33 - Hígado y Vías Biliares

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Es la glándula más grande del cuerpo
Pesa 1500 g
Es una glándula mixta: su secreción externa es la BILIS, que se vierte en la 2ª porción del duodeno. También secreta HORMONAS a la sangre
Tiene DOBLE VASCULARIZACIÓN:
funcional y nutricia
Glándula anexa al tubo digestivo
Hígado
2
SITUACIÓN:
3
Es un órgano toracoabdominal
y supramesocólico
Debajo del diafragma
Encima del duodeno
Delante del estómago
Se encuentra en:
Hipocondrio derecho
Epigastrio
Parte del hipocondrio izquierdo
CONFIGURACIÓN EXTERNA:
Es un órgano voluminoso, liso,
de color rojo oscuro
Representa la mitad superior de un cuerpo ovoide
Su parte derecha está muy
desarrollada atrás y arriba
Su extremidad izquierda se adelgaza bajo el hemidiafragma izquierdo
Está rodeado por la CÁPSULA DE GLISSON
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VISTA ANTERIOR
Ligamento falciforme
Ligamento redondo
Diafragma
Vesícula biliar
LÍNEA MEDIA DEL CUERPO
5
VISTA POSTERIOR
Área desnuda (desprovista de peritoneo)
6
Vesícula biliar
LÍNEA MEDIA DEL CUERPO
VISTA SUPERIOR
Ligamento falciforme
Ligamento coronario
Ligamento redondo
VCI
Área desnuda
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VISTA INFERIOR
Ligamento redondo
Ligamento venoso
de Arancio
VB
Lóbulo
derecho
Lóbulo izquierdo
Lóbulo cuadrado
Lóbulo
caudado
VCI
Área desnuda
PORTA HEPÁTICO
(hilio del hígado)
LÍNEA MEDIA
DEL CUERPO
Lóbulo caudado
(lóbulo de Spiegel)
11
8
El hígado posee 2 caras: DIAFRAGMÁTICA Y VISCERAL,
separados por el borde inferior.
Cara diafragmática
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Cara visceral
CARA DIAFRAGMÁTICA:
Se relaciona directamente con el diafragma
Convexa
El LIGAMENTO
FALCIFORME lo divide en 2 superficies, derecha e izquierda
10
10
La cara diafragmática posee 4 porciones:
anterior, superior, derecha y posterior.
En la porción posterior se encuentra el ÁREA DESNUDA del hígado
11
Área desnuda
CARA VISCERAL:
Orientada hacia abajo, a la izquierda y atrás
Presenta 3 surcos que forman una especie de letra H que divide a esta cara en 4 LÓBULOS
Surco longitudinal
derecho
Surco longitudinal izquierdo
Surco transversal
Fosa de la VB
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Fisura del ligamento redondo
Porta hepático
Ligamento redondo
Ligamento venoso
de Arancio
PORTA HEPÁTICO
(hilio del hígado)
VB
Lóbulo
cuadrado
Lóbulo
derecho
Lóbulo
caudado
VCI
Lóbulo izquierdo
Proceso caudado
Une los lóbulos derecho y caudado
Lóbulo caudado (lóbulo de Spiegel)
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La cara visceral posee impresiones viscerales.
Impresión renal
Impresión suprarrenal
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Impresión cólica
Impresión duodenal
Impresión gástrica
Une las caras diafragmática y visceral
Presenta 2 incisuras: para el ligamento redondo y para la vesícula biliar
Va de la 10ª costilla derecha a
la 6ª costilla izquierda.
Forma uno de los lados del triángulo de Labbé
C 1O
C 6
BORDE INFERIOR:
Borde inferior
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PERITONEO:
El hígado está ampliamente peritonizado.
A nivel del hígado el peritoneo forma:
El ligamento falciforme
El ligamento coronario
El epiplón menor
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LIGAMENTO FALCIFORME:
Une la cara diafragmática del hígado al diafragma y a la pared abdominal anterior
2 caras:
Derecha (superior)
Izquierda (inferior)
2 bordes:
Superior
Inferior
Es un medio de fijación
poco eficaz para el hígado
Ligamento falciforme
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El borde superior se inserta en el diafragma y en la pared abdominal anterior.
El borde inferior se inserta en el hígado. Su borde libre (hoz del ligamento falciforme) contiene al ligamento redondo del hígado (llega al ombligo)
Ligamento redondo del hígado
El LIGAMENTO REDONDO va del hígado al ombligo.
Es la vena umbilical obliterada.
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LIGAMENTO CORONARIO:
Une la cara diafragmática del hígado con el diafragma
Delimita el área desnuda
del hígado
En sus extremos se encuentra prolongado por los ligamentos triangulares derecho e izquierdo
Posee 2 hojas: superior e inferior
Ligamento coronario (hoja superior)
Ligamento coronario
(hoja inferior)
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Área desnuda
Ligamento triangular derecho
Ligamento triangular izquierdo
Forma la hoja superior de
los ligamentos triangulares
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Hoja inferior del ligamento coronario
Forma la hoja inferior de los ligamentos triangulares
Hoja superior del ligamento coronario
Pasa arriba y alrededor del lóbulo caudado y delante de la VCI.
Área desnuda
Lóbulo
caudado VCI
El ligamento coronario, por intermedio de la VCI (que recibe a las venas hepáticas) contribuye a la fijación del hígado.
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EPIPLÓN MENOR:
Une la curvatura menor del estómago y la parte inicial de la 1ª porción duodenal a la cara visceral del hígado
La inserción hepática tiene 2 porciones:
Transversal: en el porta
hepático
Vertical: en la fisura del ligamento venoso
PH
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V
Epiplón menor
(OMENTO MENOR)
RELACIONES DE LA	CARA DIAFRAGMÁTICA:
Diafragma y pared torácica
Pared abdominal
Atrás se relaciona con:
VCI (a nivel del área desnuda)
Aorta abdominal
Esófago
Nervio vago izquierdo
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VCI	E
Ao
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Por intermedio del diafragma el hígado se
relaciona con estructuras torácicas.
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RELACIONES DE LA	CARA VISCERAL:
A la derecha:
Flexura cólica derecha y parte inicial del colon transverso
Flexura superior del duodeno
Riñón derecho
Glándula suprarrenal derecha
Vesícula biliar
FCD
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RD	FSD
VB
RELACIONES DE LA	CARA VISCERAL:
A la izquierda:
Delante del epiplón menor:
El lóbulo cuadrado se relaciona con la raíz hepática y la FSD
Colon transverso
Cara anterior del estómago
Detrás del epiplón menor:
El lóbulo caudado se encuentra en el vestíbulo de la transcavidad de los epiplones
Epiplón menor
Estómago
Raíz hepática
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RAÍZ HEPÁTICA
(pedículo hepático):
La raíz hepática se encuentra en el borde libre del epiplón menor (ligamento hepatoduodenal)
Vena porta atrás
Arteria hepática propia adelante y a la izquierda
Vía biliar principal adelante y a la derecha
También: vasos linfáticos y plexos nerviosos
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Vena porta (atrás)
Vía biliar principal (adelante y a la derecha)
Arteria hepática propia (adelante y a la izquierda)
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VASCULARIZACIÓN DEL HÍGADO:
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El hígado tiene doble vascularización:
Funcional: VENA PORTA HEPÁTICA
Nutricia: ARTERIA HEPÁTICA PROPIA
En el feto recibe sangre de la placenta por la VENA UMBILICAL
La sangre sale del hígado por las VENAS HEPÁTICAS que desembocan	en la vena cava inferior
ARTERIA HEPÁTICA COMÚN:
Origen:	Tronco celíaco
Trayecto:
Hacia abajo, adelante y a la derecha
Encima del páncreas
Levanta el peritoneo y forma el pliegue hepatopancreático (hoz de la hepática)
4 cm
Terminación:	2 RT
Arteria hepática propia
Arteria gastroduodenal
TC
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HC
ARTERIA HEPÁTICA PROPIA:
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TC
HC
HP
GD (P)
GD
GED
PDSA
HD
HI
Origen:	Arteria hepática común
Trayecto:
Forma parte de la raíz hepática en el ligamento hepatoduodenal
Delante de la vena porta
A la izquierda de la vía biliar
principal
Terminación:
2 RT que penetran en el porta hepático
Arteria hepática derecha
Arteria hepática izquierda
Rama colateral:
Arteria gástrica derecha (pilórica)
VP
VE
VMS
VMI
VGD
VGI
VENA PORTA HEPÁTICA:
Origen:
Detrás del cuello del páncreas por la unión de las venas esplénica y mesentérica superior
Diámetro 15 a 20 mm
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Interpuesta entre 2 redes capilares
Trayecto:
Es oblicua arriba y a la derecha
Es primero retropancreática
Luego penetra en el epiplón menor donde forma parte de la raíz hepática
Segmentos:
Retropancreático (contenida en la fascia de Treitz)
Radicular (en el ligamento hepatoduodenal)
Portal (hiliar): origina sus 2 RT
La vena porta termina en el porta hepático dando 2 ramas terminales: vena porta derecha y vena porta izquierda.
VPI
VPD
VP
VE
VMS
VMI
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AFLUENTES:
2G y 3P
Vena gástrica izquierda
Vena gástrica derecha
Vena pancreatoduodenal
superior posterior
Vena prepilórica
Venas paraumbilicales
Vena gástrica izquierda
Vena gástrica derecha
Vena PDSP
VP
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DIVISIÓN INTRAHEPÁTICA DE LA VENA PORTA:
Vena porta
derecha
Vena lateral derecha:
Rama anterior
Rama posterior
Vena paramediana derecha:
Rama anterior
Rama posterior
Rama posterior derechaRama posterior izquierda
Vena porta
izquierda
Vena lateral izquierda
Vena paramediana izquierda:
Rama izquierda del receso de Rex
Rama derecha del receso de Rex
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LD
PM
LI
PM
Rama anterior
Rama
anterior
Rama
posterior
Rama
posterior
Rama
derecha
Rama izquierda
Receso de Rex
Donde termina la VPMI
VPH
VPD
VPI
Ramas posteriores
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Cada rama de la vena porta está acompañada de una arteria y de un conducto biliar envueltos en una vaina conjuntiva.
Cada conjunto forma una raíz.
Raíz derecha: para el hígado derecho Raíz izquierda: para el hígado izquierdo
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La fisura portal principal que se extiende desde el fondo de la fosa de la VB hasta la parte media de la VCI divide al hígado en 2: hígado derecho e hígado izquierdo
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La fisura portal principal no
aparece en la superficie del hígado.
Hígado derecho: depende de la raíz hepática derecha
Hígado izquierdo: depende de la raíz hepática izquierda
EL LÓBULO CAUDADO ES UN LÓBULO INDEPENDIENTE
SISTEMATIZACIÓN PORTAL:
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8 SEGMENTOS distintos
(según COUINAUD)
Porción hepática izquierda:
Porción hepática derecha:
Segmento I:
Posterior (lóbulo de Spiegel)
Segmento II: Lateral izquierdo
Segmento III:
Anterior lateral izquierdo
Segmento IV: Medial izquierdo
Segmento V:
Anterior medial derecho
Segmento VI:
Anterior lateral derecho
Segmento VII:
Posterior lateral derecho
Segmento VIII: Posterior medial derecho
Rama anterior
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Rama anterior
Rama
posterior
Rama posterior
Rama derecha
Rama izquierda
Vena lateral izquierda
LD
PM
PM
LI
El lóbulo caudado de Spiegel es un lóbulo independiente.
Recibe sangre directamente de las 2
ramas terminales de la vena porta.
Su sangre es drenada directamente a la vena cava inferior.
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VENAS HEPÁTICAS (SUPRAHEPÁTICAS):
Drenan todo el hígado
excepto el lóbulo caudado
Desembocan en la VCI
Las venas hepáticas no forman parte de la raíz hepática
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Vena hepática izquierda: se encuentra en la fisura umbilical
Vena hepática intermedia: se encuentra en la fisura portal principal
Vena hepática derecha: se encuentra en la fisura portal derecha
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Vena hepática izquierda: drena los segmentos II y III
Vena hepática intermedia: drena los segmentos IV, V y VIII
Vena hepática derecha: drena los segmentos V, VI, VII y VIII
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El segmento 4 se encuentra en el hígado izquierdo pero
está a la derecha de la línea media del cuerpo.
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NERVIOS DEL HÍGADO:
Provienen del plexo celíaco que origina los
plexos hepáticos y del nervio vago izquierdo
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PLEXO ANTERIOR: se sitúa alrededor de la arteria hepática común y de la arteria hepática propia, penetra en el hilio y se distribuye en el hígado izquierdo y el lóbulo caudado.
PLEXO POSTERIOR: va con la vena porta y la vía biliar principal, da origen al nervio posterior del colédoco, penetra en el hígado y se distribuye en el hígado derecho y el lóbulo cuadrado.
El NERVIO VAGO IZQUIERDO proporciona ramos hepáticos que llegan por el epiplón menor al porta hepático. Se comunican con el plexo anterior
48
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Sistema de conductos que conducen la bilis
producida en el hígado hasta el duodeno.
Vías biliares intrahepáticas
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Vías biliares extrahepáticas
La bilis es el producto de secreción exócrina del hígado
Los conductos biliares intrahepáticos se disponen paralelos a las ramas de la vena porta hepática y de la arteria hepática (triada portal).
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Vías biliares intrahepáticas:
Conductos segmentarios
Conductos sectoriales
Conductos hepáticos
Vías biliares extrahepáticas:
Vía biliar principal
Vía biliar accesoria
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VÍAS BILIARES INTRAHEPÁTICAS
HÍGADO DERECHO:
HÍGADO IZQUIERDO:
Conductos segmentarios
Conducto sectorial
anterior
V y VIII
VI y VII
Conducto sectorial posterior
CONDUCTO HEPÁTICO DERECHO
CONDUCTO HEPÁTICO IZQUIERDO
Conductos segmentarios
IV
Conducto sectorial medial
Conducto sectorial lateral
II y III
El lóbulo caudado de Spiegel (segmento I) es drenado por dos conductos (derecho e izquierdo) que van a ambos conductos hepáticos (derecho e izquierdo).
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VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS
Los conductos hepáticos derecho e izquierdo salen por el porta hepático y se unen para formar el CONDUCTO HEPÁTICO COMÚN. Aquí comienzan las vías biliares extrahepáticas.
El conducto hepático común se une al conducto cístico para formar el conducto colédoco que conduce la bilis al duodeno.
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Las vías biliares extrahepáticas comprenden:
Vía biliar principal:
Conducto hepático común
Conducto colédoco
Vía biliar accesoria:
Vesícula biliar
Conducto cístico
Conducto cístico
Conducto hepático común
Conducto colédoco
Vesícula
biliar
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VÍA BILIAR PRINCIPAL:
Conducto hepático común y conducto colédoco
Origen:
Delante de la rama derecha de la vena porta
A nivel del porta hepático
Longitud: 8 a 10cm
Diámetro: 6mm
Trayecto y relaciones:
Se dirige hacia abajo
3 porciones:
Porción radicular
Porción duodenopancreática
Porción terminal
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En su origen se encuentra delante de la rama derecha
de la vena porta.
Conducto hepático común
Rama derecha de la vena porta
El conducto hepático común es cruzado por detrás por
la arteria hepática derecha (o por la arteria cística)
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Porción radicular:
Se encuentra en el borde libre del epiplón menor (ligamento hepatoduodenal) formando parte de la raíz hepática.
Raíz hepática:
Vena porta
Arteria hepática propia
Vía biliar principal
Vasos linfáticos
Plexos nerviosos
La VBP limita 2 triángulos:
Triángulo de Calot
Triangulo portocoledociano
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La raíz hepática está cubierta adelante por el duodeno, el píloro y el lóbulo cuadrado.
TRIÁNGULO CISTOHEPÁTICO DE CALOT:
Límites:
Conducto hepático común a la izquierda
Conducto cístico a la
derecha
Cara visceral del hígado arriba
Contenido:
Arteria cística (y a veces la arteria hepática derecha)
Arteria cística
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TRIÁNGULO PORTOCOLEDOCIANO:
Se forma por la separación del colédoco respecto a la vena porta.
A este nivel nace
la arteria PDSP
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Porción duodenopancreática:
El colédoco cruza detrás de la 1ª porción del duodeno y excava un canal en la cabeza del páncreas
A su izquierda se encuentra la arteria gastroduodenal (entre ambos se encuentra el tubérculo epiploico del páncreas)
Detrás del colédoco se encuentra la fascia de Treitz
Arteria gastroduodenal
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La arteria pancreatoduodenal superior posterior (rama colateral de la gastroduodenal) pasa delante del conducto colédoco. La vena PDSP pasa detrás del colédoco.
Arteria PDSP
Conducto colédoco
Duodeno
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Páncreas
“LE DA EL BRAZO AL COLÉDOCO”
Porción terminal:
Se une al conducto de Wirsung para desembocar en la ampolla hepatopancreática (ampolla de Vater)
Desembocan juntos en la papila duodenal mayor (carúncula mayor) en la pared posteromedial de la 2ª porción del duodeno (en su tercio medio)
Segmento intrapancreático:
Pasa detrás del conducto de Santorini
Segmento intraparietal:
Conducto colédoco
Conducto de Wirsung
Conducto de Santorini
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La ampolla de Vater es una dilatación en la pared muscular del duodeno.
La papila duodenal mayor es una elevación mucosa en la pared duodenal.
Ampolla de Vater
Papila duodenal mayor
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El músculo liso de la pared duodenal forma el esfínter de la ampolla
hepatopancreática (esfínter de Oddi).
Tiene 3 porciones:
Esfínter coledociano
Esfínter pancreático
Esfínter común (intraduodenal)
Esfínter coledociano
Esfínter pancreático Esfínter común
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VESÍCULA BILIAR:
Órgano fibromuscular situado en la fosa cística de la cara visceral del hígado.
Forma: piriforme
Longitud: 8 a 10 cm
Ancho: 3 a 4 cm
Dirección: se dirige hacia arriba, atrás y a la izquierda
Partes: fondo, cuerpo y cuello
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La VB se encuentra en el RECESO SUBHEPÁTICO entre el hígado (arriba) y el duodeno y colon transverso (abajo).
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Hígado
Duodeno
Colon
transverso
Fondo:
68
El fondo es la parte más
superficial de la vesícula
Deja una escotadura en el borde inferior del hígado
Toma contacto con la pared abdominalanterior (9º cartílago costal derecho)
Se apoya sobre el colon
transverso
Fondo
Colon transverso
Cuerpo:
Duodeno
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Se aloja en la fosa cística del hígado, del que está separado por la placa vesicular
Se relaciona con la 1ª porción del duodeno (o con la flexura superior del duodeno o el píloro)
Placa vesicular: tejido conjuntivo interpuesto entre el hígado y la VB. Contiene vasos y nervios de la VB.
Cuello:
Es la parte más profunda
En su parte medial se encuentra una dilatación (infundíbulo, bacinete o bolsa de Hartmann) que da origen al conducto cístico
Se relaciona con la raíz hepática y con el ganglio cístico de Calot
Infundíbulo
Ganglio cístico de Calot
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PERITONEO DE LA VB:
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Fondo: totalmente rodeado por peritoneo
Cuerpo: tiene peritoneo en su cara inferior y sus caras laterales. Su cara superior no está tapizada por peritoneo.
Cuello: tiene un meso (MESOCISTO). A veces se prolonga hacia abajo y forma el ligamento hepatocólico.
Se origina del cuello de la VB
Se dirige hacia abajo, a la izquierda y atrás
Se apoya sobre el duodeno
2 porciones: espiral (válvula de Heister) y lisa
En su origen presenta un
esfínter (esfínter de Lutkens)
Longitud: 3 – 4 cm
Ancho: 3 - 5 mm
CONDUCTO CÍSTICO:
Duodeno
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73
El conducto cístico se adosa a la cara derecha del conducto
hepático común y lo sigue un cierto trayecto antes de unirse a él.
Origen aparente
del colédoco
Origen real del colédoco
Más abajo
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ARTERIAS Y VENAS:
VÍA BILIAR PRINCIPAL:
Arteria cística: para el CHC
Arteria hepática propia: para el
segmento supraduodenal
Arteria PDSP: para el colédoco
VÍA BILIAR ACCESORIA:
Arteria cística
Arteria cística
Arteria hepática propia
Arteria PDSP
Las venas no siguen a las arterias.
Van a la vena porta.
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Venas superficiales: siguen a las arterias y terminan en la rama derecha de la vena porta
Venas profundas: van a las ramas intrahepáticas de la vena porta. Forman las venas porta accesorias
Rama de la arteria hepática derecha
Puede pasar por delante o por detrás del conducto hepático derecho
Se encuentra en el triángulo de Calot
A nivel del cuello de la VB se divide en 2 ramas terminales: anterior y posterior
Arteria cística:
Arteria cística
HD
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NERVIOS:
Ramas del plexo celíaco:
Plexo hepático anterior
Plexo hepático posterior
Nervio posterior del colédoco
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A TENER EN CUENTA:
La bilis se produce en el hígado, no en la VB
La VB almacena y concentra la bilis
La bilis sirve para emulsionar las grasas
La bilis llega a la VB de manera retrógrada
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