Vista previa del material en texto
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO. THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER, I.A.P. DEPARTAMENTO DE GERIATRÍA. Prevalencia de Patología del Pie en una población geriátrica y su impacto en la Función, la Marcha y el Síndrome de Caídas TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN: GERIATRÍA P R E S E N T A: DRA. LORENZA MARTINEZ GALLARDO PRIETO ASESOR DE TESIS Y PROFESOR TITULAR: DR. CARLOS d´HYVER DE LAS DESES MÉXICO D. F. AGOSTO DE 2010. UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. CENTRO MEDICO ABC I.A.P. DIRECCIÓN DE INVESTIGACIÓN Y ENSEÑANZA Prevalencia de Patología del Pie en una población geriátrica y su impacto en la Función, la Marcha y el Síndrome de Caídas Dr. José Halabe Cherem Jefe de la división de Enseñanza Dr. Carlos d'Hyver de las Deses Profesor titular del curso de Postgrado en Geriatría Dr. Carlos d'Hyver de las Deses Asesor de tesis Agradecimientos: A el amor de mi vida. Hugh A mis tres soles: Alec, Joaco y Pat A Ces, por su incondicionalidad A mis papas porque todos los días me enseñan lo maravilloso que es la vida A Luis por compartir conmigo su amor por los pies A todos los profesores que me han ensayado y apoyado a lo largo de mi carrera; en particular al Dr. d´Hyver y al Dr. Halabe A todas las señoras de Mater que con entusiasmo participaron en este proyecto INDICE Marco Teórico Introducción Cambios por Envejecimiento Valoración del pie Observaciones Ortopédicas y Neuromusculares Observaciones Dermatológicas Anormalidades de las uñas Observaciones Vasculares Patologías comunes del pie Metatarsálgia Callos Síndrome de Atrapamiento Neuropatía Diabética Enfermedad Arterial Periférica Onicomicosis Onicocriptosis Onicodistrofia Facitis Plantar Pie Cavo Pie Plano Valgo Neuroma de Morton Bunion Hallux Valgus Hallux Rigidus Hallux Valgus Interfalángico Deformidad Cruzada del segundo dedo Dedo en martillo o en garra Marcha, Equilibrio, Caídas y Función Planteamiento del Problema Justificación Objetivo Método Descripción de las Variables Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Análisis Estadístico Resultados Descripción de la Población Patologías de los pies en el grupo de estudio Patologías del Pie con impacto significativo sobre Función, Marcha y Caídas Otras Variables con impacto en Función, Marcha y Caídas Discusión Limitaciones Estudios Futuros Consentimiento Bibliografía Anexos MARCO TEÓRICO INTRODUCCION Los pacientes mayores a 65 años son un segmento de la población en crecimiento acelerado. Actualmente se habla de más de 30 millones de personas (12.5% de la población) mayores a 65 años solo en los Estados Unidos. En nuestro país se calculan alrededor de 10 millones de habitantes mayores a 60 años. El aumento en la esperanza de vida y en la actividad contribuye al desarrollo de problemas de extremidades inferiores, incluyendo degeneración de los huesos y articulaciones. Los ligamentos, tendones y músculos se dañan y lesionan con mayor facilidad. Los pies y tobillos son especialmente vulnerables. La patología de pies es común en la población geriátrica, ya sea por secuelas de trauma o cirugía en años anteriores, deformidades crónicas y/o patología específica de las articulaciones. Después de los 75 años de edad, menos del 30% de los pacientes pueden ocuparse por sí mismos de sus pies ya sea por alteraciones de la vista, por no poder alcanzar sus pies, por no tener fuerza de agarre o tener alteraciones cognitivas. Una encuesta clínica en mayores de 65 años encontró que más del 50% tenían problemas con sus pies, incluyendo Hallux Valgus (HV), deformaciones del arco, hiperqueratosis (callos), patología de uñas y piel; alteraciones de inversión, eversión y movimiento del tobillo. En un estudio realizado en Massachusetts, EUA, se encontró que las 5 condiciones que mas afectaban al pie eran: alteraciones de las uñas (74.9%) Deformidades del 5o dedo (60%) callos (58.2%), HV (37.1%) e infecciones por hongos (36.3%). Las infecciones fueron más comunes en hombres mientras que los callos y el hallux valgus (HV) fueron más comunes en las mujeres. CAMBIOS POR ENVEJECIMIENTO Con el paso de los años, la piel, los ligamentos, los músculos, las estructuras neuromusculares y los huesos sufren múltiples cambios. La piel es una de las primeras estructuras que muestra cambios con la edad. Cambios tróficos, como la perdida de vellos por debajo de la rodilla y el dorso del pie, son comunes. La piel, pierde aceites normales. Hay pigmentación café relacionada con el depósito de hemosiderina. Las hiperqueratosis o callos en la piel del pie, son una manifestación frecuente de alteraciones en la alineación y mecánica de éste segmento. La uñas del pie se degeneran y sufren cambios tróficos con engrosamiento u onicorexis lo cual es consecuencia de trauma repetitivo, enfermedad y alteraciones nutricionales. La malformación de las uñas, el hematoma subungueal, la decoloración, onicolisis, engrosamiento de la uña, queratosis subungueal y deformidad también son comunes entre los adultos mayores. Las deformidades de las uñas del pie puede ser más pronunciada y complicarse por cambios xeróticos en los pliegues periungueales de la uña como hiperqueratosis y onicomicosis con infección periungueal. Las repercusiones por comorbilidad tales como enfermedades vasculares, neurológicas, dermatológicas y endocrinológicas pueden aumentar el dolor, limitar la movilidad, y amenazar el estado ambulatorio de las personas mayores. Los pies son estructuras complejas, conformadas por 26 huesos que se articulan y que, en equilibrio con tendones y ligamentos, absorben y transmiten la carga para lograr la marcha. Durante toda la vida, el pie es sujeto a micro y macrotrauma por tiempos prolongados y repetitivos. Cuando el pie es incapaz de adaptarse al estrés, hay cambios inflamatorios en el hueso y los tejidos blandos. Estos se manifiestan en uno o varios defectos mecánicos incluyendo sinovitis, fascitis y artritis. Para los adultos mayores, una enfermedad o disminución en su actividad, o ambos, puede ocasionar osteopenia, pérdida progresiva de masa muscular y atrofia del tejido. Esto puede afectar la estructura y función del pie. Manifestaciones de procesos degenerativos afectando a los ancianos que son específicos del pie incluyen: fascitis plantar, atrofia del colchón plantar y dedos en garra. Problemas ortopédicos comunes del pie en los ancianos son consecuencia de trauma severo o repetitivo, inflamación, cambios metabólicos, tensión, obesidad, osteoartritis, artritis reumatoide, gota y osteoporosis. Manifestaciones de estos procesos en el pieincluyen fracturas por estrés, tendinitis, deformidades residuales, inflamación de la articulación, bursitis, neuritis y neuromas. Ya que hasta un mínimo trauma puede ocasionar fractura, una fractura por estrés debe de sospecharse cuando hay dolor severo del pie, prolongado, y sin otra explicación obvia. Los problemas de los pies llevan a algunas de los síntomas más estresantes y condiciones más incapacitantes que afectan a los viejos. Las condiciones del pie y el tobillo en los ancianos se han asociado con alteraciones en la movilidad, deambulación y el balance, incapacidad, caídas y fracturas. Algunas patologías bien identificadas son la causa de dolor y deformidad del pie en los anciano son: el pie plano adquirido del adulto, la artrosis del mediopié y las deformidades en los dedos. La capacidad de mantenerse sin dolor y deambulando es la clave para un envejecimiento exitoso. VALORACION DEL PIE Los problemas funcionales en el pie son comunes, y la exanimación del pie de un paciente geriátrico es esencial como parte de su valoración. Dado que el pie es la parte del cuerpo más distal al corazón y al cerebro, claves tempranas de enfermedad cardiovascular o neurológica pueden aparecer ahí inicialmente. Adicionalmente, pies poco cuidados, con mala higiene, reflejan incapacidad de realizar cuidados propios lo cual frecuentemente resulta de enfermedades físicas o mentales. El examen del pie se puede organizar en valoración ortopédica, neuromuscular, dermatológica, neurológica y vascular. Cada pie debe de ser explorado a detalle. La evaluación empieza con una historia clínica detallada que incluye preguntas en relación a la presencia del dolor. Es importante realizar una historia familiar acerca de problemas de pie congénitos o adquiridos. Información adicional deberá incluir una historia de lesiones previas, actividades ocupacionales y recreacionales y cualquier cambio en el tipo y cantidad de actividad. Será importante preguntar sobre la efectividad de tratamientos previos. Siempre hay que revisar los zapatos; particularmente buscar asimetría en las suelas. El paciente debe de pararse viendo hacia el otro lado del examinador para valorar su parado y mala alineación de pies y tobillos. Es necesario revisar la marcha. Caminar con el talón y luego con los dedos es normal pero hay que buscar pies planos o una marcha dedos‐talón pues podría indicar una contractura equina. OBSERVACIONES ORTOPEDICAS Y NEUROMUSCULARES • Inspeccionar cuidadosamente la anatomía del pie. • La atrofia de músculos anteriores de la pierna (dorsiflexores) sugiere debilidad para lograr la dorsiflexión del pie, que podría repercutir en dolor en el antepié. (Pie caído.) • En dedos, pie y arcos buscar lo siguiente: • Desviación lateral (valgo) del primer dedo: hallux valgus • Deformidad de los dedos en garra. Las queratosis más frecuente son en el dorso de dichos dedos, así como en la unión de uña y piel de la punta (suelen ser muy dolorosas). • Hipoplasia del cuarto y quinto dedos: sugiere espina bífida oculta y una predisposición asociada con incontinencia urinaria. • Pie plano o pie cavo • Atrofia plantar: signo temprano de tromboangeitis obliterante conocida como enfermedad de Buerger. • Desplazamiento medial del tendón de Aquiles: cuando es visto por atrás sugiere pie plano. • Explorar el rango de movimiento pasivo del tobillo. • Disminución en la inversión o eversión sugieren un problema con la articulación subastragalina. • Disminución en la dorsiflexión o flexión plantar, así como dolor y/o crepitación sugieren artrosis de la articulación del tobillo. disfunción de la articulación tibiotalar. • Irregularidades óseas no doloras alrededor de la articulación en la ausencia de trauma previo en pacientes diabéticos sugieren una articulación de Charcot • Después, examinar el movimiento activo y pasivo del pie: • Revisar flexión plantar activa con la rodilla a 90 grados (decirle al paciente que “le pise al acelerador”) Debilidad sugiere lesión de la raíz nerviosa de S1 o disfunción del nervio tibial, • La flexión plantar disminuida también puede sugerir lesión muscular o tendinosa del tríceps sural (Gastrocnemio, Soleo, tendón de Aquiles) • Dolor a la palpación en la línea articular anterior del tobillo sugiere artrosis de esta articulación. • Revisar dorsiflexión activa del pie contra resistencia. Debilidad sugiere pie caído (L5), esguince del tobillo tibiotalar o tendonitis del extensor. • Revisar dorsiflexión del primer dedo: Debilidad sugiere pie caído o lesión de L5, problema de la primera articulación metatarsofalángica, o tendinitis extensora “hallucis longus”. • El dolor y limitación a la dorsiflexión y flexión plantar de la 1ª metatarso‐falángica sugiere una patología artrósica (hallux rigidus) • Después revisar inversión y eversión del tobillo contra resistencia: • Debilidad en inversión con resistencia sugiere pie caído (L5) • Dolor a la eversión‐inversión así como dolor a la palpación lateral y medial submaleolar sugiere artrosis subastragalina (presente en pie plano de larga evolución) esquince subtalar del tobillo o tendinitis del tibialis anterior. • Debilidad en eversión con Resistencia sugiere problemas del nervio peroneal superficial (S1), esquinza subtalar del tobillo o esguince peroneal reticulum. OBSERVACIONES DERMATOLOGICAS Inspeccionar la piel sobre tobillos y pies. Normalmente, en los pies de los ancianos la piel es seca y con apariencia “polvosa” como resultado de mala sudoración por alteración autonómica. Pies mojados sugieren alcoholismo o abstinencia alcohólica. Observar si hay callos o cuernos. Una ulcera en el pie sugiere neuropatía, insuficiencia vascular, o diabetes; una ulcera que no se resuelve sugiere melanoma u otra malignidad. Rash ‐ La presencia de rash puede sugerir: • Rash en el dorso del pie es generalmente causado por eczema, tiña pedís o una superinfección bacteriana. • Rash en la parte medial del pie sugiere tiña pedís. Si el rash es bilateral, considerar tiña rubrum y eczema. • Hiperqueratosis de las plantas sugieren tilosis (buscar una malignidad gastrointestinal), psoriasis o eczema. • Rash entre los dedos puede ser causada por tiña pedis, Cándida sp, eczema, psoriasis o eritrasma. ANORMALIDADES DE LAS UÑAS Una variedad de condiciones pueden producir cambios en las uñas. Quizá la anormalidad más común es el engrosamiento de las uñas ocasionado por onicomicosis. La gota puede causar una depresión transversal (línea de Beau) un el uña del primer dedo después de un ataque de podagra. Edema • Edema difuso, con eritema y aumento de temperatura sugieren trombosis venosa profunda, tromboflebitis superficial o celulitis. • Piel hiperpigmentada cafesosa con edema sugiere insuficiencia venosa crónica • Según los antecedentes de la paciente un edema puede sugerir una patología sistémica como insuficiencia cardíaca, renal o hepática. OBSERVACIONES VASCULARES Buscar claves de enfermedad vascular periférica palpando los pulsos simultáneamente en ambos lados del pie, pedis dorsalis y tibial posterior. Un pulso disminuido en un lado implica un proceso vascular en ese lado del pie. El pulso del dorsalis pedis se siente en el dorso del pie a lado del tendón extensor del primer dedo. El pulso tibial posterior esta generalmente detrás y ligeramente debajo del maléolo medial. Revisar llenado vascular el cual, si mayor a 3 segundos, sugiere enfermedad vascular periférica. El Índicebrazo tobillo nos ayuda a definir si existe o no enfermedad vascular periférica. PATOLOGIAS COMUNES DEL PIE METATARSALGIA Se refiere a la presencia de dolor en el antepie cerca de las cabezas de los metatarsianos. Puede deberse a hallux rigidus, inestabilidad de la segunda articulación metatarsofalángica, necrosis avascular de la cabeza del metatarso, tumores nerviosos, cuerpos extraños o infección. CALLOS Un callo es un engrosamiento o hiperqueratosis de la epidermis el cual se desarrolla sobre una prominencia como mecanismo de protección en respuesta a trauma de repetición o irritación. Esto puede ocurrir como consecuencia de zapatos inadecuados o pronación excesiva al caminar. Tratamiento Los cuernos y los callos se pueden desbridar usando un bisturí con una hoja del numero 10 o 15 pues la reducción del grosor de estos puede reducir el dolor. En pacientes diabéticos se debe de tener especial cuidado por la presencia de neuropatía y enfermedad arterial periférica que aumentan el riesgo de infección. Agentes keratolíticos pueden ser utilizados con precaución para evitar daño al tejido circundante. Ya que frecuentemente se necesita de ortesis y zapatos con plantillas, es prudente referir al paciente con un especialista de pies y tobillos o con un podólogo. SINDROME DE ATRAPAMIENTO Ocurre cuando se comprime un nervio por inflamación ligamentosa o de tejidos blandos. Resulta en dolor y posiblemente en parestesias y síntomas neuropáticos. Los sitios más comunes son el nervio tibial posterior y los nervios intermetatarsales. El diagnóstico es clínico, radiológico y el tratamiento quirúrgico. NEUROPATIA DIABETICA La polineuropatía simétrica distal (en guante y calcetín) es la neuropatía más común en los ancianos con diabetes. El dolor puede interrumpir el sueño y limitar la actividad. Los pacientes con polineuropatía tienen predisposición para desarrollar articulaciones de Charcot las cuales pueden simular gota o enfermedad articular degenerativa. Una radiografía simple del pie puede ayuda a hacer el diagnóstico diferencial. La polineuropatía distal simétrica también predispone a los pacientes a presentar ulceras neuropáticas en el pie; la principal causa de amputación en esta población. Los pies deben de ser inspeccionados en cada visita al consultorio. Examinar sensibilidad con un monofilamento detecta neuropatía sensitiva. Se debe de recordar al paciente de la importancia de examinar si pie todos los días. La neuroartropatía de Charcot es consecuencia de las alteraciones vasculo‐nerviosas que hay en la diabetes las cuales condicionan erosiones óseas y colapsos articulares. Es importante sospecharla cuando tenemos un paciente con una deformidad progresiva del pie (por lo general pie plano severo) que se acompaña de eritema y edema importante en sus fases agudas. Tratamiento. El adecuado control de la glucosa y calzado terapéutico diseñando por un podólogo pueden prevenir ampollas, callos y ulceras así como sus devastadoras complicaciones en diabéticos. En los casos de fase aguda de la artropatía de Charcot, es importante descartar infección por lo que se iniciará el protocolo correspondiente y se llamará al ortopedista. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA La EAP es una manifestación mayor de aterosclerosis sistémica. Se ha reconocido ya una estrecha asociación entre la EAP y la diabetes mellitus. Una morbilidad sustancial resulta de la claudicación intermitente, ulceración e isquemia de extremidades relacionadas con EAP que pueden culminar en amputación o muerte. Entre pacientes diabéticos, la EAP representa daños adicionales, siendo la insuficiencia arterial el mayor componente del pie diabético. La combinación de EAP y neuropatía diabética es común, particularmente en los viejos, resultando en pobre control de infecciones y mala cicatrización de ulceras. EAP también puede causar ulceras isquémicas en extremidades inferiores. La manifestación clínica predominante del pie diabético es la ulceración, comúnmente complicada por infecciones complejas del tejido profundo u osteomielitis. Se estima que alrededor del 10% de los diabéticos desarrollaran una ulcera en el pie durante su vida. Tratamiento El manejo óptimo de isquemia de distal de extremidades inferiores requiere de un manejo interdiciplinario entre diabetólogos, angiólogos, podólogos, radiólogos, infectólogos y una clínica de rehabilitación. Frecuentemente se necesita de un medico experto en ortopedia y ortesis. ONICOMICOSIS Esta es una infección fúngica de la uña especialmente común en viejos. Representa la mitad de todas las afecciones a uñas y una tercera parte de las infecciones por hongos. Su prevalencia se ha calculado en 18.5%. Afecta al 32% de las personas entre 60 y 70 años de edad. Algunos estudios sugieren que el 48% de la población estará afectada para los 70 años La onicomicosis raramente se resuelve espontáneamente, generalmente afecta a toda la uña y comúnmente se expande a otros dígitos y en ocasiones, a otros tejidos. La onicomicosis afecta la calidad de vida. En varios estudios se reporto una percepción de mala salud física y peor salud mental, alteración en funcionalidad social y dolor. Quizá el 50% de todas las enfermedades de las uñas son causadas por hongos que invaden a la uña por la placa de la misma. Es común que más de un organismo este involucrado. La mayoría de los casos de onicomicosis, aunque no exclusivamente, son causados por dermatofitos y afectan a la región subungueal distal. Trichophyton rubrum es el agente causal más común. La uñas sanas e intactas sirven como una barrera protectora entre el ambiente externo e interno y son esenciales para un balance adecuado, coordinación motora normal y percepción sensorial. Los hongos de las uñas pueden favorecer infecciones bacterianas secundarias, celulitis y urticaria. El diagnostico clínico de onicomicosis se basa en una historia clínica, exploración física, microscopia, y cultivo de especímenes de la uña. El diagnostico diferencial se debe de hacer con liquen plano, melanoma de la cama de la uña, psoriasis, onicolisis, paroniquia, síndrome de Reiter, y síndrome de uña amarilla. El cultivo micótico es esencial para determinar el agente causal y así escoger el tratamiento adecuado. Aunque la exanimación con hidróxido de potasio no puede diferenciar entre diferentes patógenos, su positividad indica más de 90% de probabilidad de infección por dermatofitos en los dedos del pie, y por lo tanto es la prueba diagnóstica más útil. Tratamiento A nivel mundial fluconazol, intraconazol y terbinafine oral son los agentes de elección para el tratamiento de la onicomicosis. La administración intermitente de intraconazol (3 a 4 pulsos de una semana o 200‐400mg diarios) es el tratamiento más efectivo con menos efectos secundarios. . En los ancianos es indispensable conocer las posibles interacciones entre los agentes antimicóticos orales y otros fármacos comúnmente prescritos en este grupo. Se debe de monitorizar la función del hígado en pacientes tomando imidazoles por más de un mes. ONICOCRIPTOSIScause much disability La onicocriptosis es común en el primer dedo pero puede ocurrir en la uña de cualquier dedo. Ocurre cuando la placa de la uña penetra o traumatiza la piel al lado de la uña, causando dolor, edema y, en ocasiones, infección. Las causas de onicocriptosis incluyen inadecuado corte de uñas, zapatos inadecuados,presión externa, trauma o infecciones por hongos (onicomicosis). Teorías recientes refieren que la onicocriptosis es un problema más relacionado a un sobre crecimiento de piel alrededor de la uña que a la forma o crecimiento de la misma. Vandenbos and Bowers hipotizaron que hay necrosis por presión del tejido que rodea a la uña debido a la carga de peso y esto es la principal causa de onicocriptosis. Tratamiento El tratamiento va desde sumergir la uña en agua hasta cirugía. El tratamiento adecuado dependerá de la severidad de la afección. En casos leves se recomienda sumergir el pie en agua caliente y sales de Epsom y aplicar un antiséptico local. La mayoría de los casos detectados de forma temprana responden adecuadamente a manejo conservador que incluye: adecuado corte de uñas, zapatos con dedos expuestos, sumergir los pies en sal de Epsom o en subacetato de aluminio y manejo antibiótico si hay evidencia de infección. Los pacientes que tienen un crecimiento interno de la uña severo (infección con exudado purulento) deberán someterse a una avulsión parcial de la uña a la matriz. La simple escisión de la esquina del crecimiento de la uña disminuye el dolor temporalmente, pero con una recurrencia alta. ONICODISTROFIA Se refiere a cualquier defecto o malformación de la uña. Las anormalidades de las uñas pueden ser ocasionadas por una gran variedad de patologías dentro de las cuales se encuentran las anormalidades congénitas, la propia onicomicosis, enfermedades de la piel como la psoriasis o el liquen plano, tumores tanto benignos como malignos, enfermedades sistémicas (falla cardiaca, enfermedad pulmonar, cirrosis hepática o síndrome nefrítico), y reacciones secundarias a antibióticos o agentes quimioterapéuticos. Estrictamente, las anormalidades en la uña representan cambios en lal placa de la uña caracterizadas por distrofia y/o discromia. Las enfermedades de la piel son habitualmente ignoradas, pero es factible que la onicodistrofia deteriore la calidad de vida, afectando el funcionamiento físico y social, así como la salud emocional. Pacientes con onicodistrofia frecuentemente se quejan de tener problemas para cortarse las uñas, dificultad para la marcha, disconfort con el uso de zapatos, dolor, presión en la uña y vergüenza. Tratamiento Los antimicóticos sistémicos: intraconazol, fluconazol y terbinafine son útiles en micosis unguiales. Si las uñas continúan distróficas después de un tratamiento adecuado, hay que sospechar de alguna enfermedad subyacente que pudo haber contribuido a la onicomicosis y per ce causar la onicodistrofia: insuficiencia vascular periférica, neuropatía, diabetes mellitas, trauma o patología osteoarticular, Existe el mito de que la suplementación con calcio mejora la calidad de la uña, sin embargo, no se ha demostrado aún en estudios clínicos controlados. El uso de biotina oral ha favorecido a algunos pacientes con uñas delgadas aumentando su grosor y evitando que se separen. Terapia tópica para onicodistrofia: Los glucocorticoides intralesionales como tratamiento para distrofia de la uña asociada con alteraciones de la piel es considerada una opción segura y aceptable. En el tratamiento de la psoriasis de la uña el calcipotriol tópico es una buena alternativa. El tratamiento tópico e intralesional es común pero habitualmente los resultados son decepcionantes por no haber una mejoría importante. Se ha mostrado que en psoriasis de las uñas, la urea propylen glycol, favorece la penetración mejorando las lesiones. Tabla 1. Patología de piel y anexos, vascular y neuropática de los pies Patología Definición/Presentación Diagnóstico Tratamiento Callos y Cuernos hiperqueratosis de la epidermis sobre una prominencia Clínico Desbridamiento Agentes queratolíticos Ortesis y plantillas Cirugía Tilosis Hiperqueratosis de la planta del pie Clínico Neuropatía diabética polineuropatía simétrica distal: dolor, disminución de sensibilidad, úlceras Clínico, potencial es evocados Control glucémico, calzado adecuado Enfermedad Arterial Periférica claudicación intermitente, ulceración e isquemia de extremidades. Pie diabético: úlceras Clínico, ultrasonido doppler Manejo interdisciplinario Onicomicosis infección fúngica de la uña Clínico, microscópico. Cultivo de la uña Fluconazol, Intraconazol y Terbinafina Onicocriptosis Piel traumatizada por crecimiento inadecuado de la uña Clínico Sales de Epsom y subacetato de aluminio, antiséptico local y avulsión parcial Onicodistrofia Defecto o malformación de la uña Clínico. USG 20Hz Antimicoticos orales Biotina, Glucocorticoides Calcipotriol, urea propylen glycol PATOLOGIA MUSCULO ESQUELETICA DEL PIE FACITIS PLANTAR(FP) La facia plantar es una banda fibrosa de tejido conectivo localizado en la superficie plantar del pie. Esta fascia asiste en formar el arco longitudinal del pie. Se origina cerca del proceso medial del tubérculo calcáneo y se inserta al complejo ligamento capsular plantar de la primera a la quinta cabeza metatarsal. El origen de la fascia es la porción más fija y es este sitio el que más se lesiona. La FP se refiere a inflamación y dolor en relación a microtrauma repetitivo a la fascia plantar, particularmente en su unión calcànea posterior; asociada con cambios biomecánicos en la función del pie. Se relaciona a espolones calcáneos, calcificación ligamentosa y atrofia del tejido. Se ha demostrado que el “espolón” es una consecuencia, ya que el trauma repetido genera un depósito de calcio que adquiere esta forma sobre la fascia plantar, por lo que no se debe pensar en retirar esta formación ósea como tratamiento. La FP es una causa común, generalmente auto limitada, de dolor de talón en los adultos. El dolor plantar es invariablemente causado por FP. El dolor del pie relacionado con fascitis plantar ocurre inmediatamente después de pararse o caminar, especialmente si es después de un periodo largo de estar sentado. Por lo tanto, lo pacientes refieren dolor particularmente en la mañana después de tomar su primer paso. Al inicio de la enfermedad el dolor se resuelve habitualmente si se continúa caminando. Cuando el dolor ocurre en la noche o persiste en posición prono, hay que buscar otras causas del dolor. Característicamente afecta a corredores que han incrementado la intensidad de su rutina o que recientemente han comprado zapatos para correr nuevos. La obesidad y ocupaciones que requieren de estar parado por periodos prolongados también se consideran factores de riesgo para FP. Los síntomas bilaterales deben de hacer sospechar una espondiloartropatía. A la exploración física, el aspecto arteromedial del talón habitualmente es doloroso a la palpación. In algunos individuos, una radiografía simple puede ayudar a descartar una fractura calcánea de estrés. Es común ver espolones en el talón en las radiografías, pero el espolón por si mismo puedo no contribuir al dolor. Los estudios diagnósticos se deben de reservar para casos en los cuales el diagnostico no está claro o que no han respondido a tratamiento adecuado. Tratamiento La FP habitualmente se auto limita y resuelve en el 80% de los pacientes en el curso de un año independientemente del tratamiento. Por lo tanto sería razonable un abordaje conservador costo‐beneficio basado en intervenciones tales a plantillas acolchonadas en ambos talones, ejercicios de estiramiento del tendón de Aquilesque ha comprobado provocar mejoría en el 90% de los casos, limitación de actividad física y AINES. En pacientes que continúen con dolor, se recomienda referir al especialista de pie y tobillo para la aplicación de ortésis y en un 10% de los casos cirugía. PIE CAVO Representa un arco más alto de lo normal y comúnmente se asocia con cambios neurológicos. En los adultos mayores, la presión excesiva es normalmente sobre las cabezas de los metatarsos. Con la atrofia de el colchón plantar y su desplazamiento, la presión aumenta, lo cual contribuye a la presencia de dolor y formación de ulceras. Tratamiento Este consiste inicialmente en plantillas que ayuden al pie a distribuir el apoyo y aligerar las hiperpresiones de algunas cabezas metatarsianas. En casos graves en donde la deformidad en varo o la rigidez de las articulaciones hagan imposible la mejoría con medidas conservadoras se propondrá una reconstrucción quirúrgica. PIE PLANO VALGO Se refiere a un aplanamiento del arco medial longitudinal del pie y pronación del mismo con una desviación lateral del tendón de Aquiles. Se le conoce como Pie Plano Adquirido del Adulto o insuficiencia del Tibial Posterior. En la fase de apoyo (2ª fase) el pie se encuentra completamente plantígrado con un valgo que le permite absorber la carga del peso y justo antes de iniciar el despegue, el tendón tibial posterior actúa cambiando el valgo a varo para poder convertir al pie en un bloque rígido y con ayuda del tríceps sural y flexor largo del hallux entre otros, hacer el desplante apoyado en los metatarsianos. En el pie plano, las estructuras mediales del retropié (tendón tibial posterior, articulaciones astrágalo‐escafoidea y subastragalina, ligamento de Spring, ligamento deltoideo) sufren constante estiramiento por falta del mecanismo compensatorio de varo al final de la fase de apoyo durante la marcha. Esto lleva también a un pinzamiento del lado lateral del tobillo. La clínica de esta entidad es dolor en la zona medial del tobillo por inflamación del tibial posterior, además de dolor en la planta en el mediopié. En la superficie lateral del tobillo el dolor puede ser severo por el pinzamiento del maleolo peroneo. El tratamiento consiste en colocar plantillas o soportes para elevar el arco (air lift) para los casos flexibles. Cuando el pie plano y valgo es rígido, las plantillas pueden ser insuficientes por lo que las opciones conservadores se reducen y la artrodesis quirúrgica es la indicación. NEUROMA DE MORTON Fibrosis reactiva de la rama comunicante del tercer nervio. Histopatológicamente no es un neuroma real. Se cree que es inducido mecánicamente. Factores anatómicos mas lesión, irritación o presión por usar tacones altos o puntiagudos resultan en compresión e irritación del tercer nervio digital común y llevan a degeneración de la fibra nerviosa, fibrosis intraneural y juxtaneural e hipertrofia del nervio. Factores anatómicos que podrían contribuir a esta condición incluyen movimiento excesivo del tercer y cuarto metatarsos, juxtaposición de la tercera y cuarta cabezas metatarsales y las ramas de los nervios plantares medial y lateral entre el tercer nervio, y el tercer ligamento intermetatarsal transverso que se encuentra sobre el tercer nervio digital común y sus ramas comunicantes. Hallazgos patológicos por si solos son insuficientes para explicar los síntomas del neuroma de Morton, ya que estos mismos hallazgos pueden encontrarse en pacientes asintomáticos. El diagnóstico de neuroma de Morton se sospecha clínicamente cuando el paciente se queja de dolor localizado en el espacio interdigital del pie. Al inicio de la enfermedad, los pacientes refieren sensación de quemazón o cosquilleo en esta zona. Estos síntomas pueden progresar a dolor paroxístico, severo, que ocurre al realizar actividad que requiera cargar peso o caminata y mejora al sentarse, quitarse los zapatos y masajear y manipular la región afectada del ante pie. El dolor típicamente involucra el tercer y ocasionalmente el cuarto espacio interdigital y puede irradiarse al tercer y cuarto dedo. La prueba de compresión del espacio interdigital consiste en sentar al paciente en posición prona, comprimir a la tercera y cuarta cabeza metatarsal con una mano y comprimir al tejido blando que involucra el espacio interdigital. Un resultado positivo resulta en dolor. En caso de incertidumbre diagnostica se puede utilizar ultrasonido. Tratamiento Las opciones de tratamiento para el neuroma de Morton incluyen el evitar zapatos puntiagudos y tacones, usar colchones metatarsales y administrar corticosteroides locales. En casos refractarios, se puede realizar neurolísis, transposición o escisión quirúrgica del nervio. BUNION El bunion se refiere a un saco o bolsa que se desarrolla sobre la articulación metatarsofalangica (AMF) del primer dedo como resultado de la deformación hallux valgus (HV) de este dedo. HV se refiere a la desviación lateral del primer dedo. Sin embargo, comúnmente, la palabra bunion se le atribuye a cualquier “bola” o deformidad asociada con la AMF del primer dedo con desviación lateral de este mismo dedo. Los bunions ocurren comúnmente en familias lo cual sugiere una predisposición genética a laxitud ligamentosa e hiperpronación del pie. La mayor incidencia en mujeres se atribuye el tipo de zapatos que utilizan. Sin embargo el calzado por si solo no explica el desarrollo de bunions, hay una serie de factores que se juntan y dan como resultado una deformidad de la AMF. El dolor asociado a los bunions es causado por presión y fuerza de fricción sobre la piel, tejidos blandos y bursa en la prominencia de la primera AMF. Con el tiempo la formación de callos y la progresión de la deformidad del pie causan subluxación interna con mecánica anormal y deterioro articular. Cambios adicionales en la biomecánica del pie causan que el paciente cambie su peso lateralmente y aumente la presión y dolor en la cabeza de los metatarsos. (metatarsalgia) La desviación progresiva del primer dedo produce una carga retrograde en el primer metatarso el cual se desvía medialmente iniciando un ciclo vicioso. Subsecuentemente, el primer dedo puede encimarse al segundo o, aun mas común, pasar por debajo de el. La elevación del segundo dedo puede causar dolor en la AMF y una deformidad en martillo del segundo dedo. Frecuentemente, el dedo en martillo causa más malestar que el propio bunion. Tratamiento El manejo debe de ser conservador inicialmente y enfocarse al calzado del paciente. Los parches, aparatos ortopédicos, antiinflamatorios y ejercicios del pie deben intentarse antes de proponer un manejo quirúrgico. Se debe de permitir que haya suficiente especio en el zapato para evitar mayor daño. La cirugía se debe de considerar cuando el dolor o discapacidad funcional persisten o progresan a pesar de tratamiento conservador. HALLUX VALGUS(HV) HV es una condición en la cual la primera AMF se subluxa de manera progresiva, llevando a una desviación lateral del hallux, a un desplazamiento medial de la porción distal del primer metatarso y a crecimiento óseo de la primera cabeza metatarsica. La prevalencia de HV aumenta con la edad. Hay estudios comunitarios que reportan HV en 12‐56% de las personas mayores a 65 años. HV es una condición común que puede llevar a dolor e incapacidad. Existe evidencia para apoyar que HV puede alterar el equilibrio y aumentarel riesgo de caídas en los ancianos. Se ha encontrado que pacientes con hallux valgus moderado tienen reducción en la velocidad y longitud del paso en superficies planas y en superficies irregulares. HALLUX RIGIDUS(HR) HR se refiere a artritis degenerativa de la primera AMF. Se caracteriza por limitación dolorosa del movimiento de la primera AMF. Después de HV, es la afección más común del primer dedo del pie y la forma más común de enfermedad degenerativa del pie. No se conoce la etiología exacta de HR. Se cree que trauma u osteocondritis disecans podrían dañar las superficies articulares de las AMF. Varios factores biomecánicas y estructurales podrían tener un papel en el desarrollo de HR. Nilsonne propuso que un primer metatarso largo podría aumentar el estrés concentrado en la AMF al inicio de la marcha. Lambrinudi teorizo que un primer metatarso elevado lleva a flexión plantar excesiva de las falanges resultando en una contractura de flexión de la articulación. También se han implicado la hipermovilidad del primer rayo, pronación, HV interfalángico, HV y metatarso aducto. Condiciones metabólicas e inflamatorias como gota, artritis reumatoide y artropatías seronegativas también se ha sugerido como posibles etiologías de HR. Sin embargo, todas estas explicaciones no están suficientemente respaldadas. Presentación clínica y evaluación Los pacientes comúnmente se presentan con dolor y rigidez de la primera AMF. En etapas tempranas, predomina un “disconfort” del aspecto dorsal de la articulación el cual se hace más difuso con la progresión de la enfermedad. Caminar empeora el dolor, particularmente con elevación del talón y al despegar el primer dedo del piso. Actividad prolongada estando descalzo o con zapatos con suela suave se dificulta. Los pacientes pueden presentar dolor en el borde lateral del pie debido a mecanismos compensatorios durante la marcha. Los pacientes frecuentemente refieren de inflamación y dolor de la prominencia dorsal secundaria a fricción constante contra el zapato. Esta presión directa puede irritar el nervio dorsomedial cutáneo resultando en discinesia o parestesias a lo largo del borde medial del hallux. En algunos casos, puede haber una sinovitis importante acompañando a este problema. A la exploración física, el movimiento de la articulación se encuentra restringido, especialmente a ala dorsiflexión. Al inicio de la enfermedad puede haber dolor al final de la dorsiflexion o flexión plantar. En etapas más tardías, se pueden desarrollar dolor y crepitación en el arco medio durante el movimiento pasivo. La marcha del paciente puede volverse antálgica conforme la AMF se pone rígida y la transferencia del peso al borde del pie continúa. Existe evidencia de haber metatarsalgía por transferencia, deformidades de los otros dedos del pie y mal alineamiento del pie. Se deben de obtener placas del pie anteroposteriores, laterales y oblicuas. La vista lateral puede mostrar un osteofito en la cabeza del metatarso. Otros hallazgos indicativos de HR incluyen la disminución del espacio articular, formación de un quiste subcondreal y esclerosis. Al inicio de la enfermedad estos hallazgos se limitan al aspecto dorsal de la articulación. Conforme avanza la enfermedad se extienden al resto de la articulación. Tratamiento Manejo conservador. El uso de ortesis, la modificación del calzado aun zapato ancho y de suela semirígida o rígida, la limitación en actividad, las inyecciones con corticosteroide o hialuronato de sodio, son medidas comúnmente empleadas en el manejo no quirúrgico de HR. Sin embargo, no existe suficiente evidencia para definir su efectividad. Las ortesis para el pie y la modificación del calzado se utilizan para limitar la irritación del osteofito dorsal y para reducir movilidad, pinzamiento nervioso y estrés mecánico sobre la articulación. Un zapato con suela baja y dura limitara la dorsiflexion durante la marcha. Una ortesis hecha a la medida con una plantilla navicular también limitara el movimiento. Mientras que estudios biomecánicos han mostrado que las ortesis funcionales pueden restringir la dorsiflexion en una articulación dolorosa o aumentar la dorsiflexion para etapas iniciales de HR. Un estudio clínico encontró que 47% de los pacientes responden a ortesis mientras que otro 10% responde a un simple cambio de calzado. Las inyecciones con corticosteroides o hialuronato de sodio provén mejoría temporal de los síntomas. Se ha visto una mejor respuesta con el hialuronato de sodio. El efecto de ambos dura de 3‐6 meses dependiendo de la etapa en la que se encuentre la enfermedad. Grady y Cols. encontraron que el 55% de los pacientes con HR respondieron a manejo conservador, por lo cual ellos sugieren medidas no quirúrgicas para el manejo inicial. Manejo quirúrgico. Se han descrito varios procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de HR. Estos se pueden dividir en dos grupos: Salvamiento de la articulación y procedimientos destructores de la misma. Los procedimientos que intentan salvar la articulación incluyen queilectomía y osteotomías de metatarso o falange. Los procedimientos destructores de la articulación incluyen la artrodesis, la artoplastía reseccional, la artroplastía interposicional y la artroplastía con implante. La decisión de que procedimiento elegir dependerá de la edad, el nivel de actividad, la severidad de la enfermedad y la comorbilidad del paciente. HALLUX VALGUS INTERFALANGICO La falange proximal del dedo gordo tiene una deformidad en curva que obliga al dedo a deformarse en valgo y en ocasiones a invadir el espacio del 2º dedo. El eje longitudinal de esta falange no debe exceder los 10º de angulación lateral, y cuando lo hace, podemos hablar de un hallux interfalángico. Puede o no asociarse con hallux valgus y en algún momento de la vida provocará la garra del 2º dedo. Por lo general es asintomática, excepto en casos severos o en coexistencia con hallux valgus y 2º dedo en garra. El tratamiento de esta entidad consiste en atender los casos sintomáticos con osteotomía de la falange proximal. DEFORMIDAD CRUZADA DEL SEGUNDO DEDO Esta tiene una incidencia pico en mujeres mayores a 50 años. Se relaciona con una mayor incidencia de hallux valgus y artritis degenerativa de la primera AMF. Radiológicamente se relaciona con una desviación angular medial de la segunda AMF en relación con el ángulo de la tercera AMF. Dolor, inflamación y subluxación de la segunda AMF son problemas comunes del ante pie. Frecuentemente el segundo dedo se desvía medialmente o dorsomedialmente en referencia al 1º y tercer dedo del pie, llevando a lo que se conoce como deformidad cruzada del dedo del pie. Es común que esta deformidad empiece con dolor en la segunda AMF, seguida de una inclinación medial en la AMF manifestada como un aumento leve en el intervalo entre el segundo y tercer dedos del pie. Conforme progresa la deformidad, la falange proximal se sobreextiende y puede desviarse dorsomedialmente. Puede progresar al punto en que el segundo dedo cruza y sobre el primero descansando en la superficie dorsal de este. Factores que contribuyen a esta deformidad incluyen causas extrínsecas como trauma, zapatos modernos, presión en el Segundo dedo por hallux valgus o atrapamiento por el tercer dedo vecino. Factores anatómicos como desbalance muscular entre la musculatura intrínseca y extrínseca de los dedos con hiperextensión resultante de la falange proximal también podrían contribuir la inestabilidadde la AMF. Es más común en mujeres. La afección primaria de la subluxación de la AMF es en el complejo colateral ligamentosos solo o en combinación con la paleta plantar. Atenuación de estas estructuras lleva a inestabilidad de la AMF con inicio subsecuente de dolor y deformidad de la articulación. El diagnóstico es clínico con un signo de cajón positivo. El segundo dedo del pie se detiene en flexión plantar a 20 grados para relajar al tendón flexor largo, después moverlo para arriba y para abajo. Es positivo se hay subluxación de la articulación. Tratamiento Calzado adecuado, y manejo conservador inicialmente. Se aplica cinta adhesiva en el entre la AMF y la interfalángica proximal lo cual evita la dorsiflexión de la AMF. El manejo quirúrgico es generalmente necesario. Tabla 2. Patología de pies músculo‐esquelética Patología Definición/Presentación Diagnóstico Tratamiento Fascitis Plantar inflamación y dolor por microtauma de repetición a la fascia plantar Clínico. Radiografía simple del pie en caso de sospecha de otro diagnóstico Plantillas en talones, ejercicios de estiramiento de Aquiles y Fascia. 10% de los casos son quirúrgicos. Neuroma de Morton Fibrosis reactiva de la rama comunicante del tercer nervio. Dolor que ocurre al realizar actividad con carga de peso Prueba de compresión del espacio interdigital Ultrasonido RMN Calzado adecuado, almohadillas metatarsales, corticosteroides locales. Neurolísis, transposición o escisión quirúrgica del nervio Hallux Valgus (HV) Subluxación de la primera AMF con desviación lateral del hallux, desplazamiento medial de la porción distal del primer metatarso y crecimiento óseo de la primera cabeza metatarsica. Radiografías del pie en proyección dorso‐ plantar y lateral con apoyo. Calzado adecuado, parches, aparato ortopédico y AINES. Cirugía Hallux Rigidus(HR) Artritis degenerativa de la primera AMF. Dolor y rigidez primera AMF. Clínico y radiografía anteroposterior, lateral y oblicua con apoyo Ortésis, corticosteróides o hialuronato de sódio Cirugía Deformidad cruzada del Segundo dedo Desviación angular medial de la segunda AMF en relación con el ángulo de la tercera AMF. Signo de Drawer positivo Radiografía de pie anteroposterior y lateral Calzado adecuado, cinta cruzada la cual evita la dorsiflexión de la AMF. Cirugía. Dedo en martillo o en garra Flexión de la articulación interfalángica proximal (AIFP) con una AMF neutral o hiperextendida Clínico Radiografía de pie anteroposterior y lateral Silicones, inmovilización con tela adhesiva. Cirugía. Amputación del segundo dedo. DEDO EN MARTILLO O EN GARRA Uno de los cuadros más frecuentes y causantes reales de dolor son las deformidades de los dedos menores. Puede aparecer en uno o más dedos y ser factores de dolor intenso durante la marcha. Un dedo involucra flexión de la articulación interfalángica proximal (AIFP) con una AMF neutral o hiperextendida. La AMF puede estar subluxada o dislocada en deformidades más severas (dedo en garra) Estos pacientes frecuentemente tienen metatarso primo varo y HV. Dolor del primer dedo puede ocurrir en la AIFP dorsalmente o en la cabeza del metatarso plantarmente (o en ambas localidades). El dolor asociado con los dedos en martillo es una de las quejas más comunes a la que se enfrenta el ortopedista de pie y tobillo y la frecuencia va en aumento conforme aumenta la población geriátrica. Entre los dedos pequeños, el Segundo dedo tiene la mayor prevalencia de dedo en martillo. La deformación puede ser fija o flexible, con la AMF involucrándose conforme avanza la enfermedad. Tratamiento Existen múltiples procedimientos quirúrgicos en caso de no haber respuesta al manejo conservador. Se recomienda la amputación del segundo dedo en pacientes ancianos con dolor relacionado únicamente al primer dedo. La morbilidad asociada a reconstrucciones más avanzadas se evita, mientras que se elimina el dolor y mejorando calzado y función. La desviación del primer dedo hacia valgus por lo general no representa un problema clínico. A pesar de que el manejo conservador es prioridad en el tratamiento de una población geriátrica, los procedimientos quirúrgicos avanzados de mínima invasión para pies y tobillos han disminuido en gran medida las complicaciones perioperatorias, haciendo el manejo quirúrgico una opción viable para muchos adultos mayores. Esto no implica que la valoración y manejo perioperatoios no deban de ser estrictos y detallados tomando todas las precauciones necesarias para evitar complicaciones. La intervención quirúrgica ambulatoria resuelve múltiples problemas entre los que se encuentra el dolor, la deambulación limitada, y la disminución en la calidad de vida. Técnicas actuales en reconstrucción de articulaciones en el ante píe y medio pie permiten soportar peso desde el día de la cirugía. La mayoría de las cirugías de tobillo y pie posterior, permiten resección ósea mínima e incisión por artroscopía, resultando en mejor reparación de músculos y tendones y más temprano soporte de peso. Los cambios en el abordaje quirúrgico a pacientes geriátricos han permitido intervenciones más efectivas y rápidas en problemas afectando ambulación y calidad de vida en nuestra población envejecida. MARCHA, EQUILIBRIO, CAIDAS Y FUNCION El aumento en la inestabilidad de la marcha, desequilibrio marcado e inconsistencia de un paso a otro son comunes en los ancianos, aún en ausencia de otras enfermedades. La inestabilidad de la marcha predispone a individuos a caerse y contribuye a cambios neuropsicológicos, deterioro del estatus funcional, miedo a caerse, pérdida de autoconfianza y restricción en la movilidad por miedo. Inestabilidad marcada de la marcha puede deteriorar la calidad de vida y llevar a dependencia. Déficits fisiológicos secundarios al envejecimiento y desuso pueden perturbar al sistema locomotor del adulto mayor causando inestabilidad de la marcha. Algunos factores relacionados con la edad que pueden contribuir a esto son la reducción en el rango de movimiento, la disminución la capacidad aeróbica y la disminución en la función muscular. La inestabilidad de la marcha es multifactorial. Las deformidades del pie entorpecen la biomecánica del pie durante la marcha. Como resultado de la cronicidad de algún trastorno mecánico, las diferentes estructuras ligamentarias, tendinosas, articulares y óseas se manifiestan en forma de: sinovitis, tendinitis, fascitis, artritis y entidades mas específicas como: hallux rigidus, dedos en garra, neuroma de Morton, atrofia de la grasa plantar, metatarsalgias, etc. Este impacto de las patologías de los pies parece aumentar el riesgo de caídas y contribuir a una pérdida en la función. En un estudio se busco la prevalencia de patología del pie y de tipo de calzado y su relación con un aumento de riesgo de caídas en dos hospitales de manejo subagudo que atendían pacientes geriátricos. En esta población, el 98% de los pacientes tenían problemas de pies y 41% requerían de manejo médico por ella. El 86% usaban zapatos que aumentaban su riesgo de caída y 66% usaban pantuflas o mocasines. En este estudio se corroboro la importancia de hacer una adecuada evaluación de pies y valoración del tipo de calzado, en todo paciente con riesgo de caídas o con historia de caídas. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuáles son las patologías del pie que más afectan a una población de mujeres institucionalizadas? ¿Cuáles de estas patologías impactan másen la función, la marcha y la incidencia de caídas? JUSTIFICACION La gran mayoría de la población geriátrica tiene alguna patología en los pies resultado de trauma repetitivo, degeneración o alguna enfermedad sistémica, que podría tener un impacto en su calidad de vida al afectar su funcionalidad, su marcha y, como consecuencia de esto, aumentar el riesgo de caerse. Muchos de los trabajadores de la salud no prestan atención a los pies, omitiendo preguntar a los adultos mayores si sufren de algún problema en el pie y perdiendo la oportunidad de realizar prevención primaria sugiriendo cambios en el calzado, apoyos para la marcha o apoyo de familiar o cuidador en el cuidado de los pies. Al conocer el impacto que tienen las enfermedades del pie en función, marcha y caídas, podremos realizar campañas de prevención y cuidados en los pies así como insistir con mayor autoridad en la evaluación y manejo rutinario del pie y sus patologías. OBJETIVO El objetivo de este trabajo es definir la prevalencia de las distintas patologías del pie y si existe o no impacto de estas sobre la función, la marcha y el síndrome de caídas; en una población cerrada de mujeres mayores que viven en una residencia. Grafico 1. Hipótesis del estudio METODO Se realizó una historia clínica y una valoración geriátrica completas a todas las habitantes de una residencia para mujeres en la ciudad de México durante el periodo de abril del 2009 a agosto del mismo año. Se les pesó, midió, tomó su presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxigeno y glucosa. Se tomó la fotografía de un pie de cada participante desde 4 diferentes ángulos: dorsal, laterales y plantar. Dichas fotografías fueron evaluadas por un ortopedista especialista en pie y una dermatóloga, ambos ciegos a la población y a la información arrojada por la valoración clínica geriátrica. Estos realizaron diagnóstico solo de las patologías del pie que pudieran diagnosticarse por sus manifestaciones clínicas anatómicas. La historia se realizó por el mismo médico en todas las participantes. Esta se realizó en las habitaciones de las residentes en orden aleatorio. El peso, signos vitales, saturación de oxigeno y glucosa fueron tomados con el mismo equipo. DESCRIPCION DE LAS VARIABLES En la siguiente tabla se muestran las variables incluidas en el análisis estadístico. Las variables dependientes son función, marcha y síndrome de caídas. Las variables independientes son todas las patologías del pie en las pacientes. Las variables distractoras son las características de las pacientes que no son afectaciones del pie pero que se incluyeron en la regresión pues pudieran tener un efecto independiente sobre las variables dependientes y, por lo tanto, afectar los resultados. Tabla 3. Descripción de las variables VARIABLES DEPENDIENES VARIABLES INDEPENDIENTES VARIABLES DISTRACTORAS Función según independencia en AVD Probable Tiña Diabetes Mellitus Función según independencia en AIVD Onicomicosis Hipertensión Arterial Sistémica Alteraciones de la Marcha Onicodistrofia Tabaquismo Síndrome de Caídas Pie Cavo Peso Pie Plano Polifarmacia Pie Cuadrado Enfermedad de Parkinson Callo Plantar Déficit visual Hallux Rígido Edad Hallux Interfalangico Sedentarismo Hallux Valgus Dedos en Garra Insuficiencia Vascular Periférica Osteoartritis La presencia o ausencia de las distintas variables durante la valoración clínica se consideró según las siguientes características: Se consideró a la paciente con tabaquismo positivo si fumaba o lo había hecho durante los últimos 15 años. Pacientes que reportaron no realizar actividad física por al menos 30 minutos más de 2 veces por semana, fueron consideradas sedentarias en este estudio. Las pacientes que tuvieron la presión elevada y/o toman algún medicamento antihipertensivo se tomaron como hipertensas. Se consideró diabética a quien se conocía con dicho diagnóstico y tomaban algún medicamento hipoglucemiante o se aplicaban insulina. Las pacientes que refirieron haber tenido un evento coronario agudo y llevaban seguimiento por un cardiólogo por dicho diagnóstico, se tomaron como positivas para cardiopatía isquémica. Se considero dislipdemia a quienes contaban con estudios de laboratorio que mostraban colesterol LDL elevado o triglicéridos elevados o a quienes estaban tomando algún medicamento hipolipemiante por haber tenido alguna alteración en el perfil de lípidos. A quien tomaba levotiroxina se considero hipotiroidea. Para considerar a una paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, esta tenía que conocerse con el diagnóstico de enfisema o bronquitis crónica, tomar broncodilatadores o esteroides inhalados; o contar con una espirometría con patrón obstructivo o mixto. En cuanto a enfermedad vascular cerebral se interrogo por el antecedente y tomó como positivo a quienes refirieron un evento isquémico, contaban con evidencia tomográfica de un evento o tenían secuelas neurológicas sugestivas de un evento cerebrovascular. Las residentes que presentaban cambios en la piel de las extremidades inferiores distales, cambios en coloración o temperatura, o pulsos pedios y/o poplíteos inadecuados, fueron positivas para insuficiencia vascular periférica. Osteoartritis se diagnostico en toda mujer que no se conocía con otra enfermedad articular crónica como artritis reumatoide, que tenia cambios en las articulaciones interfalángicas y en las rodillas y que refería dolor articular sobre todo por las tardes. Para la valoración de nuestras variables dependientes se utilizaron las siguientes escalas: para funcionalidad se utilizaron la escala de Katz para actividades de la vida diaria, de A‐B se considero como independiente, de C‐H como dependiente; y la escala de Lawton para actividades instrumentales de la vida diaria; para marcha se realizo la prueba de “Get up and Go”, considerándose alterada la marcha si la prueba se realizaba en más de 20 segundos sin utilizar apoyo alguno, o más de 10 segundos utilizando un auxiliar de la marcha. El síndrome de caídas fue tomado como positivo en quien refirió dos caídas en los últimos 6 meses o una caída en el mismo lapso de tiempo que haya ameritado acudir al médico El resto de los síndromes geriátricos también fueron evaluados. Para diagnosticar demencia se utilizo el mini mental considerando este positivo para demencia si tenía 24 puntos o menos. Para el diagnóstico de depresión se uso el Geriatric Depression Scale (GDS) el cual se consideró sugestivo de depresión si tenía más de 5 reactivos positivos. Se utilizó el Mini Nutritional Assessement (MNA) para el diagnostico de desnutrición. Se considero como polifarmacia a toda residente tomando 4 o más medicamentos. Las pacientes que refirieron goteo diario u ocasional por urgencia o estrés, pérdida involuntaria de orina al menos una vez al mes o cualquier pérdida que ameritara el uso de protectores o pañales fue considerada como con incontinencia urinaria. Cualquier paciente dependiente de un medicamento para conciliar el sueño o que refiriera al interrogatorio tener dificultad para dormirse, despertares durante la noche u otro dato claro de insomnio se consideró con alteración del sueño. Pacientes que durante el interrogatorio refirieron diagnostico de Enfermedad de Parkinson por especialista y estaban bajo tratamientoantiparkinsoniano, se consideraron con dicha enfermedad. La osteoporosis se tomó como diagnóstico en toda participante que contara con el diagnóstico por densitometría ósea o en quien refería diagnostico por facultativo y estaba bajo tratamiento con bifosfonatos, estrógeno, paratohormona u otro medicamento para osteoporosis. El sobrepeso se calculo con el índice de masa corporal (IMC) tomando como sobrepeso a quien tuviera 25 o más y como obesidad a quien tuviera un IMC de 30 o mayor. Las alteraciones de la vista y el oído fueron autoreportadas y apoyadas por el uso de auxiliares visuales o auditivos. Las pacientes que a pesar de usar lentes correctivos referían problemas para ver fueron quienes se consideraron positivas para alteraciones de la visión. CRITERIOS DE INCLUSION Pacientes femeninos que vivieran en la residencia para mujeres mayores. CRITERIOS DE EXCLUSION Religiosas que viven en la residencia Pacientes que no aceptaran participar en el estudio por cualquier razón. ANALISIS ESTADISTICO El estudio es un estudio observacional, transversal, en el cual se valoro la presencia de pie plano, pie cavo, forma del pie, hallux valgus, hallux rígido, hallux interfalángico, dedos en garra, dedos cruzados, callos, onicomicosis, onicodistrofia, tilosis, tiña, osteoartritis e insuficiencia vascular periférica como variables independientes; y su impacto en la presencia de síndrome de caídas, alteración en las escalas de Katz y de Lawton para funcionalidad, y alteraciones en la marcha, como variables dependientes. Se realizó un análisis multivariado usando modelos de regresión logística para estimar el efecto de las variables independientes sobre las variables dependientes. Dado que la función está medida en escalas categóricas (Katz y Lawton), estos índices se transformaron en indicadores dicotómicos que asignan un 1 a pacientes dependientes o parcialmente dependientes y un 0 a pacientes independientes. Se utilizó para el análisis el programa estadístico STATA versión 11. En las tablas se presentan la razón de momios (RM) y el intervalo de confianza de 95% (IC) asociados a cada variable independiente. El coeficiente indica el cambio en la razón de momios con un incremento de una unidad en la variable independiente. Una razón de momios mayor a 1 indica que la variable independiente en cuestión se relaciona positivamente con (o aumenta el riesgo de) la variable dependiente. Se asumió que las variables independientes mostraban una relación estadísticamente significativa con las variables dependientes si el valor de p era menor a .05. Para cada una de las variables dependientes se corrieron 2 modelos. En el primero se incluyeron todas las variables independientes y los controles. En el segundo se excluyen las variables que no fueron significativas en el primer modelo. Los resultados que se muestran son los de el modelo depurado (modelo 2). Se incluyen ambos modelos en los anexos. RESULTADOS DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN De las 180 residentes, no se pudo realizar la historia clínica geriátrica en 9 señoras. Esto fue debido a que no se encontraron en la residencia, fallecieron durante el periodo del estudio o nunca se encontraron durante los horarios destinados a realizar las valoraciones. Únicamente una de las residentes rehusó a que se le hiciera la valoración. Tabla 4. Características de nuestro grupo de estudio HAS: Hipertensión Arterial Sistémica, CI: Cardiopatía Isquémica, EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, EVC: Evento Vascular Cerebral, IVP: Insuficiencia Vascular Periférica El promedio de edad de las residentes es de 81.3 años. El 71.93% de las residentes son viudas, 25.7 fumadoras, más de la mitad sedentarias e hipertensas; el 9.94 % de las participantes portadoras de diabetes mellitus, el 14.61 con antecedente cardiovascular y el 22% con diagnóstico de dislipidemia. 22.80 de las señoras se conocen hipotiroideas, mientras que el 9.35% refirieron diagnóstico de enfisema o bronquitis. 7.60 % tienen antecedente de EVC. 6.45% de las habitantes de la residencia tienen o tuvieron y fueron manejadas por cáncer de mama. Según densitometría y/o su manejo farmacológico, 32% de las pacientes tienen osteoporosis. Clínicamente, 43.25% de las participantes tienen datos compatibles con insuficiencia vascular y 32.16% osteoartritis. CANTIDAD PORCENTAJE % NUMERO DE RESIDENTES 171 EDAD PROMEDIO 81.3 AÑOS ESTADO CIVIL Solteras: Casadas: Divorciadas: Viudas: Separadas: 35 1 11 123 1 20.46 .58 6.43 71.92 .58 TABAQUISMO 44 25.73 SEDENTARISMO 89 52.04 COPAS/DIAS .25 HAS 86 50.29 DIABETES MELLITUS 17 9.94 CI 25 14.61 DISLIPIDEMIA 38 22.22 HIPOTIROIDISMO 39 22.80 EPOC 16 9.35 EVC 13 7.60 IVP 74 43.27 OSTEOPOROSIS 55 32.16 OSTEOARTRITIS 62 36.25 CANCER DE MAMA 11 6.43 Tabla 5.Prevalencia de síndromes geriátricos GUAG: Get Up and Go, AVD: Actividades de la Vida Diaria, AIVD: Actividades Instrumenta les de la Vida Diaria, IMC: Indice de Masa Corporal El síndrome geriátrico mas prevalente en la residencia es la alteración en el sueño, la cual fue reportada por el 62.5% de las señoras. 46.7% refirieron déficit visual a pesar del uso de lentes, 49.1% refirieron déficit auditivo, 28 señoras usan aparato auditivo, 54.9% de la población tiene polifarmacia con un promedio de 4.87 medicamentos por residente. CANTIDAD PORCENTAJE % DEFICIT VISUAL Lentes 85 155 46.70 90.64 DEFICIT AUDITIVO Aparato 84 28 49.12 16.37 POLIFARMACIA Promedio fármacos/residente 94 4.87 54.97 INCONTINENECIA URINARIA 62 36.25 ESTREÑIMIENTO 78 45.61 INMOVILIDAD 8 4.67 SUEÑO 107 62.57 CAIDAS 48 28.07 ULCERAS DE PRESION 3 1.75 DEPRESION 44 25.73 DETERIORO COGNITIVO SEGUN MINIMENTAL Leve Moderado Severo 42 22 8 12 24.56 12.86 4.67 7.01 DELIRIUM 0 0 PARKINSON 10 5.84 ALTERACIONES DE LA MARCHA (GUAG) Bastón Andadera Otro 85 39 22 13 49.70 12.86 22.80 7.60 INDICE DE KATZ: AVD Independiente Independencia Parcial Dependencia 137 14 20 80.11 8.18 11.69 INDICE DE LAWTON: AIVD Independiente Independencia Parcial Dependencia 114 37 20 66.66 11.69 21.63 SOBREPESO POR IMC >25 52 21.51 (de 165) OBESIDAD POR IMC >30 26 15.75 (de 165) NUTRICION Rieso de Desnutrición Desnutrición 42 5 24.56 2.92 36.2% de las señoras presentan datos compatibles con incontinencia urinaria, 45.6% de ellas reportan estreñimiento. 8 mujeres tienen síndrome de inmovilidad. 31.57% tienen síndrome de caídas, solo 3 señoras tienen una úlcera por presión. 5.7% de las residentes tuvieron un GDS sugestivo de depresión, mientras que el 24.5% tuvieron un minimental compatible con deterioro cognitivo. 10 participantes tienen diagnóstico de Enfermedad de Parkinson. 49.70% de las señoras tienen alteración en la marcha; 12.8% usan bastón y 22.8% andadera. Según el índice de Katz, el 80.11% de las residentes son independientes, 8.18% parcialmente independientes y 22.69% dependientes. En las actividades independientes de la vida diaria, el 66.6% de las mujeres son independientes, 11.69% parcialmente independientes y 21.63% dependientes. Más de 37% de la residencia tiene sobrepeso según su IMC; 24.56 tiene riesgo de desnutrición y 2.92% están desnutridas. PATOLOGIAS ENCONTRADAS EN LOS PIES DE NUESTRO GRUPO DE ESTUDIO Grafico 2. Prevalencia de Patologíasdel pie en nuestra población De las 171 residentes estudiadas no encontramos alteración obvia en los pies en únicamente 12 señoras. Tomando en cuenta alteraciones ortopédicas, de la piel y de las uñas, las participantes tuvieron un promedio de 2.84 patologías del pie. En esta cifra no están incluidas quienes sufren de insuficiencia vascular periférica a de neuropatía diabética. 67 8 7 51 35 22 79 3 39 63 112 74 0 20 40 60 80 100 120 INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFERICA DEDOS EN GARRA HALLUX VALGUS HALLUX INTERFALANGICO HALLUX RIGIDO CALLO PLANTAR PIE PLANO PIE CAVO ONICOMICOSIS ONICODISTROFIA TIÑA TILOSIS La afección a los pies mas encontrada en la casa, fue la presencia de dedos en garra, la cual se encontró en 112 señoras. 79 señoras tienen callos, 63 hallux valgus y 51 onicomicosis. 39 participantes tienen hallux interfalángico y 3 hallux rígido. 8 señoras tienen datos que sugieren tiña plantear y 7 tienen onicodistrofia. 35 residentes tienen pie cavos y 22 señoras pie plano. PATOLOGIAS DEL PIE CON IMPACTO SIGNIFICATIVO SOBRE FUNCION, MARCHA Y CAIDAS A continuación se presentan únicamente los resultados relacionados a las enfermedades del pie que tuvieron un impacto significativo, una p<0.05, sobre las variables dependientes. Tabla 6. A. Relación entre patologías del pie y AVD, B. y AIVD, C. y alteraciones de la marcha y D. y Síndrome de Caídas La primera variable dependiente es la marcha (Tabla 6C). De entre las patologías de pies, la marcha se relaciono positivamente con hallux rígido (RM 24.897, p=0.036) e Insuficiencia vascular periférica (RM 2.481, p=0.030). En contraste, el tener pie cavo parece proteger o disminuir el riesgo de tener alteraciones en la marcha (RM 0.36, p=0.044). En relación a caídas y patología del pie (Tabla 6D), la tilosis parece disminuir el riesgo de presentar una caída (RM 0.371, p=0.021). La presencia de Hallux Valgus aumenta el riego de caídas con una RM 19.27 y una p=0.043. La presencia de tiña pedis es la única afección del pie que parecería aumentar el riesgo de dependencia en las actividades de la vida diaria (Tabla 6A; RM 11.52, p 0.027). El pie cavo fue protector para dependencia en las actividades instrumentales de la vida diaria RM 0.152, p=0.007 (Tabla 6B). El hallux rígido y la insuficiencia vascular periférica fueron factores de riesgo con significancia estadística para dependencia en las AIVD (RM 44.166, p=0.011 y RM 2.659, p=0.035, respectivamente). El Gráfico 3 presenta el impacto de las afecciones del pie sobre la función, marcha y caídas de manera gráfica. La Tabla 7 expande la presentación de los resultados para incluir los controles. Grafico 3. Impacto de distintas patologías del pie sobre función, marcha y caídas. A. Marcha B. AVD A. Relación entre Patologías del Pie y Marcha, B. y AVD, C. y AIVD, D. y Síndrome de Caídas TILOSIS RM 0.371, p0.021 PIE CAVO RM .306 p0.044 HALLUX RIGIDO RM 24.897, p0.036 INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICA RM 2.481, P 0.030 4 2 8 32 16 6 .5 1 RAZON DE MOMIOS .2 5 16 6 RAZON DE MOMIOS 4 2 1 8 .5 HALLUX RIGIDO RM 19.27, p0.043 16 6 RAZON DE MOMIOS 4 2 1 8 TIÑA PEDIS RM 11.52, p0.027 PIE CAVO RM .152, p0.007 HALLUX RIGIDO RM 44.166, p0.011 RAZON DE MOMIOS INSUFICIENCIA VASCULAR PERIFÉRICA RM 2.659, P 0.035 4 2 8 1 32 16 6 .5 .2 5 C. AIVD D. Síndrome de Caídas Tabla 7. Otras variables y su impacto en función, marcha caídas A. Relación entre patologías del pie y AIVD, B. y AVD, C. y Síndrome de Caídas y D. y Alteraciones en la Marcha DISCUSION A diferencia de las prevalencias reportadas en la población general, nuestra población tuvo menos enfermedades de las uñas (33.9% vs. 74.9%), mas patología de los dedos pequeños (65.5% vs. 60%), menos callos (46% vs. 58.2%), menos afección al primer dedo (33.9% vs 37.1%) y menos casos de infección fúngica (4.6% vs 36.3%). Dunn J.E. y Cols. Aquel artículo se realizo en Estados Unidos, en una población abierta de mayores de 65 años que incluía adultos mayores de ambos sexos y era multiétnico, participando hispanos, áfrico‐americanos y blancos. Las características de la población son tales que no se pueden comparar ambas poblaciones directamente. Dado el nivel socio económico más alto de la población estudiada, es de esperarse que nuestra población tenga un mejor cuidado de los pies y, en consecuencia, menos afecciones al pie. Sin embargo, nuestra población tuvo una incidencia mayor de dedos en garra. Quizá esto se deba al tipo de calzado que utilizaron las señoras. Llama la atención, sin embargo, que encontramos alguna afección en los pies en casi el 93% de nuestra población. Esta cifra tan elevada podría explicarse por la edad promedio de nuestras pacientes y el hecho de que es una población exclusivamente femenina. Esto sugeriría más años de desgaste y mayor trauma por el uso de tacones. La función y movilidad están estrechamente relacionadas con la calidad de vida, especialmente en la población geriátrica; el dolor y la deformidad del los pies limitan inevitablemente la capacidad de desplazarse. Por esto es importante valorar, diagnosticar y dar un manejo oportuno a cualquier deformidad o enfermedad que afecte a los pies. Existen en la literatura un número reducido de estudios que hablan de los trastornos del pie y su repercusión sobre la función, por lo que estudios como éste, contribuyen al mejor entendimiento del tema. Documentar la relación entre los trastornos del pie y su repercusión sobre las actividades de la vida diaria y las actividades instrumentales de la vida diaria en pacientes ancianos, aporta datos que nos orienten a su tratamiento para disminuir las consecuencias. Adicionalmente, en mi conocimiento, no existe ningún estudio que valore la relación entre las diferentes patologías del pie con la funcionalidad, la marcha y las caídas, independientemente de la presencia o no de dolor. En México no existe ningún estudio que hable de la incidencia de las enfermedades del pie en la población geriátrica y su relación con la función y marcha. En un estudio en 717 pacientes mayores a 65 años, Keysor J.J y Cols. , se valoraron diferentes enfermedades del pie y su impacto en la función y discapacidad. En ese estudio no se demostró relación entre la patología del pie y la presencia de alteración en la función; únicamente se encontró relación entre el dolor del pie y la debilidad del talón con limitación en la función. En este estudio, sin embargo, si encontramos cambios en la función con presencia de ciertas patologías del pie. Resulta lógico pensar que al tener alteración en la marcha por dolor o inestabilidad, ocasionara cambios en la función al limitar la deambulación. El propio dolor y la limitación en la movilidad pudieran contribuir a un deterioro de la función que se traduce en dificultad para realizar AIVD. Las señoras de la residencia tienen en su mayoría el antecedente de usar de manera crónica “tacones.” La cultura de los años 1920 a 1970, así como la moda, repercuten en la vida de las mujeres de edad avanzada. Este tipo de calzado, por su forma puntiaguda, pudieron contribuir a un trauma repetitivo de los dedos y degeneración crónica de la primera articulación metatarsofalángica debido a la deformidad que el pie sufre durante la marcha. Con respecto al hallux valgus y su impacto sobre la marcha, Menz y cols.,