Primer-trimestre-gestacional-de-la-cabeza-a-los-pies-lo-que-todo-residente-de-Imagenologa-debe-conocer

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA - IGNACIO CHÁVEZ 
 GRUPO C.T. SCANNER 
“PRIMER TRIMESTRE GESTACIONAL, DE LA CABEZA A LOS PIES: LO 
QUE TODO RESIDENTE DE IMAGENOLOGIA DEBE CONOCER” 
TESIS PROFESIONAL 
PARA OPTAR POR EL GRADO DE ESPECIALIZACIÓN MÉDICA EN: 
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA 
PRESENTA: 
ANTONIO MEDINA GÓMEZ. 
MÉXICO, D.F., 2015 
Dr. José Fernando Guadalajara Boo 
Director de Enseñanza 
Instituto Nacional de Cardiología 
“Ignacio Chávez”
Dr. José Luis Criales Cortés 
Profesor Titular del Curso 
Imagenología Diagnóstica y 
Terapéutica C.T. Scanner - UNAM
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
_____________________________________________________ 
DR. JOSÉ FERNANDO GUADALAJARA BOO 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA 
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA – IGNACIO CHÁVEZ 
__________________________________________________ 
DR. JOSÉ LUIS CRIALES CORTÉS 
PROFESOR TITULAR. 
 ___________________________________________________ 
DR. SERGIO ANDRES CRIALES VERA. 
ASESOR DE TESIS. 
MÉXICO, D.F., 2015 
TABLA DE CONTENIDO: 
OBJETIVOS………………………………………………………………………….4 pag. 
MATERIAL Y METODOS…………………………………………….……………..5 pag. 
INTRODUCCION…………………………………………………………………….6 pag. 
CONTENIDO………………………………………………………………………….7 pag. 
CONCLUSIONES……………………………………………………………………26 pag. 
REFERENCIAS……………………………………………………………………….27 pag. 
OBJETIVOS: 
Descripción ultrasonografica del embarazo en el primer trimestre. 
Establecer un protocolo de estudio para evaluar el primer trimestre gestacional. 
4 
MATERIAL Y METODOS: 
Revisión bibliográfica minuciosa así como el análisis de estudios representativos 
obstétricos, que permitan al medico la evaluación apropiada del primer trimestre del 
embarazo. 
 
5 
INTRODUCCIÓN: 
Los equipos ultrasonograficos actuales con el uso de equipos endocavitarios permiten 
confirmar y conocer información especifica valiosa, para establecer el estado en el que se 
encuentra un embarazo temprano. 
Con estos nuevos transductores con frecuencias de rango de 5 – 7.5 mhz y los mas 
nuevos 10 mhz y superiores. Se ha mejorado de manera notable la resolución espacial lo 
que permite a los médicos la confirmación temprana de un embarazo normal y también 
son de suma importancia para la identificación de fallas tempranas del mismo. 
6 
REPASO EMBRIOLÓGICO. 
Los transductores endocavitarios de alta frecuencia, proveen la posibilidad de estar muy 
cerca del útero, lo cual mejora de manera notable el campo de visión y esto se traduce en 
un diagnostico preciso. 
A continuación se mencionan las estructuras fetales que deben de ser examinadas y 
algunos de los signos ultrasonográficos a evaluar para determinar el bienestar fetal. En 
primer termino debemos conceptualizar que primer trimestre se extiende desde la 
concepción, hasta el final de la semana 13 posmestruación. Incluye la totalidad del 
período embrionario que corresponde de las 0 a 10 semanas, es un periodo de 
crecimiento dinámico, de diferenciación y de desarrollo de la mayoría de los sistemas 
orgánicos. Durante este período, el embrión y el feto tienen el máximo riesgo de 
anomalías del desarrollo, de lesión y de muerte por factores externos (infección, drogas, 
radiación, entre otras) o por anomalías cromosómicas. Alrededor del 40% de los cigotos 
implantados se abortan con la menstruación, y otro 25% al 35°% de los supervivientes 
tienen amenaza de aborto durante el primer trimestre. 
El diagnóstico ecográfico del primer trimestre se centra en el estudio del crecimiento 
mediante exploraciones seriadas para diferenciar las gestaciones normales de las 
patológicas. 
7 
Los transductores de alta frecuencia permiten evaluar de forma detallada el saco vitelino, 
el feto, actividad cardiaca fetal temprana, así como, el embarazo intrauterino en etapas 
gestacionales muy tempranas aun con bajos niveles de hormona gonadotropina coriónica, 
permitiendo identificar también de forma mas precisa signos como “doble reacción 
decidual" y anormalidades fetales. 
 
8 
Decidua parietal
Saco vitelino
Embrión dentro del 
saco gestacional
Canal cervical
Vellosidad coriónica
Decidua basal
Cavidad uterina
Cavidad 
extracelómica
Decidua capsular
Vellosidad coriónica
DOBLE REACCION DECIDUAL. 
Durante la etapa embrionaria el blastocisto se implanta entre los 6 a 7 días después de la 
fertilización. 
 
Después de la ovulación el endometrio se torna grueso, blando y edematoso bajo la 
influencia de la progesterona. El epitelio glandular secreta un líquido rico en glucógeno. 
9 
Blastocisto: Cuando la mórula ha logrado formar una 
cavidad interna.
Trofoblasto
Masa celular 
interna
Cavidad
Si en esta etapa ocurre el embarazo, la producción continua de progesterona determina 
cambios hipertróficos más acentuados en las células y glándulas endometriales que 
nutren el blastocisto, esta hipertrofia se conoce como reacción decidual y es una 
respuesta hormonal independiente del lugar de implantación, que puede ser dentro o 
fuera del útero. 
Todo esto ocurre durante la tercera semana de gestación, que es cuando aparece el 
“saco gestacional”, evidente en aproximadamente el 85% de los embarazos normales, el 
cual puede identificarse por medio de ultrasonido cuando mide 5 mm. 
 
Ultrasonido endovaginal, donde se observa al útero en corte 
sagital. El endometrio es grueso y en el fondo se delimita un saco 
gestacional de 0.5 cm 
10 
Es imprescindible identificar la presencia de la doble reacción decidual, ya que diferencia 
entre un verdadero saco gestacional y liquido intraendometrial producido por un embarazo 
ectópico, denominado “pseudo saco”. 
 
 
Embarazo ectópico 
US endovaginal en donde se demuestra escasa cantidad de líquido en la cavidad 
endometrial que produce imagen de “pseudosaco gestacional”. 
Imagen redondeada de pared gruesa y ecogénica en el anexo izquierdo que al estudio 
con Doppler poder presenta el signo del “anillo de fuego” 
Se observa líquido libre de aspecto hemático en fondo de saco. 
11 
El termino decidua hace referencia al endometrio del útero gestante. La doble reacción 
decidual se aprecia como dos anillos concéntricos ecogénicos que rodean el fluido 
endometrial en un embarazo temprano. 
El anillo interno representa a la decidua capsularis que rodea al corion y el anillo externo a 
la decidua parietalis. 
Este signo se identifica de la semana 2 a 9 de fecha de ultimo ciclo menstrual y es un 
signo de embarazo intrauterino. 
US endovaginal en donde se identifica un saco gestacional, en cuyo 
interior existe un embrión con saco vitelino. Las flechas señalan las 
diferentes deciduas. 
12 
SACO VITELINO. 
Es la primer estructura vista sonograficamente antes de la visualización del embrión. 
Se aprecia como una estructura ecogénica circular de entre 3 y 7 mm, identificable entre 
los dias 37 y 40 de fecha de último ciclo menstrual. 
El examen transvaginal puede demostrar un saco vitelino con niveles de hgc tan bajos 
como 2200 mlUnits/ml. 
El saco confirma un embarazo intrauterino con un valor predictivo positivo del 100%. 
Imagen que demuestra la morfología normal deun saco vitelino. 
13 
POLO EMBRIONARIO. 
La neurulación ocurre a los 40 días del ciclo menstrual, el disco embriológico trilaminar se 
transforma en una estructura tubular mas reconocible conocida como “polo embrionario”. 
Se encuentra adyacente al saco de vitelino, y es un buen punto de referencia para 
detectar de manera temprana la frecuencia cardiaca fetal. 
 
Ultrasonido endovaginal con Doppler color que demuestra la 
actividad cardiaca del embrión. 
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LATIDO CARDIACO FETAL. 
El corazón primitivo comienza a latir al final de la tercer semana de gestación. 
En embriones menores a 5 mm aun no es identificable la actividad cardiaca sino hasta las 
5 semanas del ciclo menstrual. La actividad cardiaca debe ser registrada vía modo-m, ya 
que este no incrementa la potencia hacia el tejido que aporta el Doppler pulsado. 
Los rangos de la frecuencia cardiaca fetal son de 111 lpm (+-) 14 de los 42 a 45 días, 125 
lpm (+-) 15 de los 50 a los 52 días y de 157 lpm (+-) 13 de los 53 a los 56 días. 
Una vez que la actividad cardiaca normal se encuentra establecida, la posibilidad de 
aborto espontáneo es únicamente del 2 al 4%. 
15 
EDAD GESTACIONAL. 
La medición del saco gestacional por ultrasonido es la forma mas precisa de datar un 
embarazo temprano antes de la visualización del embrión. 
Las medidas del saco gestacional se establecen al adquirir los diámetros anteroposterior y 
craneocaudal obtenidos de una vista sagital y transversa del útero y dividiéndolos entre 
tres. 
Una vez que aparece el polo embrionario, la medición del eje cráneo caudal del mismo, se 
considera la manera mas precisa de establecer la edad gestacional. 
 
Determinación de la longitud craneo caudal de un embrión de 6 semanas y 4 días 
16 
FALLA TEMPRANA DEL EMBARAZO. 
Los mejores criterios disponibles en la actualidad para verificar un embarazo intrauterino 
temprano normal son; la presencia de un saco vitelino dentro de un saco gestacional y un 
embrión con la actividad cardíaca. 
Sin uno de estos signos, la posibilidad de fracaso del embarazo temprano debe elevarse. 
La falta de crecimiento normal en las ecografías seriadas también se puede utilizar como 
un indicador fiable de un embarazo fallido. 
 
Saco gestacional distorsionado con márgenes irregulares, no contiene saco vitelino 
identificable o polo embrionario, consistente con un fracaso del embarazo temprano. 
17 
TRANSLUCENCIA NUCAL. 
Se refiere a la acumulación de fluido en la parte posterior del cuello fetal, representado 
por el engrosamiento máximo entre la piel y lo tejidos blandos superiores a la espina 
cervical. 
La adquisición debe ser en un corte sagital, con la magnificación adecuada de la imagen, 
y la colocación de los marcadores sobre las líneas ecogénicas. 
La medición se realiza entre las 10 y 14 semanas de gestación y el rango de normalidad 
de la medida obtenida, es menor a 3 mm. 
Determinación de translucencia nucal y presencia de hueso nasal en un 
embarazo normal de 12 semanas 2 días 
18 
La prevalencia de anormalidades cromosómicas es de 19 al 75%. Con un valor predictivo 
positivo de 1:30 para síndrome de Down y 1:12 para aneuploidias mayores. 
La evaluación de primer trimestre, niveles de B-hGC, proteína plasmática asociada al 
embarazo y la edad materna, establece un pronostico mas preciso de mal pronostico 
gestacional, en etapas tempranas. 
La probabilidad de mal pronostico del embarazo también aumenta mientras mas gruesa 
es la translucencia nucal, 32 % con 4 mm y 100 % con 5 mm. 
19 
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. 
La apariencia sonográfica del cerebro en el primer trimestre es muy diferente a la que se 
presenta en etapas mas avanzadas de la gestación. 
Entre las semanas 7 y 9 de gestacion, se desarrolla el rombencéfalo, que es visible como 
un espacio quístico en la cabeza del embrión. El rombencéfalo contribuye a la formación 
del cuarto ventrículo, tronco encefálico y cerebelo y no debe de ser confundido con 
anormalidades como Dandy Walker o hidrocefalia. 
La osificación craneal ocurre a las 10 SDG aproximadamente, por lo que la anencefalia es 
difícil diagnosticarla en el primer trimestre. Cuando se visualiza tejido sobre las órbitas se 
denomina exencefalia. La exencefalia se considera un precursor de la anencefalia, y se 
presenta en el primer trimestre como tejido sobre las órbitas. 
Espacio quístico en el polo cefálico de un embrión de 9 semanas en relación a 
rombencéfalo. 
20 
El encefalocele es el defecto del tubo neural menos frecuente, con una incidencia de 1 a 
4: 10,000. 
Un defecto en la bóveda craneana permite una herniación meníngea o del cerebro y las 
meninges. El sitio mas común de aparición es la línea media occipital (75%), línea media 
frontal (13%), región parietal (12%). 
Estructuras que conforman el macizo facial y órbitas en feto de 12 semanas y 2 días
21 
CORDÓN UMBILICAL. 
Se debe de identificar la presencia de una vena y dos arterias. 
La patología del cordón umbilical en esta etapa del embarazo generalmente no 
representa mayores complicaciones. En el cordón umbilical se pueden identificar 
pequeños quistes en el primer trimestre, los cuales no obstruyen el flujo de las arterias y 
la vena. 
En la mayoría de los casos existe resolución en los seguimientos posteriores. 
En el segundo trimestre la presencia de un cordón irregular asociado a quistes tiene 
asociación a anomalías y a un mal pronostico, en el primer trimestre presenta un curso 
benigno. 
22 
PARED ABDOMINAL ANTERIOR. 
La herniación fisiológica del intestino fetal en la base del cordón umbilical ocurre entre la 8 
y 12 SDG. El seguimiento se realiza a las 2 semanas que es cuando el intestino regresa a 
la cavidad abdominal. 
Sonograficamente se visualiza como áreas ecogénicas delgadas en la base de la 
inserción abdominal del cordón umbilical. 
Cuando existe una falla en el retorno del intestino hacia la cavidad abdominal resulta en la 
formación de un onfalocele. 
El diagnostico temprano de onfalocele es importante ya que se encuentra asociado a 
trisomia 18 y hasta el 61% de los casos presentan aneuploidia. 
Si las asas de intestino presentan un margen irregular es mas probable el diagnostico de 
gastrosquisis, la cual no se asocia aneuploidia. 
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TRACTO GENITURINARIO. 
Los riñones fetales son ecogénicos de las 9 a las 10 SGD, y se tornan ligeramente 
hipoecoicos a partir de las 11 SDG. 
A partir de las 11 SDG se pueden identificar los riñones por vía trasvaginal. 
La vejiga fetal se visualiza generalmente entre las 11 – 12 SDG, es improbable identificar 
anomalías del tracto urinario antes de ente tiempo. 
El diagnostico diferencial de una vejiga dilatada en el primer trimestre es similar al 
encontrado en etapas posteriores en el embarazo, incluye válvulas de uretra posterior, 
atresia uretral, megaureter, ano imperforado. 
Vejiga urinaria en feto de 12 semanas y 2 días 
24 
TRIPLOIDIA. 
Es la anomalía cromosómica mas común en la gestación, ocurre en el 1% de todas las 
gestaciones, en la cual están presentes 69 cromosomas. 
La mayoría culmina en aborto espontáneo durante el primer trimestre. Prevalencia de las 
16 a 20 SGD del 0.002 %. Puede tener inicio en el primer trimestre presentando 
restricción del crecimiento. 
Las anomalías fetales se presentan hasta en el 44 % de los casos, incluye 
holoprocencefalia, ofalocele, quistes de la fosa posterior. 
Hallazgos comunes; aumento en la translucencia nucal (33%), restricción del crecimiento 
(62%), mola placentaria (67%). 
Los casos de triploidia que resultan de doble contribución paterna doble presentan 
restricción del crecimiento leve y engrosamiento de la placenta con múltiples espacios 
quísticos. La triploidia con doble contribución materna presenta retardo en el crecimiento 
intrauterino severo y asimétrico, con la placenta normal. 
Casi el 90% de los casos de las molas parciales son triploides, presentando doble 
contribuciónpaterna 
25 
CONCLUSIONES: 
El diagnostico por ultrasonido depende del entrenamiento del examinador y de la 
experiencia del mismo. Los residentes de radiología deben ser capaces de realizar de una 
forma correcta la evaluación obstétrica ultrasonográfica, de acuerdo a un protocolo que 
les permita la examinación sistemática y así asegurar de una forma eficaz la detección 
temprana de las alteraciones mas comunes que pudieran estar presentes durante el 
primer trimestre del embarazo. 
Al realizar el ultrasonido del primer trimestre de debe determinar: La implantación del 
embarazo, la apariencia del útero materno y ovarios, establecer la edad gestacional, 
dentro de esta evaluación es de suma importancia establecer; la falla temprana del 
embarazo y los datos de mal pronóstico, así como, los marcadores tempranos de 
cromosomopatias. 
26 
REFERENCIAS: 
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endovaginal US. Radiology 1988;167:383 – 5. 
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