Perfil-de-seguridad-cardiovascular-renal-y-gastrointestinal-de-los-antiinflamatorios-no-esteroideos-en-pacientes-con-artritis-reumatoide

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j J;Z~ 7
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA
DEMEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO
HOSPITAL REGIONAL "GRAL. IGNACIO ZARAGOZA"
I.S.S.ST.E.
"PERFIL DE SEGURIDAD CARDIOVASCULAR, RENAL y
GASTROINTESTINAL DE LOS ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOlDE"
T E S I S
PARA OBTENER EL TITULO DE
ESPECIALISTA EN:
MEDICINA INTERNA
PRESENTA
DR. JORGE MARIO FLORES HERNÁNDEZ.
ASESOR DE TESIS
DR. ocrxVIO MARTÍNEZ RUEDA.
1SSSTE MEXICO, D.F.
hl 3Lf~5Lf-'
2005
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
INDlCE 
Hoja de tinnas ......... . 
Dedicatorias y Agradecimientos .......... . _ .... . ................. ......... 1I 
Numero de registro de tesis .. .• 111 
Resumen .................... . 
Introducción ................. ' .......................................... _ ........ 5 
Material y Métodos. . ............... ............. . ...... .. ..... ... ..... . ...... 15 
Análisis estadístico .................... _0_ .....••••• o ••• o', •••• . ... 17 
Resultados ................... ........... .. .............. ................. . ...... 18 
Discusión ................................. . ....... 20 
Conclusiones .......... .. .............. _0. _.............. ......... ......... .. 22 
Referencias Bibliográficas .................................................. 23 
~~oo ................................................... ...................... U 
I.S.S.8.T" E
SUBDIRECCION GENERALMEDICA
*[~~. ~~*
SUBDl"lCClON DE REGULAClON
EÑTRATñA
~ (¡ , ~r~c t. (<JOS
HOJAD E FIRMAS.~l
~ ·t . t~~
L~~O i
Dr. Octavio Martínez Rueda .
Tutor de Tesis
Med ico Reull1atólogo
-,
Profesor titulardel curso de Medicina Interna
Hospital Region al "General Ignacio Zaragoza"
JCi. 19 /lo,
..G\ C~
~
j~ ~.
'SSSTE L, t ·,
1:.
Coordinador de Capacitación, Inv
Hospital Regional "Gener.4J--t;gnil
Dra. Luz MA De ,,,,,,,~n Gcrman Trejo. 
Jefa de Investigación 
Hospital Regional "General Ignacio Zaragoza" 
DEDICATORIAS 
Dedico este trabajo a mí esposa Maria Antonia Snlas ¡"'Iárquez y mis dos 
hij os que fomla parte de mi proyecto de vida. 
A mis padres y hennanos que me han apoyndo para alcanzar touos mis 
objetivos. 
AGRADECIMIENTOS 
Agradecimiento especia l para el Dr. Alberto T reja González profesor 
titular del curso de Medicina Interna del Ilospital Regional "Genera l 
Ig nacio Zaragoza", así como a los médicos adscri tos de la especialidad de 
Medicina Interna y médicos subespccialistas del mismo sen'lejo por 
compartir sus conocimientos durante el proceso de mi [annación como 
médico especialista. 
Agradecimiento también al departamento de Enseñanza e Investigación del 
Hospital Regional "General Ignacio Zaragoza" que han sido pieza 
fundamental en mi proceso de fonnación. 
Agradecemos todas las facilidades otorgadas por parte del servicio de 
Endoscopia y el servicio de Laboratorio Clínico del Hospilal Regional 
"General Ignacio Zaragoza" para poder llevar a cabo este trabajo. 
n 
REGISTRO DE TESIS 
Numero: 8.2005 
Subdi rección General Médica 
Subdirección de Regulación y Atención I-Iospitalaria 
Jefatura de Servicios de Enseñanza e Investigación 
Departamento de Investigación. 
ISSSTE. 
'" 
"PERFI L DE SEGURIDAD CARDIOVASCUlAR, RENAL y 
GASTROINTESTI NAL DE lOS ANTlI NFL-\i\ IATOR IOS NO ESTEnOluEOS 
EN PACIENTES CON ARTRITI S RE UM.\TO IDE" 
l. RESUI\'IEN 
Introdu cción: Los antiinflamatorios no estcroideos (ArNEs) son drogas utdi2:ld:ls 
para tratar los signos y s¡ntomas de la innam3ción, constituycn el rnnclp:1I 
componcnte del tra tamiento inicial de la Artritis Reumatoide especialmente.' rn los 
casos mas leves. En la ac tualidad se considera a los AINEs como coadyu\'<101e de 
los fármacos modi ficadores de la en fcnnedad para el tratamiento de <tnri tls 
reumatoide. Existe evidencia y controversia de los efe<; tos adversos de los AINEs 
sobre todo cuando se comparan los inhibidores no selectivos de Cldoo\lgenns.1 
(COX) y los selectivos de ciclooxigenasa 2 (COX-2). 
Objetivo: Conocer la frecuencia de eventos adversos cardiovasculares. ren:lles y 
gastrointestinales atribuibles a la ingesta crónica de AJNEs en pacientes <.:un artritIS 
reumaloide, en el Hospital Regional "General Ignacio Zaragoza" dellSSSTE 
Material y Métodos: Realizamos un estudio prospeclivo, obser\:JclOnal, 
descriptivo y transversal, de enero a agosto de 2005 en el cual se reclutaron 
pacientes con diagnostico de artritis reumatoide en tratamiento con AINEs por al 
menos 3 meses; a los cuales mediante interrogatorio y revisión de expedientes 
clínicos se busco intencionadamente la presencia de eventos aterotrombóllcos. Se 
realizó depuración de creatinina para evaluar la función renal y mediante reviSIón de 
expedientes clínicos y estudio panendoscopico se busco la presencia de hemorrngl3 
de tubo digestivo alto y/o detección de ulcera péptica. 
Resultados: Se incluyeron 95 pacientes, 86 (90.5%) mujeres y 9 (9 .:S~0) h0mbres. la 
media de edad fue de 51.19 años ± I U, De los cuales 26 (27.40 0) Illgman 
celecoxi b, 21 (n.I%) diclofenaco, 14 (1 4 7%) mdometacina. t 2 \ 12.6%) 
ketoprofeno, 9 (9.5%) pardcetamol. 7 (7.4%) n:lproxcno. 4 (4.2%) plTOxi o.:am. 1 
(1.1%) ro fecoxib y I ( 1. 1 %) ibuprofeno. 
Se presento en 20 (21%) pacientes efectos adwrsos atribUlb1cs a AI?'JFs. No se 
report:lron eventos adversos cardiovasculares, lIubo 15 ( 15.7%) pac lt""ntes con 
depuración de creatinina menor a 60mVmlll. Se reportó en 5 estudios 
panendoscopicos la presencia de ulcera péptica (5.26%) y no hubll re¡}OI1C de 
hemorrag ia de tubo digestivo alto. 
Conclusiones: Encontramos un número importante de efectos adversos atnbulbles a 
los antiinflamatorios no esteroideos sobre todo a nivel de la funcion renal; los 
efectos adversos gastrointestinales fueron similares a lo reportado en la hto::ratura y 
no se presentaron eventos cardiov3scularcs. No habiendo diferencia importante entre 
los AINEs no selectivos y los selectivos de COX-2. 
2 
1. SU!\IMARY 
Introduetion: The nonsteroidal ant i-infl ammatolY dl1lBS (NSAlDs). tney are useJ 10 treat 
siBIlS and symp!oms ofinflammation; lhey eonstilllte the rnain componen! otlne 1IIIIIal 
treatmen! for Rheumatoid Anhritis. At the present time Ihey are considcred helpcrs of 
the Disease Modifying Anl irheumal ic Drugs (Dr-IARDs) as Ireatment for rheumatOld 
arthritis. It exists evidenee and conl roversy of Ine ad\Tr:se dfl'Cls of Ihe NS. \IDs malflly 
when Ihese are eompared; COX-2 especifie inhibi tor \\ ¡Ih nonseketil'c inhlbnors of 
c iclooxigenase (COX). 
Objeetil'e: To blOW Ihe ineidence of altribul¡¡ble card iovascular, renal and 
gastrointestinal adverse evenls to Ihe cnronic consumplion or NSA1Ds lfI pallcnl with 
Rheumatoid Arthritis, in the Region:t l ~Io spita l "Generallgnacio Zarngo;w"'. 
Material and Methods: \Ve camed out a prospcctive, observational , dcscnpt lvc and 
traverse study, from Ja.nuary lo August of 2005 in which \Ve recruited palll'nt wlln 
diagnose of rneumatoid anhritis in trcalmen! with NSAIDs ror ni Icast 3 monlhs; by 
means of interrogation and revision of the clinical files you lcoks for the presence of 
eveots aterotrombotics deliberately. We carried out crealinine cJearance 10 el'aluate Ihe 
renal function and by means of revision of clinicnl Iiles and endoscopy study we look 
for tbe presence ofuppe r gastrointestinal bleeding or dClection of upper gastromtestinal 
u lcers. 
Results: 95 patients were inc1uded, 86 (90.5%) women and 9 (9.5%) men, ¡he age mean 
was of 51.19 years (Standard Desviation 11.3), Of Ihose which 26 (27.4%) lhcy 
ingested celecoxib. 21 (22.1%) dic1ofenac, 14 (14.7%) indomethacin, 12 ( 12.6%) 
ketoprophen, 9 (9.5%) acetaminophen, 7 (7.4%) naproxen, 4 (4.2%) piroxicam, 1 
(1 . 1%) rofecoxib and l (1. 1%) ibuprofen. 
J 
We found in 20 (21%) patient annbutahle advrrse efTeets lO NSAIDs. Canho\'ascular 
adverse events were not reponed, there were 15 ( 1 5.7~o) p:lllent \\lIh cr..:;uin me 
clearance of smaller 6OmUmin. it was repon ed in 5 s!Udies endoscopy Ihe prC$ence of 
upper gastrointestinal ulcers (5.26%) and thcre was not repon ofGI bleedlllg 
Conclusions: \Ve find a high incidence of ach-ersc cffecls of ¡he NS..\ IDs mamIy:1I levd 
of the renal function. The gastrointestmn l ad \"Crse effccts wel11 similar to Ihe 0rposmg 
ones fo r othcr studies. We don't lind adverse can:hovascular evcnts. JI \Va:;n ·l slgnlficanl 
difTerences between seltt tive and nonseleCli\'cs inhlbitors o f cic looxigenase. 
4 
11 . INTROD UCCION 
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son drogas utIlizadas para tralar los 
signos y síntomas de la inflamación, constltuycn el principal COffil)(lIlCme del 
Iratamiento inicial de la Artritis Reumaloide especialmentc en los casos mas len·s. 
En la actualidad se considera a los AINEs C(\010 cnadyuvame de los tJlmacos 
modificadores de la enfermedad para el tralnmlCnlO de artritis reumalolJe. EX lslen 
actualmente diversos tipos de antiinflnmalOrios no c~tcroideos tales COITIO los 
derivados de ácidos orgánicos incluyendo dcm:ldos de áCIdo proplOnico 
(ibuprofeno, naproxeno, etc.) derivados de ácido acético ( aspirina, l1ld"ITI<:InC111i1 y 
otros) derivados de ácido enólico (piroxicam), derivados <id para-mmnofenol 
(acetaminofen), derivados del aeido n-fenilantran!lico (aeido mdi:nJmico. 
meclofenamico y fluofenamico) y los mas recientes los [{¡mmcos bloqueadores 
selectivos de ciclooxigenasa 2 (COX-2). (1) 
El principal mecanismo de acción de los AINEs es la mhibición de la biosintesls y 
liberación de prostaglandinas, es conocido que estas suslil1leias son ekcloras y 
reguladoras de la inflamación. 
Los prostanoides son sustancias que son efectoras y regul:ldoras de la 
inflamación, son producidos cuando el ácido araqUldónico es hbcrado de la 
membrana plasmática de las células por acción de fosfolipas.1s, después de un 
determinado estimulo.m 
Los ácidos grasos poliinsaturados incluyendo el acido araquidónico, fonnan parte de 
las membranas celulares y se encuentran en forma de eSleres unidos al ghecrol de 
los fosfolipidos, el cual es metabolizado a produclos finales tales como 
prostaglandinas O leucotrienos. El acido araquidónico liberado por la fosfobpasa A o 
C, actúa como sustrato para el complejo prostaglandina 11 sinletasa, el cual Incluye a 
5 
las enzimas perox idas y oxigenasa (figura 1). Las enz ima s catalizan la conversi ón de
acido araquid ónico a intermediarios inestab les endoperox ido-ciclico s.
Prostaglandina 0 2 (P002) y Prostaglandina H2 (POH2) (figura 1), esos metabo litos
del acido araquidonico son entonces convert idos a compuestos mas estables
prostaglandina E2 Y prostaglandina F2 median te prostag landi nas sintetasas
especificas de los tejidos (figura 1). Los A1NES específicamente los inhibidores de
COX reducen la conversión de acido araquidonico a Prostagland ina 02. (3) (figura 1)
varees Stinuli :
ESTERIFIED ACID Ohan e , 1
ESSENTlAL IN CELL L1 PID ard MEC"ttanK: :al
FATTYACID 1- e.g., Pt-rept-olipds ..
INDIET of Ce 11 MembrilIle
? Acwa1):nof
? Also Trglycerde
"':;':
see
Figure 26-2
Ara;, lido nicAcid
Dexarret bascoe
Oytcl<res
,----'--GrcM' tI; Factc rs
ErOO1n<n
Figura 1.
Fuente: William B. Campbell y Perry V. Halushka.
En 1989 se determino que existí an al menos dos isofonnas de la enz ima COX, aunque
ambas son homologas hasta en un 60% en la secuenc ia de aminoácido s, son producto de
6
dos genes diferentes. Además difieren impor1antemente en su c:-:presión y legu1aUl>n. 
COX-I o prostaglandina sintetasa HI (PGHS-I ) la cual es un:1 enzIma con~hlU l1\1I y <.'s 
estimulada por hennonas o factores de crecim iento. 1») Se e:-:pres,1 en k,~ \asos 
sanguineos, en aparato gastrointestinal y en el riñ6n, regulando procC~{IS (dulares 
nonnales y esta estimulada por honnonas y faclores de crecImiento. (11 
La otra isofonna COX-2 o proslaglandina Slllletasa H2 (PGIIS·2) es una enllma 
inducible y se encuentra usualmente en niveles muy baJos O mdetectables en la maymia 
dc los tejidos. Su expresión es incrementada durante los estados de mnamau on 
(incluyendo padecimientos como la ar1ritis rcumaloide) o e.~penmenlal m.:nle en 
respuesta a estímulos mitogcnicos. (3) 
Para comprender los efectos adversos de los AINES al inhIbIr la acción de la COX, es 
necesario conocer 105 efectos de los prostanoidcs en los distmtos aparatos y 5bUmas. La 
diversidad de los efeclos de los prostanoides se debe a la c,üstencia úe d l ~lmlOS 
receptores que median sus acciones. Los receptores han Sido no mbrados de acuerdo a la 
aparente mayor afinidad de las prostaglandinas naturales por ellos y divididos en cinco 
diferentes tipos DP (PGD), FP (PGF), IP (pGI2), TP (TXA2) Y EP (PGE) este ultImo a 
su vez en EPI. EP1, EPl Y EP4 ti ) 
A nivel de aparato gastrointestinal el músculo longltudmal del estomago al colon se 
contrae por acción de PGE y PGF, Y el músculo circular se relaja en respuesta a la 
acción de PGE y se contrae por la POF, además las prostaglandinas incrementan el 
tmnsito intestinal del intestino delgado y colon. La PGE y PGh inhJben 13 secrecJón 
acida a nivel gástrico, estimulada por el alimento. la histamina o la gastnna, ademas son 
vasodilatadores de la mucosa g&strica. PGll puede estar implicada c:n la regulaCIón del 
flujo sanguíneo locaL La secreción de moco a nivel de estomago e inlestlIlO delgado es 
7 
incrementada por acción de prostagl:lOdinas. esos cf«t(l~ lIyudan 3 mantener I:t 
integridad de la mucosa gástrica. (1) 
A ni"el renal las prostaglandinas incrementan 13 excrCf:lón rcnal de So11 y ap13 por 
incremento del flujo renal y un efecto directo sobre lo~ lubulos renales rXA2 
disminuye el flujo renal, disminuyendo el cocicnte de filt rnclón gloffieru lar y 
p:micipando en el mecanismo de retroaliment3ción tubuloglomerular PCil:.2 mhlbe 13 
reabsorción de cloro a nivel de la porción gruesa ascendente del asa de Henle. 
Durante una respuesta inflamatoria los niveles y el perfi l de producción de prl's\.IJwldes 
cambian dramáticamente. Si los niveles de proslanoides son muy baJo~ en tejIdos no 
inflamados, se elevan inmediatamente en la innamación aguda previo al rechuarnlcnto 
de los leucocitos, así mismo después de que los tejidos fueron infiltrados por cdulas 
inflamatorias se observan nuevos incrementos. El perfil de los prostaoolde$ t:lmblén 
cambia dramaticarnente durante la respuesta, por ejemplo en el modelo carrageenan-
induced pleurisy los niveles elevados de prostaglandina E2 (PGE1) son observados so lo 
en etapas tempranas de la inflamación a diferencia de proslaglandllla D2 (PGD2) la cual 
se encuentra elevada durante las etapas finales de la respuesta. (2) 
El reclutamiento de leucocitos y la inducción de COX-2 por algun estImulo 
inflamatorio son probablemente la causa de ni"eles altos de prostanoides enconlrndos en 
lesiones inflamatorias crónicas, y proveen una base rocional para el desarrollo de 
inhibidores específicos de COX-2 para el tratamiento de la artntis y otras enfcmledades 
inflamatorias crónicas. Sin embargo la capacidad de COX·1 para regular rcspuest.1 
inflamatoria no debe ser subestimada. La respuesta lemprana a un estimulo ambiental 
deletére<> depende de COX- I y como el proceso de innamación progresa,COX2 
favorece una mayor producción de prostanoides. 121 
8 
EFECTOS ADVERSOS GASTROINTESTI NA LES 
Se han publicado múltiples estudios y revisiones sistemáticas acerca de lll:; dct: tos 
adversos de los AINEs. Uno de esos múltiples estudios es uns Coh(ln~ d~ la 
Universidad de Stanford en el cual fu eron eSlUdiados 1921 pacientes en tratarmentú con 
AJNEs con un seguimiento de 2.5 años al menos. se reportó que aproximadamente 15'l-o 
de los pacientes presento efectos adversos gastrointestinales (G I) y de los cuales 42 
pacientes presentaron un evento GI severo que requirió de hOspIta lizac Ión; JI.' la misma 
fonna concluyeron que la administración concomitante de bloqueadores H2 lllcrcmrnto 
el riesgo de presentar efectos adversos GI, debido quizás a que suprime los sínlUmas y 
toleran dosis mas altas de AJNEs. (4) 
Otro de los estudios que comparo las diferencias de los efectos ¡¡dversos GI entre los 
ATNEs no selectivos y los selectivos de CQX-2 fue el estudio CLASS (Ce\ccoxlb long-
tenn Arthritis Safety Study) en el cual se aleatorizarón 7968 pacientes pam recibir 
celecoxib (n=3987) y AINEs no selectivos (n=3981) ¡¡dminístrándose de estos Últ llllOS 
ibuprofeno (1985) y dicIofenaco ( 1996) concluyeron que dosis mas allas de las 
clínicamente indicadas de inhibidores de CQX-2 se ¡¡soci¡¡ron a reducción de los efectos 
adversos GI de la misma forma en relación a efectos adversos renales (mcremento de 
creatinina e hipertensi6n) y en relaci6n a efectos adversos cardiovasculares 110 hubo 
diferencia entre los dos grupos. (5) 
Un estudio mas reciente compara dos AlNEs no selectivos Naburnctona vs DiclofcllllCO 
en pacientes ancianos en el cual aleatorizarón 335 pacientes de mas de 65 ¡¡ijos con 
diagnostico de osteoartritis no hubo diferencias significativas en la efectividad del 
tratamiento sin embargo el perfil de seguridad de nabumctona fue supenor al de 
diclofenaco ya que con este ultimo se presento elevación de enzimas hepáticas. lb) 
9 
Otro estudio en el cual se compara la efectividad y to1crabilidad de Ro!eco:ob '5 
Naproxeno administrado por un periodo de 12 semanas. reportó la mIsma efectIvIdad 
para ambos sin embargo estadíst icamente superior la tolerabilidad gastrollltesllnal para 
Rofecoxib con la consecuente disminución de la ¡ngesta concomitante de antIáCIdos. 17) 
EFECTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES 
Existe diversidad de opini6n en cuanto a los efectos adversos de los diferentes AINEs 
sobre todo en la comparación de los AINEs selectivos y no selectivos. I'n un estudio 
clínico controlado en el cual se aleatorizar6n mas de 28 000 pacientes con dlagnostlcos 
de artritis reurnatoide, Alzeheimer y lumbalgia que mgerian AINEs; no encontraron 
evidencia de un riesgo mayor de eventos cardiovasculares en los pacientes que mgcrian 
Rofecoxib al compararlo con los AINEs no selectivos, sin embargo a diferenCIa de los 
otros AINEs el Naproxeno fue asociado a una disminución en el riesgo de eventos 
cardiovasculares al compararlo con Rofccoxib, y probablemente la diferencI3 radique en 
que al admirustrar naproxeno en dosis de 500rng dos \"eces al día podria tener efectos 
antiagregante plaquetario similares a los report.'1dos para aspirina. (8) 
En cambio en otro estudio en el cual se aleatorizarón ) 4 pacientes con SlOdrome 
coronario agudo y hospitalizados, 18 pacientes recibieron Rofecoxib y aspmna y 16 
pacientes placebo y aspirina, se reporto una disminuci6n de los niveles de protelOa e 
reactiva y de Interleucma-6 al mes de iniciada la administración y aun mas bajos los 
niveles a los 6 meses, y concluyeron que la supresión de [os procesos mflamatorios 
retarda la ateroesclerosis coronaria y por tanto los eventos coronarios. (9) 
En un estudio mas acerca de los efectos adversos cardiovascularcs se aleatonzarón 45 
hombres sanos y recibieron durante 7 días, Rofecoxib. naproxeno, aspirin3 o 
diclofenaco y se midió la fonnaci6n de tromboxano, pro5taciclina y tromb103, en un 
sit io estandarizado de lesión microvascular al inicio y al final del tr,ltamienlo. 
10 
reponándose para naproxeno y aspirina sigmficativa reducción de tromooxano y 
prostaciclina, y reducción en la producción de tromhlll;¡, diclofenaco <.h~mmuyó la 
síntesis de prostaciclina pero no de tromboxano pero sin un;¡ tendencia a dlSrlHJllUr la 
producción de trombina, y Rofecoxib no tuvo efecto cn ninguna de las \'anahles 
medidas, concluyendo que en hombres sanos naproxeno eJcrce un decto anl11rombotlco 
al menos como el de aspirina y Rofccox ib no ofecta el balance hemostático. ¡l") 
En otro estudio se evoluó el riesgo de inrano agudo del miocardio (lA '1) en 3319 
pacientes bajo trntamiento con AINEs incluyendo 13 139 mdivid\JOs de control, los 
sujetos de estudio ese encontrnban libre de facto res de riesgo cord io\3scubr o 
metabólico, se reporto un riesgo relativo cercano a 1.0 p:m'l pacientes con tratamIento 
con AINEs pero se observo un incremento de hasta 2 vcces mas en paclI:~ntes con 
ingesta prolongada de AfNEs que suspendían el tratamiento. (11) 
Un estudio mas reciente y derivado del anterior en el cual se incluyeron 8688 pac ientes 
con diagnostico de IAM de primcm vez y un grupo control de 33 293 suJetos, después 
de ajustar el riesgo cardiovascular de acuerdo a otros foctores de riesgo, el nesgo 
relativo (RR) de IAM fue de 1.52 (95% IC 1.33-1.74) para sujetos quienes suspemhcron 
la ingesta de AfNEs 1-29 dias previos al evento coronario agudo, el riesgo fue mas alto 
en pacientes con Artritis Reumatoide o Lupus eri tematoso sistémico y en pacIentes que 
suspendieron el AfNE después de un tratamiento prolongado, concluyendo que el riesgo 
de IAM se incrementa durante varias semanas después de haber sllspenuido el 
tratamiento con AfNEs. (12) 
Otro estudio en el cual se incluyeron 1005 pacientes que ingerian AINEs sdecuvos de 
COX-2 y 5245 pacientes ArNEs no selectivos diferentes a naproxeno de los cuajes 70% 
eran mujeres, 50% de la población em Afroamericana y 30% de la poblaCIón mayores 
de 50 años los resultaos reportados fueron que 12% de la población presento un evento 
11 
c3rdiovascular tromootico durante el periodo de seguimiento. no hubo dlft:r~nclJ en el 
incremento del cocienle de eventos cardiovascu]arl.'S entre f\Ii\Es selt'Ctl \I);) y AJ\Es 
no selectivos diferentes al naproxeno. (1) 
En otro estudio se incluyeron 11 3 927 personas ancianas s in IlntC'Ce¡Jente d(! IAi'-1 Y en 
tratamiento con AINEs de reciente inicio. Rofecoxlb fue aSOCiado con un IIlcremento en 
el riesgo de IAM RR 1. 24 (le 95% 1.05-2.79) el uso concomltanlt.' de a~pmn3 
disminuye el riesgo a dosis bajas de Rofecoxib RR 1,0 (le 95% 0.77- 128) reTO no con 
dosis altas de Rofecoxib RR 2.36 (le 95'/0 1.27-1.29) No se observo illl:rcmcnto del 
riesgo con ce[ecoxib o co~ nlguno de los otros AINEs. (14) 
Un estudio mas compara rofecoxib vs ce1ccoxib y nesgo de IAM se sclccc lon¡¡ron 171$ 
pacientes con IAM de primera vez y 6800 pacientes control alcatonzados y 
seleccionados del mismo país, el uso de Rofecoxib fue asociado con un estaJistllamcnte 
signjficativo Odds Ratio(OR) para rofecoxib \'s celecoxib de 2.72 ( le 95D o 1.14-5.95) 
P'" 0.01. Los AINEs no selectivos se asociaron a una reducción de OR para !.\i'-¡ no 
fatal similar a la de los pacientes que no los utilizan. Las comparacIOnes entrl! 
Rofecoxib vs Naproxcno OR 3.39 (le 95% 1.37-8..t0) y eelecoxib vs Ibuprofeno o 
diclofenaco OR 0.77 (le 95% 0.4(). 1.48). (l~) 
EFECfOS ADVERSOS RENALES 
El deterioro de la función renal por AINEs selectivos de eQX-2 ha sido repetu.Jamentc 
demostrado; Rofecoxib ocasiona daño renal particularmente cuando se admllllslra en 
una sola dosis. eelecoxib y rofecoxib una declin:lción transitoria de la funCIón renal 
particulannente en pacientes con hipertensión, enfermedlld cardiovascular y falla renal. 
(17. l') 
Uno de los estudios que evaluaron el efecto de los AfNEs no selectivos y selecu\'os y la 
función renal de pacientesancianos; en el cual se mcluyeron 29 pac ientes aletaonzados 
12 
para recibir un tratamiento durante 10 días, 14 pacientes recibieron celecoxib a dosis
bajas durante cinco días y posteriormente el doble de la dosis, 15 pacientes recibieron
naproxeno a la misma dosis durante los diez d ías se presento un mayor cocien te de
filtraci ón glomerular con naproxen comparad o con celecoxib, no hubo diferencia
significativa en la excreción urinaria de prosta glandinas entre los dos; se presento una
pequeña disminución en la excreción urinaria de sodio con ambos fármacos sin embargo
los niveles retomaron a los basales posterior a suspender el tratamiento. Concluyeron
que los AINEs selectivos de COX-2 pueden con servar la función hemodin ámica renal
en el anciano, aunque los efectos de la excrec ión de sod io y de la excreción de
prostaglandinas urinarias parecen ser similares a los de los AIN Es no selectivos. (16 )
Un estudio aleatorizado doble ciego placebo controlado en pacientes ancianos de 65-80
años recibieron en un curso de 5 días Rofecoxib (12.5mg), Rofecoxib (25mg),
indometacina o placebo, integrado por 15 pacientes para cada grupo, se midió la tas de
filtración glomerular mediante el depuración de iodine-125-iotalamato; en el estu dio se
concluyó que Rofecoxib deteriora la función renal tanto como los AINEs no selectivos.
(17)
Existe también evidencia de que el tratamiento con AINEs puede desencadenar
Insuficiencia Renal Aguda, en un estudio donde se analizó minuciosamente 5 ca sos de
pacientes que desarrollaron Insuficiencia renal aguda después de 2-3 sema nas de
iniciado el tratamiento, presentaron hiperazoem ia prerrenal debido a hipoperfusion, 4
pacientes habían recibido diurético de asa (furosemide). 4 pacientes desarroll aron
hiperkalemia y disminución de bicarbonato serico a pesar de tratamiento diurético, uno
de los pacientes tuvo cambios en la act ividad de renina y aldosterona, correspondientes
hipoaldosteronismo hiporeninemico. La insuficiencia renal revirtió cuando se suspendió
los AINEs selectivos COX-2 y los diuréticos. Concluyeron que los AINEs selectivos de
13
COX-2 pueden producir Insuficiencia renal aguda e hiperkamelia reversib le en
pacientes con condiciones edematosas tratados con dietas baja s en sodio y diuréticos de
asa. (19)
El tratamiento de os pacientes con Artrit is reumatoide incluye además de AlNEs otros
fármacos que pueden ocasionar daño renal, esto fue observado en un estudio en el cual
se incluyeron 235 pacientes con diagno stico de Artritis reum atoide reciente. menor a un
año, durante el periodo de observaci ón algunos pacientes presentaron hematuria, otros
mas incremento en los niveles sericos de creatinina y algunos proteinuria persistente. La
proteinuria persistente y la elevación de creatinina serica esta predominantem ente
relacionada a los diferentes tipos de fármacos ingeridos tales como fárm acos
modificadores de enfermedad, AINE s y diuréticos, así como otras situaciones clí nicas
como deshidratación e hipoplasia renal; La hematuria aislada en camb io fue atribu ida a
la actividad de la enfermedad. (20)
En un estudio experimental en ratas con hipertensión inducía por sens ibilidad a la sal se
comparó los efectos de los AINEs no selectivos (diclofenaco) y de los selectivos COX-2
(rofecoxib y celecoxib) y un grupo placebo; después de la administrac ión de una dieta
alta en sal, se observó que celecoxib disminuyó discretame nte las cifras de tensión
arterial además de que redujo la proteinuria y disminuyó los cambi os morfológ icos
asociados con daño glomerular y vascular en comparación con los otros tres grupo s. En
cambio Rofecoxib exacerbo la proteinuria, con empeoramie nto del daño glomerular,
incremento de del infiltrado inflam atorio celul ar e incremento de la disfunción
endoteliaI con disminución de la oxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS ). (2 1)
14
lII. l\IATERJAL Y METOOOS 
Se reclutaron pacientes de la consulta externa de ReumatoloBia del I lo<:pn,\1 ReglO.ma l 
General Ignacio Zaragoza del ISSSTE. con diagnostIco <le .·\rtnllS Rcum3lolde que 
cumplieron con los cri terios del American College or Rhcumatology de 1\J~7 y 
estuvieran en tratamiento con ant iinflama torios no esteroideos 
Los criterios de inclusión fueron pacientes de ambos ~cxo~. con dmgnostlCo.k "nn tls 
reumatoide que cumplieron los cri terios del American College of Rhcumutulugy de 
1987, bajo tratamiento con antiinflamatorios no eSleroHJeos por al menos 3 me.ses. que 
aceptaron panicipar en el estudio previo consentimiento mfonllildo. 
Los criterios de exclusión fueron pacientes que no cumplieron con los Crltenos para 
anritis reumatoide del American College of Rheumiltology de 1987. p:mC"nles con 
artritis juvenil, pacientes que no ingirieran anliinfhmatonos no esteroldL"O~ o que 
ingiriemn AfNEs durante un periodo de tiempo menor ti 3 meses. a~l como no 
aceptación para panicip.1r en el estudio. 
Los criterios de eliminación fueron p.1cientes que emlgrnron, que fallecieron dumnte el 
estudio o que abandonaron la consulta externa de reumalologia de la sede Iwsrltalaria. 
Mediante interrogatorio directo se investigó la presencia de aJl1ecedente de afecC ión 
cardiovascular, de finiéndose estas como la presentación de síndromes coronanos 
agudos, evento vascular cerebra l e isquemia cerebral translloria que haya requ~rido de 
hospitalización y que hayan sido cotTOborndos mediante cuadro cH nico y estudIOS 
paniculares para el diagnostico del padecimiento. 
De la misma fonna mediante interrogatorio se mvestigo el antecedente de efectos 
adversos gastrointestinales severos. 
Se realizó panendoscopia a todos los pacientes participantes para idenllflCar efectos 
adversos severos atribuibles a la ingesla crónica de aintiinflamatorios no estcroldeos. 
15 
Definidos eslos como el antecedente de hemorragia de rubo ¡hgeslivo allo s«un.larbl a 
ulcera péptica corroborada por endoscopla o ulcera peplica asmtom.3l1ca de l ~IJ.t¡¡ por 
pancndocopia como pane del protocolo. 
Se rea lizó delenninación de urea y crcalinma sénca. asi como la dcpuraul'ln de 
creatinina mediante la recolección de onna de 24 horas a todos los j1J<:il'lIIes 
par1icipantcs. Definiéndose Insuficiencia renal cromca con l.kpurnción dc Creallnllla de 
24hrs menor a 6OmVmin. 
16 
IV. ANALlSIS [ ST ADlSn CO 
Se realizó el analisis utilizando el programa Sta11SI1cal Pachge ror 1he S<>C131 S¡;l!,:nee 
(SPSS) versión 12.0, caJcul6ndose rrecuencia e incidencia de los eventos, ~ m~'dl!Jas dt': 
tendencia central tales como mediana y de dispersión como ,lesviacH'lll Standard; 
además de calculares riesgo relativo y mediante pOleba de t-13n1c1 y lIacn~zd l"llculo 
de X2. 
J7 
V. RESULTADOS 
Se incluyeron 95 pacientes de los cU:lles 86 (90.5%) pacientes fueron del scx" temC:IlJllO 
Y 9 (9.5%) pacientes del sexo masculino (tabla 1 ).La media de edad fue eh: 51 19 ailOs ± 
11.3 (Tabla 1) (grafica 1);26 (27.4%) ingerían eelecoxlb. 21 (22 .1%) Jicl oknneo, 14 
(l4.7%) ¡ndometacina, 12 ( 12.6%) ketopro feno, 9 (9.5%) parncetamol, 7 (7.4%) 
naproxeno, 4 (4.2%) piroxicam, I (1.1%) rofecoxlb y I (1.1%) lbuprofeno (tabla 2) 
(grafiea 2). 
Se presento en 20 (21 %) pacientes efectos adversos :l1nbuib!cs a '\I'\[s. 1'\0 Se 
report.1ron eventos adversos cardiovasculares. Hubo 15 (15.7%) paClc:nll'!' con 
depuración de creatinina meno r a 6OmVmin. Se reponó en 5 estudios pancn,loscuplCOS 
la presencia de ulcera péptica (5.26%) y no hubo reporte de hemorragl3 de tubo 
digestivo alto (tabla 3) (grafica 3). 
De los pacientes de los cuales se reportó depuración de crcatinina menor a 60m[¡m in.15 
(15. 7%); 6 (4oolo) ingerían celecoxib RR 1.76 (XHM"'1.I8), 3 (20%) diclofenaco RR 
0.88 (XHM=-0.21), 2 (13.3) naproxeno RR 1.93 (XHM=0.95), 2 (13.3) pnracetamol RR 
1.47 (Xm.t =O.1 7), I (6.7%) indometatina RR 0.4 I (XH~t=-0.95) y I (6.7%) p¡roxlcam 
RR 1.62 (XHM=O.51) (grafica 4); sin embargo en 2 pacientes con repone Je depuraciónde creatinina menor a 6OrnVmin. Se reportó anteccdente de Hipcrtcn~ión arterial 
sistémica (tabla 4). 
De los pacientes con reporte de ulcera péptica por endocoscopia 2 ( .. 0%) mgerian 
celecoxib RR 1.76 (XHM=O.65), 2 (40"10) diclofenaco RR 2.34 (XuM"'O.98) y I (20%) 
piroxicam RR 5.68 (XHM=1.79) (grafica 5). Se reponó 4 (80%) pacientes con ulcera 
gástrica y I (2o%) con ulcera duodenal. Además de ingerir AINEs en este gmpo de 
pacientes todos ingerían fímnaco modificador de la enIcnnedad 3 (60%) pacIentes 
ingerían mctOlrexate y 2 (40%) azatioprina. Tres de los pacientes ingerían fál11lacos 
18 
esteroidcos 2 (40%) prcdnisona y I (20%) denazacort . Ademas 3 (60%) de lo:> p<lcu~nles 
ingerian ranitidina como antiácido (tabla 5). 
ES a 
o \ Ilff, 
19 
VI. DlSCUSION 
Considerando que la melodologia del csnldio no Incluyo la super\'I~10n dI.' Ifl 
recolección de orina de 24 hrs para la determinación de la filtmció n glomL'rular )' por 
tanto la posibilidad de que alguna de las determinac iones de aclaram iento Je ncahmna 
menor a 60mUmin. no sea real; se reportó un numero importnnte de medl':lones por 
debajo de este punto de cOrle, no habiendo diferenci a significativa entre los AINEs no 
selectivos y los selectivos de COX-2, similar a la reporlado en eSluc! ios pr<', lOS ,1 pts:lr 
de que no existen suficientes estudios que evaluen la fu nción renal a largo pl:lLo. " Es 
importante tomar en cuenta que solo un pequeño porcentaje de pacientes presentaba una 
enfermedad concomilante que pudiera ser la enusa del detcrioro renal por lo que no fue 
tomado en cuenta como variable de confusión. Por lo lanlO nosotros recomenJamos 
determinar la función rena l antes de iniciar tratamiento con antiinflamato rtos no 
estero ideos y de forma periódica cuando menos cada seis meses, sobre todo en paCientes 
con enfermedades concomitantes que puedan ocasionar deterioro de la funCió n rcual y 
de la misma forma en pac ientes en edad avaro:ada. En defi ru tiva debcr.'t uu1izarse los 
AfNEs con extrema precaución en pacientes con depuración de creati mna mcnor a 
60mllmin.; utilizándolos solo a corto plazo, y sustentar el trnlilmicnto de la artritis 
reumatoide sobre todo con fármacos modificadores de la enfermedad. 
En relación a los efectos adversos a nivel gastrointestinal encontramos la misma 
tendencia que 10 reportado en la li teratura, no habiendo diferencia signi fieau\a entre los 
AINEs selectivos y los no selectivos de COX. (3,4.S) 
No encontramos eventos cardiovasculares adversos atribuibles a los AfNEs SIIl embargo 
sugerimos que en futuros estudios se incluyan med iciones de ox ido nitrieo endOleJial 
como una medida lo suficientemente fuerte para su posible asociación con el daño 
cardiovascular. 
20 
Nuestro estudio deberil ser un estimulo para que el medico clínico c\"alut! de fOnlla 
integral al paciente con artritis rcumatoide con afecciones concomitantes, para <.jue st-a 
vigilado estrechamente, y el manejo sea indÍ\ idualizado para evitar ¿jI m,¡XIlIlO la 
presencia de eventos adversos atribuibles a los AINEs. 
Así mismo consideramos imporlante en el fururo se contmué vigi lando estre,,;hamcmc al 
pac iente con arlritis rcumatoide para contar con registros confiables que pueda n ser 
uti lizados para análisis estadísticos con la finalidad de ah mentar cada \el: mas el 
conocimiento del desenlace del padecimiento. 
21 
VII. CONCLUSIONES 
Encontramos un número impcnante de efectos adversos atnbulbles n los 
ant iinflamatorios no esteroideos sobre todo a nllel de la función renal. los efectos 
adversos gastrointestina les fueron sim ilares a lo repon.:1do en la litemlura) no se 
presentaron eventos eard iovasculares. No habiendo di ferencia imponante en tre los 
A1NEs no selectivos y los selectivos de CQX -2. 
22 
VIII. REFERENCI,.\ S BIBlIOGR,.\FI CAS 
l. - A. Isel Pau1 .Nonsleroidal antJinflammalol")· Dmgs GOOllman & G,IJ,)¡\n·s 10' 
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25 
ANEXOS 
26 
CARACTERISTICAS GENERALES
VARIABLE FRECUENCIA I PORC ENTAJE
SEXO
Femenino 86 90,5
Masculino 9 9,5
Total 95 100,0
EDAD (años)
20- 30 3 3,2
31 - 40 14 14,7
41- 50 29 30,5
51 - 60 29 30,5
61 - 70 16 16,8
71 - 80 4 4,2
Total 95 100,0
ANTECEDENTES HEREDOFAMILlARES
Presente 34 35,8
Ausente 61 64,2
Total 95 100,0
TABAQUISMO
Presente 16 16,8
Ausente 79 83,2
Total 95 100,0
ALCOHOLISMO
Presente 9 9,5
Ausente 86 90,5
Total 95 100,0
DIABETES
Presente 3 3,2
Ausente 92 96,8
Total 95 100,0
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
Presente 18 18,9
Ausente 77 81,1
Total 95 100,0
RIGIDEZ MATUTINA
Sin Rigidez 32 33,7
< 1 hora 40 42,1
> 1 hora 23 24,2
Total 95 100,0
SINDROME DE SJÓGREN
Presente 60 63,2
Ausente 35 36,8
Total 95 100,0
CIRUGIAS ARTICULARES
Presente 12 12,6
Ausente 83 87,4
Total 95 100,0
TABLA 1-
ANTIINFLAMATORIOS
INGERIDOS
AINEs FRECU ENCIA PORCENTAJE
Ibuprofeno 1 1,1
Celecoxib 26 27,4
Diclofenaco 21 22,1
Indometacina 14 14,7
Ketoprofeno 12 12,6
Naproxeno 7 7,4
Paracetamol 9 9,5
Piroxicam 4 4,2
Rofecoxib 1 1,1
Total 95 100,0
-TA BLA 2 -
EFECTOS ADVERSOS
VARIABLE FRECUENCIA PORCEN TAJE
CARDIOVASCULARES
Presente O 00
Ausente 95 100.0
Total 95 100.0
RENALES
Presente 15 15,8
Ausente 80 84,2
Total 95 100 .0
GASTROINTESTINALES
Presente 5 5,3
Ausente 90 94,7
Total 95 100.0
TABL A 3 -
EFECTOS ADVERSOS RENALES
VARIABLE FRECUENCIA PORCENTAJ E
AINEs
Celecox ib 6 40 ,0
Diclofenaco 3 20 ,0
Indomelacina 1 6,7
Naproxeno 2 13,3
Paracetamol 2 13,3
Piroxicam 1 6,7
Total 15 100,0
DIABETES
Presente ° 0,0
Ausente 15 100 ,0
Total 15 100,0
HIPERTENSION ARTERIAL SrSTEMICA
Presente 2 13,3
Ausente 13 86,7
Total 15 100,0
TABLA 4 -
EFECTOS ADVERSOS GASTROINTESTINALES
VARIABLE FRECUENCIA PORCENTAJE
AINEs
Celecoxib 2 40,0
Diclofenaco 2 40,0
Piroxicam 1 20,0
Total 5 100,0
REPORTE
ENDOSCOPICO
Ulcera gástri ca 4 80.0
Ulcera duodenal 1 20.0
Total 5 100.0
FMDE*
Azat ioprina 2 40,0
Metotrexate 3 60,0
Total 5 100,0
ESTEROIDES
Deflazacort 1 20,0
Prednisona 2 40,0
Ninguno 2 40,0
Total 5 100,0
ANTIACIDOS
Ranitidina 3 60,0
Ninguno 2 40,0
Total 5 100,0
* Fármacos modificado res de laenfermedad.
- TABLA 5 -
DISTRIBUCION DE LA POBLACION DEL ESTUDIO POR EDAD 
IGRAFICA I) 
71 · 80 aI\os 20 · 30 aI\os 
.~ '" 
Grafa de frecuencias 
Fuente: Hoja de captura de datos. 
NAPROXENO 
'" 
ANTIFLAMATORIOS INGERIDOS 
(GRAFICAII) 
ROFECOXlB 
PIROXlCAM 
'" _ 'B"PO",",'O 
'" 
Grafica de frecuencias 
Fuente: Hoja de captura de datos. 
EFECTOS ADVERSOS DE LOS AINEs 
(GRAfICA 1111 
CAROK)VA$CULARES 
'"' 
Grafica de frecuencias 
Fuente ' Hoja de captura de datos, 
GASTROINTESTINALES 
,~ 
PARACETAMOl 
13" 
NAPROXENO 
13% 
7% 
EFECTOS ADVERSOS RENALES 
fGRNICA IV) 
PIROXICAM 
'" 
DIClOFENACO 
""' 
Grafica de frecuencia 
Fuente: Hoja de captura de datos. 
CELECOXl6 
"'" 
~
PIROXICAM
20%
EFECTOS ADVERSOS GASTROINTESTINALES
(GRAFICAV)
Grafica de frecuencias
Fuente : Hoja de captura de datos
CElECOXIB
40%
NOMBRE:
HOSPITAL H-RG. "IGNACIO ZARAGlJZA"
REUMATOlOGIA
FORMATO DE CAPTURA ARTRITIS REUMATOIDE
EXP.:
EDAD: SEXO: F: O M:a
¿HAAFECTADOSUESTAOOCMlLAENFERMEDAO? SI aNO a ESTADOCrvn.. :
¿HA AFECTADO su ACTMOAD I.ABORAlLA ENFERMEDAD? SI a NO a OCUPAClON ANTERIOR :
OCUPA= "'CllJA!..:
A.H.F. : _
TABAQUISMO: SI o NO o !NICIO: PROll!ED!O C!GARRlU.OSiOI.... ___
AlCOHOlISMO: SI O NO o INICIO: FRECUENCIA
TlPO DE !l8!lD!I
Dl!\IlETES: SI o NO o TIEMPO DE EVOlUCCION:
HAS. SI o NO o TlEMPODE EVOllJCClOh:
OTRAS: TIEMPO DE EVOlUCC!ON:
SINTOM.IIS GENERALES: FATIGA O ANOREXIA: O FIEBRE o DEBIlIO"'O GENERALIZADA o
t: TIEMPODE EVOllJClON DE LOS SINTOM.IIS7 ¿TIEMPODE EVOLlJCIONDEL Dl!\GNOSTlC07
¿CUAl.. ES LAINTENSIDAO DE su DOLOR? QJ 0 ~ ~ ~ I!J ~ ~ [!] ¡ro I
RIGlOEZMATUTIN.~(11E!!POEN_~ SxSJOGREN: SI o NO o
¿HA PRESENTADO EVENTOS ISOUEMICOS?
¿HA REOUERlDODE CJRUGIAS7
SI o
SlO
NOO
NOO
EXPLORAClON FlSlCA: DEFORMAClON RADIAl.: o DEFORMI\CJON DE ClJELLODE CISNE: ODEFORMACION EN BOTON: o
EVERSlONDELPIE: o SUBLlJXACION Pl.AHTAR: o HALLUXVALGUS: o DESV1ACION LATERAL DELPIE: o
RJERZA fAlSCUlAR: EXTREMIOADES TORACICAS: o __ I EXTREM1DADES P8.VlCAS: o __1
LABORATORIO: FECHA: REPORTE FECHA REPORTE FECHA REPORTE fECHA REPORTE FECHA REPORTE
LEUCOCITOS:
BANDAS:
EOSINOFILOS:
HEMOGLOBINA:
H.T.O.
V.C.M.
C.M.H.C.
PLAQUETAS:
V.S.G.:
PROTEINA C REACTIVA:
FACTOR REUMATOIDE:
COLESTEROL TOTAl:
LO.L:
H.O.L:
TRIGUCERIDOS:
T.G.O. / A.S.T.:
T.G.P./ A.LT.:
G.G.T.
FOSFATASAAlCALlNA
DEPUR!\CION DE CREAT1NlNA:
AFECCION R!\DKJLOGICA:
METACARPOFA!.J'.NGICAS:
11'lTERFAl.ANGlCAS PROXIMALES:
11'lTERFAl.ANGlCAS DISTALES:
RODILLAS :
MUfECAs:
PIES:
TELE DE TORAX:
OTRAS:
·JSPITAl H.RG. " IGNACIO ZARAGOZA"
"UMATOLOGIA
FORMATO DE CAPTURA ARmmS REUMATOIOE
ENOOSCOPIA: FECHA: _ DIAGNOSTICO
HALlAZGOS ElECTROCAROfOGRAFlCOS:
lRATAMlENTO DOSIS MIN. TIEMPO MOTIVODE SUSPENSION DOSIS MAX. TIEMPO MOTIVODE SUSPENSION
CLOROOUINA
HIDRIXICLOROOUINA
SALESDE ORO
D-PENICILAMINA
METROTEXATO
SULFASALAZlNA
MESALAZlNA
AZATlOPRINA
PREDNISONA
ESTEROIDESINTRAART.
CICLOFOSFAMlDA
PARACETAMOL
PIROXICAM
ACIDOACETlL SALlCILlCO
INDOMETACINA
KETOPROFENO
NAPROXENO
CElECOXIB
ROFECOXlB
RANlTIDINA
OMEPRAZOL
PANTOPRAZOL
ALUMINIO Y MAGNESIO
SALESDE BISMUTO
PUNTAJE HAO.:
ANALISlSOFTALMOLOGICO:
OBSERVACIONES:
ARTICULACIONES DOLOROSAS
NUMERO:
ARTICULACIONESINFLAMADAS
NUMERO:
	Portada
	Índice
	I. Resumen
	II. Introducción
	III. Material y Métodos
	IV. Analisis Estadistico
	V. Resultados
	VI. Discusion
	VII. Conclusiones
	VIII. Referencias Bibliograficas
	Anexos