Factores-de-riesgo-asociados-a-pielonefritis-aguda-en-mujeres-embarazadas

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE
 
PERINATOLOGÍ A
 
“ISIDRO ESPINOSA DE LOS REYES”
 
 
 
“Factores de riesgo asociados a Pielonefritis Aguda en 
mujeres embarazadas” 
 
TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y 
OBSTETRICIA 
PRESENTA 
DRA. TLANETZI FLORENTINO POSADAS 
 
 
Dr. Rodrigo Zamora Escudero 
Profesor Titular del Curso de Especialización en Ginecología y Obstetricia 
“Instituto Nacional de Perinatología 
“Isidro Espinosa De los Reyes” 
 
 
Dra. Esther Silvia Rodríguez Colorado 
Directora de tesis 
“Instituto Nacional de Perinatología 
“Isidro Espinosa De los Reyes” 
 
Ciudad de México, 2018 
Lorenap
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
Lorenap
Texto escrito a máquina
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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AUTORIZACiÓN DE TESIS 
Título: "Factores de riesgo asociados a Pielonefritis Aguda en 
mujeres embarazadas " 
Dra. Vindiana G&bea Chávez 
Directora de Educación en Ciencias de la Salud- Asesora Metodológica 
Instituto Nacional de Perinatología 
"Isidro Espinosa de los Reyes" 
Dr. Rodrigo Zamora Escudero "-
Profesor titular del curso en Especialización en Ginecología y Obstetricia 
Instituto Nacional de Perinatología 
"Isidro Espinosa de los Reyes" 
Dra. Esther Sil ía Rodríguez Colorado 
Director de Tesis 
Jefe del servicio de Urología Ginecológica 
Instituto Nacional de Perinatología 
"ISidro Espinosa de los Reyes" 
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ÍNDICE 
 
I. Titulo……………………………………………………………4 
II. Resumen……………………………………………………….5 
III. Abstract……………………………………………………….. 6 
IV. Introducción……………………………………………………7 
V. Material y métodos……………………………………………9 
VI. Resultados……………………………………………………11 
VII. Discusión……………………………………………………..13 
VIII. Conclusiones…………………………………………………19 
IX. Agradecimientos……………………………………………..20 
X. Anexos………………………………………………………..21 
XI. Referencias bibliográficas…………………………………..26 
 
 
 
 
 
 
 
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I. Título 
 
 “Factores de riesgo asociados a Pielonefritis Aguda en 
mujeres embarazadas " 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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II. Resumen 
 
Introducción: La pielonefritis aguda (PNA) tiene una incidencia en el embarazo de 0.5-
2%. Se caracteriza por dolor lumbar, náusea, vómito y fiebre (>38°C) con o sin 
síntomas de cistitis y se confirma mediante urocultivo. Objetivo: identificar factores de 
riesgo y resultados perinatales asociados a PNA en embarazadas atendidas en el 
INPER. Material y Métodos: estudio de cohorte retrospectivo, obteniendo datos 
sociodemográficos y clínicos del expediente clínico y el análisis estadístico en SPSS. 
Resultados: Se encontró PNA en el 0.79% de los casos. La edad materna media fue 
de 24+7.5años y la edad gestacional al diagnóstico de 24,0+5.8 semanas. El 71.2% 
ocurrió durante el segundo trimestre. La fiebre se presentó en 89% y dolor lumbar 
(78.1%) de predominio derecho (45.2%), piuria (87.7%), nitritos positivos (61.6%), 
dilatación pielocalicial (19.6%) y litiasis renal (9.6%). En el urocultivo, la Escherichia coli 
fue la principal bacteria encontrada en el 82.2%. Todas las embarazadas se 
hospitalizaron y manejaron con antibiótico intravenoso, con toma de urocultivo de 
control. Se encontró asociación significativa entre PNA y adolescencia, el ser 
primigesta, litiasis renal, infección urinaria previa y/o recurrente, amenaza de parto 
pretérmino, parto pretérmino, coriomnionitis, sepsis materna y neonatal. 
Conclusiones: los factores de riesgo asociados con PNA son la adolescencia, 
infección urinaria previa y/o recurrente, litiasis renal y ser primigesta. La PNA se asocia 
con mayor riesgo de amenaza de parto pretérmino, parto pretérmino, sepsis materna y 
neonatal y coriamnionitis. 
 
Palabras clave: pielonefritis, factores de riesgo, embarazo, complicaciones obstétricas. 
 
 
 
 
 
 
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III. Abstract 
 
Introduction: Acute pyelonephritis (APN) has an incidence in pregnancy of 0.5-2%. It is 
characterized by lumbar pain, nausea, vomiting and fever (> 38°C) with/without 
symptoms of cystitis and confirmation with the urine culture. Objective: to identify risk 
factors and perinatal outcomes associated with APN in pregnant women seen in 
INPER. Material and Methods: Retrospective cohort study, sociodemographic and 
clinical data collection of the clinical file and statistical analysis in SPSS. Results: APN 
was found in 0.79% of the cases. The mean maternal age was 24+7.5 years and the 
gestational age at diagnosis was 24+5.8 weeks. 71.2% occurred during the second 
trimester. Fever was present in 89% and lumbar pain (78.1%) of right predominance 
(45.2%), pyuria (87.7%), nitrite positive (61.6%), and renal lithiasis (9.6%). In the urine 
culture, Escherichia coli was the main bacterium found in 82.2%. All pregnant women 
were hospitalized and were treated with intravenous antibiotics, with control urine 
culture. We found a significant association between APN and adolescence, renal 
lithiasis, previous and/or recurrent urinary infection, threat of preterm labor, preterm 
birth, chorioamnionitis, maternal and neonatal sepsis. Conclusions. The risk factors 
associated with PNA are adolescence, previous and/or recurrent urinary infection, renal 
lithiasis and being primigravida. The APN is associated with an increased risk of threat 
preterm labor, preterm birth, maternal and neonatal sepsis and chorioamnionitis. 
 
Key words: Pyelonephritis, risk factors, pregnancy, obstetric complications. 
 
 
 
 
 
 
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IV. Introducción 
Durante el embarazo ocurren diferentes cambios anatómicos y fisiológicos del sistema 
genitourinario como la dilatación del sistema pielocalicial y ureteral, el reflujo ureteral, la 
compresión mecánica de los uréteres por el útero conforme avanza la gestación, la 
relajación del músculo liso por la progesterona que en consecuencia provoca un 
aumento de la capacidad de la vejiga y estasis urinaria y a su vez conllevan a la 
hidronefrosis. Los cambios en el pH, la osmolaridad de la orina, la glucosuria y 
aminoaciduria pueden facilitar el crecimiento bacteriano. Todos estos factores en 
conjunto predisponen a las mujeres gestantes a un mayor riesgo de infección de vías 
urinarias (IVU), la cual puede afectar el tracto urinario bajo y/o alto; siendo la principal 
vía de diseminación la ascendente a través de la vejiga. (1-6) 
 
La prevalencia de IVU en la mujer embarazada es del 5 al 10%.(7,8) La pielonefritis 
aguda (PNA) es una infección bacteriana del parénquima renal y se presenta entre el 
0.5 al 2% de los embarazos, mientras que la bacteriuria asintomática ocurre entre el 2 
al 7%, la cual puede desarrollar pielonefritis en el 20 al 40% de las pacientes en caso 
de no ser tratada. (1,2, 4,7,9) 
 
La PNA ocurre con mayor frecuencia en la segunda mitad del embarazo; el diagnóstico 
se realiza mediante hallazgos clínicos como fiebre, dolor en región lumbar, náusea, 
vómito, con o sin síntomas de cistitis como disuria, urgencia y frecuencia urinaria; 
acompañados de la presencia de bacteriuria, piuria y/o nitritos positivos en el examen 
general de orina (EGO), así como la confirmación del crecimiento de algún patógeno en 
el urocultivo (UC); siendo más frecuente en un 70 al 95% la Escherichia Coli. Dentro de 
los estudios de imagen, el ultrasonido(US) es el método de elección en embarazadas 
para la evaluación de alteraciones (abscesos, litiasis renal, etc.) que condicionen o 
compliquen dicha patología. (1,2,10) 
 
El ser mujer, la adolescencia, un nivel educativo y socioeconómico bajo, el tabaquismo, 
la nuliparidad, el antecedente de IVU previa y/o recurrente, la litiasis renal, 
malformaciones genitourinarias, vejiga neurogénica, enfermedad renal, obesidad, 
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diabetes mellitus (DM), inmunodeficiencias y el embarazo son factores de riesgo para 
desarrollar PNA. (9,11, 12) 
 
Ésta entidad clínica puede dar lugar a resultados perinatales adversos tales como 
anemia, sepsis materna y/o neonatal, disfunción renal, síndrome de dificultad 
respiratoria adulto (SDRA), ruptura prematura de membranas (RPM), preeclampsia, 
parto pretérmino (PP) y bajo peso al nacer (BPN).(1,2,13) 
 
El tratamiento de la PNA en una paciente embarazada consiste en hospitalización y 
antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro hasta haber presentado mejoría 
clínica y/o mantenerse afebril durante 48 horas, con el fin de minimizar el riesgo de 
complicaciones. (4) En caso de no responder al tratamiento inicial, éste se ajusta acorde 
a la sensibilidad del antibiograma. Los diferentes estudios han demostrado que el uso 
de cefalosporinas como cefazolina y ceftriaxona o aminoglucósidos como la 
gentamicina son efectivos para el manejo de dicha entidad. (1) 
 
A pesar de que existen en la literatura diferentes reportes acerca de los factores de 
riesgo que con llevan al desarrollo de PNA en el embarazo, así como las 
complicaciones maternas y fetales; a la fecha en el Instituto Nacional de Perinatología 
no existen reportes de dicha entidad, por lo que nos planteamos como objetivo del 
presente estudio el identificar los factores de riesgo y resultados perinatales asociados 
con la presencia de PNA durante el embarazo en las pacientes atendidas del 1 de 
enero de 2014 al 31 diciembre de 2016 en dicho Instituto. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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V. Material y Métodos 
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, en mujeres embarazadas atendidas en 
el Instituto Nacional de Perinatología, en la ciudad de México, entre el 01 enero de 
2014 al 31 diciembre de 2016. 
Se incluyeron mujeres embarazadas con diagnóstico clínico de pielonefritis, que 
requirieron internamiento. Se excluyeron aquellas pacientes con expediente incompleto 
y que no hubieran resuelto su embarazo en el Instituto. 
Se definió como casos a las pacientes gestantes con diagnóstico de PNA y se 
seleccionaron en base a los registros del departamento de estadística, el grupo control 
incluyeron 80 mujeres embarazadas sin PNA que se atendieron en el mismo período 
de tiempo. 
 
El diagnóstico clínico de PNA se realizó con alguno de los siguientes criterios: fiebre 
>38ºC, dolor lumbar, náusea, vómito, en presencia o ausencia de síntomas de cistitis. 
Del expediente clínico se obtuvieron los siguientes datos: sociodemográficos (edad, 
nivel socioeconómico, escolaridad); obstétricos (paridad, edad gestacional al 
diagnóstico de PNA, vía y edad gestacional de resolución); comorbilidades y/o 
factores de riesgo como la Diabetes Mellitus, infección de vías urinarias recurrente 
definida como la presencia ≥ 2 episodios de IVU en 6 meses o ≥ 3 infecciones en un 
año,(14) vaginitis (síndrome caracterizado por secreción, prurito, ardor, irritación, disuria, 
dispareunia y/o fetidez vaginal, secundario a la presencia de microorganismos 
patógenos),(15) malformaciones genitourinarias, litiasis renal (presencia de uno o más 
litos en el riñón),(16) hidronefrosis fisiológica del embarazo (uréter derecho de 5, 10 y 
12mm y uréter izquierdo 3, 4 y 5mm en el primer, segundo y tercer trimestre, 
respectivamente), dilatación pielocalicial (distensión del sistema pielocalicial por la 
acumulación de orina; leve de 6-10mm, moderada 11-15mm y severa >16mm en el 
primer, segundo y tercer trimestre, respectivamente),(17,18) obesidad (IMC > 30kg/m2) 
(19); resultados perinatales tales como la RPM definida como la solución de 
continuidad de las membranas ovulares antes del inicio del parto, con la consiguiente 
salida de líquido amniótico,(20) corioamnionitis (presencia de fiebre materna > 37.8º C y 
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dos o más de los siguientes criterios clínicos menores: taquicardia materna (>100 
latidos/minuto), taquicardia fetal (>160 latidos/minuto), leucocitosis materna (>15000 
leucocitos/mm3), irritabilidad uterina o leucorrea vaginal maloliente),(21) sepsis materna 
y/o neonatal (evidencia clínica de infección que se acompaña de signos de inflamación 
sistémica en el recién nacido y/o madre),(2) amenaza de parto pretérmino (presencia de 
actividad uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas entre las 22 
y 36.6 semanas de gestación), (22) parto pretérmino (nacimiento del recién nacido vivo 
antes de las 37 semanas de gestación),(23,13) puntuación de Apgar menor de 7 al 
minuto, bajo peso al nacer (peso del neonato <2500gramos)(24) y mortalidad perinatal 
(muerte que ocurre entre las 22 semanas de gestación o con 500 gramos o más de 
peso fetal, hasta los siete días después del nacimiento).(25) Así mismo se obtuvieron los 
resultados del EGO, UC inicial (realizado al ingreso a hospitalización) y de control 
(realizado 10 días posteriores al término del tratamiento), considerándose positivo en 
caso de haber crecimiento de 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un 
mismo microorganismo en una muestra recolectada a chorro medio o cualquier 
cantidad de bacterias de una muestra recolectada mediante cateterismo vesical y 
negativo en caso de no haber crecimiento de algún patógeno(2) y hallazgos del 
ultrasonido renal (litos, dilatación pielocalicial). Se definió recidiva como la persistencia 
del mismo microorganismo en la vía urinaria tras el tratamiento de una IVU y 
reinfección como un nuevo evento asociado con la reintroducción de bacterias a partir 
de una fuente externa al aparato urinario. (9) 
 
Se llevó a cabo un análisis descriptivo de cada una de las variables; a las variables 
cualitativas se les calcularon frecuencias, a las cuantitativas se les calcularon la media 
y desviación estándar. Se exploró asociación a través de la prueba chi-cuadrado para 
variables cualitativas y se calculó Odds Ratio (OR) con su intervalo de confianza (IC) 
del 95%. Para variables cuantitativas se realizó prueba t de Student. Se asumió 
significancia estadística con un valor p<0.05. Los análisis se realizaron en SPSS® 
versión 24.0 (Inc., Chicago, Illinoins, USA). 
 
 
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VI. Resultados 
En el período de estudio se atendieron 11381 pacientes embarazadas y se 
diagnosticaron 90 casos de PNA, lo que representa una frecuencia del 0.79%. Se 
identificaron 73 casos que cumplieron con los criterios de selección. En la tabla 1 se 
muestran las características demográficas y clínicas de las mujeres con y sin PNA. La 
edad materna al momento del diagnóstico en mujeres con PNA fue de 24+7.5años. No 
hubo ninguna paciente nulípara. El diagnóstico se realizó entre las semanas 8.5 y 29.6 
semanas de gestación (media=24,0+5.8), siendo el 1.4% (n=1), 71.2% (n=52) el 27.4% 
(n=20) de los casos durante el primer, segundo y tercer trimestre, respectivamente. En 
el grupo control, el 6.3% (n=5) de las embarazadas presentó IVU y ninguna desarrolló 
PNA. En las mujeres con PNA, los signos y síntomas principales fueron fiebre en 65 
(89%) embarazadas, dolor lumbar en 57 (78.1%) de predominio derecho en el 45.2% 
(n=33), náusea en el 41.1% (n=30), vómito en 39.7% (n=29), disuria en el 89% (65) y 
poliaquiuria en el 84.9% (n=62). En el examen general de orina se encontró piuria en 
64 (87.7%) mujeres, nitritos positivos en 45 (61.6%) y hematuria en 15 (20.5%); 
mientras que en el ultrasonido renal se reportó dilatación pielocalicial en 14 (19.6%) 
embarazadas y litiasis renal en 7 (9.6%) mujeres.En las mujeres con PNA, el UC inicial fue positivo en el 84.9% (n=62); siendo 
Escherichia coli la principal bacteria encontrada en el 82.2% (n=60) de los casos y en el 
15.1% (n=11) fue negativo. El 63% (n=45) fueron sensibles a todos los fármacos 
(cefalosporinas, aminoglucósidos, nitrofurantoína, fosfomicina, carbapenem, etc), 
mientras que el 15.4% (n=11) fueron multiresistentes. (ver tabla 2). Durante el 
embarazo se otorgó profilaxis antibiótica con nitrofurantoína a 8 mujeres (12.6%) y con 
amoxicilina a uno (1.4%) de los casos. 
 
Todas las pacientes fueron hospitalizadas para la administración intravenosa de 
antibióticos de amplio espectro. Se administró aminoglucósidos (gentamicina) en 50 
(70%) mujeres, meropenem en 5 (6.8%), cefalosporinas de tercera generación 
(ceftriaxona) en 4 (5.6%) y doble esquema a base de gentamicina y ceftriaxona en una 
paciente. La duración del tratamiento fue en promedio 8.4+1.7 días con una estancia 
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hospitalaria de 4.6+5.6 días. Dicho manejo se cambio acorde a la sensibilidad del UC. 
El seguimiento se realizó por consulta externa, en donde se evaluó el resultado del UC 
de control; el cual fue negativo en el 86.3% (n=63) de las pacientes y positivo en el 
13.7% (n=10), encontrando nuevamente E. Coli en el 11% (n=8) de los casos; a estas 
últimas mujeres se les indicó tratamiento con nitrofurantoína y cefalexina en 4 mujeres 
(5.6%) cada uno, a una (1.4%) paciente se administró amikacina y a otra (1.4%) 
meropenem, la cual cursó con un segundo episodio de PNA y nuevamente fue 
hospitalizada (Ver Tabla 3). Se realizó un segundo urocultivo de control, el cual fue 
positivo a E.coli en 2 (2.8%) mujeres y negativo en 8 (11.2%). A estas 2 mujeres se 
indico manejo con cefalexina vía oral por 7 días. 
 
Los resultados perinatales se describen en la tabla 4. Seis mujeres ameritaron ingreso 
a la unidad de cuidados intensivos de adultos (UCIA) por urosepsis. La media de la 
edad gestacional al nacimiento fue de 36.5+4.8 semanas (p=0.139) y la vía de 
resolución predominante fue la vía vaginal en 36 (49.3%) en mujeres con PNA en 
comparación con el 28% (n=35) de las embarazadas del grupo control (p=0.243). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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VII. Discusión 
Este estudio establece una frecuencia de PNA del 0.79%, que entra dentro del rango 
comparada con la reportada en la literatura que es del 0.5 al 2% de los embarazos. 
(1,2,10, 26). La mayoría de las mujeres de este estudio cursa con PNA en el segundo 
trimestre del embarazo, de predominio en el riñón derecho, lo que coincide con los 
cambios anatómicos y fisiológicos durante el embarazo. Dawkins JC y colaboradores 
en 2012 encontraron que el 58.8% de las mujeres desarrollo PNA en el segundo 
trimestre de la gestación.(26) El uropatógeno más frecuente es E. Coli en el 82.2% 
(n=60), lo cual es mayor a lo reportado por Siemefo Kamganga en un estudio 
retrospectivo de 494 mujeres, en el que descubrió que el 40% de los UC fueron 
positivos a E. Coli. Así mismo Dawkins JC encontró que la Escherichia coli se 
desarrollo en el 61% de los casos.(2,26) 
 
Nuestro estudio demuestra una tasa más elevada tanto de IVU previa al embarazo 
(83.6%), con un OR 76.25 (IC 95% 25.46-228.29) para desarrollar PNA como una tasa 
de IVU recurrente del 68.5% con OR 95.65 (IC 95% 21.64-422.72) en comparación con 
los reportes de López Martínez y colaboradores, quienes encontraron que la IVU baja 
previa al embarazo tuvo un OR 1.8 (IC 95% 1.17-4.44) para el desarrollo de PNA.(11) 
Otros análisis anteriores, encontraron que la IVU previa al embarazo era el predictor 
más importante para el desarrollo de PNA después de las 20 semanas de gestación 
con un OR 5.3 (IC 95% 2.6-11.0).(4,27) En otro estudio retrospectivo que incluyó 8037 
mujeres de Carolina del Norte, se reveló que la IVU previa al inicio del control prenatal 
tuvo un OR 2.5 (IC 95% 0.6-9.8) para las mujeres caucásicas, OR 8.8 (IC 95% 3.8-
20.3) para las de raza negra y una historia de IVU previa al embarazo con un OR 2.1 
(IC 95%: 1.4-3.2).(4,28) Sin embargo hay que tomar con cautela los riesgos obtenidos en 
nuestro estudio para estas variables, debido a los intervalos de confianza tan amplios 
que presenta, esto puede estar en relación al tamaño muestral. La literatura reporta 
una recurrencia de PNA de 6-8%, la cual justifica la necesidad de una estrecha 
vigilancia y/o profilaxis antibiótica en estas mujeres, en nuestro estudio se otorga 
profilaxis antibiótica al 12.6% de los casos. Acorde a una revisión Cochrane del 2015, 
no se ha demostrado que una dosis diaria de nitrofurantoína más la estrecha vigilancia 
! 14!
prevengan la IVU recurrente en comparación con la vigilancia estrecha sola.(14,26) En un 
estudio prospectivo realizado por Hill y colaboradores, después del tratamiento exitoso 
a todas las mujeres se les otorgó profilaxis con nitrofurantoína 100mg/24horas y en el 
seguimiento encontraron que solo el 2.7% fueron readmitidas por PNA recurrente.(29) 
Nuestro estudio muestra que solo una embarazada reingreso por PNA. Hooton y 
colaboradores recomiendan el tratamiento antibiótico profiláctico con nitrofurantoína 50-
100mg o cefalexina 250-500mg cada 24 horas en todas las mujeres embarazadas con 
IVU recurrente.(30) En nuestro estudio la litiasis renal se presenta en 1:1625 nacimientos 
con un OR 9.43 (IC 1.13-78.58) y p=0.03, que es menor en comparación de lo 
reportado por Dawkins JC que encontró una incidencia de 1:3662(26) y por Rosenberg 
de 1:2000 con un OR 44 (IC 17-108)(31). En otros estudios la incidencia de urolitiasis en 
el embarazo ha sido reportada variadamente de 1:188 a 1:4600 según el tipo de 
población; sin embargo, no existen datos que demuestren la influencia geográfica en la 
incidencia y prevalencia de urolitiasis en embarazadas.(13,32) También en este estudio 
encontramos una asociación significativa de PNA con ser adolescente (OR 3.63; IC 
95% 1.55-8.50), lo cual corresponde con un estudio de cohorte retrospectivo que 
reporta que las mujeres menores de 20 años tienen más probabilidad de tener PNA 
durante el embarazo (OR 2.0; IC del 95% 1.8-2.3) en comparación de las de 20 a 29 
años de edad y con los reportes de López Martínez que muestran un riesgo de 1.8 
veces más en adolescentes con un OR 2.8 (IC 95% 1-51-4.40).(11,12) Así mismo 
encontramos que el ser primigesta aumenta el riesgo para PNA de 1.7 veces más con 
un OR 2.71 (IC 95% 1.40-5.22), que es similar a lo reportado en un estudio de casos y 
controles del 2014 en el que encontraron un OR 1.94 (IC 95 % 1.13- 3.33).(11) 
 
Todas las mujeres incluidas en esta serie de pacientes se hospitalizaron y recibieron 
antibiótico intravenoso por 48 horas a base de gentamicina en el 70% y ceftriaxona en 
el 5.6%, posteriormente se continuó manejo ambulatorio hasta completar 7 a 10 días. 
La duración total el tratamiento (intravenoso y oral) en promedio fue de 8.4+1.7 días y 
una estancia hospitalaria media de 4.6+5.6 días. Estos resultados son concordante con 
las recomendaciones de la IDSA 2005, que menciona que todos los casos 
sospechosos de pielonefritis deben ser hospitalizados por lo menos durante las 
! 15!
primeras 48 horas y administrar antibióticos vía parenteral (de forma empírica) hasta la 
resolución de la fiebre; y posteriormente se puede cambiar a vía oral y continuar el 
tratamiento antibiótico hasta completar 10 a 14 días.(33) Sin embargo, algunos autores 
creen que en casos seleccionados, en los que es posible un seguimiento médico 
estricto, se puede intentar el tratamiento ambulatorio.(4,34) Las guías clínicas del 
Hospital Clinic de Barcelona también recomiendan el manejo intrahospitalario, 
hidratación y antibioticoterapia intravenosa en pacientes que cursan con embarazo de 
más de 24 semanas de gestación, fiebre ≥ 38ºC, sepsis, deshidratación, APP, 
pielonefritis recurrente, alguna comorbilidad, intolerancia a la vía oral o fracasodel 
tratamiento ambulatorio después de 72 horas. La ceftriaxona 1g/24 horas y gentamicina 
80mg/8horas durante 48-72 horas (en caso de alergia a betalactámico) son los 
antibióticos de primera elección; posteriormente se continua el antibiótico vía oral hasta 
completar 14 días de tratamiento. Si se dispone de antibiograma, el fármaco se ajusta 
acorde a la sensibilidad, iniciando con el medicamento de menor espectro y en caso de 
no contar con antibiograma se indicará cefuroxima 250 mg/12 horas.(35) 
 
No existen suficientes datos disponibles para recomendar los regímenes de tratamiento 
específicos, la vía de administración ni la duración del mismo en mujeres embarazadas 
con PNA. Los �-lactámicos (categoría B FDA) se utilizan con frecuencia, debido a que 
son relativamente seguros para el feto.(4) También se emplea la nitrofurantoína 
(categoría B FDA), el trimetoprim-sulfametoxazol (categoría C FDA, contraindicado en 
primer trimestre), fosfomicina y ampicilina (categoría B FDA). Históricamente, la 
ampicilina ha sido el antibacteriano de elección en PNA durante el embarazo por su 
bajo costo, buena seguridad materno-fetal y la historia de su eficacia; sin embargo, 
actualmente la resistencia a éste fármaco a incrementado hasta el 45 a 60% de las 
cepas de E. Coli, por lo que ha sido sustituida por cefalosporinas como terapia de 
primera línea. (34) 
 
En un estudio se demostró que la nitrofurantoína durante el primer trimestre no se 
asocia con un mayor riesgo de malformaciones mayores, muerte fetal y/o neonatal, 
bajo peso al nacer o parto prematuro con un OR 0.79 (IC 95% 0.51-1.23).(4,7,36) Un 
! 16!
metanálisis del 2015 tampoco encontró asociación entre la exposición fetal a la 
nitrofurantoína y la malformación mayor, pero si indicó un aumento del 24% en el riesgo 
teratogénico (OR 1.22; IC 95% 1.02-1.45).(37) En un estudio que compara una dosis 
única de fosfomicina trometamol de 3 gramos con un ciclo de cinco días de cefuroxima, 
no hubo diferencias significativas en la infección persistente (OR 1.36; IC 95% 0.24-
775).(8) Los carbapenémicos están reservados para el tratamiento de casos más 
severos y multirresistentes. La administración de aminoglucósidos, principalmente la 
Gentamicina ha sido ampliamente utilizada en el embarazo sin complicaciones 
congénitas. Debido a la ototoxicidad fetal secundarios a la Kanamicina y 
estreptomicina, los aminoglucósidos se clasifican como categoría C por la FDA por lo 
que solo se acepta su uso en casos en que los beneficios maternos superan el riesgo 
potencial para el feto.(4,34) En el concenso sobre IVU en la embarazada realizado en el 
2010 por Estrada Altamirano y colaboradores en el Instituto Nacional de Perinatología 
(INPER), se recomienda como primera línea el uso de Gentamicina 80 mg intravenoso 
(IV) cada 8 horas por 10 días, Amikacina 500 mg IV cada 12 horas por 10 días o 
Cefotaxima 1 g IV cada 8 horas por 10 días en cualquier trimestre del embarazo.(38) El 
uso de fluoroquinolonas (categoría C de la FDA) está contraindicado durante el 
embarazo, debido a las alteraciones del desarrollo del cartílago fetal en los animales; 
sin embargo, en un estudio que incluyó 200 mujeres, la tasa de malformaciones 
congénitas mayores no difirió entre el grupo expuesto a las quinolonas en el primer 
trimestre y el grupo control (2.2%vs2.6%) con un OR 0.85 (IC 95% 0.21-3.49) y estuvo 
dentro de lo esperado (1-5%).(4, 39,40) Una revisión Cochrane del 2011, no pudo 
demostrar que un régimen de tratamiento es mejor que otro; ya que no se encontró 
diferencias significativas entre los diferentes regímenes de antibióticos (ampicilina, 
cefazolina, ceftriaxona, gentamicina, trimetoprim, sulfametoxazol, nitrofurantoína, 
fosfomicina trometamol) con respecto a las tasas de curación y las infecciones 
recurrentes.(7) Las tasas de curación después de diferentes tratamientos han sido 
reportadas del 70-100% con un OR 1.93 e IC 95% 1.03 a 3.60. (4) 
Además nuestros resultados muestran una asociación significativa de PNA con 
amenaza de parto pretérmino con un OR 4.38 (IC 95% 1.90-10.13) y parto prematuro 
con un OR 2.41 (IC 96% 1.07-5.43), que es mayor con los hallazgos de estudios 
! 17!
previos.(2-4,13,14,26,41) Deborah Wing y colaboradores en un estudio de cohorte 
retrospectivo, encontraron un riesgo de parto pretérmino en mujeres con PNA con un 
OR 1.3 (IC 95% 1.2-1.5).(12) En nuestros datos el 13.7% (n=10) de las mujeres 
desarrollaron corioamnionitis con un OR 3.65 (IC 0.97-13.79), cifras ligeramente 
mayores a lo reportado en otros estudios en los cuales la PNA también se asoció con 
corioamnionitis con un OR 1.3 (IC 95% 1.1-1.5).(4,12,42) Así mismo encontramos un 
mayor riesgo tanto de sepsis materna como neonatal del 8.2% cada una, lo cual 
corresponde a lo reportado por Nasrin Khalesia y colaboradores, quienes demuestran 
que la IVU materna tiene un riesgo 5.9 veces mayor de IVU neonatal que puede poner 
en peligro la vida del recién nacido. (3,43). Un estudio retrospectivo de 546,092 mujeres 
muestra una asociación entre la PNA y septicemia (OR 56.5; IC 95% 41.3-77.4).(12) 
Varios estudios reportan un mayor riesgo de bajo peso al nacer en embarazadas con 
PNA con un OR 1.3 (IC 95% 1.1-1.5); (5,12,43) sin embargo, en nuestro estudio no hubo 
diferencias significativas. 
 
También en nuestro estudio se muestra una baja frecuencia de diabetes pregestacional 
y gestacional (1 y 5 pacientes, respectivamente), lo cual es contrario a lo demostrado 
en estudios previos como factor de riesgo para PNA.(44,45) Deborah Wing reportó que 
las mujeres con diabetes pregestacional tuvieron 1.7 veces (IC 95% 1.3-2.1) mayor 
riesgo de PNA y no encontró diferencias significativas en diabetes gestacional. (12) 
 
A pesar de no haber diferencia significativa en la edad gestacional al nacimiento, ésta 
fue menor en comparación con el grupo de mujeres sin PNA. No encontramos 
diferencias significativas en la puntuación de apgar menor a 7 en el primer minuto ni 
para la mortalidad perinatal; llama la atención que dicha mortalidad en el grupo PNA se 
presentó en el 5.2% (n=4) de los casos vs el 11% (n=8) del grupo con PNA (p= 0.28). 
La alta frecuencia de mortalidad en el grupo sin PNA puede deberse a que las muertes 
fueron secundarias a patología fetal como cardiopatías y malformaciones congénitas. 
 
Las fortalezas de este estudio incluyen el número de pacientes y la naturaleza 
poblacional diversa de mujeres embarazadas y el seguimiento estrecho que se tuvo 
! 18!
hasta obtener una remisión de la enfermedad. Además que en nuestro país no existen 
reportes similares al nuestro. Las limitaciones de este estudio incluyen su naturaleza 
retrospectiva. A diferencia de otros estudios, en este trabajo no se evaluó la anemia, el 
daño renal, la preeclampsia y el SDRA que son variables que pueden estar 
relacionadas o alterarse con la PNA. 
 
Se necesitan estudios prospectivos y basados en poblaciones más grandes, para 
evaluar el impacto, la prevención, detección y seguimiento de la PNA en mujeres 
embarazadas, así como para establecer el tratamiento óptimo y una menor tasa de 
resistencia en nuestra población. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
! 19!
VIII. Conclusiones 
 
1. Los factores de riesgo asociados con la presencia de PNA son la adolescencia, 
el antecedente de infección urinaria previa y/o recurrente, la litiasis renal y el ser 
primigesta. 
 
2. La PNA se asocia con mayor riesgo de amenaza de parto pretérmino, parto 
pretérmino, coriamnionitis, sepsis materna y neonatal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
! 20!
IX. Agradecimientos 
 
A mi alma mater, el Instituto Nacional de Perinatología, quien me supo acoger y me 
brindo la oportunidad de tener la experiencia médica en el desarrollo de mi profesión 
para poder llegar a la culminación de la especialidad. 
 
A todos los médicos y maestros del INPER, quienes impartierony sembraron 
conocimientos con un interés único e insuperable, siendo los formadores de mi perfil 
profesional. 
 
A mis asesoras, la Dra. Esther Silvia Rodríguez Colorado y la Dra. Viridiana Gorbea 
Chávez por apoyarme en todo momento, dedicar parte de su tiempo para poder realizar 
este trabajo. 
 
A mi padre y hermanos, por ser los pilares fundamentales en mi vida profesional, que 
con su apoyo incondicional, ejemplo de esfuerzo, buenos consejos y sacrificios 
insuperables, me han impulsado a continuar en cada una de mis metas y poder llegar 
al lugar donde me encuentro. 
 
A Henry que a pesar de la distancia, me brindó su compañía, paciencia, comprensión, 
aliento y apoyo en todo momento. 
 
 
 
 
 
 
! 21!
X. Anexos 
Tabla 1. Factores sociodemográficos y clínicos de pacientes embarazadas con pielonefritis 
aguda y sus controles 
Variable 
 
Casos (n=73) 
 Media+DS 
 
Controles (n=80) 
Media+DS 
 
OR IC 95% Valor p 
 
Edad materna 24 + 7.53 29 + 7.75 - - < 0.001 
Gestaciones 1 + 1.29 2 + 1.48 - - 0.034 
Parto 1 + 0.76 1 + 0.86 - - 0.756 
Aborto 0 + 0.70 0 + 0.92 - - 0.368 
Cesárea 1 + 0.93 1 + 1.11 - - 0.38 
SDG Dx 24+5.88 - - - - 
SDG nacimiento 36.5+ 4.84 38.1+2.04 - - 0.139 
Duración Tx (días) 8.4 1.72 0 2.42 < 0.001!
Estancia Hospitalaria (días) 4.6 5.62 0 0 < 0.001!
Peso neonatal (gr) 2676+851.9 2854+533.3 - - 0.736 
 
 
Variable 
 
 
Casos (n=73) 
n (%) 
 
 
Controles (n=80) 
 n (%) 
 
 
 
OR 
 
 
IC 95% 
 
 
Valor p 
Adolescente 23 (31.5) 9 (11.3) 3.63 1.55-8.50 0.002 
Primigesta 47 (64.4) 32 (40) 2.71 1.40-5.22 0.004 
Multigesta 26 (35.6) 48 (60) 0.36 0.19-0.71 0.004 
Escolaridad 
 Primaria 
 Secundaria 
 Bachillerato 
 Licenciatura 
 Postgrado 
 
11 (15.1) 6 (7.5) 2.18 0.76-6.25 0.219 
25 (34.2) 32 (40) 0.78 0.40-1.50 0.57 
28 (38.4) 28 (35) 1.15 0.59-2.23 0.793 
9 (12.3) 13 (16.3) 0.72 0.29-1.81 0.646 
0 (0) 1 (1.3) - - 1.0 
Nivel socioeconómico bajo 57 (78.1) 63 (78.8) 0.96 0.445-2.078 0.923 
Diabetes Pregestacional 1 (1.4) 2 (2.5) 0.61 0.05-6.87 0.855 
! 22!
DS: desviación estándar, OR: odds ratio, IC: intervalo de confianza, Dx: diagnóstico, Tx: tratamiento, gr: 
gramos, SDG: semanas de gestación, LUI: legrado uterino instrumentado. 
 
 
 
Diabetes Gestacional 5 (6.8) 2 (2.5) 3.235 0.60-17.188 0.289 
Diabetes descontrolada 1 (1.4) 1 (1.3) 1.23 0.07-20.108 0.571 
Infección urinaria previa 61 (83.6) 5 (6.3) 76.25 25.46-228.29 <0.001 
Infección urinaria recurrente 50 (68.5) 2 (2.5) 95.652 21.64-422.72 <0.001 
Reinfección 2 (2.7) 0 (0) - - 0.396 
Vaginitis 19 (26) 18 (22.5) 1.21 0.57-2.354 0.749 
Malformación genitourinaria 4 (5.5) 0 (0) - - 0.076 
Litiasis renal 7 (9.6) 1 (1.3) 9.439 1.134-78.589 0.033 
Obesidad 49 (67.1) 64 (80) 0.51 0.245-1.063 0.104 
Profilaxis antibiótica 9 (12.6) 0 (0) - - 0.003 
Trimestre de Dx 
 Primer 1 (1.4) - - - 0.139 
 Segundo 69 (94.5) - - - 0.139 
 Tercer 3 (4.1) - - - 0.139 
SDG nacimiento 
 < 20 3 (4.1) 0 (0) - - 0.159 
 25-27.6 2 (2.7) 1 (1.3) 2.50 0.223-28.212 0.855 
 28-30.6 3 (4.1) 0 (0) - - 0.159 
 31-33.6 1 (1.4) 2 (2.5) 0.61 0.05-6.77 0.855 
 34.36.6 13 (17.8) 8 (10) 1.95 0.758-5.017 0.243 
 37.39.6 39 (53.4) 58 (72.5) 0.43 0.22-0.85 0.023 
 40-42 12 (16.4) 11 (13.8) 1.23 0.50-2.99 0.812 
Vía de resolución 
 Parto 36 (49.3) 28 (35) 1.80 0.94-3.459 0.103 
 Cesárea 33 (45.1) 47 (58.8) 0.46 0.248-0.866 0.023 
 Fórceps 3 (4.1) 0 (0) - - 0.159 
 LUI 1 (1.4) 5 (6.3) 0.20 0.024-1.827 0.256 
! 23!
Tabla 2. Resultado del urocultivo, antibiograma y tratamiento inicial de pacientes 
embarazadas con pielonefritis aguda. 
UC inicial Sensibilidad Resistencia Tratamiento 
administrado 
Patógeno n (%) Fármaco n (%) Fármaco n (%) Fármaco n (%) 
Escherichia 
coli 
60 (82.2) Amikacina 6 (8.4) Multiresistente 6 (8.4) 
 
Amikacina 
Gentamicina 
2 (2.8) 
4 (5.6) 
Gentamicina 3 (4.2) ceftriaxona 3 (4.2) Gentamicina 3 (4.2) 
Ceftriaxona 
 
3 (4.2) Ampicilina + 
TMP-SMX 
3 (4.2) Ceftriaxona 
Gentamicina 
1 (1.4) 
2 (2.8) 
Meropenem 
 
5 (7) Multiresistente 5 (7) Meropenem 
Ceftriaxona 
Gentamicina + 
Ceftriaxona 
3 (3.9) 
1 (1.4) 
1 (1.4) 
 
Todos 43 
(60.2) 
Ninguno 43 
(60.2) 
Ceftriaxona 
Meropenem 
Gentamicina 
1 (1.4) 
2 (2.6) 
40 (56) 
E. faecalis 1 (1.4) Todos 1 (1.4) No 1 (1.4) Gentamicina 1 (1.4) 
Kleibsiella 
pneumoniae 
1 (1.4) Todos 1 (1.4) No 1 (1.4) Ceftriaxona 1 (1.4) 
Positivo 62 (84.9) - - - - - - 
Negativo 11 (15.1) - - - - - - 
UC: urocultivo, TMP-SMX: trimetroprim sulfametoxazol 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
! 24!
Tabla 3. Resultado del urocultivo, antibiograma y tratamiento de control de pacientes 
embarazadas con pielonefritis aguda. 
UC control Sensibilidad Resistencia Tratamiento 
Patógeno n (%) Fármaco n (%) Fármaco n (%) Fármaco n (%) 
Escherichia 
coli 
8 (11) Meropenem + 
Nitrofurantoína 
1 (1.4) Amikacina + 
Ceftriaxona 
1 (1.4) Nitrofurantoína 1 (1.4) 
 
Meropenem + 
Amikacina 
1 (1.4) Ceftriaxona 
 
1 (1.4) Meropenem 1 (1.4) 
Imipenem + 
Amikacina 
1 (1.4) Ceftriaxona + 
Nitrofurantoína 
1 (1.4) Amikacina 
 
1 (1.4) 
 
Nitrofurantoína 1 (1.4) Multiresistente 1 (1.4) Nitrofurantoína 1 (1.4) 
Todo 4 (5.6) Ninguno 4 (5.6) Nitrofurantoína 
Cefalexina 
1 (1.4) 
3 (4.2) 
Citrobacter 
Koseri 
1 (1.4) Todos 1 (1.4) No 0(0) Cefalexina 1 (1.4) 
Entamoeba 
coli 
1 (1.4) Nitrofurantoína 
Amikacina 
Meropenem 
1 (1.4) Ampicilina 1 (1.4) Nitrofurantoína 1 (1.4) 
Positivo 10 
(13.7) 
- - - - - - 
Negativo 63 
(86.3) 
- - - - - - 
UC: urocultivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
! 25!
Tabla 4. Resultados perinatales de pacientes embarazadas con pielonefritis aguda y sus 
controles 
Variable Casos (n=73) 
n (%) 
Controles (n=80) 
n (%) 
OR IC 95% Valor p 
Parto pretérmino 22 (30.1) 10 (12.5) 3.02 1.317-6.925 0.013 
Amenaza de parto 
pretérmino 
32 (43.8) 8 (10) 7.02 2.95-16.67 < 0.001 
RPM pretérmino 7 (9.6) 5 (6.3) 1.59 0.482-5.252 0.641 
RPM 12 (16.4) 7 (8.8) 2.05 0.76-5.53 0.232 
Coriamnionitis 10 (13.7) 3 (3.8) 4.07 1.075-15.44 0.056 
Sepsis materna 6 (8.2) 0 (0) - - 0.017 
Sepsis neonatal 6 (8.2) 0 (0) - - 0.017 
Bajo peso al nacer 15 (20.5) 12 (15) 1.46 0.63-3.38 0.492 
Apgar < 7 al primer minuto 9 (12.3) 5 (6.3) 2.10 0.67-6.61 0.307 
Mortalidad perinatal 8 (11) 4 (5.2) 2.33 0.67-8.122 0.285 
OR: odds ratio, IC: intervalo de confianza, RPM: ruptura prematura de membranas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
! 26!
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