Valor-de-STRAIN-3D-predice-eventos-cardiovasculares-6-meses-despues-de-cambio-valvular-aortico-en-pacientes-con-estenosis-aortica-severa-sintomatica

Vista previa del material en texto

1 
 
 
 
 
 
 
VALOR DE STRAIN 3D, PREDICE EVENTOS CARDIOVASCULARES 6 MESES 
DESPUÉS DE CAMBIO VALVULAR AÓRTICO EN PACIENTES CON 
ESTENOSIS AORTICA SEVERA SINTOMÁTICA. 
 
 
T E S I S 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN 
CARDIOLOGIA 
 
PRESENTA : 
DR. PEDRO GERARDO DÁVILA FLORES 
ASESOR : 
 
DR. ERICK CALDERÓN ARANDA 
 
 
 
 
CIUDAD DE MEIXO DICIEMBRE DE 2018 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO 
 FACULTAD DE MEDICINA 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO 
SOCIAL 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES 
“DR. ANTONIO FRAGA MOURET” 
CENTRO MEDICO NACIONAL “LA RAZA” 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD 
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. ANTONIO FRAGA MOURET” 
CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA 
 
 
 
 
 
 
 
DR. JESUS ARENAS OSUNA 
JEFE DE LA DIVISION DE EDUCACION EN SALUD 
 
 
 
 
 
 
 
DR. RUBEN BALEON ESPINOZA 
PROFESOR TITULAR DEL 
CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN CARDIOLOGÍA 
 
 
 
 
 
 
 
 
DR. PEDRO GERARDO DAVILA FLORES 
MEDICO RESIDENTE DE LA ESPECIALIDAD EN CARDIOLOGÍA 
 
 
Nº DE PROTOCOLO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
R- 2017-3501-53 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Contenido 
 
Resumen ................................................................................... 
Antecedentes ............................................................................ 
Material y métodos ................................................................... 
Resultados ................................................................................. 
Discusión ................................................................................... 
Conclusiones ............................................................................. 
 Bibliografía ……………………………………………………………………………..……. 
 Anexos……….…………………………………………………………………………………. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
Resumen: 
Antecedentes: El cambio valvular aórtico temprano en paciente con estenosis 
aortica severa asintomática existe controversia. El Strain detecta alteraciones en el 
ventrículo izquierdo aun sin presentar síntomas. El GLS3D su utilidad pronostica 
en eventos cardiovasculares ha sido poco investigada. 
Objetivo: Determinar el valor de Strain 3D que predice eventos cardiovasculares 6 
meses después de cambio valvular aórtico. 
Material y Métodos: un total de 47 pacientes con estenosis aortica severa 
sintomática. GLS3D y GLS2D antes del cambio valvular aórtico. Después de la 
cirugía se realizara un seguimiento a seis meses de pacientes que presentan y no 
eventos cardiovasculares mayores. Se analizaron GLS 3D y GLS2D; con un total 
de 23 pacientes en cada grupo. La comparación de valores de Strain 3D se 
utilizará cálculo de prueba de T para muestras independientes, se considera 
significancia estadística una p < 0.05. Curva ROC para determinar el punto de 
cohorte del valor de Strain 3D que mejor predice eventos cardiovasculares. 
Resultados: El valor promedio de GLS3D de pacientes con estenosis aortica 
severa con eventos cardiovasculares a 6 meses del cambio valvular aórtico -6.4 ± 
2.0% DE y pacientes sin eventos cardiovasculares a 6 meses cambio valvular -6.8 
± 2.9% DE p>0,05. El punto de corte <−9% para GLS 3D detecta a pacientes con 
eventos cardiovasculares. 
Conclusiones: El GLS3D detecta de daño miocárdico incipiente y predicen 
eventos cardiovasculares desde seis meses posteriores a cambio valvular aórtico 
Palabras clave: estenosis aortica severa, GLS2D y GLS 3D, gradiente pico, velocidad pico, volumen 
latido 
 
 
 
 
5 
 
Abstract: 
Background: 
Early aortic valve replacement in severe aortic stenosis is controversial. Strain 
echocardiography detects alterations in left ventricular contractility in the 
asymptomatic patient. The prognostic usefulness of 3DGLS has not been widely 
researched. 
Objective: 
To determine the usefulness of 3D Strain in predicting cardiovascular events 6 
months after aortic valve replacement. 
Material and Methods: 
A total of 47 patients with severe aortic stenosis were included. 2D and 3D GLS 
data was obtained before aortic valve replacement. Patients were followed-up 6 
months after surgery for cardiovascular events. 2D and 3D GLS data was analyzed 
for statistically significant difference, with 23 patients in each group. The t-test was 
used for comparing 3D Strain data for independent variables, statistical 
significance was considered if p <0.05. A ROC curve was used to determine the 
value of 3D Strain that better predicts cardiovascular events. 
Results: 
The average value of 3D GLS in patients with severe aortic stenosis that presented 
cardiovascular events was -6.4 ± 2.0% SD, and -6.8 ± 2.9% DE p>0.05 in patients 
without cardiovascular events. A cutoff ≤ -9% detects patients with cardiovascular 
events. 
Conclusion: 
3D GLS detects incipient myocardial damage and predicts cardiovascular events 
after aortic valve replacement. 
Keywords: severe aortic stenosis, 2DGLS and 3DGLS, peak gradient, peak 
velocity, stroke volume. 
 
 
 
 
 
 
 
6 
 
 
VALOR DE STRAIN 3D, PREDICE EVENTOS 
CARDIOVASCULARES 6 MESES DESPUÉS DE CAMBIO 
VALVULAR AÓRTICO EN PACIENTES CON ESTENOSIS AORTICA 
SEVERA SINTOMÁTICA. 
 
 
ANTECEDENTES CIENTÍFICOS: 
 
La estenosis aórtica es una patología de alta prevalencia en las últimas décadas, 
afecta aproximadamente un 3 a 5% de adultos mayores a 75 años de edad.1 
La historia natural de esta valvulopatía es un largo periodo asintomática, 
originando reducción del área valvular, comportándose como una resistencia al 
vaciado del ventrículo izquierdo. Este incremento de presión condiciona hipertrofia 
ventricular izquierda para: disminuir el estrés de pared y, mantener la función 
sistólica y volúmenes ventriculares en parámetros normales. Al reducirse el área 
válvula aórtica, la diferencia de presiones entre el Tracto de Salida Ventrículo 
Izquierdo (TSVI) y Orificio Efectivo de la válvula Aortica (AEO) se incrementan 
(gradiente presión o diferencia de presiones). Este gradiente hemodinámico lleva a 
la aparición de disnea, síncope y angina, los cuales se asocian a mal pronóstico, 
con una mortalidad de 50 a 70 % a dos años cuando se presentan estos síntomas 
asociados a un gradiente mayor a 64 mmHg, en comparación con menor 
mortalidad del 20 al 25% cuando el gradiente de presión es menor o igual a 36 
mmHg. 2 Por lo tanto los pacientes asintomáticos requieren un monitoreo periódico 
que evalué el desarrollo de la enfermedad y la aparición de síntomas. 
 
De acuerdo al grupo de trabajo AHA/ACC 2014 ha propuesto una clasificación de 
la estenosis aórtica basada en seis parámetros: Estadios (como va progresando 
la estenosis aortica), anatomía de la válvula (que tan afectada se encuentra la 
anatomía valvular por etiología), hemodinámica de la válvula (son los valores del 
flujo a través de la válvula, el gradiente medio, el área valvular y volumen latido), 
7 
 
consecuencia hemodinámicas ( cuando aparece el daño miocárdico evaluado por 
la función diastólica y fracción de expulsión) y presencia de síntomas.3 En la 
Tabla 1 se describe estosestadios de manera más específica. 3 
 
 Tabla 1 
Estadi
o 
Definición Anatomía 
de válvula 
Hemodinámic
a de la 
válvula 
Consecuencia
s 
hemodinámic
as 
Síntomas 
A En riesgo 
de EA 
Aorta 
bicúspide 
Esclerosis 
aortica 
 
Vmáx < 2m/s Ninguna ninguno 
B Progresión 
de EA 
Leve a 
moderada 
calcificació
n de 
valvas. 
Valvulopatí
a 
reumática 
con fusión 
de 
comisuras 
 
Leve EA: 
Vmax 2-2.9 
m/s 
 
Moderada 
EA: 
3-3.9 m/s y 
GP 20-30 
mmHg 
Disfunción 
diastólica 
FEVI normal 
Ninguna 
C 
 
 
 
C1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EA severa 
Asintomátic
a. 
 
EA severa 
asintomátic
a 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Calcificació
n severa 
de valvas, 
con severa 
reducción 
en su 
apertura. 
 
 
 
 
 
 
 
A Vmax > 
4m/s GP > 40 
mmHg 
Área Valvular 
<1cm2 o 
AVAi 
<0.6cm2/m2 
EA muy 
severa Vmáx 
> 5m/s o GP 
> 60 mmHg 
 
 
 
 
 
Disfunción 
diastólica. 
Leve 
hipertrofia del 
VI 
FEVI normal 
 
 
 
 
FEVI < 50 % 
 
 
 
 
Ninguno. 
 
Prueba de 
esfuerzo 
puede 
desencaden
ar síntomas. 
 
 
 
Ninguno. 
8 
 
C2 EA severa y 
Disfunción 
VI 
A Vmax > 
4m/s GP > 40 
mmHg 
Área Valvular 
<1cm2 o 
AVAi 
<0.6cm2/m2 
 
D 
 
 
D1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
D2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
D3 
EA severa 
sintomática. 
 
EAS alto 
gradiente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EAS bajo 
flujo 
Bajo 
gradiente 
con FEVI 
baja. 
 
 
 
 
 
 
EAS bajo 
gradiente, 
FEVI 
normal 
Flujo 
paradójico 
bajo 
 
 
 
Calcificació
n severa 
de valvas, 
con severa 
reducción 
en su 
apertura. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A Vmax > 
4m/s GP > 40 
mmHg 
Área Valvular 
<1cm2 o 
AVAi 
<0.6cm2/m2 
Pero con 
estenosis e 
insuficiencia 
 
A Vmáx < 
4m/s LGP 
<40 mmHg 
Área Valvular 
<1cm2. 
Dobutamina 
estrés que 
demuestra 
AVA < 1cm2 
y 
 
Vmáx 4m/s. 
AVA < 1cm2 
con Vmáx 
4m/s o 
gradiente < 
40 mmHg 
AVAi <0.6 
cm2/m2 
Vol. Latido: 
< 35 ml /m2 
(tensión 
sistólica < 
140 mmHg) 
 
 
 
Disfunción 
diastólica del 
VI 
Hipertrofia del 
VI 
Puede haber 
HAP 
 
 
 
 
 
Disfunción 
diastólica VI 
Hipertrofia del 
Vi 
FEVI <50% 
 
 
 
 
 
 
 
Incremento 
del grosor 
parietal 
relativo. 
Cámaras 
cardiacas 
pequeñas con 
bajo volumen 
latido. 
Disfunción 
diastólica de 
tipo restrictivo. 
 
 
 
Disnea en el 
ejercicio. 
Angina 
durante ele 
ejercicio. 
Sincope en 
el ejercicio. 
 
 
 
 
 
Insuficiencia 
cardiaca 
Angina 
Sincope 
 
 
 
 
 
 
 
 
Insuficiencia 
cardiaca 
Angina 
sincope 
9 
 
EA. Estenosis Aortica. VI ventrículo izquierdo. FEVI fracción de expulsión. Vmax. 
Velocidad máxima. Vol. Volumen AVAi área valvular indizada. AVA área valvular 
aortica. 3) 
 
Recientemente se ha dado importancia a los pacientes con estenosis aórtica 
severa clasificados de acuerdo a valores de flujo y de gradiente; por ejemplo los 
pacientes con bajo flujo y bajo gradiente generalmente tienen un peor pronóstico 
comparado con pacientes con alto gradiente, flujo normal4. Cuando combinamos 
estos valores con la fracción de expulsión podemos obtener los siguientes grupos: 
 
a) Bajo flujo, Bajo gradiente y FEVI baja. 
 
b) Bajo flujo, Bajo gradiente y FEVI normal. 
 
c) Flujo normal, Bajo gradiente y FEVI normal. 
 
El hecho de tener una fracción de expulsión normal, en los grupos antes 
mencionados, incluso aunque el paciente tenga síntomas, no predice el resultado 
clínico después del cambio valvular aórtico. Por lo que se han estudiado otros 
índices que nos ayuden a detectar el estado contráctil de las fibras miocárdicas de 
manera temprana.5 
 
 
Dos tercios de los pacientes con estenosis aórtica severa permanecen 
asintomáticos, el manejo de estos pacientes aún permanece polémico, el retrasar 
la cirugía puede llevar al paciente a muerte súbita en menos del 1% y la 
mortalidad posoperatoria en un 3 a 4%. 6 Por ello se requieren estudios de 
imagen que ayuden a identificar de manera más específica el daño ventricular, 
aun sin manifestación de síntomas, dando un impacto en la mortalidad 
posoperatoria y eventos cardiovasculares. 
10 
 
 
La presencia de disfunción ventricular a pesar de una fracción de expulsión 
normal, ha sido probada en varios estudios, donde se encuentra afectada la 
contracción longitudinal por medio de Strain 2D, y últimos estudios el Strain 3D, 
pero se han realizado pocos estudios al respecto.7 El Strain son pequeños puntos 
o fibras que son creados de una interacción de las ondas ultrasónicas y una parte 
específica del miocardio en cada latido, para el estudio aún más objetivo de la 
movilidad del miocardio.8 
 
Los estudios al respecto en el tema, en un ensayo clínico de 79 pacientes con 
estenosis aórtica severa fue medido el Global Longitudinal Strain y continuaron 
en seguimiento hasta que presentaron muerte de origen cardiaco o cuando 
presentaran el cambio valvular aórtico por el inicio de síntomas, concluyendo al 
GLS un valor de < -15% de valor absoluto asociado como predictor de malos 
resultados cardiovasculares y potenciando otros parámetros ecocardiográficos 
pronósticos ya establecidos en la literatura (gradiente pico, calcificación de la 
válvula aórtica, STS PRMM).9 
 
En otro estudio en pacientes con estenosis aórtica con bajo flujo y bajo gradiente y 
FEVI preservada demostró que el índice de volumen sistólico < 35 ml /m2 y el 
GLS < - 15 % son asociados con pobre supervivencia.10 Dahou, et al. 
Demostraron en pacientes con parámetros ecocardiográficos de bajo flujo y bajo 
gradiente con FEVI reducida el GLS de reposo es superior a FEVI baja en valorar 
la función ventricular y considerando aún más superior el realizar flujo de reserva 
con dobutamina y GLS incrementado la predicción de mortalidad de la reserva 
contráctil de este tipo de pacientes en comparación con GLS de reposo.11 Con 
estos estudios se puede comprender la importancia del GLS en pacientes con 
estenosis aórtica severa. 
 
11 
 
Kusunose y colaboradores analizó a pacientes con estenosis aórtica moderada a 
severa con bajo flujo y bajo gradiente y con FEVI preservada una población total 
de 395 pacientes, donde demostraron al GLS como predictor de mortalidad 
independientemente de otros factores ya conocidos (área valvular, el gradiente 
aórtico, volumen latido indizado) así incrementado la utilidad pronóstica cuando 
se adiciona con parámetros clínicos ya conocidos (Euroscore y la clase funcional 
NYHA) obteniendo una GLS < -12.1% asociado a una importante reducción de 
sobrevivencia considerándolo como una herramienta no invasiva en la 
estratificación de riesgo en pacientes con estenosis aortica. 12 
 
Lancellotti y colaboradores en una población de 163 pacientes con estenosis 
aórtica severa a moderada asintomáticos, en un seguimiento a 20 meses, 
identificaron pacientes que presentaron síntomas así como los que presentaron 
eventos cardiacos (muerte de origen cardiaco y cambio valvular) cuatro 
parámetros ecocardiográficos: la velocidad del jet, la severidad de la estenosis 
aórtica, la impedancia válvula arterial, LAVi, marcadores de disfunción diastólica y 
el Strain longitudinal, este último detectando daño subendocárdico asociada a una 
mala tolerancia al ejercicio y con una gran reducción de < - 15.9% de Strain con 
riesgo de muerte, presentar síntomas o intervención quirúrgica más de dos veces 
que pacientes con GLS normal.13 Por lo tanto el Global Strain Longitudinal puede 
ser un parámetro más sofisticado para la evaluación mecánica del ventrículo 
izquierdo y con ello detectar a los pacientes para intervención quirúrgica precoz. El 
Dr. Li y colaboradores en un estudio investigaron el valor 3D speckle Tracking 
para la detección subclínica de función ventricular en 59 pacientes con 
enfermedad de la válvula aórtica (estenosis e insuficiencia) compararon el GLS en 
pacientes con estenosis e insuficiencia encontrando severamente alterado en 
pacientes con estenosis (-14.3%) vs (-19.6%) así como el GLS radial en paciente 
con estenosistambién se encontró disminuido concluyendo al Strain 3D como un 
marcador temprano de disfunción ventricular. 14 
 
12 
 
La combinación de síntomas, la anatomía de la válvula, y la hemodinámica, 
proporcionan los criterios para el cambio valvular, reduciendo el riesgo de muerte 
súbita, el daño ventricular izquierdo y modifica la historia natural de la 
enfermedad.15 El cambio valvular aórtico en pacientes con estenosis aórtica 
severa, tiene un grado de recomendación clase I según el grupo de trabajo de la 
AHA/ACC 2014,3 pero existe una importante disyuntiva acerca de realizar un 
cambio valvular aórtico temprano antes de la presentación de los síntomas o 
tomar una conducta expectante con tratamiento médico, sin que esto afecte la 
función ventricular y el posterior incremento de eventos cardiovasculares después 
de la cirugía. 
 
Estudios que apoyan la conducta a una cirugía pronta, en un total 503 estudios en 
la literatura, 27 estudios son considerados como relevantes y de ellos 4 ensayos 
clínicos aleatorizados, donde se incluyen 2,486 pacientes con estenosis aórtica 
severa asintomática donde fueron sometidos a cambio valvular temprano o 
únicamente terapia médica, de los cuales por ejemplo Pellikka y colaboradores 
dieron un seguimiento de 6 a 48 meses con un total de 12.4% de la población en 
los que se mantuvo un tratamiento médico y 6.7% de los pacientes que se realizó 
un cambio valvular dentro de los tres primeros meses al diagnóstico, en el primer 
grupo la mortalidad es baja dentro de los 2 primeros años, pero requiere un 
seguimiento estrecho antes de la presentación de los síntomas obteniendo mayor 
mortalidad en el grupo de tratamiento médico.16 En el estudio de Pai y 
colaboradores se realizó un seguimiento de 42 meses, con una mortalidad 
acumulada de 54% en los pacientes sin cambio valvular y un 10 % en los que si 
se realizó cambio valvular, reportando un total de 17 muertes en los pacientes que 
se realizó un cambio valvular (17%) sin reportar la cantidad en los que se mantuvo 
un tratamiento médico.17 Kang et al. en un seguimiento de 42.2 meses 
reportaron 3 muertes en pacientes con cambio valvular temprano y 28 muertes en 
el grupo de tratamiento médico.18 Taniguchi et al. con un seguimiento de 45.4 
meses, ocurrieron muerte en 40 pacientes (15.4%) del grupo de cambio valvular y 
13 
 
542 pacientes en tratamiento médico (41.7%).19 La relevancia de estos estudios 
da pauta a que los pacientes con estenosis aórtica severa asintomática en el 
grupo de tratamiento médico tienen 3.5 veces mayor mortalidad respecto a los 
pacientes con cambio valvular aórtico temprano, esto principalmente relevante en 
paciente con FEVI < 50% los cuales tienen peores resultados después del cambio 
valvular incrementando su mortalidad, un peor pronóstico a largo plazo y la mitad 
de estos pacientes no recuperan una FEVI dentro de lo normal.20 
 
El momento adecuado de la cirugía en este tipo de pacientes sigue siendo 
debatido, ya que una conducta expectante puede llevar a riesgo de muerte súbita 
y deterioro de la función cardiaca. 21 Por lo que el método de deformación 
miocárdica por GLS por ecocardiografía es una alternativa sensible para evaluar el 
daño miocárdico intrínseco y considerar un pronto cambio valvular. Pocos son los 
ensayos clínicos que se han realizado al respecto. 
 
Dahl y colaboradores demostraron que el GLS se correlaciona significativamente 
con los factores de riesgo ya conocidos para mal pronóstico después del cambio 
valvular (volumen indizado de la aurícula izquierda, E/e´ y proBNP) siendo un 
fuerte predictor de resultados posoperatorios tanto como otros predictores como el 
Euroscore. El incremento de los niveles de ProBNP, valor alto de E/e´ y el 
incremento del LAVi, en pacientes con GLS reducido sugiere que los paciente 
pueden presentar insuficiencia cardiaca antes del evento quirúrgico, por lo que la 
cirugía debe ser considerada antes de la reducción del GLS ya que este estudio 
encontró su asociación con eventos cardiovasculares mayores a 5 años después 
de la cirugía, así como también el impacto del GLS en el posoperatorio temprano 
donde valores menores a 9% versus mayor a 9 % donde se asociaban a mayor 
mortalidad posoperatoria de los primeros 30 dias22. Aunque puede ser difícil 
el estimar el riesgo de muerte súbita y deterioro de la función cardiaca, modelos 
estadísticos han su sugerido la pronta intervención de cambio valvular.23 
14 
 
 
La imagen 3D es el futuro de la ecocardiografía, donde se reporta uno de los 
primeros estudios en pacientes con estenosis aórtica 24 por Nagata y 
colaboradores donde compararon el Strain 2D y el Strain 3D en pacientes con 
estenosis aórtica severa asintomáticos y con fracción de expulsión conservada 
entre los que presentaron y no eventos cardiovasculares mayores en una 
población de 104 pacientes con área valvular < 0,6 cm2/m2 con gradiente alto y 
bajo, concluyendo ambos parámetros importantes para predecir eventos 
cardiovasculares futuros superando el GLS 3D a otros parámetros 
ecocardiográficos convencionales (AVi, FEVI, masa ventricular indizada, LAVi, 
velocidad pico, gradiente medio) con un punto de corte de <-14.5% con una 
sensibilidad y especificidad 76 y 77% respectivamente considerando a GLS 3D 
como un predictor más robusto de eventos cardiovasculares mayores. 25 
 
Otro estudio en el que se ha evaluado la utilidad del Strain 3D es por el Dr. Chen y 
colaboradores en 36 pacientes con estenosis e insuficiencia de la válvula aórtica 
severa, a quienes le realizaron Strain 2D y 3D, después de 3 meses de 
seguimiento encontrando un incremento estadísticamente significativo superior 
previo a la cirugía (-20.4% vs -11.4% p<0.05), un decremento del Strain 3D 
longitudinal a la semana de posoperatorio comparado con el previo a la cirugía (-
9% vs -13% p< 0.05) encontrando una alta sensibilidad y especificidad del Strain 
3D para evaluación de la función ventricular antes y después de la cirugía. 26 
 
Aunque el GLS, tanto 2D y 3D, no ha sido incluido en las guías clínicas actuales 
para estenosis aortica severa, siendo una modalidad de imagen que puede 
ayudar a considerar la cirugía en pacientes con estenosis aórtica severa 
asintomáticos, sobre todo en pacientes con alto gradiente o bajo gradiente, y que 
sean identificados como de alto riesgo por GLS antes de presentar una disfunción 
15 
 
ventricular y mal pronóstico posoperatorio; pero aun hacen falta más estudios 
clínicos para solidificar dichos resultados.27 
 
En estenosis aortica severa asintomática y FEVI conservada, y este último 
parámetro considerado como un importante marcador pronóstico, a pesar de que 
el paciente se encuentre asintomático, no predice el resultado clínico después de 
la cirugía. El Strain ha resultado ser más sensible para la detección de disfunción 
ventricular subclínica, tratando de equipararlo con otros predictores ya 
establecidos; el Strain 3D promete detectar a pacientes con riesgo de 
complicaciones cardiovasculares, por lo tanto es importante determinar dicha 
asociación. 
 
Es relevante contar con nuevos marcadores ecocardiográficos previos al cambio 
valvular aórtico que puedan predecir de manera más precisa complicaciones 
posteriores al evento quirúrgico. Y queda la interrogante, si los valores de Strain 
3D pueden predecir complicaciones postoperatorias y, se justifica la siguiente 
pregunta de investigación 
 
El Strain 3D es uno de los nuevos métodos de imagen que puede ayudar a 
identificar de manera temprana disfunción ventricular izquierda previo al evento 
quirúrgico y poder equipararse con otros factores pronósticos ya conocidos, aun 
con pocos estudios respecto si el Strain 3D en ser un predictor de eventos 
cardiovasculares mayores asociado algún valor Strain 3Den específico, y con ello 
tener una conducta clínica más oportuna. 
 
El objetivo del estudio es Determinar el valor de Strain 3D que predice eventos 
cardiovasculares 6 meses después de cambio valvular aórtico en pacientes con 
estenosis aortica severa sintomática. 
16 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS. 
Se realizó en el hospital de especialidades “Antonio Fraga MOuret” del Centro 
Médico Nacional La Raza en el servicio de ecocardiografía y cardiología clínica en 
el periodo comprendido de Febrero al mes de Agosto de 2017 un estudio 
observacional, prospectivo, longitudinal, comparativo, cohorte y ciego. El objetivo 
de este estudio se comparó el valor de Strain 3D obtenido antes del cambio 
valvular aórtico entre los pacientes que presentan y no eventos cardiovasculares 
seis meses después de la cirugía y se determinó el valor de Strain 3D, entre 
pacientes con estenosis aórtica severa antes del cambio valvular aórtico mecánico 
que predice eventos cardiovasculares a 6 meses de la cirugía de cambio valvular 
aórtico. Los criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos que acepten 
participar en el estudio con consentimiento bajo información, mayores de 18 años 
de edad, Historia clínica completa, número telefónico para contactar a paciente y 
que ingresan al servicio de Cardiología con diagnóstico de estenosis aórtica 
severa, definido por un gradiente medio mayor a 40 mmHg, una velocidad máx. > 
40 m/s, área valvular menor a < 1 cm2 o < 0.6 cm2/m2, que presenten síntomas o 
no de insuficiencia cardiaca, angina, síncope o lipotimia de etiología valvular. 
Referidos a Centro Médico Nacional la Raza con diagnóstico de estenosis aórtica 
severa corroborado por ecocardiografía transtorácica (gradiente medio > 40 
mmHg, área valvular indizada < 0.6 cm2 /m2, velocidad mayor a 4 m/s), y que 
fueron aceptados por sesión medico quirúrgica, para cambio valvular aórtico. Los 
criterios de exclusión: diagnóstico por ecocardiografía de otras valvulopatía 
asociadas como: concomitante insuficiencia de válvula aórtica moderada a severa, 
estenosis o moderada a severa insuficiencia mitral. Causa de muerte de origen no 
cardiaco, reintervención quirúrgica (por sangrado, dehiscencia de herida 
quirúrgica, fuga paravalvular), complicaciones no cardiacas en el postoperatorio 
(tromboembolia pulmonar, no relacionadas con el ventrículo izquierdo). Perdida 
del seguimiento por cualquier otra causa. 
 
17 
 
Las características de los pacientes con comorbilidades tales como: Diabetes 
Mellitus, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia, enfermedad arterial coronaria 
documentada, fibrilación auricular, 
 
Previo al evento quirúrgico se realizó un ecocardiograma estándar 2D con 
máquina ultrasonografía y transductor (vivid 9 General Electric), con vista de tres 
ejes cortos (basal, medial, apical) y tres ejes apicales (apical 4 cámaras, 2 
cámaras) y eje largo paraesternal. Se realizó el cálculo del volumen latido, 
volumen sistólico final, volumen diastólico final indizado por superficie corporal y 
fracción de expulsión del ventrículo izquierdo. Se examinó con Doppler pulsado el 
tracto de entrada y salida del ventrículo izquierdo así como Doppler tisular del 
anillo mitral de acuerdo a los lineamientos de la American Society of 
Echocardiography. La velocidad de flujo a través de la válvula con Doppler 
continúo, así como gradiente pico y gradiente medio calculado con la formula 
simplificada de la continuidad de Bernoulli, el área valvular aórtica calculada con 
ecuación de la continuidad. La ecocardiografía 3D se tomó ecocardiograma en 
vista apical 4 cámaras, 2 cámaras y tres cámaras para realizar mediciones de 
volumen diastólico final, volumen sistólico final, volumen latido y fracción de 
expulsión. Posteriormente se realizó una reconstrucción de la superficie 
endocárdica sin incluir músculos papilares del ventrículo izquierdo aórtica 
aplicando Software Strain Global longitudinal Strain 3D. 
 
Seis meses después de la cirugía se realizó enlace, vía telefónica, identificando la 
presentación de un evento cardiovascular mayor (muerte de origen cardiaco, 
taquicardia ventricular sostenida, reintervención quirúrgica de cambio valvular 
aórtico, admisión hospitalaria por insuficiencia cardiaca.). 
 
Se dividió la población total en dos grupos de pacientes: 1) los que presentan 
eventos cardiovasculares y, 2) los que no presentaron eventos cardiovasculares 
18 
 
mayores. Se realizará una comparación del valor promedio de Strain 3D entre los 
pacientes que presentaron y no eventos cardiovasculares. 
 
El análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva para las variables continuas, 
media y desviación estándar; para las variables cualitativas estadística descriptiva 
por proporciones. Para la comparación de los valores de Strain 3D se utilizó 
cálculo de prueba de T para muestras independientes para saber si al diferencia 
es significativa, se considera significancia estadística cuando un p < 0.05. Se 
realizó una curva ROC para determinar el punto de cohorte del valor de Strain 3D 
que mejor predice eventos cardiovasculares y posteriormente compararlos con 
parámetros ecocardiográficos que mejor predicen eventos y si Strain 3D resulta 
mejor que todos los parámetros, entonces se procedió a comprobar su capacidad 
de predecir eventos cardiovasculares. Se utilizó el paquete de análisis estadístico 
SPSS versión 21 de IBM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
19 
 
 
RESULTADOS 
 
Se incluyeron 47 pacientes tras aplicar los criterios de selección. En la tabla 1 
se observa la prevalencia de comorbilidades en la población en estudio donde la 
enfermedad arterial coronaria donde está presente en 6 pacientes que 
corresponde al 12,8% población y ausente en 41 pacientes que corresponde al 
87,2% de la población. Los pacientes con tabaquismo en el cual se encuentra en 
11 pacientes correspondiente al 23,4% vs 76,6 % sin tabaquismo. Pacientes con 
dislipidemia un total 6 pacientes que equivale a 6 pacientes (12,8%) vs 41 
pacientes que no presentan dislipidemia (87,2%). Un total de 13 pacientes 
equivalente a un 27,7 % de la población presentan Diabetes Mellitus 2 contra un 
34 pacientes equivale a un 72,3 % sin esta enfermedad. Pacientes con 
Hipertensión Arterial Sistémica en un total de 19 pacientes equivale a un 40,4% de 
la población contra un 59,6% (28 pacientes) sin Hipertensión arterial. De nuestra 
población total 28 pacientes son del género masculino (59,6%) y del género 
femenino con un total de 19 pacientes (40,4%). 
 
En la tabla 2 se observa los valores promedio y desviaciones estándar de las 
variables cuantitativas de la población, en donde la edad promedio de los 
pacientes es de 63,26 años ± 12,22 años DE, La frecuencia cardiaca promedio es 
de 67,89 latidos por minuto ± 9,6 latidos por minuto DE. La altura promedio en la 
población es de 158,38 cm ± 9,98 cm DE. El peso promedio es de 68,902 kg ± 
11,40 kg DE. El Euro Score promedio es de 2,9% ± 0,44 % DE, con una 
distribución normal. De las variables cuantitativas, de los datos ecocardiográficos 
de la población en donde la velocidad pico promedio es de 6,2 m/s ± 7,5 m/s DE. 
El gradiente pico promedio es de 65,3 mmHg ± 18,1 mmHg DE. El área de la 
válvula aortica promedio es de 0,44 cm2 ± 0,17 cm2 DE. El volumen diastólico 
final promedio es de 71,5 ml /m2 ± 20,3 ml /m2 DE. El volumen sistólico final 
promedio es de 38,9 ml /m2 ± 16,2 ml/m2 DE. El volumen latido promedio es de 
20 
 
34,4 ml /m2 ± 11,1 ml /m2 DE. La fracción de expulsión promedio es de 51,1% ± 
11,6 % DE. La onda E promedio es de 4,5 cm/s ± 15,4 cm/s DE. La onda A 
promedio es de 1,4 cm/s ± 2,9 cm/s DE, La onda E/e´ SIV promedio es de 15,02 ± 
3,4 DE. El volumen de la aurícula izquierda promedio es de 44,8 ml/m2 ± 15,7 
ml/m2 DE. Se observa el valor promedio y la desviación estándar en la población 
de valoresde GLS2D y GLS3D, donde el El Global Strain 2D Longitudinal 
promedio es de <-14,5 % ± 7,5 % DE. El Global Strain 3D Longitudinal promedio 
es de -6,7 % ± 2,8 % DE. 
 
En la gráfica 1 se muestran las curvas ROC de las variables: 1) velocidad pico con 
un AUC = 0,340, 2) área valvular AUC = 0633, 3) volumen latido AUC = 0674, 
4) Euro Score AUC = 0,607, 5) Volumen de la Aurícula Izquierda por Superficie 
Corporal AUC = 0,360, 6) Global Longitudinal Strain 2D AUC = 0,660 y 
7) Global Longitudinal Strain 3D AUC = 0,583. La interpretación de la prueba 
estadística establece que todas las curvas ROC tienen como mínimo, un empate 
entre el grupo de estado real positivo y el estado real negativo, las estadísticas 
podrían estar sesgadas, sin una diferencia estadísticamente significativa p = > 
0,05. 
 
En la Tabla 3 se muestran al número de pacientes con eventos cardiovasculares 
mayores con un valor medio del Global Strain 2D (GS2D) -12,1 ± - 5,7 DE 
comparado con el número de pacientes sin eventos cardiovasculares con un valor 
medio de Global Strain 2D (GS2D) -14,8 ± -3,8 sin significancia estadística 
p > 0,05. Se muestra además el número de pacientes con eventos 
cardiovasculares con un valor promedio de Global Strain 3D de -6,4 ± -2,0 DE, 
comparado con el número de pacientes sin eventos cardiovasculares con un valor 
promedio de Global Strain 3D (GS3D) sin significancia estadística p >0,05. 
 
21 
 
La grafica 2 de sobrevida libre de eventos cardiovasculares mayores (ECM) para 
un punto de corte GSL2D > -13% de deformación miocárdica, establece que 
separa a los pacientes de manera efectiva con una prueba estadística de Global 
Mantel- Cox para el cálculo de Chi cuadrado 0,523 con un grado de libertad de 1. 
Con valor de p> 0,05 (sin significancia estadística). A pesar que un valor de 
Strain > -13% de deformación miocárdica, separa a la población sin eventos 
cardiovasculares a 6 meses después del cambio valvular aórtico. Sin embargo en 
los meses de seguimiento cuarto y quinto, las curvas se cruzan, lo que hace 
evidente la falla del punto de corte para separar ambas poblaciones con y sin 
desarrollo de eventos cardiovasculares. 
 
El grafico 3 muestra la sobrevida libre de eventos cardiovasculares mayores 
(ECM) de los pacientes pos operados de cambio valvular aórtico con de estenosis 
aortica severa sintomática para un punto de corte GSL3D > - 9 %, establece que 
detecta a los pacientes que presentan, eventos cardiovasculares mayores a 6 
meses de seguimiento, y a los que no presentan eventos cardiovasculares en el 
mismo periodo, de una manera efectiva con una prueba estadística de Global 
Mantel- Cox para el cálculo de Chi cuadrado 0,432 con un grado de libertad de 1. 
Con valor de p> 0,05 (sin significancia estadística). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
 
 
Discusión 
Nuestro estudio consistió en determinar el valor de Strain 3D como predictor de 
eventos cardiovasculares a los 6 meses después de cambio valvular, en pacientes 
con estenosis aortica severa sintomática, con una población total de 47 pacientes, 
donde se estudió parámetros clínicos, ecocardiográficos para delimitar la 
sobrevida libre de eventos cardiovasculares en este tipo de población. 
Existen varios estudios acerca de las características poblacionales en pacientes 
con estenosis aortica severa, (3)(5)(7) los resultados que obtuvimos en nuestra 
población por ejemplo, edad promedio 63,2 ± 12.2 años, comparado con el 
estudio de Nagata et al. Donde la edad promedio fue de 73 ± 10 años DE, es 
semejante y, confirma la naturaleza degenerativa de la enfermedad; En nuestra 
población la prevalencia en, género 59.6% hombres y de otras enfermedades 
crónico degenerativas, como enfermedad arterial coronaria 12,8%, dislipidemia 
12,8 %, Diabetes Mellitus 2 27,7% e, hipertensión arterial sistémica 40,4%, son 
diferentes a lo reportado por Nagata et al. Haciendo evidente la heterogeneidad 
poblacional y enfermedad; Lo anterior puede explicar la dificultad para determinar 
factores clínicos que pronostiquen de manera efectiva y eficaz, pacientes que 
desarrollaran complicaciones después del cambio valvular aórtico. 
Los criterios ecocardiográficos diagnósticos de estenosis aortica severa se 
establecen en las recomendaciones de sociedades americanas y europeas 
(AHA/ACC y ESC)(3)(32);En nuestro estudio se obtuvieron valores promedios de: 
velocidad pico 6,2 ± 7,5 m/s DE, gradiente pico 65,3 ± 18,1 mmHg DE, área 
valvular 0,44 ± 0,17 cm2/m2 DE, fracción de expulsión 51.1± 11.1% DE; Valores 
que establecen un grado de severidad mayor en nuestros pacientes comparados 
con los reportados en otros estudios. (1)(5)(7)(11) Puede explicarse por una evolución 
de más tiempo de la enfermedad de nuestros pacientes, y un diagnóstico tardío e 
intervención menos oportuna. 
23 
 
Algunos autores establecen: un área valvular aortica < 0.8cm2, gradiente pico 
aórtico > 40 mmHg, como predictores pronósticos, sin embargo no existe una 
correlación bien establecida entre ambos parámetros, y hasta más del 30% de 
pacientes con estenosis aortica severa no presentan congruencia entre ambos 
parámetros; explicado por otros factores como la talla y error en la medición. En 
otros estudios clínicos un área valvular <1 cm2 tiene un gran predictor de 
mortalidad general. (29) En nuestro estudio al analizar la sensibilidad y especificidad 
de área valvular y gradiente pico aórtico para detectar eventos cardiovasculares 
mostrados en la curva ROC, establecen un área bajo la curva de 0,603 sin 
significancia estadística p= >0,05. Lo cual evidencia la falta de efectividad de estos 
parámetros para predecir resultados adversos después de la cirugía de cambio 
valvular aórtico en otras poblaciones como en la nuestra. 
Otros parámetros ecocardiográficos que se analizaron en nuestro estudio fueron: 
velocidad pico con un AUC de 0,340, volumen de aurícula izquierda por superficie 
corporal AUC = 0,360.No coinciden con los resultados del estudio de Lancelloti et 
al. en pacientes asintomáticos con estenosis aortica moderada y severa, donde 
analizaron: velocidad pico p < 0,004 y un AUC 0,84, área de aurícula izquierda 
por superficie corporal p <0,000001 y AUC 0,68; (13) Estas diferencias pueden ser 
explicadas debido a: 1) la severidad moderada de sus pacientes ( vs severidad 
critica en nuestro estudio), 2) el tamaño de la muestra escaso en nuestra 
población (47 vs 163 pacientes ), 3) el tiempo de seguimiento menor en nuestra 
población (6 vs 19 meses), y la definición de los puntos finales de cada estudio ( 
presencia de síntomas, cambio valvular aórtico, muerte de origen cardiaco en 
Lancelloti et al. vs infarto, insuficiencia cardiaca, muerte en nuestra población); 
nuestros resultados podrían mejorar la detección de eventos cardiovasculares al 
incrementar tamaño de muestra y tiempo de seguimiento. 
Otro predictor ecocardiográfico que se ha estudiado en los pacientes con 
estenosis aortica severa es volumen latido, que refleja la adaptación del ventrículo 
izquierdo a la enfermedad valvular aortica se ha evidenciado que facilita la 
estratificación hemodinámica, al analizarlo conjuntamente con gradiente pico y 
24 
 
fracción de expulsión; valores de volumen latido < 35 ml /m2 se asocian con un 
HR 2.36., especialmente cuando los pacientes son manejados de manera 
conservadora. (30), (28) En nuestro estudio volumen latido promedio fue 34,4 ± 
11,1ml/m2, DE. Y su sensibilidad y especificidad para detectar eventos 
cardiovasculares se estableció en la curva ROC con un área bajo la curva de 
0,607 8 (vs 0,4 Dahl et al.). lo que puede hablar que es un predictor de eventos 
cardiovasculares con menos variación y mas efectividad independientemente de 
las poblaciones. (22) (30) 
ElGlobal Longitudinal Strain (GLS) técnica ecocardiográfica que cuantifica de 
manera porcentual la mecánica de contracción miocárdica, se está utilizando 
como un método objetivo para detectar disfunción ventricular subclínica, es decir, 
aun cuando el paciente clínicamente no presente síntomas o por ecocardiografía 
presenta una fracción de expulsión conservada, el GLS detecta daño miocárdico 
hasta dos años antes de que se alteren los parámetros ecocardiográficos 
convencionales. (5)(11)(14)(22)(25)(31) Dahl et al. Estudio pacientes con estenosis aortica 
severa y fracción de expulsión preservada, con un seguimiento de 
aproximadamente 4 años, determino un valor de GLS -13,7% ± 3,8 en pacientes 
con Eventos cardiovasculares mayores vs GLS -16,3%± 3,4 en pacientes sin 
eventos cardiovasculares mayores con un valor de p <0,0002- similares a los que 
obtuvimos en nuestro estudio. GLS 2D -12.1 ± 5-7% vs -14.8 ± 3.8%, y p > 0,05. 
Puede ser explicado por nuestro tamaño poblacional de 47 pacientes, la severidad 
de la estenosis aortica mayor en nuestros pacientes, el tiempo de evolución dela 
enfermedad mayor en nuestros pacientes. Sin embargo se hace evidente que si 
hay una diferencia en los valores de Strain entre los pacientes que se complican 
con eventos cardiovasculares y los que no. Expuesto por Kusunose et al. done 
reporta GLS 2D como factor predictor de mortalidad junto con otros parámetros 
predictivos de mortalidad como la clase funcional y Euro score con una media de -
14,8% GLS 2D y COX multivariado de p< 0,0001 y predictor de mortalidad con un 
valor de GSL2D de <-12,1% así también determinando este parámetro 
ecocardiográfico como predictor de recuperación de función ventricular después 
de cirugía de cambio valvular;(12) este estudio considera como punto de corte muy 
25 
 
similar a lo que se obtuvo en nuestro estudio -12.1 ± 5,7% DE que presento 
evento cardiovascular mayor con una p >0.166. 
 
Nagata et al. reporto el valor pronóstico del GLS2D y 3D en pacientes con 
estenosis aortica severa sintomática en una población de 104 pacientes donde los 
pacientes que presentan eventos cardiovasculares fueron los que presentaron un 
valor GLS2D -14,7 ± 3.3% p<0.0168 y GLS3D -13,5 ± 2.5% p< 0,0001 
concluyendo como el GS3D como un predictor robusto de eventos 
cardiovasculares (muerte cardiaca, taquicardia ventricular sostenida, cambio 
valvular aórtico, e insuficiencia cardiaca aguda), resultados similares a los 
nuestros GLS 3D 6.4 ± 2.0% VS 6.8 ± 2.9% entre pacientes con y sin eventos 
cardiovasculares con un valor de p>0.05. 
 
Nagata et al. En sus curvas de sobrevida en un seguimiento de 24 meses ambos 
parámetros de GLS2D y GLS3D sus resultados fueron significativamente 
predictores de eventos cardiovasculares mayores en ambos grupos de pacientes 
con estenosis aortica severa con gradiente pico bajo y alto con resultados de 
GLS2D <−17 % p= 0.0016 con eventos cardiovasculares y GLS3D < −14.5% con 
eventos cardiovasculares p<0.000.Nuestro grafico de sobrevida para el GLS 2D y 
GLS3D para un punto de corte <-13% y < -9% respectivamente tiene una 
eficiencia moderada para predecir eventos cardiovasculares a los seis meses 
similares a los que realizo Nagata, haciendo una separación de la población que la 
población que presenta y no eventos cardiovasculares de manera efectiva. 
 
 
 
 
 
26 
 
 
 
Conclusión: 
El valor promedio del GLS 2D de los paciente con estenosis aortica severa que 
presentan eventos cardiovasculares a los 6 meses del cambio valvular aórtico de 
-12.1 ± -5.7% DE. El valor promedio de GLS3D de los pacientes con estenosis 
aortica severa con eventos cardiovasculares a 6 meses del cambio valvular aórtico 
-6.4 ± 2.0% DE p>0,05. El área bajo la curva (AUC) de GLS 2D para detectar 
eventos cardiovasculares a los 6 meses de cambio valvular aórtico de 0,660 y 
GLS 3D para detectar eventos cardiovasculares a 6 meses de cambio valvular 
aórtico AUC = 0,583. Las Curvas de sobrevida el punto de corte <−12 % para 
GLS 2D detecta pacientes con eventos cardiovasculares a 6 meses de cambio 
valvular aortico; El punto de corte <−9% para GLS 3D detecta a pacientes con 
eventos cardiovasculares a 6 meses de cambio valvular aórtico. El GLS 2D y 3D 
detecta pequeños daños de manera subclínica en el ventrículo izquierdo y 
predicen eventos cardiovasculares desde los seis meses posteriores a cambio 
valvular aórtico, puede considerarse como uno de los nuevos predictores de 
eventos cardiovasculares en esta población; y que deberá estudiarse con un 
mayor rigor científico y metodológico en estudios posteriores para incrementar la 
evidencia de esta nueva técnica e implementarse en las grandes directrices 
americana y europea en la práctica clínica. 
 
 
 
 
 
 
27 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 
 
1) Chin. C, Pawade, T, et al. Risk Stratification in Patients With Aortic 
Stenosis Using Novel Imaging Approaches Circ Cardiovasc Imaging. 2015; 
8:e003421. 
2) Saikrishnan, N. Kumar, G. et al. Accurate Assessment of Aortic Stenosis A 
Review of Diagnostic Modalities and Hemodynamics. Circulation. 
2014;129:244-253 
3) Nishimura, R. Sorajja, P. Et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the 
Management of Patients with Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol 
2014;63: 57-185 
4) Clavel, M, Burwash, I. Et al. Cardiac Imaging for Assessing Low-Gradiente 
severe aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol Img 2017; 10:185-202. 
5) Delgado, V. Tops, L. Strain analysis in patients with severe aortic stenosis 
and preserved left ventricular ejection fraction undergoing surgical valve 
replacement. EurHertJ (2009) 30, 3037–3047. 
6) Kang, D; Park, S. Early Surgery Versus Conventional Treatment in 
Asymptomatic Very Severe Aortic Stenosis. Circulation. 2010; 121:1502-
1509. 
7) Adda,J; Mielot,C; et al. Low-Flow, Low-Gradient Severe Aortic Stenosis 
Despite Normal Ejection Fraction Is Associated With Severe Left 
Ventricular Dysfunction as Assessed by Speckle-Tracking 
Echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging. 2012;5:27-35. 
8) Biswas,M; Sudhakar, S; et al; Two-and Three-Dimensional Speckle 
Tracking Echocardiography: Clinical Applications and Future Directions. 
Echocardiography 2013;30:88-105 
9) Yingchoncharoen, T; Gibby, C; Association of Myocardial Deformation With 
Outcome in Asymptomatic Aortic Stenosis With Normal Ejection Fraction. 
Circ Cardiovasc Imaging. 2012; 5:719-725. 
10) Hahn R. Recent advances in echocardiography for valvular heart disease. 
F1000 Faculty Rev: 914. 
11) Dahou, A. Bartko, E; et al. Usefulness of Global Left Ventricular 
Longitudinal Strain for Risk Stratification in Low Ejection Fraction, Low-
Gradient Aortic Stenosis. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8:e002117 
12) Kusunose, K; Goodman, A; et al. Incremental Prognostic Value of Left 
Ventricular Global Longitudinal Strain in Patients With Aortic Stenosis and 
Preserved Ejection Fraction. Circ Cardiovasc Imaging. 2014; 7:938-945. 
13) Lancellotti, P; Donal, E; et al. Risk stratification in asymptomatic moderate 
to severe aortic stenosis: the importance of the valvular, arterial and 
ventricular interplay. Heart 2010;96:1364e1371 
14) Li C., Li Ch; et al. Value of Three-Dimensional Speckle-Tracking in 
Detecting Left Ventricular Dysfunction in Patients with Aortic Valvular 
Diseases. J Am Soc Echocardiogr. 2013;26:1245-52. 
28 
 
15) Clavel, M. Echocardiographic Assessment of Aortic Stenosis Severity: Do 
Not Rely on a Single Parameter, J Am Heart Assoc. 2016;5:e004680 
16) Pellikka P, Nishimura R, et al. The natural history of adults with 
asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis. J Am Coll 
Cardiol 1990; 15:1012–7. 
17) Pai R, Kapoor N, Bansal R, et al. Malignant natural history of asymptomatic 
severe aortic stenosis: benefit of aortic valve replacement. Ann Thorac 
Surg 2006; 82:2116–2218) Kang D, Park SJ, Rim JH, et al. Early surgery versus conventional 
treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis. Circulation 2010; 
121: 1502–9. 
19) Taniguchi T, Morimoto T, Shiomi H, et al., CURRENT AS Registry 
Investigators. Initial surgical versus conservative strategies in patients with 
asymptomatic severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2015; 66:2827–38. 
20) Collier,P; Phelan, D; et al. A Test in Context: Myocardial Strain Measured 
by Speckle-Tracking Echocardiography, J Am Coll Cardiol 2017; 69:1043–
56. 
21) Gillam LD, Marcoff L, Shames S. Timing of surgery in valvular heart 
disease: prophylactic surgery vs watchful waiting in the asymptomatic 
patient. Can J Cardiol 2014;30:1035–45 
22) Dahl, J; Videbak, L; et al. Global Strain in Severe Aortic Valve Stenosis b 
Relation to Clinical Outcome After Aortic Valve Replacement Circ 
Cardiovasc Imaging. 2012; 5:613-620. 
23) Gada H, Scuffham PA, Griffin B, Marwick TH. Quality-of-life implications of 
immediate surgery and watchful waiting in asymptomatic aortic stenosis: a 
decision-analytic model. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011; 4:5418. 
24) Edvardsen, T; Haugaa, K. et al. The Thorny Way of 3D StrainFrom 
Research to Clinical Use Are We Getting Closer? J Am Coll Cardiol Img , 
2015: 246 – 7 
25) Nagata, Y, Takeuchi, M; et al. Prognostic Value of LV Deformation 
Parameters Using 2D and 3D Speckle-Tracking Echocardiography in 
Asymptomatic Patients With Severe Aortic Stenosis and Preserved LV 
Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol Img. 2015:. 8, 235-245. 
26) hen, Y, Zhang, Z; et al The Early Variation of Left Ventricular Strain after 
Aortic Valve Replacement by Three- Dimensional Echocardiography. J Am 
Coll Cardiol Img , 2016: 235 – 8 
27) Dulgheru R, Pibarot P, Sengupta PP, et al. Multimodality imaging strategies 
for the assessment of aortic stenosis: viewpoint of the Heart Valve Clinic 
International Database (HAVEC) group. Circ Cardiovasc Imaging 
2016;9:e004352. 
28) Genereux P, Stone G, O´Gara P, et al. Natural History, Diagnostic 
Approaches, and Therapeutic Strategies for Patients With Asymptomatic 
Severe Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2016;12:234-250 
29 
 
29) Barthelot M, Pibarot P, Capoulade, Discordant Grading of Aortic Stenosis 
Severity Echocardiographic Predictors of Survival Benefit Associated With 
Aortic Valve Replacement, J Am Coll Cardiol Img 2016;9:797–805. 
30) Eleid M, Sorajja P, Michelena H, et al. Survival by stroke volume index in 
patients with low-gradient normal EF severe aortic stenosis. Heartjnl. 
2015;101:23–29. 
31) Li Ch, Li Ch, Bai W, Value of Three-Dimensional Speckle-Tracking in 
Detecting Left Ventricular Dysfunction in Patients with Aortic Valvular 
Diseases. j.echo.2013.07.018. 
32) Vahanian A, Alffieri O, Andreotti F, et al. The Joint Task Force on the 
Management of Valvular Heart Disease eurheartj 2012, 2451–2496. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
Anexos 
 
AEO: área de orificio efectivo 
AHA/ACC: American Heart Association / American College of Cardiology 
AVAi: área valvular aortica indizada 
AVR: cambio valvular aórtico 
AUC: Área bajo la curva 
EA: estenosis aortica. 
ESD: ecocardiografía estrés dobutamina 
EVC: evento vascular cerebral. 
FA: fibrilación auricular. 
FEVI: fracción de expulsión del ventrículo izquierdo. 
GLS: Global Strain Longitudinal. 
GP: Gradiente pico. 
LAVi: volumen aurícula izquierda indizado. 
sSTS: score Society of Thoracic Surgeons 
TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo 
VI: Ventrículo izquierdo 
Vmáx.: Velocidad máxima. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
Hoja de recopilacion de Datos 
DATOS DE PACIENTES PARA CAPTURA DE ESTENOSIS AORTICA.. 
NOMBRE : 
NSS. TEL. 
FX ECOTT: FX QX: TEL 2. 
 SI NO H/M AÑOS MMHG VALOR 
TA 
FC 
IMC 
PESO 
TALLA 
EDAD 
GENERO 
HAS 
DM2 
DISLIPIDEMIA 
TABAQUISMO 
TRATAMIENTO. 
ENFERMEDAD ARTERIAL 
CORONARIA PREVIA 
FIBRILACION AURICULAR 
Euro score II 
 
SINTOMAS 
SINCOPE 
ANGINA 
DISNEA 
NYHA 
VARIABLES DE EVENTOS CARDIOVASCULARES . 
muerte cardiaca subita 
admsion hospitalaria por 
insuficiencia cardiaca aguda 
taquicardia ventricular 
sostenida 
reintervencion quirurgica 
por cambio valvular aortico 
VARIABLES ECOCARDIOGRAFICAS. 
parametros de aorta 
velocidad pico m/s 
gradiente medio mmHg 
area valvular indizado cm/m2 
ventriculo izquierdo 
vol. diastolico final 
indixado ml/m2 
32 
 
vol. sistolico final 
indixado ml/m2 
vol. Latido indizado ml /m2 
Fracc. Eyeccion VI % 
masa indexada VI g/m2 
onda E m/s 
onda A m/s 
E/e' SIV 
Volumen de Auricula Izq. 
strain % 
GLS 2D 
GLS 3D 
 
 
 
 
 
 
Tabla 1 Prevalencia de Factores de riesgo cardiovascular en la población: 
 
 Frecuencia Porcentaje 
EAC si 6 12,8 
no 41 87,2 
Tabaquismo si 11 23,4 
no 36 76,6 
Dislipidemia si 6 12,8 
no 41 87,2 
DM2 si 13 27,7 
 no 34 72,3 
HAS si 19 40,4 
 no 28 59,6 
Genero hombre 28 59,6 
mujer 19 40,4 
 EAC: enfermedad arterial coronaria, HAS: Hipertensión arterial 
 sistémica, DM2 Diabetes Mellitus 2. 
 
 
 
33 
 
Tabla 2 Características demográficas: 
 
 
Media DE 
 
Edad (años) 63,2 12,2 
FC (min) 67,8 9,6 
Altura (cm) 158,3 9,9 
Peso (kg) 68,9 11,4 
Euro Score % 2,09 ,44 
VPa (m/s) 6,2 7,5 
GPa (mmHg) 65,3 18,1 
Área (cm2) ,44 ,17 
VDF (ml/m2) 71,5 20,3 
VSF (ml/m2) 38,9 16,2 
VL (ml/m2) 34,4 11,1 
FE (%) 51,1 11,6 
Onda E (cm/s) 4,5 15,4 
Onda A (cm/s) 1,4 2,9 
Onda E/e´ VIS 15,0 3,4 
Vol. Aur. Izq. (ml/m2) 44,8 15,7 
GSL2D (%) -14,5 4,1 
GSL3D (%) -6,7 2,8 
 VP: velocidad pico de aorta, GPa: gradiente pico de aorta, 
 VSF: volumen sistólico final, VDF: volumen sistólico final, 
 VL: volumen latido, FE: fracción de expulsión, 
 VSI: velocidad Septal interventricular. DE: Desviación Estándar 
 GS: Global Strain Longitudinal 2D y 3D. DE: Desviación Estandar. 
 FC: frecuencia cardiaca 
 
Graficas. 1 
 
 1 2 3 
34 
 
 
 4 5 6 
 
 7 
Curvas ROC variable y valor de área bajo la curva: 1) velocidad pico AUC= 0,340, 
2) área valvular AUC = 0,633, 3) volumen latido AUC 0,674 4) Euro Score 
AUC=0607, 5) volumen de aurícula izquierda superficie corporal AUC= 0,360 
6) Global Longitudinal Strain 2D AUC=0,660, 7) Global Longitudinal Strain 3D 
AUC=0,583 
 
 
Tabla 3 
Promedio de Eventos Cardiovasculares Mayores GLS2D y GLS 3D 
 
ECM N Media 
Desviación 
estándar 
 
t Sig. 
GLS2D si 5 -12,1 5,7 
1 via 
1,408 ,166 
no 42 -14,8 3,8 2 vias 1,022 ,359 
GLS3D si 5 -6,4 2,0 1 via ,306 ,761 
no 42 -6,8 2,9 2 vias ,405 ,699 
 ECM: evento cardiovascular mayor.GS2D y GS3D y Global Longitudinal Strain 2D y 3D . 
 
35 
 
 
 
Grafica 2 
Sobrevivida de Eventos Cardiovasculares Mayores GLS2D 
 
 
 
 
Grafica 3 
Sobrevivida de Eventos Cardiovasculares Mayores GLS3D 
 
 
	Portada 
	Contenido
	Resumen
	Texto 
	Conclusión
	Referencias Bibliográficas