Valores-de-referencia-del-volumen-de-flujo-sanguneo-en-el-ducto-venoso-entre-semanas-11-y-136-en-poblacion-mexicana

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
Instituto Nacional de Perinatología 
Isidro Espinosa de los Reyes 
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Valores de referencia del volumen de flujo 
sanguíneo en el Ducto venoso entre semanas 
11 y 13+6 en población mexicana	
  	
  
	
  
T E S I S 
que para obtener el Título de 
ESPECIALISTA EN MEDICINA MATERNO FETAL 
PRESENTA	
  
	
  
DR. WILSON ALBERTO TORRES CALLE 
 
 
 
 
DRA. SANDRA ACEVEDO GALLEGOS 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIZACIÓN 
 
 
 
 
DRA. LIZBETH CAMARGO MARIN 
DIRECTOR DE TESIS 
	
  
	
  
MÉXICO, DF. 2012 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
	
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AUTORIZACiÓN DE TESIS 
Valores de referencia del volumen de flujo sanguíneo en el 
Ducto venoso entre semanas 11 y 13+6 en población 
mexicana 
DRA.~CHA~ 
Directora de Enseñanza 
Instituto Nacional de Perinatologia Isidro Espinosa de los Reyes 
/ 
DRA. SANDRA ACEVEDO GALLEGOS 
Profesor Titular del Curso de Especialización en Medicina Materno Fetal 
Instituto Nacional de Perinatologia Isidro Espinosa de los Reyes 
~« c. o? , 
Director de Tesis 
Médico Adscrito al Departamento de M icina Materno Fetal 
Instituto Nacional de Perinatologia Isidro Espinosa de los Reyes 
	
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Sueña, porque solo quien es capaz de construir castillos en el aire puede albergar la idea 
de habitar en ellos algún día. 
Proverbio árabe 
 
	
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AGRADECIMIENTOS 
 
A mis hijos… razón única de continuar construyendo cada momento de mi vida y de 
empezar cada proyecto, aún sin saber como va a terminar 
 
A mi madre Asceneth, quien con sus enseñanzas y constante oración me mantiene en el 
camino hacia la realización de mis sueños 
 
A mi familia, por las palabras bien dichas, por las cosas bien hechas… por enseñarme a 
aprender de los errores 
 
A mis maestros, quienes brindaron los elementos para encontrar conocimientos que 
necesitaba, resolvieron las dudas y ayudaron a ver los errores. 
 
A mis amigos, que en los momentos más oscuros permanecieron como una luz 
iluminando el camino. 
 
A Luis Eduardo Reyes Lara quien con su apoyo incondicional, sus explicaciones y su 
silencio cuando fue necesario me ayudó a encontrar razones para ver mas allá de lo 
evidente. 
 
A ella… quien se mantiene a mi lado a pesar de todas las circunstancias y sabe encontrar 
las palabras para que mi ánimo no decaiga. 
 
 
 
	
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INDICE 
 
 
 
1. Resumen………………………………………………………………….. 6 
2. Introducción……………………………………………………………… 8 
3. Materiales y métodos…………………………………………………… 10 
4. Resultados………………………………………………………………... 12 
5. Discusión…………………………………………………………………. 12 
6. Bibliografía……………………………………………………………….. 14 
7. Gráficos y tablas………………………………………………………… 18 
a. Datos demográficos…………………………………………….. 18 
b. Distribución de datos logarítmicos…………………………… 19 
c. Tablas de normalidad……………………………………………. 20 
 
	
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Valores de referencia del volumen de flujo sanguíneo en el 
Ducto venoso entre semanas 11 y 13+6 en población 
mexicana 
 
TORRES CW, CAMARGO ML, BORBOA OH, GUZMAN HM. 
 
Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes (INPer-IER), Departamenteo de 
Medicina y Cirugía Fetal, Unidad de investigación en Medicina Materno Fetal (UNIMEF), México. 
Montes Urales 800, Lomas Virreyes, Delegación Miguel Hidalgo. CP 11000 México D. F. 
Tel 55209900 
 
 
RESUMEN 
OBJETIVO: Elaborar valores de referencia del volumen de flujo del ducto venoso en 
fetos con longitud craneocaudal (LCC) de 45 a 84 mm en población mexicana. 
MATERIAL Y MÉTODOS: El estudio se realizó en la Unidad de Investigación en 
medicina materno fetal (UNIMEF) del Departamento de Medicina y Cirugía fetal del 
Instituto Nacional de Perinatología (INPer IER) en la ciudad de México, durante el 
período de enero de 2010 a octubre de 2011. Se incluyeron pacientes embarazadas con 
fetos con LCC entre 45 y 84mm. Se analizó la onda de flujo del Ducto venoso y se 
calculó el volumen de flujo con la fórmula de Acharya. Se evaluó la normalidad de los 
datos, se calculó la media y desviaciones estándar para la elaboración de la tabla de 
valores de referencia. 
RESULTADOS: Durante el periodo de estudio se revisaron un total 1569 pacientes, de 
las cuales 1128 cumplieron con los criterios de selección para la elaboración de las 
curvas de referencia. La edad promedio de las pacientes fue de 31 años. Una vez 
establecidos los valores de referencia del volumen de flujo en el ducto venoso se 
transforma los valores logarítmicos a valores de referencia para construir la tabla. 
	
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PALABRAS CLAVE: Ducto Venoso, Volumen de Flujo, Longitud Cráneo Caudal, 
valores de referencia 
 
ABSTRACT 
OBJECTIVE: to develop baseline flow volume of ductus venosus in fetuses with crown-
rump length (CRL) from 45 to 84 mm in Mexican population. 
MATERIAL AND METHODS: The study was conducted at the Research Unit in maternal 
fetal medicine (UNIMEF) Department of Fetal Medicine and Surgery at the National 
Institute of Perinatology (INPer IER) in Mexico City during the period from January 2010 
to October 2011. We included pregnant patients with fetuses between 45 and 84mm 
LCC. We analyzed the wave of the ductus venosus flow and the flow rate was calculated 
using the Acharya’s formula. We assessed the normal distribution of the data, we 
calculated the mean and standard deviations for the preparation of the table of reference 
values. 
RESULTS: During the study period were reviewed a total 1569 patients, of which 1128 
met the selection criteria for the preparation of reference values. The average age of 
patients was 31 years. Once established reference values of the volume of the flow in the 
ductus venosus we made a logarithmic transformation to numeric values to construct the 
table. 
KEY WORDS: Ductus Venosus Flow Volume, Crown rump lenght, reference values 
	
  
	
  
	
  
	
  
	
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INTRODUCCION 
La circulación fetal es diferente a la circulación de la vida postnatal, ya que en la primera 
funciona en paralelo, mientras que la segunda funciona como dos circuitos1. El estudio 
de la circulación fetal nos ha permitido mayor entendimiento de la dinámica vascular en 
fetos sanos y enfermos. La evaluación del flujo del ducto venoso se incluye en el 
seguimiento de embarazos de alto riesgo. La circulación fetal es un circuito en paralelo 
de dos flujos sanguíneos de contenido nutricional distinto que tiene varios corto-circuitos 
y áreas de llegada para asegurar la nutrición a órganos esenciales y de desechos a la 
placenta. La sangre rica en oxígeno y sustratos llega al feto por la vena umbilical hasta 
el hígado. El ducto venoso actúa como una primera ramificación que determina la 
proporción de nutrientes que van directamente al corazón. Tiene una forma de trompeta 
y un diámetro estrecho que son los principales factores para producir una aceleración de 
la sangre hacia el corazón. Bajo circunstancias normales el Ducto venoso desvía el 25% 
del flujo venoso umbilical hacia la aurícula derecha, mientras el 55% alcanza la aurícula 
izquierda y el 20% irriga el lóbulo derecho del hígado 1,2. Un incremento en el diámetrodel ducto venoso incrementa la proporción de sangre de la vena umbilical que alcanza el 
corazón directamente mientras disminuye la proporción de sangre que alcanza el lóbulo 
izquierdo del hígado 2,4,5. De esta manera la aurícula derecha y el foramen oval producen 
la segunda separación entre sangre rica en nutrientes y la desaturada. La irrigación del 
miocardio y del cerebro fetal se realiza por ramas de la aorta preductal. La mezcla de los 
flujos derecho e izquierdo se realiza a través del ducto arterioso, en el itsmo aórtico, 
desde esta zona la aorta lleva sangre mezclada a los distintos órganos fetales y la 
placenta 3. Las alteraciones en el flujo del ducto venoso producen una alteración en la 
distribución de los nutrientes para los órganos fetales, además la aceleración del flujo 
	
   9	
  
sanguíneo produce una separación fisiológica del flujo sanguíneo. Cuando esta 
velocidad disminuye, hay una menor apertura del foramen oval y hay menor cantidad de 
sangre oxigenada para el corazón y el cerebro 6. 
La localización anatómica del ducto venoso ha permitido la estandarización de su 
examen y facilitado su uso clínico. Se puede evaluar en un corte sagital del 
hemiabdomen superior. En este corte el flujo del ducto venoso se dirige hacia delante y 
hacia arriba del corazón. El uso del doppler color ayuda a la mejor visualización del 
ducto venoso por su mayor velocidad y facilita la reproducibilidad de sus mediciones 7. 
Debido a la alta velocidad del flujo del ducto venoso, siempre tiene un flujo anterógrado 
en todas las fases durante toda la gestación. En la práctica clínica el análisis la onda de 
flujo del ducto venoso es cualitativo (descriptivo) o utiliza las mediciones no 
dependientes del ángulo como es el Índice de Pulsatilidad (IP) 2,8,9. 
Se han realizado diversos estudios de valores de referencia para el flujo en el Ducto 
venoso, que no muestran resultados consistentes, probablemente debido a una muestra 
insuficiente 11,12,13. Borrell reporta valores relativamente constantes durante el primer 
trimestre de la gestación 14. A pesar de la inconsistencia en los resultados, en la mayoría 
de estos estudios se ha encontrado una relación cuadrática de la velocidad pico 
(TPMax) del ducto venoso con la longitud cráneo caudal (LCC) hasta los 63 mm, que 
corresponde a una edad gestacional aproximada de 12 semanas, que disminuye 
posteriormente con LCC mayores 14,15. 
El análisis de la onda de flujo del ducto venoso ha demostrado su capacidad para 
detectar enfermedad cardiaca congénita en fetos euploides y con alteración 
cromosómica y puede considerarse una herramienta para tamizaje de estas 
enfermedades en población general 16,17,18,19, 20,21,22. 
	
   10	
  
El volumen de flujo sanguíneo puede calcularse si se conoce la velocidad y el área de un 
vaso en un corte transversal. Esta medición puede verse limitada por la influencia del 
ángulo de insonación para el cálculo de la velocidad del flujo o un error en la medición 
del diámetro y también por la capacidad del equipo de ultrasonido para estimar la 
velocidad media 23. 
El cálculo del volumen puede realizarse mediante la fórmula propuesta por Acharya y 
cols en su validación en modelos animales para la arteria uterina, esta fórmula demostró 
una exactitud en la medición del 95% 23. 
El objetivo de este estudio es establecer valores de referencia para el volumen 
sanguíneo en el ducto venoso. Contar con valores de referencia para estos fetos nos 
permitirá la evaluación de la herramienta para aplicaciones clínicas futuras. 
 
MATERIALES Y METODOS 
El estudio se realizó en la Unidad de Investigación en Medicina Materno Fetal (UNIMEF), 
del departamento de Medicina y cirugía Fetal del Instituto Nacional de Perinatología 
Isidro Espinosa de los Reyes. En el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2010 y 
el 15 de abril de 2012. Se incluyeron a las pacientes que acuden al tamizaje de primer 
trimestre, con fetos con Longitud craneo caudal entre 45 y 84 mm. Las mediciones se 
realizaron en un equipo en un equipo de ultrasonido de alta resolución marca General 
Electric Voluson 730 Expert; General Electric Medical System Europe-78, por vía 
abdominal por evaluadores previamente certificados por la Fetal Medicine Foundation 
para la valoración ultrasonográfica de primer trimestre. 
Para la elaboración de valores de referencia del volumen de flujo en el DV se excluyeron 
pacientes que desarrollaron preeclampsia, restricción de crecimiento intrauterino, 
	
   11	
  
alteración estructural o cromosómica. 
Para el estudio se calculó una muestra de 30 pacientes por cada milímetro de longitud 
cráneo caudal de 45 a 84 mm para poder evaluar la distribución normal de los datos, 
conforme con las recomendaciones metodológicas para la construcción de curvas por 
Royston y Wright en base a los especificado por Chitty y Altman 24. 
La valoración del Ducto venoso se realizó cumpliendo con la técnica estandarizada por 
la Fetal Medicine Foundation 25 para la medición, el diámetro del ducto venoso se midió 
inmediatamente superior, en el centro e inmediatamente inferior a la caja del volumen 
muestra. 
Con los datos obtenidos se calculó el volumen sanguíneo aplicando la fórmula propuesta 
por Acharya [Qv (mL/min)=TAMENANV(cm/s) x CSA(cm2) x60], donde Qv es el 
volumen de flujo sanguíneo calculado TAMEANV es la velocidad pico del flujo en el 
vaso, y CSA es el área transversa del vaso=π(diámetro/2 elevado al cuadrado). Las 
unidades son mililitros por minuto. 
Con el programa SPSS v 18.0 se analizaron los datos para evaluar la distribución 
normal, con los estadísticos de Shapiro-Wilk y Kolmogorov-Smirnov. Dado que no se 
establece distribución normal de los datos, se hizo transformación logarítmica y se 
obtuvo la distribución normal. Se calcularon la media y desviación estándar (mas y 
menos 1 y dos DS) para cada milímetro de LCC. Los valores logarítmicos se 
transformaron a valores numéricos para presentarlos en tablas. 
RESULTADOS 
Se analizaron 1128 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. Las 
características demográficas se presentan en la tabla 1. 
La tabla 2 muestra los valores de referencia con media y mas y menos una y dos 
	
   12	
  
desviaciones estándar. Los valores logarítmicos fueron transformados a valores crudos 
para facilitar su interpretación. Los valores de normalidad entre los milímetros 45 a 52 y 
79 a 84 se elaboraron con menos de 30 mediciones. 
La figura 1 muestra las tendencias de la media y dos desviaciones estándar, de los 
valores logarítmicos del volumen de flujo del DV por milímetro de LCC. Se observa la 
relación de los datos obtenidos con la media y las desviaciones estándar. 
En la figura 2 se presenta la tendencia de los valores logarítmicos para la media y 
desviaciones estándar. 
 Se evaluó la correlación de los valores de logaritmo del volumen de flujo en el ducto 
venoso con la LCC encontrando un coeficiente de determinación (R2) de 0.02082 (Fig 2). 
 
DISCUSIÓN 
El estudio de la onda de flujo del Ducto venoso en el primer trimestre ha demostrado 
tener aplicaciones clínicas al ser incluido en el tamizaje secuencial de las alteraciones 
cromosómicas, así como un marcador temprano de alteraciones estructurales como 
cardiopatías. Se ha analizado de manera cualitativa y semi-cuantitativa, como una 
variable subrogada del volumen de sangre que transita por el vaso en una unidad de 
tiempo. 
El principal interés de este estudio fue crear los valores de referencia del volumen de 
flujo en el Ducto venoso (VFDV) en el primer trimestre de la gestación, estableciendo por 
primera vez los puntos de corte que puedan hacer de esta medida una herramienta útil 
en la práctica clínica. 
Encontramos que el VFDV al igual que el IPDV, según se reporta en la literatura, se 
comporta de manera estable durante el primer trimestre referencias. En los milímetros 45 a13	
  
52 y 79 a 84 los valores de referencia se obtuvieron con una n menor a las 30 
mediciones propuestas por Altman y Royston, esto es debido a la edad gestacional 
promedio en las que las pacientes ingresan a nuestra unidad y es un problema común 
en esta clase de estudios. Cada feto fue medido en una sola ocasión durante estudio, 
como se ha recomendado para conservar su transversalidad24, 26. 
El DV es el cortocircuito más importante y más estudiado de la circulación fetal, 30% de 
la sangre oxigenada proveniente de la placenta circula por él de manera directa al 
corazón, el estudio de su volumen circulante nos ofrece información para profundizar el 
entendimiento de su fisiología y ahondar en las repercusiones clínicas que pueden 
desencadenar su alteración. Contar con valores de referencia en el primer trimestre abre 
la posibilidad de su evaluación como herramienta pronóstica y diagnóstica para 
patologías que se encuentren relacionadas con alteraciones en que la hemodinamia fetal 
tiene una participación preponderante. 
 
 
	
   14	
  
 
 
BIBLIOGRAFIA 
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Obstet Gynecol 1994; 101 (1): 125-131 
 
	
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Tabla 1. Características demográficas de la población de los valores de referencia del Volumen de 
Flujo en el Ducto Venoso en Primer Trimestre (45 a 84 mm de LCC) 
 MEDIA DS 
EDAD 31 6.81 
IMC 26.12 4.27 
PARIDAD 
 G1 404 35.82% 
G2 292 25.89% 
G3 224 19.86% 
G4 127 11.26% 
G5 O MAS 81 7.18% 
TOTAL 1128 100.00% 
PATOLOGIAS 
 Pacientes sanas 381 33.78% 
Edad materna de Riesgo 
para cromosomopatías 160 14.18% 
Infertilidad 99 8.78% 
Pérdida gestacional 
recurrente 76 6.74% 
Trastornos tiroideos 73 6.47% 
Diabetes Mellitus 50 4.43% 
Adolescentes 32 2.84% 
Gemelar 30 2.66% 
Incompatibilidad Rh 28 2.48% 
Hipertensión Arterial 26 2.30% 
Enfermedades del 
colágeno 26 2.30% 
Antecedentes de hijo con 
defectos congénitos 25 2.22% 
Antecedente de 
cardiopatía 23 2.04% 
Antecedente de 
Preeclampsia 8 0.71% 
Insuficiencia Renal 5 0.44% 
Otros 86 7.62% 
 
1128 100.00% 
	
  
	
   	
  
	
   19	
  
!"#"$%$$&'(")"*%+*&+"
,-"#"$%$.$+/"
1.1 
1.3 
1.5 
1.7 
1.9 
2.1 
2.3 
2.5 
2.7 
2.9 
3.1 
40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 
	
  
	
  
Figura 1. Distribución de los datos del volumen del flujo en el DV con la LCC	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
	
   	
  
	
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Tabla 2. Valores de Referencia del Volumen de flujo en el DV (valores logarítmicos transformados) 
LCC (mm) volumen de flujo en el DV (cc/min) menos 2 DS menos 1DS media mas 1 DS mas 2 DS 
45 33 61 111 202 368 
46 52 71 98 134 184 
47 59 88 133 200 301 
48 26 49 92 173 326 
49 33 65 128 253 500 
50 29 56 105 199 376 
51 42 71 120 203 342 
52 21 44 92 192 402 
53 30 59 113 218 422 
54 36 66 121 225 415 
55 28 56 111 218 429 
56 42 72 124 213 365 
57 30 59 116 228 447 
58 43 75 133 235 414 
59 59 96 158 258 423 
60 33 64 125 244 476 
61 37 66 118 212 381 
62 35 68 134 262 514 
63 26 55 120 260 563 
64 29 62 130 275 581 
6529 56 109 213 414 
66 28 53 100 191 363 
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82 57 100 174 303 529 
83 63 112 199 354 630 
84 70 107 165 253 390 
	
  
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