los pacientes en quienes se presentó la metástasis pulmonar posterior al año del diagnóstico y la cirugía se pueden curar con múltiples toracotomías en 25% de los casos.24,41,43 Los pacientes con nódulo solitario en tórax presentan mejor supervivencia que los que tienen dos o más nódulos.41 Todos los pacientes con control del tumor primario, sin enfermedad metastásica pulmonar y metástasis operables en otros sitios son candidatos a cirugía para resecar las metástasis. Se define la resecabilidad cuando el tamaño y número de metástasis permiten la resección sin mayor compromiso de la función pulmonar. Los pacientes menores de 50 años tienen mejor oportunidad de supervivencia.23 Un mejor entendimiento que esté acorde con los diferentes frentes de investigación en la biología del cáncer asociado a los últimos avances y en el desarrollo de tecnologías en la biología molecular, nos deben llevar a mejores tratamientos. La investigación en oncogenes ha demostrado cómo influyen Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular 43 marcadamente los diferentes agentes, incluyendo virus, carcinógenos químicos conocidos, y la radiación que puedan inducir a la formación de cáncer mediante la activación de proto oncogenes. El futuro está también basado en los diferentes estudios dirigidos a los modificadores de las respuestas biológicas como las interleucinas, el interferón, anticuerpos mononucleares y naturalmente el factor de necrosis tumoral. Modificadores de la respuesta biológica están dentro de los agentes más prometedores en el tratamiento para el cáncer.27 Según Russell, el origen histológico no tiene un mayor impacto en el pronóstico. Uno de los más importantes indicadores de pronóstico es el grado histológico del tumor primario.23 1.3.3 Incidencia de la Patología Tumoral Osteomuscular en México En relación a la patología tumoral osteomuscular en México, existe poca información actualizada acerca de la incidencia y prevalencia, de acuerdo con el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM) del año 2004-2006 se registraron un total de 4355 diagnósticos del cáncer de huesos y articulaciones, tejido conjuntivo y tejidos blandos, los cuales engloban a la patología tumoral osteomuscular.21
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