Hallazgos-por-radiografa-y-tomografa-de-torax-en-pacientes-con-influenza-tipo-A-H1N1-en-la-Fundacion-Clnica-Medica-Sur-durante-el-perodo-de-abril-a-octubre-del-2009

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA 
DE MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
FUNDACIÓN CLÍNICA MÉDICA SUR 
 
MÉXICO, D.F. 2010 
“HALLAZGOS POR RADIOGRAFÍA Y TOMOGRAFÍA 
DE TÓRAX EN PACIENTES CON INFLUENZA TIPO 
A-H1N1 EN LA FUNDACIÓN CLÍNICA MÉDICA SUR, 
DURANTE EL PERIODO DE ABRIL A OCTUBRE DEL 2009” 
T E S I S 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
ESPECIALISTA EN RADIOLOGÍA E IMAGEN 
PRESENTA: 
DRA. KARLA ROMO SÁINZ 
ASESORES DE TESIS: 
DR. CARLOS ENRIQUE ROJAS MARÍNDRA 
DRA. ROCÍO CITLALI BROM VALLADARES 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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  II
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO 
 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
FUNDACIÓN CLÍNICA MÉDICA SUR 
 
 
“HALLAZGOS POR RADIOGRAFÍA Y TOMOGRAFÍA DE TÓRAX 
EN PACIENTES CON INFLUENZA TIPO A-H1N1 EN LA 
FUNDACIÓN CLÍNICA MÉDICA SUR, DURANTE EL PERIODO 
DE ABRIL A OCTUBRE DEL 2009” 
 
 
T E S I S 
 
PARA OBTENER EL TITULO DE 
 
ESPECIALISTA EN RADIOLOGÍA E IMAGEN 
 
PRESENTA: 
 
DRA. KARLA ROMO SÁINZ 
 
ASESORES DE TESIS: 
 
DR. CARLOS ENRIQUE ROJAS MARÍNDRA ROCÍO CITLALI BROM VALLADARES 
ADSCRITO A LA UNIDAD DE ADSCRITO A LA UNIDAD DE 
RADIOLOGÍA EIMAGEN RADIOLOGÍA E IMAGEN 
 
 
FUNDACIÓN CLÍNICA MÉDICA SUR 
 
MÉXICO D.F. 2010 
  III
 
 
Dr. Jorge Hernández Ortíz 
Profesor Titular del Curso de Especialización en Radiología e Imagen 
Fundación Clínica Médica Sur 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Octavio González Chon 
Director Académico 
Fundación Clínica Médica Sur 
 
 
 
 
 
 
 
Dr. Carlos Enrique Rojas Marín 
Asesor de Tesis 
Adscrito a la Unidad de 
Radiología e Imagen 
Fundación Clínica Médica Sur 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dra. Rocío Citlali Brom Valladares 
Asesor de Tesis 
Adscrito a la Unidad de 
Radiología e Imagen 
Fundación Clínica Médica Sur 
 
  IV
 
 
AGRADECIMIENTOS. 
 
 
Esta tesis es el final y el comienzo de todo. 
 
Le dedico a mi más preciado Tesoro la culminación de un esfuerzo que duró más de 5 años; 
por su paciencia, compresión, e intangible amor. Por los días y noches de ausencia, y por 
hacer cada día de mi vida el motivo total del esfuerzo. 
 
A mis padres Don Fernando y Lety, por su amor e inexorable apoyo, que sin ellos no 
hubiese podido sobrepasar mis temores, ni lograr mis triunfos. 
 
A mis hermanos Fer y Alma que estén donde estén siempre confiaron en mi. Sobre todo a 
mi mejor amiga, mi hermana que desde pequeña ha sido mi más grande impulsora. 
 
A mi maestro Dr. Jorge Hernández por haber depositado en mí su confianza desde el inicio. 
 
A mis asesores de Tesis, mis maestros: 
Dra. Rocío sin su gran capacidad de organización y detalle no hubiera logrado este reto. 
Gracias por su amistad y confianza, y por los consejos de madre que son invaluables. 
 
Dr. Carlitos, agradezco el apoyo incondicional desde el día cero, por escuchar mis 
inquietudes y comunicarme con su sencillez la enseñanza de nuestra profesión y sobre todo 
lo más importante de la vida. 
 
Day que año con año confió, apoyo y tranquilizó mi mente. 
 
A mi guardia: a Jorge por tu cariño y apoyo. A Digna por su sincera amistad y su paciencia 
por invertir horas extras en esta tesis. 
 
A mis maestros y compañeros residentes, presentes y pasados, gracias a cada uno por su 
amistad y apoyo. 
 
Carlos: a ti que dejaste todo para estar a mi lado, que sin estrategia llegaste apoyándome 
hasta el final, por llenar mi vida de ilusión y definir con cada detalle de nuevo mi corazón, 
gracias mi amor por decirme de mil maneras que no me diera por vencida. Te amo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Con cariño Karla 
 
Agosto 2010 
 
 
  V
ÍNDICE 
 
 
 
 
1. Introducción. 1 
 
2. Marco Teórico. 2 
 
3. Justificación. 11 
 
4. Objetivos. 12 
 
5. Hipótesis. 12 
 
6. Metodología. 13 
 
 6.1 Población de Estudio. 13 
 6.2 Criterios de Inclusión. 13 
 6.3 Criterios de Exclusión. 13 
 6.4 Diseños de Estudio. 13 
6.5 Variables. 14 
7. Materiales y Análisis Estadístico. 16 
 7.1 Materiales. 16 
 7.2 Análisis Estadístico. 16 
8. Resultados. 17 
8.1 Anexos 19 
9. Discusión. 31 
10. Referencias. 34 
  1
“HALLAZGOS POR RADIOGRAFIA Y TOMOGRAFÍA DE TÓRAX 
EN PACIENTES CON INFLUENZA 
 
 
TIPO A -H1N1 EN LA FUNDACIÓN CLÍNICA 
MÉDICA SUR, DURANTE EL PERIODO DE 
ABRIL A OCTUBRE DEL 2009” 
 
 
 
 
1. INTRODUCCIÓN. 
 
El virus de la influenza tipo A H1-N1 (IA-H1-N1) es causante de una enfermedad aguda 
respiratoria altamente contagiosa , que ocasionó un fenómeno pandémico en marzo 2009, donde 
los casos iniciales fueron reportados en México.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) 
declaró la pandemia en junio del 2009 con un total de 74 países con casos confirmados por 
laboratorio. 
 
Actualmente a nivel mundial se han confirmado por pruebas de laboratorio en alrededor de 214 
países, que incluyen 18,172 muertes hasta junio del 2010.2Aproximadamente se estima 55 
millones de casos en Estados Unidos de los cuales han ocurrido alrededor de 1180 muertes en 
jóvenes 17 años o menores.3 
 
En México el 12 de abril del 2009 se reportaron los primero casos en el Estado de Veracruz, 
siendo el sitio inicial de la pandemia. Para abril del 2009, se sospecharon 1918 casos de IAH1-
N1que resultaron en 84 muertes y 97 casos confirmados con 7 muertes, sobretodo en las 
regiones centrales de México (Distrito Federal, Estado de México, Veracruz y Oaxaca).4El 11 de 
junio del 2009 la OMS en un comunicado decide elevar el nivel de alerta de una fase 5 a una 
fase 6.5 
  2
2. MARCO TEÓRICO 
 
-Antecedentes históricos. 
Dentro de las pandemias más importantes de la historia y relacionadas a un subtipo de IA-H1N1 
fue la gripe española ,que causo de 50 y 100 millones de muertes en todo el mundo entre 1918 y 
1919. Se piensa que ha sido una de las pandemias más letales en la historia.Aunque no se 
conoce con exactitud la tasa de mortalidad de la pandemia española, se estima entre 2.5 a 5% 
para la población de esa época.6 
 
 
-Epidemiología en México. 
 
En México la IA-H1N1 tuvo tres momentos la primera iniciada en abril del 2009, en donde los 
casos se concentraron en el centro y norte del país. Un segundo momento fue entre junio y julio 
del 2009, que correspondieron a los casos del sureste siendo de menor intensidad que el 
primero. El tercer momento se presentan en septiembre afectando las zonas norte y centro. 
 
Bajo el sistema de notificación epidemiológica (SNE) creado por el Sistema Nacional de 
Vigilancia Epidemiológica (SINAVE) como estrategia en la monitorización de la influenza, 
informaron que la mayoría de los casos confirmados en su mayoría correspondieron a pacientes 
jóvenes(niños- adolescentes) y las tasas más elevadas se observaron en menores un año. Los 
casos complicados fueron en su mayoría en pacientes adultos. 11 
 
 
 
  3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  4
-Epidemiología mundial. 
El rango de infección por edad en la literatura mundial fueen pacientes menores a24 años. La 
estadística del continente americano ha reportado que del periodo de abril del 2009 a abril del 
2010 el rango por edades de pacientes infectados fueron: 0 a 17 años: 20 millones de casos, de 
18 a 64 años: 35 millones de casos y mayores de 65 años : 6 millones de casos con un total de 
61 millones de casos.7 Mas de 214 países y territorios han sido confirmados por laboratorio como 
casos de IA-H1N1.2 A inicios de mayo , se reportaron en Buenos Aires, Argentina los primeros 
casos de IA-H1N1, en pacientes que regresaban de México y los Estados Unidos ; en junio y 
julio se agudizó el número de pacientes con síntomas respiratorios y para principios de julio el 
Ministro de Salud de Argentina confirmó 2,677 casos de pacientes infectados y 82 muertes .3 
Posteriormente Venezuela, Bolivia y Paraguay entre otros confirmaron los casos de la 
enfermedad, excepto en Nicaragua hasta principios de junio no se conocían casos positivo en 
el país.México siguió siendo el país latinoamericano con más casos de IA-H1N1, mientras Chile 
resultó ser la segunda nación con mayor casos confirmados. 
Desde Julio del 2009 la OMS ha cesado el monitoreo cercano y el rastreo del número de casos, 
pues se ha convertido en una seria dificultad para los países en continuar tal monitoreo y el 
reporte de estos ha sido poco certero.8 
Desde febrero del 2010, la influenza tipo B estacional ha sido el tipo de virus de mayor 
predominancia que circula a nivel mundial.2 
 
 
 
 
  5
 
 
-Patogénesis y virología. 
Existen tres tipo de virus de la influenza designados A,B y C. El A de la familia de 
Orthomyxoviriae9presenta cambios antigénicos rápidos año con año ; éste es el asociado a 
pandemias. El tipo B tiene cambios antigénicos graduales característico de brotes locales, el C 
es mas estable.2 La influenza A tiene 3subtipos de hemaglutininas (H1, H2 y H3) y 2 subtipos de 
neuroaminidasa (N1 y N2) lo que le da la denominación. 
 
El patrón epidemiológico es el reflejo del cambio antigénico del virus y el contagio dependedela 
susceptibilidad de la población1 El virus tiene una envoltura con glicoproteínas (hemaglutinina y 
neuraminidasa). La hemaglutinina es de superficie y se une al ácido salicílico de la superficie del 
epitelio respiratorio, que es necesario para la infección. Posterior a la replicación viral, la 
neuroaminidasa parte los enlaces y libera viriones; y cuando cambian estas glicoproteínas de 
forma rápida es cuando ocasiona los brotes epidémicos y pandémicos.10 
  6
La transmisión de persona a persona puede sera travésde gotitas de flugge, así como 
secreciones respiratorias bronquialesy otros fluidos corporales (ej.diarrea) ;estos pueden ser 
considerados como potencialmente infecciosos. 
El tiempo de incubación estimado es aproximadamente de 1.5 a 3 días. 
 
-Paciente con Influenza H1N1. 
 
La OMS11 define como un caso de IA-H1N1 cuando las siguientes pruebas diagnósticas son 
positivas: 
1) Métodos basados en RT-PCR (tiempo real de la reacción en cadena de la polimerasa)11. 
2) Cultivo de virus . 
3) Elevación 4 veces mayor de anticuerpos neutralizantes. 
 
El Centrode control para prevención y enfermedades (CDC)en Atlanta, Georgia en Estados 
Unidos de Norte América (EUA) ,define un caso de positivo para influenza tipo A H1N1 a un 
paciente que presente los siguientes parámetros: 1) Fiebre mayor 37.8º con 2 ) Tos o dolor 
faríngeo en ausencia de una patología establecida y 3) confirmación con pruebas de laboratorio 
para la detección de IA-H1N1 mediante rRT-PCR ( tiempo real de la reacción en cadena de 
polimerasa)12 
El CDC ha clasificado la severidad de la influenza en 1) leve, 2) enfermedad progresiva y en 3) 
enfermedad severa o complicada, según los signos y síntomas presentados, a continuación de 
describen cada uno de ellos: 
 
Enfermedad no complicada o leve:caracterizada por fiebre, tos, odinofagia, rinorrea, dolor 
muscular, cefalea, escalofríos , malestar general, y algunas ocasiones diarrea y vomito, sin 
disnea. 
  7
Enfermedad progresiva: dolor torácico, hipoxemia , taquipnea, dificultad respiratoria, 
insuficiencia cardiaca, alteración neurológica ( ej.confusión, alteración en estado de conciencia), 
deshidratación severa o excerbación de enfermedades crónicas (asma, enfermedad pulmonar, 
falla renal crónica, diabetes o condiciones cardiovascular) 
Enfermedad severa o complicada: enfermedad de vías respiratorias bajas (hipoxia que amerite 
oxígeno, radiografía de tórax anormal, ventilación mecánica), sistema nervioso central 
(encefalitis o encefalopatía) , complicaciones de hipotensión (choque , falla orgánica), miocarditis 
o rabdomiolisis, o sobreinfeccion, bacteriana basada en prueba de laboratorio o signos clínicos ( 
fiebre persistente y otros síntomas por másde 3 días).13 
 
-Pruebas diagnósticas. 
Existen diferentes pruebas serológicas con diferente sensibilidad y especificidad para el 
diagnóstico de esta enfermedad pandémica. 
La prueba rápida (PR) ha sido mayormente utilizada en nuestro medio, por ser de menor costo 
y accesibilidad. La PR consiste en detectar antígenos contra influenza y puede distinguir entre 
influenza A y B, pero no pero puede diferenciar en los diferentes subtipos de influenza A (H1N1 
pandémico al H1N1 de H3N2 estacional) . Su sensibilidad oscila entre 10-70% y especificidad 
de hasta 86%. La prueba negativa no descarta la enfermedad14 
Las pruebas confirmatorias para el virus IA-H1N1 esta dado por la (rRT)-PCR y el cultivo. El Test 
diagnósticopor rRT-PCR es la prueba con mayor sensibilidad , especificidad y rapidez para 
detectar IA-H1N1. El cultivo tiene una especificidad elevada pero requiere de mayor tiempo para 
dar resultados. 
La reacción en cadena de polimerasa (PCR) es una prueba de amplificación de nucleótidos, 
con una sensibilidad y especificidad alta para el diagnóstico de infección por virus de la influenza, 
sin embargo se requiere varios días para el procesamiento de la muestra 
  8
MÉTODOS UTILIZADOS EN EL DIAGNÓSTICO DE INFLUENZA11. 
PRUEBA DE 
INFLUENZA 
MÉTODO 
DIAGNÓSTICO 
TIEMPO DE 
PROCESO 
SENSIBILIDAD 
PARA 
INFLUENZAH1N1 
Pruebas rápidas Detección de 
Antígenos 
0.5hr 10-70% 
Inmunofloresencia Detección del 
Antígeno 
del 2002-
204 
47-93% 
rRT-PCR Detección de 
ARN 
48-96<hr 86- 100% 
Cultivo viral Aislamiento 
viral 
2-10 días ------------ 
 
No se recomienda realizar la prueba rápida para la detección de influenza a la mayoría de los 
casos no complicados de la enfermedad tipo” similar a la influenza “ ,sobre todo en aquellos 
pacientes que residen en áreas donde el virus tiene mayor prevalencia;15 sin embargo se 
recomienda realizar la prueba a : 
 
*Pacientes hospitalizados (mujeres embarazadas, con sospecha de influenza) 
*Pacientes en los cuales el diagnóstico de la influenza influirá en la decisionesde tratamiento y 
manejo. 
 
 
-Métodos de Imagen. 
 
La aportación de los estudios de imagen en la evaluación inicial del paciente con IA-H1N1 
dependerá de la accesibilidad de los estudios y severidad del estado clínico del paciente. El 
estudio de imagen de primer contacto sigue siendo la radiografía de tórax (RxT), por su 
accesibilidad y bajo costo, sin embargo la Tomografía computada (TC) de tórax en fase simple 
es el estándarde oro en imagen para la confirmación del proceso neumónico viral por su alta 
sensibilidad y especificidad comparado con la radiografía. 
 
Los hallazgos tomográficosen pacientes positivos para A-H1N1 en la población mexicana no 
han sido descritos, la meta de esta revisión es definir los patrones de la neumonía por influenza 
en un grupo de mexicanos que acudieron a la Fundación clínica Médica Sur en los 2 picos de 
  9
mayor incidencia de IA- H1N1 (Abril y Octubre 2009),y realizar la revisión de estos pacientes de 
manera retrospectiva. Estos hallazgos pueden contribuir al TRIAGE de los pacientescon esta 
enfermedad. En este estudio se ha tratado de evaluar no sólo la apariencia en imagen de la 
severidad de la enfermedad, sino también algunos signos radiográficos de la enfermedad leve a 
moderada. 
 
Los patrones de afección pulmonar que se han reportado en la actualidad en los pacientes 
afectados con IA-H1N1 varían desde patrones alveolares , intersticiales y mixtos, esto en 
relación a la representación histológica de la influenza por imagen.Estos son el reflejo del daño 
a nivel de la vía aéreacaracterizados por las paredes de los bronquiolos con edema y el lumen 
lleno de células mononucleares. La degeneración y descamación del las células epiteliales se 
observa en todos lo casos y el parénquima pulmonar puede mostrar cambios típicos de daño 
alveolar difuso16 
 
En una serie actual que describe los hallazgos por imagen de pacientes con IA- H1N1 (66 
pacientes) , sólo el 38% de ellos obtuvo un diagnóstico definitivo, y la conclusión de ese reporte 
incluyó que los hallazgos por imagen de mayor predominancia fueron: consolidaciones en parche 
y opacidades en vidrio despulido localizados en zonas centrales e inferiores de los pulmones.17 
 
Otras series describen que la mayoría de los pacientes con afección pulmonar presentan como 
signo tomográfico constantela afectación de la vía aérea,caracterizado por engrosamiento 
peribronquialy el segundo signo más frecuente el de la consolidación20 
 
Los hallazgos tomográficos más comunes de una neumonía viral son aquellos que involucran el 
tracto respiratorio superior, que incluye tráquea y los bronquios principales , sobre todo en niños 
y adultos jóvenes . Estos hallazgos son caracterizados por espacios aéreos pobremente 
definidos con nódulos y opacidades en vidrio despulido en parche, peribronquial y 
consolidaciones. La neumonía por influenza es frecuentemente complicada por neumonía 
  10
bacteriana y por lo tanto puede ocultar el desarrollo de consolidaciones extensas16,18. La 
confluencia rápida de consolidaciones puede ocurrir en la forma progresiva . Estos hallazgos se 
refieren en la literatura que son similares a los encontrados en pacientes con neumonía por IA-
H1N1.19 
 
Se conoce que la infección viral del tipo influenza, produce áreas focales extensas o difusas de 
daño alveolar (DAD) en casos tardíos. Es considerable que el DAD sea significativo componente 
en los hallazgos tomográficos como consolidaciones u opacidad en vidrio despulido en parche o 
extenso. Aunque algunos reportes han incluido la afección de la vía área pequeña manifestado 
como nódulos centrolobulillares y opacidades estos son reportes aislados. 
 
Algunos estudios han reportado al patrón alveolar, de forma bilateral con predominancia central y 
hacia las basescomo el patrón más frecuente en pacientes hospitalizados con enfermedad 
severa de la víaaérea relacionado con IA-H1N1.20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  11
3. JUSTIFICACIÓN 
 
La importancia de identificar los patrones pulmonares porRxy TC,en pacientes con influenzatipo 
A - H1N1 es de gran relevancia por la presencia de la pandemia en el 2009, la posibilidad de 
infecciones periódicas recurrentes y la pobre información reportada en la literatura de estos 
hallazgos tomográficos en México. La Secretaria de Salud (SS)de México , ha reportado hasta el 
19 de Julio del 2010 72,548 casos confirmados y 1,316 muertes,21 sin embargo sobre la 
evaluación de los hallazgos tomográficos pulmonares existen pocos estudios. 
 
Los métodos de imagen son pilar para la confirmación de la enfermedad, su severidad y la 
evolución de los pacientes. La TC es el método de imagen que mayor aportación tuvo en los 
pacientes con sospecha de esta entidad, que de manera retrospectiva se evaluaron. 
En nuestra institución no se ha realizado ningún estudio que describa los patrones pulmonares 
por algún método de imagen (Rx y TC). Es importante tener esta referencia por imagen y 
comparar si en efecto lo descrito en otras poblaciones es acorde con lo reportado en nuestro 
medio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  12
4. OBJETIVOS. 
 
Primario: Determinar los patrones por imagen en radiografía y tomografíade tórax en pacientes 
con influenza tipo A- H1N1 en la Fundación Clínica Médica Sur. 
 
Secundarios: 
-Describirlos patrones de imagen tomográficos con mayor predominancia. 
-Identificar el grado de severidad en relación con la edad. 
-Describir los grados de severidad según el porcentaje de afección pulmonar. 
-Determinar la sensibilidad y especificidad de TC en comparación con la radiografía de tórax. 
 
 
 
 
 
 
5. HIPÓTESIS 
 
Existen parámetros por Rx y TC de tórax específicos para determinar la severidad de afectación 
del parénquima pulmonar en pacientes con influenza H1N1. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  13
6. METODOLOGÍA. 
 
 
6.1. Población de estudio. 
 
6.1.1.Área de estudio. 
Fundación Clínica Médica Sur. 
 
6.1.2. Población 
Se revisaron 146 estudios de imagen del sistema PACS de la unidad de imagenología de la 
Fundación Clínica Médica Sur, que fueron realizados en el periodo de Abril a Octubre del 2009, a 
pacientes que resultaron positivos a la prueba confirmatoria rRT-PCR para virus de la influenza 
tipo A subtipo H1N1. 
 
6.2. Criterios de Inclusión. 
1. Pacientes de todas las edades con prueba confirmatoria para IA-H1N1. 
2. Pacientes que contaran con tomografía y/o radiografías. 
 
6.3. Criterios de exclusión. 
1. Todos los pacientes que tuvieran influenza estacional tipo A o B . 
2. Pacientes con IA-H1N1 sin métodos de imagen. 
 
6.4 Diseño de estudio. 
El presente estudio es un estudio descriptivo y retrospectivo. 
 
  14
6.5 Variables (Anexo 1). 
 6.5.1. Edad 
 6.5.2. Género 
 6.5.3. Diagnóstico de ingreso: 
 - Sospecha de IA-H1N1 
 -Infección vías respiratorias altas (IVRA) 
 -Infección vías respiratorias bajas (IVRB) 
 -Neumonía 
 -Tromboembolia pulmonar (TEP) 
 
 6.5.4. Patrones radiográficos: 
 - Alveolar 
 - Intersticial 
 -Mixto 
 
 6.5.5. Distribución: 
 -Unilateral 
 -Bilateral 
 
 6.5.6. Predominancia: 
 -Lóbulos ( superior, medio o inferior) 
 
 6.5.7. Extensión: 
 - <20% 
 - > 20% 
 - 3 o más regiones. 
 - Todo el pulmón 
 
  15
6.5.8. Opacidad: (localización : difuso, peribronquial o periférico) 
 - Consolidación 
 a) Con broncograma aéreo 
 b) Sin broncograma aéreo 
 - Parche 
 - Vidrio despulido 
 - Nodular 
 - Atelectasia 
 - Confluente 
 
 ANEXO 1. 
VARIABLE DEFINICIÓN 
1. EDAD Número de años correspondiente al 
tiempo de vida del individuo 
2. GENERO Conjunto de caracteres genéticos 
morfológicos y funcionales que 
distinguen a los hombres de las mujeres. 
3.DIAGNÓSTICO DE INGRESO Primera probabilidad diagnóstica de 
ingreso por la cual se realizó 
estudio de imagen, 
5. PATRONES RADIOGRÁFICIOS* Rx de tórax /TC de tórax 
Alveolar Que ocupa espacio alveolar 
Intersticial Que afecta el intersticio 
Mixto Alveolar e intersticial 
6. DISTRIBUCIÓN 
Unilateral Hemitórax derecho o izquierdo 
Bilateral Ambos hemotórax 
7. PREDOMINANCIA (Lóbulo) 
Superior Ápices 
Medio Medio o Língula 
Inferior Bases 
8. EXTENSIÓN 
<20% 1 segmento 
>20% Más de 2 segmentos pero 
 menos de 1 lóbulo. 
> 3 ó + regiones 3 o más afectaciones en diferentes 
lóbulos ipsilateral o contralateral . 
9. OPACIDAD: 
(localización : difusa, 
peribronquial o periférica)* 
Área del pulmón que es 
atenuado por los rayos x. 
Consolidación Aumento de densidad pulmonar que 
oscurece los márgenes vasculares 
y paredes áreas. 
Parche Opacidades confluentes bien delimitadas 
Vidrio despulido Aumento de densidad pulmonar que 
respeta márgenes 
vasculares/bronquiales. 
Nodular Múltiples opacidades redondeadas 
pequeñas 2-10 mm diámetro 
Atelectasia Aumento de opacidad que ocasiona 
reducción de volumen 
Confluente Opacidades mal delimitadas que se 
unifican 
* FleischnerSociety: GlossaryoftermsforthoracicImaging. Radiology Marzo 200822 
  16
7. MATERIALES Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO. 
7.1. MATERIALES 
En base a los pacientes con prueba confirmatoria para virus de IA-H1N1 obtenidos del banco del 
Sistema de Vigilancia y Control de Infecciones Nosocomiales ( SIVINE), se revisaron de cada 
método de imagen los reportes radiológicos por medio del sistema de comunicación de archivo 
electrónico e imagen (PACS) de la Fundación Clínica Médica Sur. 
Estudios: Se realizaron radiografías de tórax en proyecciones antero-posterior (portátiles) y 
postero-anterior en equipos SIMENS“MOBILLET X P” digital y “AXION MULTIXMT” 
respectivamente , utilizando con técnicade alto voltaje, corriente de tubo y tiempos de exposición 
variables a 1.80 metros distancia foco-pantalla. 
Las TC se realizaron en un Tomógrafo SIMENS SOMATOM Dual Definition 64 cortes con el 
protocolo de tórax con valores 120 mA, 120 Kv, cortes de 2mm con adquisión 64x0.6mm 
(colimación), ventana de mediastino con un filtro de reconstrucción 30HM y ventana para 
parénquima pulmonar : filtro reconstrucción B60 definido . 
 
 
7.2. ANALISIS ESTADÍSTICO 
 
Dado que es un estudio descriptivo las variables continuas se reportarán como medias 
aritméticas. Las comparaciones inferenciales se realizarán por medio de la t de Student. Se 
utilizará la prueba de Chi cuadrada o la prueba exacta de Fisher para evaluar la significancia 
entre dos variables. La significancia estadística se determinará con un valor de P <0.05 con 
prueba de dos colas.Se utilizó el paquete informático PASW versión 18 para analizar los datos. 
 
  17
8. RESULTADOS. 
 
Se revisaron 460 registros del banco de SIVINE de los meses de Abril a Octubre del 2009 ; de 
estos 146fueron tomados para este estudio y contaban con radiografías y/o tomografías de tórax 
en el sistema PACS . Las características demográficas se describen en la tabla 4, de los cuales 
75 fueron pacientes del genero masculino y 71 del femenino (figuras 1 y 2) y la media de edad 
de 35.2 años (Tabla 1). El diagnóstico probable de ingreso fue 46.6% para IA-H1-N1 y 19.9% 
para neumoníade otra causa (tabla 2). Todos los pacientes tenían la confirmación del diagnóstico 
mediante la prueba rRT-PCR. 
 
 En el 86% huboRx de tórax de ingreso de los cuales el 41.3% tuvieron algún hallazgo sugestivo 
de proceso nemónico. Al 53% se les realizó TC de tórax, de los cuales el 73% tuvieron 
hallazgos positivos (tabla 3). La Rx de tórax obtuvo una sensibilidad del 41% y una especificidad 
del 78%, contra la TC la cual obtuvo una sensibilidad de 96.4% y una especificidad de74.2%.Los 
estudios mostraron el 21.38% con patrón intersticial, 15.17% con patrón mixto y un 10.34% con 
un patrón alveolar (figura 3). 
 
Los principales hallazgos, de 69 pacientes con resultados positivos muestran opacidad en el 
84% con consolidación (42%) y vidrio despulido (39%), de localización periférica en un 55% y 
40.86% respectivamente. Estos no son confluentes en un 92.8%. 
 
Es de notar la sobreposición importante de los patrones de opacificación incluyendo su 
localización en el parénquima pulmonar, su distribución macroscópica y su pobre asociación con 
broncograma, atelectasias y adenopatías (tabla 4). 
  18
La distribución fue bilateral en 45 pacientes (65.2%) sin predominancia de lateralidad (p=0.001). 
Los lóbulos inferiores mostraron mayor afección en un 72.4% (p=0.001), aun cuando la extensión 
se consideró menor al 20% del parénquima pulmonar (68.2%). También encontramos correlación 
entre la extensión menor al 20% y el patrón intersticial (p=.001). (tablas 5,6,7,8). 
Los patrones evaluados del total de los pacientes fue del 53.1% no se encontró ningún patrón 
asociado, el 21.38% correspondió al patrón intersticial, el 15.17% al patrón mixto y al 10.34% al 
patrón alveolar (figura 3). 
De la evaluación de los pacientes con hallazgos positivos de un total de 69 (487%) el patrón 
predominante fue el intersticial 31 pacientes (44.9%) . El 84% de los pacientes tuvieron algún 
tipo de opacidad; el 42% correspondió a consolidación seguido con distribución periférica 
(55.2%) seguido de vidrio despulido 39.1% con distribución periférica 48.8%, la tercera opacidad 
predominante fue en parche 20.2% con predominio peribronquial (42.9%) y finalmente la 
opacidad nodular con el 4.3% de manera peribronquial. El 92.8% de las lesiones no fueron 
confluentes Y EL 14.4% presentó broncograma y el 27.5 % atelectasias , el 18.4% se 
identificaron adenopatías (tabla 4). 
La distribución bilateral fue el hallazgo más característico en 45 pacientes (65.2%) sin 
predominancia de lateralidad, sin embargo con predominancia en lóbulos inferiores en cuanto la 
extensión. 45 (65.2%) pacientes tuvieron una afección menor al 20% (Tabla 5). 
La división por grupos de edad en menores de 20, de 20 a 45 años y mayores a 45 años. En el 
grupo de menores de 20 años, el 92% tuvieron una extensión menos del 20% con p= no 
significativa. El grupo de edad de 20 a 45 años ( 30 pacientes) el 60% tuvo una extensión menor 
al 20% con p= no significativa. En los pacientes mayores de 45 años el 58% tuvo una afección 
menor a 20% con una p= no significativa (tablas 6,7 y 8). 
 
 
  19
8.1 ANEXOS 
Tabla 1. Edad y género. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 2. Diagnóstico de ingreso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 3. Estudios de imagen de pacientes positivos a IA-H1N1. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Edad 
 Media 
 
35.2 años 
 
Grupos edad 
≤ 20 años 
20 a 45 años 
≥ 45 años 
 
31 
72 
43 
 
Mujeres 71 48.6% 
Hombres 75 51.4% P= no 
significativa 
DIAGNÓSTICO  
DE INGRESO 
Número de 
pacientes 
Porcentaje 
(%) 
Influenza  68  46.6 
IVRA  22  15.1 
IVRB  11  7.5 
Neumonía  29  19.9 
TEP  1  .7 
Otros  15  10.3 
TOTAL  146  100% 
  Total de estudios    Positivos  
Tomografía 
tórax 
78  57 ( 73%)  
Radiografías   126    52 (41.3%)  
  20
 
Figura 1.Proporción de género. 
 
 
 
 
Figura 2. Distribución de pacientes por género y edad. 
 
 
 
  21
Figura 3. Patrones pulmonares predominantes 
en imagen de tórax. 
 
 
  22
Tabla 4. Hallazgos radiográficos y tomográficos de patrones pulmonares. 
 
Hallazgo Número de 
pacientes 
Porcentaje 
% 
Hallazgo Número 
de 
pacientes 
Porcentaje 
% 
*PATRÓN 
 -Alveolar 
-Intersticial 
-Mixto 
69 
16 
31 
22 
47% 
23.2 
44.9 
31.9 
d)Nodular 
 Difuso 
Peribronquial 
 Periférico 
3 
0 
2 
1 
4.3% 
0 
66.6 
33.4 
*OPACIDAD 
 Si 
 No 
 
60 
9 
 
84% 
13% 
CONFLUENTE 
Si 
 No 
 
5 
64 
 
7.2% 
92.8% 
a)Consolidación 
-Difuso 
-Peribronquial 
-Periférico 
29 
5 
8 
16 
42% 
17.3 
27.5 
55.2 
Broncograma 
aéreo 
 Si 
 No 
 
 
10 
59 
 
 
14.4% 
85.6% 
b)Parche 
-Difuso 
 -Peribronquial 
-Periférico 
14 
5 
6 
3 
20.2% 
35.7 
42.9 
21.4 
ATELECTASIAS 
 Si 
 No 
 
19 
50 
 
27.5% 
72.5% 
c)Vidrio 
despulido 
-Difuso 
-Peribronquial 
-Periférico 
27 
 
9 
7 
11 
39.1% 
 
33.3 
25.9 
40.8 
ADENOPATíAS 
 Si 
 No 
 
 
13 
56 
 
18.4% 
82.6 
  23
 
 
 
Tabla 5. Distribución, lateralidad, o lóbulo y extensión. 
Hallazgos por imagen Número Porcentaje (%) 
Distribución 
 Unilateral 
 Bilateral 
 
24 
45 
 
34.8 
65.2 
Lado (predominancia) 
   Derecho 
   Izquierdo  
   Ninguno  
 
14 
12 
43 
 
20.2 
17.3 
62.3 
Lóbulo  (predominancia) 
   Superior 
   Medio 
   Inferior  
 
10 
9 
50 
 
14.4 
1.4 
72.4 
Extensión  
≤ 20% 
≥20% 
3 o mas zonas 
Todo el pulmón  
 
45 
13 
8 
3 
 
65.2 
18.8 
11.5 
4.5 
 
 
 
 
 
Tabla 6. Extensión y lado. 
Extensión –lado 
 
Unilateral Bilateral 
≤ 20% 22 22 
≥20% 2 11 
p= 0.001 
3 o más regiones 
 
0 8 
p= 0.001 
Todo el pulmón 0 3 
 
 
  24
Tabla 7. Extensión y patrónes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 8. Extensión y lóbulos pulmonares. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 9.Extensión ≤ 20 años. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Extensión – 
patrón 
Alveolar  Intersticial  Mixto 
≤ 20%  10  22  P = 0.001  13 
≥ 20%  3  5  5 
3 o mas regiones  2  3  3 
Todo el pulmón  0  2  1 
Extensión- 
lóbulo 
Lób. 
superior 
Lób. medio Lób.inferior 
≤ 20% 5 6 33 p < 0.001 
≥ 20% 3 1 9 
3 o más 
regiones 
1 2 5 
Todo el pulmón 1 0 2 
≤ 20 años 
Extensión 
(severidad) 
N=13 P= 0.27 
Porcentaje 
% 
≤ 20% 12 92% 
≥ 20% 0 0% 
3 o mas regiones 1 8% 
Todo el pulmón 0 0% 
  25
Tabla 10. Extensión en ≥ 20 y ≤ 45 años. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabla 11. Extensión en ≥ 45 años. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
≥ 20 y ≤ 45 años 
Extensión 
n=30 P=0.4 
Porcentaje 
% 
≤ 20% 18 60% 
≥ 20% 8 27% 
3 o mas regiones 3 10% 
Todo el pulmón 1 3% 
≥ 45 años 
Extensión 
 
n=26 P= 0.18 
Porcentaje 
(%) 
≤ 20% 15 58% 
≥ 20% 5 19.2% 
3 o mas regiones 4 15.3% 
Todo el pulmón 2 8% 
  26
IMÁGENES. 
Estudios de imagen de pacientes con IA-H1N1.Rx yTC de tórax con 
ventana para pulmón. 
 
 
 
Imagen 1. Paciente masculino de 45 años de edad. TC tórax simple. 
Se observan áreas de vidrio despulido de manera axial y algunas otras 
con localización periféricas. 
 
 
 
Imagen 2. Tc tórax. Femenina de 19 años con imagen en vidrio 
despulido hacia el lóbulo medio 1 segmento y lóbulos inferiores 
1 segmento respectivamente. 
 
  27
 
Imagen 3.TC tórax. Hombre de 48 años con áreas de 
consolidación bilateral asociado a broncograma aéreo 
y vidrio despulido 
 
 
 
Imagen 4. TC con 3 ó más zonas con zonas amplias de 
consolidación de predominio bilateral y basales con algunas 
áreas de vidrio despulido anteriores. 
 
  28
 
Imagen 5.TC Patrón alveolar e intersticial con consolidaciones 
bilaterales en parche,broncograma aéreo 
y vidrio despulido. 
 
 
 
Imagen 6. Rx de tórax portátil. Femenina de 38 años. 
 Con tubo endotraqueal consolidaciones bi-basales 
 y en lób. superiores con broncograma aéreo 
y vidrio despulido generalizado, se observan los ángulos 
costo diafragmáticos y cardiofrénicos obliterados. 
 
  29
 
Imagen 7. Rx de tórax portátil. Femenina de 38 años. 
Con tubo endotraqueal ,consolidaciones bi-basales 
y en lób. superiores con broncograma aéreo 
y vidrio despulido generalizado. Signos de neumomediastino. 
 
 
 
Imagen 8. TC de tórax. Femenina de 38 años con patrón alveolar e intersticial, con 
consolidaciones extensas, y vidrio despulido de forma generalizada, 
asociado a derrame pleural. “Extensión masiva” probable Daño alveolar difuso 
  30
 
Imagen 9. 
 
Imagen 10. 
 
Imagen 11. 
Imágenes 6,7,8. TC tórax. Masculino de 69 años. 
Consolidaciones bi-basales, y vidrio despulido predominio axial 
y algunas áreas periféricas en más de 3 regiones. 
 
  31
9. DISCUSIÓN 
El virus de la influenza A H1N1 es un nuevo virus, descrito por primera vez en el 2009, y a 
finales de éste año fue el virus de mayor dominancia opacando al virus de la influenza 
estacional.16 Su transmisión es similar a otros subtipos del virus de la influenza y tiene un 
periodo de incubación 1-7 días.23 Una alta proporción de los casos son autolimitados, sin 
embargo en pacientes inmunocomprometidos (por ejemplo diabéticos, asmáticos, cáncer y otros) 
el cuadro puede ser severo. 
 
En contraste con la influenza estacional en donde los extremos de edad han sido en pacientes 
pediátricos y ancianos, la IA-H1N1 en nuestra población resultó ser de más predominanteen los 
pacientes de mediana edad con una edad promedio de 32.5 años. 
 
En reportes iniciales de instituciones públicas de salud en México , en relación al rango de edad 
se estudiaron grupos pequeños de pacientes con IA-H1N1, en la cual reportaron que los 
pacientes más afectados fueron adultos jóvenes, con un promedio aproximado de 38 años 
(11/18) y con una fatalidad de una edad de 45 años (7/18)1 
 
Existen estudios que aportan que el genero femenino obtuvo una ligera mayor frecuencia con un 
53% (31/58).24 En nuestros resultados no existió gran relevancia en la distribución en el genero 
ni se obtuvo alguna otra correlación, sin embargo el 48.6% correspondieron a mujeres y el 51.4% 
a hombres con p= no significativa (tabla 1). 
 
En la literatura actual se han reportado estudios de radiografíasde tórax de pacientes con IA- 
H1N1, con opacidades en vidrio despulido y consolidacionescomo signos de mayor frecuencia; 
uno de estos estudios publicado por Ajlan y cols.,en donde analizaron a 7 pacientes 
retrospectivamente en el área de terapia intensiva (Canadá, 2009) y en donde solo 3 de estos 
pacientes tuvieron correlación tomografía. 
 
Aviran y Cols (Tel Aviv, 2010) en su estudio retrospectivo estudiaron 179 pacientes con IA- H1N1 
y el 54% se les realizóRx de tórax y solo el 40% tuvieron hallazgos anormales. En este estudio 
se hicieron 126Rx de tórax, y en el 41.3% se encontraron hallazgos positivos y aunque no todas 
las Rx contaban con TC , se pudo determinar en las interpretaciones si existía algún patrón 
radiográfico que fuera específico, y en cuanto a la sensibilidad de este método de imagen 
reportamos una sensibilidad del 41% y una especificidad del 78%. 
 
 
  32
Elicker y Cols. reportó en su grupo de 20 pacientes , consolidación en un 85% (17/20) de 
localización periférica el 50% (10/20)seguido del 65% (13/20) de vidrio despulido y de manera 
difusa 35%(7/20). De forma global todos los lóbulos fueron afectados, sin embargo el de mayor 
predominancia fue el lóbulo inferior con 25% (5/20). Los hallazgos tomográficos más evidentes 
en nuestro estudio fue el patrón intersticial con un 44.9% (69/31), en donde se englobo el patrón 
de vidrio despulido y nodular como patrones intersticiales. Esto difiere de la literatura en donde 
existió mayor evidencia con patrones alveolares (consolidaciones), esto muy probablemente en 
relación a que se realizaban los estudios de imagen de manera precoz que en los primeros 
casos de influenza, detectando mayor frecuencia en patrones incipientes sin llegar a progresar a 
una consolidación franca. El engrosamiento intersticial fue tomado en cuenta para la evaluación 
del patrón intersticial, más no fue colocado en ningúnapartado. 
 
Otros autores como Agarwal y Cols. , analizaron 66 pacientes y encontró un distribución con 
involucro bilateral en el 71% (n=20/28), el patrón radiográfico predominante fue consolidación en 
el 50% (14/28), en segundo lugar con el 25% (7/28) fue vidrio despulido. 
 
En nuestro reporte se evaluó la distribución anatómica en ambos hemotórax y encontramos que 
en el 65.2% la afectación fue bilateral y de forma unilateral el 34.8% (p = no significativa); en el 
lado derecho la afección resulto de 14/69 (20.%) y del lado izquierdo 12/69 (17.3%) . Un estudio 
reportó en varios grupos evaluados que la distribución bilateral afectaba desde el 89 al 100% en 
una población de un total de 108 pacientes, que contaban con hallazgos positivos y en otros la 
afección unilateral era mínima 25. Es muy poca la discrepancia entre lo reportado en la literatura 
cuando se evalúan en conjunto la Rx con TC, en donde podríamos haber obtenido mayor 
proporción de bilateralidad si a todos los pacientes con Rxde tórax se hubieran corroborado y 
evaluado por TC. 
 
La extensión de la enfermedad viral fue representada con porcentajes en tres subdivisiones, en 
<20%, >20% y 3 o más zonas, y un último rubro que podía estar catalogada como en la 
subdivisión de 3 o más zonas pero se decidió la colocación en la subdivisión de afección masiva 
para ser más categóricos. 
 
Los pacientes que presentaron lesiones de forma masiva fue el 4.3% (3/69) estos fallecieron 
en su estancia intrahospitalaria. Estos pacientes ingresaron con sospecha de IA-H1N1 y en su 
hospitalización se obtuvo la confirmación, la extensión de la enfermedad fue rápidamente 
progresiva en el transcurso de días, llevando a un cuadro de DAD y a la muerte.La mayor proporción de casos obtuvo un porcentaje de <20% y se concluyó que esto podía ser 
por que el paciente tenía contacto con el servicio médico de forma precoz, y ante la sospecha 
  33
de probable IA-H1N1 se le realizaban algún método de estudio , y esto pudo haber reducido en 
el transcurso de 6 meses los diferentes patrones pulmonares con lesiones por IA-H1N1 de ser 
patrones francos a otro incipientes. 
 
Nuestro tiene como limitantes la interpretación de los estudios por diferentes médicos 
radiólogos con consensos o definiciones de patrones pulmonares distintos , sin embargo este 
estudio tuvo de muestra a pacientes que fueron positivos a IA-H1N1 y los hallazgos por imagen 
son contundentes con una patología pulmonar viral de focos múltiples en la mayoría de los 
casos. No conocemos el cuadro clínico inicial de los pacientes ni su evolución , así como 
tampoco sabemos si recibió tratamiento antes o después del estudio de imagen, pero son 
definitivos los hallazgos por imagen para determinar o catalogar a estos pacientes en un rango 
de severidad solo por la extensión de las imágenes. 
 
En nuestro estudio y en comparación con el resto de la literatura concluimos que de manera 
retrospectiva la IA-H1N1 tiene un patrón de distribución y localización muy similar a las referidas 
como neumonías de focos múltiples de etiología viral, sin embargo en nuestro reporte el patrón 
de vidrio despulido de localización periférica y axial fue de los más contundentes para tener la 
sospecha del IA-H1N1; si se encontraba asociado a consolidaciones bi-basales junto con vidrio 
despulido la sospecha de una enfermedad por IA-H1N1 con una neumonía bacteriana agregada 
era lo esperado. Es de señalar que en solo un paciente se presentó derrame pleural bilateral y 
este paciente presentaba en el momento DAD. En relación a las adenopatías no pueden ser 
evaluadas correctamente por referirse a ellas como reactivas o probablemente inflamatorias, la 
enfermedad viral no presenta adenopatías significativas en mediastino en otros casos 
reportados. 
 
La tomografía de tórax sigue siendo el estándar para la evaluación del parénquima pulmonar y 
determinar con mayor precisión el patrón radiológico y la extensión de la enfermedad. La 
radiografía de tórax es menos sensible y específica para detectar extensión < 20%, aunque por 
su accesibilidad sigue siendo la de primer orden para el diagnóstico. 
 
 
 
 
 
  34
10. REFERENCIAS. 
 
                                                        
 
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21 Portal de salud.gov.mx. Epidemiología Influenza H1 N1. 
 
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 terms for Thoracic Imaging. Radiology.2008;246(3): 697-722. 
 
23 Interin guidence for clinicians and indentifyin in caring for patients swine- 
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