Fracturas-de-complejo-malar-experiencia-de-5-anos-en-el-Hospital-General-Dr

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
SECRETARÍA DE SALUD DE LA CIUDAD DE MÉXICO 
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN 
SUBDIRECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN 
 
 
CURSO UNIVERSITARIO DE ESPECIALIZACIÓN EN 
CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA 
 
 
“FRACTURAS DE COMPLEJO MALAR, 
EXPERIENCIA DE 5 AÑOS EN EL HOSPITAL GENERAL DR. RUBÉN LEÑERO” 
 
 
 
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA 
 
PRESENTADO POR: 
DR. ALEJANDRO PALAFOX HERNÁNDEZ 
PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALISTA EN: 
CIRUGÍA PLÁSTICA Y RECONSTRUCTIVA 
 
 
 
DIRECTORES DE TESIS: 
DR. RUBEN HERNANDEZ ORDOÑEZ 
DR RICARDO CESAR PACHECO LOPEZ 
 
 
- 2017 -
Margarita
Texto escrito a máquina
CIUDAD UNIVERSITARIA, CD. MX.
Margarita
Texto escrito a máquina
Margarita
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Margarita
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ÍNDICE 
 
 
 
 
• Introducción………………………………………………………….……7 
 
• Planteamiento del Problema…………..……………………………..... 7 
 
• Antecedentes…………………………………………….………….…… 8 
 
• Justificación……………..………………………………….…………….. 8 
 
• Objetivos…........................................................................................ 9 
• Marco Teórico....................................................................................9 
• Criterios de Inclusión, Exclusión y Eliminación ……………..............26 
 
• Diseño del Estudio ………………………………………………….......27 
 
• Variables ………………………................................................………27 
 
• Material y Métodos ………………………..………………………….… 28 
 
• Resultados …………………………………………………………….....30 
 
• Discusión ………………………………………………………………....37 
 
• Conclusiones ……………………………………………………..………38 
 
• Bibliografía ………………………………………………………………..40 
 
• Anexos …………………………………......................................……..42
7 
INTRODUCCIÓN 
 
La fractura del complejo cigomático se caracteriza por la desarticulación 
traumática del hueso malar del esqueleto facial a lo largo de cuatro suturas más 
importantes, incluyendo frontocigomático, esfenocigomatico, cigomaticomaxilar y 
cigomaticotemporal. 
 
Es generalmente causada por un golpe contundente de baja energía en el 
reborde orbitario y la eminencia malar. Son la segunda a tercera fractura facial 
más común y ocurren con más frecuencia en los hombres de 20-40 años de 
edad. 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
Existe un gran número de literatura reportada sobre las fracturas de 
complejo malar, que describen su etiología, incidencia, prevalencia, 
clasificaciones, etcétera; sin embargo todos estos reportes se basan en datos 
recabados países desarrollados, donde las condiciones sociales y demográficas 
entregan resultados poco congruentes con los datos encontrados en la práctica 
diaria en nuestro país; de la misma manera existe un nulo reporte sobre los 
manejos realizados en nuestro medio y como estos se adaptan a los más nuevos 
métodos de tratamiento existentes en el mundo 
 
 
 
 
8 
ANTECEDENTES 
 
La cara es de vital importancia para la apariencia humana y su función. A 
pesar de que las fracturas malares raramente ponen en peligro la vida, pueden 
estar asociadas a lesiones intracraneales y oculares que requieran un tratamiento 
de emergencia. Las lesiones faciales desfigurantes, además de alterar funciones 
como el habla, la masticación, la visión y otras, pueden ocasionar consecuencias 
sociales y psicológicas severas. Su tratamiento debe centrarse primero en salvar 
la vida, pero secundariamente en restablecer la función y la estética. 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
El Hospital General Dr. Rubén Leñero es ampliamente conocido por ser un 
centro de concentración en trauma, donde se reciben gran diversidad de 
pacientes sin seguridad social tanto de la Ciudad de México como del Estado de 
México y resto de zona conurbada de la Megalópolis; siendo una referencia para 
el trauma maxilofacial, se hace necesario conocer las diversas lesiones atendidas 
a lo largo de los últimos años y analizar las variaciones en cuanto a etiología, 
incidencia, frecuencia, tipo de lesiones, comorbilidades directamente asociadas, 
manejo y complicaciones; así mismo las variaciones de los mismos parámetros 
respecto a la literatura mundial reportada, ya que al conocer con exactitud la 
patología a que nos enfrentamos en nuestro medio nos será posible el 
planeamiento institucional y educativo directamente dirigido a dicha enfermedad y 
su tratamiento. 
 
 
9 
OBJETIVOS 
 
General 
 
• Conocer la incidencia de fracturas del complejo malar atendidas en 
el Hospital General Dr. Rubén Leñero durante los últimos 8 años, 
periodo comprendido entre el 01 de Enero del 2008 y el 31 de 
Diciembre del 2015 
 
Específicos, determinar: 
 
• Los principales tipo de lesión que se presentan 
• Edad a que ocurren 
• Etiología 
• Clasificación de las lesiones 
• Manejo otorgado a los pacientes 
• Complicaciones que presentaron 
• Procedencia de los pacientes 
 
MARCO TEÓRICO 
 
El cigoma o malar, forma uno de los principales contrafuertes medio 
faciales, dando forma a la mejilla y contribuyendo a formar el piso y pared lateral 
orbitaria, contribuyendo significativamente a la fuerza y estabilidad de la cara. Se 
 
10 
trata de un hueso que por su localización y proyección es frecuentemente 
lesionado en traumatismos faciales. 
 
La anatomía quirúrgica lo describe como un hueso medio facial, par, 
situado lateralmente a las orbitas formando parte integral de las mismas, con 
forma cuadrangular y cuatro articulaciones: cigomaticomaxilar, cigomaticofrontal, 
cigomaticoesfenoidal y cigomaticotemporal. Sobre su superficie anterior se 
encuentra la inserción de los músculos cigomático mayor y elevador del labio 
superior, el musculo masetero tiene su inserción superior sobre la pared lateral 
del cuerpo malar y el arco cigomático. La fascia temporal tiene inserciones sobre 
el proceso frontal y temporal del malar lo que le confiere cierta resistencia al 
desplazamiento inferior que provoca el masetero en caso de fracturas en este 
sitio. En la cara medial del proceso frontal se encuentra en tubérculo de Whitnall, 
aproximadamente a un centímetro por debajo de la unión frontomalar, en este 
sitio tienen su inserción en tendón cantal lateral y el ligamento suspensorio de 
Lockwood, que mantienen en su sitio a la fisura palpebral y globo ocular 
respectivamente; por lo que las fracturas que provoquen desplazamiento lateral 
inferior del complejo malar clínicamente se presentan con fisura palpebral 
antimongoloide. De manera medial, la articulación cigomaticomaxilar forma el 
reborde orbitario inferior así como parte del piso de la cavidad orbitaria en 
conjunto con la apófisis orbitaria del palatino, por lo que la mayor parte de las 
fracturas orbitomalares conllevan fractura del reborde y/o piso orbitario. 
 
La etiología de las fracturas del complejo malar varían ampliamente de 
país a país y en cada reporte realizado previamente; estudios realizados en 
Estados Unidos ubican a los accidentes automovilísticos como causa principal, 
 
11mientras que en Escocia las accidentes deportivos y asaltos ocupan los primeros 
lugares. En 2011 Calderoni y colaboradores reportan accidentes en motocicleta 
como primera causa, seguida de violencia interpersonal y accidentes deportivos, 
en un estudio interinstitucional en Brasil. 
 
Existe en la gran mayoría de las afecciones al complejo cigomático 
lesiones asociadas, tales como traumatismos craneoencefaicos, fracturas 
nasoetomidales, lesiones oculares, fracturas mandibulares, dependientes de la 
etiología y energía del trauma. 
 
La presentación clínica de estas fracturas es muy variada, la historia y 
cinemática del trauma es de primordial importancia, así, un traumatismo directo 
lateral puede provocar fractura aislada de arco con o sin desplazamiento 
inferomedial, mientras que una fuerza anterior directa provoca desplazamiento 
posterior y lateral. El complejo malar presenta el mayor y más resistente 
contrafuerte vertical entre la maxila y el cráneo por lo que la aplicación de mayor 
energía en cualquier trauma puede provocar la fractura de las cuatro 
articulaciones e incluso la conminución del cuerpo. Cuando la fractura incluye el 
reborde suele presentarse edema, hematoma y equimosis, subconjuntivales y 
periorbitales, usualmente contenidos por el septo orbitario; pudiendo presentarse 
enoftalmos o distopia al incluir afección al piso de la órbita. El daño al nervio 
infraorbitario se encuentra entre el 18% promedio de las fracturas de reborde 
orbitario inferior, sin embargo existen series con reporte de hasta el 80%. Las 
fracturas aisladas o que incluyan el arco cigomático pueden presentarse con 
restricción a la movilidad mandibular, bien por impactación sobre la apófisis 
corónides o por inflamación de articulación temporomandibular que puede llevar a 
 
12 
la anquilosis de la misma, la palpación suele revelar hundimiento anterior al trago. 
El reborde lateral orbitario formado por la articulación frontomalar suele estar 
afectado en más de la mitad de los casos, lo que clínicamente se traduce en 
alteraciones en el canto externo, generalmente deformidad palpebral 
antimongoloide como ya se mencionó previamente, fácilmente palpable la 
deformidad y escalón óseo producido. El principal pilar del contrafuerte 
maxilomalar y la articulación cigomaticoesfenoidea son igualmente afectadas en 
traumatismos de alta energía provocando dolor a la oclusión con desnivel 
palpable intraoralmente así como equimosis en la fosa canina y signo de Guerin. 
 
El diagnostico generalmente es establecido clínicamente, corroborado 
mediante estudios de gabinete, siendo de utilidad las radiografías simples en 
proyecciones Waters permitiendo la evaluación de rebordes orbitarios lateral e 
inferior así como el grado de rotación o desplazamiento del cuerpo, la Caldwell 
evalúa rotación axial y la proyección en Mentovertex nos permite visualizar 
aisladamente la integridad o alteración del arco cigomático. Sin embargo en la 
mayoría de las instituciones de salud se cuenta con la tomografía computada, la 
cual hasta el momento permanece como “gold standard” para la evaluación de 
fracturas del complejo cigomático; los cortes coronales y axiales nos permiten 
adecuadamente distinguir los patrones de fractura, el grado y dirección de 
desplazamiento, la conminución y evaluación de estructuras adyacentes, 
principalmente oculares, mientras que la ventana para tejido blando permite 
evaluar músculos oculares extrínsecos y la presencia de atrapamiento. 
 
En el año de 1961 Knight y Nort diseñaron una clasificación (Tabla 1) de 
las fracturas malares basados en el sitio de fractura y grado de desplazamiento 
 
13 
y rotación del fragmento principal según se observaba en la radiografía con 
proyección Waters. 
 
Tabla 1 
Clasificacion de Knight y Nort 
Grupo I 
Sin desplazamiento significativo, fractura visible en 
radiografia con fragmentos alineados 
Grupo II 
Fracturas aisladas de arco, desplazamiento interno 
del mismo sin involucro anterior 
Grupo III 
Fracturas del cuerpo no rotadas, desplzamiento 
interno e inferior sin rotación 
Grupo IV 
Fracturas del cuerpo rotadas medialmente, 
desplazamiento interno, inferior y posterior con 
rotación medial 
Grupo V 
Fracturas de cuerpo rotadas lateralmente, 
desplzamiento inferior y posterior con rotación lateral 
Grupo VI 
Todos los casos de fracturas multifragmento que 
cruzan el trazo principal 
 
 
 
Manson y colaboradores diseñaron una clasificación en 1990 (Tabla 2) que 
agrupa las fracturas en tres grupos de distinta energía basada en el patrón de 
segmentación y desplazamiento. 
 
 
 
14 
Tabla 2 
Clasificación de Manson 
Baja energía 
Nulo o mínimo desplazamiento, incluye 
fracturas completas e incompletas de una o 
más articulaciones 
Mediana 
energía 
Desplazamiento moderado, con fractura 
de todas las articulaciones 
Alta energía 
Conminución del reborde orbitario con 
desplazamiento importante y 
segmentación del arco cigomático 
 
 
En uno de los estudios más amplios realizados a pacientes con fractura de 
complejo malar en 1992, Markus Zingg realiza una clasificación dependiendo del 
sitio de fractura observado en tomografías computadas, siendo actualmente la de 
mejor aplicación clínica con correlación quirúrgica (Tabla 3). 
 
Tabla 3 
Clasificacion de Zingg 
A 
Fracturas de un solo pilar 
A1 Arco cigomático 
A2 Reborde lateral orbitario 
A3 Reborde inferior orbitario 
B Fracturas en monofragmento o tetrapode 
C 
Fracturas conminutas o multifragmentarias del 
cuerpo 
. 
 
15 
Tratamiento 
 
Una vez establecido el diagnostico de fractura cigomática, se debe valorar 
la necesidad de tratamiento quirúrgico y el tipo de tratamiento que se va a 
realizar. El manejo de fracturas del complejo cigomático y del arco cigomático 
depende del grado de desplazamiento y de los déficits funcionales y estéticos. El 
tratamiento puede variar desde la simple observación hasta la reducción abierta y 
la fijación interna. 
 
El momento de realizar la cirugía depende de varios factores como son la 
gravedad del paciente y la necesidad de disponer de un equipo quirúrgico 
preparado. Si la estabilidad del paciente lo permite, la cirugía facial puede 
realizarse pronto junto con otros procedimientos quirúrgicos. Los resultados 
estéticos y funcionales son mejores con la cirugía precoz. La consolidación de las 
fracturas comienza la primera semana y es avanzada hacia la tercera semana, 
aunque varía según la edad del paciente. 
 
En referencia a la profilaxis antibiótica, no existen estudios que confirmen 
o desmientan la necesidad de esta medida; sin embargo, se recomienda en 
fracturas orbitarias que involucren al seno (grado de evidencia 2C). Los 
antibióticos de elección incluyen tanto amoxicilina‑clavulanico como azitromicina. 
También se recomienda que la mayoría de pacientes con fracturas orbitarias y 
limitación transconjuntival los movimientos extraoculares reciban 
corticoesteroides para reducir la inflamación (grado de evidencia 2B). 
 
 
16 
Fracturas aisladas de arco cigomático. Las fracturas no desplazadas o con 
mínimo desplazamiento, que no producen déficits funcionales, pueden no requerir 
corrección quirúrgica y la simple observación sería suficiente. La reducción 
cerrada es necesaria cuando el hundimiento del arco cigomático interfiere con la 
apófisis corónoides y limita los movimientos mandibulares. La reducción abierta y 
fijación interna rara vez son necesarias para fracturas aisladas de arco 
cigomático. Generalmente suelen requerirse como parte del tratamiento en 
fracturas conminutas de alta energía o cuando las fracturas persisten inestables a 
pesar de la reducción cerrada. 
 
Abordaje de Gillies Descrito en 1927 por Gillies, Kilner y Stonen, es la 
técnica estándar para el tratamiento de fracturas de arco cigomático, y también 
se empleapara reducir fracturas de complejo cigomático. Se realiza una incisión 
temporal de 2 cm de longitud posterior a la línea del cuero cabelludo, se diseca 
atravesando el tejido subcutáneo y la fascia temporal superficial hasta llegar a la 
fascia temporal profunda, justo encima del musculo temporal. Se realiza una 
incisión horizontal sobre la fascia para exponer el musculo temporal y se 
introduce un elevador de Rowe o Gillies por debajo de la fascia profunda y por 
encima del musculo temporal, hasta llegar a la superficie temporal del arco. El 
arco se reduce elevándolo hacia fuera y hacia delante sin sobrecargar la fuerza 
en el hueso temporal, y al mismo tiempo se palpa el arco para guiar la reducción. 
Se cierra por planos. El paciente tomara una dieta blanda durante 3 o 4 semanas. 
Reducción cerrada mediante gancho de Ginestet. Se puede realizar una 
reducción cerrada alternativa mediante un gancho curvo de Ginestet. La punta 
del gancho se inserta justo debajo del arco cigomático, anterior a la eminencia 
articular, y se reduce la fractura mediante una tracción lateral controlada. 
 
17 
Reducciones por vía intraoral. Puede accederse al arco y cuerpo cigomático por 
vía intraoral mediante el abordaje de Keen. Esta vía es menos empleada que las 
anteriores para reducciones de arco, aunque si se utiliza asociada a otros 
accesos para proporcionar un área adicional para reducción y fijación. Se realiza 
una incisión en vestíbulo intraoral y se accede mediante disección subperiostica 
hasta el arco. Con un objeto romo que se introduce por la incisión, paralelo a los 
alveolos posteriores maxilares hasta la fosa infratemporal, se eleva el cigoma y 
se controla la reducción por palpación. 
 
Fracturas de baja energía. Cuando la fractura no está desplazada, puede 
no requerir tratamiento quirúrgico. En este caso se debe realizar un seguimiento 
del paciente para controlar disfunciones de músculos extraoculares y enoftalmos 
tras la resolución de la inflamación. En fracturas poco desplazadas o en tallo 
verde puede estar indicada la reducción cerrada mediante técnica de Gillies o 
gancho de Ginestet, e incluso reducción abierta si esta no quedara estable. 
Fracturas de media energía Las fracturas desplazadas del complejo cigomático 
requieren reducción y fijación interna. Algunos autores recomiendan abordar los 
focos de fractura exponiendo dos o tres arbotantes: cigomaticomaxilar a través de 
la incisión de vestíbulo superior, cigomaticofrontal a través de la cola de ceja, y el 
reborde infraorbitario exponiéndolo por vía subtarsal o transconjuntival con o sin 
cantotomia externa. De esta forma quedan expuestos múltiples arbotantes a la 
vez y la reducción tridimensional será más precisa. 
 
Fracturas de alta energía. Las fracturas de alta energía requieren un 
abordaje más amplio y agresivo. Generalmente existe gran conminución de los 
arbotantes anteriores y segmentación del arco cigomático, y suelen requerir 
 
18 
frecuentemente reconstrucción orbitaria. Para la restauración de la proyección, 
anchura facial y volumen orbitario, los abordajes deben ser amplios, anteriores y 
posteriores (Manson, 1999). Los abordajes para exposición anterior, para orbita, 
maxilar y acceso a la sutura esfenocigomatica durante la reducción, son: 
vestíbulo superior, subciliar, subtarsal, transconjuntival, cola de ceja, incisión de 
blefaroplastia superior y transcaruncular para fracturas aisladas de pared medial 
de la órbita. El abordaje para exposición posterior y acceso al arco cigomático es 
fundamentalmente el coronal. 
 
Abordaje a la unión cigomaticomaxilar. Se realiza una incisión en la 
mucosa vestibular del maxilar superior, de 3 a 5 mm sobre la unión mucogingival, 
que se extiende desde el canino hasta el primer o segundo molar. Se eleva el 
colgajo mucoperiostico hasta exponer la sutura cigomaticomaxilar así como el 
nervio infraorbitario y seno piriforme. Abordaje a la unión cigomaticofrontal. La 
sutura frontocigomatica es el lugar más frecuente de fractura y al que primero se 
accede para reducir y fijar la fractura de arco cigomático. El acceso se puede 
realizar a través de la cola de ceja, a través de incisión de blefaroplastia superior 
o incluso a través de heridas faciales asociadas al traumatismo. La incisión de 
blefaroplastia superior permite un acceso más amplio a la pared lateral de la 
órbita. Se realiza una incisión en un pliegue palpebral superior paralelo al surco 
palpebral superior que se puede extender hasta la comisura externa. Mediante 
disección roma se separan las fibras musculares del orbicularis oculi y se accede 
al reborde orbitario lateral, se continúa con la disección sobre el reborde lateral 
hasta exponer la fractura bajo el periostio. Esta incisión permite la visualización 
de la sutura frontocigomatica con una cicatriz poco llamativa. El acceso por la 
 
19 
cola de ceja se realiza a través de una incisión de 2 cm en el extremo distal de la 
ceja y continuando a través del orbicularis oculi y del periostio hasta la fractura. 
 
Abordaje al reborde infraorbitario Este abordaje permite el acceso tanto al 
reborde infraorbitario como al suelo de la órbita. Se puede acceder vía subtarsal, 
subciliar o transconjuntival. Existe controversia sobre las ventajas o 
inconvenientes de realizar incisión transconjuntival frente a incisión subciliar. A 
pesar de la técnica, los abordajes transcutaneos se asocian a mayor incidencia 
de ectropión, exposición escleral y cicatriz cutánea. El abordaje subtarsal se 
realiza a través de una incisión a 5 o 7 mm del borde libre del parpado inferior, se 
atraviesa el musculo orbicular en la dirección de las fibras, pocos milímetros por 
debajo de la incisión cutánea para evitar inversión de la cicatriz, y se alcanza el 
RIO en un plano preseptal. Se incide el periostio en la superficie anterior del RIO, 
alejado del tabique orbitario (unos milímetros por debajo del RIO) para prevenir 
acortamiento del parpado inferior. Por último, se expone la fractura. Esta vía 
proporciona acceso al suelo y paredes medial y lateral de la órbita. Como 
ventajas, el abordaje subtarsal presenta menor riesgo de acortamiento palpebral, 
de exposición escleral y de ectropión que el subciliar, y proporciona una mayor 
exposición. Sin embargo, la cicatriz es menos estética y la incidencia de edema 
postoperatorio es mayor que en el subciliar. El abordaje subciliar se describe 
clásicamente como una incisión cutánea en el parpado inferior, a 2 mm del borde 
libre y paralela a este, desde el punto medio hasta llegar a 15 mm más allá del 
canto lateral. Se diseca el musculo orbicular hasta el RIO a través del tejido 
subcutáneo, preseptal o a través de disección mixta (subcutáneo hasta el borde 
inferior del tarso y bajo el musculo el resto). Se incide el periostio y se accede a la 
fractura. La disección preseptal del suelo de la órbita previene la herniación de 
 
20 
las bolsas adiposas. La disección mixta previene la inversión de los bordes de la 
herida, el ectropión y la exposición escleral. Durante la disección al RIO se debe 
tener especial cuidado en realizar la incisión del periostio en la cara anterior del 
maxilar. La incisión posterior o superior al RIO viola el tabique orbitario y puede 
crear una contractura del tabique que derive en ectropión o exposición escleral. 
Algunos autores recomiendan la resuspensión del periostio, del musculo y del 
tejido subcutáneo al RIO para minimizar la tracción de los tejidos infraorbitarios y 
evitar el ectropión. La vía transconjuntival, descrita por Bourquet en 1924 para 
blefaroplastia inferior, fue extrapolada para su uso en disostosis craneofaciales y 
traumatismos faciales por Tessier en 1973. Previa protección ocular, se accede a 
través de una incisión bajo el borde inferior del tarso. La disección se extiende 
inferiormente y superficial al tabique orbitario (preseptal) o retroseptal hastaexponer el RIO. Permite el acceso también al suelo de orbita, dos tercios 
inferiores de la pared medial y parte de la pared lateral. Para fracturas que 
incluyen complejo cigomático y suelo de orbita y que requieren una exposición 
más amplia, se combina con una cantotomia lateral. Este abordaje tiene la 
ventaja de que la cicatriz queda oculta y presenta menor tasa de ectropión y 
exposición escleral que los abordajes cutáneos. Sin embargo, no está exenta de 
complicaciones como laceración del saco lagrimal, dehiscencia cantal, avulsión 
del parpado inferior, retracción palpebral o entropión cicatricial, que puede 
generar abrasiones corneales con queratitis o conjuntivitis secundarias. El 
abordaje transcaruncular facilita la visualización de fracturas con componente de 
pared medial y la reparación del ligamento cantal interno y la vía lagrimal. Ofrece 
exposición hasta el ápex orbitario y el seno esfenoidal, aunque no permite 
acceder más allá de la pared medial. Sin embargo, se puede asociar a un 
 
21 
abordaje transconjuntival para ampliar el campo. Es una alternativa al abordaje 
coronal, no deja cicatrices externas y tiene pocas complicaciones. 
 
En fracturas de alta energía, el acceso queda limitado mediante incisiones 
convencionales. El abordaje coronal proporciona una exposición amplia de la raíz 
nasal, techo orbitario, pared medial de la órbita, pared lateral, reborde orbitario 
externo, cuerpo del malar y arco cigomático. Se realiza una incisión en el cuero 
cabelludo a través de la piel, el tejido subcutáneo y la gálea, y se eleva el colgajo 
coronal por un plano subgaleal, superficial al pericráneo. A nivel temporal y 
preauricular, se diseca sobre la fascia temporal, blanca y brillante. La incisión del 
periostio se realiza a 2‑3 cm sobre el reborde supraorbitario y se prosigue en un 
plano subperiostico para acceder a la órbita lateral y superior. Desde el borde 
posterior del arco cigomático hasta la región supraorbitaria ya expuesta se realiza 
una incisión sobre la capa superficial de la fascia temporal. Tras identificar el 
paquete graso temporal, se diseca inferiormente hasta el arco cigomático y 
anteriormente hasta el borde lateral de la órbita. Se debe tener especial cuidado 
con el nervio facial a este nivel. 
 
Tras una correcta reducción, se debe realizar una osteosíntesis con placas 
y tornillos de los focos de fractura para evitar desplazamientos y proporcionar 
suficiente estabilidad para contrarrestar las fuerzas ejercidas por los músculos 
masetero y temporal y la contractura de los tejidos blandos y fascias. Se debe 
valorar el tipo y número de placas de osteosíntesis, la localización de las mismas 
y la secuencia de fijación. Hoy en día se emplean mini o microplacas de titanio de 
1,5 o 1 mm de perfil. En general, en fracturas de baja o media energía se logra 
estabilidad abordando uno o más de los arbotantes anteriores. Las de alta 
 
22 
energía, típicamente conminutas, suelen requerir exposición, reducción y fijación 
de cuatro puntos. En cuanto a la secuencia de fijación, un abordaje sistemático 
sirve de ayuda para asegurar que la anchura, altura y proyección facial quedaran 
restauradas. En el caso de que se asocie fractura de suelo de orbita, la reducción 
debe hacerse una vez estabilizados el resto de los focos de fractura, ya que se 
trata de una zona de encrucijada anatómica. En las fracturas de alta energía, el 
arco cigomático, que proporciona anchura y proyección facial, debería 
estabilizarse primero. La reducción y fijación del arco cigomaticomaxilar facilita la 
restauración de la proyección malar y estabiliza la altura del complejo cigomático; 
sin embargo, la capa de tejido blando que lo protege suele ser muy fina y se debe 
fijar con una placa de menor perfil. Por último, la reducción y fijación del RIO 
define el volumen orbitario y la anchura facial. El RIO no aporta buena calidad 
ósea para fijar una placa de osteosíntesis y la piel adyacente también es lo 
suficientemente fina como para que se palpe una placa gruesa, por lo que al igual 
que en la unión cigomaticofrontal, aquí también se emplean placas de perfil mas 
bajo. 
 
En fracturas conminutas pueden existir pérdidas importantes de huesos 
que deben ser reconstruidos. Los arbotantes deben ser reconstruidos con injertos 
en caso de pérdida ósea, con el objeto de mantener la dimensión vertical y 
transversal del tercio medio. La reconstrucción se lleva a cabo en primer lugar 
con injertos de hueso autologo de calota craneal (el más empleado) o de cartilago 
costal. En suelo y paredes orbitarias, los defectos han de reconstruirse 
dependiendo del grado de conminución y perdida osea para recuperar el volumen 
orbitario y evitar el enoftalmos y la distopia ocular. Se pueden emplear materiales 
autólogos, homólogos, heterólogos, biosinteticos y aloplasticos. En caso de 
 
23 
pérdida de suelo orbitario > 50 % se recomienda emplear hueso autologo de 
calota craneal o materiales sintéticos para su reconstrucción. Los injertos 
autologos incluyen además, cresta iliaca, cartílago costal o cartílago del tabique 
nasal. Defectos más pequeños permiten utilizar materiales homólogos 
aloplasticos que impidan la herniación del tejido orbitario. Si la pérdida no permite 
sostener el material se pueden emplear mallas de titanio ancladas al RIO. 
 
Las fracturas del complejo cigomático siempre incluyen los rebordes 
orbitarios inferior y lateral. El suelo de orbita es una parte significativa del 
complejo cigomático que requiere especial atención y con frecuencia tratamiento 
quirúrgico. El manejo conservador frente a quirúrgico del suelo de la órbita sigue 
siendo tema de controversia. En general, se puede decir que las indicaciones 
para la exploración ante fracturas de suelo orbita incluyen: evidencia de 
herniación de tejido orbitario por TC, enoftalmos, distopia, diplopía incapacitante 
que no mejora tras 1 o 2 semanas y un test de ducción forzada positivo. La 
exploración orbitaria es generalmente segura siempre que la disección se realice 
entre el hueso y el periostio. 
 
Complicaciones 
 
Las complicaciones asociadas al tratamiento de fracturas del complejo 
cigomático o aisladas de arco cigomático, a pesar de ser poco frecuentes deben 
ser reconocidas por el cirujano. 
 
Parestesia infraorbitaria. La hipostesia tras traumatismo suele recuperarse 
tras 3‑6 meses. La incidencia de alteraciones sensoriales del nervio infraorbitario 
 
24 
varía según estudios del 18 al 83 % tanto tras reducción cerrada como tras 
reducción abierta y fijación. 
 
Diplopía y enoftalmos. La visión doble, sobre todo en la mirada 
superoexterna, es debida principalmente a una situación posterior del globo 
ocular. Es una de las complicaciones oftalmológicas más frecuentes y tiene su 
mayor incidencia en casos de fracturas tipo blow‑out. Las causas principales de 
diplopía incluyen edema, hematoma, lesión de nervios craneales III, IV o VI, y 
atrapamiento de músculos extraoculares y tejido orbitario. Las tres primeras 
pueden resolverse sin intervención, pero el atrapamiento muscular o de tejidos 
requiere exploración y reducción del tejido herniado. El enoftalmos es una de las 
complicaciones más problemáticas y se debe generalmente al aumento del 
volumen orbitario. 
 
Asimetría y falta de unión. Indica reducción o estabilización inadecuada. La 
falta de proyección del cuerpo cigomático fracturado se debe a una reposición 
inadecuada en sentido anteroposterior, y la anchura inadecuada a una reducción 
incorrecta del arco cigomático. La falta de unión que se diagnostique tras 6 
semanas de haberse producido la lesión debe corregirse con el empleo de 
materiales aloplasticos, injertos o nuevas osteotomías si es necesario. 
 
Trismo. La causa más frecuente es el pinzamiento del cuerpo cigomático 
con la apófisis corónoides, aunque también puede deberse a anquilosis fibrosa o 
fibroosea.Esta complicación se diagnostica mediante TC. El tratamiento más 
común es la coronoidectomia. Si existe falta de reducción del arco cigomático, 
puede ser necesaria nueva osteotomía y reducción. 
 
25 
 
Mal posición del párpado inferior y ptosis de tejidos blandos. Son 
complicaciones debidas a la técnica quirúrgica, por lo que se deben conocer y 
prevenir en la medida de lo posible. 
 
Otras complicaciones menos frecuentes incluyen el hifema traumático, 
neuropatía óptica traumática, el síndrome de fisura orbitaria superior y la 
hemorragia retrobulbar. 
 
Se trata de complicaciones menos frecuentes pero que pueden poner en 
riesgo la visión. La exploración y el tratamiento deben incluir siempre a un 
oftalmólogo y puede quedar en un segundo plano el tratamiento de las fracturas.
 
26 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN 
 
• Pacientes del Hospital General Dr. Rubén Leñero. 
• Atendidos entre el 1 de enero del 2009 y el 31 de diciembre del 2014. 
• Cualquier edad y sexo. 
• Presentaron traumatismo y fractura facial. 
• Recibieron su atención medico quirúrgica en esta institución. 
 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN 
 
• Pacientes con atención previa en otra institución. 
• Pacientes que abandonaron o no completaron adecuadamente su 
tratamiento. 
• Pacientes que se encuentren actualmente en estudio o seguimiento. 
• Pacientes que aún no reciben su alta medica 
 
 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN 
 
• Expedientes incompletos o no encontrados en el archivo del 
Hospital General Dr. Rubén Leñero. 
 
27 
DISEÑO DE ESTUDIO 
 
Estudio retrospectivo, descriptivo, analítico, observacional, transversal en 
pacientes con manejo médico quirúrgico para fracturas de complejo malar en 
cirugía plástica y reconstructiva del Hospital general Dr. Rubén Leñero. 
 
 
VARIABLES 
 
VARIABLE TIPO DEFINICIÓN OPERACIONAL 
Edad Independiente 
Años de vida del paciente al momento de 
la atención 
Sexo Independiente Género al que pertenece el paciente 
Procedencia 
Independiente 
 
Sitio en el que radica el paciente por 
entidad federativa. 
Etiología Independiente 
Causa principal que ocasiona la fractura 
de complejo malar 
Lesión principal Dependiente 
Tipo de fractura que presenta el paciente 
en el complejo malar. 
Sitio Independiente Lado facial en que ocurrió la fractura 
Lesiones 
asociadas 
Independiente 
Afecciones a otros órganos o sistemas 
ocurridas concomitante a lesión principal 
Manejo Independiente 
Tipo de manejo recibido por el paciente 
conservador o quirúrgico 
 
28 
 
 
MATERIAL Y MÉTODOS 
 
• Departamento de estadística del Hospital General Dr. Rubén Leñero. 
 
• Registro del Catálogo Internacional de Enfermedades CIE-10. 
 
• S02 FRACTURAS DE HUESOS DEL CRÁNEO Y DE LA CARA 
 
• S02.3 FRACTURA DEL SUELO DE LA ORBITA 
 
• S02.4 FRACTURA DEL MALAR Y MAXILAR SUPERIOR 
 
• S02.7 FRACTURAS MÚLTIPLES DE HUESOS DE LA CARA 
 
• S02.8 FRACTURAS DE OTROS HUESOS DE LA CARA 
 
• Archivo clínico del Hospital General Dr. Rubén Leñero. 
 
• Expedientes de todos los casos registrados en el departamento de 
estadística. 
 
Estancia 
hospitalaria 
Independiente 
Días que trascurre en hospitalización el 
paciente desde su llegada hasta su 
egreso 
 
29 
• Hoja de Recolección de datos (Anexo 1) para obtención de datos de 
cada expediente. 
 
• Captura de datos en equipo de cómputo genérico 
 
• Análisis de datos mediante estadística descriptiva 
 
• Presentación de estadística por variable en tabla y grafica 
 
• Análisis de los resultados 
 
CONSIDERACIONES ÉTICAS 
 
Este estudio no presenta problemática ética, estudio retrospectivo basado 
en datos de expediente clínico. 
 
 
30 
RESULTADOS 
 
Se incluyeron los datos registrados en el s istema de 
estadíst ica del hospital, tal y como fue descrito previamente según 
el catalogo internacional de enfermedades, incluyendo todo t ipo de 
fracturas faciales, teniendo un total de 19 en 2009, 9 en 2010, 32 
en 2011, 21 para 2012 y 26 para 2013, siendo un total de 107 
lesiones fracturas faciales durante el periodo de 5 años (Tabla 4). 
 
Tab la 4 
 2009 2010 2011 2012 2013 TOTAL 
S02.3 7 1 4 6 3 21 
S02.4 7 4 10 4 10 35 
S02.7 0 0 0 0 0 0 
S02.8 5 4 18 11 13 51 
TOTAL 19 9 32 21 26 107 
 
 
De este total, se examinaron los expedientes para extraer 
únicamente las correspondientes a fracturas de complejo orbito 
malar o las clasif icadas como fracturas de reborde y piso de orbita 
ya que se incluyen en las nuevas clasif icaciones antes 
mencionadas como fracturas de complejo malar (Tabla 5). 
 
 
 
 
31 
Tab la 5 
 
 
En este últ imo total se excluyeron igualmente los expedientes 
incompletos, no encontrados o con datos no legibles en los cuales 
no fue posible obtener los datos necesarios, el total por año fue de 
9 para 2009, 4 para 2010, 11 para 2012, en 2013 7 casos y 11 en 
2014. El total de casos en estudio fue de 42 expedientes c línicos 
de pacientes con fracturas de complejo malar. 
 
La distribución por sexo fue de la siguiente manera (Graf ico 1), 
38 pacientes masculinos y 4 pacientes femeninos. 
 
Graf ico 1 
 
 
90.40% 
9.60% 
Sexo 
Masculino 38 casos
Femenino 4 casos
 2009 2010 2011 2012 2013 TOTAL 
S02.3 4 1 3 3 2 13 
S02.4 5 3 8 4 9 29 
S02.7 0 0 0 0 0 0 
S02.8 0 0 0 0 0 0 
TOTAL 9 4 11 7 11 42 
 
32 
El estudio de la procedencia de los pacientes atendidos en 
nuestra unidad hospitalaria muestra la dicotomía entre originarios 
de la Ciudad de México y del Estado de México con un 50% por 
lado (Graf ico 2). 
 
Gra f ico 2 
 
 
La distribución por grupo etario, mostro una clara tendencia a 
la distribución sobre la tercera década de la v ida con su máxima 
incidencia y un segundo pico sobre los 40 años de edad, se 
muestran en la siguiente grafico 3. 
 
Gra f ico 3 
 
50% 50% 
Origen 
Distrito Federal
21 casos
Estado de México
21 casos
0
2
4
6
8
10
12
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65
Edad 
Edad
 
33 
La etiología encontrada con mayor frecuencia en nuestro medio fueron 
las agresiones directas con 27 casos, seguida de accidente automovilístico en 8 
pacientes, 5 caídas de propia altura, una lesión de arma de fuego y una lesión 
deportiva (Grafico 4). 
 
Grafico 4 
 
 
 
 
El tipo de lesión correspondió en mayor medida a fracturas en el reborde 
orbitario inferior y piso de la órbita correspondientes a la clase A3 (14 casos, 7 
por lado) de la clasificación de Marcus Zingg utilizada preferentemente en este 
estudio por ser la de mayor aceptación actual y correspondiente con los 
hallazgos quirúrgico tomográficos; en segundo lugar 10 casos de fractura A1 
(arco cigomático), 7 izquierdos y 3 derechos; 9 casos de fractura mulifragmento 
(tipo C) 8 izquierdos y 1 derecho; seis casos en monofragmento o tetrápode 
(clase B) con 4 izquierdos y dos derechos; finalmente se presentaron 3 casos 
derechos del tipo A2 correspondiente a reborde orbitario lateral (Grafico 5). 
 
 
0
5
10
15
20
25
30
Ac
ci
de
nt
e
Au
to
m
ov
ili
st
ic
o
Ag
re
sio
n
Di
re
ct
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Ar
m
a 
de
 F
ue
go
Le
sio
n
De
po
rt
iv
a
Ca
id
a
8 
27 
1 1 
5 
Etiología 
Etiología
 
34 
Grafico 5 
 
 
 
Las lesiones asociadas encontradas a este tipo de traumatismos faciales 
con fractura fueron 6 traumatismos craneoencefálicos de los cuales solamente 
dos recibieron la valoración correspondiente por el servicio de neurocirugía; 5 
casos de lesión ocular asociada con dos pacientes que recibieron valoración 
oftalmológica; un caso de fractura de mandíbula valorada por el mismo servicio 
de cirugía plástica y una fractura de radio valorada por el servicio de ortopedia 
(Grafico 6). 
 
0
2
4
6
8
10
12
14
A1 A2 A3 B C
3 
0 
7 
2 
1 
7 
3 
7 
4 
8 
Izquierdo
Derecho
 
35 
Grafico 6
 
 
Del total de pacientes-expedientes analizados, se encontró al 92.8% (39 
casos) con manejo quirúrgico de algún tipo, mientrasque solo el 7.2% de los 
casos (3) recibieron manejo conservador en que no se emplearon técnicas 
reconstructivas (Grafico 7). 
 
Grafico 7 
 
 
 
 
El tipo de manejo quirúrgico predominante fue la reducción abierta de las 
fracturas con fijación interna mediante miniplacas de titanio en prácticamente la 
totalidad de los casos, 38; mientras que la reducción abierta sin fijación se 
realizó en un caso, representando 2.6% del total. (Grafico 8). 
 
Casos
Valorados0
2
4
6
Le
sió
n
O
cu
la
r
Tr
au
m
at
ism
o
Cr
an
eo
en
ce
fa
lic
o
Fr
ac
tu
ra
M
an
di
bu
la
Fr
ac
tu
ra
Ra
di
o
5 6 
1 1 
2 2 
1 1 
92.80% 
7.20% 
Manejo 
Quirurgico
39 casos
Conservador
3 casos
 
36 
Grafico 8 
 
 
 
La estancia hospitalaria presento variaciones entre uno y veintiséis días, 
con una distribución máxima entre uno y 15 días y el pico máximo hacia los 9 
días con 10 casos, se representa en la siguiente grafica 9. 
 
Grafico 9 
 
 
 
 
Solo se presentó complicación en dos de los pacientes-expedientes 
estudiados; un caso de anisocoria manejado durante 6 meses por oftalmología 
hasta su resolución y un caso de infección de sitio quirúrgico manejado y 
resuelto durante el mismo internamiento. 
 
 
 
97.40% 
2.60% 
Manejo Quirurgico 
Reduccion Abierta
Fijación Interna
Miniplacas
38 casos
Reducción Abierta Sin
Fijación
1 caso
0
2
4
6
8
10
12
1 3 6 9 12 15 18 21 23 26
Estancia Hospitalaria 
Estancia Hospitalaria
 
37 
DISCUSIÓN 
 
De acuerdo a los datos obtenidos en nuestro medio encontramos que 
este tipo de lesiones se presentan con mayor frecuencia en la tercera década de 
la vida y con una clara predominancia en varones, tal y como lo describe la 
literatura mundial. 
 
Se atiende por igual pacientes del Estado de México y la Ciudad de 
México. 
 
A diferencia de los datos reportados en la literatura mundial, en nuestro 
hospital se atienden más del 50% de fracturas faciales como consecuencia de 
agresiones por otras personas, dejando los accidentes automovilísticos y 
lesiones deportivas en segundo plano, mientras que en países desarrollados 
estas dos entidades son responsables de la mayoría de las lesiones de este 
tipo. 
 
En los últimos 5 años el servicio utilizo la clasificación de Knight y Nort en 
14 de 42 casos y la de Marcus Zingg en 10, el resto no recibió clasificación y se 
realizó la misma en base a las imágenes o hallazgos quirúrgicos reportados. 
 
El tipo de fractura más frecuente es de piso y reborde orbitario inferior, 
relacionado directamente con la etiología de las lesiones por traumatismo 
directo. 
 
 
38 
El 31% de estas lesiones tiene además lesiones asociadas debido a la 
alta energía necesaria para las mismas; la más frecuente es traumatismo 
craneoencefálico seguido de trauma ocular. Sin embargo menos del 50% de las 
lesiones asociadas reciben valoración por Neurocirugía u Oftalmología. 
 
El tratamiento conservador se aplica en menos del 10% de lesiones, ya 
que prácticamente la totalidad recibió manejo quirúrgico, y de este todas excepto 
una se realizó con reducción abierta más fijación interna con miniplacas de 
titanio. 
 
El promedio de estancia hospitalaria es de 8 días con mínimo de 1 y 
máximo de 26 días, presentando menos de 5% de complicaciones, todo esto 
corresponde a los datos reportados en general en la literatura, tomando en 
cuenta que en nuestro medio, el paciente es generalmente quien corre con el 
gasto del material de osteosíntesis y ello puede retrasar el procedimiento 
quirúrgico y por consiguiente los días de hospitalización. 
 
 
CONCLUSIONES 
 
 Nuestro hospital, como centro de referencia en la Ciudad de México para 
padecimientos que requieren valoración y manejo por el servicio de Cirugía 
Plástica y Reconstructiva, incluido el trauma maxilofacial, recibe gran cantidad 
de fracturas faciales, con la desafortunada etiología principal de agresión por 
terceras personas, algo visto día a día en la consulta de urgencias. 
 
 
39 
 En este estudio se demostró las diferencias que existen entre la 
literatura mundial reportada y la local, principalmente por la causa de estas 
lesiones, lejanas de las etiologías de países desarrollados; de la misma manera 
se observa la alta incidencia en habitantes en edad productiva y la amplia 
distribución de los días hospital consumidos por esta patología, la adquisición 
por parte del paciente del material necesario para la fijación y estabilización de 
las fracturas aunado al bajo nivel socioeconómico de nuestra población 
hospitalaria retardan la pronta intervención quirúrgica y prolongan la estancia y 
por lo tanto la recuperación y retorno a actividades productivas. 
 
 Se observó una mejoría año con año en cuanto a los datos completos 
encontrados en los expedientes clínicos así como un aumento en la 
clasificación de lesiones orbitomalares, tratándose de los últimos dos años del 
estudio donde se obtuvo mayores datos y con mejor claridad en la revisión del 
expediente clínico, continuando el exhorto en el servicio a continuar con la 
mejora. 
 
 La alta incidencia encontrada de manejo de fracturas faciales en general 
y de alteraciones orbitomalares presentan un escenario favorable para el 
medico en formación en la especialidad de Cirugía Plástica y Reconstructiva en 
nuestra institución, ya que al tratarse de Hospital escuela se accede con 
frecuencia a valoraciones clínicas y radiológicas complementadas con el 
manejo quirúrgico de estas patologías, lo que resuelta en una formación 
académica de calidad en el ámbito maxilofacial al igual que con la mayoría de 
los programas de estudio de la especialidad. 
 
 
40 
BIBLIOGRAFÍA 
 
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endoscope in zygomatic fracture repair. Br J Plast Surg 2000: 53: 100–105. 
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Maxillofac Surg 2007: 65: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
42 
ANEXO 1 
 
 
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS 
FRACTURAS DEL COMPLEJO MALAR 
 
 
 
1. NOMBRE 
 
2. EXPEDIENTE 
 
3. EDAD 
 
4. SEXO 
a. MASCULINO 
b. FEMENINO 
5. PROCEDENCIA 
a. DISTRITO FEDERAL 
b. ESTADO DE MEXICO 
c. OTRO________________ 
6. ETIOLOGIA 
a. ACCIDENTE AUTOMOVILISTICO 
b. AGRESION DIRECTA 
c. PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO 
d. LESION DEPORTIVA 
e. OTRA ___________ 
 
43 
7. MARCUS ZINGG 
a. A – UN PILAR 
i. ARCO 
ii. REBORDE PARED LATERAL ORBITA 
iii. REBORDE PISO DE ORBITA 
b. B – MONOFRAGMENTO, TETRAPODE 
c. C – MULTIFRAGMENTO8. LESIONES ASOCIADAS 
a. ORBITA 
b. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO 
c. OTRAS______________ 
9. VALORACION 
a. OFTALMOLOGIA 
b. NEUROCIRUGIA 
c. OTROS_______________ 
10. DIAGNOSTICO DE VALORACION 
 
11. MANEJO 
a. QUIRUGICO 
b. CONSERVADOR 
12. TRANSOPERATORIO 
a. MINIPLACAS 
b. CERCLAJE 
c. AMBOS 
d. OTRO 
13. DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA 
 
44 
 
14. COMPLICACIONES 
a. SI 
b. NO 
15. TIPO DE COMPLICACION 
 
 
	Portada
	Índice
	Introducción Planteamiento del Problema
 
	Antecedentes Justificación
 
	Objetivos Marco Teórico
 
	Criterios de Inclusión, Exclusión y Eliminación
	Diseño del Estudio Variables
 
	Material y Métodos
	Resultados
	Discusión
	Conclusiones
	Bibliografía
	Anexos