Fenotipo-de-invasion-tumoral-y-caractersticas-histopatologicas-en-pacientes-con-y-sin-la-mutacion-del-oncogen-KRAS-en-el-carcinoma-colo-rectal

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
HOSPITAL GENERAL “DR. MIGUEL SILVA” 
 
	
	
	
TESIS: 
FENOTIPO DE INVASIÓN TUMORAL Y CARACTERÍSTICAS 
HISTOPATOLÓGICAS EN PACIENTES CON Y SIN LA MUTACIÓN DEL 
ONCOGEN KRAS EN EL CARCINOMA COLO-RECTAL. 
 
 
PARA OBTENER EL DIPLOMA DE LA ESPECIALIDAD EN: 
ANATOMÍA PATOLÓGICA. 
 
 
PRESENTA: 
DRA. PILAR MEZTLI RANGEL PONCE. 
 
 
ASESORES DE TESIS: 
 DRA. JAZMÍN ALEJANDRA RAMÍREZ MUÑOZ. 
DRA. ROSELI MARLEN GARCÍA CRUZ. 
 
 
MORELIA MICHOACÁN, MÉXICO, 2019. 
 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
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AUTORIZACION DE TESIS 
 
 
DR. RAÚL LEAL CANTÚ 
4433763961 
DIRECTOR DEL HOSPITAL GENERAL “DR. MIGUEL SILVA” 
 
 
DR.CARLOS ARTURO AREAN MARTÍNEZ 
3172997 
JEFE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN 
DEL HOSTIPAL GENERAL “DR. MIGUEL SILVA” 
 
 
DRA. LINA URANIA HERNANDEZ ROMAN. 
4432546564 
JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA 
DEL HOSPITAL GENERAL “DR.MIGUEL SILVA” 
 
 
DRA. JAZMIN ALEJANDRA RAMÍREZ MUÑOZ 
4432289693 
ASESOR MÉDICO ANATOMOPATÓLOGO ADSCRITA AL DEPARTAMENTO DE ANATOMÍA 
PATOLÓGICA DEL HOSPITAL GENERAL “DR. MIGUEL SILVA” 
 
 
DRA. ROSELI MARLEN GARCÍA CRUZ 
4433790838 
ASESOR METODOLÓGICO ADSCRITO A LA UNIDAD DE INVESTIGACIÓN DEL HOSPITAL 
GENERAL “DR. MIGUEL SILVA” 
 
 
	
	
	
	
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DEDICATORIA 
 
Dedico este trabajo a mis hijos Miguel Angel y Jatniel impulsos, fortalezas y motivación constante 
en mi superación día a día, gracias por su paciencia y amor incondicional el cual es mutuo. 
A mi esposo Irving complice y apoyo constante en este proyecto. 
A mis padres Abel y Pilar gracias por su existencia, su amor y apoyo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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AGRADECIMIENTOS 
 
Agradezco a mis maestros Dr. Jesús A. Villagrán Uribe, Dra. Ma. Leilanie Arias González, Dra. 
Jazmín A. Ramírez Muñoz, Dra. Lina Urania Hernandez Roman, Dra. Graciela Velázquez Delgado, 
Dra. Ana Paola Rojas Villanueva, Dra. Lorena Villagrán Mejorada, Dra. Blanca Martínez Chagolla, 
por su paciencia, sus enseñanzas y su dedicación a la Patología. 
 
Con respeto y gratitud a mis asesoras Dra. Jazmín Alejandra Ramírez Muñoz y Dra. Roseli Marlen 
García Cruz agradezco su paciencia y dedicación para la culminación de este proyecto. 
 
Expreso mi gratitud a los Químicos Farmacobiólogos y Técnicos histotecnólogos por sus 
enseñanzas y siempre cordial disposición sin la cual no hubiera sido posible la realización de este 
proyecto. 
 
Igualmente agradezco a mis compañeros y amigos de residencia gracias por su compañía en la 
elaboración de este trabajo y sus alientos constantes para su realización. 
 
Agradezco a secretarias del Departamento de Anatomía Patológica por su afable desempeño y 
personal administrativo de archivo clínico del CEAO por su amable disposición en la búsqueda de 
expedientes clínicos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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CONTENIDO 
 
RESUMEN……………………………………………………………………………………………………..6 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………………………………………7 
ANTECEDENTES DEL PROBLEMA……………………………………………………………………….8 
 Epidemiología………………………………………………………………………………………….8 
 Etiopatogenia…………………………………………………………………………………………..8 
 Características clínicas……………………………………………………………………………….8 
 Características histopatológicas……………………………………………………………………..9 
 Bases moleculares…………………………………………………………………………………..12 
 Tratamiento…………………………………………………………………………………………...15 
 Pronóstico…………………………………………………………………………………………….16 
JUSTIFICACIÓN…………………………………………………………………………………………….18 
OBJETIVOS………………………………………………………………………………………………….20 
HIPOTESIS…………………………………………………………………………………………………..21 
 MATERIAL Y MÉTODOS………………………………………………………………………………….22 
 Tipo y clasificación del estudio……………………………………………………………………...22 
 Universo ó población………………………………………………………………………………...22 
 Muestra………………………………………………………………………………………………..22 
 Definición de las unidades de observación……………………………………………………….22 
 Criterios de inclusión………………………………………………………………………………...22 
 Criterios de exclusión………………………………………………………………………………..23 
 Criterios de eliminación………………………………………………………………………………23 
 Definición de variables y unidades de medida……………………………………………………24 
 Selección de las fuentes, métodos, técnicas y procedimientos de recolección de 
información…………………………………………………………………………………………………...28 
 Definición del plan de procesamiento y presentación de la información………………………34 
 Plan de análisis estadístico………………………………………………………………………….34 
 Aspectos éticos………………………………………………………………………………………34 
RESULTADOS…………………………………………………………………………………………........36 
DISCUSIÓN………………………………………………………………………………………………….48 
CONCLUSIONES……………………………………………………………………………………………56 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………………………………………………………….58 
ANEXOS……………………………………………………………………………………………………...61 
 
	 6	
RESUMEN: El carcinoma colorectal (CCR) es el 3er. cáncer más frecuente y la 4ª. causa 
de muerte por cáncer mundialmente, es una forma poco curable de cáncer del tracto 
gastrointestinal. En México ha habido tendencia al alza en las tasas de mortalidad por 
CCR en las últimas 3 décadas y se encuentra clasificado dentro de las 10 causas más 
frecuentes de morbilidad por neoplasias en nuestro país. En el Hospital “Dr. Miguel Silva”, 
CEAO y en el Departamento de Anatomía Patológica nos planteamos ¿Cuál es el fenotipo 
de invasión tumoral y las características histopatológicas que existen en pacientes con y 
sin la mutación del oncogen KRAS en individuos con carcinoma colo-rectal? Objetivo 
general: comparar el fenotipo de invasión tumoral y las características histopatológicas 
que existen en pacientes con y sin la mutación del oncogen KRAS en individuos con 
carcinoma colo-rectal. Metodología: Se realizó un estudio: Observacional, Analítico, 
Retrospectivo y Transversal, se analizaron los expedientes y las laminillas de pacientes 
diagnosticados con CCR, los cuales contaban con estudio de mutación del oncogen 
KRAS. Muestra no probabilística a conveniencia por intervalo de tiempo comprendida a 
partir del 2014 al 2017. Plan de análisis estadístico: a)Análisis descriptivo: Cálculo de 
frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, para las variables cuantitativas 
cálculo de medias, desviación estándar, y rangos. b)Análisis inferencial: Para la 
asociación entre las variables cualitativas se realizó la prueba de X2 para un intervalo de 
confianza de 95% y 1 grado de libertad con un α de 5%. Para variables cuantitativas, se 
realizó una prueba de normalidad con el test de Shapiro Wilk (n=50), para comparar la 
media de variables cuantitativas entre el grupo mutado y no mutado se empleó una T de 
Student. Resultados: Mediante una prueba de X2 se detectó la asociación tanto en la 
presencia de la mutación (si/no) y la necrosis tipo comedo (p=0.001); como asociación 
entre el tipo de mutación (G12C y G12D) y la necrosis tipo comedo (p=0.009). 
Conclusiones: Con los hallazgos de este estudio concluimos que si existen diferenciasen el fenotipo de invasión tumoral y las características histopatológicas entre pacientes 
con y sin la mutación del oncogen KRAS con carcinoma colo-rectal. Para la necrosis tipo 
comedo es importante realizar estudios con mayor número de pacientes y analizar su 
asociación con la mutación del oncogen KRAS en carcinoma colo-rectal así como su 
impacto pronóstico. Palabras Clave: Carcinoma Colo-rectal, características 
histopatológicas, oncogen KRAS, genotipificación. 
 
	 7	
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 A nivel mundial el CCR es la 3ª causa de muerte por cáncer en ambos sexos. En México 
el CCR se ha clasificado dentro de las 10 causas más frecuentes de enfermedad por 
neoplasias malignas en nuestro país. Aproximadamente el 25-30% de los pacientes con 
CCR al momento del diagnóstico se presentan con tumores metastásicos (estadio IV) y 
aquellos diagnosticados en estadios II ó III (20-50%) van a progresar a estadios 
avanzados y metástasis. La supervivencia global a 5 años es de aproximadamente el 
50%, la cual disminuye al 10% en estadio IV. En el Hospital General “Dr. Miguel Silva” y 
en el Centro Estatal de Atención Oncológica de Morelia, Michoacán, aproximadamente se 
diagnosticaron 86 casos de CCR al año. La mutación del oncogen KRAS se encuentra en 
40% de CCR, particularmente en aquellos con metástasis, su presencia esta 
correlacionada con escasa respuesta a la terapia del receptor del factor de crecimiento 
antiepidérmico. 
Hay observaciones in vitro de que la mutación KRAS se correlaciona con características 
histológicas de invasión agresiva, ya que sus mutaciones tiene efectos sobre los ciclos 
celulares, lo cual podría tener implicaciones en la invasión tumoral agresiva, y metástasis. 
Entre las características histológicas reconocidas como indicadores de mal pronóstico se 
encuentran: el brote tumoral, la embolia tumoral linfovascular, la invasión perineural y el 
patrón invasor de crecimiento infiltrativo que a la par de las mutaciones activadas por RAS 
se asocian con un fenotipo de CCR agresivo; sin embargo a pesar de esto, el impacto de 
estas mutaciones en la morfología y el comportamiento del CRC siguen sin estar claros. 
En el Departamento de Anatomía Patológica del hospital “Dr. Miguel Silva” 
Nanopharmacia Diagnóstica S.A de C.V., realizó durante el período 2014-2017 ensayos 
de genotipificación de la mutación del oncogen KRAS en 170 casos con diagnóstico de 
CCR. Sin embargo, en la institución aún no se ha realizado un análisis para evaluar las 
características histológicas de invasión en CCR con KRAS mutado. La finalidad de este 
estudio es determinar si aquellos CCR con mutación KRAS muestran un fenotipo 
histológico de invasión más agresivo y características histológicas de mal pronóstico. Con 
lo cual nos planteamos la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál es el fenotipo de 
invasión tumoral y las características histopatológicas que existen en pacientes con y sin 
la mutación del oncogen KRAS en individuos con carcinoma colo-rectal?. 
	 8	
ANTECEDENTES DEL PROBLEMA 
Epidemiología 
La Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) en el año 2015 señaló 
que el CCR representó el 9.7% de todos los cánceres en el mundo. Representando el 
tercer cáncer más común en los hombres y el segundo en las mujeres; actualmente, más 
del 45% de estos casos ocurren en regiones menos desarrolladas. Cuando se combinan 
las estadísticas de mujeres y hombres, el CCR es la cuarta causa principal de muerte por 
cáncer. Recientemente, se ha observado la disminución en la mortalidad por CCR en los 
países de Europa Occidental, América del Norte y Japón. En países en desarrollo como 
Brasil, en los últimos 30 años (1982-2012), la mortalidad ajustada por edad aumentó. 1 
En México ha habido tendencia al alza en las tasas de mortalidad por CCR en las últimas 
tres décadas y se encuentra clasificado dentro de las 10 causas más frecuentes de 
morbilidad por neoplasias malignas en nuestro país. En el periodo del 2000-2012 en 
México 45,487 personas murieron por CCR. Las tasas de mortalidad ajustadas por edad 
por CCR se incrementaron de 3.9 a 4.8 en el periodo de estudio del 2000-2012. Baja 
California, Baja California Sur y Sonora tuvieron la mayor mortalidad por CCR. La Ciudad 
de México presentó la mayor fuerza de asociación con la mortalidad por CCR. 2 
Etiopatogenia 
En el CCR la acumulación de alteraciones oncogénicas se produce de manera progresiva, 
iniciando desde lesiones hiperplásicas, posteriormente displasia, adenomas, carcinomas 
intraepiteliales, carcinomas infiltrantes y finalmente metástasis ganglionares y/o a 
distancia. Este proceso de cambios histopatológicos requiere la acumulación de 
alteraciones moleculares que puede llevar más de 10 años.3 
Características clínicas 
Se estudiaron las diferencias de carcinoma colo-rectal de acuerdo a su ubicación 
anatómica donde los tumores resultaron ser en su mayoría de colon derecho (54.7%) y el 
resto de colon izquierdo (45.3%), las principales diferencias fueron: En colon derecho: 
fueron más propensos el sexo femenino (54.9% vs. 46.5%), con presentación en 
	 9	
pacientes de mayor edad (71.7% >65 años en colon derecho vs. 55.2% en colon 
izquierdo), mayor número de comorbilidades, en su mayoría caucásicos, con tumores 
menos diferenciados e indiferenciados, se examinaron mayor cantidad de ganglios 
linfáticos, mayor casos con invasión linfovascular (esto solo en etapas avanzadas), 
tuvieron menor casos con invasión perineural, el oncogen KRAS se encontró mutado más 
comúnmente en colon derecho (45.0%) vs. Colon izquierdo (33.7%) esto para todas las 
etapas. En cuanto a la terapéutica también se encontraron diferencias: la cirugía abierta y 
laparoscópica se realizaron con mayor frecuencia en colon derecho, con menos márgenes 
quirúrgicos positivos en comparación con los casos de colon izquierdo. Con mortalidad a 
los 30 y 90 días menor. Las tasas de supervivencia global a los 3 y 5 años fueron más 
bajas para los pacientes con cáncer en colon derecho. Colon izquierdo: En su mayoría 
gente negra ó asiáticos, con mayor proporción de tumores bien diferenciados, mayor 
cantidad de ganglios linfáticos metastásicos, mayor cantidad de depósitos tumorales, 
mayor incidencia de enfermedad metastásica al momento del diagnóstico, más 
operaciones robóticas realizadas, mayor propensión a recibir quimioterapia en todas las 
etapas.4 
Características histopatológicas 
 
Aunque la etapa tumoral es el predictor pronóstico más confiable en el manejo de los 
pacientes con CCR, existe la necesidad de estandarizar internacionalmente la 
estadificación de tumores colo-rectales para comparar diversos parámetros como son: 
-Tumor primario (pT): los datos indican que al ser más profunda la invasión del tumor peor 
es el pronóstico. 
-Ganglios linfáticos: los ganglios linfáticos metastásicos demuestran ser factor pronóstico 
en CCR. 
-Metástasis a distancia (pM): En el Registro Erlangen de CCR los datos muestran que la 
frecuencia de metástasis a distancia es mayor en casos con perforación del peritoneo 
visceral en comparación con aquellos con invasión directa de órganos o estructuras 
adyacentes. 
-Tumor y Grado histológico: se han visto diferencias en la clasificación del tumor entre la 
parte superficial y el frente invasivo donde los tumores suelen ser menos diferenciados, 
por lo que la evaluación inter-observador del grado tumoral varía. Se definen por 
	 10	
convención como carcinomas de alto grado los siguientes tipos: carcinomas de células en 
anillo de sello, de células pequeñas y los no diferenciados. 
-Brotes Tumorales (TB): En el borde de invasión del CCR, se han observado grupos de 
células indiferenciadas que se desprenden del tumor, esto se ha definido como “brote 
tumoral” y corresponde a la presencia de células individuales o grupos de hasta cinco 
células. Actualmente se recomienda informar esta característicapor separado. Varios 
estudios demostraron que el brote tumoral se asocia de forma independiente con ganglios 
linfáticos positivos, metástasis a distancia, supervivencia libre y supervivencia global libre 
de enfermedad más corta. 
-Patrón de crecimiento invasor infiltrativo e infiltración linfocítica: El tumor en su borde 
invasor expresa su comportamiento agresivo mediante desdiferenciación, brote tumoral e 
invasión vascular, y también está expuesto a la respuesta inmune del huésped. Se ha 
demostrado que el borde invasor infiltrativo del tumor y la reacción linfocítica tienen un 
papel pronóstico independiente. 
-Invasión Linfática y Venosa: La invasión vascular representa un factor pronóstico adverso 
en CCR, su detección ayuda a identificar lesiones tempranas de alto riesgo que pueden 
beneficiarse de terapia quirúrgica adicional (estadio I) o adyuvante (estadio II).Sin 
embargo su detección en CCR es variable del 10% al 89%. 
-Depósitos tumorales (TD): son nódulos de adenocarcinoma depositados en la grasa peri-
cólica y peri-rectal. Su prevalencia oscila entre el 6% y el 64% en el meso-recto y entre el 
17% y el 55% a lo largo del colon. 5,22 
Entre estos factores se clasificó al brote tumoral en grupos de bajo grado que incluye a 
aquellos con menos de 5 brotes, y alto grado como más de 5 brotes, de acuerdo con 
guías japonesas. En estos se encontró poca o ausente expresión de E-cadherina 
(marcador epitelial). Ya que se sabe que la transición epitelio-mesenquimal (EMT) es un 
mecanismo para adquirir un fenotipo maligno. También se ha informado que los brotes 
tumorales son un marcador nuevo que predice metástasis a ganglios linfáticos y a 
distancia, influyendo en la supervivencia del paciente; por lo que ha sido adoptado como 
nuevo factor de pronóstico por la Unión Internacional contra el Cáncer. 6 
El brote tumoral, junto con la embolia tumoral linfovascular, la invasión perineural y el 
patrón invasor de crecimiento infiltrativo se reconocen como indicadores de mal 
	 11	
pronóstico. A la par las mutaciones activadas por RAS se asocian con la transición 
epitelio-mesenquimal y un fenotipo de CCR agresivo; a pesar de esto, el impacto de estas 
mutaciones en la morfología y el comportamiento del CRC siguen sin estar claro. Aunque 
algunos estudios mostraron que los tumores con mutaciones KRAS se asociaron 
significativamente con brotes tumorales de alto grado.7 
Es así que el brote tumoral está relacionado con resultado adverso de pacientes con CCR 
en 3 escenarios clínicos: 1) en pólipos malignos, es un factor de riesgo de metástasis 
ganglionares que indican la necesidad de cirugía colo-rectal; 2) en estadio II, es un 
indicador pronóstico adverso y ayuda a la selección para terapia adyuvante; y 3) en el 
contexto preoperatorio, ayuda a identificar pacientes con cáncer de recto de alto riesgo 
con necesidad de terapia neoadyuvante. Pero la falta de guías para su evaluación 
estandarizada aún está limitado en los informes en la práctica diaria de diagnóstico. Se ha 
visto que la detección de brotes tumorales es más común en el frente invasor de tipo 
infiltrativo, lo que puede representar un vínculo morfológico entre la progresión tumoral 
hacia la invasión vascular, la diseminación de células tumorales y la enfermedad 
metastásica. Dado que la metástasis es la principal causa de muerte en pacientes con 
CCR, las causas que conducen al brote tumoral pueden representar un área importante 
de investigación para descubrir nuevas opciones terapéuticas más precisas. Aunque el 
brote tumoral se observa en la práctica diaria se informa con poca frecuencia. De acuerdo 
con la evidencia actual molecular los brotes tumorales son la primera evidencia 
morfológica de crecimiento tumoral y la semilla para la enfermedad metastásica 
ganglionar y distante. Las vías de señalización (WNT, RAS y TGF-β), las proteínas 
implicadas en la degradación del estroma y la respuesta inmune antitumoral pueden 
proporcionar opciones para el desarrollo de nuevas terapias. 8 
Otra característica histopatológica a resaltar es el tipo de invasión tumoral en CCR, el cual 
se podría clasificar según sus características (expansivo vs infiltrativo). Los distintos 
fenotipos de invasión están relacionados con diferencias en la agresividad clínica. Las 
proteínas Ras normales activan los factores de transcripción que influyen en el control de 
la proliferación celular que finalmente podrían incidir en el tipo de invasión tumoral. 9 
 
Finalmente ciertas características morfológicas estandarizadas están implicadas como 
	 12	
factor de riesgo, más allá de lo que pueden lograr algunos de los nuevos biomarcadores 
moleculares; pero actualmente estos factores pronósticos morfológicos que podrían 
afectar el curso de la enfermedad no están incluidos en la clasificación TNM. Estas 
características morfológicas otorgan información pronóstica para decisiones terapéuticas 
y a la par el perfil genómico del tumor colo-rectal pueden ayudar a personalizar la terapia 
en el futuro. 10 
 
Bases moleculares 
Las alteraciones moleculares más frecuentes en el Carcinoma Colo-rectal son la pérdida 
de función del gen APC (Adenomatous polyposis coli) y las alteraciones en la ruta de 
señalización WNT (glucoproteínas que actúan como ligandos que estimulan vías de 
transducción de señal mediadas por receptores) incluso antes de las alteraciones 
histomorfológicas. Posteriormente en la fase de adenoma son frecuentes las mutaciones 
del oncogén KRAS ó BRAF, y en adenomas grandes se pueden observar alteraciones de 
SMAD4 (gen que altera la vía de señalización de TGFβ) ó DCC (Delección en el 
carcinoma de colon, codifica el receptor de moléculas implicadas en el direccionamiento 
axonal durante el desarrollo embrionario normal). 3,11 
En el cáncer de colon, se piensa que la señalización de receptores EGFR mediada por 
KRAS ya sea por activación, por incremento de ligandos o por alteraciones de los factores 
que transmiten la señal de la membrana al núcleo desencadenan un aumento de la 
proliferación celular. 3 
Es importante conocer la vía por la cual se produce el cáncer lo cual depende del gen 
alterado inicialmente, si la alteración ocurre en un gen supresor tumoral como APC o en 
un protooncogén como KRAS, se desarrolla la Vía supresora; en cambio si la mutación se 
presenta en un gen de reparación como MLH1 o MSH2, se altera la Vía de inestabilidad 
hereditaria de microsatélites (MSI) o fenotipo mutador; y si se produce una inactivación en 
la expresión de genes por mecanismos epigenéticos se desarrolla la Vía de la metilación. 
12 
La familia de los oncogenes RAS (HRAS, NRAS y KRAS) son de los más frecuentemente 
	 13	
mutados en neoplasias humanas, de los cuales el 90% de las mutaciones se localizan en 
sitios específicos del primer exón (codón 12 en el 80% y codón 13 en el 15-20%).La 
mutación más frecuente del codón 12 ocurre en el segundo nucleótido y corresponde a 
transiciones (guanina-adenina) con sustitución de ácido aspártico por glicina. La terapia 
actual de estadios avanzados de colon y recto incluye anticuerpos monoclonales 
(panitumumab, cetuximab), que bloquean la activación del EGFR, por lo que su 
determinación del estado silvestre (no mutado) o mutado del gen KRAS predice la 
respuesta del tumor al uso de estos inhibidores, siendo clínicamente útil. Algunos estudios 
han demostrado que algunos tipos específicos de mutación de KRAS tienen relación con 
la sobrevida, como la mutación G12V, la cual se asocia con peor pronóstico. 13 
El oncogen KRAS se localiza en el cromosoma 12p12, está constituido por 6 exones, 
pertenece a la familia de proteínas G con propiedad GTP-asa. Cuando KRAS se presenta 
en su forma activa se une al GTP funcionando como interruptor molecular y transductor 
de señales extracelulares. La cascada de señalización RAS constituye una de las 
principales vías de control de regulación del ciclo celular,apoptosis, migración, 
crecimiento, quimiotaxis, diferenciación y proliferación celular. Las mutaciones puntuales 
más frecuentes en KRAS (98%) ocurren en los codones 12 y 13, produciendo pérdida de 
su actividad GTP-asa; se ha visto que estas mutaciones se relacionan con resistencia a la 
terapia anti-EGFR (factores de crecimiento epidermal) y con mal pronóstico. Las 
mutaciones activadoras en KRAS se encuentran en aproximadamente el 33% de los 
cánceres humanos, entre ellos el Carcinoma Colo-rectal. En epitelio normal adyacente al 
tumor se han encontrado mutaciones KRAS, lo que sugiere que es un evento temprano 
en la carcinogénesis. Esto fue demostrado en un modelo murino donde se observó 
transformación tumorigénica por mutaciones dirigidas hacia el oncogen KRAS del epitelio 
intestinal. Las mutaciones en el oncogen KRAS se han visto hasta en el 42% de casos de 
CCR. Los pacientes con CCR metastásico y mutaciones del oncogen KRAS se relacionan 
con resistencia al fármaco cetuximab. 11 
En cuanto a las mutaciones KRAS y BRAF son alteraciones moleculares bien conocidas 
durante la carcinogénesis colo-rectal, pero con poco acuerdo sobre su efecto en las 
características tumorales. Por lo que los datos sugieren que hay correlación entre los 
criterios histomorfológicos y las vías genéticas en la carcinogénesis colo-rectal. Así que 
	 14	
los tipos específicos de mutaciones de KRAS podrían influir en el tipo de metástasis. 
Algunas características que se han observado específicamente con la presencia de 
mutación de KRAS son: 
-Diferencias en ambos sexos: donde los hombres presentaban mutaciones en mayor 
porcentaje en el codón 13 (20%) en comparación con las mujeres (7%). 
-Localización anatómica: mutaciones KRAS se produjeron con mayor frecuencia en 
carcinomas de colon derecho (44%), en comparación con colon izquierdo (32%) o el recto 
(34%). 
-Grado histológico: la mutación KRAS resulto indirectamente proporcional al grado 
histológico, 66% de los carcinomas con Grado 1, 38% con Grado 2 y 10% con Grado 3. 
-Transiciones de aminoácidos: tumores que albergaban una transición de aminoácidos 
(G>T) en el codón 12 tenían más comúnmente (51%) diseminación metastásica a 
ganglios linfáticos. 
Y entre otras características los carcinomas en hombres y en colon derecho (ascendente 
y transverso), se presentaron en su mayoría poco diferenciados y en etapas más 
avanzadas (92%). 14 
Las mutaciones de KRAS se han encontrado en todas las etapas de la carcinogénesis 
colo-rectal, incluidos microadenomas, focos displásicos, pólipos hiperplásicos, adenomas 
y en 40-50% de carcinomas. Un meta-análisis de datos sobre la mutación de KRAS en el 
cáncer colo-rectal (estudio RASCAL II) mostró que de las 12 posibles mutaciones KRAS 
que afectan a los codones 12 y 13, solo la mutación de glicina a valina en el codón 12 
tuvo un impacto estadísticamente significativo en la recidiva y en la supervivencia libre de 
enfermedad, lo que sugiere que esta mutación puede conferir propiedades de crecimiento 
agresivo en algunos casos. 15 
Las mutaciones del oncogen KRAS en CCR se han observado en los siguientes sitios: 
codón 12 (72%), codón 13 (8%), codón 61 (8%), codón 59 (4%), codón 146 (4%), y codón 
117 (4%). En cuanto a las metástasis ganglionares se encontró la misma mutación KRAS 
que el tumor primario. Así varios estudios demostraron que el CCR con mutaciones KRAS 
	 15	
tiene mayor profundidad de invasión, mayor metástasis ganglionares y hepáticas, mayor 
brotes tumorales y alto número de PDC (grupos celulares poco diferenciados).Esto debido 
a que el oncogen KRAS mutado tiene la capacidad de promover la progresión tumoral y la 
desdiferenciación. En cuanto a los grupos celulares poco diferenciados (PDC) parece que 
representan el fenotipo histológico de la EMT (transición epitelio-mesenquimal) lo que 
contribuye a la agresividad y a su metástasis. Debido a esto las células de los PDC son 
más propensas a originar metástasis. Aunque se necesitan estudios adicionales, el 
análisis del perfil molecular de PDC puede tener relevancia para la predicción de la 
respuesta a las terapias anti-EGFR. La heterogeneidad molecular intratumoral puede 
correlacionarse con características histológicas peculiares de los CCR.16 
Tratamiento 
La determinación de mutación del gen KRAS en el cáncer colo-rectal se ha realizado de 
manera sistemática en pocos centros, ó en un contexto de ensayo clínico. Debido a las 
nuevas terapias basadas en anticuerpos monoclonales contra el EGFR, el conocimiento 
del estado mutacional de KRAS es actualmente un factor importante para la toma de 
decisiones terapéuticas, debido a su valor predictivo negativo de respuesta a tales 
tratamientos. Esto potencia la necesidad de implementar las determinaciones en los 
servicios de Anatomía Patológica de manera estandarizada dentro de la práctica 
asistencial. Los abordajes terapéuticos del cáncer de colon metastásico son actualmente 
la combinación de anticuerpos monoclonales frente al EGFR (cetuximab, panitumumab), 
frente al VEGF (bevacizumab) y con quimioterapéuticos clásicos (irinotecan). En 2008 se 
demostró que la presencia de mutaciones en el gen KRAS era un factor predictivo 
negativo relevante, ya que seleccionaba al 40% de pacientes que no se benefician de los 
tratamientos dirigidos frente al EGFR. En base a estos estudios, la Agencia Europea de 
Medicamentos (EMEA) aprobó el empleo del cetuximab en el tratamiento de primera línea 
del CCR metastásico en pacientes con KRAS nativo. Basándose en varios estudios 
anteriores (BOND, MABEL, EVEREST, etc.,) se ha comprobado que aquellos pacientes 
con una mutación en el codón 13 de KRAS (G13D) presentan mejor tasa de respuesta al 
cetuximab en comparación con cualquier otra mutación de KRAS en el codón 12.3 
Diversos biomarcadores se asocian a la sobrevida global de los pacientes ó predicen el 
efecto del tratamiento monoclonal. Se ha observado que la presencia de mutaciones en el 
	 16	
oncogén KRAS afecta la respuesta a la terapia blanco con cetuximab, incluso podría 
mostrar valor pronóstico de manera independiente; por lo que es importante realizar 
estudios con un mayor número de pacientes que incluya el tratamiento monoclonal. 17 
Antes de tomar la decisión sobre el tratamiento en un paciente con cáncer de colon 
metastásico, debería realizarse el estudio de las mutaciones KRAS en los exones 2, 3 y 4, 
en los codones 12, 13, 61, 117 y 146. Este estudio puede realizarse tanto en el tumor 
primario, como en lesiones metastásicas. Algunos estudios han identificado diferencias en 
el estado mutacional de KRAS entre el tumor primario y las metástasis en 11.4% de los 
casos, incluso Identificaron tumores con 2 mutaciones simultáneas de KRAS. En relación 
con estos estudios, se recomienda estudiar el estado mutacional de RAS en el tejido 
metastásico, ya que se han identificado pacientes con CCR metastásico susceptibles al 
tratamiento con anti-EGFR lo que justifica estas pruebas. Actualmente la terapéutica 
personalizada del cáncer de colon se dirige por medio del estado mutacional del gen RAS. 
La ausencia de estas mutaciones de los genes KRAS y NRAS identifica a pacientes con 
tumores de colon sensibles a la terapéutica con anticuerpos anti-EGFR y separa a 
aquellos a los que el tratamiento no beneficiaría e incluso podría ocasionar un efecto 
perjudicial. Por lo tanto la nueva recomendación para la administración de anti-EGFR en 
pacientes con CCR metastásico es determinar el estado mutacional del RAS total (KRAS 
y NRAS), ya que el conocimiento actual indica que esta terapia solo debe administrarse 
cuando no existan mutaciones en estos genes.18 
Pronóstico 
En el cáncer colo-rectal en estadio tumoral T1 se han investigado las características 
clínico-patológicas y se ha evaluado su asociación con metástasis ganglionares. En estos 
casos la presencia de mayor número de brotes tumoralesse asoció con aumento de 
metástasis ganglionares. 19 
Aproximadamente el 25-30% de los pacientes con CCR al momento del diagnóstico se 
presentan con tumores metastásicos (estadio IV) y aquellos diagnosticados en estadios II 
o III (20-50%) van a progresar a estadios avanzados y metástasis. La supervivencia global 
a 5 años es de aproximadamente el 50%, la cual disminuye al 10% en estadio IV. De dos 
estudios (CRYSTAL y OPUS) se ha realizado un metaanálisis, sus resultados muestran 
	 17	
una reducción del riesgo de progresión del 34%, con aumento de la supervivencia global 
en pacientes con CCR metastásicos con KRAS nativo tratados en primera línea con 
quimioterapia más cetuximab. 3 
También se han realizado estudios sobre la influencia pronostica de las mutaciones KRAS 
en el CCR las cuales han sido variables en todas las etapas clínicas. Un estudio 
(RASCAL, metanálisis) propuso que la presencia de mutación KRAS aumentó el riesgo de 
recurrencia. Algunas pruebas han demostrado que ciertas mutaciones KRAS podría estar 
asociada con sitios metastásicos específicos, incluso se encontraron mayores tasas de 
mutación KRAS en metástasis de pulmón (62.0%) y cerebro (56.5%) en comparación con 
CCR primario (34.9%). Las mutaciones de KRAS predicen la falta de respuesta y de 
beneficio clínico de los anti-EGFR en CCR, por lo que ayuda a seleccionar a los 
pacientes, así como disminuir la toxicidad innecesaria, y reduce costos.20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 18	
JUSTIFICACIÓN 
-Magnitud: En el Hospital General “Dr. Miguel Silva” y en el Centro Estatal de Atención 
Oncológica de Morelia, Michoacán, aproximadamente se diagnostican 86 casos de CCR 
al año, de estos casos en el Departamento de Anatomía Patológica en el periodo 
comprendido del 2014 al 2017 se realizaron estudios de genotipificación del oncogen 
KRAS a 170 casos en total. 
 
-Trascendencia: La mutación del oncogen KRAS se encuentra en 40% de CCR, 
particularmente en aquellos con metástasis, su presencia esta correlacionada con escasa 
respuesta a la terapia del receptor del factor de crecimiento antiepidérmico. Hay 
observaciones in vitro de que la mutación KRAS se correlaciona con características 
histológicas de invasión agresiva, lo cual podría tener implicaciones en la invasión tumoral 
agresiva, y metástasis. La finalidad de este estudio es determinar si aquellos CCR con 
mutación KRAS muestran un fenotipo histológico de invasión más agresivo y 
características histológicas de mal pronóstico, lo cual tendría implicaciones en el 
comportamiento tumoral en cuanto a invasión, metástasis, así como en los esquemas de 
Tratamiento y Pronóstico. Impactando a los pacientes en los esquemas de Tratamiento, 
evitando un sobretratamiento ó subtratamiento; otorgando a los Patólogos herramientas 
diagnósticas para evitar un deficiente Reporte Histopatológico en CCR, y evitando costos 
extras para el Hospital de pacientes diagnósticados con CCR. 
-Vulnerabilidad : un impacto benéfico será identificar pacientes con CCR con tumores de 
mayor agresividad que requieran modificaciones en los esquemas de Tratamiento de 
manera personalizada; otorgando a los Patólogos herramientas diagnósticas morfológicas 
para identificar aquellos CCR con fenotipo histológico agresivo en KRAS mutado, 
emitiendo a los clínicos y oncólogos la información necesaria y lo más precisa posible 
para un adecuado Tratamiento de estos pacientes. 
-Factibilidad: El Departamento de Anatomía Patológica del hospital “Dr. Miguel Silva” 
cuenta con un archivo de bloques, laminillas y de Reportes histopatológicos; así como el 
registro de el estudio de genotipificación del oncogen KRAS de los casos de CCR a los 
cuales se les realizó; además de contar con residentes de tiempo completo para la 
evaluación de estos casos y la realización del presente estudio. 
	 19	
-Clasificación ética: Es de mínimo riesgo dado que se realizará un estudio retrospectivo y 
el investigador se compromete a conservar la confidencialidad de los datos obtenidos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 20	
OBJETIVOS 
 
Objetivo general 
 
Comparar el fenotipo de invasión tumoral y las características histopatológicas que 
existen en pacientes con y sin la mutación del oncogen KRAS en individuos con 
carcinoma colo-rectal. 
 
Objetivos específicos 
1.-Describir la presentación clínica en pacientes con y sin la mutación KRAS en carcinoma 
colo-rectal. 
2.-Identificar las características histopatológicas en carcinomas colo-rectales con y sin la 
mutación KRAS. 
3.-Conocer el fenotipo histológico de invasión predominante en carcinomas colo-rectales 
con y sin la mutación KRAS. 
4.-Calcular en nuestra población el porcentaje de mutación del oncogen KRAS en 
carcinomas colo-rectales. 
 
 
 
 
 
 
 
	 21	
HIPÓTESIS 
Hipótesis Nula (Ho): 
No existen diferencias en el fenotipo de invasión tumoral y las características 
histopatológicas entre pacientes con y sin la mutación del oncogen KRAS en individuos 
con carcinoma colo-rectal 
Hipótesis Alterna (Ha): 
Existen diferencias en el fenotipo de invasión tumoral y las características histopatológicas 
entre pacientes con y sin la mutación del oncogen KRAS en individuos con carcinoma 
colo-rectal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 22	
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
Tipo y clasificación del estudio 
 
Observacional, Analítico, Retrospectivo y Transversal. 
 
Universo o población 
Todos los reportes Histopatológicos de pacientes con Diagnóstico de Adenocarcinoma de 
Colon y/o Rectal del Departamento de Anatomía Patológica (laminillas). 
-Reportes histopatológicos de pacientes diagnosticados con Adenocarcinoma Colo-rectal 
en el Hospital General “Dr. Miguel Silva” (HGMS) y en el Centro Estatal de Atención 
Oncológica (CEAO) de Morelia, Michoacán, en el periodo comprendido del 1º de Abril del 
2014 al 1º de Noviembre del 2017, a los cuales se les haya realizado resección de colon 
y/o recto, sin Tratamiento Neo adyuvante y cuenten con resultado del estudio de la 
mutación del oncogen KRAS. 
Muestra 
Muestra no probabilística a conveniencia por intervalo de tiempo comprendida a partir de 
del 2014 al 2017. 
 
Definición de las unidades de observación 
-Expedientes clínicos de los pacientes del HGMS y del CEAO 
-Reportes con Diagnóstico Histopatológico. 
-Laminillas. 
-Reporte del Resultado de Genotipificación de la mutación del oncogen KRAS de 
Nanopharmacia Diagnóstica S.A. de C.V. 
Criterios de inclusión 
1.-Todos los expedientes de pacientes con diagnóstico de Carcinoma Colo-rectal que 
cuenten con: a) expediente clínico completo, b) reporte histopatológico confirmado, c) 
	 23	
bloques de tejido fijadas en formalina e incluidas en parafina y d) laminillas. 
2.- Expedientes de pacientes con resección de colon y/o recto Diagnóstica ó Terapéutica. 
3.-Reportes histopatológicos de pacientes a quienes se les haya realizado el estudio de 
Genotipificación de la mutación del oncogen KRAS de Nanopharmacia Diagnóstica S.A de 
C.V. 
Criterios de exclusión 
1.-Reporte Histopatológico de pacientes con Adenocarcinoma Colo-rectal en biopsia colo-
rectal. 
2.-Expedientes de pacientes que hayan recibido Terapia Neoadyuvante. 
3.-Expedientes de pacientes con Diagnóstico de Adenocarcinoma Colo-rectal pero con 
ausencia del resultado del estudio de análisis de mutación somática del oncogen KRAS. 
Criterios de eliminación 
1.- Expedientes que no cuenten con expediente clínico completo, reporte histopatológico, 
bloques de parafina y /o laminillas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 24	
Definición de variables y unidades de medida 
Objetivo específico. Variable. Definición Clasificación de variable. Unidades de medida. 
1. Describir la 
presentación 
clínica en 
pacientes con y 
sin la mutación 
KRAS en el 
carcinoma colo-
rectal.Edad. Tiempo de vida 
transcurrido a partir del 
nacimiento de un 
individuo. 
Cuantitativa continua. Años cumplidos. 
 Sexo. Conjunto de 
peculiaridades que 
caracterizan a los 
individuos de una 
especie dividiéndolos 
en masculinos y 
femeninos. 
Cualitativa dicotómica nominal. 1.Femenino 
2. Masculino 
 
 
 
 
Síntoma. Referencia subjetiva 
que da un enfermo de 
la percepción que 
reconoce como 
anómala o causada 
por un estado 
patológico o una 
enfermedad. 
Cualitativa politómica nominal. 1.estreñimiento. 
2. dolor abdominal. 
3.astenia. 
4.adinamia. 
5.anorexia. 
 Signo Manifestaciones 
objetivas, clínicamente 
fiables, observadas en 
la exploración médica. 
Cualitativa politómica nominal. 1.Diarrea. 
2.hemorragia digestiva 
baja. 
3.tumoración 
abdominal a la 
palpación. 
4.pérdida de peso. 
2.-Identificar las 
características 
histopatológicas 
de carcinomas 
colorectales con y 
sin la mutacion 
KRAS.21 
Sitio del tumor Localización 
anatómica de la lesión 
tumoral dentro de los 
subsitios del colon. 
Cualitativa politómica nominal. 1.Ciego 
2.Colon ascendente, 
3. colon transverso, 
4. colon descendente, 
5. sigmoides. 
	 25	
6.Recto. 
 Tamaño Tumoral. Dimensiones o 
medidas del volumen 
de la lesión tumoral 
macroscópicamente. 
Cuantitativa continua de razón. Centímetros (cm). 
 *Perforación 
macroscópica. 
Ruptura a través de 
todas las capas de la 
pared del intestino 
grueso. 
Cualitativa dicotómica nominal. 1.Si. 
2.No. 
 Morfología. Apariencia 
macroscópica de 
acuerdo al tipo de 
crecimiento de la 
lesión tumoral. 
Cualitativa dicotómica nominal. 1.Exofítico o polipoide. 
2.Anular ó ulcerado 
(infiltrante). 
 *Tipo Histológico: 
 
Características 
arquitecturales y 
citológicas que 
identifican a un 
determinado tipo de 
neoplasia dentro la 
clasificación 
histológica propuesta 
por la Organización 
Mundial de la Salud 
(OMS). 
Cualitativa politómica nominal. 1.Adenocarcino-ma, 
2.Adenocarcino-ma 
Mucinoso, 
3.*Carcinoma con 
células en anillo de 
sello. 
4.Carcinoma me-
dular, 
5.*Carcinoma micropa
pilar. 
6.Adenocarcinoma Se
rrado, 7.Carcinoma 
neuroendocrino de 
célula grande, 
8.Carcinoma 
neuroendrocrino de 
célula pequeña, 
9.*Carcinoma 
neuroendocrino 
pobremente 
diferenciado, 
10.Carcinoma 
epidermoide, 
11.Carcinoma 
adenoescamoso, 
12.Carcinoma 
indiferenciado, 13.Otro 
tipo histológico. 
 *Grado histológico Indica el grado en que 
las células 
neoplásicas remedan 
las células normales 
del tejido procedente 
tanto morfológicamen-
te como 
funcionalmente. 
 
Cualitativa politómica ordinal. 1.Grado 1: Bien 
diferenciado,> 95% de 
formación de 
glándulas. 
2.Grado 2 : 
Moderadamente 
diferenciado ,50-95% 
de formación de 
glándulas. 
*3.Grado 3: 
Pobremente 
diferenciado <50% de 
formación de 
glándulas. 
*4.Grado 4: 
Indiferenciado ,sin 
formación de 
	 26	
glándulas o mucina, 
sin diferenciación 
escamosa o 
neuroendocrina. 
(8ª edición TNM). 
 Extensión tumoral Valoración de la 
infiltración neoplásica 
a través de las 
distintas capas de la 
pared intestinal. 
Cualitativa Politómica ordinal. 1.No hay evidencia de 
tumor primario. 
2.Sin invasión 
(displasia de alto 
grado). 
3.El tumor invade la 
lámina propia / 
mucosa muscular 
(carcinoma 
intramucoso). 
4.El tumor invade la 
submucosa. 
5.El tumor invade la 
musculatura propia. 
6.El tumor invade a 
través de la 
musculatura propia 
dentro de subserosa 
(tejido pericolo-rectal 
no peritonealizado). 
7.El tumor invade el 
peritoneo visceral 
(incluido el tumor 
continuo con 
superficie serosa a 
través del área de 
inflamación). 
8.El tumor invade 
directamente las 
estructuras 
adyacentes 
(especifique: _____) 
9.No puede ser 
evaluado. 
 *Márgenes 
quirúrgicos. 
Lesión neoplásica 
presente en alguno de 
los márgenes 
quirúrgicos. 
Cualitativa politómica nominal. 1.Con lesión: 
2.Proximal. 
3.Distal. 
4.Radial. 
(positivo a <1mm) 
5.Sin lesión. 
 *Invasión 
Linfovascular. 
Presencia de células 
tumorales dentro del 
lumen de vasos 
sanguíneos y/o 
linfáticos. 
Cualitativa dicotómica nominal. 1.Presente (mal 
pronóstico). 
2.Ausente. 
 *Invasión Perineural. Presencia de células 
tumorales alrededor 
de estructuras 
nerviosas. 
Cualitativa dicotómica nominal. 1.Presente. 
2.Ausente. 
	 27	
 
 *Depósitos tumorales Foco tumoral en la 
grasa pericólica/ 
perirectal o en el 
mesenterio adyacente 
(grasa mesocólica o 
rectal) dentro del área 
de drenaje linfático del 
tumor primario, pero 
sin un tejido 
ganglionar ni 
estructura vascular 
identificable. 
Cualitativa dicotómica nominal. 1.Presente. 
2.Ausente. 
 *Brote tumoral (TB). En el borde de 
invasión del CCR, se 
observan grupos de 
células indiferenciadas 
que se desprenden 
del tumor, esto se ha 
definido como “brote 
tumoral” y 
corresponde a la 
presencia de células 
individuales o grupos 
de hasta cinco células. 
Cualitativa dicotómica nominal. 1.Presente. 
2.Ausente. 
 *Ganglios linfáticos 
regionales 
Número de Ganglios 
linfáticos examinados 
y con presencia de 
Células tumorales 
confinadas dentro de 
un ganglio linfático. 
Cualitativa dicotómica nominal. 1.Examinados. 
2.Metastásicos. 
 Respuesta linfocítica. Presencia en el borde 
invasor del tumor de 
células inflamatorias 
en cantidad variable. 
Cualitativa politómica nominal. 1.leve. 
2.moderada. 
3.severa. 
3.Conocer el fenotipo 
histológico de invasión 
predominante en carcinomas 
colo-rectales con y sin la 
mutación KRAS. 
 
*Patrón de invasión 
tumoral. 
Patrón expansivo 
(empujante) : 
crecimiento de 
glándulas neoplásicas 
con un margen 
invasivo claramente 
demarcado. 
*Patrón infiltrativo: 
glándulas neoplásicas 
que diseccionan la 
túnica muscular, tejido 
adiposo extramural, y 
las glándulas 
neoplásicas se 
disuelven en 
proliferaciones 
microglandulares de 
forma suelta, el 
margen invasivo está 
mal definido. 
Cualitativa dicotómica nominal. 1.Expansivo 
(empujante). 
2.Infiltrativo. 
	 28	
4.Calcular en nuestra 
población el porcentaje de 
mutación del oncogen KRAS 
en carcinomas colo-rectales. 
Genotipificación de la 
mutación del oncogen 
KRAS . 
Cambio en la 
secuencia de un 
nucleótido o en la 
organización del ADN 
(genotipo) de un ser 
vivo, que produce una 
variación en las 
características de este 
y que no 
necesariamente se 
transmite a la 
descendencia. Se 
presenta de manera 
espontánea y súbita o 
por la acción de 
mutágenos. 
Cualitativa dicotómica nominal. 1.Mutado (tipo) 
2. Nativo (wild type). 
(*)Factor pronóstico adverso. 
 
Selección de las fuentes, métodos, técnicas y procedimientos de recolección de la 
información 
 
a) Presentación clínica de los casos de adenocarcinomas colo-rectales con mutación del 
oncogen KRAS. 
 
Fuente: Expedientes clínicos de los pacientes que fueron diagnosticados con carcinomas 
colo-rectales en el archivo del Hospital General “Dr. Miguel Silva” y del Centro Estatal de 
Atención Oncológica, en el período comprendido del 1º de Abril del 2014 al 1º de 
Noviembre del 2017, a través de los cuales se analizará el cuadro clínico de presentación. 
Metodología: Los datos de interés de la presentación clínica de cada caso serán 
recabados en la Hoja de recolección de Datos (Anexo 1) 
 
b) Características Histopatológicas y fenotipo histológico de invasión. 
Fuente: Todos los reportes histopatológicos con diagnóstico de “Adenocarcinoma Colo-
rectal” del archivo de patología quirúrgica del Departamento de Anatomía Patológica 
Hospital General “Dr. Miguel Silva, del período de tiempo comprendido del 1º de Abril del 
2014 al 1º de Noviembre del 2017 (3 años) que cuenten con laminillas con tinción de 
Hematoxilina/Eosina. 
Metodología: los casos se examinarán por un Médico Especialista en Anatomía 
Patológica, en especímenes de resección colo-rectal considerando como guía el 
Protocolo sugerido por el Colegio Americano de Patólogos (CAP Colon and Rectum 
	 29	
Protocol, 2017). Los datos de interésque comprenden las características histopatológicas 
de fenotipo histológico de invasión de cada caso serán recabados en la Hoja de 
recolección de Datos (Anexo 1). 
Procedimiento de la tinción Hematoxilina/Eosina (Técnica de Harris). 
El tejido colo-rectal o tumoral fue previamente fijado en formol al 10% y embebido en 
parafina, se realizaron cortes de 4 micrómetros de espesor, se colocaron sobre una 
laminilla protaobjetos y se aplicaron los siguientes pasos: 
1. Desparafinizacion con xilol deshidratación con alcohol y rehidratación con agua. 
2. Tinción en la solución de hematoxilina de Harris por 5 minutos 
3. Lavar con agua durante 15 minutos 
4. Colocar con agua destilada 
5. Colocar en alcohol 70% ácido (HCl) al 1% durante 1 minuto 
6. Lavar con agua corriente 
7. Colocar en solución acuosa amoniacal al 1%, 1 minuto 
8. Contra-teñir con solución de eosina durante 2 minutos 
9. Lavar en agua 2 minutos 
10. Deshidratar con alcohol de 95º , alcohol absoluto, xilol por 2 minutos cada uno 
11. Montar con resina. 
Como resultado de esta tinción, el núcleo se tiñe de azul y el citoplasma de rosa. 
c) Genotipificación de la mutación del oncogen KRAS 
Fuente: Reporte del estudio de genotipificación de la mutación del oncogen KRAS 
realizado por el Laboratorio Nanopharmacia, S.A de C.V con certificado de calidad ISO-
	 30	
9001-2015 
Metodología: Para comenzar el análisis del gen KRAS es necesario: 
1. Extraer el ADN de las muestras de tejido obtenidas tras la resección quirúrgica 
las cuales pueden ser tejido fijado en formalina al 10%, o bloques de parafina. 
2. Cuantificar la concentración del ADN obtenido 
3. Realizar la reacción de PCR en tiempo Real sistema de mutación refractario a 
la amplificación con sondas Scorpion (Amplifications Refractory Mutation 
System Polymerase Chain Reaction ARMS-PCR Scorpion, The-raScreen 
KRAS RGQ PCR® kit). 
1. Extracción de ADN de los bloques de parafina. 
• Se cortan pequeñas muestras del tejido de parafina de aproximadamente 25 mg 
de cada paciente en partes más pequeñas para facilitar su lisis y se colocan las 
muestras en tubos eppendorf de 1.5 ml correctamente etiquetados 
• Se agregan 1000µl de xileno, se agitan en vortex durante 1 minuto 
• Se centrifuga la muestra 13,000 rpm durante 1 minuto y se tira el sobrenadante, se 
repite el paso No. 2 y 3 dos veces 
• Se agregan 1000 µl de etanol al 96% grado reactivo, se agita en vortex durante 1 
minuto 
• Se centrifuga la muestra 13,000 rpm durante 1 minuto y se tira el sobrenadante, se 
repite el paso No. 4 y 5 dos veces 
• La pastilla de muestra seca incuba en un bloque térmico a 66oC (10 a 15 minutos) 
• Se agregan 200µl de buffer de lisis y 20µl proteinasa K, se agita en vortex durante 
10 segundos y se incuba a 56oC ten el bloque térmico toda la noche. 
• Se centrifuga la muestra durante 1 minuto a 13,000 rpm 
	 31	
• Se agregan 200µl de buffer de lisis, se agita en vórtex durante 15 segundos y se 
centrifuga a 13,000 rpm durante 1 minuto, posteriormente se tira el sobrenadante 
• Se agregan 200µl de etanol al 96%, se agita en vórtex durante 15 segundos y se 
centrifuga a 13,000 rpm durante 1 minuto. Todo el sobrenadante se pasa a una 
columna de silica QIAmp DNA mini kit (Qiagen); para su purificación. 
• La columna se centrifuga a 10,000 rpm durante 1 minuto, se tira el sobrenadante y 
se repite el paso 10 y 11 dos veces más. 
• La columna se cambia de tubo eppendord y se seca la membrana a 56oC en el 
termoblot 
• Se agregan 100 µl de buffer TRIS-EDTA a la columna, se incuba a temperatura 
ambiente 1 minuto y se centrifuga a 13,000 rpm durante 1 minuto, 
2.-Cuantificación de la concentración del ADN obtenido. 
Se utiliza un espectrofotómetro (Nanodrop ND-100 spectophotometer) y el programa 
“Nanodrop 1000 3.9.1. Como muestra blanco se utiliza el “buffer AE” utilizado para la 
extracción y elusión del ADN. 
Cada muestra se mide por triplicado (2µl de muestra en cada caso) y se obtiene una 
la concentración del ADN en nanogramos por microlitro (ng/µL), (Figura 1). 
Concluida la extracción del ADN, las muestras fueron alicuotadas en tubos 
“Eppendorf” con rosca y conservadas a -20oC hasta la realización de los 
procedimientos posteriores. 
	 32	
 
Figura 1. Cuantificación del ADN extraído de las piezas quirúrgicas de bloques de 
parafina, usando el espectrofotómetro Nanodrop ND-100. 
3. Reacción de PCR en tiempo Real sistema de mutación refractario a la amplificación con 
sondas Scorpion (Amplifications Refractory Mutation System Polymerase Chain Reaction 
ARMS-PCR Scorpion, The-raScreen KRAS RGQ PCR kit).La técnica de ARMS-PCR 
Scorpion en tiempo real es una técnica para detectar mutaciones puntuales conocidas, la 
cual se basa en que un cebador específico solo permita que la amplificación tenga lugar 
en su extremo 3’ coincida en su secuencia diana. El estudio KRAS mediante el sistema 
The-raScreen KRAS (Qiagen Manchester) que se basa en la técnica ARMS-Scorpion. 22 
Mediante PCR en tiempo real, se analizó la presencia de siete mutaciones en los codones 
12 y 13 del oncogen KRAS en DNA genómico nativo, estas mutaciones se encuentran en 
la base de datos COSMIC (2015 V72), las siete mutaciones detectadas con este kit 
comercial suponen >95% de todas las mutaciones conocidas para KRAS en pacientes de 
cáncer colo-rectal (Ver tabla 1). 
Las 7 mutaciones detectadas con el kit Therascreen KRAS RGQ PCR® suponen ≥95% de 
todas las mutaciones conocidas en pacientes con Cáncer Colo-rectal. 
	 33	
MUTACIÓN CAMBIO DE BASE ID COSMIC 
GLY12ALA (G12A) GGT>GCT 522 
GLY12ASP (G12D) GGC>GAT 521 
GLY12ARG (G12R) GGT>CGT 518 
GLY12CYS (G12C) GGT>TGT 516 
GLY12SER (G12S) GGT>AGT 517 
GLY12VAL (G12V) GGT>GTT 520 
GLY13ASP (G13D) GGC>GAC 532 
Tabla 1. Lista de mutaciones e identificadores COSMIC. Se utilizan los identificadores ID 
COSMIC del catálogo de mutaciones somáticas del cáncer (Catalog of Somatic Mutations in 
Cancer. http//www.sanger.ac.uk/genetics/CGP/cosmic 
Cada mezcla para reacción utiliza un primer ARMS específico a la mutación que amplifica 
selectivamente el ADN mutado y un primer Scorpion® para la detección del producto de la 
amplificación. 
Los reactivos se preparan siguiendo las instrucciones del provedor kit Therascreen KRAS 
RGQ PCR QUIAGEN® y el Software Rotor Gene. 22 
Para la PCR en tiempo real se emplean 20 µl del master mix* (buffer, dNTP’s, Mg+2, Taq 
ADN polimerasa, ARMS y primers Scorpion (específicos para cada mutación) en cada 
tubo de PCR, y 5µl de cada muestra de ADN a los tubos de PCR para las muestras. Se 
utilizan controles positivos, negativos y de amplificación. 
El software threrascreen KRAS Assay Package realiza automáticamente el análisis y la 
identificación de las mutaciones en cuanto finaliza la serie analítica. 
Finalmente se realizará la comparación de las características histopatológicas entre los 
casos con estado mutado del oncogen KRAS vs no mutado. 
 
 
 
	 34	
Definición del plan de procesamiento y presentación de la información: 
 
Toda la información recolectada de todos los casos será recabada en una hoja de 
recolección de datos (Anexo 1), posteriormente la información recabada se guardará en 
una base de datos de Excel para cada uno de los casos. La hoja de recolección de datos 
se utilizará de manera estandarizada por un solo observador en todos los casos. 
 
Plan de análisis estadístico: 
 
a) Análisis descriptivo: 
Cálculo de frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, y para las variables 
cuantitativas cálculo de medias, desviación estándar, y rangos. 
b) Análisis inferencial: 
Para la asociación entre las variables cualitativas se realizará la prueba de X2 para un 
intervalo de confianza de 95% y 1 grado de libertad con un α de 5%. Para variables 
cuantitativas, se realizará una prueba de normalidad con el test de Shapiro Wilk (n=50), 
para comparar la media de variables cuantitativasentre el grupo mutado y no mutado se 
empleará una T de Student. Se realizará una prueba de correlación por rangos de 
Spearman para establecer la correlación entre la mutación del oncogen KRAS y el grado 
histológico. Se considerará como valor estadísticamente significativo aquel p≤0.05. Para 
todo valor de p ≤0.05, se acepta Ha y se rechaza Ho; para p≥ 0.05, se acepta Ho y se 
rechaza Ha. 
El programa estadístico que se empleara será el SPSS versión 21 (SPSS Inc., Chicago 
Illinois, USA). 
 
Aspectos éticos: 
Este proyecto se apegará estrictamente a la normatividad vigente por la Secretaria de 
Salud para investigación en humanos. Debido a que es un estudio observacional, 
retrospectivo no se requiere carta de consentimiento informado, sin embargo se respetará 
el derecho a la autodeterminación, intimidad y la confidencialidad de la información 
personal de los pacientes en este estudio, ninguna información será utilizada con fines de 
lucro. 
	 35	
Toda la información consultada de los expedientes clínicos se apegará al reglamento 
establecido por el Personal encargado del archivo clínico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 36	
RESULTADOS 
Se realizó una revisión de los casos de adenocarcinoma colo-rectal en un período de 3 
años, se obtuvieron un total de 37 casos histopatológicos de laminillas de resección colo-
rectal, a los que se les realizó estudio de genotipificación de la mutación del oncogen 
KRAS. 
Existieron 19 casos (51%) de mujeres y 18 casos (49%) de varones. Las edades variaron 
entre 26 a 85 años, con una edad media de 60.32 ± 14.53 años. La distribución entre la 
edad en relación al número de casos por década se muestra en la Gráfica 1. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La mayoría de los pacientes padecieron síntomas variados: el síntoma más frecuente fue 
dolor en 27 casos (72%), seguido por astenia y adinamia con 14 casos (37%) cada uno 
respectivamente, estreñimiento en 13 casos (35%), y finalmente 5 casos (13%) 
presentaron anorexia. 
En el caso de los signos, el más frecuente fue la hemorragia digestiva baja en 31 casos 
(83%), seguido de pérdida de peso en 15 casos (40%) y finalmente diarrea en 7 casos 
(18%).(Tabla 2) 
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 
Gráfica 1. Distribución de los pacientes con carcinoma colo-rectal por décadas de la vida. 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr.Miguel Silva”. 
	
	 37	
Tabla 2. Comparación de las características clínicas de pacientes con CCR en el grupo con 
mutación KRAS versus no mutado. 
Caracterís
ticas 
clínicas 
Variables N (%) Grupo mutado 
no.de casos. 
Grupo no 
mutado 
no.casos. 
Edad: 
 <50años 8 (21%) 3 5 
 >50años 29 (78%) 16 13 
Sexo: Femenino 19 (51%) 7 12 
 Masculino 18 (49%) 12 6 
Síntomas: 
 Estreñimiento 13 (35%) 9 4 
 Dolor 27 (72%) 13 14 
 Astenia 14 (37%) 6 8 
 Adinamia 14 (37%) 7 7 
 Anorexia 5 (13%) 3 2 
Signos: 
 
 
 
 
 Diarrea 7 (18%) 5 2 
 Hemorragia 
digestiva baja 
31 (83%) 15 16 
 Tumor 0 0 0 
 Pérdida de peso 15 (40%) 8 7 
Nota: la suma de los resultados pueden no dar un porcentaje total del 100% debido a que los pacientes presentaron 
varios síntomas y signos simultáneamente. Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General 
“Dr. Miguel Silva”. 
 
 
El sitio más común de los tumores fue ciego con 9 casos (24.3%) y recto con 9 casos 
(24.3%),seguido de colon ascendente con 8 casos (21.6%), colon descendente 7 casos 
(18.9%), y sigmoides con 4 casos (10.8%). (Figura 1 y 2) 
 
 
 
 
 
 
 
	 38	
 
Figura 1. Adenocarcinoma en sigmoides con morfología anular (infiltrante). 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
 
 
 
Figura 2. Adenocarcinoma en colon descendente con morfología exofítica. 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr.Miguel Silva”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 39	
El tamaño tumoral osciló entre 0.7x0.4x0.2cm a 13x13x8cm, con un promedio de 
5.5x3.5cm. 
De los 37 casos sólo 3 casos (8.1%) presentaron perforación macroscópica. 
La morfología macroscópica más común detectada en los tumores fue del tipo exofítico en 
21 de los casos (57%) con predominó en colon derecho, a excepción de 3 casos que 
estuvieron presentes en colon descendente; el tipo infiltrante fue detectado en 16 casos 
(43%) todos ellos en colon izquierdo.(Tabla 3 y Gráfica 2) 
 
Tabla 3. Comparación de las características macroscópicas de tumores colo-rectales en el 
grupo con mutación KRAS versus no mutado. 
Características 
macroscópicas. 
Variable N (%) Grupo mutado 
no. De casos. 
Grupo no 
mutado no. De 
casos. 
Sitio tumoral. 1.ciego 9(24%) 5 4 
 2.colon ascendente 8(21%) 6 2 
 3.colon transverso 0 (0%) 0 0 
 4.colon 
descendente 
7(18%) 3 4 
 5.sigmoides 4(10%) 1 3 
 6.recto 9(24%) 4 5 
Tamaño tumoral. <0.7x0.4x0.2cm 
>13x13x8cm 
M=5.5x3.5cm 
- - - 
Perforacion 
macroscópica. 
Presente 3 (8%) 2 1 
Morfología 
tumoral. 
Exofítico. 21 (57%) 11 10 
 Anular (infiltrante). 16 (43%) 8 8 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
 
	 40	
 
Grafica 2. Distribución de cáncer colorectal por sitio anatómico. 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
 
 
En cuanto al tipo histológico de 37 casos, 31 casos (84%) fueron de tipo adenocarcinoma, 
seguido de 4 casos (11%) de tipo adenocarcinoma mucinoso y finalmente 2 casos (5%) 
de tipo carcinoma con células en anillo de sello.(Figura 3, 4 y 5) 
 
 
Figura 3.Adenocarcinoma Grado 1 (bien diferenciado). 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
 
 
 
1.ciego	
24%	
2.ascendente	
22%	
3.transverso	
0%	
4.descendente	
19%	
5.sigmoides	
11%	
6.recto	
24%	
Sitio	tumoral	
	 41	
 
Figura 4.Adenocarcinoma mucinoso. 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
 
 
 
Figura 5.Adenocarcinoma con células en anillo de sello. 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
 
 
El grado histológico más frecuente detectado en los tumores de cáncer colo-rectal 
estudiados fue Grado 1 (bien diferenciado) y Grado 2 (moderadamente diferenciado), 
cada uno de ellos con 18 casos (49%) respectivamente y 1 caso (3%) con Grado 3 
(pobremente diferenciado). 
 
En forma general, de los 37 casos de tumores estudiados, la extensión tumoral más 
frecuente fue con invasión a través de la muscular propia dentro de la subserosa o dentro 
del tejido pericolo-rectal no peritonealizado en 18 casos (49%), seguido de invasión de 
peritoneo visceral con 15 casos (40%), finalmente la invasión de la muscular propia, e 
	 42	
invasión directa de estructuras adyacentes ambos con 2 casos (5.4%) cada uno 
respectivamente. 
 
Los márgenes quirúrgicos se presentaron en la mayoría sin lesión tumoral en 21 casos 
(57%) y en 16 casos (43%) se encontró lesión tumoral del margen radial. 
 
De los 37 casos estudiados, 26 casos (70%) presentaron invasión linfovascular y 11 
casos (30%) con ausencia de invasión linfovascular; en el caso de invasión perineural en 
26 casos (70%) se encontraba ausente y en 11 casos (30%) presente. (Figura 6 y 7) 
 
 
Figura 6.Adenocarcinoma con invasión linfovascular extensa. 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
 
 
 
Figura 7.Adenocarcinoma con invasión perineural. 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
 
	 43	
En 21 casos (57%) se presentó depósito tumoral; y la presencia de brote tumoral se 
presentó en 33 casos (89%). (Figura 8 y 9) 
 
 
Figura 8.Depósito tumoral de Adenocarcinoma en grasa pericólica. 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
 
 
 
Figura 9.Adenocarcinoma con Brotes tumorales.Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
 
 
 
 
 
 
 
 
	 44	
En todos los casos se evaluaron el número de ganglios linfáticos examinados con un 
mínimo de cero ganglios y un máximo de 54 ganglios examinados, con una media de 15 
ganglios; en cuanto al número de ganglios linfáticos metastásicos se encontró un mínimo 
de cero ganglios (20 casos) y un máximo de 23 ganglios metastásicos (1 caso), con una 
media de 3 ganglios. 
 
La respuesta linfocítica peritumoral más frecuente fue leve en 21 casos (57%), seguida de 
la moderada en 15 casos (40%) y severa sólo en 1 caso (3%). 
 
El tipo de invasión tumoral más frecuente fue el tipo infiltrativo en 22 casos (60%), y el 
empujante (expansivo) en 15 casos (40%). (Figura 10, 11 y Tabla 4) 
 
 
Figura 10. Adenocarcinoma con invasión tumoral de tipo infiltrativo. 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
 
 
 
Figura 11.Adenocarcinoma con invasión tumoral de tipo expansivo (empujante). 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
	 45	
 
Tabla 4. Comparación de las características histológicas y fenotipo de invasión tumoral en 
casos con CCR en el grupo con mutación KRAS versus no mutado. 
Características 
histológicas. 
Variable N (%) Grupo mutado Grupo no 
mutado 
Tipo histológico. Adenocarcinoma. 31 (84%) 17 14 
 Adenocarcinoma 
mucinoso. 
4 (11%) 1 3 
 Carcinoma con 
células en anillo de 
sello. 
2 (5%) 1 1 
Grado histológico. Grado 1 18 (49%) 7 11 
 Grado 2 18 (49%) 11 7 
 Grado 3 1 (3%) 1 0 
Extensión 
tumoral. 
Invasión a través de 
la muscular propia 
hacia el tejido 
pericolo-rectal. 
18 (49%) 11 7 
 Invasión del 
peritoneo visceral. 
15 (40%) 6 9 
 Invasión de la 
muscular propia. 
2 (5.4%) 1 1 
 Invasión directa de 
estructuras 
adyacentes. 
2 (5.4%) 1 1 
Márgenes 
quirúrgicos. 
Sin lesión tumoral. 21 (57%) 12 9 
 Con lesión tumoral. 16 (43%) 7 9 
Invasión 
linfovascular. 
Presente 26 (70%) 15 11 
 Ausente 11 (30%) 4 7 
Invasión 
perineural. 
Presente. 11 (30%) 7 4 
 Ausente. 26 (70%) 12 14 
Depósitos 
tumorales. 
Presente. 21 (57%) 11 10 
 Ausente. 16 (43%) 8 8 
Brote tumoral. Presente. 33 (89%) 18 15 
 Ausente. 4 (11%) 1 3 
Ganglios 
linfáticos. 
Examinados: 37 19 18 
 Metástasicos: 17 9 8 
Respuesta 
linfocítica: 
Leve 21 (57%) 13 8 
 Moderada 15 (40%) 5 10 
 Severa 1 (3%) 1 0 
Necrosis tipo 
comedo. 
Presente. 9 (24%) 9 0 
 Ausente. 28 (76%) 10 18 
Fenotipo de 
invasión. 
Expansivo 
(empujante). 
15 (40%) 4 11 
 Infiltrativo. 22 (60%) 15 7 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
	 46	
De 37 casos, 18 casos (49%) presentaron un genotipo del tipo silvestre/no mutado (“wild 
type”); y 19 casos (51%) se presentaron con alguna mutación. Dentro de las mutaciones 
detectadas 6 casos (16.2%) presentaron G12C, 6 casos (16.2%) G12D, 3 casos (8.1%) 
G12V, 1 caso (2.7%) Q61H, 1 caso (2.7%) G13D, y 1 caso (2.7%) A146T. En un caso se 
presentó una doble mutación para G12C y G12D .(Tabla 5 y gráfica 3) 
 
Tabla 5.-Genotipificación de la mutación KRAS en casos de CCR. 
Mutación. N (%) 
Ausente. 18 (49%) 
Presente: 19 (51%) 
G12C 6 (16.2%) 
G12D 6 (16.2%) 
G12V 3 (8.1%) 
Q61H 1 (2.7%) 
G13D 1 (2.7%) 
A146T 1 (2.7%) 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
 
 
 
 
Gráfica 3.-Distribución de tipos de mutación del oncogen KRAS en cáncer colo-rectal. 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
 
 
 
	 47	
De los 19 casos que presentaron alguna mutación, la presencia de necrosis tipo comedo 
(grupo sólido de células malignas de alto grado con necrosis en la parte central de 
formaciones glandulares) fue detectada en 9 casos (47%), y mediante una prueba de X2 
se detectó la asociación tanto en la presencia de la mutación (si/no) y la necrosis tipo 
comedo (p=0.001); como asociación entre el tipo de mutación (G12C y G12D) y la 
necrosis tipo comedo (p=0.009).(Figura 12 y Tabla 6) 
 
 
Figura 12.Adenocarcinoma Grado 2 con necrosis tipo comedo, con mutación del oncogen KRAS. 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva. 
 
 
Tabla 6. Resultados de las pruebas de significancia estadística en CCR para las pruebas de 
Chi cuadrada (X2) . 
 X2 
GRADO VS MUTACION 
(SI/NO) 
0.336 
NECROSIS VS MUTACION 
(SI/NO) 
0.001* 
NECROSIS VS TIPO 
MUTACIÓN 
0.009* 
INVASION LV VS 
MUTACION (SI/NO) 
0.807 
BROTE TUMORAL VS 
MUTACION (SI/NO) 
0.932 
Fuente: Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General “Dr. Miguel Silva. 
 
Así mismo se realizó la prueba de Chi cuadrada en grado histológico vs mutación, 
invasión linfovascular vs mutación y en brote tumoral vs mutación, sin encontrar 
significancia estadística. (Tabla 6). 
 
 
	 48	
DISCUSION. 
 
Según los datos de Globocan, en 2008 México se ubicaba en sexto lugar en incidencia y 
mortalidad por cáncer para ambos géneros. En México, ha habido una tendencia en 
aumento en tasas de mortalidad por CCR en las últimas 3 décadas, lo cual podría 
explicarse debido a la limitada infraestructura de salud y de recursos. El CCR es una 
enfermedad heterogénea con respecto a la localización anatómica del tumor, las 
diferencias genéticas, raciales y las interacciones del estilo de vida que influyen en su 
desarrollo.1 Nuestro objetivo fue investigar la asociación de características clínicas e 
histopatológicas con la presencia de la mutación del oncogen KRAS. 
En este estudio se observó un predominio ligero de los casos de CCR en mujeres con 19 
casos (51%) y 18 casos (49%) en hombres, a diferencia de lo reportado en otros estudios 
donde predomina en hombres 2,7 probablemente debido a que en nuestra población las 
mujeres acuden con mayor frecuencia a la atención médica debido a otros estudios de 
tamizaje (Cáncer cervicouterino) y son detectadas más frecuentemente; pero en este 
estudio el número de casos con mutación del oncogen KRAS fue mayor en el grupo de los 
hombres (12 casos) aunque no presentó significancia estadística, es posible que el estilo 
de vida y ciertos factores ambientales a los cuales los hombres se ven expuestos a 
diferencia de las mujeres incremente las mutaciones en ellos.2 En cambio la presencia de 
CCR en el grupo no mutado fue más frecuente en mujeres. 
Las edades variaron de 26 a 85 años, con una edad media de 60.32 ± 14.53 años. La 
distribución en relación al número de casos por década presentó un pico a partir de los 50 
a los 79 años de edad, semejante a lo reportado en la literatura mundial debido a que el 
cáncer es generalmente una enfermedad del envejecimiento2; presentándose en este 
estudio mayor número de casos con mutación KRAS en pacientes mayores de 50 años de 
edad, de igual manera en el grupo no mutado, debido a que el CCR es una enfermedad 
causada por alteraciones genéticas, las cuales se incrementan y acumulan con la edad. 
En sólo 3 casos se vieron relacionados a un adenoma velloso previo y un caso asociado a 
poliposis familiar tales casos asociados con mutación KRAS semejante a otros estudios.2 
En nuestro estudio dentro del cuadro clínico los pacientes padecieron en orden de 
frecuencia los siguientes síntomas: el más frecuente fue dolor en 27 casos (72%), seguido 
	 49	
por astenia y adinamia con 14 casos (37%) cada uno respectivamente, estreñimiento en 
13 casos (35%), y finalmente 5 casos (13%) presentaron anorexia; el dolor también fue el 
síntoma predominante en el grupo con mutación KRAS como en el grupo no mutado. 
En el caso de los signos, el más frecuente fue la hemorragia digestiva baja en 31 casos 
(83%), seguido de pérdida de peso en 15 casos (40%) y finalmente diarrea en 7 casos 
(18%); la hemorragia digestiva baja fue el signo más frecuente tanto en el grupo con 
mutación KRAS como en el grupo no mutado. Los pacientes presentaron variossíntomas 
y signos simultáneamente. 
 
En este estudio el sitio primario más común de los tumores fue ciego con 9 casos (24.3%) 
y recto con 9 casos (24.3%),seguido de colon ascendente con 8 casos (21.6%), colon 
descendente 7 casos (18.9%), y sigmoides con 4 casos (10.8%). Agrupados como colon 
derecho e izquierdo se correspondieron de la siguiente manera: con mayor cantidad de 
casos en colon izquierdo con 20 casos (54%) y menor cantidad en colon derecho con 17 
casos (45%), similar a otros estudios.2,7 Pero el número de casos con mutación KRAS fue 
mayor en colon derecho con 11 casos, consistente con estudios previos, lo cual influye en 
un pronóstico más adverso en CCR derecho.4 En cuanto al grupo no mutado con mayor 
numero de casos (12 casos) en colon izquierdo. 
En el presente estudio el tamaño tumoral osciló entre 0.7x0.4x0.2cm a 13x13x8cm, con 
un promedio de 5.5x3.5cm, el tamaño es variable dependiendo de la etapa clínica en el 
cual se diagnostica.4,7Sin diferencias entre el grupo mutado y no mutado. 
 
En cuanto a la perforación macroscópica de los 37 casos sólo 3 casos estuvo presente, 
ubicados en ciego, sigmoides y recto, de los cuales 2 casos pertenecen al grupo con 
mutación KRAS (ciego y sigmoides) y un caso al grupo no mutado (recto); sólo uno de los 
3 casos presentó metástasis a distancia (sigmoides), a diferencia de la literatura que 
menciona que los carcinomas con perforación suelen presentar mayor número de 
metástasis y un comportamiento más agresivo5 aunque por ser una muestra pequeña 
sería necesario una muestra de mayor tamaño para evaluar esta característica. 
 
Se encontró una morfología macroscópica tumoral más común de tipo exofítico en 21 de 
	 50	
los casos (57%) y se localizó predominantemente en colon derecho, a excepción de 3 
casos que estuvieron presentes en colon descendente; en cuanto a la morfología de tipo 
infiltrante fue detectado en 16 casos (43%) con localización en colon izquierdo; la 
morfología de tipo exofítico predominó en ambos grupos mutado (11casos) y no mutado 
(10 casos). 
En cuanto al tipo histológico de los 37 casos, el más frecuente fue en 31 casos (84 %) el 
tipo adenocarcinoma, seguido de 4 casos (11%) el tipo adenocarcinoma mucinoso y 
finalmente 2 casos (5%) el tipo carcinoma con células en anillo de sello. El tipo 
adenocarcinoma predominó en ambos grupos tanto en el mutado con 17 casos como en 
el no mutado con 14 casos. 
El grado histológico más frecuente fue Grado 1 (bien diferenciado) y Grado 2 
(moderadamente diferenciado), cada uno de ellos con 18 casos (49%) respectivamente y 
1 caso (3%) con Grado 3 (pobremente diferenciado). Con una frecuencia similar por grado 
histológico a lo reportado en otros estudios donde el grado 2 suele ser el más frecuente.4,7 
El grado histológico se considera un fuerte predictor pronóstico a mayor grado peor 
pronóstico.5 El grado que predominó en el grupo con mutación KRAS fué el Grado 2 con 
11 casos, sin significancia estadística a diferencia de la literatura en donde se encontró 
menor número de casos mutados a mayor grado histológico.2En el grupo no mutado 
predominó el Grado 1 con 11 casos. 
 
En forma general, de los 37 casos de tumores estudiados, la extensión tumoral más 
frecuente fue con invasión a través de la muscular propia dentro de la subserosa ó dentro 
del tejido pericolo-rectal no peritonealizado en 18 casos (pT3, 49%), seguido de invasión 
de peritoneo visceral con 15 casos (pT4, 40%), finalmente la invasión de la muscular 
propia (pT2), e invasión directa de estructuras adyacentes (pT4b) ambos con 2 casos 
(5.4%) cada uno respectivamente, esta última invasión se asocia a peor pronóstico.5 En el 
grupo con mutación KRAS se encontró con mayor frecuencia invasión hacia el tejido 
pericolo-rectal en 11 casos; y en el grupo no mutado invasión del peritoneo visceral con 9 
casos. 
 
	 51	
Los márgenes quirúrgicos se presentaron en la mayoría sin lesión tumoral en 21 casos 
(57%) y en 16 casos (43%) se encontró lesión tumoral del margen radial. En el grupo con 
mutación KRAS se encontraron más frecuentemente libres de lesión tumoral en 12 casos; 
en cambio en el grupo no mutado la frecuencia fue igual tanto para los márgenes sin 
lesión, como para los márgenes que presentaron lesión del margen radial con 9 casos 
cada uno respectivamente. 
 
De los 37 casos estudiados, 26 casos (70%) presentaron invasión linfovascular y 11 
casos (30%) con ausencia de invasión linfovascular; La invasión vascular es un factor 
pronóstico adverso en CCR, sin embargo su detección en el CCR varía del 10% al 89%, 
probablemente a diferentes criterios utilizados para su identificación.4,5 La presencia de 
invasión linfovascular predominó en ambos grupos con 15 casos en el grupo con 
mutación KRAS sin significancia estadística, a diferencia de otros estudios que si han 
reportado significancia estadística entre la mutación de KRAS y la permeación 
linfovascular,7 lo cual puede ser debido a un tamaño de muestra pequeño; y con 11 casos 
en el grupo no mutado. 
 
En el caso de invasión perineural en 26 casos (70%) se encontraba ausente y en 11 
casos (30%) presente; tanto en el grupo con mutación KRAS, como en el grupo no 
mutado predominó la ausencia de invasión perineural con 12 casos y 14 casos 
respectivamente; esta característica a mostrado ser un factor pronóstico independiente 
tanto en cáncer de colon como en recto, en el presente estudio se detectó una frecuencia 
mayor a lo reportado en la literatura.4,5 
 
El Depósito tumoral (DT) se presentó en 21 casos (57%), su prevalencia varía del 6% al 
64% en el mesorecto, y del 17% al 55% a lo largo de la longitud del colon5; el DT estuvo 
ausente en 16 casos (43%). En ambos grupos con mutación KRAS y no mutado fue más 
frecuentemente la presencia de DT con 11 casos y 10 casos respectivamente. Debido a 
su naturaleza heterogénea, estas lesiones pueden confundirse con otros tipos de invasión 
venosa o linfática, metástasis en ganglios linfáticos, infiltración nerviosa, o infiltración no 
especifica de la grasa perivisceral, dificultando la comparación entre diferentes estudios. 
Los DT rara vez se encuentran en el CCR temprano, siendo un hallazgo típico en la 
enfermedad avanzada.5 
	 52	
 
El brote tumoral (BT) se presentó en 33 casos (89%); y la ausencia de BT en 4 casos 
(11%). En ambos grupos fue más frecuente su presencia con 18 casos en el grupo con 
mutación KRAS sin significancia estadística y 15 casos en el grupo no mutado; a 
diferencia de otros estudios donde los casos con mutaciones del gen KRAS mostraron 
significativamente mayor formación de BT en estos tumores.7,10 Las recomendaciones 
actuales sugieren informar esta característica por separado del grado de diferenciación. 
Varios estudios han demostrado que la formación de brotes tumorales se asocia de 
manera independiente con ganglios linfáticos metastásicos, metástasis a distancia, 
supervivencia libre de enfermedad más corta y supervivencia global menor. No se ha 
establecido si el BT debe evaluarse en todo el tumor (todos los bloques) o en el área 
donde se identifica la mayor actividad de BT.5,7,9,19 Se ha caracterizado recientemente 
como un indicador de mal pronóstico junto con embolia tumoral linfovascular, invasión 
perineural y un patrón de crecimiento infiltrativo.7,9 
 
En todos los casos se evaluaron el número de ganglios linfáticos examinados con un 
mínimo de cero ganglios y un máximo de 54 ganglios, con una media de 15 ganglios 
examinados; en el número de ganglios linfáticos metastásicos se encontró un mínimo de 
cero ganglios y un máximo de 23 ganglios con una media de 3 ganglios metastásicos. 
De los 37 casos 17 casos (45.9%) presentaron metástasis ganglionar a diferencia de otros 
estudios en donde se reporta que sólo del 17-35% presentan metástasis glanglionar 4,7 tal 
vez debido a mejores programas de detección oportuna; de estos casos con metástasis