FISIOPATOLOGIA DEL HIGADO

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FISIOPATOLOGIA DEL HIGADO
Morfología Hepática 
Organo más grande del organismo
Pesa 1.400 kg 
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derecho
ORGANIZACIÓN HEPATICA
El parenquima se organiza en placas de hepatocitos y células reticuloendoteliales
Las placas de hepatocitos forman los lobulillos y estos a su vez los ácinos
Las placas individuales se separan por el espacio vascular llamado sinusoide
Células:
Hepatocitos: 
60% de la masa hepática. 
Células poliédricas, vida media 5meses.
Presentan el citoplasma acidó filo con cuerpos basófilos, y son muy ricos en orgánulos
Disposición trabecular con una superficie apical (hacia los canalículos biliares) y una superficie basocelular (sinusoidal). 
 
 Células epiteliales: 
Conforman el 3-5% de la masa hepática. 
Revisten los conductillos y conductos biliares 
Tienen funciones de absorción y secreción.
 Macrófagos hepáticos o células de Kupfer: 
 	1. Se ubican en el espacio sinusoidal. 
 2. Función: Vigilancia y defensa. Eliminación 	y degradación de partículas o bacterias 	provenientes de la circulación esplácnica .	
Células 
Células estrelladas
Origen mesenquimatoso.
 
Su función principal es almacenar vitamina A y lípidos
Sintetizan y depositan colágeno tipo I III en el espacio peri sinusoidal, lo que provoca fibrosis hepática 
Organización Hepatica
Lobulillo hepático: Unidad anatómica del hígado, definido por septos finos y por las triadas. En su centro se ubica la vena central.
Acino hepático: 
 Unidad funcional del hígado. 
 Alrededor del sistema vascular aferente. 
 Zona 1: Hepatocitos más cercanos a las arteriolas hepáticas, mejor oxigenados y más protegidos de la hipoxia. 
Zona 3: Hepatocitos más alejados de las arteriolas, menos oxigenados y más susceptibles a la hipoxia. 
 Zona 2: Entre las descritas. 
Organización Hepática
 IRRIGACION 
 
IRRIGACION 
 
La vena porta suministra el 75% del flujo sanguíneo hepático.
Elevación del GVH > 10mmHg HTP 
presión portal: 5 – 10 mmHg
FUNCIONES DEL HÍGADO. Metabolismo energético
Metabolismo carbohidratos
Objetivo: Mantener glicemia en niveles adecuados.
 Glicogénesis: Almacenamiento exceso de glucosa que llega al hígado en forma de glucógeno.
 Glicogenolisis: En situación de hipoglicemia (ayuno), el hígado activa vías que depolimerizan el glucógeno y exporta glucosa a sangre y tejidos.
 Gluconeogénesis: Cuando se acaba reserva de glucógeno se activan enzimas hepáticas que sintetizan glucosa a partir de aminoácidos y otros carbohidratos no-hexosas (fructosa, galactosa).
FUNCIONES DEL HÍGADO. Metabolismo energético
Metabolismo de glucosa, ácidos grasos y cetonas.
 Almacenamiento de la glucosa en forma de glucógeno.
 Conversión de aminoácidos en ácidos grasos y glucosa.
 Síntesis y degradación de lípidos.
 Regulación niveles sanguíneos de glucosa, aminoácidos y ácidos grasos
Vía exógena  transportan lípidos exógenos de un grupo unitario integrado por los QM
Vía endógena  transportan lípidos endógenos que incluyen las VLDL, LDL, IDL, HDL Y Lp(a) 
Metabolismo de las lipoproteínas 
FUNCIONES DEL HÍGADO. Metabolismo energético
FUNCIONES DEL HÍGADO. Biosíntesis
Síntesis de proteínas plasmáticas y lipoproteínas
 Síntesis de todas las proteínas plamáticas excepto inmunoglobulinas (albúmina, prot. Fijadoras de esteroides, apolipoproteínas y factores coagulación).
 Síntesis de proteínas transportadoras del colesterol y ácidos grasos.
FUNCIONES DEL HÍGADO. Detoxificación
Conversión de ciertas sustancias en formas menos tóxicas mediante adición de un grupo polar con la acción de enzimas.
 Amonio Urea
 Degradación de ciertas hormonas.
 Conversión de determinadas drogas y toxinas en formas inactivas para su excreción por bilis y orina (ej. bilirrubina).
FUNCIONES DEL HÍGADO. 
Otras funciones
 Conversión y almacenamiento de hierro, moléculas hemo y transferrina.
 Destrucción glóbulos rojos envejecidos o dañados.
 La Hb liberada representa la fuente principal de bilirrubina.
 Los grupos “hemo” son convertidos en bilirrubina por el hígado, bazo y médula ósea.
Bilirrubina
 Producto de la degradación de la Hb.
 Se metaboliza en el hígado (conjugación) y es excretada por la bilis y las heces.
 80% excretada por las heces.
 20% reabsorbida al plasma y reciclada por el hígado (circulación enterohepática) o excretada por los riñones.
FUNCIONES DEL HÍGADO. 
Otras funciones
DEFINICIÓN
Incapacidad del hígado de efectuar sus complejas funciones sintéticas, metabólicas y excretoras.
Insuficiencia hepática
Se describen dos formas:
	
Insuficiencia hepática aguda
Insuficiencia hepática crónica
HEPATITIS FULMINANTE
CIRROSIS HEPÁTICA
Ejemplo
HEPATITIS AGUDA
Proceso inflamatorio que ocasiona muerte del hepatocito mediante necrosis o al desencadenar apoptosis
Clasificación de O’grady
Clasificación de O’grady
ETIOLOGÍA
	Viral
	Virus Hepatitis A,B,C,D,E. Epstein Barr, Citomegalovirus
	Medicamentos
	Aquellos de metaboilización hepática
	Toxinas	Plantas medicinales, bacterianas (cianobacterias)
	Miscelánea	Autoinmune, metástasis, Síndromes
Insuficiencia hepática aguda
FISIOPATOLOGÍA
Virus llega al hígado por vía sanguínea.
Adhesión a hepatocitos.
Penetración por translocación.
Separación de su cápside.
Replicación intracelular.
FISIOPATOLOGÍA
Sale del hepatocito por necrosis (lisis celular) o exocitosis (sin lisis celular).
Los mecanismos son responsables de la inflamación.
El cuadro clínico depende de la agresión del sistema inmune.
VHA Citopático.
FISIOPATOLOGÍA
VHE Manifestaciones clínicas mediadas inmunológicamente.
Se encuentran antígenos virales y partículas del virus en heces antes que las aminotransferasas se alteren.
FISIOPATOLOGÍA
Virus llega al hígado por vía sanguínea.
Adhesión a hepatocitos.
Penetración por translocación.
Separación de su cápside.
Replicación intracelular.
FISIOPATOLOGÍA
Sale del hepatocito por necrosis (lisis celular) o exocitosis (sin lisis celular).
Los mecanismos son responsables de la inflamación.
El cuadro clínico depende de la agresión del sistema inmune.
VHA Citopático.
FISIOPATOLOGÍA
VHE Manifestaciones clínicas mediadas inmunológicamente.
Se encuentran antígenos virales y partículas del virus en heces antes que las aminotransferasas se alteren.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
No hay manifestaciones que distingan la etiología de la hepatitis.
Fases:
Fase prodrómica.
Fase pre – ictérica.
Fase ictérica.
Fase de convalecencia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
FASE PRODRÓMICA
Asintomática.
Corresponde al periodo de incubación.
Su duración depende del virus causante.
Puede durar hasta 10 sem.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
FASE PRE – ICTÉRICA
Síntomas inespecíficos.
Mialgias y artralgias.
Ataque al estado general.
Anorexia.
Fiebre (a veces).
Náusea y vómito.
Cefalea.
Fotofobia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
FASE PRE – ICTÉRICA
EF normal usualmente.
Hepatomegalia (15%).
Linfadenopatía general (desaparece en fases avanzadas).
Paciente deja de fumar (si lo hacía).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
FASEICTÉRICA
Pigmentación amarilla (conjuntiva y mucosas).
Acolia y coluria.
Prurito.
Síntomas de la fase pre – ictérica empiezan a remitir.
Causado por alteración en la conjugación y excreción de bilirrubina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
FASE DE CONVALECENCIA
Mejoría de todos los síntomas.
Dura 6 – 12 sem desde el inicio de la enfermedad.
Progresivamente mejoran las PFH.
HEPATITIS CRÓNICA.
La enfermedad crónica del hígado se caracteriza por la destrucción gradual del tejido del hígado con el paso del tiempo. 
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	Alcohol
	Viral
	Colestasia Crónica
	Hígado congestivo crónico
	Enfermedades metabólicas
Vasculares: trombosis de la porta
Insuficiencia hepática crónica
ETIOLOGÍA
SIGNOS Y SINTOMAS
Debilidad y fatiga
Pérdida del apetito 
Náuseas , vómitos.
Pérdida de peso 
Dolor abdominal e hinchazón cuando se 
 acumula líquido en el abdomen.
Picazón por acumulación de sales biliares.
Vasos sanguíneos en forma de araña cerca de la superficie de la piel.
Eritema palmar.
CIRROSIS HEPÁTICA
CIRROSIS
Cirrosis Hepática es una enfermedad asociada a falla hepática, se caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y la conversión de la arquitectura normal en una estructura nodular anormal, que puede presentarse como la etapa final de diversas enfermedades hepáticas de diferentes causas.
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Asintomática
Manifestaciones clínicas
Insuficiencia hepatica
Encefalopatía hepática
Hipertensión portal 
Etiología.
	Tóxicos	Alcohol, medicamentos, tetracloruro de carbono
	Hepatitis	B,C y D
	Colestasis crónica	Cirrosis biliar primaria y secundaria
	Trastornos metabólicos	Hemocromatosis, Enfermedad de Wilson, Déficit de alfa-1-antitripsina, 
	Autoinmune	hepatitis
	Obstrucción del retorno venoso	Insuficiencia cardíaca, Enfermedad venooclusiva
Patología.
Desde el punto de vista histológico:
Cirrosis micronodular <3 mm
Cirrosis macronodular
Destrucción Inflamación Regeneración fibrótica e Insuficiencia Hepática.
Inicialmente el hígado aumenta de tamaño. Hepatomegalia.
Al progresar la enfermedad el higado se hace pequeño, duro y nodular.
CLASIFICACION ETIOLOGICA
ALCOHOLICA 50%
POSTVIRAL
HVB (10%), HVC (40%)
AUTOINMUNE
BILIAR O COLESTASICA
PRIMARIA O SECUNDARIA
SIGNOS Y SINTOMAS
Debilidad y fatiga
Pérdida del apetito 
Náuseas , vómitos.
Pérdida de peso 
Dolor abdominal e hinchazón cuando se acumula líquido en el abdomen.
Picazón por acumulación de sales biliares.
Vasos sanguíneos en forma de araña cerca de la superficie de la piel.
Eritema palmar.
Hipertensión Portal 
 
Etiología
Aumento de resistencia intrahepática.
Aumento del flujo sanguíneo esplénico consecutivo a la vasodilatación en el lecho vascular asplácnico.
Hipertensión Portal 
 
Clasificación
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Supra hepática (posthepática)
Hepática
Infra hepática (prehepática)
Hipertensión Portal 
 
Manifestaciones Clínicas
CIRCULACION VENOSA COLATERAL
Apertura de vasos normalmente colapsados para derivar la sangre a la circulación sistémica, sin pasar por el hígado.
Según el grado de presión venosa, estos vasos se dilatan y se tornan tortuosos. 
El aumento sostenido de la presión portal ocasiona el desarrollo de circulación colateral, que deriva una parte del flujo sanguíneo portal a la circulación sistémica sin pasar por el hígado. A la larga, este mecanismo compensatorio traerá graves consecuencias: HD por rotura de VE, ascitis, encefalopatía hepática, trastorno del metabolismo de sustancias, esplenomegalia e hiperesplenismo.
Encefalopatía hepática: 
Alt. del estado mental y el funcionamiento cognitivo, Confusión, cambios de personalidad, Somnolencia, 
Las neurotoxinas provenientes del TGI no son eliminadas por el hígado debido a los cortocircuitos vasculares llegando al cerebro y ocasionando síntomas
Dx: clínico
Tto: hidratación, corrección de DHE y DAB, remplazo de proteína animal por vegetal…
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CVC Profunda
CVC Superficial
VARICES ESOFAGICAS
PVH > 12 mmHg  Dilatación VE.
33% casos HTP  HDA  Muerte.
Hematemesis, Melena.
Palidez, Hipotensión, Taquicardia.
Factores predisponentes:
Intensidad de la presión venosa.
Tamaño y ubicación de las varices.
Ascitis a tensión.
GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL
Ulceraciones, Melena*.
Hipertensión Portal 
 
Manifestaciones Clínicas
HDA (hemorragia digestiva alta)
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HEPATOMEGALIA*
ESPLENOMEGALIA
HIPERESPLENISMO
Esplenomegalia.
Al menos 2 citopenias.
Manifestaciones Clínicas
Hipertensión Portal 
 
DIAGNÓSTICO
Anamnesis
Examen físico
Laboratorio
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Ag – VHA o Ag – VHE (según el caso).
Anticuerpos IgM e IgG.
El dx se establece por IgM.
PFH:
Bilirrubina elevada (fracción directa).
AST y ALT elevadas (hasta 100 – 5, 000 UI).
Fosfatasa alcalina ligeramente elevada (en hepatitis colestásica se eleva demasiado).
ESTUDIOS DE LABORATORIO
α – fetoproteína  Elevada, no se solicita comúnmente.
Hipoalbuminemia y prolongación de tiempos de coagulación  Hepatopatía previa o hepatitis grave.
Encefalopatía + alteración en tiempos de coagulación  Hepatitis fulminante o subfulminante.
Biopsia  No necesaria, solo en hepatitis fulminante.
FPP/RAMA
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Criterios de Manejo en la Insuficiencia Hepática
Corregir causa subyacente y transtornos metabólicos graves:
Defectos de la coagulación
Desequilibrio hidroelectrolitico
Insuficiencia renal
Hipoglicemia
Encefalopatía y trans. ácido básico
TRATAMIENTO
Sintomático.
Metoclopramida 10 mg cada 8 h  Náusea o vómito.
Acetaminofén 500 – 1, 000 mg cada 8 h  Cefalea o dolor.
Colestiramina  Prurito intenso.
Dieta baja en grasa.
TRATAMIENTO
Vida lo más próxima a lo normal.
No se recomienda ribavirina o interferón alfa. 
COMPLICACIONES
A) Falla Renal.
En los casos de FHF el rinon sufre deterioro funcional por lo que farmacos nefrotoxicos deben evitarse.
Aminoglucosidos--- dosis de anefrico.
Dopamina-- 2.5 a 4 mg/k/hr ------- vasodilatador de arteriola renal eferente.
Paciente que requiere manejo dialitico -- inicialmente ultrafiltracion arteriovenosa o venovenosa para evitar el incremento en la presion endocraneal. Soluciones amortiguadoras con bicarbonato en lugar de aquellas con lactato.
B) Coagulopatia.
En la FHF la sintesis de factores de coagulacion dependientes de vitamina K se encuentra impedida.
Inicialmente se maneja al paciente con vitamina K parenteral.
PFC --- hemorragias a cualquier nivel, incluyendo conjuntivales y subungueales.
Colocacion de cateteres centrales o PIC 
Inhibidor de la bomba de protones
C) Hipoglucemia.
Este estado hiper-catabolico se puede manifestar por la disminucion de las cifras de glicemia en sangre. 
Soluciones glucosadas al 50% cuando la glicemia es menor a 100 mg/dl
Apoyo nutricional por via enteral o parenteral.
D) Encefalopatia y edema.
Encefalopatia-- caracteristica clinica de la IHF y es condicion absoluta para su diagnostico.
Incremento de la PIC ---- desarrollo de edema cerebral (80% de muerte en estos casos)
Edema cerebral -- convulciones focales, rigidez, mioclonias, postura de descerebracion y anisocoria.
Una vez detectado el edema cerebral: monitor de PIC epidural
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