Grosor-de-membrana-de-Bruch-en-dmre-humeda-y-seca-medida-con-oct-de-dominio-spectral

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
 
 
FUNDACIÓN HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ, I.A.P. 
DEPARTAMENTO DE RETINA Y VÍTREO 
 
GROSOR DE MEMBRANA DE BRUCH EN DMRE HÚMEDA 
Y SECA MEDIDA CON OCT DE DOMINIO SPECTRAL 
 
TÉSIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
C I R U J A N O O F T A L M Ó L O G O 
PRESENTA 
DR. GEOVANNI JASSIEL RIOS NEQUIS 
 
ASESOR DE TÉSIS: 
DRA. ADRIANA SAUCEDO CASTILLO 
 
 
 
 
 
 
 
CD. MÉXICO, D. F. JUNIO 2014 
 
 
 _________________________________ 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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2 
DRA. ADRIANA SAUCEDO CASTILLO 
__________________________________ 
ADSCRITA DEL DEPARTAMENTO DE RETINA Y VÍTREO 
FUNDACION HOSPITAL “NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ” I.A.P. 
 
 
 
 
 _________________________________ 
DR. ALEJANDRO BABAYAN SOSA 
 
JEFE DE ENSEÑANZA 
FUNDACIÓN HOSPITAL “NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ” I.A.P. 
 
 
 
 
 
_________________________________ 
DR. JAIME LOZANO ALCÁZAR 
 
PROFESOR TITULAR UNAM 
FUNDACIÓN HOSPITAL “NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ” I.A.P. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 
AGRADECIMIENTOS: 
 
 
 
A mis padres, Jesús y Lidia, por su apoyo incondicional, su amor , el mejor 
ejemplo de esfuerzo y dedicación que me pudieron haber enseñado. 
 
Le agradezco a mis maestros y asesores, por su apoyo y enseñanza siempre 
necesaria para el ejercicio de nuestra profesión. 
A Shámeli , por brindarme amor y compañía en mi residencia , agradecido 
eternamente 
 
Y sobre todo, le agradezco a Dios por darme vida y la fortaleza necesaria en 
los momentos más difíciles y por permitirme vivir esta vida con amor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
ÍNDICE 
 
 
 
Resumen …………………………………………………………………….5 
Introducción ……………………………………………………………………..7 
Marco Teórico …………. ….…………………………………………………….8 
Planteamiento del Problema……………………………………………………...11 
Justificación ……………………………………………………………………..11 
Material y métodos……………………………………………………………….11 
Consideraciones éticas.…………………………………………………………..14 
Factibilidad ………………………………………………………………………14 
Recursos ………………………………………………………………………….14 
Resultados………………………………………………………………………...14 
Discusión ...……………………………………………………………………….19 
Conclusión ……………………………………………………………………….20 
Bibliografía .………………………………………………………………………20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
RESUMEN 
 
Objetivo: Determinar el grosor de la Membrana de Bruch (MB) medida por Tomografía 
de Coherencia Óptica de dominio espectral (OCT SD) en pacientes que padecen degeneración 
macular relacionada a la edad (DMRE) Seca y Húmeda . 
 
Métodos: Se estudiaron los pacientes con diagnóstico de DMRE realizado con 
oftalmoscopía indirecta y Fluorangiografía retiniana en los pacientes del Departamento de Retina 
de la Fundación Hospital Nuestra Señora de la Luz, que hayan realizado un OCT SD macular, 
en la plataforma Spectralis Heidelberg Germany. 
 
Resultados: El total de ojos con DMRE Húmeda fue de 47 (66%) , y de DMRE Seca 24 
ojos( 34%), en la cual se evaluó una forma atrófica, en el cual se encontró un grosor de MB de 
17 micras . El máximo grosor de MB fue en la Húmeda de 13 micras y el mínimo encontrado es 
de 7.6 micras, en su forma seca el máximo fue de 17 micras y el mínimo de 10.6 micras. 
El grosor promedio de la forma húmeda fue de 10.16 micras en comparación con la forma 
seca la cual fue de 12.72 micras, siendo 2.56 micras más delgada en las formas húmedas. 
 
 
Conclusiones: Existe un mayor grosor de la MB en pacientes con DMRE húmeda 
comparado con los pacientes que padecen su variante seca , pudiendo ser un dato importante 
dentro de la fisiopatología de la DMRE , se necesitan más estudios para correlacionar los 
hallazgos 
 
Palabras Clave: Degeneración Macular Relacionada a la Edad, Tomografía de 
Coherencia Óptica, Membrana de bruch 
 
 
 
6 
Purpose: To measure Bruch´s Membrane (BM) in patients with age related macular 
degeneration (AMD) with spectral domain optical coherence tomography (SD-OCT). 
 
Methods: 71 eyes previously diagnosed with AMD wet and dry forms were included, it 
was performed retinal angiography, indirect ophthalmoscopy and SD-OCT, BM was measured 
with the calipers 3 times by the same observer provided within the software by Heidelberg at 
Hospital "Nuestra Señora de la Luz" Mexico 
 
Results: We obtained 47 eyes wet-AMD and 24 eyes dry-AMD with an avereage measure 
of 10.16 microns and 12.72 microns respectively and a maximum measure of 13 microns and 17 
microns respectively and an average of both groups of 11.03 microns. 
 
Conclusions: Patients with dry-AMD have thicker BM as obtained in the study in 
comparison with the wet- form , it is important to notice these findings for the appropriate 
evaluation of patients with AMD due to non invasive studies 
 
Keywords: Age Related Macular Degeneration, Bruch´s Membrane , Spectral Domain 
Optical Coherence Tomography 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
INTRODUCCIÓN 
 
La degeneración macular relacionada a la edad (DMRE) fue descrita por Haab en 1888 y 
estudiada por Verhoeff y Grossman. 5 
La DMRE es la principal causa de ceguera y de discapacidad visual en los pacientes 
mayores de 60 años en el mundo occidental. Alcanza proporciones tan importantes como el 11% 
de la población entre 65 y 74 años. 6 
La presentación clínica de la DMRE es variada, pudiendo ser con pequeñas drusas a nivel 
macollar o datos de neovascularización coroidea con baja visual. El 15 % de los pacientes con 
la enfermedad tienen una pérdida visual profunda. 
En su variante atrófica aproximadamente del 25 % de los casos es debida a la atrofia del 
EPR, elementos neuronales y coriocapilar. 
El epitelio pigmentado de la retina es una capa de células hexagonales cuyo grosor a nivel 
macular alcanza las 16 micras teniendo un decremento de las mismas 0.3% por año de vida. El 
EPR se encuentra separado de la coriocapilar por una membrana denominada M. Bruch (MB). 
A nivel histológico la MB es PAS positivo, ultraestructuralmente se encuentra formada 
por: 
1. Membrana basal del EPR. 
2. Capa de Fibras de colágeno internas 
3. Capa de fibras elásticas. (propiedades antiangiogénicas) 
4. Capa de fibras de colágeno externas. 
5. Membrana basal de la Coriocapilar. 
 
El grosor de la MB es de 2 micras centrales en niños, siendo de 2 a 4 micras en el adulto, 
la cual es más delgada a nivel periférico. El engrosamiento de la MB se cree es debido al 
acumulo de en la capa de fibras de colágeno externas. 
La MB está compuesta por elementos tales como helarán sulfato, laminina, colágeno y 
fibronectina.3 
 
8 
Las drusas a nivel retiniano se consideran depósitos de material extracelular encontrados 
entre el EPR y la MB, siendo éstos acumulados primero en los segmentos engrosados de la MB 
en respuesta a una alteración en la filtración de la membrana. 
A nivel histológico los depósitos de material extracelular en un patrón lineal, es más 
específico en los cambios a nivel de MB debidos a la edad. Existe un decremento significativo 
en la solubilidad de las fibras de colágeno de la MB, siendo al nacer del 100% de solubilidad vs 
el 40% a los 90 años anivel macular. Existe un decremento de la permeabilidad al agua en la 
MB con la edad, con un consecuente acumulo de lípidos en la MB. 
Se ha reportado un incremento de los depósitos de fosfolípidos, triglicéridos y colesterol en 
la MB con la edad , aumentado su potencial en la peroxidación lipídica y daño por radicales 
libres. 
 
MARCO TEÓRICO . 
Es conocido el engrosamiento de la MB en la fisiopatología de la DMRE, con una 
consecuente disminución de la perfusión coroidea, en consecuente la formación de 
neovascularización coroidea por estímulo angiogénico hipóxico.3 (Imagen 1 ) 
 
Imagen 1 . Cortes histológicos MB A. Membrana de Bruch en paciente joven 20 años B. Engrosamiento 
progresivo 40 años C. Paciente de 60 años se observa un engrosamiento mayor de MB. 
 
 
9 
Cuando las lipoproteínas se encuentran depositadas en la capa de fibras elásticas internas , 
revela un patrón lineal , la cual se considera una lesión precursora de DMRE , por lo que se ha 
estudiado de manera extensa , la correlación de dislipidemia y DMRE, siendo un factor de riesgo 
para desarrollar la enfermedad. 7 
Con la edad se ha demostrado a nivel ultraestructural un aumento del grosor de la MB 
con un adelgazamiento de la capa de fibras elásticas, a la cual se le han atribuido propiedades 
antiangiogenicas. 8 
 
EL OCT (Tomografía de coherencia Óptica) de dominio espectral se puede usar para 
visualizar tejidos a nivel ultraestructural con gran precisión, con la ventaja sobre el OCT de 
dominio tiempo. 
Se visualizan capas retinianas que antes no era posible con el OCT de dominio tiempo, la 
reflectividad de las estructuras varían de acuerdo a su densidad. La coroides se puede visualizar 
de una manera más precisa. se pueden visualizar estructuras mas precisas en plano coroideo , se 
considera al OCT SD ausente de artefactos en sus cortes. 1 
 
Es posible valorar diversas capas con el OCT SD tales como: 
1.- Epitelio Pigmentado de la Retina (EPR) 
2.- Membrana de Verhoeff. 
3.- Membrana de Bruch (MB) 
4.- Coriocapilar. 
 
Dentro de las utilidades del OCT SD son para valorar variaciones en el grosor, contorno, 
fragmentación de las diversas capas. Así como el desprendimiento de la membrana de Bruch. 
(Imagen 2) 
 
10 
 
Imagen 2. A. Valoración de MB en OCT dominio tiempo . B. Dominio Espectral 
 
Es importante analizar las diversas estructuras cuya participación en la fisiopatología de 
las enfermedades retinianas tiene relevancia. 
La membrana de Bruch es visible cuando existe una pérdida de la adhesión con el EPR. La 
pérdida de adhesión es usualmente debido a exudación procedente de la coroides en procesos de 
neovascularización. Es vista como una línea bien definida , ligeramente hiperefléctica y 
delgada.1 (Imagen 3 ) 
 
 
Imagen 3. C. Separación de MB del EPR en OCT SD en DMRE Húmeda 
 
11 
Existen reportes de adelgazamiento de capa de fotoreceptores con degeneración macular 
relacionada a la edad seca, sugiriendo un proceso degenerativo secundario a la aparición de 
drusas. 4 
 
 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
¿Cuáles serán los grosores de la Membrana de Bruch obtenidos por OCT de dominio espectral 
en pacientes con DMRE ? 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
Siendo la DMRE un problema de salud pública, es importante investigar una metodología 
diagnóstica no invasiva y precisa , que nos permita una mejor evaluación de la enfermedad del 
paciente , siendo útil para ampliar el conocimiento de la enfermedad. 
Siendo el OCT SD una herramienta útil para realizar cortes in vivo de tejido retiniano no 
invasiva y precisa , es posible su utilización en el estudio retiniano de la DMRE 
 
METODOLOGÍA 
 
Se estudiaron los pacientes con diagnóstico de DMRE realizado con oftalmoscopía indirecta y 
Fluorangiografía retiniana en el Departamento de Retina y Vítreo de la Fundación Hospital 
Nuestra Señora de la Luz, que hayan realizado un OCT SD macular, en la plataforma Spectralis 
Heidelberg Germany. 
Se clasificaron los pacientes de acuerdo a los hallazgos clínicos, fluorangiográficos y por OCT 
SD en DMRE su variante Húmeda y Seca. 
Se realizó la medición de la MB en los pacientes que fue posible la visualización correcta 
 
12 
de la misma , se realizó la toma de 3 mediciones con el caliper proporcionado por el software de 
la casa comercial Heidelberg y su promedio para proporcionar el valor de la medición 
expresado en micras. 
 
OBJETIVO GENERAL 
 
- Determinar el grosor y la diferencia de la Membrana de Bruch en pacientes con DMRE 
Húmeda y Seca medida con OCT de dominio esepctral 
 
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 
 
- Grosor de Membrana de Bruch 
- Clasificación de DMRE . 
- Promedio de Grosor de MB en DMRE Húmeda y Seca 
 
 
Diseño de Estudio 
Estudio prospectivo, transversal, observacional y descriptivo. 
 
Población de Estudio 
Pacientes con diagnóstico de DMRE húmeda y seca que acudan al Hospital Nuestra Señora de 
la Luz. 
 
Criterios de selección 
 
Criterios de inclusión. 
Todo paciente mayor de 45 años 
Pacientes con DMRE seca y/ o húmeda. 
 
13 
Con o sin tratamiento previo oral o intravítreo 
Sin tratamiento quirúrgico oftalmológico previo 
 
Criterios de exclusión. 
Pacientes con alteraciones retinianas por miopía 
Pacientes menores de 45 años 
Causa diferente de neovascularización coroidea a la DMRE. 
Imposible visualización de la MB en los cortes tomográficos. 
Pacientes con alteraciones retinianas por enfermedades sistémicas (DM , HAS). 
 
Imagen 4 . Plataforma OCT SD Heidelberg utilizada para la medición de Membrana de Bruch 
CONSIDERACIONES ÉTICAS 
El trabajo de investigación presentado anteriormente, cumple con las consideraciones en 
investigaciones en humanos de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial de 
1975, cuya misión es la de proteger la salud de la población. ESTE PROTOCOLO FUE 
 
14 
SOMETIDO AL COMITÉ DE INVESTIGACION Y ÉTICA EN INVESTIGACIÓN DEL 
HOSPITAL FUNDACIÓN NUESTRA SEÑORA DE LA LUZ. 
FACTIBILIDAD 
Se consideró factible este protocolo de investigación ya que los estudios fueron tomados y los 
cortes tomográficos extraídos del software de la plataforma Heidelberg y del Expediente clínico 
del paciente y el hospital con los recursos para el seguimiento clínico del paciente. 
RECURSOS HUMANOS, FISICOS Y FINANCIEROS 
Recursos Humanos 
Dr. Rios Nequis Geovanni Jassiel Residente de Tercer Año de Oftalmología de FHNSL. 
Dra. Adriana Saucedo Castillo . Médico adscrito al Departamento de Retina y Vítreo de 
FHNSL. 
Recursos Físicos. Instalaciones de consultorios , OCT SD Heidelberg Germany. 
 
 
 
RESULTADOS 
Se estudiaron 49 pacientes (71 ojos) con reportes de OCT de pacientes que padecen 
DMRE en su variedad húmeda y/o seca , en cualquier estadio, previamente diagnosticados con 
oftalmoscopia indirecta y fluorangiografía retiniana. 
 
 
 
 
 
 
 
15 
 
Fig 1 . DMRE Seca , con la visualización de drusas y claramente la Membrana de Bruch debajo de las drusas , 
midiendo el grosor de la misma de 14 micras 
 
Gráfica 2 . Proporción de Pacientes con DMRE Húmeda y Seca 
 
16 
 
Fig 2 . Toma de Estudio OCT SD de mácula en plataforma Heidelberg . 
 
17 
 
Fig 3. Medición de la M. Bruch en su fórma húmeda , con sus respectivas mediciones, nótese la disminución de la 
reflectividad así como el grosor de la Membrana de Bruch. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
 
Tabla 1 Grosores de Membrama de Bruch, DMRE Seca y Húmeda 
 
 
 
 
 
 
+ 
 
Fig 3. En su presentación atrófica, se visualiza una pérdida de la capa de fotoreceptores, y del epitelio pigmentado 
de la retina, quedando visible la Membrana de Bruch, la cual denota un aumento en su grosor y reflectividad. 
 
El total de ojos con DMRE Húmedafue de 47 (66%) , y de DMRE Seca 24 ojos( 34%), 
en la cual se evaluó una forma atrófica, en el cual se encontró un grosor de MB de 17 micras . 
 
EL máximo grosor de MB fue en la Húmeda de 13 micras y el mínimo encontrado es de 
7.6 micras, en su forma seca el máximo fue de 17 micras y el mínimo de 10.6 micras. 
 DMRE Húmeda DMRE Seca 
Máximo Grosor 13 17 
Mínimo Grosor 7.6 10.6 
 
19 
El grosor promedio de la forma húmeda fue de 10.16 micras en comparación con la forma 
seca la cual fue de 12.72 micras, siendo 2.56 micras más delgada en las formas húmedas. 
 
El grosor promedio de la MB de todos los pacientes analizados fue de 11.03 micras. 
Dentro de los hallazgos durante la realización del estudio se observó una tendencia a la 
disminución de la reflectividad y mayor visualización de la MB en su forma húmeda, que en la 
forma seca, explicada en parte por la pérdida de adhesión del EPR de la MB. 
 
 
 
DISCUSIÓN 
 
A nuestro conocimiento es un estudio que aporta información sobre la medición de la MB 
con OCT SD en pacientes con DMRE, el cual puede ser una herramienta útil para la 
evaluación del paciente. Siendo la MB un elemento anatómico esencial en la fisiopatología de 
la enfermedad , consideramos útil el conocimiento de la diferencia en grosor de la MB en la 
DMRE y su diversas formas de presentación. 
Margolis et al ,utiliza el OCT SD para la medición del grosor coroideo a diferentes niveles 
topográficos de retina , siendo útiles para la valoración de patología coroidea en la DMRE.9 
En otros estudios como lo reporta Manjunath et al, aunque encontrando variabilidad de grosores 
en la DMRE no se encuentra una utilidad clínica clara del uso del OCT SD en la evaluación de 
los pacientes.12 
Siendo la MB un elemento anatómico esencial dentro de la fisiopatología de la DMRE , 
es imperativo su correcta valoración y análisis, como ha sido demostrado en nuestro estudio. 
Khanifar , elabora un estudio descriptivo de las drusas con OCT SD, realizando una 
nueva clasificación de drusas por medio de imagen.10 
Tienen correlación , los grosores obtenidos en el OCT SD, con los ya conocidos a nivel 
ultraestructural , sugiriendo que posterior al engrosamiento de la MB , pudiera existir un 
adelgazamiento de la MB , durante la presentación de la neovascularización coroidea, se 
 
20 
necesitan más estudios para valorar la utilidad clínica de los resultados obtenidos. 
Otra capa alterada es la referente a los fotoreceptores en la DMRE , como ha sido 
descrito por Shuman et al, a nivel ultraestructural se encuentra una disminución en su grosor , 
indicando un proceso degenerativo ; siendo útil en la evaluación de la severidad de la DMRE. 
Sería interesante la valoración del grosor de la MB en pacientes a los que se les ha 
aplicado tratamiento antiangiogénico intravítreo y la valoración de la respuesta al tratamiento . 
Se han realizado estudios de seguimiento con tratamiento con antiagiogénico en DMRE 
húmeda, en el cual concluyen la clara superioridad del dominio espectral sobre el dominio 
tiempo, en la tomografía de coherencia óptica.11 
Dentro de la utilidad de los estudios de imagen, se valora el riesgo de progresión de la 
DMRE en su variante de atrofia geográfica como fue valorado en un caso de nuestro estudio, 
y como lo ha descrito por Fleckenstein et al , valorando los niveles de reflectividad y 
hallazgos observacionales en las capas retinianas, correlacionados con la progresión de la forma 
atrófica ,todo siendo posible con el OCT SD.14 
 
 
 
 
CONCLUSIÓN 
 
Existe un mayor grosor de la MB en pacientes con DMRE húmeda comparado con los 
pacientes que padecen su variante seca , puede ser un dato importante dentro de la fisiopatología 
de la DMRE. 
 
Se necesitan más estudios para correlacionar de manera adecuada los hallazgos de nuestro 
estudio , para su utilización en la práctica diaria, como un método de valoración objetiva de 
la Membrana de Bruch en los pacientes estudiados. 
 
21 
 
BIBLIOGRAFÍA 
 
1.- Coscas M, “Optical Coherence Tomography in Age Related Macular Degeneration”. Springer 
2009. 
2.- Ramrattan R, Schaft T, Mooy M. “Morphometric Analysis of Bruch´s Membrane, the 
Choriocapilaris and the Choroid in Aging” Invs Ophtha V S 1994 ;35 ( 6): 2857- 64 
3.- Abdelsalam A, Del Priore L, Zarbin M. “Drusen in Age Related macular degeneration: 
Pathogenesis, Natural Course , an Laser Photocoagulation- Induced Regression”, Major Review . Surv 
Ophthalmol 1999; 44 (1) : 1-29. 
4.- Schuman S. Anjum F, Farisu S. “Photoreceptor Layer Thinnning over Drusen in eyes with Age- 
Related Macular Degeneration Imaged In Vivo with Spectral Domain Optical Coherence Tomography”. 
Ophthalmol. 2009;116: 448- 496. 
5.- Bird AC : DOyne Lecture . “Pathogenesis of retinal pigment epithelial detachment in the 
elderly; the relevance of Bruch´s membrane change” Eye 1991 ; 5: 1- 12. 
6.- Hyman LG , Lilienfeld. AM Ferris FL III, Fine SL “Senile Macular Degeneration: a case 
control study.” Am J Epidemiol 1983; 118:213- 27. 
7.- Contois JH, McConnell JP, Sethi AA, et al. “Apolipoprotein B and cardiovas- cular disease risk: 
position statement from the AACC Lipoproteins and Vascular Diseases Division Working Group on Best 
Practices”. Clin Chem 2009; 55: 407–19. 
8.- Chong NH, Keonin J, Luthert PJ, et al. “Decreased thickness and integrity of the macular elastic 
layer of Bruch’s membrane correspond to the distribution of lesions associated with age-related macular 
degeneration.” Am J Pathol 2005 ;166 :241–51. 
9.- Margolis R, Sapide R. “A Pilot Study of Enhanced Depth Imaging Optical Coherence Tomography of 
the Choroid in Normal Eyes”. Am J Ophthalmol 2009; 147 : 811-815. 
10.- Khanifar A, Koreishi A. “Drusen Ultrastructure Imaging with Spectral Domain Optical Coherence 
Tomography in Age-related Macular Degeneration”. Ophthalmol. 2008; 115 : 1883-1990. 
11.- Sayanagi K, Sharma S. “Comparison of Spectral-Domain versus Time-Domain Optical Coherence 
Tomography in Management of Age-Related Macular Degeneration with Ranibizumab.” Ophthalmol 
2009; 116 : 947-955. 
 
22 
12.- Manjunath V, Goren J “Analysis of Choroidal Thickness in Age-Related Macular Degeneration 
Using Spectral-Domain Optical Coherence Tomography” Am J Ophthalmol 2011; 152 : 663- 668. 
13.- Shuman S , Koreishi A. “Photoreceptor Layer Thinning over Drusen in Eyes with Age-Related 
Macular Degeneration Imaged In Vivo with Spectral-Domain Optical Coherence Tomography” 
Ophthalmol 2009 ; 116 : 488- 496. 
14 .- Fleckenstein M, Charbel P. “High-Resolution Spectral Domain-OCT Imaging in Geographic 
Atrophy Associated with Age-Related Macular Degeneration” Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2008; (9): 
4137-4144 
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